EXONERACIÓN DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS/Posibilidad de exoneración a persona que padece enfermedad catastrófica, carece de capacidad económica y pertenece al régimen subsidiado de salud. “…sobre la incapacidad económica, la jurisprudencia constitucional tiene establecida una presunción en el sentido de que, en aquellos eventos en que el afectado es una persona que se encuentra inscrita en el régimen subsidiado de salud y que ha sido clasificada por la encuesta SISBÉN en los niveles I y II, se infiere que ella carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los tratamientos, procedimientos, cirugías o medicamentos que le hayan sido prescritos por el médico tratante de la EPS del régimen subsidiado a la que se encuentre afiliado.
La exoneración para la cancelación de los copagos es un evento que está atado a los servicios médicos que requiera el accionante para tratar la patología que lo aqueja, y acorde con lo que determine su médico tratante, pues no se puede entender que esta orden sea ilimitada y que con ella pueda solicitar todo tipo de servicios médicos sin pago alguno, pues esa no es la finalidad de lo decidido.
Lo que se pretende con la medida es evitar que el demandante tenga que recurrir a la acción de tutela, para exonerarse de las cuotas moderadoras, cada vez que requiera de una hospitalización, entrega de medicamentos o realización de exámenes para tratar la enfermedad que padece, en este caso el VIH… Según el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS excluyó el cobro de copagos, entre otros, para las enfermedades catastróficas o de alto costo.
El artículo 1º de la Resolución 3974 de 2009, literal L, considera como enfermedades de alto costo la Infección y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)… … la jurisprudencia constitucional, desde hace muchos años, ha enseñado que la reglamentación que exige el pago de copagos destinados a la racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social no puede aplicarse cuando con ellos obstaculicen el acceso a los servicios de salud de aquellas personas que no cuentan con los recursos económicos suficientes para cubrirlos.” CITAS: Sentencias T-365 de 2009, T-524 de 2007, T–676 de 2014 y T- 062 de 2017, artículo 126 de la Resolución 5521 de 2013 Plan de Servicios POS, Acuerdo 260 de 2004.
TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN PENAL ACCIONANTE: JRCA ACCIONADOS: SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO Y EPS-S ASMET SALUD RADICACION: 63-001-31-09-001-2017-00076-01 Magistrada Ponente: CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ Aprobado Acta No.170 Armenia, Quindío, Noviembre diez (10) de dos mil diecisiete (2017) Resuelve la Sala la impugnación presentada por el actor contra el fallo emitido en octubre 17 de 2017 por el Juzgado Primero Penal del Circuito de esta ciudad, a través del cual denegó por improcedente el amparo invocado por el señor JRCA.
FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN La demanda de tutela fue presentada el 3 de octubre de 2017 por el señor JRCA en contra de ASMET SALUD EPS-S y la SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, salud y seguridad social, por lo siguiente: Informó que es beneficiario de la EPS Asmet Salud del Régimen Subsidiado, tiene 45 años de edad y es portador del VIH – SIDA; que la médico tratante le ordenó los siguientes medicamentos: DARUNAVIR tableta de 800 mg, RITONAVIR tableta de 100 mg, RALTEGRAVIR tableta de 400 mg, PRESERVATIVOS unidad por unidad, y ETRAVIRINA tableta de 200 mg; también, los siguientes exámenes: CITOSCOPIA más calibración uretal, ECOGRAFÍA de vías urinarias, y consulta especializada de OTORRINOLARINGOLOGÍA. Señaló que como se trata de una enfermedad costosa y catastrófica carece de los recursos económicos para asumir el costo de tales servicios.
También solicitó la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, además del tratamiento integral. LA ACTUACIÓN PROCESAL Mediante auto del 4 de octubre de 2017 el Juzgado Primero Penal del Circuito de Armenia admitió la demanda y dispuso integrar el contradictorio con los entes accionados. El Secretario de Representación Judicial y Defensa del Departamento del Quindío reseñó que no han sido objeto de reclamación alguna por parte del actor; que éste pertenece al grupo II afiliado al régimen subsidiado por lo que corresponde a la EPS-S Asmet Salud prestarle la atención en salud que requiera.
