DERECHOS A LA VIDA, SALUD Y AL DIAGNÓSTICO/ENFERMEDADES HUERFANAS/Exámenes médicos no POSS de un menor. “…En consonancia con la jurisprudencia constitucional, el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 señaló que la atención en salud de niños, niñas y adolescentes, así como personas que sufren de enfermedades huérfanas gozan de especial protección por parte del Estado, por lo que “su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica.
Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención.” “Bajo ese entendido, si bien Coomeva Eps argumenta que el procedimiento que requiere el niño no está incluido dentro del plan básico de salud, lo cierto es que se encuentra en tratamiento por causa de múltiples síntomas que lo aquejan así que la omisión en la práctica de ese examen médico puede ocasionar un deterioro en su estado de salud, más aun considerando su minoría de edad; además no se demostró que el mismo pueda ser sustituido por otro que se encuentre en el plan de beneficios con la misma efectividad que el infante requiere y si bien el niño se encuentra afiliado a un plan adicional de salud a través de Coomeva Medicina Prepagada, no cubre ese examen médico porque está catalogado como un servicio especial dentro de la categoría “trastornos congénitos y genéticos” cuya cobertura opera a partir del primer día del mes 25 de afiliación, requisito que no se reúne en este caso.
“…justifica la negativa del servicio en que no fue prescrito por médico vinculado a esa entidad, sin exponer ningún tipo de argumento científico; por su parte, el representante legal del menor de edad adjuntó apartes de la historia clínica de su hijo que dan cuenta de la atención médica que ha tenido por parte de especialista en genética humana, profesional quien consideró necesario el procedimiento que la Eps se ha negado a prestar; por tanto, resulta procedente ordenar su práctica vía tutela no solo porque el accionante es un sujeto de especial protección constitucional en razón a su edad y la enfermedad huérfana que padece, sino porque la realización del examen encuentra sustento en concepto médico y la Eps no desvirtuó su necesidad en debida forma.
CITAS: T-196-18; T-637-17 TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN PENAL ACCIONANTE: PABLO EMILIO RINCÓN MARÍN ACCIONADO: COOMEVA EPS Y MEDICINA PREPAGADA, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL RADICACIÓN: 63-001-31-07-001-2019-00006-01 Magistrado Ponente: JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO Aprobado Acta No.032 Armenia, Quindío, marzo once (11) de dos mil diecinueve (2019) ASUNTO La Sala procede a resolver la impugnación interpuesta por la EPS Coomeva, contra la sentencia del 15 de febrero de 2019, por medio de la cual el Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia, amparó los derechos fundamentales a la salud y la vida en condiciones dignas.
HECHOS RELEVANTES El señor YIANK POLK RINCÓN MONTOYA actuando en representación de su hijo menor de edad PABLO EMILIO RINCÓN MARÍN, señala que el niño de 8 meses de nacido padece de múltiples dificultades de salud, así que la neuropediatra tratante ordenó la realización del examen “otros metabolitos determinación (específicamente estudio metabolómico de errores innatos de metabolismo Meta IMD)” con el fin de clarificar sus diagnósticos e iniciar de manera ágil el tratamiento para evitar el deterioro de órganos vitales.
Señaló que Coomeva medicina prepagada, negó el servicio y transfirió el caso a la EPS donde se diligenció el formato MIPRES para incluir a su hijo en la base de datos de personas con enfermedades de alto costo y si bien se autorizó un examen médico, no es el mismo que de forma específica prescribió la neuropediatra porque para este último no existe un código en el citado formato MIPRES.
Precisó que su hijo también requiere, adicional al aludido examen médico, los siguientes servicios que no le han sido prestados: “resonancia magnética de 1,5 tesla cerebral simple con observación específica de ss rmn cerebral simple bajo anestesia sedación”; “hibridación genómica comparada (ARRAY CGH) análisis de microdeleciones y micro duplicaciones”;
“48 terapias de neuroestimulación semanal individualizada, 12 por mes en 4 meses” Pretende que se amparen los derechos a la vida en condiciones dignas, salud y al diagnóstico médico oportuno de su hijo ordenando a la parte accionada que preste los mencionados servicios que el niño requiere y garantice el tratamiento integral para la enfermedad metabólica que padece.
ACTUACIÓN PROCESAL El conocimiento del asunto correspondió al Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia, despacho que mediante auto del 1º de febrero de 2019 dispuso integrar el contradictorio con la EPS Coomeva, Coomeva medicina prepagada, Ministerio de Salud y Protección Social. El representante legal para efectos judiciales de Coomeva Medicina Prepagada S.A. sostuvo que el menor de edad padece de trastornos congénitos y genéticos, los cuales encuentran cobertura a partir del primer día del mes 25 de afiliación y con un tope anual de 5 SMLMV como se estableció con anterioridad a la suscripción del contrato de prestación de servicios de salud, sin que se reúnan esos requisitos en este caso porque el usuario tiene una antigüedad de 8 meses, así que obligarlo a cubrir cualquier atención médica, sin limitación alguna, implicaría un desequilibrio contractual; aunado a que la tutela no es el medio para resolver controversias de índole contractual.
El representante legal de Coomeva Eps sostuvo que los procedimientos pretendidos no hacen parte del plan básico de salud así que el médico debe solicitarlos a través del MIPRES, trámite que no se ha realizado pues la atención que ha recibido el menor de edad se prestó a través de Coomeva Medicina Prepagada, por ello los exámenes médicos no se han pedido a la Eps.
Señaló que actúa a través de las IPS, así que en el evento que se amparen los derechos pretendidos, el niño debe ser evaluado por los galenos adscritos a las IPS con las que tiene contrato a fin de que proceda a efectuar la solicitud a MIPRES para el suministro de servicios. Adujo que no es procedente ordenar el tratamiento integral porque abarca situaciones futuras e inciertas, sin que exista prueba de negaciones sistemáticas por su parte; en caso de que éste se ordene, pidió que se le autorice repetir contra el ADRES.
El Agente del Ministerio Público solicitó amparar los derechos del menor de edad ordenando la prestación continua de todos los servicios médicos que requiere. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado amparó los derechos fundamentales a la salud y la vida en condiciones dignas del menor de edad, ordenando al coordinador nacional de cumplimiento de fallos judiciales de Coomeva Eps que garantice la prestación del “examen hibridación genómica comparada (ARRAY CGH) análisis de micrideleciones y micro duplicaciones”, además a Coomeva Medicina Prepagada que de acuerdo a los términos del contrato realice las “terapias de neuroestimulación”.
Declaró hecho superado en relación con los demás exámenes médicos pretendidos porque ya fueron practicados y precisó que si bien el procedimiento “resonancia magnética de 1.5 tesla cerebral simple” ya fue autorizado, debe efectuarse dentro de los 2 días siguientes a la notificación del fallo. Sustentó su decisión señalando que el procedimiento médico que la Eps no ha autorizado, aun cuando está por fuera del plan básico de salud –PBS- es necesario para determinar la naturaleza de la enfermedad que padece el infante así como su tratamiento, no hay evidencia que se pueda sustituir por otro incluido en el PSB o en el de medicina prepagada, es un estudio de alta complejidad para una enfermedad huérfana y fue ordenado por la especialista tratante.
Indicó que las terapias de neuroestimulación están catalogadas por la orden médica como terapia física integral, siendo este último concepto incluido dentro de las coberturas ilimitadas de medicina prepagada a partir del primer día de afiliación. Negó la concesión del tratamiento integral explicando que el niño aún no cuenta con un diagnóstico definido.
IMPUGNACIÓN El representante legal de Coomeva Eps impugnó el fallo. Afirmó que el examen hibridación genómica comparada (ARRAY CGH) análisis de microdeleciones y micro duplicaciones” no está incluido en el PBS, fue ordenado por médico adscrito al plan de medicina prepagada y no ha sido requerido a través del MIPRES justificando la pertinencia del mismo con relación al diagnóstico del paciente, como lo ordena el artículo 10 de la Resolución No. 3951 de 2016, así que debe revocarse el fallo impugnado.
Pidió que en caso de acceder a lo reclamado se le faculte para recobrar ante el ADRES. CONSIDERACIONES Se contrae el presente asunto en establecer la posibilidad de ordenar a Coomeva Eps la práctica del examen médico “hibridación genómica comparada (ARRAY CGH) análisis de microdeleciones y micro duplicaciones” que se encuentra excluido del plan básico de salud y fue ordenado por profesional de la salud de Coomeva Medicina Prepagada, no de la EPS.
Para abordar el tema propuesto es importante resaltar que la tutela es promovida para solicitar el amparo del derecho fundamental a la salud de un menor de edad que nació el 1º de junio de 2018, es decir tiene 9 meses de vida y padece de una enfermedad huérfana que le ha causado retraso en su desarrollo motor; sobre este tipo de población la Corte Constitucional en sentencia T-196/18 recordó lo siguiente: “(…) En atención a lo expuesto, la acción de tutela resulta procedente cuando se trate de solicitudes de amparo relacionadas o que involucran los derechos de los niños, niñas o adolescentes, más aún si estos padecen alguna enfermedad o afección grave que les genere algún tipo de discapacidad.
Lo anterior, por cuanto se evidencia la palmaria debilidad en que se encuentran dichos sujetos y, en consecuencia, la necesidad de invocar una protección inmediata, prioritaria, preferente y expedita del acceso efectivo y continuo al derecho a la salud del cual son titulares.” En consonancia con la jurisprudencia constitucional, el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 señaló que la atención en salud de niños, niñas y adolescentes, así como personas que sufren de enfermedades huérfanas gozan de especial protección por parte del Estado, por lo que “su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica.
Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención.” Bajo ese entendido, si bien Coomeva Eps argumenta que el procedimiento que requiere el niño no está incluido dentro del plan básico de salud, lo cierto es que se encuentra en tratamiento por causa de múltiples síntomas que lo aquejan así que la omisión en la práctica de ese examen médico puede ocasionar un deterioro en su estado de salud, más aun considerando su minoría de edad; además no se demostró que el mismo pueda ser sustituido por otro que se encuentre en el plan de beneficios con la misma efectividad que el infante requiere y si bien el niño se encuentra afiliado a un plan adicional de salud a través de Coomeva Medicina Prepagada, no cubre ese examen médico porque está catalogado como un servicio especial dentro de la categoría “trastornos congénitos y genéticos” cuya cobertura opera a partir del primer día del mes 25 de afiliación, requisito que no se reúne en este caso.
De igual manera, aun cuando Coomeva Eps también justifica su negativa a practicar ese estudio médico que fue prescrito por profesional de la salud que no hace parte de su red de prestadores, la Corte Constitucional en sentencia T-t-637-17, sobre el tema, explicó lo siguiente: (…) i. Es el profesional médico de la EPS quien tiene la idoneidad y las capacidades académicas y de experticia para verificar la necesidad o no de los elementos, procedimientos o medicamentos solicitados. ii.
Cuando dicho concepto médico no es emitido por un galeno adscrito a la EPS, sino por uno externo, la EPS no puede restarle validez y negar el servicio únicamente por el argumento de la no adscripción del médico a la entidad prestadora de salud. De esta forma, sólo razones científicas pueden desvirtuar una prescripción de igual categoría. Por ello, los conceptos de los médicos no adscritos a las EPS también pueden tener validez, a fin de propiciar la protección constitucional de las personas. iii.
Esta Corte, de forma excepcional, ha permitido el suministro de elementos o medicamentos, aun cuando no existe orden de un médico tratante, siempre y cuando se pueda inferir de algún documento aportado al proceso –bien sea la historia clínica o algún concepto médico– la plena necesidad de lo requerido por el accionante. (Destaca la Sala) En este caso, Coomeva Eps justifica la negativa del servicio en que no fue prescrito por médico vinculado a esa entidad, sin exponer ningún tipo de argumento científico; por su parte, el representante legal del menor de edad adjuntó apartes de la historia clínica de su hijo que dan cuenta de la atención médica que ha tenido por parte de especialista en genética humana, profesional quien consideró necesario el procedimiento que la Eps se ha negado a prestar; por tanto, resulta procedente ordenar su práctica vía tutela no solo porque el accionante es un sujeto de especial protección constitucional en razón a su edad y la enfermedad huérfana que padece, sino porque la realización del examen encuentra sustento en concepto médico y la Eps no desvirtuó su necesidad en debida forma, motivo por el que la sentencia impugnada se confirmará en su integridad.
Finalmente, frente al recobro ante el ADRES, ningún pronunciamiento se hará, pues tales devoluciones tienen otra regulación distinta a la constitucional y deben solicitarse por los interesados ante las entidades respectivas de acuerdo con los reglamentos legales correspondientes. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo impugnado emitido el 15 de febrero de 2019 por el Juzgado Penal del Circuito Especializado de Armenia SEGUNDO: Dado que la presente decisión no admite recurso alguno, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO HENRY NIÑO MÉNDEZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO (En uso de permiso)