SERVICIOS POS Y NO POS/Responsabilidades conjuntas de las EPS y de los entes territoriales. En casos excepcionales y ante la urgencia inminente de la atención médica que requiere el paciente, las EPS deben garantizar los servicios POS, pues cuentan con la posibilidad de recobro. “…cabe advertir que a las entidades promotoras del servicio de salud les corresponde la prestación de los servicios que se encuentren enlistados en el Plan Básico de Beneficios, pues de lo contrario, en un principio, les concernirá a las entidades territoriales asumir el servicio, porque es su deber solventar las necesidades de la población afiliada al régimen subsidiado, en razón a que carecen de capacidad económica que les permita su respaldo.
Sin embargo, en situaciones de urgencia y gravedad, es viable desconocer la regla general para que las mencionadas EPS subsidiadas proporcionen los servicios médicos requeridos, diferentes a los asignados a ella, con el fin de recuperar la salud de su afiliado. En el presente asunto, es indiscutido que era procedente la inmediata tutela constitucional de los derechos invocados en la demanda, tal como lo dispuso el juzgado de primera instancia en la sentencia de 17 de agosto de 2017, asignándole a ASMET SALUD ESS EPS-S y la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios el deber de realizar el procedimiento médico denominado “craneotomía para extirpación adenomas hipofisiarios (vía (VÍA TRANSESFENOIDAL), en razón a la urgencia, como quiera que fue ordenado por médico especialista adscrito a dicha empresa promotora de salud, desde el 5 de septiembre de 2016 (fl. 8, cdno 1), sin que a la fecha se hubiere materializado el mismo.” República de Colombia TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL FAMILIA LABORAL ARMENIA QUINDÍO Magistrado Sustanciación: LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Radicación: 63001-3110-003-2017-00261-01 Acción de Tutela: Derecho a la salud y otros.
Accionante: Alduval Ledezma Agente Oficiosa: Jeimy Vanesa Ledezma Campo Accionados: Asociación Mutual La Esperanza “ASMET SALUD” E.P.S-S y otros Procedencia: Juzgado Tercero de Familia de Armenia Acta de Discusión No. 389. Armenia, Q., veinte (20) de septiembre de dos mil diecisiete (2017) Objeto de Pronunciamiento Resolver la impugnación que formula Asmet Salud ESS EPS-S y la Secretaría de Salud del Departamento del Quindío en contra de la sentencia de 17 de agosto de 2017, expedida por el Juzgado Tercero de Familia de Armenia, Quindío. Antecedentes 1.
La demanda de tutela Jeimy Vanesa Ledezma Ocampo, en calidad de agente oficiosa de Alduval Ledezma, presentó demanda de tutela en contra de la Asociación Mutual La Esperanza “ASMET SALUD” ESS EPS-S, el Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, para la protección de sus derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas, ordenándosele a las aludidas entidades accionadas que autoricen y realicen el procedimiento médico denominado “CRANEOTOMÍA PARA EXTIRPACIÓN ADENOMAS HIPOFISIARIOS (VÍA TRANSESFENOIDAL);
REQUIERE PARCHE DE DURAMADRE 5X5, FRESA MIDAS REX PARA ABORDAJE TRANSESFENOIDAL, PARCHE DE FIBRINA (5CC) # 2”. Asimismo, solicitó el suministro un tratamiento integral de acuerdo a la patología que presenta. Para ello, manifestó que el 9 de enero de 2016, mediante resonancia de oídos simple le fue hallada una “lesión expansiva hipofisiaria con invasión evidente del seno cavernoso derecho y ocupación de la ciusterna supraselar” y el 22 de marzo del mismo año, a través de una resonancia de hipófisis se encontró “hallazgos compatibles con un macrodema invasor de la hipófisis, compromiso neutral y vascular descrito”, razón por la cual el 5 de septiembre de 2016, le fue autorizado el procedimiento quirúrgico requerido; sin embargo, el mismo no ha sido efectuado bajo el argumento de que le corresponde al Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios realizarlo, según su agenda y disponibilidad de quirófanos. Igualmente, señaló que ante diversas gestiones realizadas por la Defensoría del Pueblo, el médico neurólogo adscrito al mencionado centro hospitalario, el 16 de junio del corriente año, le ordenó diversos exámenes y cita prioritaria con resultados para la realización del procedimiento quirúrgico; no obstante, el mismo continua sin programarse (fls. 1 a 4, cdno 1). 2.