Que el Departamento del Quindío no es competente ni puede ordenar o entregar servicios médicos, motivo por el que no tienen legitimación en la causa por pasiva para intervenir en esta actuación. La Técnica de Gestión Jurídica de la Asociación Mutual La Esperanza “ASMET SALUD EPS-S” contestó la demanda. Aceptó que el actor es su afiliado desde el 4 de enero de 2000, en el nivel Sisbén 2 (folio 27); que los medicamentos requeridos por el mismo le han sido autorizados mensualmente pues cuenta con un amparo constitucional del Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito de Armenia, que ordenó la entrega de las medicinas y prestarle el tratamiento integral para su patología, incluyendo el pago de gastos de transporte cuando se requiera para lugares por fuera de la ciudad de armenia.
Agregó que los servicios de salud le han sido entregados oportunamente, lo que inclusive ya ocurrió durante este mes de octubre de 2017 pues le fueron autorizados todos los servicios médicos de salud requeridos según orden médica, los cuales ya se le suministraron por parte de la IPS contratada para ello. Pidió que se declare la carencia actual de objeto por cuanto que al actor no se le ha negado servicio alguno. EL FALLO IMPUGNADO Fue emitido en octubre 17 de 2017.
Negó por improcedente el amparo invocado. En relación con la temeridad de esta tutela, dijo que no se evidencia actuar doloso o desleal por parte del actor, pues se presume su buena fe. Concluyó que en este caso concreto existe la cosa juzgada constitucional pero no temeridad, por ello, la tutela no puede prosperar pues ya existe una sentencia emitida con anterioridad –enero 25 de 2016-, por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito de Armenia, donde fueron amparados los mismos derechos invocados hoy por el actor, al cual se adicionó la orden de prestar un tratamiento integral, que es lo mismo que pretende esta acción. LA IMPUGNACIÓN Fue presentada por el accionante.
Su desacuerdo consiste en que no está incurriendo en duplicidad pues las pretensiones de ahora son diferentes a lo que le concedió el Juzgado Segundo Administrativo de esta ciudad, ya que lo que pide es que sea exonerado de copagos y cuotas moderadoras pues carece de recursos para sufragarlas. CONSIDERACIONES DE LA SALA El artículo 49 de la Constitución Nacional consagra a la salud como un derecho fundamental autónomo.
Y la Ley 1751 de 2015 fue expedida con el objeto de garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección, haciendo expresa mención a que el mismo resulta autónomo e irrenunciable. El problema jurídico que debe resolver la Sala consiste en determinar si se ha presentado vulneración de los derechos fundamentales invocados por el actor, por parte de la EPS-S Asmet Salud, al exigirle la cancelación de copagos para la prestación de los servicios médicos correspondientes.
Para resolver la problemática planteada debe tenerse en cuenta las siguientes premisas: En la sentencia de tutela emitida el 25 de enero de 2016 por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito de Armenia (folios 43 a 48) no se hizo referencia a los copagos y cuotas moderadoras, entre otras cosas, creemos, porque el actor en sus pretensiones no las mencionó. Allí se tutelaron los derechos fundamentales a la vida, salud y seguridad social del actor, ordenándose en consecuencia la entrega de los medicamentos dispuestos por el tratante, prestar el tratamiento integral y costear los gastos que por concepto de transporte se requieran.
En la demanda de tutela que hoy nos ocupa el señor JRCA solicitó que dada su situación económica fuera exonerado de cancelar copagos y cuotas moderadoras (folios 1 y 2). El juzgado de instancia, en su fallo del 17 de octubre de 2017, en el acápite de las pretensiones relacionó como una de ellas “la exoneración de copagos y cuotas moderadoras” (folio 49).
Consideró el despacho que debía dilucidarse si aquí se presenta una cosa juzgada constitucional o la improcedencia de la acción por temeridad del actor al presentar varias acciones por los mismos hechos y pretensiones. Concluyó que en el presente caso existe cosa juzgada pero no temeridad, por haber una sentencia proferida con anterioridad, de ahí que declaró improcedente el presente empeño tutelar (folio 51).
Nada mencionó sobre la pretensión principal arriba reseñada. Y en el escrito de impugnación, don JRCA fue enfático en señalar que lo que buscaba con esta tutela es que sea exonerado de cancelar copagos y cuotas moderadoras, pues en la tutela anterior nunca lo pidió, ya que contó con los recursos para sufragar tales costos. Hoy, su realidad es diferente debido a sus quebrantos de salud y ya no cuenta con los recursos económicos para atender los copagos por una enfermedad catastrófica y de alto costo como la que padece.
