SERVICIOS INCLUIDOS EN EL POS/Obligaciones de las EPS. Las IPS comprometen su responsabilidad solo de conformidad con los contratos suscritos con las EPS. “El procedimiento requerido está incluido en el Plan Obligatorio de Salud –POS-, según la resolución 5592 del 24 de diciembre de 2015, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, vigente para la época en que se dispuso el mismo por el médico tratante, en cuyo anexo 2 se enlista con el código 84.3.5. –Remodelación (reconstrucción) (revisión) del muñón de amputación de dedos de mano-[1].
Por tanto, la prestación del servicio debe ser garantizada por la EPS CAFESALUD. La Sala precisa que la prestación del servicio es responsabilidad de la EPS Cafesalud y no del Hospital San Juan de Dios de Armenia, ya que este es una IPS que atiende en la medida de sus disponibilidades y de conformidad con el contrato que haya realizado con la EPS.
Es claro, que aquí se presenta una verdadera dilación en la prestación de un servicio de salud, pues no realizó gestión para remitir a su afiliado a una de las IPS con las que se tiene cubierta la atención por parte de la EPS.” [pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA PENAL ARMENIA, QUINDÍO Radicación 63-001-31-87-003-2016-00094-01 Sentencia de tutela de segunda instancia Actor José Alfredo Arango Arboleda (Agente oficioso José Milagros Arango Medina) Demandados: EPS Cafesalud, Hospital San Juan de Dios de Armenia y Secretaría de Salud departamental del Quindío Magistrado ponente Jhon Jairo Cardona castaño Acta de aprobación No.015 Febrero siete (07) de dos mil diecisiete (2017).
La Sala decide las impugnaciones interpuestas por el Hospital San Juan de Dios de esta ciudad y por el Departamento del Quindío, contra el fallo emitido por el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia, el 22 de diciembre de 2016, a través del cual concedió el amparo de los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del señor José Alfredo Arango Arboleda. 1.
FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN El señor José Milagros Arango Medina actuando como agente oficioso de su hijo José Alfredo Arango Arboleda, quien, según el demandante, se hallaba recluido en el Hospital Mental de Filandia, presentó demanda de tutela el 9 de diciembre de 2016 contra la EPS CAFESALUD del régimen subsidiado y el Hospital San Juan de Dios de esta ciudad por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, salud, vida digna, seguridad social y mínimo vital; ello, con base en los siguientes hechos: Informó que su hijo tiene 29 años de edad, tiene problemas de salud mental y sufrió un accidente que le causó la amputación del dedo pulgar de la mano derecha.
Ante esto, el especialista recomendó la reconstrucción o la amputación del dedo; que como la salud de su hijo se ha deteriorado, finalmente el médico tratante se decidió por la reconstrucción del muñón del dedo afectado. Que fue a la EPS Cafesalud donde le dieron la orden para el procedimiento y lo remitieron al Hospital de Zona donde se limitaron a hacerle una cotización del servicio y le dijeron que si Cafesalud no cancelaba dicho monto no podrían realizarle el procedimiento.
Nada le solucionaron al respecto. Pidió la tutela de los derechos invocados y, que en consecuencia, se ordene a CAFESALUD o al Hospital San Juan de Dios que preste el servicio de salud requerido, además del tratamiento integral, y que sean exonerados de copagos y cuotas moderadoras.
2. TRÁMITE PROCESAL El Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia, mediante auto del 9 de diciembre de 2016, avocó el conocimiento del asunto, integró el contradictorio con los entes demandados y vinculó a la Secretaría de Salud departamental del Quindío. El Secretario de representación judicial y defensa del Departamento del Quindío, al contestar la demanda, se opuso a las pretensiones, con base en que el procedimiento de revisión y/o reconstrucción de muñón del dedo pulgar de la mano derecha, el tratamiento integral y la exoneración de copagos constituyen servicios que están dentro del POS y, por ende, son responsabilidad de la EPS Cafesalud.
La EPS Cafesalud y el Hospital San Juan de Dios no se pronunciaron.
3. EL FALLO DE INSTANCIA Fue emitido en diciembre 22 de 2016. Amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del actor. Ordenó al Hospital San Juan de Dios de Armenia realizar los exámenes, tratamiento y procedimiento requerido, con exoneración de copagos y cuotas moderadoras. También dispuso que Cafesalud y la Secretaría departamental de Salud del Quindío, cada una según sus competencias, brinden la atención integral que se requiera en este caso.