Réplica de las entidades accionadas La Asociación Mutual La Esperanza “ASMET SALUD” ESS EPS-S, manifestó que nunca ha negado el procedimiento médico solicitado y que es la I.P.S. E.S.E. Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios la que ha dilatado la prestación del servicio sin justificación alguna; informándole que ya programó la consulta con el médico especialista para el 11 de agosto del corriente año; acontecimiento que le fue informado a la agente oficiosa del accionante (fls. 32 a 36, cdno 1).
La E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, destacó que el 11 de agosto de este año se llevó a cabo cita médica con especialista en neurología, con la finalidad de realizar control y lectura de exámenes médicos, motivo por el cual se emitió concepto clínico y recomendaciones para efectuar el citado procedimiento, el cual realizará una vez se acerque la autorización pertinente (fl. 48, cdno 1).
La Secretaría de Salud Departamental del Quindío, pidió que se desvinculara del trámite constitucional por falta de legitimación en la causa por pasiva, en razón a que es ASMET SALUD ESS EPS-S la entidad a la que le corresponde proporcionar los servicios de salud, ya que el Departamento del Quindío como entidad territorial solo se encarga de reembolsar los costos de los servicios excluidos del Plan de Beneficios en Salud, tal como lo prevé la Resolución 1479 de 2015 (fls. 49 a 51, cdno 1).
Sentencia de primer grado Mediante fallo de 17 de agosto de 2017, el Juzgado Tercero de Familia de Armenia, tuteló los derechos fundamentales de Alduval Ledezma y, en consecuencia, le ordenó a la Asociación Mutual La Esperanza ASMET SALUD ESS EPS-S, que autorizara el procedimiento quirúrgico solicitado; además, requirió a la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios de Armenia, para que una vez la empresa promotora de salud permitiera la cirugía pedida, realizara de manera inmediata la misma; igualmente, determinó que tanto la Secretaría de Salud Departamental como la entidad prestadora de salud le debían proporcionar al promotor un tratamiento integral de acuerdo al ámbito de sus competencias (fls. 56 a 67, cdno 1).
La Impugnación La Asociación Mutual La Esperanza ASMET SALUD ESS EPS-S, impugnó el fallo de primer grado con la finalidad de que se modifique, en el sentido de ordenársele a la Secretaría de Salud Departamental del Quindío que entregue los medicamentos pedidos o le conceda la facultad de recobro frente a los dineros gastados en los servicios NO POS y en cumplimiento de la Resolución 1479 de 2015 (fl. 76 y 77, cdno 1).
La Secretaría de Salud del Departamento del Quindío, también impugnó la sentencia de primera instancia, con la finalidad de que únicamente se le ordenara a ASMET SALUD ESS EPS-S que asumiera los servicios de salud, incluyendo el tratamiento integral, estén o no incluidos en el Plan de Beneficios en salud, tal como lo establece la resolución 1479 de 2015 (fls. 91 y 92, cdno 1).
Consideraciones de la Sala Es de anotar, que de conformidad con el artículo 8º de la Ley 1751 de 16 de febrero de 2015, por medio de la cual se reguló el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones, quedó comprendido el principio de integralidad, el cual debe entenderse como el suministro completo de servicios y tecnologías para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia de su origen o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador, sin que pueda fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio en particular en desmedro del bienestar del usuario, pues relata la norma, que en los casos en los que exista duda sobre el alcance de las necesidades médicas que deban ser cubiertas por el Estado, se entenderá que las mismas comprenden todos los elementos esenciales para lograr su objetivo respecto del requerimiento específico de salud diagnosticado.
En ese sentido, cabe advertir que a las entidades promotoras del servicio de salud les corresponde la prestación de los servicios que se encuentren enlistados en el Plan Básico de Beneficios, pues de lo contrario, en un principio, les concernirá a las entidades territoriales asumir el servicio, porque es su deber solventar las necesidades de la población afiliada al régimen subsidiado, en razón a que carecen de capacidad económica que les permita su respaldo.
Sin embargo, en situaciones de urgencia y gravedad, es viable desconocer la regla general para que las mencionadas EPS subsidiadas proporcionen los servicios médicos requeridos, diferentes a los asignados a ella, con el fin de recuperar la salud de su afiliado. En el presente asunto, es indiscutido que era procedente la inmediata tutela constitucional de los derechos invocados en la demanda, tal como lo dispuso el juzgado de primera instancia en la sentencia de 17 de agosto de 2017, asignándole a ASMET SALUD ESS EPS-S y la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios el deber de realizar el procedimiento médico denominado “craneotomía para extirpación adenomas hipofisiarios (vía (VÍA TRANSESFENOIDAL), en razón a la urgencia, como quiera que fue ordenado por médico especialista adscrito a dicha empresa promotora de salud, desde el 5 de septiembre de 2016 (fl. 8, cdno 1), sin que a la fecha se hubiere materializado el mismo.
Además, se advierte que sin su realización el paciente no ha obtenido mejoría; lo anterior, aunado al hecho de que la entidad promotora en salud también tiene el compromiso de garantizarle a la usuaria su bienestar, en tanto que se encuentra autorizada para recobrar los costos de aquellos servicios excluidos del Plan Básico de Beneficios en Salud ante la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, con el cumplimiento de los requisitos legales previstos para el efecto.
Ahora bien, ASMET SALUD ESS EPS-S, al impugnar el fallo de primer grado alude que le corresponde la satisfacción del procedimiento médico a la Secretaría de Salud Departamental; sin embargo, dicha alegación carece de sustento porque tal procedimiento se encuentra incluido en el mencionado Plan Básico de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capacitación (UPC), con código 01.2.3 y 01.2.4.
Asimismo, no cabe la menor duda que es necesario para tratar la enfermedad que padece el accionante y no se puede desconocer que esta prescripción es urgente para el manejo de su patología, lo cual le permitirá mejorar su calidad de vida, pues se trata de un paciente de 60 años, que presenta diagnóstico de “TUMOR BENIGNO DE LA HIPOFISIS” cuya situación demuestra la necesidad y premura de la realización del mencionado procedimiento por parte de la E.P.S.-S., con la finalidad de que no persista la vulneración de los derechos fundamentales del paciente, por trámites administrativos entre las entidades, máxime cuando lo que se persigue es que recupere su bienestar o mejorar su calidad de vida.
De otro lado, cumple decir que en lo que atañe a la petición subsidiaria de facultad de recobro ante la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, la Sala no emitirá pronunciamiento alguno, porque tales devoluciones tienen una regulación distinta de la constitucional y deben solicitarse por los interesados ante las entidades respectivas de acuerdo con los reglamentos legales correspondientes.
Por último, en consideración a la impugnación presentada por la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, cabe advertir que resulta improcedente desvincularla del presente trámite constitucional, debido a que la Corte Constitucional en diversos pronunciamientos ha definido que cuando se refiere al suministro de servicios médicos excluidos, la obligación principal, esto es, su satisfacción directa, recae principalmente en el Estado, a través de aquella entidad territorial encargada de administrar la subcuenta de recursos de subsidio a la oferta en la Seguridad Social en Salud (Sentencia T-115 de 2013); situación que también se ajusta a lo previsto en la Resolución 1479 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social.
Con todo lo anterior, se desestiman los argumentos de las entidades impugnantes y, por consiguiente, se confirmará la sentencia de primer grado. D e c i s i ó n Con base en lo expuesto, la Sala Civil Familia Laboral del Distrito Judicial de Armenia Quindío, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R e s u e l v e Primero.- Confirmar la sentencia de 17 de agosto de 2017, proferida por el Juzgado Tercero de Familia de Armenia, Quindío. Segundo.- Disponer la notificación de este fallo a los intervinientes, conforme los artículos 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5 del Decreto 306 de 1992 y el posterior envío del expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Notifíquese y Cúmplase, LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Magistrado (63001-3110-003-2017-00261-01)