DERECHO A LA SALUD/Cirugía enlistada en el PBS, siguiendo directrices de Minsalud por pandemia del COVID 19/Niega recobro. “…Conforme lo anterior, es claro que la Clínica La Sagrada Familia de esta ciudad, le está vulnerando los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas al accionante, pues no ha atendido de forma oportuna, efectiva y pertinente el servicio de salud requerido y que fue direccionado mediante la orden de servicios No. 6001567966, expedida por la Nueva EPS.
No obstante lo anterior y conforme la crisis actual que atraviesa el país, las Instituciones Prestadoras de Servicios en salud, deben atender y programar los procedimientos requeridos por los usuarios de las EPS, verificando el nivel de urgencia de los mismos, así como las directrices emitidas por el Ministerio de Salud y de la Protección Social encaminadas a contrarrestar y hacer frente a la pandemia del COVID 19.
Por otra parte, pese a no haberse impugnado el fallo por parte del representante de la Nueva EPS, es evidente que dicha entidad también tiene responsabilidad, pues tal como lo dijo el a quo, a través de su red prestadora de servicios, debe constatar que las autorizaciones expedidas se cumplan, y por ende, se garantice el derecho fundamental a la salud del afiliado.
De esta manera, se confirmará el numeral tercero de la sentencia impugnada, que ordenó a la NUEVA EPS, adelantar los trámites del caso y brindar acompañamiento al accionante a fin de que se logre la programación del procedimiento solicitado. República de Colombia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Sala Penal Magistrado Ponente: Juan Carlos Socha Mazo Armenia, Quindío, abril primero (1) de dos mil veinte (2020) Radicación: 63 001 31 87 003 2020 00006 00 Accionante: J.G.H. Accionada: La Nueva EPS Vinculada: Clínica La Sagrada Familia Acta No.045 La Sala resuelve la impugnación presentada por la gerente de la clínica La Sagrada Familia, contra el fallo emitido el 18 de marzo de 2020, por el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Calarcá, Quindío, que amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del accionante.
HECHOS El actor narra que tiene 53 años y se encuentra afilado a la NUEVA EPS, régimen contributivo, desde el 2017. Refiere que en el mes de diciembre de 2019, presentó dolor intenso a nivel testicular y abdominal, por lo que se dirigió a una IPS en el municipio de Armenia, con el propósito de que revisaran su estado de salud, la causa del dolor y su imposibilidad para orinar.
Alude que el 26 de enero de 2020, consultó con el médico Juan Carlos Díaz Muñoz, quien le entregó pre autorización de servicios, concretamente, la realización del procedimiento denominado “adenomectomía o prostatectomía transvesical”. Precisa que la NUEVA EPS le autorizó la aludida cirugía mediante la orden de servicios No. 6001567966. Señala que se dirigió a La Sagrada Familia con la finalidad de que le fuera programada la realización de la mencionada cirugía, lo cual ocurrió en dos ocasiones; sin embargo, la IPS canceló el procedimiento, manifestando motivos administrativos.
Afirma que 5 de marzo de 2020, nuevamente se acercó a La Sagrada Familia con la intención de preguntar por su trámite y consultar por los documentos que allí reposaban; sin embargo, la respuesta obtenida fue la devolución de los mismos y la manifestación de que se le declararía como inactivo en el sistema de información y, por ende, no se reprogramaría el procedimiento quirúrgico.
Alega que dada la situación mencionada no ha podido ejercer sus labores como conductor de vehículos pesados, adicionalmente, todos estos retrasos han afectado su mínimo vital, toda vez que no recibe ingresos desde el mes de diciembre de 2019. De esta manera, solicita se tutelen sus derechos fundamentales a la salud, seguridad social, vida en condiciones dignas y mínimo vital, ordenándose a la NUEVA EPS realizar el procedimiento quirúrgico ordenado por su médico tratante y garantizar el tratamiento integral respecto a la afectación en salud que ha venido presentando.
ACTUACION PROCESAL El conocimiento del asunto correspondió al Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Calarcá, Quindío, Despacho que mediante auto del 6 de marzo de 2020, integró contradictorio y dispuso notificar a la NUEVA EPS y a la clínica La Sagrada Familia de Armenia, a fin de que ejercieran su derecho de defensa y contradicción e hicieran unas aclaraciones puntuales.
En escrito del 11 de marzo de 2020, el Apoderado Especial de la EPS accionada manifestó que esa entidad había venido asumiendo todos los servicios solicitados por el afiliado, siempre que la prestación de estos estuviere dentro de la órbita prestacional, asimismo, que del escrito aportado por el mismo, no se lograba evidenciar que la NUEVA EPS estuviere violentando sus derechos fundamentales, por el contrario, estaba prestando todos los servicios necesarios para el manejo de su patología, lo que se materializaba con la pre autorización, la cual iba direccionada a la IPS La Sagrada Familia, institución que debía cumplir con sus deberes contractuales y proceder a la realización del procedimiento.
Respecto al tratamiento integral, determinó que no existía prueba alguna de que esa entidad estuviere vulnerando los derechos fundamentales del actor, por lo que se estaría pre juzgando por hechos que aún no han ocurrido. Aclaró que el tratamiento que solicitaba el accionante no contaba con orden médica vigente, además, estaba supeditado a futuros requerimientos y pertinencia médica por parte de su red de prestadores, por lo que no estaba llamado a prosperar.
En efecto, solicitó se ordenara a la IPS La Sagrada Familia la prestación efectiva del servicio requerido por el tutelante y se negara la solicitud de tratamiento integral. Por su parte, la Gerente de la Clínica La Sagrada Familia, en oficio de fecha 11 de marzo de 2020, expresó que esa institución en aras de salvaguardar los derechos fundamentales de cada usuario, había desplegado en su obrar todas las actuaciones para garantizar una prestación del servicio en salud con eficiencia, siempre y cuando se encontraran autorizados por la entidad promotora de salud a la que se encontrara afiliado el usuario.
Puntualizó que las valoraciones y atención requeridas por el peticionario habían sido dadas según los parámetros y lineamientos establecidos. Por otro lado, señaló que las IPS se ceñían a prestar los servicios en salud de los que se estuvieren contratados con la accionada, lo que significaba que no había obligación alguna en dar cumplimiento a la práctica de exámenes o procedimientos que no se encontraran vigentes contractualmente.
Así, solicitó la desvinculación del trámite tutelar de la entidad, atendiendo que no se había vulnerado ningún derecho fundamental al accionante, pues las pretensiones de éste eran atribuibles a la NUEVA EPS. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juez Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Calarcá, Quindío, amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del señor J.G.H..
En consecuencia, ordenó a la Clínica La Sagrada Familia adelantar los trámites del caso y programar el procedimiento denominado “adenomectomía o prostatectomía transvesical” al tutelante, el cual debía llevarse a cabo dentro de los 10 días siguientes. También, dispuso a la Nueva EPS adelantar las gestiones pertinentes y hacer acompañamiento a este, a fin de que lograra la programación del mismo.
Determinó que una vez verificada la legislación vigente en salud, logró establecer que el procedimiento que ordenó el especialista, hacia parte del Plan de Beneficios en Salud. De esta manera, precisó que la Clínica La Sagrada Familia no había atendido en forma oportuna y eficiente el servicio de salud requerido por el accionante, por tanto, le estaba vulnerando su derecho fundamental a la salud.
Aclaró que la clínica vinculada no cuestionó el contrato de salud que la ligaba con a la Nueva EPS y, por ende, debía considerarse que su obligación era la de atender la orden de servicios médicos No. 6001567966, igualmente, que la EPS no había efectuado el control y seguimiento para verificar que su red prestadora de servicios la cumpliera, por lo que también le asistía responsabilidad, pues los afiliados dependían exclusivamente de estas.
En cuanto a la protección de un tratamiento integral, consideró que se trataba de una medida extrema que desbordaba los lineamientos constitucionales, máxime cuando la NUEVA EPS aunque no había adelantado algunas gestiones para materializar el procedimiento prescrito, si ofreció las atenciones que el afiliado reclamó. IMPUGNACIÓN La Gerente de la Clínica La Sagrada Familia, inconforme con la decisión adoptada en primera instancia, impugnó el fallo.
Señala que esa entidad no ha vulnerado derecho fundamental alguno del actor, pues siempre ha sido su voluntad atender la solicitud en cuestión. Alega que una vez consultado el sistema interno de la institución, se encontró que para el día 5 de marzo de 2020, el paciente voluntariamente retiró la autorización que se tenía en la clínica y los demás documentos que garantizaban los procedimientos administrativos.
Aclara que según lo manifestado por el accionante, los requería para presentarlos ante su EPS y obtener la remisión a otra clínica, circunstancia que imposibilitó programar nuevamente la cirugía. Expone que es responsabilidad de la NUEVA EPS llevar a cabo el seguimiento correspondiente y re direccionar al paciente una vez tenga en su poder toda la documentación que éste retiró de la Clínica, con el fin de garantizar la prestación del servicio de forma inmediata.
Igualmente, manifiesta que actualmente están atravesando por una situación de emergencia sanitaria generada por la pandemia del Coronavirus -COVID 19-, razón por la cual no es posible realizar la cirugía ordenada por el despacho de primera instancia, toda vez que existe un riesgo mayor por la edad de G.H., lo que lo hace vulnerable a cualquier exposición en estos momentos de crisis.
En conclusión, solicita se revoque el fallo de primera instancia y, en su lugar, se desvincule a la entidad que representa por falta de legitimación en la causa por pasiva. CONSIDERACIONES DE LA SALA El problema jurídico a resolver consiste en determinar si la Clínica La Sagrada Familia ha vulnerado los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del señor J.G.H., al negarse a practicar la cirugía denominada “adenomectomía o prostatectomía transvesical”, la cual le fue ordenada por su médico tratante.
Para el efecto, se recuerda que según los artículos 86 de la Carta Política y 6º del Decreto 2591 de 1991, esta acción es un mecanismo judicial para la protección de los derechos fundamentales, de carácter subsidiario, así que procede siempre que en el ordenamiento jurídico no exista otro medio idóneo y eficaz para el amparo judicial de estos derechos, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
De conformidad con lo establecido en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la Seguridad Social en salud es un servicio público obligatorio atribuido al Estado, sometido a los principios de Solidaridad, Universalidad y Eficiencia, cuyo acceso debe brindarse a todas las personas en su perspectiva de promoción, protección y recuperación en salud.
A través de la Ley 100 de 1993 se dispuso el Sistema General de Seguridad Social en Salud que cubre a todos los habitantes del país, unos en condición de afiliados al Régimen Subsidiado y otros como afiliados al Régimen Contributivo. Asimismo, la Ley 1751 de 2015 fue expedida con el objeto de garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección, haciendo expresa mención a que el mismo resulta a autónomo e irrenunciable.
En este evento, conforme los documentos que obran en la actuación, se tiene que el señor G.H. funge como cotizante del régimen contributivo, estando afiliado a la NUEVA EPS desde el 2017. De la misma manera, que el 7 de febrero de 2020, fue atendido por el urólogo Juan Carlos Díaz, con registro médico No.13248, el que ordenó el procedimiento denominado “adenomectomía o prostatectomía transvesical”.
Considerando la orden emitida por el médico tratante del accionante, la EPS accionada emitió la orden de servicios No.6001567966, dirigida a la Clínica La Sagrada Familia de esta ciudad, visible a folio 5 de la actuación. Inicialmente, esta Sala verificará si el procedimiento requerido por el señor G.H., se encuentra incluido dentro del Plan de Beneficios en Salud.
El 24 de diciembre de 2019, el Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la resolución No. 0003495 de 2019, por medio de la cual se estableció la Clasificación Única de Procedimientos en Salud. Concretamente en el anexo técnico 2, en el capítulo 11 Sistema Reproductor Masculino, 60. Procedimientos en próstata y vesículas seminales, con el código No. 60.2.0.02 se encuentra la “ADENOMECTOMÍA O PROSTATECTOMÍA TRANSVESICAL”, procedimiento ordenado al accionante por su médico tratante (Página 153 de la Resolución 00003495 de 2019).
Conforme lo anterior, es claro que la Clínica La Sagrada Familia de esta ciudad, le está vulnerando los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas al accionante, pues no ha atendido de forma oportuna, efectiva y pertinente el servicio de salud requerido y que fue direccionado mediante la orden de servicios No. 6001567966, expedida por la Nueva EPS.
Tal como lo dijo el juez de primera instancia, los directivos de la aludida clínica, de ninguna manera negaron la relación contractual que tienen con la NUEVA EPS, circunstancia a partir de la que puede colegirse que su obligación es atender la orden emitida y practicar el procedimiento requerido por el actor, de lo cual emerge con claridad la vulneración a sus derechos y garantías fundamentales.
Ahora bien, en el escrito de impugnación, la gerente de la clínica La Sagrada Familia de esta ciudad alega que no es posible la realización del procedimiento aludido, toda vez que actualmente el país atraviesa una crisis sanitaria por cuenta del virus COVID 19 y teniendo en cuenta la edad del actor, es vulnerable a cualquier exposición. Para el Tribunal, dicho argumento no es de recibo, pues el derecho a la salud, además de ser fundamental, debe garantizarse en todo momento, teniendo como uno de sus principios esenciales la universalidad y la continuidad.
Recuérdese lo dicho por el legislador en el artículo 2 de la Ley Estatutaria de Salud: “El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”.
No obstante lo anterior y conforme la crisis actual que atraviesa el país, las Instituciones Prestadoras de Servicios en salud, deben atender y programar los procedimientos requeridos por los usuarios de las EPS, verificando el nivel de urgencia de los mismos, así como las directrices emitidas por el Ministerio de Salud y de la Protección Social encaminadas a contrarrestar y hacer frente a la pandemia del COVID 19.
En el trámite tutelar, se conoció que al tutelante le fueron entregados los documentos que reposaban en la Clínica La Sagrada Familia a efectos de cualquier gestión administrativa. Atendiendo dicha situación y estando clara la obligación que tiene la IPS aludida, esta Sala a fin de garantizar los derechos fundamentales del actor, modificará el numeral segundo de la sentencia impugnada, en el sentido de que la clínica La Sagrada Familia de Armenia, debe programar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la entrega de la documentación necesaria por parte del accionante, la práctica del procedimiento denominado “ADENOMECTOMÍA O PROSTATECTOMÍA TRANSVESICAL”, ordenado por su médico tratante, conforme la urgencia del trámite y las directrices emitidas por el Ministerio de Salud y de la Protección Social para contrarrestar el virus COVID 19.
Por otra parte, pese a no haberse impugnado el fallo por parte del representante de la Nueva EPS, es evidente que dicha entidad también tiene responsabilidad, pues tal como lo dijo el a quo, a través de su red prestadora de servicios, debe constatar que las autorizaciones expedidas se cumplan, y por ende, se garantice el derecho fundamental a la salud del afiliado.
De esta manera, se confirmará el numeral tercero de la sentencia impugnada, que ordenó a la NUEVA EPS, adelantar los trámites del caso y brindar acompañamiento al accionante a fin de que se logre la programación del procedimiento solicitado. Finalmente, en el trámite tutelar, la NUEVA EPS solicitó se dispusiera el recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES- por los servicios prestados al accionante, a lo que el juez de primera nivel no accedió. Esta Sala comparte dicha determinación, pues primero el servicio médico requerido por el actor se encuentra en el Plan de Beneficios en Salud, y, en caso de que este estuviere por fuera del mismo, tales devoluciones tienen otra regulación distinta a la constitucional y deben solicitarse por los interesados ante las entidades respectivas de acuerdo con los reglamentos legales correspondientes.
En conclusión, se modificará el numeral segundo y se confirmará en lo demás la sentencia impugnada, que tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del accionante. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Quindío, Sala Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO: MODIFICAR el numeral segundo del fallo emitido el 18 marzo de 2020, por el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Calarcá, Quindío, que tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del señor J.G.H., en el sentido de que la clínica La Sagrada Familia de Armenia, debe programar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la entrega de la documentación necesaria por parte de este, la práctica del procedimiento denominado ADENOMECTOMÍA O PROSTATECTOMÍA TRANSVESICAL, ordenado por su médico tratante, atendiendo la urgencia del trámite y las directrices emitidas por el Ministerio de Salud y de la Protección Social para contrarrestar el virus COVID 19.
SEGUNDO: CONFIRMAR en lo demás la sentencia impugnada.
TERCERO: Dado que la presente decisión no admite recurso alguno, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JUAN CARLOS SOCHA MAZO JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