SERVICIO DE TRANSPORTE/Caso en el que se analiza la procedencia de suministrar transporte a un usuario del régimen subsidiado de salud. CITAS: artículos 10, 126 y 127 de la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social “por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación –UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS y se dictan otras disposiciones” y sentencia T-487/14 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. [pic] TRIBUNAL SUPERIOR DE ARMENIA SALA PENAL FALLO: ADICIONA DEMANDANTE: MARÍA GLADYS BEDOYA BARRERA DEMANDADOS: E.P.S. SUBSIDIADA CAFE SALUD, SECRETARÍA DE SALUD DEL QUINDÍO, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL.
RADICACIÓN: 63-001-31-87-003-2016-00083-01. Magistrada Ponente: CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ. Aprobado: Acta No. 188 Armenia Quindío, diciembre doce (12) de dos mil dieciséis (2016) La Sala resuelve la impugnación presentada por la parte actora contra el fallo emitido el 18 de noviembre de 2016 por el Juzgado Tercero Penal de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia que amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas.
HECHOS Y ACTUACIÓN PROCESAL Narra la señora BEDOYA BARRERA que tiene 66 años y fue diagnosticada con hipertensión esencial, safenectomía y venas varicosas de los miembros inferiores. El 27 de abril del presente año su médico tratante le ordenó consulta médica con cirujano vascular y el día 08 de junio con especialista en endocrinología, atenciones autorizadas el 17 de agosto siguiente en la Clínica San Rafael de Pereira – Socimédicos S.A.S.-, sin embargo a pesar de las constantes llamadas al número telefónico suministrado por la EPS Subsidiada CAFESALUD, no ha logrado comunicación con la IPS a fin de programar los citados servicios, en perjuicio de su estado de salud que cada día se deteriora.
Solicita entonces se amparen sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, seguridad social y salud. En consecuencia, se ordene a CAFESALUD EPS-S, así como la Secretaría de Salud Departamental prestar los aludidos servicios médicos y el tratamiento integral que necesite para mejorar su estado de salud y calidad de vida. De igual manera, en razón que la prestación del servicio se autorizó en ciudad distinta a la de su residencia, se garantice el suministro de gastos de transporte, alimentación y estadía junto con su acompañante.
La acción de tutela fue presentada el 02 de noviembre y admitida al día siguiente, ordenando la notificación de la EPS CAFE SALUD, la Secretaría de Salud del Departamento del Quindío y el Ministerio de Protección Social. El Secretario de Representación Judicial del Departamento del Quindío indicó que las consultas médicas ordenadas a la tutelante se encuentran dentro del POS, contenidas en el anexo 2 de la Resolución No. 5592 de 2015 acápite interconsulta, por tanto corresponde a la EPS-S la prestación del servicio.
En relación con el suministro de transporte y viáticos para la realización de exámenes y procedimientos, citó los artículos 126 y 127 de la aludida Resolución para concluir que también se encuentran a cargo de la EPS. Concluyó entonces que carece de legitimación en la causa por pasiva en esta acción constitucional. Los demás vinculados guardaron silencio.
EL FALLO IMPUGNADO El Juzgado de instancia tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de la señora BEDOYA BARRERA, ordenando a la EPS CAFESALUD que realice las gestiones necesarias para hacer efectivas las consultas médicas que ya le fueron autorizadas. Sin embargo, negó la pretensión encaminada a obtener un tratamiento integral pues la acción de tutela no es procedente bajo vulneración o amenaza incierta de derechos fundamentales, en el asunto de la referencia no se acreditó que algunas de las entidades demandadas hubiesen negado algún servicio, sino que se presentó una mora en la prestación del mismo.
IMPUGNACIÓN Solicita pronunciamiento respecto del suministro de viáticos para el desplazamiento a Pereira a la ciudad que la EPS la remita para la prestación de los servicios médicos ordenados en el fallo de primera instancia, considerando que es adulta mayor y no cuenta con los recursos necesarios para cubrir esos gastos. Resalta que en el escrito de tutela incluyó esa pretensión, sin que el Juzgado de instancia emitiera una decisión sobre ella.
CONSIDERACIONES DE LA SALA Se contrae el presente asunto a establecer si corresponde a la EPS-S CAFESALUD brindar el servicio de transporte a la tutelante para acudir a la atención médica que requiere en ciudad distinta a la de su residencia. Frente a este tema, la reglamentación del POS ha incluido su garantía en la medida que en algunos casos es una prestación necesaria para el acceso efectivo a servicios de salud.
Al respecto, la Corte Constitucional ha señalado: “si bien el transporte y hospedaje del paciente no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud depende de que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica. (…) Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado.” [1] Actualmente este servicio está regulado en los artículos 126 y 127 de la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social “por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación –UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS y se dictan otras disposiciones”.
Las normas citadas indican:
ARTÍCULO 126. TRANSPORTE O TRASLADOS DE PACIENTES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos: • Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. • Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.
ARTÍCULO 127. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.
Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial. Además, en su artículo 10 señala:
ARTÍCULO
10. PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA. El acceso primario a los servicios del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se hará en forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general. Podrán acceder en forma directa a las consultas especializadas de pediatría, obstetricia o medicina familiar según corresponda y sin requerir remisión por parte del médico general, las personas menores de 18 años de edad y las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio, cuando la oferta disponible así lo permita.
Se desprende de las normas transcritas que la EPS debe cubrir los gastos de desplazamientos generados por la remisión del usuario a un lugar distinto de su residencia en cualquiera de los siguientes eventos: (i) cuando se certifica debidamente la urgencia en la atención y (ii) entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional, en los eventos en que, por falta de disponibilidad, no se pueda brindar la atención requerida por el paciente en su lugar de residencia. Respecto del financiamiento del traslado de pacientes por un medio distinto a la ambulancia, desde su lugar de residencia hasta el sitio donde se le va a atender, la norma transcrita indica que se realizará con cargo a la prima adicional por dispersión establecida sobre la unidad de pago por capitación para algunas zonas geográficas.
Frente a este aspecto la Corte Constitucional ha señalado: “( ) la prima adicional es un valor destinado a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan sobrecostos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes. De tal forma, en esas áreas geográficas no se prevé con la totalidad de red prestadora especializada ni de alto nivel de complejidad, por tanto la necesidad de traslado a otro centro urbano donde se cubran estos servicios motiva la asignación de un pago adicional por parte del estado. 4.9.
De lo anterior se infiere, que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto, de ocurrir la remisión de la paciente otro municipio, esta deberá afectar el rubro de la UPC general, como quiera que se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, y en caso contrario es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica.
Ello no puede afectar el acceso y goce efectivo del derecho a la salud, so pena de constituirse en una barrera de acceso, que ha sido proscrita por la jurisprudencia constitucional. 4.10. En conclusión, por una parte, en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro.
Por otra, en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado.” [2] (Destaca la Sala) Aunado a lo anterior, cuando se trate de acceder a una atención no incluida en el POS que deba realizarse fuera del municipio de residencia del paciente, la jurisprudencia constitucional ha indicado[3] que se requiere evaluar en cada caso concreto la pertinencia, necesidad y urgencia de autorizar el servicio de transporte cuando: (i) el tratamiento sea imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona;
(ii) el paciente o sus familiares carezcan de recursos económicos para sufragar los gastos de desplazamiento, y (iii) la imposibilidad de acceder al tratamiento por no llevarse a cabo el traslado genere riesgo para la vida, la integridad física o la salud del paciente. Así mismo, la EPS deberá asumir los gastos de transporte para un acompañante: “si se comprueba que el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas” además, “ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”[4] Ahora bien, la jurisprudencia constitucional ha precisado que cuando la parte tutelante afirma que carece de capacidad económica, situación que se presume frente a las personas pertenecientes a los niveles 1 y 2 del SISBEN[5], se invierte la carga de la prueba, correspondiéndole a la EPS desvirtuar tal situación[6].
En este caso se tiene que la EPS-S CAFESALUD autorizó los servicios de “cirugía vascular consulta” y “endocrinología consulta” para la tutelante en la IPS Clínica San Rafael ubicada en la ciudad de Pereira. Esta atención en salud, como lo indicó el Departamento del Quindío en el informe rendido en primera instancia, se encuentra incluida en el POS, pues así lo establece la Resolución No. 5592 de 2015 “por la cual se actualiza integralmente el plan de beneficios en salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación –UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS y se dictan otras disposiciones” que incluye en su anexo 2[7] la “consulta de control o seguimiento”, “interconsulta”, además en su artículo 12 señala:
ARTÍCULO 12 ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. El Pos cubre la atención de todas las especialidades médico – quirúrgicas aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar. ( ) Encontrándose entonces la atención en salud que requiere la tutelante incluida en el POS, corresponde a la EPS-S CAFESALUD garantizar su desplazamiento hasta la IPS donde se autorice la prestación del servicio junto con un acompañante, pues se desprende de los documentos aportados con el escrito de tutela que la señora BEDOYA BARRERA padece de epilepsia[8], aunado a su vinculación al régimen subsidiado de salud, con puntaje asignado de SISBEN del 29.66[9], circunstancias que permiten presumir su ausencia de capacidad económica, sin que la EPS-S CAFESALUD hubiese aportado prueba en contrario.
Así las cosas, la Sala procederá a adicionar la providencia impugnada ordenando a la EPS-S CAFESALUD que suministre los servicios de transporte para la demandante y un acompañante, con el fin de acudir a las consultas médicas de valoración por cirujano vascular y endocrinología. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, en Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: ADICIONAR al numeral segundo de la sentencia proferida el 18 de noviembre de 2016 por el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia, el siguiente párrafo: La EPS-S CAFESALUD deberá garantizar el servicio de transporte que requiera la señora MARÍA GLADYS BEDOYA BARRERA y un acompañante, para acudir a las consultas médicas de endocrinología y valoración por cirujano cardiovascular programadas en ciudad distinta a la de su residencia.
SEGUNDO: CONFIRMAR en lo demás la sentencia impugnada.
TERCERO: Contra la presente decisión no procede recurso alguno; en consecuencia, de conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ ----------------------- [1] Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa [2] T-487/14 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio [3] Corte Constitucional, Sentencia T-339 de 2013, M.P. Alberto Rojas Ríos. [4] T-395/15 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo [5] T-1213/14 [6] Ver Sentencias T-048 de 2012, T-148 de 16 entre otras. [7] “Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPSC” [8] F. 6 [9]Consultado en: https://wssisbenconsulta.sisben.gov.co/dnp_sisbenconsulta/dnp_sisben_consult a.aspx