TRATAMIENTO INTEGRAL/Para ordenarlo debe acreditarse la negativa continuada en la prestación de servicios. TRANSPORTE Y VIÁTICOS/Procedencia no compromete el acceso a servicios de los cuales no se tiene certeza. CUOTAS MODERADORAS/Capacidad de pago. “En este caso, como se indicó en el fallo impugnado, si bien existe una patología previamente diagnosticada, no se allegó prueba de la cual pueda inferirse que existe una omisión o incumplimiento continuo del servicio de salud para la niña por parte de la EPS S.O.S, ya que obran en el proceso, órdenes médicas y conceptos emitidos por especialistas en neurología pediátrica, con los que se constata que la menor lleva un tratamiento permanente proporcionado por la entidad prestadora de salud.[1] Es de precisar que la beneficiaria tiene derecho a recibir una atención integral en salud, aun más cuando estamos frente a una persona de especial protección, pero no se puede deducir que el mismo haya sido transgredido por la EPS S.O.S. Si bien la entidad no autorizó algunos servicios específicos, la representante legal de la menor no acreditó que dicha omisión se haya reiterado por la EPS.
Aún más, se le preguntó si se había negado anteriormente algún otro servicio médico por parte de la entidad y la señora Diana no contestó al respecto. [2] Con lo anterior, no se constituye un indicador de que sea altamente probable que se sigan presentando obstáculos para la atención integral en salud que requiere la paciente, ya que no se puede partir de manifestaciones subjetivas hechas por la actora; razón por la que este Tribunal comparte no otorgar la orden de tratamiento integral dada por el Juzgado de primera instancia en la sentencia impugnada.” [pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA PENAL ARMENIA, QUINDÍO Acción de tutela Sentencia de segunda instancia Actora: Mariana Ramírez Jaramillo Representada por Diana Carolina Jaramillo Hincapié Demandadas: EPS Servicio Occidental de Salud –S.O.S-, Clínica la Sagrada Familia y Secretaría de Salud del Departamento del Quindío Radicación: 63 001 31 09 002 2017 00015-01 Magistrado ponente: Jhon Jairo Cardona Castaño Acta de aprobación 133 Septiembre ocho (8) de dos mil diecisiete (2017) La Sala resuelve la impugnación interpuesta por la señora Diana Carolina Jaramillo Hincapié, representante legal de la menor Mariana Ramírez Jaramillo, contra el fallo emitido por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Conocimiento de Armenia, Quindío.
HECHOS Y ACTUACIÓN PROCESAL La señora Diana Carolina Jaramillo Hincapié, representante legal de su hija Mariana Ramírez Jaramillo, presentó demanda de tutela contra la Clínica Sagrada Familia, la Secretaría de Salud del Departamento del Quindío y la EPS Servicio Occidental de Salud –S.O.S- a la que se encuentra afiliada la menor en calidad de beneficiaria.
Expuso que su hija desde que tenía 6 meses de edad fue diagnosticada de encefalopatía no especificada, epilepsia refractaria y síndrome de West probablemente primaria, para lo cual le fueron ordenados por la neuropediatra terapias física, ocupacional y de lenguaje, así como un medicamento de marca comercial e insumo especial para su recuperación, los cuales aun no han sido entregados.
Aduce que en el momento de presentar la orden médica ante la EPS S.O.S para practicarse las terapias, estas no fueron autorizadas, por existir inconvenientes de contratación con entidades que ofrecieran este servicio, situación que se había presentado anteriormente. Con fundamento en lo anterior, la señora Diana Carolina solicita la protección de los derechos fundamentales a la vida, la dignidad humana, la salud y seguridad social de su hija, los cuales considera que han sido presuntamente vulneradas por la no autorización, práctica y entrega de los servicios médicos ordenados por las especialistas.
Además, pide que se brinde un tratamiento integral en salud para su hija, al igual que el no cobro de cuotas moderadoras, gastos de alojamiento, transporte y alimentación en caso de que se necesite el traslado de la niña a otra ciudad o país para alguna intervención médica. Igualmente, solicitó que se aplicara la medida provisional o previa en favor de su hija, por ser sujeta de especial protección constitucional y por la gravedad de su enfermedad.
El primero de marzo de 2017 se admitió la demanda por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Armenia, despacho que solicitó informes adicionales para una mayor claridad de los hechos y ordenó notificar a las entidades demandadas para que se pronunciaran al respecto. La solicitud de la medida provisional se negó, por no existir una situación de urgencia o perjuicio irremediable, según artículo 7 del decreto 2591 de 1991.
Por consiguiente, los apoderados judiciales de la Clínica la Sagrada Familia y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, respondieron solicitando su desvinculación del trámite. Adujeron en su defensa no tener competencia para prestar los servicios médicos que requiere la menor. La Clínica manifestó no ser la entidad encargada de emitir las autorizaciones de la paciente, pues afirma que la afiliada no pertenece a la capitación de primer nivel.
Por otra parte, la Secretaría expuso no tener competencia funcional, ni legal para el suministro de los servicios requeridos, ya que se trata de una afiliada al régimen contributivo. De igual forma, indican que la encargada de atender las pretensiones de la actora es la EPS Servicio Occidental de Salud –S.O.S-, ya que es quien tiene la obligación exclusiva de emitir las respectivas autorizaciones para las órdenes dadas por la médica tratante.
Sin embargo, dicha entidad no realizó pronunciamiento alguno. La sentencia se emitió en marzo 14 de 2017, pero, equivocadamente, se envió el expediente a la Corte Constitucional, a pesar de que fue impugnada esa decisión. Esa es la razón por la que en esta época apenas se resuelve el recurso. FALLO IMPUGNADO. El Juzgado de primera instancia decidió tutelar los derechos de la menor, representada por su madre, quien se encuentra legitimada para ejercer la acción. Al respecto ordenó a la EPS Servicio Occidental de Salud –S.O.S- autorizar y practicar las terapias que fueron prescritas por la médica tratante, así como autorizar y entregar el suplemento nutricional y el medicamento formulado.
Por otra parte, no concedió el tratamiento integral solicitado, por considerar que no se allegaron otras órdenes de servicios médicos o tratamientos que se hubieren prescrito y negado. Aduce que si bien la EPS omitió ordenar la entrega de unos suministros que no hacían parte del POS, y autorizar las terapias, no se predica una omisión continua ni deliberada en la prestación del servicio.
De igual manera, el juzgado no accedió al reconocimiento de transporte y viáticos argumentando que la madre de la menor no logró acreditar carecer de recursos económicos para asumir el valor del traslado. Además, no se probaron los ingresos que percibe el padre de la niña Mariana Ramírez, quien se encuentra en igualdad de condiciones a la madre para ayudar y colaborarle a su hija.
Con lo anterior, estableció el juzgado que no se cumple con los requisitos establecidos por la Corte Constitucional en sentencia T-275 de 2016 para el reconocimiento de viáticos y transporte. Por otro lado, la jueza de primera instancia decidió no exonerar a Mariana Ramírez de cancelar los pagos de las cuotas moderadoras, ya que considera que conforme a las pruebas aportadas por la madre de la menor y según criterios de la Corte Constitucional en las sentencias T 111 de 2016, T- 683 de 2003 y T 171 de 2016, se puede inferir razonablemente que la señora Jaramillo Hincapié sí cuenta con los recursos económicos para sufragar esos costos.
Finalmente, desvinculó del trámite de tutela a la Secretaría de Salud Departamental y Clínica la Sagrada Familia. LA IMPUGNACIÓN La representante legal de la menor Mariana Ramírez solicita que se revise la decisión de primera instancia respecto a la negación del tratamiento integral de salud a su hija menor de edad, quien se encuentra diagnosticada con epilepsia y síndrome de West, lo que la hace ser una persona discapacitada y por tanto de especial protección constitucional.
Además, alude la demandante que el tratamiento debe ser continuo para el desarrollo adecuado de la niña y se encuentra en constante cambio de adicionar o suspender nuevos medicamentos, así llegado el caso que esto suceda, se verá obligada a recurrir nuevamente al amparo constitucional para que pueda obtener los medicamentos que necesita para su recuperación. Igualmente, solicita que se reconozcan los gastos de transporte y viáticos a la menor y su acompañante por parte de la EPS SOS, ya que manifiesta no tener los recursos necesarios para sufragar dichos gastos, lo cual pone en riesgo la vida de la menor, puesto que, llegado el evento en que la EPS programe terapias de su hija en un lugar distinto a la ciudad de Armenia o fuera del país no podría disfrutar de este beneficio por razones económicas.
Por último, pide la exoneración del pago de las cuotas moderadoras a la menor Mariana Ramírez Jaramillo, puesto que su enfermedad amerita que la paciente sea sometida constantemente a pruebas y procedimientos que suelen ser muy costosos y no tiene la capacidad financiera para cubrir dichos gastos. CONSIDERACIONES DE LA SALA. Se contrae el presente asunto a establecer la procedencia de ordenar a la EPS Servicio Occidental de Salud –S.O.S- la prestación del tratamiento integral a la menor Mariana Ramírez Jaramillo, el reconocimiento de transporte y viáticos en caso de requerirlos para procedimientos en una ciudad diferente de Armenia o fuera del país y exonerar a la menor del pago de las cuotas moderadoras.
Desde la sentencia T-573 de 2005 la Corte Constitucional precisó que el derecho a la salud es fundamental y, por tanto, puede ser amparado a través del mecanismo de la acción de tutela de forma directa; lo que significa que su defensa por esta vía específica es autónoma, sin que necesariamente se encuentre estrechamente ligado con otro derecho fundamental, como serían los casos de las garantías a la vida, a la integridad personal o la seguridad social.
Además, hay que tener en cuenta que estamos frente a una menor de edad que según la sentencia T- 200 de 2014 de la Corte Constitucional tiene el estatus de sujeto de especial protección constitucional por ser una población vulnerable, frágil, que se encuentra en proceso de formación. Permitiendo, la salvaguarda y promoción de sus derechos en situaciones concretas donde el Estado, la sociedad y la familia deben concurrir para promover los mismos.[3] También, es importante denotar que la señora Diana Carolina Jaramillo Hincapié, madre de la menor se encuentra legitimada conforme al decreto 2591 artículo 10 para ejercer en representación de su hija la acción de tutela presentada.
Ahora bien, para resolver la petición relacionada con otorgar el tratamiento integral de la niña Mariana Ramírez, se debe tener en cuenta que el principio de integralidad se ha definido de manera general por la Corte Constitucional. Para ello, se tiene la sentencia T-531 de 2009 donde establece que la prestación de los servicios de salud envuelve un tratamiento pleno o sistémico, concepto que conlleva a que se proporcionen, oportunamente y sin interrupción o dilaciones, todos los procedimientos (medicamentos, exámenes, intervenciones quirúrgicas, citas médicas en medicina general y con especialistas, entre otros) no solo con el propósito de superar las dolencias de la patología que afecta al peticionario, sino que se debe procurar la rehabilitación o la normalización de las mejores condiciones generales para el paciente.
En este caso, como se indicó en el fallo impugnado, si bien existe una patología previamente diagnosticada, no se allegó prueba de la cual pueda inferirse que existe una omisión o incumplimiento continuo del servicio de salud para la niña por parte de la EPS S.O.S, ya que obran en el proceso, órdenes médicas y conceptos emitidos por especialistas en neurología pediátrica, con los que se constata que la menor lleva un tratamiento permanente proporcionado por la entidad prestadora de salud.[4] Es de precisar que la beneficiaria tiene derecho a recibir una atención integral en salud, aun más cuando estamos frente a una persona de especial protección, pero no se puede deducir que el mismo haya sido transgredido por la EPS S.O.S. Si bien la entidad no autorizó algunos servicios específicos, la representante legal de la menor no acreditó que dicha omisión se haya reiterado por la EPS.
Aún más, se le preguntó si se había negado anteriormente algún otro servicio médico por parte de la entidad y la señora Diana no contestó al respecto. [5] Con lo anterior, no se constituye un indicador de que sea altamente probable que se sigan presentando obstáculos para la atención integral en salud que requiere la paciente, ya que no se puede partir de manifestaciones subjetivas hechas por la actora; razón por la que este Tribunal comparte no otorgar la orden de tratamiento integral dada por el Juzgado de primera instancia en la sentencia impugnada.
Además, hay que tener en cuenta que el juez de tutela amparó los derechos de la menor ordenando a la EPS la autorización de los servicios médicos incluidos y no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, cumpliendo así lo dicho por la Corte Constitucional en la sentencia T-062 de 2017 “cuando están en juego las garantías fundamentales de sujetos que merecen una especial protección constitucional, como es el caso de menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas como sida o cáncer entre otras patologías, la atención integral en materia de salud debe ser brindada independientemente de que las prestaciones requeridas se encuentren o no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud”.[6] Con relación a la solicitud del reconocimiento de gastos de transporte, la Corte Constitucional ha precisado en sentencia T-148 de 2016 que “el servicio de transporte no es catalogado como una prestación médica en sí. No obstante, se ha considerado por la jurisprudencia constitucional y, actualmente, por el ordenamiento jurídico, como un medio que permite el acceso a los servicios de salud, pues, en ocasiones, de no contar con el traslado para recibir lo requerido, conforme con el tratamiento médico establecido, se impide la materialización de la mencionada garantía fundamental.” [7] Por otra parte en la referenciada sentencia se mencionó la Resolución 5521 de 2013, “por medio de la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”, que establece que procede a cubrir el transporte de los pacientes, cuando se “presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio, incluyendo a su vez el transporte para atención domiciliaria (artículo 124).
Por lo tanto, en principio, son estos eventos los que deben ser cubiertos por las EPS”.[8] Con lo anterior, se observa que la situación que manifiesta la actora no se encuentra dentro de los presupuestos nombrados para otorgar los gastos de traslado, ya que no existe dentro del expediente prueba que verifique que se haya ordenado por parte de las especialistas algún tratamiento que deba realizarse fuera de la ciudad de Armenia o del país. Las especulaciones sobre lo que pudiera ocurrir, sin sustento en pruebas, no pueden ser el fundamento de una decisión judicial.
Por ende, al no poderse otorgar los gastos de transporte, tampoco será viable el reconocimiento de gastos de alojamiento y viáticos para la menor y su acompañante, al no ser ordenados por un profesional de salud y estar basados en meras suposiciones. Con respecto a la petición de exonerar a la menor Mariana Ramírez Jaramillo del pago de cuotas moderadoras, la Corte Constitucional ha sostenido una línea jurisprudencial sólida en el sentido que los copagos y las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo.
Así las cosas, en sentencia T -115 de 2016 se ha dicho que “en el evento en que el usuario manifieste la falta de capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, se genera una inversión en la carga de la prueba y le corresponde a la entidad que reclama el pago, aportar información suficiente acerca de la situación económica del paciente para efectos de establecer si estos se encuentran en posibilidad de sufragar el copago asignado con ocasión a la prestación del servicio demandado.
Sin embargo de no ser aportada dicha información, se deben verificar las circunstancias particulares del usuario del servicio, tales como su condición de desempleado, nivel asignado en el SISBEN, ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual vigente, afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud en condición de beneficiario y no como cotizante”.
Siguiendo entonces las pautas dadas por la jurisprudencia en el caso objeto de análisis, la representante legal de la menor manifiesta no tener recursos para sufragar los pagos de las cuotas moderadoras, por lo que se invertiría la carga probatoria por parte a la EPS SOS para que demuestre lo contrario. Sin embargo, la EPS SOS no realizó manifestación alguna sobre la tutela, por tanto se debe verificar las circunstancias particulares del usuario del servicio para determinar si procede o no la exoneración del pago.
Según lo aportado por la señora Diana Carolina, se observa que se encuentra actualmente laborando como contratista en un banco, que, conforme a las ordenes médicas anexas, la menor es beneficiaria del Régimen Contributivo en salud[9], que la representante legal percibe ingresos mensuales equivalentes a más de un salario mínimo y es cotizante al sistema de seguridad social[10].
Además, es importante resaltar que el padre de la menor también se encuentra en la obligación de aportar lo necesario para la subsistencia de su hija. Por lo anterior, no es viable exonerar a la actora del pago de la cuota moderadora, ya que el núcleo familiar de la menor cuenta con los recursos económicos necesarios para sufragar los gastos de la misma.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, Sala de decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE CONFIRMAR el fallo emitido el 14 de marzo de 2017 por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Conocimiento de Armenia, Quindío. Como contra esta decisión no proceden recursos, de conformidad con el artículo 32 del decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los magistrados, JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ El secretario, ALBERTO BERMÚDEZ MOLINA ----------------------- [1] Fls 5-19 y 34-35 [2] Fls 42-43. [3] http://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2014/T-200-14.htm [4] Fls 5-19 y 34-35 [5] Fls 42-43. [6] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2017/t-062- 17.htm#_ftn34 [7] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2016/t-148- 16.htm#_ftn26 [8] Ibídem. [9] Fls 5-19 [10] Fls 41-43