No autorizó el recobro del Hospital San Juan de Dios a Cafesalud. Autorizó a Cafesalud para que en caso de tener que prestar servicios NO POS-S solicite el reembolso a la Secretaría de Salud departamental del Quindío. El juzgado expuso que Cafesalud y el Hospital San Juan de Dios no han practicado el procedimiento que necesita José Alfredo Arango Arboleda, ordenado por su médico tratante, por lo que resulta necesario amparar los derechos fundamentales invocados, ya que su vulneración es consecuencia de un trámite meramente administrativo, que deja entrever que se está dilatando la prestación del servicio.
4. LA IMPUGNACIÓN Fue presentada por el Hospital San Juan de Dios de Armenia y el Departamento del Quindío. La señora jefa de la oficina jurídica del Hospital San Juan de Dios de esta ciudad argumentó que es el asegurador, en este caso, la EPS Cafesalud, el que debe ejecutar los trámites administrativos para que se preste el servicio de salud, y debe contar con una red de prestadores amplia que permita atender las necesidades médicas de sus afiliados.
Alega que cuentan con la especialidad de ortopedia, pero no con la de cirugía de mano, que es la que requiere el actor, motivo por el cual no tienen la forma de realizar el procedimiento requerido en sus instalaciones. Que el hospital brinda los servicios en los que está habilitado, es decir, va hasta lo ofrecido y no por fuera de ello. Por su parte, el señor secretario de representación judicial y defensa del Departamento del Quindío expuso su desacuerdo con el ordinal 3º del fallo, en cuanto les ordenó prestar el tratamiento integral, pues la resolución 5592 de 2015 mediante la cual se actualizó integralmente el Plan de Beneficios en Salud, señala que estos servicios deben ser prestados por las EPS tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, a través de las instituciones con las que contratan.
Plantea que corresponde a la Secretaría de Salud Departamental el pago de los servicios NO-POS, pero no su prestación. Fundamentó su aserto en los contenidos de la resolución 1479 de 2015 se establece el procedimiento para el cobro y pago por parte de las entidades territoriales de los servicios de salud por fuera del POS régimen subsidiado, cuyo modelo II para ese cobro fue adoptado por el Departamento del Quindío, por medio de resolución 1365 de julio 14 de 2015, según el cual son las EPS las que deben garantizar el acceso de sus afiliados a los servicios de salud y presentar ante el ente territorial los soportes para el cobro de los servicios prestados.
5. CONSIDERACIONES DE LA SALA La ley 1751 de 2015, Estatutaria del derecho a la salud, consagra a este como derecho fundamental que puede ser protegido a través de la acción de tutela. En el caso de ahora debe analizarse lo relativo a las obligaciones y deberes que tienen las EPS e IPS con sus usuarios en materia de salud. La Corte Constitucional en sentencia T - 700 de 2011 al respecto expresó: “DEBER DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SALUD DE NO ANTEPONER TRAMITES ADMINISTRATIVOS QUE OBSTACULICEN EL ACCESO AL SERVICIO.
De conformidad con el artículo 49 de la Carta Política, la seguridad social y la salud, además de cómo derechos, deben ser vistos desde una dimensión de servicios públicos de carácter obligatorio sujetos a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En virtud del artículo 365 de la Constitución Política los servicios públicos son inherentes a la finalidad del Estado Social de Derecho, y su prestación deberá efectuarse de manera eficiente a todos los habitantes del territorio nacional, con el fin de materializar los fines esenciales de servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes constitucionales.
Entonces, el servicio de salud debe prestarse de manera eficiente, lo cual comprende la continuidad del mismo, entendido este último principio como la imposibilidad de que las entidades que tienen a su cargo la prestación del servicio de salud, lo interrumpan de manera súbita, intempestiva o abrupta, sin que exista una justificación constitucionalmente admisible, y afectando garantías individuales como la vida digna, salud o integridad personal.
Ahora bien, para efectos de establecer el alcance de los derechos que tienen los usuarios a no ser víctimas de interrupciones constitucionalmente inválidas en la prestación de los servicios de salud, esta Corte ha señalado algunos criterios que deben tener en cuenta las EPS e IPS, tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado, tal y como sigue: - Las prestaciones en salud tienen que ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y gozar de un alto índice de calidad y eficiencia. - Las entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, absteniéndose de realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la interrupción injustificada de los servicios o tratamientos. - Los usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la permanencia del servicio. - Los conflictos contractuales o administrativos que puedan presentarse entre las distintas entidades o al interior de la propia empresa de salud, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y procedimientos médicos prescritos. - En ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio. - Las decisiones de las EPS, de suspender, desafiliar o retirar a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no pueden adoptarse de manera unilateral y deben estar precedidas de un debido proceso administrativo. - Con relación a los trámites y procedimientos administrativos, esta Corporación ha entendido que los mismos son necesarios y razonables, siempre que no demoren excesivamente el acceso al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir, toda vez que de ello también dependen la oportunidad y calidad del servicio. - La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos.
Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta e impide su efectiva recuperación física y emocional. Es decir, los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas”.
Aquí no hay discusión sobre la necesidad que tiene el señor Arango Arboleda de que se le realice el procedimiento de reconstrucción de muñón del dedo pulgar de la mano derecha, ordenado por el médico tratante, como consta en los apartes de la historia clínica aportados con la demanda. El procedimiento requerido está incluido en el Plan Obligatorio de Salud –POS-, según la resolución 5592 del 24 de diciembre de 2015, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, vigente para la época en que se dispuso el mismo por el médico tratante, en cuyo anexo 2 se enlista con el código 84.3.5. –Remodelación (reconstrucción) (revisión) del muñón de amputación de dedos de mano-[2].
Por tanto, la prestación del servicio debe ser garantizada por la EPS CAFESALUD. No sobra agregar que la resolución 6408 de diciembre 26 de 2016 mantuvo ese procedimiento como parte del POS, con la misma codificación. Advierte la Sala que el señor José Alfredo es afiliado del régimen subsidiado de la EPS Cafesalud, empresa prestadora de salud que, primero, no contestó la demanda, y segundo, se limitó, según anexo presentado por el actor (folio 12), a solicitar a su Gerente Regional Eje Cafetero “darle salida urgente a este tema por favor”, lo cual se originó el 25 de octubre de 2016, sin preocuparse posteriormente de qué estaba pasando con él; es decir, lo dejó a la deriva, con el problema de salud, tan delicado, ahí latente y sin solucionar.
La Sala precisa que la prestación del servicio es responsabilidad de la EPS Cafesalud y no del Hospital San Juan de Dios de Armenia, ya que este es una IPS que atiende en la medida de sus disponibilidades y de conformidad con el contrato que haya realizado con la EPS. Es claro, que aquí se presenta una verdadera dilación en la prestación de un servicio de salud, pues no realizó gestión para remitir a su afiliado a una de las IPS con las que se tiene cubierta la atención por parte de la EPS.
Sobre esta temática, la Corte Constitucional en sentencia T-195 de 2010 precisó: “4. Derecho a que las entidades responsables garanticen el acceso a los servicios de salud que se requieran, con calidad, eficacia y oportunidad. Todas las personas tienen derecho a acceder a los servicios que requieran, es decir, aquellos indispensables para conservar la salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o la dignidad.
En ese sentido, las empresas prestadoras de salud (del régimen contributivo y subsidiado), están en el deber de garantizar dicha prerrogativa sin importar si los servicios requeridos se encuentran o no en el plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido. Por consiguiente, “si una persona requiere un servicio de salud, y el Sistema no cuenta con un medio para lograr dar trámite a esta solicitud, por cualquiera de las razones dichas, la falla en la regulación se constituye en un obstáculo al acceso, y en tal medida, desprotege el derecho a la salud de quien requiere el servicio”.
Ahora bien, este derecho que tienen los usuarios del sistema de seguridad social en salud, implica que el acceso al servicio se realice de manera oportuna, eficaz y con calidad. Así, en los eventos en los que un servicio médico que se requiera –incluido en el POS-, haya sido reconocido por la entidad en cuestión pero su prestación no se garantizó oportunamente, generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso dolor, se presenta una violación del derecho a la salud y el mismo debe ser objeto de tutela por parte del juez constitucional.
De forma similar, esta Corporación ha enfatizado en que los servicios de salud que se presten a los usuarios deben ser de calidad. Para las entidades obligadas a garantizar la prestación del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la persona no le sea suministrado un medicamento o realizado una intervención de mala calidad, que desmejore su salud”.
La situación irregular que en el caso de ahora se presenta, es de tipo administrativo, lo que no puede prevalecer ante el derecho a la salud de una persona enferma. En este sentido, el no contactar a una IPS con capacidad logística para prestar el servicio, es un argumento válido para endilgarle responsabilidad aquí a la EPS CAFESALUD, puesto que, por una parte, se está desdibujando uno de los fines esenciales del Estado Social de Derecho -la efectividad de los derechos constitucionales-, y, por otra parte, a esta entidad le ha faltado diligencia en la atención de su afiliado, pues le ha dilatado la realización de un procedimiento –reconstrucción de muñón de un dedo pulgar-.
Razón le asiste al Hospital impugnante, cuando alega que como no tienen la logística requerida para realizar la cirugía al actor, es deber de la EPS gestionar con otra IPS su ejecución. En este orden de ideas, se confirmará el fallo de instancia en cuanto tuteló el derecho fundamental a la salud del actor, pero se revocará la orden dada al Hospital San Juan de Dios de Armenia, para, en su lugar, impartirla a la EPS Cafésalud, empresa a la que es imputable la omisión violatoria de ese derecho.
También se confirmará la orden de tratamiento integral, ya que la actitud negligente y displicente de la EPS frente a la necesidad de la atención que requiere el demandante, a quien se le ha dilatado durante 4 meses, sin siquiera presentar una mínima justificación, a pesar del requerimiento del juez de tutela, permite inferir fundadamente que es altamente probable que no cumpla de manera oportuna con los procedimientos y medicamentos que requiera el señor Arango Arboleda una vez se practique la cirugía de reconstrucción de muñón. Ahora, respecto a la impugnación del Departamento del Quindío, debe recordarse que la ley 715 de 2001 en su artículo 43 establece las obligaciones que corresponden a los Departamentos en materia de salud, especialmente la prestación de los servicios NO POS.
El Ministerio de Salud y la Protección Social emitió la resolución 1479 del 2015 que presenta dos modelos para la verificación, cobro y pago de los servicios en salud prestados a la población pobre que no se encuentren incluidos en el POS. La Gobernación del Quindío se acogió al modelo II que autoriza contratar los servicios de salud a través de las Administradoras de Planes de Beneficios, entre las que se encuentran las EPS (resolución 1365 de 2015).
De acuerdo con las anteriores normativas, es claro que son las EPS, independiente del cobro y pago de los insumos ante la entidad territorial, las que tienen la carga de prestar los servicios de salud junto con el tratamiento integral que se requiera. Por esto, la orden de prestar los servicios de salud debe ser dirigida a la EPS CAFESALUD, pero no a la entidad departamental, que, como se ha anotado, es responsable del pago, pero no de la prestación como tal.
Además, el Departamento no se ha negado a pagar los servicios no POS que eventualmente puedan requerirse para el tratamiento integral. No sobra recordar que la reconstrucción del muñón del dedo sí hace parte del POS y, por ello, la prestación de este servicio y su costo deben ser asumidos por la EPS. La posibilidad de recobrar ante la entidad territorial solo operaría para las situaciones del tratamiento integral que no hagan parte del Plan de beneficios.
En consecuencia, también debe accederse a lo pedido por este impugnante y declarar que, en este caso, no ha violado derechos fundamentales del demandante. La EPS Cafesalud está facultada, por disposición legal, como ya se anotó, para recobrar ante la entidad departamental por los costos de los servicios en que deba incurrir, que estén excluidos del POS. 6.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo impugnado, en cuanto tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del señor José Alfredo Arango Arboleda, vulnerados por la EPS CAFESALUD.
SEGUNDO: DECLARAR que la reconstrucción del muñón del dedo pulgar de la mano derecha del señor José Alfredo Arango Arboleda (incluida en el POS), junto con el tratamiento integral derivado de tal patología, deben ser atendidos por la EPS CAFESALUD; la que, de acuerdo con la normativa vigente, podrá cobrar los costos que deba asumir por los servicios NO POS del tratamiento integral, ante el Departamento del Quindío.
TERCERO: REVOCAR las órdenes dadas en la sentencia impugnada al Hospital San Juan de Dios de Armenia y al Departamento del Quindío, entidades que, en este caso concreto, no han incurrido en acciones u omisiones violatorias de derechos fundamentales del actor. Como contra esta decisión no proceden recursos, de conformidad con el artículo 32 del decreto 2591 de 1991 remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los magistrados, JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ El secretario, ALBERTO BERMÚDEZ MOLINA ----------------------- [1] Consultado en la página pos populi del Ministerio de Salud (en febrero 7 de 2017) http://pospopuli.minsalud.gov.co/paginas/resultadoprocedimientos.aspx?value= H4sIAAAAAAAEAGNgZGBg%2bA8EIBoE2EAMleT8lMz0fFsLIxNLtaTS4sLS1JRE28TcgtKSxORM1W Rj1STjPG4A5UYBAzwAAAA%3d [2] Consultado en la página pos populi del Ministerio de Salud (en febrero 7 de 2017) http://pospopuli.minsalud.gov.co/paginas/resultadoprocedimientos.aspx?value= H4sIAAAAAAAEAGNgZGBg%2bA8EIBoE2EAMleT8lMz0fFsLIxNLtaTS4sLS1JRE28TcgtKSxORM1W Rj1STjPG4A5UYBAzwAAAA%3d