DERECHO A LA SALUD Y VIDA/CONTROVERSIA ENTRE EPS y ARL “Viene de exponerse que el legislador ha señalado el trámite, competencia y mecanismos para determinar el origen de un accidente, sea por causas laborales o comunes. De la misma forma, se explicó cómo en casos similares donde se discute por las entidades a cuál de ellas corresponde asumir la atención del servicio de salud, por hallarse inmerso el derecho a la salud, el afiliado no debe soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es la encargada de prestar el mismo, so pena de actuarse en contra de sus derechos fundamentales.
No debe olvidarse que la determinación del origen de la enfermedad hace alusión a controversias administrativas o trámites de la misma ley que no pueden convertirse en un obstáculo para que el servicio de salud sea prestado de manera integral, oportuna, eficiente, pues queda claro que el retardo del mismo podría generar en el actor daños irreparables y de mayor relevancia. “A la par de lo inferido, valga precisar que al juez de tutela le queda vedado el camino para emitir un dictamen sobre el origen de la patología que padece el actor, pues sabido es que la legislación ha implementado una serie de mecanismos y procesos para la determinación del umbral de una enfermedad o lesión, ya sea laboral o común. “Ante el panorama expuesto, se colige que la acción de tutela es procedente en este caso para solicitar el trámite inmediato de la orden prescrita por el médico tratante, consistente en el procedimiento quirúrgico; además del tratamiento integral que requiera con ocasión de la lesión sufrida en el accidente que en principio se tiene como laboral, esto es, “ruptura de ligamento cruzado anterior izquierdo, lesión completa asociada a elongación importante del cruzado posterior izquierdo, rotura compleja del menisco lateral izquierdO”, lo cual correrá a cargo de la EPS COOMEVA, que podrá ejercer la acción de recobro ante la ARL en lo que no sea de su competencia, como quedó elucidado en precedencia. También para obtener el pago de las incapacidades generadas con ocasión de aquella eventualidad.
CITAS: T- 065 de 2010 ACCIÓN DE TUTELA SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA - IMPUGNACIÓN RADICACIÓN: 63-001-31-10-004-2018-00183-01 RADICACIÓN TRIBUNAL: T- 0273 RAD. INT. 63/18 ACCIONANTE: YOAN SEBASTIÁN SALAZAR BUITRAGO ACCIONADAS: ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A y COOMEVA E.P.S. TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrada Ponente: YOLANDA ECHEVERRI BOHÓRQUEZ Proyecto discutido y aprobado según Acta No. 204 Armenia, Q., doce de julio de dos mil dieciocho La Sala conoce de la impugnación al fallo proferido el 7 de junio de 2018, por el JUZGADO CUARTO DE FAMILIA DE ARMENIA (QUINDIO), dentro de la acción de tutela instaurada por YOAN SEBASTIÁN SALAZAR BUITRAGO, en contra de la ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. y COOMEVA E.P.S., como vinculada. 1.
ANTECEDENTES 1.1.- El accionante interpuso acción de tutela tendiente a obtener la protección de sus derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud, entre otros. En concreto, clamó porque se ordene a las aludidas entidades accionadas “…realicen la cirugía ordenada por el médico ortopedista, (…)” y así pueda ser valorado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Quindío. Igualmente, pidió la cancelación del valor de las incapacidades que ha presentado y así no vulnerar su mínimo vital. 1.2.- Como soportes facticos relató que labora como conserje al servicio de la Compañía Asservi S.A.S. Para el 6 de noviembre de 2017, en cumplimiento de sus funciones, sufrió un accidente laboral, el cual le generó “ rotura completa del cruzado anterior, cambios en la señal del vértice de la grasa Hoffa que obligan a sospecha lesión ciclope, elongación del cruzado anterior, rotura compleja del menisco lateral e imagen sospechosa de pequeña del menisco medial en cuerno posterior, aumento de líquido en cavidad articular, plica medial”, lo que se demostró a través de una resonancia magnética que le fue practicada y con la cual se determinó la necesidad de cirugía. Finalmente, refirió que la ARL Positiva Compañía de Seguros S.A., le ha negado la respectiva autorización para la prestación del servicio médico pretendido, necesario para ser presentado ante la Junta Regional de Calificación de Invalidez. 1.3.- Admitida la tutela por el Juzgado Cuarto de Familia de Armenia, se convocó a la ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. y a COOMEVA E.P.S. 1.4.- La accionada ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., expuso que el promotor presentó un evento, el cual fue calificado por la aseguradora como de origen laboral la patología consistente en “trauma en rodilla izquierda” y una de origen común, que tiene la “ruptura de ligamento cruzado anterior izquierdo, lesión completa asociada a elongación importante del cruzado posterior izquierdo, rotura compleja del menisco lateral izquierdo”.
Agregó que, en consideración a la autorización del procedimiento denominado “artroscopia de rodilla – sinovectomía -meniscoplastía”, no es de su cargo, puesto que la valoración se deriva de la patología catalogadas como de origen común y no era con ocasión al accidente de trabajo sufrido, por lo tanto, aseveró que es la entidad prestadora de salud en la que se encuentre afiliado el actor, la que debe prestar el servicio de salud. 1.5.- Por su parte, la accionada COOMEVA E.P.S., alegó falta de legitimación en la causa por pasiva, para lo cual expresó que la lesión que padece el accionante deriva de un accidente de trabajo, conforme quedó registrado en el formato de informe de esa contingencia expedido por la ARL accionada, por tanto, aseguró que le compete a ésta última el reconocimiento y pago de la prestación económica, por incapacidad. 1.6.- El juzgado de conocimiento mediante sentencia del 7 de junio de 2018, tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida de YOAN SEBASTÍAN SALAZAR BUITRAGO, y en consecuencia, ordenó a COOMEVA E.P.S., que autorice y programe la intervención quirúrgica de rodilla, derivada de la lesión de ligamentos.
Respecto de la ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., la requirió para dar respuesta a la petición elevada por el actor el pasado 5 de marzo. 1.7.- COOMEVA E.P.S., impugnó la sentencia inconforme con la orden dada en su contra, al considerar que la atención es competencia de la ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS por tratarse de un accidente laboral.
En consecuencia, solicitó se revoque en tal sentido el fallo de primera instancia. 2. CONSIDERACIONES 2.1.- El artículo 86 de la Constitución Política establece que toda persona tiene derecho a promover acción de tutela ante los jueces con miras a obtener la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales cuando por acción u omisión le sean vulnerados o amenazados por cualquier autoridad pública o por particulares, en los casos previstos de forma expresa en la ley, siempre que no exista otro medio de defensa judicial o existiendo, cuando la tutela se utilice como mecanismo transitorio para evitar la materialización de un perjuicio irremediable.
Para el buen suceso de la protección del artículo 86 de la Constitución Política de Colombia, se requiere que se establezca, de manera cierta y nítida, la conducta positiva o negativa en el agente que lesiona o menoscaba un derecho constitucional fundamental en cabeza del tutelista y, obviamente, una relación de causalidad entre el acto u omisión que se le imputa al demandado y el daño o la amenaza a un derecho de la estirpe señalada. 2.2.- Para el sub examine, la Sala debe dilucidar si hay lugar a tutelar los derechos fundamentales invocados por el accionante, que considera vulnerados por los entes accionados, ante la negativa de continuar prestando los servicios de salud y de garantizar el pago de las prestaciones económicas.
Trasversal a ello, cuál de las entidades accionada y vinculada le compete la prestación del servicio. 2.3.- La Corte Constitucional, en compendio que reitera pronunciamientos de esa misma Alta Corporación respecto al tema de la controversia surgida entre una EPS y una ARL sobre el origen común o profesional de una enfermedad, precisó: “Hechos similares a los expuestos en esta acción de tutela, fueron examinados por esta Corporación y por esta misma Sala de Revisión, en la sentencia T-084 de febrero de 2004.
En dicha oportunidad, se consideró que no puede el afiliado o beneficiario al sistema de seguridad social en salud soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es la encargada de prestar el servicio médico requerido, pues mientras las instituciones autorizadas en cubrir los servicios médicos deciden, no sólo faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales, sino que ponen en riesgo la vida de sus afiliados o beneficiarios.” (Negrilla fuera del texto original).
Temática que asimismo fue analizada con más detenimiento en la sentencia T- 065 de 2010, M.P., LUIS ERNESTO VARGAS SILVA, en donde consideró: “En los términos del artículo 80 del decreto 1295 de 1994, las administradoras de riesgos profesionales se encargan de la afiliación de los trabajadores dependientes por parte de sus empleadores, el manejo de sus aportes y el reconocimiento de las prestaciones asistenciales y económicas a que haya lugar con ocasión de un accidente de trabajo, enfermedad profesional o muerte, según el caso.
Todo trabajador afiliado al sistema general de riesgos profesionales que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad de origen profesional tiene derecho a que dicho sistema le preste los servicios asistenciales señalados en el artículo 5° del decreto 1295 de 1994 (…) En particular, sobre las prestaciones en salud otorgadas para cubrir tratamientos médicos padecidos como consecuencia de enfermad profesional o accidente de trabajo y el pago de los gastos que los mismos generen, el artículo 6 del decreto 1295 de 1994 prescribe: “…El origen determina a cargo de cual sistema general se imputarán los gastos que demande el tratamiento respectivo.
El Gobierno Nacional reglamentará los procedimientos y términos dentro de los cuales se harán los reembolsos entre las administradoras de riesgos profesionales, las Entidades Promotoras de Salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud. Las entidades administradoras de riesgos profesionales reembolsarán a las Entidades Promotoras de salud, las prestaciones asistenciales que hayan otorgado a los afiliados al sistema general de riesgos profesionales, a las mismas tarifas convenidas entre la entidad promotora de salud y la institución prestadora de servicios de salud, en forma general, con independencia a la naturaleza del riesgo.
(…)”. (Subrayado añadido) En armonía con lo anterior, la Corte, interpretando las disposiciones sobre la materia, ha determinado que “…conforme al decreto 1295 de 1994, cap. I art. 5º. relativo a las llamadas prestaciones asistenciales, el legislador dispuso que los servicios de salud que demande el afiliado al sistema de seguridad social, derivados de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional, deberán ser prestados a través de la Entidad Promotora de Salud EPS, en la cual se encuentre inscrito el afiliado.
( ) para que una vez culminados los tratamientos pertinentes, dichos servicios sean cobrados a la cuenta de la ARP correspondiente…”. Tratándose de prestaciones en salud derivadas de enfermedad profesional o accidente de trabajo, el artículo 12 del decreto 1295 de 1994 señala que para proceder al reconocimiento y pago de estas prestaciones, debe calificarse previamente el origen de la enfermedad o accidente, a efecto de determinar si la contingencia está cubierta o no por el sistema de riesgos profesionales.
No obstante, el hecho de que la calificación de la contingencia resulte necesaria para determinar la entidad obligada al cubrimiento final de las prestaciones a que haya lugar, ello “no significa que la indeterminación en este aspecto o la existencia de controversias respecto del mismo entre las E.P.S. y las A.R.S involucradas puedan constituir un impedimento para que el afectado reciba la atención médica requerida, ya que, como lo ha reiterado la Corte, este tipo de conflictos administrativos no pueden afectar los derechos a la salud, a la vida y a la integridad física del trabajador”.
Del recuento normativo y jurisprudencial referido, es claro que sin importar cuál sea la entidad obligada a asumir finalmente el pago de los servicios prestados, las empresas prestadoras de servicios de salud deben brindar la atención médica que el paciente requiera, independientemente de la existencia de controversias sobre la determinación de la entidad responsable de sufragar los gastos que la atención genere, toda vez que precisado el origen de la enfermedad o del accidente, el ordenamiento jurídico dispone de mecanismos que permiten el reembolso de los gastos que la atención en salud causó”. 2.4.- Sentadas las bases teóricas anteriores, en el caso de estudio, fácilmente se puede dilucidar, que la protección constitucional otorgada por el juez de primer grado se avizora acertada, por cuanto el actor padece, según informe médico, un “trauma en rodilla izquierda, ruptura de ligamento cruzado anterior izquierdo, lesión completa asociada a elongación importante del cruzado posterior izquierdo, rotura compleja del menisco lateral izquierdo”, demostrada a través de una resonancia magnética que le fue practicada y con la cual se determinó que necesitaba de un procedimiento quirúrgico; situación que le impide llevar a cabo una vida en condiciones normales, y por demás, requiere de tratamiento integral, asistencia oportuna y servicio completo para mejorar y recuperar sus condiciones de salud quebrantada por causa del accidente laboral sufrido.
Así se acredita con la documental donde se registra la orden de cirugía expedida por el galeno tratante, servicio que no ha sido prestado con ocasión a la discusión existente entre la EPS y ARL para asumir el servicio, generando con ello la conducta que vulnera el derecho fundamental del accionante. 2.5.- Por su parte, en lo que atañe a cuál de las entidades incumbe la prestación del aludido servicio en salud, se debe considerar que la ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. indicó haber recibido un reporte de accidente de trabajo correspondiente al sr. SALAZAR BUITRAGO del 6 de noviembre de 2017, por lo que ha garantizado a éste las prestaciones asistenciales y económicas derivadas del mismo en lo que respecta, según dictamen que determina el origen como profesional, para el “trauma en rodilla izquierda”.
Las demás patologías al ser catalogadas como de origen común, consideran la ARL, es a través de la EPS que se debe prestar el servicio. 2.6.- Viene de exponerse que el legislador ha señalado el trámite, competencia y mecanismos para determinar el origen de un accidente, sea por causas laborales o comunes. De la misma forma, se explicó cómo en casos similares donde se discute por las entidades a cuál de ellas corresponde asumir la atención del servicio de salud, por hallarse inmerso el derecho a la salud, el afiliado no debe soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es la encargada de prestar el mismo, so pena de actuarse en contra de sus derechos fundamentales.
No debe olvidarse que la determinación del origen de la enfermedad hace alusión a controversias administrativas o trámites de la misma ley que no pueden convertirse en un obstáculo para que el servicio de salud sea prestado de manera integral, oportuna, eficiente, pues queda claro que el retardo del mismo podría generar en el actor daños irreparables y de mayor relevancia. 2.7.- A la par de lo inferido, valga precisar que al juez de tutela le queda vedado el camino para emitir un dictamen sobre el origen de la patología que padece el actor, pues sabido es que la legislación ha implementado una serie de mecanismos y procesos para la determinación del umbral de una enfermedad o lesión, ya sea laboral o común. 2.8.- Ante el panorama expuesto, se colige que la acción de tutela es procedente en este caso para solicitar el trámite inmediato de la orden prescrita por el médico tratante, consistente en el procedimiento quirúrgico; además del tratamiento integral que requiera con ocasión de la lesión sufrida en el accidente que en principio se tiene como laboral, esto es, “ruptura de ligamento cruzado anterior izquierdo, lesión completa asociada a elongación importante del cruzado posterior izquierdo, rotura compleja del menisco lateral izquierdO”, lo cual correrá a cargo de la EPS COOMEVA, que podrá ejercer la acción de recobro ante la ARL en lo que no sea de su competencia, como quedó elucidado en precedencia. También para obtener el pago de las incapacidades generadas con ocasión de aquella eventualidad.
Por las razones esbozadas en la motivación de esta providencia, se confirmará la decisión objeto de impugnación por la SALA DE DECISION CIVIL, FAMILIA, LABORAL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE ARMENIA, quien administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 7 de junio de 2018, por el JUZGADO CUARTO DE FAMILIA DE ARMENIA, QUINDÍO, dentro de la acción de tutela instaurada por YOAN SEBASTIÁN SALAZAR BUITRAGO, en contra de la ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. y COOMEVA E.P.S.
SEGUNDO: NOTIFICAR esta decisión por el medio más expedito a las partes. Igualmente comuníquese al Juzgado de origen lo resuelto en este fallo.
TERCERO: REMITIR el expediente dentro de la oportunidad legal, ante la honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE. CÚMPLASE. LOS MAGISTRADOS, YOLANDA ECHEVERRI BOHÓRQUEZ LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO