63-001-31-87-002-2016-00074-01 · Tribunal de Armenia

GASTOS DE TRANSPORTE/Análisis sobre su procedencia. RECOBRO/Caso el cual la EPS puede recobrar el servicio no POS al ente territorial. “Se desprende de las normas transcritas que la EPS debe cubrir los gastos de desplazamientos generados por la remisión de un usuario a un lugar distinto de su residencia en cualquiera de los siguientes eventos: (i) cuando se certifica debidamente la urgencia en la atención y (ii) entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional, en los eventos en que, por falta de disponibilidad, no se pueda brindar la atención requerida por el paciente en su lugar de residencia. (…) cuando se trate de acceder a una atención no incluida en el POS que deba realizarse fuera del municipio de residencia del paciente, la jurisprudencia constitucional ha indicado[1] que se requiere evaluar en cada caso concreto la pertinencia, necesidad y urgencia de autorizar el servicio de transporte cuando: (i) el tratamiento sea imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona;

Magistrada Ponente: CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ. Aprobado: Acta No. 169 Armenia, Quindío, noviembre ocho (08) de dos mil dieciséis (2016) La Sala resuelve la impugnación presentada por la EPS demandada contra el fallo emitido el 18 de octubre de 2016 por el Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia que amparó los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna.

HECHOS Y ACTUACIÓN PROCESAL Narra la señora ARBELÁEZ LÓPEZ que su hijo menor de edad padece de hipotiroidismo y otros trastornos del desarrollo y crecimiento óseo, por ello el médico tratante le ordenó “somatropina 36UI, genotropin 12MG (36 UI), polvo para reconstituir a solución inyectable, cárpula de dos compartimientos con polvo para reconstituir a 1ML” a fin de brindar tratamiento por el término de 90 días, medicamentos que aun cuando no son cubiertos por el POS, fueron autorizados por el Comité Técnico Científico desde el 1 de julio del año en curso, pero no han sido efectivamente entregados.

Además, refiere que no cuenta con los recursos económicos necesarios para sufragar el costo de los servicios que requiere su hijo. En consecuencia solicita que se amparen los derechos fundamentales de su hijo menor de edad contenidos en los artículos 11, 13 y 46 a 49 de la Constitución Política, ordenando a la EPS ASMET SALUD que le brinde la asistencia integral en salud que requiere, incluyendo la entrega de medicamentos, consultas médicas y tratamientos que no se encuentren dentro del POS, así como gastos de transporte para desplazarse a cumplir consultas médicas en la ciudad de Armenia y por fuera de ella.

La acción de tutela fue presentada el 06 de octubre y admitida al día siguiente, ordenando la notificación de la EPS ASMET SALUD, Secretaría de Salud del Departamento del Quindío, I.P.S. BIOTECH and LIFE S.A. El Secretario de Representación Judicial del Departamento del Quindío señaló, en síntesis, que de conformidad con los artículos 9 y 10 de la Resolución No. 1479 del 06 de mayo de 2015 expedida por el Ministerio de Protección Social, así como la Resolución No. 1365 del 14 de julio de 2015 emitida por el ente territorial demandado, compete a éste únicamente el pago de medicamentos y servicios no incluidos en el P.O.S. cuando sean autorizados por el Comité Técnico Científico de la EPS u ordenados a través de sentencia de tutela, por tanto solicita ser desvinculado de este trámite pues el suministro de los servicios médicos requeridos por el tutelante corresponde únicamente a la EPS, quien posteriormente deberá solicitar el respectivo pago.

La EPS ASMET SALUD precisó que de acuerdo con el modelo II de atención en salud acogido por el Departamento del Quindío, si bien esos servicios son suministrados por la EPS, corresponde a la Secretaría de Salud realizar el pago directamente ante la I.P.S. que se encarga de prestarlos, es decir, sin que se requiera solicitar el recobro, como lo señala la Circular No. 00017 del 17 de septiembre de 2015.

Además, la Resolución No. 1479 de 2015 que precisa las obligaciones de las EPS-S y los entes territoriales, dejó sin efectos los recobros de servicios por comité técnico científico u órdenes judiciales. En consecuencia, como quiera que los medicamentos requeridos por el paciente no están cubiertos por el POS, su costo debe ser directamente asumido por el ente territorial a través de los recursos de subsidio a la oferta.

Por tanto, afirma que ASMET SALUD no ha incurrido en ninguna conducta que vulnere derechos fundamentales pues quien ha omitido pagar el servicio a la I.P.S. es la Secretaría de Salud del Departamento del Quindío. Por tanto, solicita que en caso de acceder a las pretensiones del tutelante se ordene al ente territorial pagar a la red prestadora todos los servicios NO POS dispuestos mediante providencia judicial o CTC en un plazo no mayor a 30 días.

EL FALLO IMPUGNADO El Juzgado de instancia tuteló los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna del menor de edad RINCÓN ARBELÁEZ, por tanto ordenó a la EPS ASMET SALUD la entrega de los medicamentos que éste necesita, supeditando la continuidad en el suministro a la prescripción del médico tratante, facultando a aquella para repetir contra la Secretaría de Salud Departamental del Quindío. Además, dispuso que la EPS debía continuar suministrando la atención integral que requiera el niño con ocasión de patologías determinadas, así como los gastos de transporte y viáticos cuando se ordene la prestación de servicios fuera del municipio de residencia. Para fundamentar su decisión sostuvo que se reúnen los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para autorizar la prestación de servicios no incluidos en el POS pues, en este caso, obra concepto médico según el cual, la ausencia de los medicamentos ordenados al infante podrían vulnerar sus derechos fundamentales, además no existe fármaco alterno cubierto por el POS y la ausencia de capacidad económica se deduce de la clasificación en el nivel I del SISBEN, aunado a que se presenta una actitud renuente y continuada de negar la prestación del servicio por parte de la EPS ASMET SALUD.

Sostuvo que contrario a lo señalado por la EPS, la Resolución No. 1479 de 2015 no eliminó el recobro de los servicios NO POS, pues se limitó a fijar las etapas y procedimientos que deben adelantarse para tramitarlo siendo éstos, asuntos administrativos que no pueden perjudicar la protección del derecho a la salud del menor de edad, dilatando la prestación de los servicios médicos que necesita.

Frente a la exoneración de copagos sostuvo que no es necesario ordenarlo en este caso pues el infante pertenece al régimen subsidiado, por tanto la norma aplicable impone esa exoneración, además la IPS así lo ha señalado en las autorizaciones de servicios que reposan en el expediente. Respecto de la entrega de gastos de transporte y viáticos cuando se requiere la atención en salud en sitio distinto al lugar de residencia, sostuvo que debe materializarse el interés superior del menor de edad, teniendo en cuenta que se presume la ausencia de capacidad económica de su familia para asumir esos costos, sin embargo respecto de la movilización en ambulancia señaló que no se cuenta con orden del médico tratante que así lo indique, ni las patologías del menor reflejan su necesidad, por tanto no se encuentra respaldo a esa solicitud de traslado por dicho medio.

IMPUGNACIÓN Afirma la EPS ASMET SALUD que aun cuando el Juzgado de instancia ordena el suministro de servicio de transporte para asistir a consultas médicas, omite pronunciarse frente a la facultad de recobro al ente territorial, pues se trata de un servicio excluido del POS. Señala que en los artículos 126 y 127 de la Resolución No. 5592 de 2015 se incluyen en el Plan Obligatorio de Salud los servicios de transporte acuático, aéreo y terrestre en ambulancia, para movilización de pacientes con patologías de urgencia, cuando se requiera la atención de un servicio no disponible en la institución remisora, en caso de contra referencia, para el traslado de paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

Frente al transporte del paciente en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios de Salud que no disponible en su lugar de residencia, la norma indica que debe ser cubierto por las EPS cuando se requiera para la prestación de servicios mencionados en el artículo 10 de la Resolución No. 5592 de 2015.

