DERECHO A LA SALUD/ TRANSPORTE Y VIATICOS/Corresponde a la EPS “Al analizarse el artículo 121 de la ya citada resolución, por el cual se ha determinado el plan de beneficios con cargo a la UPC, el traslado para efectuar una asistencia médica que no estuviere disponible en el domicilio de la parte interesada, debe ser cubierto con la prima adicional destinada a determinadas zonas geográficas, entre las cuales, contrario a lo manifestado por la entidad accionada, se encuentra incluida la ciudad de Armenia, donde tiene su sitio de habitación el señor Gonzalo Román Tabares (artículo 3 de la resolución 5268 de 2017).
“De esta forma, de acuerdo a las disposiciones establecidas en la referida resolución, corresponde a la EPS asumir los gastos de transporte y viáticos, con respaldo en el aludido rubro adicional, dado que el servicio se debe realizar en una ciudad diferente a la que habita el requirente. (…) “En efecto, resulta imperante, acorde con la Jurisprudencia Constitucional en cita, que la Nueva EPS garantice el desplazamiento del accionante junto con un acompañante hasta la IPS donde se autorice la prestación del servicio, pues se desprende de lo manifestado en el trámite de la acción constitucional que el tutelante y sus familiares no tienen la capacidad económica para asumir tales gastos y el examen denominado “Gammagrafía Pulmonar Perfusión y Ventilación” es vital para que al señor Román Tabares se le garantice su derecho fundamental a la salud.
CITAS: T-056 2015 TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE ASUNTOS PENALES PARA ADOLESCENTES ACCIONANTE: GONZALO ROMÁN TABARES ACCIONADO: LA NUEVA EPS RADICACIÓN: 63-001-31-18-002-2018-00029-01 Magistrado Ponente: JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO Aprobado Acta No.029 Armenia, Quindío, agosto dos (2) de dos mil dieciocho (2018) ASUNTO La Sala resuelve la impugnación presentada por la NUEVA EPS contra el fallo proferido el 3 de julio de 2018 por el Juzgado Segundo Penal del Circuito para Adolescentes de Armenia, Quindío, a través del cual amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas invocados por el ciudadano Gonzalo Román Tabares.
HECHOS RELEVANTES El señor Gonzalo Román Tabares, a través de agente oficiosa, narró que tiene 75 años de edad, se encuentra vinculado al sistema de salud del régimen contributivo en calidad de cotizante y el servicio es prestado por la entidad tutelada. Manifestó que la Nueva EPS se ha negado a practicarle los exámenes médicos denominados “Ecocardiograma Transtoracico” y “Gammagrafía Pulmonar Perfusión y Ventilación”, último que fue autorizado para ser realizado en la ciudad de Pereira.
Del mismo modo, afirmó que en reiteradas ocasiones ha llamado a los números telefónicos proporcionados por la institución para la práctica de los referidos procedimientos, sin embargo, le han expresado que no hay agenda, que los equipos se encuentran en mantenimiento y en otras ocasiones sus llamadas no son atendidas. Asimismo, refirió que se encuentra con bastante dificultad para su desplazamiento, no puede sentarse a descansar, puesto que el dolor no se lo permite y se le imposibilita caminar grandes trayectos, por lo que se le está sometiendo a dolencias innecesarias.
Igualmente, informó que es una persona de escasos recursos económicos, situación que la determina el estrato social al que pertenece y su nivel de copago. Con base en lo anterior, solicitó se protejan sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, ordenando a la Nueva EPS programar y practicar los mencionados exámenes, así como el reconocimiento del pago de transporte y viáticos para él y su acompañante, cuando se emita orden en una IPS que se encuentre fuera de su domicilio.
3. ACTUACIÓN PROCESAL El conocimiento del asunto correspondió al Juzgado Segundo Penal del Circuito para Adolescentes de Armenia, despacho que mediante auto del 20 de junio del año en curso admitió la demanda y dispuso integrar el contradictorio con la Nueva EPS. El apoderado judicial de la Nueva EPS expuso que al señor Román Tabares se le han venido garantizando de forma continua cada uno de los servicios de salud que él ha requerido.
Del mismo modo, aseveró que el paciente tiene acceso a los servicios de salud ofertados por la entidad a través de la red de servicios contratada. Respecto al servicio médico “Ecocardiograma Transtoracico”, afirmó que la autorización para la práctica del mismo está siendo gestionada, indicando que dicha información ha sido compartida con los familiares del accionante.
Finalmente, solicitó se declare que la Nueva EPS no está transgrediendo derecho fundamental alguno al tutelante y se rechace la solicitud de tratamiento integral, debido a que estamos frente a un hecho futuro e incierto.
4. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juez decidió amparar los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas invocados por el señor Gonzalo Román Tabares, ordenando al representante legal de la Nueva EPS que disponga la programación y materialización de los exámenes “Ecocardiograma Transtoracico” y “Gammagrafía Pulmonar Perfusión y Ventilación”, conforme la prescripción de su médico tratante, al igual que la autorización y cubrimiento de los gastos de transporte, hospedaje y alimentación para el promotor del amparo y un acompañante, teniendo en cuenta que uno de los exámenes se debe realizar en la ciudad de Pereira y los mismos no cuentan con los medios para asumir el referido traslado. 5.
IMPUGNACIÓN El apoderado judicial de la nueva EPS basó su inconformidad en el numeral tercero del fallo de tutela, mismo que estableció: “ORDENAR a la NUEVA EPS que en el término de 48 horas contados a partir de la notificación de la presente providencia, autorice y cubra los gastos de transporte a la ciudad de PEREIRA, o a otra a la que deba desplazarse, así como hospedaje y alimentación, para el señor GONZALO ROMÁN TABARES y un acompañante, para la práctica del examen en dicha ciudad” Alegó que los costos de transporte no hacen parte de la cobertura fijada en el Plan de Beneficios de Salud, resaltando que la norma establece la obligación que tienen las EPS de brindar dicho servicio, cuando el paciente debe ser remitido de una IPS a otra para la continuación de procedimientos específicos, los cuales hayan sido dictaminados por sus médicos tratantes y no para traslados de pacientes ambulatorios como es el caso.
Por otra parte, con relación al tema del transporte, hospedaje y alimentación del acompañante, el impugnante argumentó que la resolución 5269 de 2017 en ninguno de sus apartes dispone que estos servicios hacen parte del Plan de Beneficios de Salud (PBS). Además, indicó que el fallo no se pronunció sobre la facultad de recobro que le asiste frente al suministro de servicios excluidos del PBS, lo que causaría un problema para recuperar los dineros invertidos.
En consecuencia, solicitó que se revoque el numeral tercero de la parte resolutiva de la decisión de tutela y en el evento de ordenar que la Nueva EPS debe asumir pagos que no están a su cargo, que se adicione la facultad que tiene la misma de recobrar tales sumas de dinero ante el ADRES. 6. CONSIDERACIONES Se contrae el presente asunto a establecer si corresponde a la Nueva EPS brindar el servicio de transporte y viáticos al tutelante para acudir a la atención médica que requiere en ciudad distinta a la de su residencia. Frente a este tema, la reglamentación del Plan de Beneficios en Salud, que en adelante la Sala se referirá al mismo como PBS, ha incluido su garantía en la medida que en algunos casos es una prestación necesaria para el acceso efectivo a servicios de salud.
Al respecto, la Corte Constitucional en sentencia T- 056 del 12 de febrero de 2015, con ponencia de la magistrada Martha Victoria Sáchica Méndez ha señalado: “Si bien el transporte y hospedaje del paciente no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud depende de que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica.
(…) Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado” En este caso, la Entidad Prestadora de los Servicios en Salud, al impugnar expresó su inconformidad con la orden emitida respecto al suministro de transporte, hospedaje y alimentación; para tal fin, se revisará la resolución 5268 de 2017, “Por la cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación-UPC para el Plan de Beneficios en Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2018 y se dictan otras disposiciones”, misma que en sus artículos 120 y 121 consagra: “Artículo 120.
Transporte o traslados de pacientes. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC financia el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos: 1. Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancias. 2.
Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está financiado con recursos de la UPC el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
Asimismo, se financia el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe. Artículo 121. Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención descrita en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
Parágrafo. Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.
Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial”. El fallo de tutela, además de ordenar la práctica de determinados exámenes requeridos por el señor Román Tabares, dispuso que la Nueva EPS debía autorizar y cubrir los gastos de transporte y viáticos a la ciudad de Pereira, para él y un acompañante con el fin de materializar uno de los procedimientos.
Al analizarse el artículo 121 de la ya citada resolución, por el cual se ha determinado el plan de beneficios con cargo a la UPC, el traslado para efectuar una asistencia médica que no estuviere disponible en el domicilio de la parte interesada, debe ser cubierto con la prima adicional destinada a determinadas zonas geográficas, entre las cuales, contrario a lo manifestado por la entidad accionada, se encuentra incluida la ciudad de Armenia, donde tiene su sitio de habitación el señor Gonzalo Román Tabares (artículo 3 de la resolución 5268 de 2017).
De esta forma, de acuerdo a las disposiciones establecidas en la referida resolución, corresponde a la EPS asumir los gastos de transporte y viáticos, con respaldo en el aludido rubro adicional, dado que el servicio se debe realizar en una ciudad diferente a la que habita el requirente. Ahora bien, la Jurisprudencia Constitucional ha señalado que tal reconocimiento se producirá siempre que: “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”.
Pues bien, es importante resaltar que el accionante es una persona de la tercera edad y el derecho fundamental a la salud reviste mayor importancia cuando su titular es un sujeto de especial protección constitucional, por lo que deben removerse todos los obstáculos que impidan acceder a los servicios que requiera de manera continua, permanente y eficiente.
Está claro que una persona que tiene 75 años de edad se encuentra en una situación de indefensión, por lo que la no proporción de una atención que revista las características atrás aludidas pone en riesgo su salud y su integridad física. Debe decirse que la compañera sentimental del accionante, quien funge como agente oficiosa del mismo, manifestó que son personas de escasos recursos, lo cual a su criterio se determina con su estrato social y su nivel de copago, de manera que no cuentan con los medios necesarios para trasladarse hasta la ciudad de Pereira para la práctica de uno de los exámenes requeridos.
La Corte Constitucional en sentencia T-056 del 12 de febrero 2015, con ponencia de la magistrada Martha Victoria Sáchica Méndez, puntualizó las reglas probatorias para verificar la carencia de recursos económicos, en tal oportunidad dijo: “Aunque incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue, ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba y debe la entidad demandada demostrar lo contrario.
(…) Ante la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”.
Observa esta Corporación que la Nueva EPS no ofreció prueba alguna que demostrará la capacidad económica del accionante y sus familiares cercanos, a pesar de que le incumbía tal carga y, por el contrario, la agente oficiosa fue precisa en aludir que no contaban con los recursos para asumir los gastos de transporte, hospedaje y alimentación. Por otro lado, la EPS deberá asumir los gastos de traslado y otros para un acompañante: “No obstante, esta Corporación también ha ordenado que la entidades promotoras de salud suministren el traslado con acompañante a aquellas personas que si bien conservan una capacidad residual de independencia y no requieren supervisión permanente, son pacientes con dificultades en su desplazamiento por la edad o por hallarse en circunstancias de debilidad manifiesta como consecuencia de las secuelas generadas por los tratamientos recibidos o de la situación de discapacidad que afrontan” En efecto, resulta imperante, acorde con la Jurisprudencia Constitucional en cita, que la Nueva EPS garantice el desplazamiento del accionante junto con un acompañante hasta la IPS donde se autorice la prestación del servicio, pues se desprende de lo manifestado en el trámite de la acción constitucional que el tutelante y sus familiares no tienen la capacidad económica para asumir tales gastos y el examen denominado “Gammagrafía Pulmonar Perfusión y Ventilación” es vital para que al señor Román Tabares se le garantice su derecho fundamental a la salud.
Así las cosas, la Sala confirmará el numeral tercero de la providencia impugnada, ordenando a la Nueva EPS que suministre los servicios de transporte y viáticos para el demandante y un acompañante, con el fin de acudir a la práctica del examen antes mencionado en la ciudad de Pereira. Atendiendo lo antes expuesto, no resulta viable en esta instancia judicial pronunciamiento alguno sobre el recobro pretendido por la entidad impugnante.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Quindío, en Sala de Asuntos Penales para Adolescentes, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo de tutela proferido el 3 de julio de 2018 por el Juzgado Segundo Penal del Circuito para Adolescentes de Armenia, Quindío, por las razones atrás expuestas.
SEGUNDO: Dado que la presente decisión no admite recurso alguno, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JORGE HUMBERTO CORONADO PUERTO LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO