REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS ASUMIDOS POR EL PACIENTE/Requisitos para su procedencia excepcional “…la jurisprudencia constitucional ha precisado que por regla general la tutela es improcedente para conceder el reintegro de gastos médicos, porque: (i) la vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los costos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a asumir.
Sin embargo, consideró que excepcionalmente se puede ordenar el reembolso de los gastos sufragados por servicios de salud, en los casos en que los mismos se hubieren ordenado por el médico tratante y se nieguen sin justificación legal, siempre que el accionante se encuentre en una situación extrema de vulnerabilidad que permita amparar el derecho al mínimo vital (Sentencia T-626 de 2011 y T-677 de 2016). …observa la Sala que el accionante al impugnar el fallo de primer grado pretende que se reembolse el pago de los gastos médicos que asumió para dar inicio al tratamiento que fue inicialmente prescrito por su médico particular; no obstante, carece de sustento la alzada, por cuanto no se cumplen con los requisitos establecidos por la jurisprudencia en cita, para ordenar esta clase de reintegro, pues para la data en que empezó el tratamiento, el mismo no había sido ordenado por un médico tratante adscrito a la entidad demandada y el accionante no acreditó una situación de extrema vulnerabilidad que permita amparar su derecho al mínimo vital, razón por la cual tiene la posibilidad de acudir a los mecanismos judiciales respectivos, que permitan su cobro.” República de Colombia TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL FAMILIA LABORAL ARMENIA QUINDÍO Magistrado Sustanciador: LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Radicación: 63001-3103-002-2017-00086-01 Acción de Tutela: Derecho a la salud y otros Accionante: Jair Ocampo Jaramillo Accionados: Nueva E.P.S. Procedencia: Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia Acta de Discusión No. 180.
Armenia, Q., veinticinco (25) mayo de dos mil diecisiete (2017) Objeto de Pronunciamiento Resolver la impugnación formulada por el accionante en contra de la sentencia de 21 de abril de 2017, proferida por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia, Quindío. Antecedentes 1. La demanda de tutela Jair Ocampo Jaramillo, identificado con cédula de ciudadanía No. 6´070.471, instauró demanda de tutela en contra de la Nueva E.P.S., con la finalidad de obtener la protección del derecho a la salud, entre otros, ordenándosele a la entidad aludida la autorización y suministro del tratamiento ordenado por los galenos Andrés Felipe García y Gustavo Adolfo Rojas, esto es, “terapia hormonal (bloqueo hormonal) con acetato de leuprolid 45 mg cada seis meses (eligard)”, así como el examen denominado “gamagrafía ósea”.
Asimismo, solicitó el reembolso de $2´207.050 que pagó por la inyección de bloqueo hormonal. Para ello, manifestó que tiene 79 años de edad y se encuentra afiliado en condición de beneficiario a la Nueva E.P.S.; además, que le fue diagnosticado “cáncer de próstata, localmente avanzado, gleason 8, poco diferenciado”. También, señaló que su médico tratante en el control respectivo le ordenó continuar con el tratamiento prescrito, sin tener en cuenta que presentaba dificultad en la micción e incontinencia urinaria, razón por la cual decidió consultar de forma particular con el urólogo Andrés Felipe García en la ciudad de Cali, que le prescribió el procedimiento solicitado; sin embargo, dicho concepto médico no fue acogido por el galeno de la E.P.S. Que ante tal negativa, decidió sufragar el valor de la primera inyección; no obstante, adujo que carecía de los recursos económicos para asumir su costo, motivo por el cual solicitó el reembolso de dicha suma de dinero, el cual fue negado.
Por último, adujó que el médico tratante de la Nueva E.P.S., le ordenó una “gamografía ósea (corporal total o segmentaria)+ (pos)”, procedimiento que a la fecha no ha sido realizado (fls. 2 a 6, cdno 1). 2. Réplica de las entidades accionadas La Nueva E.P.S., solicitó no conceder las pretensiones de la demanda, en razón a que el procedimiento médico pretendido no fue ordenado por un galeno adscrito a la entidad prestadora de salud; además, pidió declarar improcedente la petición de reembolso del dinero invertido en la inyección requerida por el médico particular; y, finalmente, exigió declarar hecho superado respecto al examen gamagrafía ósea, toda vez que ya había sido autorizado (fls. 24 a 27, cdno 1).
Sentencia de primer grado Mediante fallo de 21 de abril de 2017, el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia, Quindío, tuteló el derecho fundamental a la salud de Jair Ocampo Jaramillo y, en consecuencia, le ordenó a la Nueva E.P.S., que le realizara al accionante el procedimiento denominado “Gamagrafía Ósea”, como quiera que a esa data no le había realizado la misma.
De otro lado, dispuso que era improcedente ordenar el rembolso del dinero invertido en el inicio del tratamiento requerido, ante la improcedencia del mecanismo constitucional para perseguir fines económicos (fls. 34 a 36, cdno 1). La Impugnación El accionante impugnó la anterior decisión con el objeto de que se le reintegrara la suma de $2´207.050, que pagó para que se le aplicara la primera dosis del tratamiento ordenado, pues afirma que los médicos tratantes de la empresa promotora de salud accionada reconocieron haber incurrido en un error al prescribirle un tratamiento equivocado, razón por la cual dispusieron el procedimiento “bloqueo de hormona (extrainstitucional)” y por lo cual dictaminaron la continuidad en el tratamiento y una próxima aplicación para el mes de junio de la corriente anualidad (fl. 39 a 40, cdno 1).
Consideraciones de la Sala De conformidad con el artículo 8º de la Ley 1751 de 16 de febrero de 2015, por medio de la cual se reguló el derecho fundamental a la salud, se observa la inclusión del principio de integralidad, el cual debe entenderse como el suministro completo de servicios y tecnologías para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia de su origen o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador, sin que pueda fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio en particular en desmedro del bienestar del usuario.
Asimismo, el artículo 11 de la normativa en cita establece que la atención de la población con enfermedades catastróficas o aquellas de alto costo, entre otros, gozarán de especial protección por parte del Estado y los servicios en salud no estarán limitados por ningún tipo de restricción administrativa o económica. En razón de lo anterior se ha dicho que este grupo de personas tienen derecho a una protección reforzada y las entidades prestadoras de salud están obligadas a suministrarles el servicio que requieran, cuya necesidad ha sido determinada por un médico o por la patología que padece resulta evidente (Corte Constitucional, Sentencia T-056 de 2015 y la T-081 de 2016).
De otro lado, la jurisprudencia constitucional ha precisado que por regla general la tutela es improcedente para conceder el reintegro de gastos médicos, porque: (i) la vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los costos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a asumir.
Sin embargo, consideró que excepcionalmente se puede ordenar el reembolso de los gastos sufragados por servicios de salud, en los casos en que los mismos se hubieren ordenado por el médico tratante y se nieguen sin justificación legal, siempre que el accionante se encuentre en una situación extrema de vulnerabilidad que permita amparar el derecho al mínimo vital (Sentencia T-626 de 2011 y T-677 de 2016).
En el presente asunto, para empezar, cumple decir que la Sala observa que Jair Ocampo Jaramillo inicialmente requirió el suministro del tratamiento denominado “terapia hormonal (bloqueo hormonal) con acetato de leuprolid 45 mg cada seis meses (eligard)”, ordenado por médicos particulares; no obstante, en el trámite tutelar desistió de dicha pretensión, al manifestar que los galenos tratantes de la Nueva E.P.S., habían dispuesto el mismo (fls. 32 y 33, cdno 1).
Por lo anterior, le correspondía al a quo pronunciarse sobre dicha manifestación; sin embargo, como no lo hizo, pero tampoco definió dicho extremo del litigio, resultando pacifico para el impugnante, es inane que la Sala aborde el estudio de la misma. Asimismo, tampoco es materia de discusión que era procedente la inmediata tutela constitucional de los derechos invocados por el accionante en el libelo y, por lo tanto, le correspondía a la Nueva E.P.S realizar el procedimiento “gamagrafía Ósea (CORPORAL TOTAL O SEGMENTARIA)+ (POS)”, en razón a que Jair Ocampo Jaramillo, es un adulto mayor que padece “TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA” y dada su urgencia, se advierte que sin la presencia del mismo no habrá mejoría (fl. 11, cdno 1).
En ese sentido, dadas las circunstancias especiales del accionante, el juzgador de primera instancia debió ordenarle a la Nueva E.P.S., que le suministrara un tratamiento integral; sin embargo, como no lo hizo, esta Sala considera pertinente adicionar el ordinal segundo de la parte resolutiva del fallo impugnado, para que la entidad promotora de salud demandada le proporcione los procedimientos necesarios, provisión de medicinas y actividades integrales que sean complementarias e inherentes al manejo de la patología del paciente.
Por último, observa la Sala que el accionante al impugnar el fallo de primer grado pretende que se reembolse el pago de los gastos médicos que asumió para dar inicio al tratamiento que fue inicialmente prescrito por su médico particular; no obstante, carece de sustento la alzada, por cuanto no se cumplen con los requisitos establecidos por la jurisprudencia en cita, para ordenar esta clase de reintegro, pues para la data en que empezó el tratamiento, el mismo no había sido ordenado por un médico tratante adscrito a la entidad demandada y el accionante no acreditó una situación de extrema vulnerabilidad que permita amparar su derecho al mínimo vital, razón por la cual tiene la posibilidad de acudir a los mecanismos judiciales respectivos, que permitan su cobro.
Así las cosas, el juez constitucional no puede intervenir para emitir dicho ordenamiento, comoquiera que la acción de tutela no es una vía judicial adicional o paralela a los mecanismos judiciales previstos por el legislador para obtener el reconocimiento y pago de derechos económicos. Lo anterior es suficiente para no acoger los argumentos del impugnante y por lo tanto, en este sentido se confirmará el fallo impugnado.
D e c i s i ó n Con base en lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Quindío, Sala de Decisión Civil Familia Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R e s u e l v e: Primero.- Adicionar el ordinal segundo de la parte resolutiva de la sentencia de 21 de abril de 2017, proferida por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia, Quindío, para ordenarle a la Nueva E.P.S., que le proporcione a Jair Ocampo Jaramillo los procedimientos necesarios, provisión de medicinas y actividades integrales que sean complementarias e inherentes al manejo de la patología que actualmente sufre.
Segundo.- Confirmar en los demás pronunciamientos el fallo de primer grado. Tercero.- Ordenar la notificación de esta sentencia a las partes y al Juzgado de primera instancia, conforme los artículos 30 del Decreto 2591 de 1991 y 5º del Decreto 306 de 1992, y el posterior envío de este expediente en el término legal a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Notifíquese y Cúmplase, LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Magistrado (63001-3103-002-2017-00086-01)