INCAPACIDADES MÉDICAS/Concepto de rehabilitación desfavorable y afiliación a régimen subsidiado. “La ley 100 de 1993, en su artículo 206 estableció la figura de la incapacidad, mismo que dispone: “para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes.
Para el cubrimiento de estos riesgos las Empresas Promotoras de Salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las Entidades Promotoras de Salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.” “Conforme lo anterior, en el Régimen Subsidiado en Salud, no hay lugar al pago de incapacidades por enfermedad general, maternidad o paternidad, pues las mismas sólo se reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen Contributivo.
TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN PENAL ACCIONANTE: MARÍA CLELIA MONTES DE CORREA ACCIONADOS: LA NUEVA EPS RADICACION: 63-001-31-87-002-2019-00005-01 Magistrado Ponente: JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO Aprobado Acta No. 018 Armenia, Quindío, febrero siete (7) de dos mil diecinueve (2019) ASUNTO La Sala resuelve la impugnación presentada por el agente oficioso de la accionante, contra el fallo emitido el 21 de enero del año en curso por el Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia que negó la protección a los derechos fundamentales invocados.
HECHOS MARIA CLELIA MONTES de CORREA narra a través de agente oficioso que estuvo vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en la Nueva EPS como cotizante independiente. Señala que empezó a presentar una serie de patologías y quebrantos considerables en su salud, no obstante, continuó cotizando al Régimen Contributivo, a través de la EPS aludida.
Aclara que para el 2017 no tuvo más capacidad de pago debido a su disminución física y mental. Cuenta que la Nueva EPS nunca procedió a realizarle una valoración, la cual determinara su grado de discapacidad, no emitió un concepto de rehabilitación favorable o desfavorable y mucho menos accedió al reconocimiento y pago de sus incapacidades.
Advierte que después de estar dos periodos en mora, la Nueva EPS de manera discriminatoria y arbitraria decidió desafiliarla, suspendiendo los servicios médicos y la asignación de citas, circunstancia que fue superada al verificarse su calidad de víctima del conflicto armado, continuando en tal entidad pero en el Régimen Subsidiado. Refiere que solicitó la valoración de discapacidad o el concepto de rehabilitación, sin embargo, la EPS no accedió a ello, argumentando que ya no pertenecía al régimen contributivo.
Expresa que en julio de 2018, acudió a la acción de tutela para solicitar su valoración, misma que fue concedida y así, posteriormente, se emitió el concepto de rehabilitación desfavorable. Aduce que una vez emitido el concepto, procedió a solicitar el pago de las incapacidades a la Nueva EPS, entidad que le notificó se realizaría “el pago de 180 días”.
Determina que se ha dirigido a la entidad a realizar el cobro de las incapacidades, no obstante, la entidad señala no poder acceder al pago de las mismas, al no existir autorización en el sistema. Recalca que requiere de cuidados especiales, controles médicos, supervisión permanente, entre otras y la Nueva EPS lo que hace es imponerle cargas, las cuales no le permiten el disfrute de sus derechos.
Pretende que se amparen los derechos que constitucionalmente le asisten, ordenando a la Nueva EPS el reconocimiento y pago de las incapacidades generadas hasta la fecha de elaboración de su concepto de rehabilitación desfavorable. ACTUACIÓN PROCESAL El conocimiento del asunto correspondió al Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia, despacho que mediante auto del 9 de enero de la presente anualidad dispuso integrar el contradictorio con la Nueva EPS.
El apoderado judicial de la Nueva EPS sostuvo que la accionante se encuentra afiliada al Régimen Subsidiado desde el 31 de enero de 2017, por lo tanto, no tiene derecho al pago de las prestaciones económicas, tal como lo señala la normatividad vigente que regula el reconocimiento de las mismas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Aclaró que el agente oficioso de la actora ha interpretado equívocamente la norma. Por otra parte, alegó que la accionante no aportó los certificados de incapacidades médicas, es decir, no se tiene certeza de la existencia de las presuntas incapacidades solicitadas. Puntualizó que las incapacidades solicitadas presuntamente datan del 2016, es decir, fueron generadas hace más de 3 años, por lo que no existe inmediatez en la alegada violación al derecho fundamental.
SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado negó la acción de tutela presentada por el agente oficioso de la señora María Clelia Montes de Correa, explicando que la accionante se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en salud por medio de la Nueva EPS, en el régimen subsidiado, razón por la cual no tenía derecho al pago y reconocimiento de las incapacidades médicas reclamadas a través de esta acción constitucional.
Adicionalmente, señaló que dentro de los anexos allegados con el escrito de tutela, no obran incapacidades médicas que fueran ordenadas por el galeno de la señora Montes de Correa. Precisó que a folio 16 obra un oficio remitido por la Nueva EPS a la actora, mismo que pudo inducir en error al agente oficioso y generarle una falsa expectativa, ordenándole así al representante de dicha entidad aclarar lo aducido en el oficio GREC-DRM-3817-18 del 17 de diciembre de 2018, brindado información veraz a la señora María Clelia Montes de Correa.
IMPUGNACIÓN El agente oficioso de la señora Montes de Correa impugnó el fallo. Sostiene que el dictamen de pérdida de capacidad laboral declaró y certificó que la accionante padece de una incapacidad permanente desde el 29 de agosto de 2013. Precisa que su madre se encontraba cotizando al Sistema de Seguridad Social en Salud ininterrumpidamente y así lo realizó durante más de 3 años hasta la fecha de desvinculación forzada por parte de la Nueva EPS.
Refiere que el hecho de que la entidad accionada aporte únicamente un pantallazo, donde aparece su vinculación actual al régimen subsidiado, no brinda información completa, cierta, veraz y detallada del historial de afiliación, pagos, cotizaciones, novedades, atenciones médicas y demás registros que deben reposar en las bases de datos de Sistema General de Salud.
Indica que aportó el historial de periodos cotizados de su madre, el cual certifica que para el momento en que la accionante tenía pleno y total derecho para acceder a los beneficios que la ley contempla, la Nueva EPS nunca accedió a ello y, por el contrario, obstaculizó el trámite, situación que conllevó a la desvinculación del sistema al cual pertenecía. Aduce que el principio de inmediatez si se cumple, pues la vulneración o amenaza de derechos fundamentales es actual y vigente, en tanto, únicamente se ha presentado motivos de fuerza mayor que han limitado y extendido esta acción constitucional.
Aclara que el fallo de primera instancia no atendió el estado de vulnerabilidad y debilidad manifiesta en que se encuentra su madre CONSIDERACIONES DE LA SALA Corresponde a la Sala determinar si la señora María Clelia Montes de Correa tiene derecho al reconocimiento y pago de incapacidades médicas frente a concepto de rehabilitación desfavorable emitido por la Nueva EPS y estar afiliada al Régimen Subsidiado en Salud.
La Acción de Tutela constituye un mecanismo procesal complementario, especifico y directo que tiene por objeto la protección concreta e inmediata de los derechos constitucionales fundamentales, en una determinada situación jurídica, cuando éstos sean lesionados o se presente amenaza de vulneración, por parte de una autoridad pública y en casos excepcionales por particulares.
La ley 100 de 1993, en su artículo 206 estableció la figura de la incapacidad, mismo que dispone: “para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las Empresas Promotoras de Salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras.
Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las Entidades Promotoras de Salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.” Conforme lo anterior, en el Régimen Subsidiado en Salud, no hay lugar al pago de incapacidades por enfermedad general, maternidad o paternidad, pues las mismas sólo se reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen Contributivo.
El agente oficioso alega que el dictamen de pérdida de capacidad laboral y la historia clínica de la accionante, contienen detalladamente la fecha de inicio y terminación de las incapacidades reconocidas a la misma. Cabe resaltar, que dentro de los documentos anexos al escrito de tutela y los allegados a este trámite; no obran incapacidades médicas ordenadas por el médico tratante de la accionante, únicamente una certificación de discapacidad por parte de la Nueva EPS, donde consignan los diagnósticos que padece la misma; unas remisiones para la atención de sus enfermedades; una historia clínica y un concepto de rehabilitación desfavorable, el cual se generó por solicitud de la afiliada.
Por otro lado, la accionante también aportó certificación de la Nueva EPS, donde consta que su estado de cotizante fue cancelado el 30 de enero de 2017 y actualmente se encuentra activa en el Régimen Subsidiado, lo que significa que si pretendiera el pago y reconocimiento de incapacidades futuras, eso no sería posible mientras continúe afiliada al aludido régimen, pues las mismas sólo serán canceladas a los individuos afiliados al Régimen Contributivo, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993.
Ahora, el agente oficioso de la actora, aduce que la Nueva EPS le notificó realizaría el pago de 180 días de incapacidad. Al respecto, en el expediente reposa el oficio GREC-DRM-3817-18 del 17 de diciembre de 2018, donde observa esta Corporación que la EPS no reconoció el pago de incapacidades médicas, simplemente informó el trámite a seguir frente a la Administradora de Fondo de Pensiones, dada la emisión de un concepto de rehabilitación desfavorable.
Frente a lo anterior, el a quo ordenó a la Nueva EPS aclarar a la tutelante todo lo señalado en el aludido oficio; atendiendo el concepto emitido y la vinculación de la misma al Régimen Subsidiado de Salud, determinación que a criterio de la Sala fue acertada, pues claramente el agente oficioso entendió situaciones diferentes a las consignadas y explicadas en ese documento.
Así las cosas, no existe vulneración alguna a los derechos fundamentales de la accionante, en tanto, no es posible ordenar el pago de una prestación de la cual no se tiene certeza y no está debidamente probada en el trámite tutelar, por lo que la sentencia impugnada será confirmada. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo de tutela proferido el 21 de enero del año en curso por el Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia, Quindío.
SEGUNDO: Dado que la presente decisión no admite recurso alguno, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO HENRY NIÑO MÉNDEZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO