SERVICIOS DE SALUD POS Y NO POS/Responsabilidades de las EPS y de los entes territoriales. COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS/No deben ser un obstáculo para acceder a los servicios por parte de quienes no tienen recurso para asumirlas. “…la Sala estima apropiada exonerar al promotor de la tutela de pagos y cuotas moderadoras, pues si bien la Jurisprudencia Constitucional ha establecido que los mismos son necesarios para el sostenimiento del sistema, también lo es que “no pueden convertirse en una barrera para que las personas que no cuentan con los recursos económicos para cubrirlas puedan recibir un tratamiento médico, de tal manera que de existir una controversia alrededor de este asunto, ésta debe dirimirse a favor de la protección de los derechos fundamentales.” CITAS: sentencia T-509 de 8 de agosto de 2017.
ACCIÓN DE TUTELA - FALLO SEGUNDA INSTANCIA RADICACIÓN No. 63-001-31-10-003-2017-00301-01 RADICACIÓN TRIBUNAL: T-0569 RAD. INT. 208/17 ACCIONANTE: LUIS HECTOR MORALES RODRÍGUEZ Y OTROS ACCIONADOS: ASMETSALUD EPS-S, LA SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO Y OTROS. TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrado Ponente: MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA Aprobado según acta de discusión Nº 448 Armenia, Q., veinticinco de octubre de dos mil diecisiete La Sala resuelve la impugnación formulada contra la sentencia del 15 de septiembre de 2017 proferida por el JUZGADO TERCERO DE FAMILIA DE ARMENIA que concedió la acción de tutela promovida por LUIS HÉCTOR MORALES RODRÍGUEZ, frente a ASMETSALUD E.P.S-S, la SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO y el DEPARTAMENTO DE PLANEACIÓN MUNICIPAL-SISBEN-, tramite al cual se vinculó a SALUDTOTAL E.P.S-S. 1.- ANTECEDENTES 1.1.- LUIS HÉCTOR MORALES RODRÍGUEZ interpuso acción de tutela en procura de obtener la protección constitucional de los derechos fundamentales que consideró vulnerados.
En concreto, clamó que se autorice y realice los procedimientos que requiere siendo exonerado de copagos y cuotas moderadoras. Como supuestos fácticos, relató que es beneficiario de ASMETSALUD EPS-S; que fue diagnosticado con “ADNEA DE SUEÑO, HIPETENSA FEVI CON SECUELAS SEVERAS DE MIEMBROS INFERIORES POR GILLEN BARRE, BURSITIS ANSERIA Y QUISTES DE BAKER”, y que le fue ordenado el procedimiento “ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA, MÁS BIOPSIA CERRADA CON SEDACCIÓN, MÁS LA ENTREGA DE LAS GAFAS”, servicios y procedimientos a los cuales no ha podido acceder en razón a los copagos y cuotas moderadoras que debe erogar.
Que, en virtud de lo expresado, solicitó al DEPARTAMENTO DE PLANEACIÓN MUNICIPAL DE ARMENIA -SISBEN- la asignación de un puntaje real, conforme al estilo de vida del grupo familiar del accionante, sin que tal pedimento haya sido resuelto. 1.2.- La acción de tutela fue admitida y se notificó a los accionados, quienes se manifestaron así: 1.2.1.- El DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE PLANEACIÓN MUNICIPAL DE ARMENIA, informo que esa entidad no es la encargada de fijar el puntaje para SISBEN, que su labor consiste en aplicar las respectivas encuestas, digitalizarlas y enviarlas a Bogotá D.C. Agregó que, revisada la base de datos del SISBEN, no se registra solicitud de realización de nueva encuesta, toda vez que al accionante de ahora se le han sido asignados dos puntajes y si bien el actualmente otorgado corresponde a 68,00, se le están prestando los servicios de salud requeridos, pues aparece como afiliado a ASMETSALUD E.P.S. del régimen subsidiado. 1.2.2.- El DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO- SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO solicitó su desvinculación del presente trámite constitucional al argüir que ningún derecho fundamental del accionante ha vulnerado, además de no tener competencia para ejecutar las pretensiones elevadas. 1.2.3.- ASMETSALUD E.P.S-S adujo que, teniendo en cuenta el puntaje del SISBEN otorgado al promotor y la Resolución 3778 de 2011, el actor se encuentra dentro de la población de tercer nivel del SISBEN, por lo cual éste debe cancelar el 10% del total del servicio requerido.
Agregó que los “lentes bifocales terminados + monturas” fueron autorizados el 14 de marzo del año en curso con radicación No. 8808373; que los servicios de “esofagogastroduodenoscopia (edg) diagnostica sin biopsia y antígeno especifico de próstata psa” también se autorizaron desde 28 de junio de 2017, mediante radicación No. 9881556 y 9881531, sin que hayan sido reclamados por el actor para su realización. Finalmente, afirmó que en cuanto a la “VALORACIÓN CON MÉDICO INTERNISTA, CARDIOLOGÍA, REUMATOLOGO, NUTRICIONISTA, CIRUJANO DE BAYPAS GASTRICO”, el accionante no ha presentado las órdenes médicas que justifiquen el suministro de los procedimientos pretendidos.
En otra perspectiva, en lo que respecta a DERLY PAOLA MORALES CLAVIJO, sostiene que revisado en el ADRES, la mencionada señora registra como ACTIVA y vinculada a SALUDTOTAL E.P.S. 1.2.4.- SALUDTOTAL E.P.S-S, informó que DERLY PAOLA MORALES CLAVIJO estuvo afiliada a dicha entidad prestadora de salud, pero actualmente registra como retirada, sin que existan solicitudes de traslado desde otras E.P.S. 1.3.- El JUZGADO TERCERO DE FAMILIA DE ARMENIA, en fallo del 15 de septiembre de 2017 ordenó a ASMETSALUD E.P.S-S, que autorice y practique los procedimientos y valoraciones requeridas por el promotor, exonerándolo de cualquier copago o cuota moderadora.
De igual modo, requirió que tanto la SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO como a la entidad prestadora de salud, suministren un tratamiento integral de acuerdo al ámbito de sus competencias. Finalmente, requirió al DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE PLANEACIÓN MUNICIPAL DE ARMENIA-SISBEN con el fin de que procediera a realizar nueva encuesta de reclasificación al accionante y su núcleo familiar. 1.4.- La SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO presentó memorial de impugnación instando se revoque el fallo proferido.
Argumentó que, de conformidad con las resoluciones 1479 y 1365 de 2015 le compete únicamente el pago de los servicios excluidos del POS y en ningún momento la atención o suministro de estos, toda vez que dichos servicios le corresponde a la entidad prestadora de salud a la cual se encuentre afiliado el accionante. 2.- CONSIDERACIONES 2.1.- El artículo 86 de la Constitución Política establece que toda persona tiene derecho a promover acción de tutela ante los jueces con miras a obtener la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales cuando por acción u omisión le sean vulnerados o amenazados por cualquier autoridad pública o por particulares, en los casos previstos de forma expresa en la ley, siempre que no exista otro medio de defensa judicial o, existiendo, cuando la tutela se utilice como mecanismo transitorio para evitar la materialización de un perjuicio irremediable. 2.2.- En el sub examine, la Sala debe dilucidar si hay lugar a tutelar los derechos fundamentales invocados en favor de LUIS HÉCTOR MORALES RODRÍGUEZ y su grupo familiar. 2.3.- Se observa que, en el caso concreto, la protección otorgada por la juez de primera instancia es acertada, en cuanto se trata de una persona con diagnóstico de “HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA), ARTROSIS SECUNDARIA DE OTRAS ARTICULACIONES, OBESIDAD NO ESPECIFICADA, Y OTROS” (Según patología consignada en historia clínica visible a folios 31, 33 adv., 35 adv., 39), por lo que requiere los procedimientos y valoraciones pretendidas, que le fue prescrito por el médico tratante con el fin de cumplir con el tratamiento ordenado, omisión que vulnera el derecho fundamental a la salud de la amparable. 2.4.- Este criterio tiene respaldo en la Ley Estatutaria 1751 de 16 de febrero de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones” y en precedentes de la jurisprudencia constitucional (Ver sentencias T-039 de 2013 y T-395 de 2014). 2.5.- Habiendo sentando que la protección deprecada fue acertadamente otorgada por la a quo, pues corresponde a ASMETSALUD EPS-S, autorizar y practicar los procedimientos y suministros que requiere el accionante, así como el tratamiento integral, siempre y cuando este directamente relacionado con su patología. 2.6.- Del mismo modo, la Sala resalta que la eficacia de la protección dispensada mediante la sentencia de tutela depende, en buena medida, de la integralidad con que se ampara; de no ser así, se daría al traste con el principio de economía en la administración de justicia, pues el peticionario se vería en la inconveniente necesidad de interponer otra acción constitucional por los servicios, medicamentos o procedimientos requeridos para seguir contando con calidad de vida.
Dicha integralidad no contrae la prestación de servicios futuros e inciertos, sino que pretende que sean asumidos desde ahora y respecto de la enfermedad o padecimiento que sufre el peticionario del amparo y que debe sujetarse a los conceptos que emita el profesional de la medicina que trata a la accionante. Con esa misma intención, la Ley Estatutaria mencionada permite advertir que ASMETSALUD EPS-S, debe prestar todos los servicios ordenados por el médico tratante- en su totalidad-, derivados de los padecimientos del accionante, sin que el usuario tenga que soportar los trámites administrativos que les corresponde asumir a los encargados de la prestación del servicio.
Ello en virtud de los principios de accesibilidad, continuidad, oportunidad, entre otros, así como de la integralidad mencionada en el artículo 8 de la misma norma que, en lo pertinente, reza: “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología en salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada” En ese orden de ideas, ASMETSALUD EPS-S, debe autorizar los servicios de salud y/o medicamentos que requiera LUIS HÉCTOR MORALES RODRÍGUEZ, conforme al principio de la integralidad que rige el sistema de salud, y que le sean prescritos conforme a lo ya dicho. 2.7.- De igual forma, la Sala estima apropiada exonerar al promotor de la tutela de pagos y cuotas moderadoras, pues si bien la Jurisprudencia Constitucional ha establecido que los mismos son necesarios para el sostenimiento del sistema, también lo es que “no pueden convertirse en una barrera para que las personas que no cuentan con los recursos económicos para cubrirlas puedan recibir un tratamiento médico, de tal manera que de existir una controversia alrededor de este asunto, ésta debe dirimirse a favor de la protección de los derechos fundamentales.” En igual sentido, en la sentencia T-509 de 8 de agosto de 2017, la Corte Constitucional recalcó sobre el precedente conforme al cual se establecen las hipótesis en que debe eximirse al afiliado de realizar los pagos compartidos y cuotas moderadas, así: “(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio.
No obstante, “se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.” 2.8.- De otra parte, se estima que no es posible exonerar por completo a la SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO, debido a que la Corte Constitucional en diversos pronunciamientos ha definido que cuando se refiere al suministro de servicios médicos excluidos del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, la obligación principal, esto es, su satisfacción directa, recae principalmente en el Estado, a través de aquella entidad territorial encargada de administrar la subcuenta de recursos de subsidio a la oferta en la Seguridad Social en Salud, rubro éste que abarca los servicios, procedimientos, medicamentos, suministros y tratamientos excluidos del Plan de Beneficios del régimen subsidiado al cual pertenece el accionante. 2.8.- Como corolario de lo anterior, se ha de confirmar el fallo impugnado conforme los argumentos expuestos. 3.- DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL del TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo proferido el 15 de septiembre de 2017, por el JUZGADO TERCERO DE FAMILIA DE ARMENIA, que concedió la acción de tutela promovida por LUIS HECTOR MORALES RODRÍGUEZ, contra ASMETSALUD E.P.S-S, la SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO y el DEPARTAMENTO DE PLANEACIÓN MUNICIPAL-SISBEN-, tramite al que se vinculó SALUDTOTAL E.P.S-S.
SEGUNDO: NOTIFICAR esta decisión por el medio más expedito a las partes. Comuníquese al Juzgado de origen lo resuelto en este fallo.
TERCERO: REMITIR el expediente dentro de la oportunidad legal, ante la honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE. LOS MAGISTRADOS, MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO