SERVICIOS DE SALUD DERIVADOS DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO/Entidades responsables. Cubrimientos del SOAT. “Frente a los servicios de salud prestados como consecuencia de un accidente de tránsito, la Corte Constitucional en sentencia T-558/13 señaló que “todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final”.
Por su parte el Decreto 780 de 2016[1] indica que cuando la IPS no cuente con el grado de complejidad del servicio ordenado a la víctima, deberá remitirla a la IPS más cercana y habilitada para prestarlo. Además, establece el derecho de las IPS de reclamar el reconocimiento y pago de los servicios de salud ante la compañía de seguros que expida el SOAT, así como el deber de las E.P.S. de asumir los pagos que excedan el tope de cobertura.
Lo cierto es entonces, que bajo la cobertura de la póliza o a cargo de los recursos de sistema de seguridad social, los servicios de salud que requiere el agenciado deben garantizarse Así las cosas, si bien la Fundación Conexión IPS argumenta que no puede hacer entrega de prótesis porque no está dentro de su objeto social aunado a que se necesita autorización previa de la EPS, la Clínica del Café – Dumian Medical S.A.S. afirma que la responsabilidad está a cargo de esta última y la esposa del accionante adujo[2] que fue informada de que no le han realizados los procedimientos ordenados porque el valor máximo del SOAT ya fue sobrepasado; tales situaciones en modo alguno deben impedir que el servicio sea prestado; por tanto en aras de garantizar los derechos fundamentales a la salud, recuperar la funcionalidad de un órgano de su cuerpo y con el fin de evitar que trámites administrativos obstaculicen la atención médica al señor Orrego Posada, la Sala modificará la sentencia impugnada ordenando a la EPS MEDIMÁS que brinde los servicios de salud prescritos por los galenos tratantes.
Los trámites internos relacionados con el cobro de los mismos por parte de las IPS a la aseguradora, no podrán obstaculizar la atención médica requerida por el accionante.”. CITAS: sentencias T-682 de 2013 y T-883 de 2014. [pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN PENAL ACCIONANTE: JESÚS ALBERTO ORREGO POSADA AG.
OFICIOSO: LUZ MARITZA FERNÁNDEZ LÓPEZ ACCIONADO: MEDIMÁS EPS, SEGUROS DEL ESTADO S.A. Y OTROS RADICACIÓN: 63-001-31-09-001-2017-00086-01 Magistrada Ponente: CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ. Aprobado: Acta No. 011 Armenia Quindío, enero veinticinco (25) de dos mil dieciocho (2018) La Sala resuelve la impugnación presentada por la Fundación Conexión IPS, contra el fallo proferido el 1º de diciembre de 2017, por medio del cual el Juzgado Primero Penal del Circuito de esta ciudad amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del tutelante.
HECHOS Y TRÁMITE DE LA ACCIÓN Luz Maritza Fernández López, actuando como agente oficiosa de Jesús Alberto Orrego Posada narra que éste presenta amputación traumática de miembro superior izquierdo y fractura pierna izquierda como consecuencia de accidente de tránsito, requiere atención médica consistente en prótesis funcional para desarticulado de hombro izquierdo y extracción de dispositivo implantado en tibia o peroné, así como los siguientes exámenes médicos; uroanálisis, tiempo de tromboplastina parcial TTP, eritrosedimentación, velocidad sedimentación globular VSG automatizada, hemograma IV, hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios, morfología electrónica e histograma automatizado.
Igualmente, consulta de control o seguimiento por fisioterapia, servicios que no han sido autorizados por la EPS-S sin razón alguna. En consecuencia, solicitó el amparo de los derechos fundamentales a la salud, vida e integridad física en condiciones dignas del agenciado ordenando a la EPS-S MEDIMÁS y la Secretaría de Salud Departamental prestar los referidos servicios, además, que de ser necesaria la atención en otra ciudad le brinden gastos de transporte, viáticos para el paciente y su acompañante o un medio de transporte idóneo dentro y/o fuera de la ciudad, garantizando también el tratamiento integral para su patología. El Juzgado Primero Penal del Circuito de Armenia asumió el conocimiento de la acción constitucional el día siguiente a su presentación, 21 de noviembre de 2017, disponiendo correr traslado de la misma a MEDIMÁS EPS-S, Seguros del Estado S.A., Secretaría de Salud Departamental[3], DUMIAN Medical S.A.S. y Fundación Conexión I.P.S.[4].
El apoderado general de Seguros del Estado S.A. informó que por el accidente sufrido por el agenciado se recibió una reclamación por parte de la I.P.S. Clínica DUMIAN Medical S.A.S. Aclaró que como aseguradora, la ley no la faculta para autorizar la prestación de servicios médicos, siendo la IPS O EPS obligadas a brindar atención a la víctima quienes podrán reclamar hasta el valor de la cobertura, previo cumplimiento de otros requisitos.
El Secretario de Representación Judicial y Defensa sostuvo que no ha tenido conocimiento de los trámites adelantados para obtener atención médica y carece de competencia para hacerlo directamente, pues la misma se limita a reembolsar los costos de los servicios siempre que sean autorizados por el MIPRES de la EPS-S u ordenados por fallo de tutela y se presente solicitud de cobro por parte de esta última.
FALLO DE PRIMERA INSTANCIA Amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas ordenando a los representantes legales de las siguientes sociedades, lo señalado a continuación: i) DUMIAN Medical S.A.S. que brinde los servicios solicitados en el escrito de tutela. II) Fundación Conexión IPS debía entregar prótesis funcional para desarticulado de hombro izquierdo y las que llegare a necesitar según orden médica.
III) Seguros del Estado S.A. pagará servicios hasta el monto de la cobertura de la póliza SOAT previa cuenta de cobro de las I.P.S. IV) MEDIMÁS EPS al sobrepasar el límite de la cobertura pague los servicios médicos y procedimientos suministrados, previa cuenta de cobro de las I.P.S. Como sustento de su decisión, citó la sentencia T-108/15 según la cual la obligación de prestar los servicios médicos derivados de un accidente de tránsito recae en las entidades de salud que atiendan a la víctima del mismo, quienes pueden recobrar los gastos a la aseguradora que emitió el SOAT y agotados esos recursos, la obligación corresponde a la EPS a la que se encuentre afiliado.
Precisó también que en caso de que las I.P.S. no cuenten con la complejidad o habilitación de servicios que requiere el paciente, deben remitirlo a la entidad que esté en capacidad de darle esa atención. LA IMPUGNACIÓN El representante legal de la Fundación Conexión IPS adujo que no le corresponde asumir el costo del servicio prescrito al agenciado, pues se limita a brindar aquellos autorizados por las EPS y facturar los mismos a la entidad responsable del pago, por tanto, ante la inexistencia de autorización de MEDIMÁS EPS no ha incumplido su deber como prestador de servicios, además conforme a su objeto social únicamente se encargan de consulta externa y procedimientos médicos dentro de varias especialidades pero no comercializa ni distribuye ningún tipo de dispositivo o suministro médico.
CONSIDERACIONES DE LA SALA Legitimación en la causa por activa Como quiera que la acción de tutela fue presentada por profesional del derecho que labora como Defensora Pública afirmando que funge como agente oficiosa, se hace necesario precisar que según los artículos 10, 46 del Decreto 2591 de 1991 y conforme lo recordó la Corte Constitucional en sentencia T-682 de 2013, ésta puede ser ejercida por la Defensoría del Pueblo en dos eventos (i) cuando actúen en representación de una persona que lo haya solicitado, (ii) cuando la persona se encuentre desamparada o indefensa.
En este caso está acreditado el segundo supuesto pues conforme copia de historia clínica aportada con la demanda[5], el señor Jesús Alberto Orrego Posada padece fractura de pierna izquierda para lo cual le fue implantado un dispositivo cuya extracción se pretende sea ordenada, documentos que refieren como su dirección de residencia el corregimiento de Barcelona Quindío, hechos que permiten colegir la dificultad del agenciado para trasladarse físicamente ante los jueces para interponer esta acción, razón por la que la Defensora Pública se encontraba legitimada para presentarla.
Fondo del asunto Conforme los documentos que reposan en el expediente, el señor Jesús Alberto Orrego Posada sufrió accidente de tránsito y contaba con SOAT. Con el fin de tratar las patologías derivadas del mismo el médico tratante vinculado a la I.P.S. DUMIAN Medical ordenó: tiempo de coagulación, uroanálisis, tiempo de tromboplastina parcial TTP, eritrosedimentación velocidad sedimentación globular VSG automatizada, hemograma IV, hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios, morfología electrónica e histograma automatizado, así como consultas por fisiatría, fisioterapia y procedimiento de extracción de dispositivo implantado en tibia o peroné. Frente a los servicios de salud prestados como consecuencia de un accidente de tránsito, la Corte Constitucional en sentencia T-558/13 señaló que “todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final”.
Por su parte el Decreto 780 de 2016[6] indica que cuando la IPS no cuente con el grado de complejidad del servicio ordenado a la víctima, deberá remitirla a la IPS más cercana y habilitada para prestarlo. Además, establece el derecho de las IPS de reclamar el reconocimiento y pago de los servicios de salud ante la compañía de seguros que expida el SOAT, así como el deber de las E.P.S. de asumir los pagos que excedan el tope de cobertura.
Lo cierto es entonces, que bajo la cobertura de la póliza o a cargo de los recursos de sistema de seguridad social, los servicios de salud que requiere el agenciado deben garantizarse. Valga resaltar que respecto de las prótesis que le fueron prescritas, la Corte Constitucional en sentencia T-883/14 señaló: “En ese orden de consideraciones, el derecho de una persona a recuperar la funcionalidad de un órgano de su cuerpo constituye un derecho inherente a la condición humana que es independiente al derecho a la dignidad humana y a la salud.
(…) En términos simples, toda persona tiene el derecho fundamental a superar la discapacidad cuando ello es posible.” De igual manera, la jurisprudencia constitucional ha precisado que la existencia de trámites administrativos no puede ser excusa para omitir o dilatar injustificadamente la prestación de servicios médicos: “La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos.
Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta. Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas”[7].
Así las cosas, si bien la Fundación Conexión IPS argumenta que no puede hacer entrega de prótesis porque no está dentro de su objeto social aunado a que se necesita autorización previa de la EPS, la Clínica del Café – Dumian Medical S.A.S. afirma que la responsabilidad está a cargo de esta última y la esposa del accionante adujo[8] que fue informada de que no le han realizados los procedimientos ordenados porque el valor máximo del SOAT ya fue sobrepasado; tales situaciones en modo alguno deben impedir que el servicio sea prestado; por tanto en aras de garantizar los derechos fundamentales a la salud, recuperar la funcionalidad de un órgano de su cuerpo y con el fin de evitar que trámites administrativos obstaculicen la atención médica al señor Orrego Posada, la Sala modificará la sentencia impugnada ordenando a la EPS MEDIMÁS que brinde los servicios de salud prescritos por los galenos tratantes.
Los trámites internos relacionados con el cobro de los mismos por parte de las IPS a la aseguradora, no podrán obstaculizar la atención médica requerida por el accionante. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, en Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR los numerales segundo, tercero, cuarto y quinto del fallo proferido el 1º de diciembre de 2017 por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Armenia. En su lugar se dispone: ORDENAR a la EPS MEDIMÁS que garantice la realización de los siguientes exámenes médicos, si aún no se han practicado: tiempo de coagulación, uroanálisis, tiempo de tromboplastina parcial TTP, eritrosedimentación velocidad sedimentación globular VSG automatizada, hemograma IV, hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, índices eritrocitarios, leucograma, recuento de plaquetas, índices plaquetarios, morfología electrónica e histograma automatizado, así mismo los servicios de: consultas por fisiatría, fisioterapia, extracción de dispositivo implantado en tibia o peroné y entrega de prótesis funcional para desarticulado de hombro izquierdo con las características señaladas por el médico tratante.
Los trámites administrativos que eventualmente pudiere conllevar el cumplimiento de esta orden, en ninguna medida podrán obstaculizar la prestación de los aludidos servicios médicos.
SEGUNDO: De conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ ----------------------- [1] Artículos 2.6.1.4.2.1. parágrafo 3; 2.6.1.4.2.2. y 2.6.1.4.2.3. parágrafo 1º. [2] Constancia emitida por el Juzgado de instancia a f. 21 [3] Mediante auto del 27 de noviembre (f. 22) [4] A través de providencia del 29 de noviembre (f.29) [5] Según documento a folio 13 presenta: “(…) tutor pierna izquierda angulada – rigidez pie izquierdo RX: fractura inter platos tibiales sin cirugía – fractura ½ tibia izquierda con 3 fragmentos.
Conducta: cirugía retiro tutor (…)” [6] Artículos 2.6.1.4.2.1. parágrafo 3; 2.6.1.4.2.2. y 2.6.1.4.2.3. parágrafo 1º. [7] T-188/13 [8] Constancia emitida por el Juzgado de instancia a f. 21