DERECHO A LA SALUD/TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO/Diligenciamiento del MIPRES no está a cargo del interesado “…El Plan de Beneficios en Salud –PBS- (antes POS) establece los servicios y tecnologías cuyo acceso debe ser garantizado por las EPS o las entidades que hagan sus veces; además, el Ministerio de Salud estableció el aplicativo “MIPRES” como una herramienta tecnológica, con la cual los profesionales de la salud deben prescribir u ordenar los servicios requeridos que no están incluidos en el PBS, con la finalidad de garantizar el acceso a los usuarios y la financiación de los mismos.
“…Si bien el uso de “MIPRES” ha sido regulado como un requisito para acceder a servicios médicos por fuera del PBS, la Corte Constitucional, en sentencia SU-124 del 15 de noviembre de 2018 señaló que la prestación eficiente y efectiva del servicio de salud no puede verse interrumpida a los usuarios por la imposición de barreras administrativas que diseñe la misma entidad prestadora del servicio para adelantar sus propios procedimientos, es decir, con ocasión de circunstancias ajenas al afiliado.
“…La Sala revocará la decisión impugnada, porque si bien los procedimientos que requiere el actor no están incluidos en el PBS, lo cierto es que se reúnen los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar la prestación de aquellos excluidos del mismo, no solo por cuanto la historia clínica da cuenta del padecimiento que aqueja al actor, que según lo refiere en su escrito de tutela le causa dolor constante, afectando su calidad de vida, sino porque el señor Mejía Castaño tiene 76 años de edad (folio 7), así que es sujeto de especial protección constitucional, al ser una persona de la tercera edad, lo que impone el deber de garantizar su derecho a la salud en mayor medida, incluyendo el tratamiento odontológico reclamado en este caso, pues a pesar de que se acepte, en gracia de discusión, que ese procedimiento tenga consecuencias a nivel estético, lo cierto es que la existencia y correcto funcionamiento de piezas dentales, evidentemente, está relacionado con el proceso de masticación. “…Por otro lado, frente al falta de diligenciamiento del aplicativo “MIPRES”, se recuerda que aun cuando el Ministerio de Salud se ocupó de regular su funcionamiento para obtener la autorización de servicios no incluidos en el PBS, lo cierto es que ese trámite no está a cargo del tutelante, así que negar una atención médica sustentada en la omisión de trámites administrativos que, se reitera, no le son imputables al interesado, sería tolerar y continuar con la transgresión de derechos fundamentales.
“…Se concluye que el tratamiento odontológico que requiere el actor debe ser prestado por la Nueva Eps, porque está encaminado a garantizar los derechos a la salud y vida en condiciones dignas de un sujeto de especial protección constitucional que carece de capacidad económica suficiente para asumirlos por su propia cuenta; por tanto, se ampararán esas garantías fundamentales, para lo cual se ordenará a la entidad demandada que preste los servicios de salud reclamado por el tutelante.
CITAS: Ley 1751 de 2015 art. 15; T-14 de 2017; T-563 de 2013; T-235 de 2018; T-760 de 2008 [pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA PENAL ARMENIA, QUINDÍO Radicación 63-001-31-07-001-2019-00037-01 Sentencia de tutela de segunda instancia Demandante: Leonel Mejía Castaño Demandada: Nueva Eps Magistrado ponente: Jhon Jairo Cardona Castaño Acta de aprobación número 86 Veintiocho (28) de junio de dos mil diecinueve (2019) La Sala resuelve la impugnación interpuesta por el actor contra el fallo emitido el 13 de junio de 2019 por el Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia, a través del cual negó la protección reclamada.
HECHOS Y ACTUACIÓN PROCESAL El señor Leonel Mejía Castaño narra que está afiliado a la Nueva Eps bajo el régimen contributivo, presenta un problema de salud oral que le causa dolor constante y para tratarlo la odontóloga le ordenó los procedimientos de colocación o aplicación de corona acrílica termocurada y colocación o inserción de prótesis fija cada unidad, cuyas órdenes fueron radicadas en la Nueva Eps el 6 de mayo del año en curso, pero el servicio aún no le ha sido autorizado.
Pretende el amparo de los derechos fundamentales a la salud, vida en condiciones dignas y que se ordene a la Nueva Eps garantizar la prestación de los servicios que requiere. La demanda de tutela correspondió al Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia. En providencia del 30 de mayo de 2019, integró el contradictorio con la Nueva Eps, la cual manifestó que los servicios reclamados están excluidos del plan de beneficios porque son tratamientos odontológicos de carácter estético; por ello, se requiere que sean tramitados a través de la plataforma MIPRES, siendo la junta de profesionales de la IPS o en su defecto el Ministerio de Salud, quienes deciden autorizar o negar el suministro de esos servicios.
FALLO IMPUGNADO. Negó la protección pretendida porque los servicios que requiere el actor no están incluidos en el plan de beneficios en salud, tampoco se dio el trámite en el MIPRES, ni se cumplen los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para autorizarlos, ya que no se demostró que omitir su prestación transgreda el derecho a la vida del demandante, tampoco se cuenta con concepto médico que acredite que no puede ser sustituido por otro contemplado en el plan de beneficios y el actor pertenece al régimen contributivo, sin que se demostrara que no puede costearlos con su propio peculio.
LA IMPUGNACIÓN El actor manifestó que tiene 76 años de edad y como pensionado devenga un salario mínimo, así que no cuenta con los recursos económicos para asumir el pago de los servicios que requiere para mejorar su salud y tener una vida en condiciones dignas, pues no se trata de una cuestión de estética. CONSIDERACIONES DE LA SALA. La controversia se encamina a establecer si es procedente ordenar la prestación del servicio de salud que reclama el actor.
El Plan de Beneficios en Salud –PBS- (antes POS) establece los servicios y tecnologías cuyo acceso debe ser garantizado por las EPS o las entidades que hagan sus veces; además, el Ministerio de Salud estableció el aplicativo “MIPRES” como una herramienta tecnológica, con la cual los profesionales de la salud deben prescribir u ordenar los servicios requeridos que no están incluidos en el PBS, con la finalidad de garantizar el acceso a los usuarios y la financiación de los mismos.
Si bien el uso de “MIPRES” ha sido regulado como un requisito para acceder a servicios médicos por fuera del PBS, la Corte Constitucional, en sentencia SU-124 del 15 de noviembre de 2018 señaló que la prestación eficiente y efectiva del servicio de salud no puede verse interrumpida a los usuarios por la imposición de barreras administrativas que diseñe la misma entidad prestadora del servicio para adelantar sus propios procedimientos, es decir, con ocasión de circunstancias ajenas al afiliado.
Por su parte, el Alto Tribunal, en sentencia T-235 del 21 de junio de 2018, y citando la sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, reiteró las condiciones que deben reunirse para ordenar la provisión de medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos del Plan de Beneficios en Salud -PBS- con el fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados: “(i) que la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente.
Bien sea, porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) que el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) que el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”.
Frente al primer requisito, la providencia citada explica que no se requiere necesariamente enfrentarse a una situación inminente de muerte, sino que su protección exige asegurar la calidad de vida en condiciones tolerables, mínimas de existencia y que le permitan subsistir con dignidad. También es importante destacar que la Corte Constitucional en sentencia T- 14 del 20 de enero de 2017 indicó que el derecho a la salud de las personas pertenecientes a la tercera edad es una garantía fundamental que reviste mayor importancia, por su condición de debilidad manifiesta.
Además, la Ley 1751 de 2015 desarrolla, en su artículo 15, un listado general de las tecnologías o servicios que no deben ser financiadas con recursos públicos asignados a la salud, entre las que se encuentran aquellas que: “tengan finalidad cosmética o suntuaria no relacionada con la capacidad funcional o vital”. En materia de atención odontológica, la aludida Corte en decisión T-563 del 24 de agosto de 2013 citó varios precedentes de esa misma Corporación que reconocieron la importancia funcional de los dientes y con ello de los procedimientos odontológicos, en los cuales se consideraron vulnerados los derechos a la salud y la vida en condiciones dignas al negar “un tratamiento que permite alimentarse de manera normal y restablecer una función orgánica del cuerpo que permite tener una mejor calidad de vida, al tiempo que permite recuperar la autoestima del paciente”.
En el caso concreto, el actor adjuntó a su escrito de tutela la historia de una atención odontológica brindada por una profesional vinculada a la Nueva Eps, que si bien refiere inicialmente: “no hay justificación para hacer esas coronas”, a continuación indica: “hoy paciente viene con amalgama del 15 cambiada por resina, y amalgama del 14 ausente cavidad expuesta y fractura en fondo de la cavidad, en sentido meso distal, con exodoncia indicada, se entrega presupuesto de PPF de 13 a 15 y se entrega remisión para exodoncia” y ordena los procedimientos de “colocación o aplicación de corona acrílica termocurada” y “colocación o inserción de prótesis fija cada unidad (pilar y pórtico)”, servicios cuya prestación reclama el demandante (folios 3 a 5).
La Nueva Eps, por su parte, afirma que no hay lugar a brindar la atención odontológica reclamada, pues está excluida del PBS porque se trata de un procedimiento estético y se omitió agotar el requisito de diligenciar el MIPRES, argumentos que acogió el Juzgado de primera instancia. La Sala revocará la decisión impugnada, porque si bien los procedimientos que requiere el actor no están incluidos en el PBS, lo cierto es que se reúnen los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar la prestación de aquellos excluidos del mismo, no solo por cuanto la historia clínica da cuenta del padecimiento que aqueja al actor, que según lo refiere en su escrito de tutela le causa dolor constante, afectando su calidad de vida, sino porque el señor Mejía Castaño tiene 76 años de edad (folio 7), así que es sujeto de especial protección constitucional, al ser una persona de la tercera edad, lo que impone el deber de garantizar su derecho a la salud en mayor medida, incluyendo el tratamiento odontológico reclamado en este caso, pues a pesar de que se acepte, en gracia de discusión, que ese procedimiento tenga consecuencias a nivel estético, lo cierto es que la existencia y correcto funcionamiento de piezas dentales, evidentemente, está relacionado con el proceso de masticación. De igual manera, se acreditó que el actor carece de recursos económicos suficientes para asumir, con su propio peculio, la prestación de los servicios odontológicos que requiere.
Para probarlo, el demandante manifestó que percibe ingresos únicamente de su mesada pensional, que corresponde a un salario mínimo. En declaración rendida ante este Tribunal demostró, a través de comprobante de pago emitido por Colpensiones, que del valor de la pensión le deducen un porcentaje a favor de entidad bancaria por concepto de obligación crediticia, así que el monto neto que recibe es de $581.314 mensuales, y afirmó que si bien la vivienda en la que reside es de su propiedad, no cuenta con ingresos distintos a su pensión y está a cargo de su compañera sentimental; además aportó copia de los recibos de pago por concepto de servicios públicos, por un total de $208.850, mensuales.
El testimonio del demandante es creíble para la Sala, porque respondió de manera clara, asertiva y con explicación sobre el conocimiento de sus dichos. Por otro lado, frente al falta de diligenciamiento del aplicativo “MIPRES”, se recuerda que aun cuando el Ministerio de Salud se ocupó de regular su funcionamiento para obtener la autorización de servicios no incluidos en el PBS, lo cierto es que ese trámite no está a cargo del tutelante, así que negar una atención médica sustentada en la omisión de trámites administrativos que, se reitera, no le son imputables al interesado, sería tolerar y continuar con la transgresión de derechos fundamentales.
Se concluye que el tratamiento odontológico que requiere el actor debe ser prestado por la Nueva Eps, porque está encaminado a garantizar los derechos a la salud y vida en condiciones dignas de un sujeto de especial protección constitucional que carece de capacidad económica suficiente para asumirlos por su propia cuenta; por tanto, se ampararán esas garantías fundamentales, para lo cual se ordenará a la entidad demandada que preste los servicios de salud reclamado por el tutelante.
DECISIÓN Por lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Quindío, Sala de decisión penal, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE PRIMERO; REVOCAR el fallo emitido el 13 de junio de 2019 por el Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia, a través del cual negó la tutela pedida por Leonel Mejía Castaño.
SEGUNDO: TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del señor Leonel Mejía Castaño.
TERCERO: ORDENAR a la Nueva Eps que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de esta providencia, garantice la prestación efectiva de los servicios de “colocación o aplicación de corona acrílica termocurada” y “colocación o inserción de prótesis fija cada unidad (pilar y pórtico). Como contra esta decisión no proceden recursos, de conformidad con el artículo 32 del decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los magistrados, JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO JUAN CARLOS SOCHA MAZO HENRY NIÑO MÉNDEZ