REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS/Perdida de capacidad laboral de origen mixto/Procedencia en casos especiales y excepcionales. “…Así las cosas, en principio las reclamaciones relativas al reconocimiento y pago de viáticos que puedan presentarse entre un afiliado y las entidades del Sistema de Seguridad Social Integral, no podrían ser ventiladas por vía de tutela; sin embargo, en el caso examinado dicha regla sufre excepción, si en cuenta se tiene que el pago que debió cubrir el actor hace parte de su mínimo vital el cual es proporcionado por el pago de las incapacidades que le fueron generadas desde su accidente laboral, por lo cual ese dinero constituye el medio de subsistencia para él y para su familia como consecuencia de su afectación en su estado de salud.
De ahí que, la acción de tutela se convierta en el medio idóneo para la protección de los derechos fundamentales deprecados, en la media que quedó acreditado que el actor se encuentra en una circunstancia de debilidad manifiesta por su condición económica, física y mental. “…En ese orden, conforme las pruebas documentales allegadas a la actuación, se tiene que el estado de pérdida de capacidad laboral del accionante tiene origen en contingencias mixtas, pues padece unas de carácter laboral y otras de origen común, por lo que en atención al artículo 34 del Decreto 1352 de 2013, el pago de los gastos requeridos para el traslado del accionante y su acompañante a la valoración médica en la ciudad de Bogotá, debe estar a cargo no sólo de la Administradora de Riesgos Laborales Positiva, sino también como la Administradora del Fondo de Pensiones, Colpensiones, en igual proporción, pues ya se definió por la Junta Nacional de Calificación de Invalidez el origen de las contingencias, por lo que no puede recaer en una sola en una entidad la devolución de viáticos requeridos, como lo señala la a quo, a pesar de que el examen de la pérdida de capacidad laboral se haya iniciado a instancias de un accidente trabajo; así como tampoco puede admitirse el argumento de la impugnante mediante el cual se releva de toda responsabilidad, pues la ambivalencia de los padecimientos diagnosticados al señor BURITICÁ HERRERA le impone que cada una de las accionadas responder en la medida de las competencias.
CITAS T-644 de 2014 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN PENAL Armenia, abril treinta de dos mil diecinueve. Radicado 63001-31-07-001-2019-00019-01 Accionante CAMPO ELÍAS BURITICA HERRERA Accionado Positiva ARL Colpensiones Motivo Conoce impugnación Magistrado Ponente: HENRY NIÑO MÉNDEZ.
Aprobado mediante Acta No. 052 de la fecha. ASUNTO POR TRATAR La Sala conoce la impugnación interpuesta por la señora YULY PAOLA SANTIESTEBAN OSORIO, apoderada del Representante Legal de Positiva Compañía de Seguros S.A, contra la sentencia del 26 de marzo de 2019, por medio de la cual el Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia, tuteló el derecho al mínimo vital invocado por el señor CAMPO ELÍAS BURITICÁ HERRERA. 2.
HECHOS El señor CAMPO ELÍAS BURITICÁ HERRERA, señaló a través de su agente oficiosa, que presta sus servicios al Ingeniero Electricista HERNÁN MONTEALEGRE SABOGAL, desde noviembre de 2015, el cual se encuentra vigente y, en razón de esa actividad, el 8 de agosto de 2017 estaba realizando un trabajo eléctrico en un poste de energía ubicado en un lindero con la sub estación del parque del Café de Montenegro y recibió una descarga eléctrica que le ocasionó graves lesiones y la disminución de su capacidad laboral, por lo que su empleador reportó la novedad a la ARL POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A., la cual inició el trámite de calificación de origen de accidente y enfermedad.
Afirmó que la Junta Nacional de Calificación de Invalidez, mediante comunicación del 21 de septiembre de 2018, lo citó para el 8 de enero de 2019 a la valoración médica, por lo que acudió junto con su esposa a la ARL POSITIVA con el objeto de solicitar la entrega del dinero para el traslado a la ciudad de Bogotá a cumplir con la cita, sin obtener resultados positivos, ya que les informaron que el mismo debía proporcionarlo COLPENSIONES y no alcanzaban a realizar la solicitud, razón por la cual, en aras de no declinar la valoración, dispuso para su traslado una parte de su salario que se encuentra menguado dada su incapacidad; además, adujo que cuenta con 65 años de edad y ha sido hospitalizado en varias oportunidades por su condición psiquiátrica, encontrándose recluido en el Hospital Mental de Filandia, siendo su salario el único ingreso con el que cuenta, el que se halla rebajado por su incapacidad.
Señaló que no cuenta con ayuda de sus hijos y su esposa tiene 65 años de edad, no labora, no tiene ingresos y depende económicamente de él, generando mayor traumatismo el gasto en el que debieron incurrir para su traslado a otra ciudad; por ello, el 15 de enero de 2019 radicó la solicitud de reembolso ante COLPENSIONES acompañada de recibos y soportes de gastos efectuados durante los días 7 y 8 de enero de 2019 en Bogotá, por la suma de $576,000, contestando la entidad el 17 de enero de 2019 que según el Decreto 1352 de 2013 la ARL es la entidad que debe asumir los gastos de traslado, por ser la patología de origen laboral.
Indició que mediante dictamen de determinación de origen No. 4336316-709 del 17 de enero de 2019, la Junta Nacional de Calificación de Invalidez determinó que el trastorno de estrés postraumático que padece es de origen profesional (accidente de trabajo) y por tanto, la ARL POSITIVA es la entidad obligada a pagar los mencionados gastos de traslado; sin embargo, se niega al reembolso.
3. ACTUACIÓN PROCESAL El Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia, por auto del 11 de marzo de 2019, avocó el conocimiento de la acción en contra POSITIVA ARL y Colpensiones, ordenando remitirles copia de la demanda y de sus anexos a fin de que ejercieran el derecho de contradicción y de defensa, si lo estimaban pertinente. La señora YULY PAOLA SANTIESTEBAN OSORIO, apoderada del Representante Legal de Positiva Compañía de Seguros S.A, precisó que el accionante presentó un accidente el 8 de agosto de 2017 calificado como de origen mixto, por exhibir patologías laborales y comunes.
Afirmó que la ARL ha autorizado todas las prestaciones asistenciales y económicas derivadas de los diagnósticos de origen laboral y frente a la solicitud de reembolso radicada el 1 de febrero de 2019 por concepto de asistencia a la valoración de la Junta Nacional de Calificación de Invalidez, se informó al usuario que la entidad responsable del reembolso es COLPENSIONES, por tratarse de diagnósticos de origen común, de acuerdo con lo dispuesto por el Decreto 1352 de 2013; además, la acción constitucional es improcedente para el pago de prestaciones económicas.
La señora MALKY KATRINA FERRO AHCAR, Directora de acciones constitucionales de COLPENSIONES, indicó que la acción de tutela es improcedente cuando existen otros medios de defensa judicial como en este caso, la jurisdicción ordinaria por tratarse de una controversia en el marco del sistema de seguridad social entre afiliados y entidades administradoras, tal como lo dispone el artículo 2 del Código Procesal del Trabajo; agregó que no existe solicitud pendiente de respuesta a CAMPO ELÍAS BURITICÁ HERRERA, por tanto, no está vulnerando derecho fundamental alguno, máxime cuando a través de comunicación del 17 de enero de 2019 se le informó que según lo dispone el decreto 1352 de 2013 la ARL es la entidad que debe asumir los gastos de traslado, porque las patologías son de origen laboral.
4. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juez Penal del Circuito Especializado de Armenia, a través de sentencia del 26 de marzo de 2019, tuteló el derecho al mínimo vital invocado por el señor CAMPO ELÍAS BURITICÁ HERRERA; en consecuencia, ordenó que en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de la providencia, COLPENSIONES remitiera a la ARL POSITIVA, los recibos de pago presentados por el accionante junto con la solicitud de reembolso de viáticos; asimismo, dispuso que la ARL POSITIVA, en un término que no puede exceder de 10 días hábiles, los que correrán una vez reciba de parte de COLPENSIONES los comprobantes de pago que soportan la solicitud de reembolso de los viáticos presentada por el interesado y de encontrar debidamente justificados los gastos acreditados, asumir, dentro del mismo término el correspondiente pago.
5. DE LA IMPUGNACIÓN La señora YULY PAOLA SANTIESTEBAN OSORIO, apoderada del Representante Legal de Positiva Compañía de Seguros S.A., impugnó el fallo. Pide que el mismo se revoque y, en su lugar, se declare improcedente la acción constitucional por cuanto lo perseguido por el gestor del amparo es de contenido netamente económico; además, no existe omisión porque la entidad tiene previsto un trámite en el que al accionante le asiste una carga mínima de cumplir para entrar a reconocer un reembolso, lo que el interesado no ha solicitado, razón por lo cual no existe vulneración a los derechos invocados.
6. CONSIDERACIONES DE LA SALA 6.1. La acción de tutela, se recuerda, es un mecanismo concebido para la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando estos resulten amenazados o vulnerados por cualquier acción u omisión, siempre que no exista otro recurso o medio de defensa judicial, a menos que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
Se trata, por lo tanto, de un instrumento jurídico confiado a los jueces, cuya justificación y propósito consiste en brindar a las personas la posibilidad de acudir, sin mayores requerimientos de índole formal y con la certeza que obtendrá una pronta solución, a la protección directa e inmediata del Estado, a objeto de que en su caso, consideradas las circunstancias específicas y a falta de otros medios, se haga justicia frente a situaciones de hecho que representen quebranto o amenaza de sus derechos fundamentales, lográndose así que se cumpla uno de los fines esenciales del Estado: garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en el canon 2º de la Constitución Política de Colombia.
Dicha institución tiene como características esenciales las de subsidiariedad e inmediatez. La primera, por cuanto solo procede cuando el afectado no dispone de otro medio de defensa judicial, a no ser que busque evitar un perjuicio irremediable. La segunda, puesto que se trata de un remedio que es preciso administrar en guarda de la efectividad concreta y actual del derecho sujeto a violación o amenaza.
De tal suerte que, cuando no exista otro medio de defensa judicial para buscar la eficacia del derecho atacado o amenazado, la acción de tutela surge como única medida a disposición del titular de aquél, con el fin de llevar a la práctica la garantía que la Constitución le ha conferido en abstracto. Por ello, si el Juez encuentra que efectivamente el demandante de tutela es titular de un derecho fundamental vulnerado o amenazado, y se dan todas las condiciones indispensables para que la acción prospere, según prescripción inserta en el artículo 86 de la Carta Política, ese amparo se concederá. De no ser así, habrá de ser negado. 6.2.
El señor CAMPO ELÍAS BURITICÁ HERRERA, prentende que mediante esta acción contitucional se proteja su derecho al mínimo vital y se ordene a las entidadades accionadas resolver de manera favorable la solicitud radicada con el fin de obtener el reintegro de la suma de $576.000, por concepto de los traslados y otros emolumentos que debió asumir de su peculio para asistir a la valoración de la Junta Nacional de Calificación de Invalidez en la ciudad de Bogotá. La Corte Constitucional, en sentencia T-644 del 4 de septiembre de 2014, con ponencia de la magistrada MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ, en materia de reembolso de gastos médicos, precisó: “Las reglas jurisprudenciales para ordenar el reembolso de los gastos médicos. 8.
La Corte Constitucional ha precisado que por regla general la tutela es improcedente para conceder el reembolso de gastos médicos, porque: (i) la vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a asumir.
Sin embargo de forma excepcional, esta Corporación ha ordenado el reembolso de los gastos en salud en que inciden los usuarios, lo cual ha sucedido cuando se observan ciertos supuestos. 8.1. En la Sentencia T-259 de 2013, la Sala Novena de Revisión reconstruyó la línea jurisprudencial de reembolso de gastos médicos explicando de forma minuciosa los eventos en que esa pretensión había fracasado o prosperado.
En esa oportunidad, precisó que ese precedente era aplicable a los Sistemas General y Especiales de Salud. Así, concluyó que “la intervención del juez de tutela en materia de reembolso procede bajo ciertas circunstancias especiales y excepcionales, que consisten en que: i) el medio de defensa judicial no es idóneo, de acuerdo a las circunstancias específicas del caso, entre las que se encuentran la edad del interesado o su condición de vulnerabilidad; ii) la empresa prestadora del servicio de salud haya negado proporcionar la atención sin justificación legal, dilatado su cumplimiento, o estaba en presencia de un servicio de urgencia; y iii) existe orden del médico tratante que sugiere su suministro, con independencia de que el profesional de la salud referido sea adscrito a la EPS encargada de prestar el servicio”.
En el fallo referido, la Corte estudió la petición de reembolso de una docente pensionada de una Universidad del Estado que tenía un Sistema Especial de Salud. La servidora pública solicitó la devolución de $14.500.000.oo., dinero que gastó en la práctica de la rehabilitación oral con un odontólogo particular, a pesar de que la entidad accionada ofreció a la actora de ese entonces los profesionales de la salud que tenía dentro de su red. Esta Corporación negó la pretensión, “porque: i) no se presentan las circunstancias relevantes que evidencien la vulnerabilidad de la actora; ii) la entidad demandada nunca negó la prestación del servicio; y iii) no existe la orden del médico tratante sobre el suministro referido.
Por ende, el reembolso del dinero en que incurrió la tutelante debe ser denegado”. 8.2. En forma reciente en la Sentencia T-105 de 2014, la Corte reiteró las reglas jurisprudenciales descritas y negó el reembolso de $ 55.488.184.oo que solicitaron los padres de un menor que padecía de parálisis flácida por infección. Lo antepuesto se sustentó en que: i) los mecanismos judiciales ordinarios para obtener el reintegró de dinero eran idóneos; y ii) la EPS accionada no negó o dilató la prestación del servicio de salud…” Así las cosas, en principio las reclamaciones relativas al reconocimiento y pago de viáticos que puedan presentarse entre un afiliado y las entidades del Sistema de Seguridad Social Integral, no podrían ser ventiladas por vía de tutela; sin embargo, en el caso examinado dicha regla sufre excepción, si en cuenta se tiene que el pago que debió cubrir el actor hace parte de su mínimo vital el cual es proporcionado por el pago de las incapacidades que le fueron generadas desde su accidente laboral, por lo cual ese dinero constituye el medio de subsistencia para él y para su familia como consecuencia de su afectación en su estado de salud.
De ahí que, la acción de tutela se convierta en el medio idóneo para la protección de los derechos fundamentales deprecados, en la media que quedó acreditado que el actor se encuentra en una circunstancia de debilidad manifiesta por su condición económica, física y mental. Dilucidado lo anterior, es del caso analizar si se han lesionado los derechos fundamentales del señor BURITICÁ HERRERA, con la negativa de la ARL demandada en suministrar el rembolso que reclama, con el argumento de que no le corresponde asumirlos por cuanto el origen de la contingencia que lo aqueja es de naturaleza común y, por lo tanto, deben garantizarlos Colpensiones, entidad que a su vez, remite al actor a Positiva porque la eventualidad en salud es de origen laboral.
En desarrollo del artículo 48 de la Constitución Política, la Ley 100 de 1993 organizó el Sistema de Seguridad Social Integral con el objeto de “garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”; las disposiciones de esa ley, otorgan competencias diferentes a las entidades que integran el sistema, las cuales se clasifican en tres grandes grupos, empresas promotoras de salud (EPS), administradoras de fondos de pensiones (AFP) y administradoras de riesgos laborales (ARL).
Así las cosas, es menester determinar cuál de las entidades accionadas debe garantizar los servicios que reclama el actor. En tratándose del pago de gastos de traslado, valoraciones por especialistas y exámenes complementarios, el artículo 34 del Decreto 1352 de 2013, dispone lo siguiente: “Todos los gastos que se requieran para el traslado de los integrantes de la junta de conformidad con el presente decreto, del afiliado, pensionado por invalidez o beneficiario objeto de dictamen, así como de su acompañante, dentro o fuera de la ciudad de conformidad con el concepto médico, estarán a cargo de la Entidad Administradora de Riesgos Laborales, Administradora del Sistema General de Pensiones, el empleador correspondiente, de esta manera: a. Por la Administradora de Riesgos Laborales, la Administradora del Sistema General de Pensiones, de acuerdo si la calificación en primera oportunidad fue de origen común o laboral. b. Por el paciente, en el evento que solicite la revisión de la pensión de invalidez cuando ésta haya sido suspendida según lo previsto en el artículo 44 de la Ley 100 de 1993 o las normas que las modifique, adicionen o sustituyan. c. El empleador cuando llegue a las Juntas de Calificación de Invalidez a través del inspector de trabajo.
PARÁGRAFO 1. Los medios de transporte seleccionados para el traslado deberán ser los adecuados al estado de salud de la persona a calificar y no podrán afectar la dignidad humana.” A tenor del artículo 41 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 52 de la Ley 962 de 2005, las entidades competentes para determinar en una primera oportunidad la pérdida de capacidad laboral y calificar el grado o porcentaje de incapacidad, el origen de las contingencias y la fecha de su estructuración son: (i) el antiguo ISS hoy Administradora Colombiana de Pensiones Colpensiones;
(ii) las Administradoras de Riesgos Laborales; (iii) las compañías que asuman los riesgos de invalidez y muerte; y, (iv) las entidades promotoras de salud. En tratándose del caso que nos ocupa, el accionante el 8 de agosto de 2017, sufrió un accidente laboral cuando se encontraba realizando un trabajo eléctrico en un poste de energía, situación que fue reportada a la ARL Positiva, entidad que a través del dictamen 1698293 del 1 de febrero de 2018, valoró la contingencia. Luego, la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Quindío, determinó el 4 de julio de 2018, mediante el expediente 2245-2018 que las quemaduras eléctricas de 1, 2 y 3 grado en hemicuerpo inferior a partir de la cadera – miembros inferiores- sufridas por el actor, eran de origen “accidente de trabajo” y las enfermedades, hipoacusia mixta y microangiopatía crónica del cerebro, eran fe origen “no derivado de accidente de trabajo”, dictamen apelado ante la Junta Nacional de Calificación de Invalidez, siendo citado el señor BURITICÁ HERRERA por dicha entidad, para el 8 de enero de 2019, en la ciudad de Bogotá, a fin de practicarle la valoración médica correspondiente, misma que se efectuó, dado que el actor asumió los gastos de su transporte y de su acompañante, pese a la negativa de Positiva Compañía de Seguros S.A., de suministrarle los emolumentos aludiendo, que estaban a cargo de Colpensiones.
En ese orden, conforme las pruebas documentales allegadas a la actuación, se tiene que el estado de pérdida de capacidad laboral del accionante tiene origen en contingencias mixtas, pues padece unas de carácter laboral y otras de origen común, por lo que en atención al artículo 34 del Decreto 1352 de 2013, el pago de los gastos requeridos para el traslado del accionante y su acompañante a la valoración médica en la ciudad de Bogotá, debe estar a cargo no sólo de la Administradora de Riesgos Laborales Positiva, sino también como la Administradora del Fondo de Pensiones, Colpensiones, en igual proporción, pues ya se definió por la Junta Nacional de Calificación de Invalidez el origen de las contingencias, por lo que no puede recaer en una sola en una entidad la devolución de viáticos requeridos, como lo señala la a quo, a pesar de que el examen de la pérdida de capacidad laboral se haya iniciado a instancias de un accidente trabajo; así como tampoco puede admitirse el argumento de la impugnante mediante el cual se releva de toda responsabilidad, pues la ambivalencia de los padecimientos diagnosticados al señor BURITICÁ HERRERA le impone que cada una de las accionadas responder en la medida de las competencias.
La Sala, en consecuencia, MODIFICARÁ la sentencia impugnada en el sentido de ordenar que tanto la ARL Positiva Compañía de Seguros S.A. como Colpensiones, dentro del lapso de 10 días hábiles, contados a partir de la notificación de esta decisión, asuman, evalúen y paguen, por partes iguales, los gastos de traslado del accionante y su acompañante a la ciudad de Bogotá, los cuales fueron solicitados a través de memoriales de 15 de enero y 1 de febrero de 2019, debiendo las entidades, de manera interna, acordar el procedimiento para la evaluación de la documentación aportada por el interesado, en la medida que Colpensiones en memorial del 12 de abril de 2019, informó que en obedecimiento de la decisión de primera instancia, remitió a la ARL Positiva, a través del radicado Nº BZ209-4773599, la petición de rembolso con sus anexos; además, en observancia a lo previsto por el Decreto 2951 de 1991, DISPONDRÁ el envío de la actuación a la Corte Constitucional a fin de que se surta su eventual revisión El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, en Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, en razón y mérito de lo expuesto,
RESUELVE
PRIMERO: MODIFICAR la sentencia del 26 de marzo de 2019 proferida por el Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia, en el sentido de ORDENAR que tanto la ARL Positiva Compañía de Seguros S.A. como Colpensiones, dentro del lapso de 10 días hábiles siguientes a partir de la notificación de esta decisión, asuman, evalúen y paguen, por partes iguales, los gastos de traslado del accionante y su acompañante a la ciudad de Bogotá, debiendo de manera interna acordarse entre las entidades, lo relacionado con la evaluación de la documentación aportada por el interesado para la demostración de los expensas efectuadas, por las razones señaladas en la parte motiva de esta decisión.
SEGUNDO: DISPONER, en aplicación a lo previsto por el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, el envío de la actuación a la Corte Constitucional, a fin de que se surta su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, HENRY NIÑO MÉNDEZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO