DERECHO A LA SALUD y SEGURIDAD SOCIAL/ RECOBRO/Facultad de recobro por servicios no incluidos en PBS- NO orden perentoria. “…En la actualidad la potestad para ejercer el recobro por parte de las E.P.S., tiene fundamento en el artículo 5 de la Ley 1751 de 2015 y en la Resolución 1885 de 10 de mayo de 2018 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, las cuales definen los criterios y condiciones que deben presentarse para poder ejercer a cabalidad dicha figura.
“…Por lo tanto, puede concluirse, que corresponde al Estado garantizar con recursos propios la prestación del servicio de salud, cuando la persona que requiere del mismo no tiene la capacidad económica para sufragar su costo; además se ha reiterado que la E.P.S. es la llamada a prestar el servicio de salud, teniendo la facultad de ejercer el derecho de recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, tratándose de servicios no hacen parte del plan de beneficios en salud.
“…Para esta Sala no tiene asidero el argumento expuesto por la entidad impugnante, puesto que conforme a la jurisprudencia citada, se ha determinado que si bien los recobros operan frente a los servicios médicos ordenados por los jueces de tutela, lo realmente importante no es que la orden quede incluida en la parte resolutiva del fallo de tutela, sino que la entidad promotora de salud acredite conforme al Plan de Beneficios en Salud que no se encontraba legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo, para lo cual la E.P.S. debe adelantar los trámites establecidos en la normatividad enunciada previamente para acceder a su reconocimiento.
“…Resulta imperioso aclarar, que la decisión impartida por el a quo se refiere a la autorización de recobro, sin que de ella se pueda establecer una orden perentoria como lo entendió el impugnante, pues no se desconoce los procedimientos administrativos establecidos y la facultad de verificación de cumplimiento de requisitos por parte del ADRES.
REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL TRIBUNAL SUPERIOR DE ARMENIA SALA CIVIL FAMILIA LABORAL ADRIANA DEL PILAR RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ Magistrada Ponente REF: EXP. No. 63-001-31-10-002-2019-00152-01 (T-0192) -FALLO DE SEGUNDA INSTANCIA- (Aprobada en Sala de Decisión No.182) Armenia Quindío, dieciocho (18) de junio de dos mil diecinueve (2019) ASUNTO A TRATAR Resuelve la Sala la impugnación interpuesta frente al fallo de tutela proferido el 14 de mayo de 2019, por el Juzgado Segundo de Familia de Armenia, dentro de la acción de tutela promovida por Gregorio Buitrago Murcia, a través de agente oficiosa, contra la Nueva E.P.S. del Régimen Contributivo, trámite al que fueron vinculados la I.P.S. Humanizar Salud Integral S.A.S. y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-.
ANTECEDENTES Pretensiones La agente oficiosa en representación del accionante solicitó el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida digna, los cuales consideró vulnerados por las accionadas, al no autorizar la atención domiciliaria que requiere el promotor. Solicitó en consecuencia, se ordene la prestación del servicio de cuidador en casa y se garantice un tratamiento integral, con ocasión a la patología de alzhéimer que padece el actor (fl. 2 cd.1) Hechos.
La agente oficiosa sostuvo que su padre cuenta con 100 años y que fue diagnosticado con alzhéimer, lo cual ha conllevado a que presente incontinencia urinaria y fecal. Manifestó que con ocasión a lo anterior, requirió ante la entidad prestadora de salud la prestación del servicio de atención domiciliaria y de cuidador, para lo cual, fue remitido a la IPS Humanizar Salud Integral, quien ordenó “plan de atención domiciliaria y valoración por paliativo”, sin embargo, lo pretendido no ha sido autorizado por la Nueva E.P.S. Sentencia impugnada.
La Jueza constitucional de primera instancia, tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida del promotor y, en consecuencia, ordenó a la Nueva E.P.S. que procediera a autorizar y a suministrar el “plan de atención domiciliaria y valoración por paliativo humanizar”, así mismo, requirió la prestación de un tratamiento integral de acuerdo a la patología sufrida por el accionante.
La impugnación La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- impugnó la referida decisión, para lo cual sostuvo que en el numeral cuarto de la parte resolutiva, el juez de instancia otorgó a la E.P.S. la facultad de recobro ante el -ADRES-, prerrogativa que tiene un carácter legal y la cual se encuentra sujeta a un procedimiento administrativo especial, que es reglado y desconocido por el juez constitucional.
CONSIDERACIONES Sea lo primero anotar que la acción de tutela es un mecanismo de carácter eminentemente subsidiario que no ha sido establecido para remplazar o sustituir los procedimientos judiciales ordinarios existentes, ni como medio alternativo, adicional o complementario para que se diriman los litigios suscitados. Frente a la obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de los servicios de salud no incluidos en los planes de beneficios en salud, la Corte Constitucional ha sostenido que: “(…) las entidades promotoras de salud E.P.S., tienen derecho a repetir contra el Estado, por “el valor de los procedimientos y medicamentos que deban ser suministrados, y que no se encuentren contemplados en el P.O.S., respecto de los cuales el usuario no hubiere cotizado el número de semanas requeridas, y que hayan sido autorizados por el Comité Técnico Científico (CTC) de la respectiva entidad, o hayan sido ordenados por decisiones judiciales de tutela.” (…) Aunado a lo anterior y teniendo claridad sobre la obligación subsidiaria del Estado para asumir el costo de los servicios de salud no incluidos en el P.O.S., esta Corte ha considerado que el reembolso de las sumas causadas en razón a la financiación de tales servicios favor de las E.P.S. está a cargo del fondo de solidaridad y garantía FOSYGA, cuando tales servicios se autorizan dentro del régimen contributivo.
De otra parte, cuando se reconocen en el régimen subsidiado, estarán a cargo de las entidades territoriales (departamentos, municipios y distritos). La asignación al FOSYGA del pago de servicios no P.O.S. en el Régimen Contributivo, se explica porque, de acuerdo con la Ley 100 de 1993 (artículo 202 y siguientes), la administración de dicho régimen corresponde a las E.P.S. por delegación que le hace el fondo, el cual a través de la subcuenta independiente denominada “De compensación interna del régimen contributivo”, es el depositario de todos los recursos llamados a financiar el aludido régimen.” (Negrillas fuera de texto).
Si bien, la misma jurisprudencia ha determinado que los reembolsos operan únicamente frente a los servicios médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el Comité Técnico Científico en el régimen contributivo; también ha sostenido que no se podrá establecer como condición para reconocer el derecho al recobro que en la parte resolutiva de un fallo de tutela se autorice el mismo, puesto que bastará con que se “constate que la EPS no se encuentra legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo de acuerdo con el ámbito del correspondiente plan de beneficios financiado por la UPC.”(Negrillas fuera de texto).
En la actualidad la potestad para ejercer el recobro por parte de las E.P.S., tiene fundamento en el artículo 5 de la Ley 1751 de 2015 y en la Resolución 1885 de 10 de mayo de 2018 expedida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social, las cuales definen los criterios y condiciones que deben presentarse para poder ejercer a cabalidad dicha figura.
Por lo tanto, puede concluirse, que corresponde al Estado garantizar con recursos propios la prestación del servicio de salud, cuando la persona que requiere del mismo no tiene la capacidad económica para sufragar su costo; además se ha reiterado que la E.P.S. es la llamada a prestar el servicio de salud, teniendo la facultad de ejercer el derecho de recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, tratándose de servicios no hacen parte del plan de beneficios en salud.
Ahora bien, el punto central de la impugnación se circunscribe a que el fallo de primera instancia otorgó a la E.P.S. la facultad de recobro ante el –ADRES-; prerrogativa que según manifiesta la entidad impugnante tiene un carácter legal y la cual se encuentra sujeta a un procedimiento administrativo especial. Para esta Sala no tiene asidero el argumento expuesto por la entidad impugnante, puesto que conforme a la jurisprudencia citada, se ha determinado que si bien los recobros operan frente a los servicios médicos ordenados por los jueces de tutela, lo realmente importante no es que la orden quede incluida en la parte resolutiva del fallo de tutela, sino que la entidad promotora de salud acredite conforme al Plan de Beneficios en Salud que no se encontraba legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo, para lo cual la E.P.S. debe adelantar los trámites establecidos en la normatividad enunciada previamente para acceder a su reconocimiento.
Resulta imperioso aclarar, que la decisión impartida por el a quo se refiere a la autorización de recobro, sin que de ella se pueda establecer una orden perentoria como lo entendió el impugnante, pues no se desconoce los procedimientos administrativos establecidos y la facultad de verificación de cumplimiento de requisitos por parte del ADRES.
En consecuencia, se desestiman los argumentos de la entidad impugnante, siendo menester que se confirme el fallo de primera instancia. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley.
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo adiado 14 de mayo de 2019, por el Juzgado Segundo de Familia de Armenia –Quindío, dentro de la acción de tutela de la referencia.
SEGUNDO: Vía fax, correo electrónico o por el medio de comunicación más eficaz, la Secretaría de la Sala hará conocer lo resuelto en este fallo tanto a la parte accionante como la parte accionada, siendo que para ellos será anexada copia de la indicada providencia.
TERCERO: Dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de la presente providencia, remítase el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFIQUESE Y CÙMPLASE, Los Magistrados ADRIANA DEL PILAR RODRIGUEZ RODRIGUEZ Magistrada Ponente Expediente RAD. 63-001-31-10-002-2019-00152-01 (T-0192) LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Magistrado Expediente RAD. 63-001-31-10-002-2019-00152-01 (T-0192) JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO Magistrado Expediente RAD. 63-001-31-10-002-2019-00152-01 (T-0192)