Resalta también que mediante concepto emitido en junio de 2015 el Ministerio de Salud aclara que el transporte ambulatorio es responsabilidad del ente departamental. En consecuencia, solicita revocar la orden impartida por el Juzgado de instancia y ordenar a la Secretaría de Salud departamental la prestación del servicio de transporte o, en su defecto, facultar a la EPS para efectuar el recobro respectivo.

CONSIDERACIONES DE LA SALA Se contrae el presente asunto en establecer la procedencia de ordenar a la EPS ASMET SALUD el pago de los gastos de transporte para el desplazamiento del menor de edad RINCÓN ARBELÁEZ y un acompañante cuando la atención de salud deba prestarse en un sitio distinto a su lugar de residencia. Frente al servicio de transporte se tiene que aun cuando, en principio, debe ser asumido por el usuario, la reglamentación del POS ha incluido su garantía en la medida que en algunos casos es una prestación necesaria para el acceso efectivo a servicios de salud.

Al respecto, la Corte Constitucional ha señalado: “si bien el transporte y hospedaje del paciente no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud depende de que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica. (…) Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado.” Actualmente este servicio está regulado en los artículos 126 y 127 de la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social “por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación –UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS y se dictan otras disposiciones”.

Las normas citadas indican:

ARTÍCULO 126. TRANSPORTE O TRASLADOS DE PACIENTES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos: • Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. • Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.

Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.

Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.

ARTÍCULO 127. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.

PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.

Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial. Además, en su artículo 10 señala:

ARTÍCULO

10. PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA. El acceso primario a los servicios del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se hará en forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general. Podrán acceder en forma directa a las consultas especializadas de pediatría, obstetricia o medicina familiar según corresponda y sin requerir remisión por parte del médico general, las personas menores de 18 años de edad y las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio, cuando la oferta disponible así lo permita.

Se desprende de las normas transcritas que la EPS debe cubrir los gastos de desplazamientos generados por la remisión de un usuario a un lugar distinto de su residencia en cualquiera de los siguientes eventos: (i) cuando se certifica debidamente la urgencia en la atención y (ii) entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional, en los eventos en que, por falta de disponibilidad, no se pueda brindar la atención requerida por el paciente en su lugar de residencia. Respecto del financiamiento del traslado de pacientes por un medio distinto a la ambulancia, desde su lugar de residencia hasta el sitio donde se le va a atender, la norma transcrita indica que se realizará con cargo a la prima adicional por dispersión establecida sobre la unidad de pago por capitación para algunas zonas geográficas.

Frente a este aspecto la Corte Constitucional ha señalado: “( ) la prima adicional es un valor destinado a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan sobrecostos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes. De tal forma, en esas áreas geográficas no se prevé con la totalidad de red prestadora especializada ni de alto nivel de complejidad, por tanto la necesidad de traslado a otro centro urbano donde se cubran estos servicios motiva la asignación de un pago adicional por parte del estado. 4.9.

De lo anterior se infiere, que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto, de ocurrir la remisión de la paciente otro municipio, esta deberá afectar el rubro de la UPC general, como quiera que se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, y en caso contrario es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica.

Ello no puede afectar el acceso y goce efectivo del derecho a la salud, so pena de constituirse en una barrera de acceso, que ha sido proscrita por la jurisprudencia constitucional. 4.10. En conclusión, por una parte, en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro.

Por otra, en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado.” [2] Aunado a lo anterior, cuando se trate de acceder a una atención no incluida en el POS que deba realizarse fuera del municipio de residencia del paciente, la jurisprudencia constitucional ha indicado[3] que se requiere evaluar en cada caso concreto la pertinencia, necesidad y urgencia de autorizar el servicio de transporte cuando: (i) el tratamiento sea imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona;

(ii) el paciente o sus familiares carezcan de recursos económicos para sufragar los gastos de desplazamiento, y (iii) la imposibilidad de acceder al tratamiento por no llevarse a cabo el traslado genere riesgo para la vida, la integridad física o la salud del paciente. Así mismo, la EPS deberá asumir los gastos de transporte para un acompañante: “si se comprueba que el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas” además, “ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”[4] Por su parte, frente a la financiación de servicios excluido del POS, la Corte Constitucional ha sostenido: “De esta manera, de presentarse los presupuestos jurisprudenciales anteriormente expuestos, la Entidad Prestadora de Salud tendrá que proporcionar el servicio, procedimiento, insumo, tratamiento o medicamento que requiera el usuario, independientemente de que el financiamiento del mismo recaiga en ella, o no, evento último en el cual estará habilitada para recobrar lo correspondiente al Fosyga, a la entidad territorial o al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales el Magisterio, según sea el caso”.

Frente a la posibilidad de recobro a la entidad territorial, se resalta que la Resolución 1479 de 2015 trajo dos modelos que establecen el procedimiento para el cobro y pago de los servicios no incluidos en el POS prestados a los usuarios del régimen subsidiado. El Departamento del Quindío decidió adoptar el modelo II, en virtud del cual “Las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud deberán garantizarles el acceso efectivo a los servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud”.

Al respecto, esta Sala de Decisión ha precisado: “Si bien dicha norma abre la posibilidad de que los pagos sean hechos directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicio (IPS), ello no exime de sus deberes a las Promotoras de salud, más aun cuando es a través de su red de contratos que se van a proveer los servicios. Entender que la contratación debe ser directa entre el ente departamental y la IPS sería aplicar el modelo I de la resolución 1479 que, como ya se dijo, no fue el adoptado en el Departamento del Quindío. En últimas, quien asuma dicho costo, sea la IPS o la EPS, repetirá contra la entidad territorial para lograr la devolución de dicho saldo ”[5] (Negrilla de la Sala).

Se desprende de lo anterior que con la regulación contenida en la Resolución No. 1479 de 2015 y el modelo acogido por el Departamento del Quindío, continúa la posibilidad de solicitar el cobro de los servicios asumidos por la EPS-S que no se encuentren incluidos en el POS. Analizando entonces el caso concreto se tiene que la incapacidad económica de la accionante, progenitora del infante, se deduce del hecho de que pertenece al Régimen Subsidiado, además se persigue garantizar el acceso a los servicios de salud de un sujeto de especial protección constitucional considerando su minoría de edad, siendo además indispensable que la EPS sufrague el transporte de su acompañante.

Así las cosas, de la actual reglamentación se colige que la EPS debe garantizar el desplazamiento del paciente fuera del lugar de su residencia cuando se requiera para acceder a un servicio incluido en el P.O.S. Por su parte, cuando se trate de servicios excluidos de éste, que sean imprescindibles para garantizar su derecho a la salud, podrá solicitar el recobro a la entidad territorial.

En consecuencia, se adicionará el numeral quinto del fallo impugnado precisando que, si se requiere atención en salud no incluida en el P.O.S. en municipio distinto a la residencia del menor de edad, la EPS-S ASMET SALUD podrá solicitar a la entidad territorial el recobro de los gastos en que incurra por la prestación de servicio de transporte.

En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, en Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:

PRIMERO: ADICIONAR el numeral quinto de la sentencia proferida el 18 de octubre de 2016 por el Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Armenia, en lo siguiente: En el evento de que el menor de edad JUAN JOSÉ RINCÓN ARBELÁEZ requiera atención médica excluida del POS para tratar las siguientes patologías: trastorno del desarrollo y crecimiento óseo, hipotiroidismo especificado y talla baja, que deba prestarse en municipio distinto al de su residencia, la EPS-S ASMET SALUD deberá garantizar su desplazamiento junto con un acompañante, con la posibilidad de solicitar el recobro a la entidad territorial por este concepto, conforme los trámites señalados en la Resolución No. 1479 de 2015 y demás normas aplicables.

SEGUNDO: Contra la presente decisión no procede recurso alguno; en consecuencia, de conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ ----------------------- [1] Corte Constitucional, Sentencia T-339 de 2013, M.P. Alberto Rojas Ríos. [2] T-487/14 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio [3] Corte Constitucional, Sentencia T-339 de 2013, M.P. Alberto Rojas Ríos. [4] T-395/15 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo [5] Radicación: 63 001 31 09 005 2016 00007-01.

Sentencia del 14 de marzo de 2016. MP. Jhon Jairo Cardona Castaño.