SUMINISTRO DE TRANSPORTE Y TRATAMIENTO INTEGRAL/Análisis de los requisitos para su procedencia a cargo de la EPS. Normas a tener en cuenta. CITAS: resolución 6408 de 2016 artículo 127 y resolución 6411 de 2016. TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrado Ponente: JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO.
Armenia, veinticinco (25) de abril de dos mil diecisiete (2017). Ref.: Impugnación de Tutela N° 2017-00075-01/0179. I.- OBJETIVO DEL PRONUNCIAMIENTO: Le corresponde a la Corporación resolver el medio de debate propuesto por la organización demandada COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A., frente al fallo emitido el día 24 de marzo del año que cursa, por el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Armenia dentro del asunto especificado en la referencia, instaurado por YULY ANDREA PRADA MENDOZA, como madre y representante legal de la niña CAROLAY YISETH GÓMEZ PRADA, contra la aducida empresa y la SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO. II.- SÍNTESIS DEL PROCEDIMIENTO: A.- LA SALVAGUARDIA FORMULADA: En el escrito postulativo se manifestó que la paciente, quien estaba afiliada al régimen contributivo, a través de la EPS accionada, padecía una enfermedad pulmonar.
De otro lado, se adujo que según los médicos tratantes, la mencionada infante requería una cirugía de tórax, la cual no había sido viabilizada por la nombrada institución, a pesar de que su realización era prioritaria. De ese modo, se solicitó que se protegiera el derecho fundamental a la salud y que en tal sentido, se ordenara a los organismos comprometidos que autorizaran y llevaran a cabo el procedimiento reclamado, además del tratamiento integral requerido, y que suministraran los gastos de traslado y viáticos para la asegurada y un acompañante.
Por último, como medida provisional, se buscó la ejecución inmediata del servicio médico perseguido. B.- ACTOS DE PRIMERA INSTANCIA: El despacho cognoscente admitió la tutela mediante auto calendado a 10 de marzo de la anualidad que transcurre. En ese ámbito, otorgó la figura preventiva propugnada, ordenó convocar a la CLÍNICA DEL CAFÉ-DUMIAN MEDICAL S.A.S., y concedió al extremo suplicado la oportunidad para que fijara su posición en torno a las pretensiones instauradas.
C.- LAS RESPUESTAS EMITIDAS FRENTE AL AMPARO PROPUESTO: La sociedad vinculada y la dependencia departamental comprometida señalaron que carecían de la competencia para posibilitar las atenciones perseguidas, ya que dicha tarea recaía en el organismo promotor encartado. Por su lado, COOMEVA indicó que había tramitado la correspondiente remisión ante su Centro Regulador de Urgencias y Hospitalizaciones y los respectivos gestores, sin obtener hasta el momento una respuesta positiva.
Con todo, advirtió que la susodicha prestación se encontraba en proceso, es decir en la etapa de solicitud con destino a diferentes IPS´s, de manera que la falta de concreción de la atención no había obedecido a su negligencia, sino a circunstancias ajenas. En adición a estos argumentos, planteó que era inviable conceder procedimientos integrales, ya que los mismos respondían a una naturaleza eventual, máxime cuando se habían llevado a cabo oportunamente las asistencias médicas de rigor, sin que existieran órdenes pendientes.
D.- EL PRONUNCIAMIENTO CUESTIONADO: El juez de origen ordenó a la EPS involucrada que además de suministrar los trayectos curativos recetados a la paciente, cubriera los costos de transporte a favor de ésta y un acompañante, siempre que el tratamiento debiera desarrollarse en un lugar diferente al de residencia de la niña y su familia. Por otra parte, impuso la realización de los procesos paliativos integrales que se relacionaran con la patología diagnosticada y que se ajustaran a los lineamientos de los facultativos que conocían el caso.
A fin de respaldar aquellas determinaciones, el nombrado funcionario judicial explicó que la afectada, por ser menor de edad, era destinataria de una especial protección, y que la espera para la provisión del servicio pretendido había perdurado por un lapso considerable, lo que había puesto en un evidente peligro el atributo esencial a la salud, más cuando la citada demora haría más gravosas las consecuencias del padecimiento detectado y se fundaban en pretextos administrativos que en lo absoluto debían ser soportados por la usuaria.
Igualmente, anotó que la situación económica del núcleo filial de la infante de ninguna manera debía convertirse en una barrera infranqueable para acceder a los procedimientos necesitados, por lo cual era factible que la empresa promotora brindara los costos de traslado. Para finalizar, sostuvo que tenía que disponerse el tratamiento integral, a fin de alcanzar una efectiva salvaguardia de la prerrogativa básica antes enunciada y la vida en condiciones dignas.
E.- LA RÉPLICA PROPUESTA: El ente promotor, en desacuerdo con las medidas enderezadas a que se proporcionara el importe de desplazamiento y se efectuaran los derroteros curativos integrales –num. 3º de la providencia expedida-, alegó que la patología diagnosticada carecía de una urgencia certificada y que tampoco se evidenció en el expediente la remisión entre instituciones de salud, lo cual hacía inviable proveer los costos de transporte, siendo que ese concepto estaba excluido del plan obligatorio del área y menos podía otorgarse, tomándose en cuenta que el Departamento del Quindío no estaba cubierto por las zonas especiales de dispersión geográfica, en las que existía una prima adicional dirigida a solventar tal tipo de rubro –Resolución 6411 de 2016-.
En seguida, agregó que el denotado guarismo podía ser solventado por la madre de la infante implicada. Para terminar, esgrimió que era imposible otorgar prestaciones e insumos futuros, en razón de que los mismos resultaban inciertos, indeterminados y carecían de un respaldo actual y concreto. III.- FASES ADELANTADAS EN SEGUNDA INSTANCIA: La Judicatura le abrió las puertas del juicio a la descrita herramienta de disenso mediante proveído fechado a 6 de abril de 2017, sin que los participantes del conflicto hubieran intervenido en esta etapa ritual.
IV.- MARCO JURÍDICO Y FÁCTICO: A.- COMPETENCIA: El Colegiado se encuentra investido de la potestad para dirimir el instrumento de debate formulado, en vista de que es el superior jerárquico del despacho de primer grado. B.- EL MECANISMO DE PRESERVACIÓN EJERCIDO: La acción de tutela, contemplada por el art. 86 Constitucional y reglamentada por los Decretos 2591 de 1991, 306 de 1992 y 1382 de 2000, se orienta a conjurar los actos y omisiones que signifiquen una transgresión de derechos prioritarios, es decir los erigidos por el Capítulo I, Título II del Estatuto Vértice y los relacionados con la dignidad del ser humano. Sin embargo, conviene advertir que la procedibilidad de la mencionada figura tuitiva se halla condicionada, en razón de su naturaleza subsidiaria, a la ausencia de dispositivos alternos de defensa, salvo cuando se presenta un perjuicio irremediable, ante el cual es factible brindar transitoriamente la restauración. Por último, recordemos que la salvaguardia se resuelve después de agotar una tramitación sumaria, breve y preferente, conformada por estadios perentorios y que desembocan en una sentencia, la cual puede ser impugnada, en aplicación del principio de doble instancia, y sometida a la eventual revisión que consagra el art. 33 del ya especificado Decreto 2591 de 1991.
C.- ESTUDIO DEL CASO CONCRETO: Definidos los alcances de la modalidad de protección invocada, le corresponde a esta Autoridad Judicial establecer si COOMEVA debe solventar los gastos de transporte solicitados y efectuar el tratamiento integral; pregunta que se contestará afirmativamente, a tenor de las explicaciones vertidas en seguida: Para empezar, conviene advertir que los compromisos adquiridos por las empresas promotoras de salud no solamente se someten a las disposiciones legales que disciplinan la materia o a los contratos suscritos con sus afiliados, sino que también se enfocan en la efectividad de garantías medulares como la invocada en la presente ocasión[1].
Ahora, el mencionado cometido, además de exigir que se entreguen oportunamente los medicamentos recetados o que se lleven a cabo con prontitud y diligencia los procedimientos ordenados por el galeno tratante, imponen también que se otorguen los mecanismos necesarios para que el asegurado pueda acceder sin obstáculos a las atenciones dispuestas y lograr su rehabilitación, entre ellos los costos de desplazamiento.
Lo anterior, con mayores veras al considerarse que a través del art. 127 de la Resolución 6408 de 2016, por la cual se ha determinado el plan de beneficios con cargo a la UPC, el traslado para realizar una asistencia médica que no estuviera disponible en el lugar de residencia del interesado, ha de ser cubierto con la prima adicional destinada a las zonas especiales por dispersión geográfica, entre las cuales, contrario a lo manifestado sobre el tema por la entidad inconforme, se halla incluida la ciudad de Armenia, donde tiene su sitio de habitación la madre de la infante CAROLAY GÓMEZ.
Ello, de acuerdo con lo estipulado por la Resolución 6411 del año anterior, mediante la que se fijó la unidad de pago por capitación para garantizar las atenciones derivadas del aducido compendio de beneficios. De este modo, a tenor de las directrices emanadas de las enunciadas normativas, es factible que la EPS encartada asuma los costos de transporte, con apoyo en el mentado rubro adicional, si el servicio debe ejecutarse en una ciudad distinta a aquélla en la que la habita la parte solicitante.
No obstante, tal desembolso se adelantará siempre que concurran los parámetros señalados para el efecto por la jurisprudencia patria[2], o sea que exista una urgencia certificada, que se haya acreditado que la ausencia del desplazamiento ponga en riesgo la vida de la paciente y que se demuestre que los indicados egresos no pueden ser solventados por su núcleo filial; condiciones que tienen que aplicarse en asuntos como el hoy planteado, en tanto que las mismas hacen alusión a los presupuestos fácticos que han de rodear la situación particular, a fin de que surja para la empresa promotora la obligación de saldar los puntualizados gastos en las oportunidades en que ellos se soliciten.
Seguidamente, habiéndose culminado el estudio de ese primer aspecto de la controversia, le incumbe a la Sala referirse a la imposición del tratamiento integral; ámbito en el que es menester destacar que la prebenda elemental a la salud exige que se proporcionen a la persona todos los medios encaminados a recuperar y conservar su bienestar físico y psicológico[3], entre ellos la totalidad de procedimientos curativos, es decir exámenes, terapias e intervenciones que resulten indispensables para lograr la rehabilitación y cuyo propósito se enfoque en el diagnóstico, control y curación del padecimiento detectado o en disminuir sus consecuencias[4].
Así, la medida ordenada en el fallo de la instancia pretérita, enderezada a que se proporcionen integralmente los servicios médicos que CAROLAY YISETH necesite, a fin de remediar su afección, se avista ajustada a las denotadas directrices, ya que viabiliza la plena garantía y efectividad del interés fundante invocado, al tiempo que evitará que el extremo afectado deba acudir a diversas acciones de resguardo, con el objetivo de obtener la ejecución de las prestaciones que se generen postreramente, según la evolución del cuadro clínico.
Aunado a lo anterior, es menester aducir que la analizada decisión, a más de ajustarse al principio de integralidad que rige el sistema de seguridad social[5], de ningún modo luce difusa, incierta o indeterminada, puesto que se circunscribió a los tratamientos relacionados con la patología diagnosticada y bajo la exigencia de que fueran formulados por los respectivos facultativos.
D.- CONCLUSIÓN: En mérito de las razones que anteceden, se adicionará el num. 3º de la sentencia combatida, en el sentido de especificar los condicionamientos que deben cumplirse para efectos de que sean saldados los gastos de transporte, los cuales fueron pasados por alto en el aducido pronunciamiento. En lo restante, tal providencia se mantendrá incólume.
V.- DECISIÓN: De acuerdo con los argumentos que anteceden, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA, en SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL, “administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley”,
RESUELVE
PRIMERO. - ADICIONAR el ord. “TERCERO” de la sentencia calendada a 24 de marzo de 2017, expedida frente al asunto puntual por el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Armenia, indicándose que los gastos de transporte allí ordenados con destino a la paciente y un acompañante serán proporcionados por la EPS COOMEVA, siempre que la correspondiente atención médica deba desarrollarse en un lugar distinto al de residencia de la interesada, exista una urgencia debidamente certificada y se compruebe que la falta de traslado pone en riesgo la vida de la asegurada y que los aludidos costos no pueden ser sufragados por el grupo familiar.
SEGUNDO. - CONFIRMAR en lo restante la abordada providencia. TERCERO.- NOTIFICAR a las partes por la vía más expedita y eficaz. CUARTO.- En su momento, ENVIAR el expediente a la Corte Constitucional, con el objeto de que se adelante su eventual revisión. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO MAGISTRADO CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ MAGISTRADO SONYA ALINE NATES GAVILANES MAGISTRADA Acta N° ----------------------- [1]. C Const., fallo T-419 de 25/05/2007, M.P. R. Escobar G. [2]. CSJ, STL13.545 de 23/09/2015. [3]. C Const., pronunciamiento T-056 de 12/02/2015. [4].
Corp. cit., providencia T-096 de 22/02/2011. [5]. Ibidem., providencias T-233 de 31/03/2011, T-905 de 12/11/2010 y T-518 de 7/07/2006.