Se pregunta: ¿Debe ser exonerado el actor de cancelar copagos y cuotas moderadoras teniendo en cuenta que padece una enfermedad ruinosa, catastrófica y de alto costo, aunado a que carece de los recursos económicos para asumirlos?. En el caso de ahora hay que señalar que la EPS-S Asmet Salud ha venido cumpliendo con la obligación legal y constitucional que le asiste de prodigar a su afiliado los servicios de salud que necesita para tratar su enfermedad de VIH (folios 29 a 40).
El inconveniente que se presenta es que por los servicios médicos que le son prestados debe cancelar unos copagos, que plantea no tiene como sufragar dadas sus condiciones económicas. La EPS-S al contestar la demanda, sobre este tópico en especial, sostuvo que como el usuario no tiene puntaje del Sisbén debe asumir el 10% del costo de los servicios médicos que reciba (folio 23).
Entonces, desde el punto de vista constitucional es aplicable aquí el artículo 13 de la Norma superior, que establece como deber especial del Estado proteger a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta, ya que, de conformidad con lo probado con apartes de la historia clínica aportada con la demanda, el señor JRCA, cuyos derechos se reclaman, sufre de una enfermedad grave y catastrófica –VIH/SIDA-, lo que lo convierte en persona de especial protección constitucional.
En el caso de ahora, considera la Sala que, la afectación especifica que aquí se presenta tiene que ver con el derecho a la salud de una persona que al exigírsele el pago de cuotas moderadoras o copagos cada vez que recibe un servicio de salud, se le está dilatando el recibirlos de manera oportuna. Es claro, que por la condición de dicho paciente, requiere una atención integral, la cual debe prestarle la EPS-S Asmet Salud, pues así lo dispone la ley 1438 de 2011.
Sobre la regulación de los copagos y cuotas de recuperación, la Corte Constitucional en sentencia T-365 de 2009, señaló: “3.4. Pagos moderadores dentro del Régimen Subsidiado. Reiteración de Jurisprudencia. El artículo 187 de la ley 100 de 1993, regula de forma general lo concerniente a los pagos moderadores, así: “Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.” En la misma providencia anterior, señaló: “Ahora bien, aunque la existencia de los pagos moderadores tiene plena justificación constitucional al contribuir con la financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud y propender por la correcta utilización del servicio público de salud, no es posible exigir su cancelación como condición para autorizar y suministrar el procedimiento, tratamiento o medicamento ordenado por el médico tratante, toda vez, que bajo ninguna circunstancia los pagos compartidos pueden constituir barreras de acceso para la población pobre.
Esta Corporación ha sido enfática en señalar que si bien la cancelación de copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación son un deber de los usuarios del sistema, ello no Faculta a las empresas promotoras de salud, a las instituciones prestadoras de servicios, ni a las entidades territoriales, para imponerlas a los afiliados como requisito de acceso y suministro de aquello que necesiten para el restablecimiento de su salud.
Sobre el particular dijo la sentencia T-524 de 2007, lo siguiente: (…) la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del artículo 187 de la ley 100 de 1993, en sentencia C-542 de 1998, condicionó su constitucionalidad en el entendido que si el usuario del servicio –afiliado, cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación integra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes (…).
Así mismo, esta Corporación ha señalado que de llegar a establecerse que la persona no cuenta con la capacidad económica suficiente para sufragar el valor del copago o cuota de recuperación es viable proceder a exonerarla de su cancelación, ya que tal exigencia, aún cuando se realice con posterioridad a la prestación del servicio, afectaría el mínimo vital del usuario y de su núcleo familiar.
En tales oportunidades, el cubrimiento del 100% del pago moderador corresponde a la entidad encargada de la prestación del servicio. Tal interpretación es de gran trascendencia al momento de emitir pronunciamiento cuando los sujetos que solicitan el amparo son de especial protección estatal, por su condición de marginalidad.” También, en sentencia T – 676 de 2014 dicha Corte manifestó: “5.12.
En síntesis, se debe decir conforme a lo previsto en la ley 100 de 1993 y en el acuerdo 260 de 2004, por regla general, toda persona que padezca una enfermedad calificada como de “alto costo” adquiere el estatus de sujeto de especial protección constitucional y se encentra eximida de la obligación de realizar el aporte de copagos, independientemente de sí se encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado”.
Y sobre la incapacidad económica, la jurisprudencia constitucional tiene establecida una presunción en el sentido de que, en aquellos eventos en que el afectado es una persona que se encuentra inscrita en el régimen subsidiado de salud y que ha sido clasificada por la encuesta SISBÉN en los niveles I y II, se infiere que ella carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los tratamientos, procedimientos, cirugías o medicamentos que le hayan sido prescritos por el médico tratante de la EPS del régimen subsidiado a la que se encuentre afiliado.
