DERECHO A LA SALUD/Plan de beneficios en salud- MEDIMAS EPS “…sí existió una clara violación de los derechos fundamentales a la salud y vida digna del señor José Omar Arcila pues la conducta omisiva por parte de Medimas EPS no le permitió tener acceso a los servicios, tratamientos y demás procedimientos médicos que requiere para el restablecimiento de su salud.
(…) “Se concluye por tanto que las prestaciones que requiere el actor sí se encuentran cubiertas por el Plan de Beneficio en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC); en consecuencia, los servicios médicos que requiere el señor Arcila Puerta deberán ser prestados por Medimas EPS como entidad promotora de salud a la cual se encuentra afiliado.
TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA PENAL ARMENIA, QUINDÍO Radicación 63-001-31-09-003-2018-00049-01 Sentencia de tutela de segunda instancia Actor José Omar Arcila Puerta Demandadas: Medimás EPS Armenia y ARL Positiva Magistrado ponente: Jhon Jairo Cardona Castaño Acta de aprobación 138 Veintisiete (27) de septiembre de dos mil dieciocho (2018).
La Sala resuelve la impugnación que interpuso Medimás EPS contra el fallo emitido en agosto 23 de 2018 por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Armenia, el cual concedió el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida del señor José Omar Arcila Puerta.
HECHOS DE LA DEMANDA Y TRÁMITE El señor José Omar Arcila Puerta presentó demanda de tutela el 8 de agosto de 2018 en contra de Medimas EPS y la ARL Positiva por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, salud, igualdad, mínimo vital y seguridad social. La demanda fue admitida por el Juzgado de primera instancia en esa misma fecha.
El actor expuso que se encontraba incapacitado desde hacía 17 meses, debido a una caída en su sitio de trabajo que le produjo varias lesiones, evento que reportó a la ARL Positiva. Dijo que la Junta Regional de calificación de Invalidez emitió un dictamen alejado de la realidad, por lo que recurrió ante la Junta Nacional de calificación de Invalidez con el fin de obtener un nuevo concepto.
Manifestó que un médico fisiatra le informó sobre la existencia de patologías no derivadas del accidente de trabajo y que, por lo tanto, debía continuar el manejo de las mismas por EPS. Refirió que la EPS le comunicó que no tenía los medicamentos que le fueron recetados; además, que había solicitado consulta médica por ortopedia y traumatología, pero que para pedirlas le suministraron un número telefónico en el que no contestan; igualmente, que se encontraban pendientes consultas por valoración nutricional y dietética.
El demandante pidió que para la protección de esos derechos se ordene a la EPS la prestación de los siguientes servicios: Valoraciones por ortopedia, traumatología, siquiatría y nutrición y dietética. Suministro de los medicamentos Sertralina, Trazodona, Titulable, Omeprazol, Acetaminofén y Acetil Salicílico. Tratamiento integral de sus patologías.
También solicitó que se ordene a la ARL definir la calificación de su pérdida de capacidad laboral. EL FALLO IMPUGNADO El señor juez de primera instancia concluyó que Medimas EPS desconoció las regulaciones normativas que garantizan la prestación de servicios de salud sin dilaciones y, con su actuar, ignoró los lineamientos jurisprudenciales trazados con la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, por lo que ordenó la entrega de los medicamentos recetados y las valoraciones requeridas.
Agregó que, en caso de que las nuevas valoraciones evidencien deterioros en la condición de salud del actor, la ARL Positiva deberá proceder a nueva calificación de pérdida de capacidad laboral. LA IMPUGNACIÓN Fue presentada por la apoderada judicial de Medimas EPS quien expuso las siguientes razones: Manifestó que se decidió que Medimas EPS debería asumir la atención en salud e incluso la prestación de servicios que no se encuentran dentro del Plan de Beneficios, sin hacer un estudio previo para establecer si cumplen o no con los parámetros de la finalidad, conexidad y pertinencia con la patología que pueda presentar del actor; además, que Medimás EPS sí brindó todos los servicios ordenados por el médico tratante y los requeridos por el paciente.
En consecuencia, pide que se modifique la orden impartida en el sentido que se nieguen la autorización y entrega del medicamento Trazodona 50 mg y el tratamiento integral y, como petición subsidiaria, que, en caso de acceder a todas o algunas de las pretensiones del demandante, se faculte a esa EPS a realizar el cobro ante Adres. CONSIDERACIONES DE LA SALA La entidad demandada refirió que no se han configurado motivos que lleven a inferir que Medimas EPS vulneró o vaya a vulnerar o negar servicios al usuario.
La Sala, al revisar el expediente, encontró que obran la autorización de servicios No. 198841880 correspondiente al control por psiquiatría y la autorización de servicio No. 197673700 correspondiente a la Consulta por Ortopedia (folios 13 y 17). No obstante, pese a que los servicios se encuentran autorizados por la EPS, este último no se pudo realizar debido a que al usuario le suministraron un número telefónico para que se comunicara, pero no le contestan, afirmación hecha por el demandante, que no fue desvirtuada.
Por otra parte, en lo que respecta a la consulta por Nutrición y Dietética y la entrega de los medicamentos, no se demostró por parte de Medimas que se adelantaron las gestiones necesarias para la prestación de estos servicios médicos, por lo que se infiere el incumplimiento de dichas obligaciones. El demandante aportó documentos con los que se probó que sus médicos tratantes dispusieron la prestación de los servicios y de los medicamentos que él reclama.
La EPS no desvirtuó esas pruebas. Así las cosas, se observa que sí existió una clara violación de los derechos fundamentales a la salud y vida digna del señor José Omar Arcila pues la conducta omisiva por parte de Medimas EPS no le permitió tener acceso a los servicios, tratamientos y demás procedimientos médicos que requiere para el restablecimiento de su salud.
La impugnante menciona que, a través de la presente acción de tutela, el actor solicita prestaciones que no hacen parte de la cobertura del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UCP), las cuales están por fuera de los anexos 1, 2 y 3 de dicho Plan. La sala despacha negativamente este argumento por las siguientes razones: Según el artículo 22 de la Resolución No.5269 del Ministerio de Salud, por la cual se actualiza el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UCP), son cubiertos todos los procedimientos consistentes en el diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad o producto de una lesión o de una deficiencia y para ello se dispone de una serie de procedimientos y servicios, como lo deja ver el siguiente aparte: Así las cosas, se cita el anexo No. 2 de la Resolución 5269 de 2017, el cual contiene el Listado de Procedimientos en salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
En este se hace mención de los procedimientos médicos que tienen que ver con las consultas médicas que sean descritas como Globales de Primera vez, tal como se muestra en la siguiente imagen: De igual forma, en el listado se incorpora la valoración por Psiquiatría, la cual incluye los demás procedimientos y servicios para el diagnóstico y prevención de enfermedades.
Finalmente, se cita el anexo No. 1 de la Resolución 5269 de 2017, el cual contiene el Listado de Medicamentos en salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la (UPC), y contiene los medicamentos básicos a los que tiene acceso todos los afiliados del SGSSS. En él se incluyen las medicinas que eñ Juzgado de primera instancia ordenó entregar al actor, como aparece a continuación: Se concluye por tanto que las prestaciones que requiere el actor sí se encuentran cubiertas por el Plan de Beneficio en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC); en consecuencia, los servicios médicos que requiere el señor Arcila Puerta deberán ser prestados por Medimas EPS como entidad promotora de salud a la cual se encuentra afiliado.
Además, tampoco le asiste razón a la entidad demanda al manifestar que el demandante dio inicio a la acción de tutela sin observar el principio de inmediatez, ya que puso en marcha el aparato judicial sin haber esperado los tiempos correspondientes a los trámites pertinentes ante la EPS. Al respecto, debe decirse que el demandante acudió a la acción de tutela a los pocos días de haberle sido expedidas las recetas médicas.
El actor no puede quedar sujeto a la demora de los trámites administrativos de las EPS que generalmente resultan dilatorios para la atención de los problemas de salud. Ahora bien, en relación con la orden de tratamiento integral dada en la sentencia impugnada, la Sala observa que la misma tuvo fundamento en la negligencia de la EPS para atender las múltiples órdenes médicas dadas para mejorar la salud del paciente.
No se trató de una sola prestación, sino de varias, con las que los médicos tratantes buscaron dar una mejor calidad de vida al demandante, pero la demandada no actuó como era su deber. Por ello, como hubo esa negación sistemática, es procedente emitir esa orden, la que, además, está referida a patologías concretas. Finalmente, Medimas EPS deberá cumplir con la prestación de los servicios que demanda el actor.
En cuanto a la radicación y presentación de los recobros por prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud, así como el reconocimiento y pago a la EPS por el aseguramiento y demás prestaciones que se reconocen a los afiliados al SGSSS, deberá ser adelantado por la EPS ante el ADRES, entidad que se encarga de administrar los recursos del SGSSS, así como efectuar el reconocimiento y pago de la Unidad de Pago por Capitación (UCP) del aseguramiento obligatorio en salud.
En consecuencia, se confirmará la sentencia de primera instancia. DECISIÓN Por lo expuesto, la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Quindío, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE CONFIRMAR la sentencia de primera instancia, la cual ordenó tutelar los derechos fundamentales a la salud y la vida del señor José Omar Arcila Puerta.
Como contra esta decisión no procede recurso alguno, remítase la actuación a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los magistrados, JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO (En uso de permiso)