DERECHO A LA SALUD/RECOBRO/Facultad de la EPS “…Ahora bien, en lo que corresponde al caso concreto, conviene precisar que el aducido reembolso de los gastos en que incurriera la NUEVA EPS por la prestación de los servicios de salud sin cobertura en el Plan Básico de Salud –PBS-, ha de anotarse que resulta inviable que el juez constitucional expida directrices y medidas sobre la comentada temática, ya que tal actuación se halla regida por diversas disposiciones que estatuyen los eventos en que es procedente llevarla a cabo y los lineamientos bajo los cuales ha de surtirse; preceptivas a las que ha de sujetarse la implicada EPS, con la finalidad de que, si lo considera necesario, solicite el enunciado recobro.
De ese modo, emerge palmario que los ordenamientos diseminados en los ordinales identificados como “CUARTO” y “QUINTO”, que en su orden facultaron a la EPS para ejecutar la reseñada actividad y mantuvo la vinculación del estamento divergente, jamás excedieron de la conceptualización consignada en el párrafo que antecede, puesto que a través de los mismos se establece una posibilidad, nunca un mandato perentorio de pago, como lo sugiere la censura.
Ello, por cuanto la redacción de aquellas prescripciones, en especial de la inicial, permite constatar que el indicado recobro se efectuaría, a iniciativa de aquella organización accionada, “[s]iguiendo el procedimiento establecido en la normativa que regula este tema”, jamás que sin su acatamiento entre a solicitar ante el organismo impugnante ADRES, -a quien por disposición legal le concierne asumirlos-, la solución inmediata de los servicios, intervenciones, tecnologías y prestaciones que estén por fuera del PBS en alusión y que los hubiere prestado o proporcionado.
Desde la perspectiva dimanante de las reflexiones antepuestas, se colige que las Empresas Promotoras de Salud tienen plenamente establecida la facultad de efectuar los pertinentes recobros, sin que para tal cometido sea necesaria la intervención del juez constitucional, ora de que si lo anterior fue decretado en el emitido fallo de salvaguarda, en absoluto se estaría extralimitando y rebasando la órbita de protección del accionamiento tuitivo.
CITAS: T-056 de 2015; T-322 de 2018 TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrado Ponente: JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO. Armenia, cinco (5) de febrero de la anualidad dos mil veinte (2020). Ref.: Impugnación de Tutela N° 2019-00460-01/537. I.- OBJETIVO DEL PRONUNCIAMIENTO: Le corresponde al presente Órgano Plural entrar a dirimir la protesta entablada por uno de los entes vinculados al rito supralegal que nos embarga, es decir, la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, en adelante ADRES, en cuanto al fallo dictado por el Juzgado Segundo de Familia de la localidad el pasado 6 de diciembre, dentro del asunto especificado en la referencia, entablado a través de agente oficiosa por G. DE J.G.C. contra la NUEVA EPS S.A. II.- RESUMEN DE LAS ACTUACIONES: A.- LOS FUNDAMENTOS DEL AMPARO: La agente oficiosa del postulante relató que su esposo presentaba insoportables dolores con ocasión a su diagnóstico de “CERVICALGIA y ARTROSIS PRIMARIA GENERALIZADA” –fl. 1, vto., cdno. ppal.-, cuyo padecimiento fue ocasionado por un accidente que sufrió en la empresa donde laboraba, el que lo ha tenido durante cinco años en condición de incapacidad, siendo que la accionada empresa promotora se había abstenido de suministrar el insumo requerido para su tratamiento.
En ese sentido, bajo el amparo de su prerrogativa esencial a la salud, solicitó que se ordenara a la NUEVA EPS S.A., la entrega de ocho unidades de “BUPRENORFINA (20MCG/H) X 20 MILIGRAMOS EN PARCHE TRASNDERMICOS”, además del tratamiento integral. B.- TRÁMITE DE PRIMERA INSTANCIA: La juzgadora de grado base admitió la reclamación constitucional mediante proveído adiado a 25 de noviembre de la anualidad inmediatamente anterior.
En ese ámbito, dispuso la vinculación de la ADRES y concedió a los pretendidos organismos el lapso para que se pronunciaran frente a los incoados pedimentos, a pesar de lo cual éstos guardaron silencio. Posteriormente, a través de auto expedido el pasado 4 de diciembre, ordenó la convocatoria al empeño tutelar de ONCÓLOGOS DE OCCIDENTE S.A.S. C.- CONTESTACIONES TRAÍDAS AL EXPEDIENTE: La ADRES señaló que es del resorte exclusivo de la EPS atender las contingencias derivadas de la prestación del servicio de salud a sus afiliados; acaecer in comento del cual emergía una falta de legitimación en la causa por pasiva.
De otra parte, refirió que cualquier pretensión relacionada con el reembolso del valor de los gastos realizados por las aseguradoras desbordaba las competencias del juez constitucional, a lo cual agregó que se pretendía omitir el trámite administrativo de recobro con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, reglado en la Resolución 1885 de 2018, el que para nada se había agotado.
A su turno, la NUEVA EPS S.A., adujo que los servicios de salud venían siendo prestados a su afiliado en lo atañedero a la patología diagnosticada. En cuanto a la deprecada integralidad, sostuvo que su otorgamiento vulneraría la prebenda al debido proceso al prejuzgar por hechos futuros e inciertos. De ese modo, instó desestimar los ruegos del extremo activo y que, en caso de expedirse una resolución contraria a lo peticionado, fuera dispuesto el pertinente recobro ante la ADRES.
Por último, ONCÓLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S., refirió que una especialista en fisiatría adscrita a dicho ente había prescrito el pretendido insumo; empero de lo cual, aclaró que el diagnóstico padecido por el actor de cervicalgia era ajeno al área de oncología, por lo que la EPS debía remitir a su usuario a otra entidad, puesto que las atenciones allí brindadas eran para pacientes exclusivos con tal condición; amén de que, adicionalmente, la prestación integral de servicios competía a aquella.
D.- LA PROVIDENCIA COMBATIDA: La célula judicial cognoscente amparó las garantías esenciales del peticionario, para lo cual ordenó a la NUEVA EPS S.A., el suministro del procurado insumo, al igual que el tratamiento integral en cuanto a los padecimientos reportados, tanto con y sin cobertura en el Plan Básico de Salud, siendo que respecto de los últimos, dispuso que aquella podría acudir ante la ADRES para el correspondiente recobro.
E.- LA IMPUGNACIÓN: La ADRES, luego de referir el marco normativo que regentaba el reconocimiento y pago de recobros a las EPS, concluyó que el legislador había dispuesto el procedimiento previsto para el efecto, donde se hallaba establecido el término y las recuestas para desplegar tal actividad, ello para determinar que la finalidad de verificar su procedencia estaba prevista para evitar pagos indebidos o incorrectos y, por ende, una mala utilización de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Teniendo como soporte basilar lo develado, aseveró que el mandato enfilado en su contra estaba desprovisto de relación con la vulneración de las prebendas fundantes, habida cuenta de que el reembolso dispuesto en el fallo tutelar, tenía previsto un trámite administrativo dispuesto por la legislación, el que podía ser desplegado por la EPS una vez hubiera prestado el servicio.
III.- CONSIDERACIONES JURÍDICAS Y FÁCTICAS: A.- COMPETENCIA: La Judicatura está revestida de la potestad-deber para desatar el instrumento de opugnación, puesto que es la superior jerárquica del despacho de conocimiento. B.- LA TUTELA: Este medio de restauración fue consagrado por el art. 86 de la Carta Política y reglamentado por los Decretos 2591 de 1991, 306 de 1992, 1382 de 2000 y 1983 de 2017, los cuales establecieron sus principales características, a saber: (i) que se orienta a contrarrestar las actuaciones y omisiones que quebranten prebendas medulares, es decir, las contempladas por el Capítulo I, Título II del Ordenamiento Básico y las relacionadas con la dignidad del ser humano;
(ii) que su procedibilidad se halla condicionada a la ausencia de vías alternas de defensa, en razón de la naturaleza subsidiaria que lo arropa. Empero, si se configura un perjuicio irremediable, es factible brindar el restablecimiento de forma transitoria, a pesar de la existencia de aquellos mecanismos; y, (iii) que su solución se producirá después de la evacuación de un trámite preferente, sumario y breve, compuesto por fases perentorias y que culminan con un pronunciamiento, que puede ser censurado en segunda instancia y sometido a la eventual revisión que despliega la Máxima Guardiana del Estatuto Fundante.
C.- ANÁLISIS DEL CASO PARTICULAR: Definidos los objetivos de la salvaguarda, es del resorte de la Colegiatura determinar si frente a la situación particular resultaba factible disponer la orden de recobro a la ADRES de cara a los servicios de salud brindados por la EPS que fueran ajenos al Plan Básico de Salud. De este modo, con el fin de responder el indicado problema jurídico, conviene precisar delanteramente, conforme a lo sostenido por la jurisprudencia nacional[1], que la salud ha sido concebida como una garantía de rango fundamental, reflejada en la facultad que tienen las personas para obtener las prestaciones que sean necesarias, a fin de alcanzar o conservar su bienestar físico y mental.
Desde esa perspectiva, con el fin de restablecer la prebenda enunciada y lograr la recuperación del paciente o al menos frenar los efectos de su enfermedad, es factible ordenar por conducto de resguardo que se proporcionen fármacos, servicios y procedimientos, aunque no estuvieran incluidas en el plan de beneficios. Ahora, en torno al enunciado aspecto, es menester explicar, conforme lo ha manifestado la Corte Constitucional[2], que la Ley 1751 de 2015 o Norma Estatutaria del Derecho Fundamental a la Salud, que la prestación de las asistencias en ese campo de ninguna manera puede fragmentarse, ya que el sistema apunta, en todo momento, a preservar la salud del paciente, pero que la misma regulación, en su art. 15, preceptuó que si bien es deber del Estado garantizar aquel derecho básico respecto de los ciudadanos, tal obligación encuentra excepciones en los eventos en que la asistencia reclamada se encuentre excluida del correspondiente catálogo de prestaciones, punto que sería explícitamente reglamentado por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Así, el aludido órgano ministerial profirió la Resolución 5267 de 2017, a través de la cual adoptó un listado de tratamientos e insumos que se hallaban cobijados por el compendio de beneficios y otros que quedaban por fuera de esa cobertura, creando sobre el particular un régimen híbrido. Sin embargo, en tal cuerpo legal no se tuvieron en cuenta todas las atenciones médicas, lo que provocó que varias de ellas estuvieran desprovistas de una regulación expresa.
De esta manera, en cuanto a la referida categoría de asistencias, que se hallan en un “limbo jurídico”, la Corte Constitucional[3] indicó que podían concederse, siempre que se cumplieran los requisitos establecidos jurisprudencialmente, a saber: (i) que la ausencia de la intervención, procedimiento o medicina pusiera en riesgo prebendas fundamentales del usuario;
(ii) que no existiera un sustituto que sí fuera contemplado por la relación de prestaciones; (iii) que la receta proviniera de un médico adscrito a la EPS; y, (iv) que se hubiera comprobado la falta de capacidad económica del peticionario y sus familiares para costear el servicio. Por otro lado, en aras de resguardar la garantía prioritaria de la que se viene tratando –salud–, es viable que el juzgador constitucional disponga la realización de la totalidad de exámenes, terapias e intervenciones encaminados a diagnosticar, controlar y curar la afección o disminuir su impacto en la estabilidad corporal y psicológica del asegurado; medida que además evitará que éste deba acudir a sucesivas acciones de amparo, con el propósito de lograr la materialización de cada prestación o la provisión de los medicamentos recetados durante la evolución clínica; amén de que contribuirá al acceso permanente y sin obstáculos a las asistencias médicas, como uno de los parámetros básicos que informan el iusfundamental aquí estudiado.
Ahora bien, en lo que corresponde al caso concreto, conviene precisar que el aducido reembolso de los gastos en que incurriera la NUEVA EPS por la prestación de los servicios de salud sin cobertura en el Plan Básico de Salud –PBS-, ha de anotarse que resulta inviable que el juez constitucional expida directrices y medidas sobre la comentada temática, ya que tal actuación se halla regida por diversas disposiciones que estatuyen los eventos en que es procedente llevarla a cabo y los lineamientos bajo los cuales ha de surtirse; preceptivas a las que ha de sujetarse la implicada EPS, con la finalidad de que, si lo considera necesario, solicite el enunciado recobro.
De ese modo, emerge palmario que los ordenamientos diseminados en los ordinales identificados como “CUARTO” y “QUINTO”, que en su orden facultaron a la EPS para ejecutar la reseñada actividad y mantuvo la vinculación del estamento divergente, jamás excedieron de la conceptualización consignada en el párrafo que antecede, puesto que a través de los mismos se establece una posibilidad, nunca un mandato perentorio de pago, como lo sugiere la censura.
Ello, por cuanto la redacción de aquellas prescripciones, en especial de la inicial, permite constatar que el indicado recobro se efectuaría, a iniciativa de aquella organización accionada, “[s]iguiendo el procedimiento establecido en la normativa que regula este tema”, jamás que sin su acatamiento entre a solicitar ante el organismo impugnante ADRES, -a quien por disposición legal le concierne asumirlos-, la solución inmediata de los servicios, intervenciones, tecnologías y prestaciones que estén por fuera del PBS en alusión y que los hubiere prestado o proporcionado.
Desde la perspectiva dimanante de las reflexiones antepuestas, se colige que las Empresas Promotoras de Salud tienen plenamente establecida la facultad de efectuar los pertinentes recobros, sin que para tal cometido sea necesaria la intervención del juez constitucional, ora de que si lo anterior fue decretado en el emitido fallo de salvaguarda, en absoluto se estaría extralimitando y rebasando la órbita de protección del accionamiento tuitivo.
D.- CONCLUSIÓN: En mérito de las explicaciones que anteceden, se entrará a confirmar tanto los mandatos incrustados en los ords. 4º y 5° de la combatida decisión; como los restantes que la componen, pues ellos, insistimos, ni están desprovistos de juridicidad, como tampoco fueron objeto de disensión, en su orden. IV.- DECISIÓN: Con apoyo en las razones expuestas, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA, en SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL, “administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley”,
RESUELVE
PRIMERO. - CONFIRMAR, en todas sus partes, el fallo de 6 de diciembre de 2019, emitido frente a este asunto por el Juzgado Segundo de Familia de Armenia. SEGUNDO.- NOTIFICAR el dictamen en emisión a las partes y al Juzgado de origen por el medio más expedito y eficaz. TERCERO.- En su momento, ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional, con el objeto de que se adelante su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO Magistrado CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ Magistrado -exp. 2019-00460-01/537- SONYA ALINE NATES GAVILANES Magistrada -exp. 2019-00460-01/537- Acta N° ----------------------- [1]. C Const., sentencia T-056 de 12/02/2015. [2]. Corp. cit., decisión T-322 de 6/08/2018. [3].
Ibidem, prov. cit.