La exoneración para la cancelación de los copagos es un evento que está atado a los servicios médicos que requiera el accionante para tratar la patología que lo aqueja, y acorde con lo que determine su médico tratante, pues no se puede entender que esta orden sea ilimitada y que con ella pueda solicitar todo tipo de servicios médicos sin pago alguno, pues esa no es la finalidad de lo decidido.
Lo que se pretende con la medida es evitar que el demandante tenga que recurrir a la acción de tutela, para exonerarse de las cuotas moderadoras, cada vez que requiera de una hospitalización, entrega de medicamentos o realización de exámenes para tratar la enfermedad que padece, en este caso el VIH. Haciendo un recuento legal sobre esta temática tenemos que la seguridad social en salud regulada en la ley 100 de 1993 contempla la existencia de pagos moderadores para sostener y racionalizar el sistema de salud, debiendo el Gobierno Nacional reglamentar la forma de su recaudo.
Según el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS excluyó el cobro de copagos, entre otros, para las enfermedades catastróficas o de alto costo. El artículo 1º de la Resolución 3974 de 2009, literal L, considera como enfermedades de alto costo la Infección y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
La Resolución 5521 de 2013 actual Plan de Servicios POS, en su artículo 126 relaciona las enfermedades de alto costo del Régimen Subsidiado, y en su numeral 7º menciona a los pacientes infectados por VIH/SIDA. Jurisprudencialmente esta reseña ha establecido como una exoneración explícita de la ley 100 de 1993 como del Acuerdo 260 de 2004 respecto de las enfermedades catastróficas, aunado también a que hay lugar a la exención de dicho pago cuando se comprueba que el usuario del servicio de salud o su familia no cuentan con recursos económicos suficientes para asumir las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según el régimen al que se encuentre afiliado.
Pero, además de las disposiciones legales expresas que prevén la exoneración de tales pagos para estos casos, la jurisprudencia constitucional, desde hace muchos años, ha enseñado que la reglamentación que exige el pago de copagos destinados a la racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social no puede aplicarse cuando con ellos obstaculicen el acceso a los servicios de salud de aquellas personas que no cuentan con los recursos económicos suficientes para cubrirlos.
El señor JRCA expuso razones objetivas, que no fueron desvirtuadas por ninguna de las demandadas, que permiten concluir que realmente carece de los recursos económicos para pagar, pues pertenece al régimen subsidiado desde el año 2000, siendo su Sisbén nivel II. Esto, permite afirmar que el actor pertenece a la población más vulnerable económicamente, y por ende, la más desprotegida, condiciones que de ninguna manera pueden constituirse en una barrera para que pueda acceder a los servicios de salud.
Sobre esta temática la Corte Constitucional en sentencia T- 062 de 2017 precisó: “6. La naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y las hipótesis en las que cabe su exoneración. Reiteración de Jurisprudencia. …………………………….. Adicionalmente, la Corte ha fijado dos reglas jurisprudenciales, de origen constitucional, para determinar los casos en que, en aras de obtener la protección de algún derecho que pueda resultar vulnerado, es necesario eximir al afiliado del pago de las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según el régimen al que se encuentre afiliado.
Al respecto dispuso que procederá esa exoneración (i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a este, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio.” Por ello, es viable, contrario a lo que se dispuso en primera instancia, que ASMET SALUD EPS-S, asuma el cubrimiento del 100% del tratamiento requerido por el actor, concretamente en lo que tenga que ver con la enfermedad del VIH-SIDA que padece.
Con fundamento en lo discurrido, se REVOCARÁ la decisión de primera instancia en cuanto declaró improcedente la tutela de los derechos fundamentales invocados por el señor JRCA, para en su lugar, tutelar sus derechos fundamentales a la vida y salud. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR el fallo impugnado, en cuanto denegó por improcedente el amparo de los derechos fundamentales invocados por el señor JRCA, en contra de la EPS-S ASMET SALUD.
SEGUNDO: TUTELAR los derechos fundamentales a la vida y salud del señor JRCA. Para esto, se ordena, en consecuencia, a la EPS-S- Asmet Salud exonerarlo de copagos y cuotas moderadoras en lo que se refiere exclusivamente a los servicios médicos que reciba para tratar su patología del VIH/SIDA. Como contra la presente decisión no proceden recursos, de conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, envíese el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, CLAUDIA PATRICA REY RAMÍREZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