RESPONSABILIDAD MÉDICA/Características y origen de la responsabilidad solidaria. “Esta clase de responsabilidad se configura en los casos en que un profesional adscrito a una institución prestadora del servicio de salud haya provocado menoscabos en determinada persona al haber incurrido en imprecisiones, deficiencias o equivocaciones en su diagnóstico o en el tratamiento emprendido, ya sea porque actuó con descuido o impericia al prescribir medicamentos o al realizar los procedimientos para remediar la afección, ocasionando su agravación o exponiendo al paciente a riesgos que no correspondían a su patología… …en data reciente la Corte Suprema de Justicia dijo que solo es constitutiva de responsabilidad civil una mala praxis, ya sea por proceder en contravía de lo que el conocimiento científico y la experiencia indican o al dejar de actuar injustificadamente conforme a los parámetros preestablecidos, eso sí, siempre y cuando se estructuren los diferentes elementos de daño, culpa y nexo causal que contempla la ley; enfoque a partir del cual se expuso que si bien “en principio la indemnización es por cuenta del profesional que actúa negligentemente, si presta los servicios como subordinado de un centro especializado, dicha entidad responde directamente.
Lo que también acontece cuando la reclamación proviene de varios comportamientos o descuidos endilgados al personal asignado por los centros hospitalarios para atender al enfermo”… …está demostrado que la paciente ingresó a la Clínica Central del Quindío con vida y sin signos de lesiones o traumas en su cuerpo, y se probó que el hecho generador de su muerte fue la “asfixia mecánica por estrangulamiento” y como el centro asistencial ejercía el control de la actividad médica, para verificar que fue lo que ocurrió en la asistencia proporcionada, debió demostrar que el personal a su cargo al realizar los procedimientos de reanimación tuvo el cuidado y la diligencia requerida, pero no lo hizo.
En este contexto, la Sala considera que se demostró la falta de diligencia o cuidado en la atención suministrada a la paciente, conducta determinante de los resultados adversos y que constituye el fundamento del deber que tienen Colmédica EPS y Clínica Central del Quindío, de reparar o indemnizar los perjuicios causados al demandante. Asimismo, se estableció la relación de causalidad entre el comportamiento atribuido al personal médico de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Central del Quindío y el perjuicio producido, sin que exista una causa extraña que la exonere de responsabilidad… A parte de lo anterior, conviene recalcar que la solidaridad en la responsabilidad médica no deriva de la citada relación contractual, sino de lo previsto en el artículo 153,3.8 de la Ley 100 de 1993 y artículo 2º del Decreto 1845 de 1994, en cuanto se dispuso que las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar la calidad en la prestación de los servicios, con atención de las condiciones del paciente según las evidencias científicas y la provisión “de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada”; además, de que tienen la administración del riesgo de salud de sus afiliados y por eso, deben proveer una atención integral eficiente y oportuna a través de las Instituciones Prestadoras de Salud, lo cual significa que son corresponsables en la elección, incorporación y vigilancia del cuerpo asistencial contratado, a través del cual se materializa la prestación de los servicios.” CITAS: Artículo 48 de la Constitución Política, artículos 177, 178 numeral 6º y 179 de la Ley 100 de 1993; art. 12 de la Ley 23 de 1981 y art. 8º del Decreto 2280 de 1981;
Cas. civ. sentencia de 31 de marzo de 2003, exp. 6430; CSJ SC, 17 nov. 2011, rad. 1999-00533-01; CSJ SC, 30 nov. 2011, rad. 1999-01502-01; SC15746-2014, rad. 2008-00469-01; SC9721-2015, rad. 2002- 00566-01. República de Colombia TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL FAMILIA LABORAL ARMENIA QUINDÍO Magistrado Ponente: LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Radicación: 63001-3103-002-2012-00230-01 Proceso: Ordinario – Responsabilidad Médica Demandante: Stevenson Gallo Ospina Demandada: Clínica Central del Quindío S.A. y otros Ll. en Garantía: Seguros Generales Suramericana S.A. Procedencia: Juzgado Civil del Circuito de Descongestión Armenia Aprobado acta No. 049.
Armenia, Q, veinticuatro (24) de mayo de dos mil dieciséis (2016) Objeto de pronunciamiento Resolver las apelaciones interpuestas por Clínica Central del Quindío S.A., Seguros Generales Suramericana S.A., y la adhesiva formulada por Aliansalud EPS S.A., antes Colmédica Entidad Promotora de Salud S.A., contra la sentencia de 18 de junio de 2015, expedida por el Juzgado Civil del Circuito de Descongestión de Armenia.
Antecedentes 1.- La demanda 1.1.- Stevenson Gallo Ospina pretendió de la Clínica Central del Quindío S.A., Instituto Especializado en Salud Mental Ltda. y Colmédica EPS, que se les declarara solidariamente responsables por la muerte Luz Dary Ospina Arias, ocurrida el 11 de marzo de 2007 y, en consecuencia, se les condenara a pagar el equivalente a doscientos (200) salarios mínimos mensuales vigentes, por perjuicios morales y la correspondiente condena en costas. 1.2.- Las pretensiones se fundamentaron en estos hechos relevantes: Se afirmó, que Luz Dary Ospina Arias sufrió depresión por causa de la infidelidad de su esposo; que en la Clínica el Prado fue atendida por el Dr. Bonilla, médico psiquiatra, que le prescribió un medicamento que le produjo mareos y temblores, e implicó serio decaimiento, pues en estas condiciones en dicho sitio permaneció internada por tres días, durante los cuales dos veces se cayó en el baño; además, que cinco días después fue remitida la paciente a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Central del Quindío, donde ingresó sin signos vitales y aunque la reanimaron y estabilizaron por veinte o treinta minutos, finalmente falleció. Igualmente, adujo que según informaciones, Luz Dary Ospina Arias salió en buen estado de salud de la Clínica el Prado y antes de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos “fue encontrada tirada en el baño de la Clínica Central del Quindío, sin signos vitales”; asimismo, que falleció por “fractura de hioides”, la cual si se trata de inmediato no causa la muerte y que la paciente permaneció veinticinco minutos en el servicio de urgencias de este centro médico, sin recibir atención especializada; también, que en el proceso por homicidio culposo adelantado en la Fiscalía Séptima Delegada ante los Jueces Penales del Circuito, se certificó “estrangulamiento” como causa del deceso; por consiguiente, ambas clínicas son responsables por faltar a la obligación de seguridad, pues la difunta venía siendo tratada con medicamentos que doblegaban su voluntad.
(fls. 1 a 6, tomo uno, cdno 1). 2.- Contestación de la demanda y otras actuaciones 2.1.- El Instituto Especializado en Salud Mental Ltda., al contestar la demanda manifestó no constarle la mayoría de los hechos reseñados en el libelo, pero acotó que por remisión de la Clínica Central del Quindío, el 15 de febrero de 2007, Luz Dary Ospina Arias fue atendida por el médico Edilberto Bonilla Buitrago, ya que presentaba un cuadro ansioso-depresivo, con ideas de suicidio y muerte, cuya sintomatología se relacionó con la infidelidad conyugal, siéndole recetados unas medicinas y se le ofreció hospitalización, que su familiar acompañante y ella, no aceptaron; asimismo, señaló que el 6 de marzo de ese año, la antes mencionada acudió de nuevo a consulta, siendo asistida por el psiquiatra Luis Fernando Salazar Salazar, que decidió internarla en la Clínica El Prado, suministrándosele seis gotas de “clonazepan” y una tableta de “ibuprofeno” y en este lugar permaneció los días 7, 8 y 9 de marzo, durante los cuales se hizo cambio de medicación; también, que el 11 de marzo de 2007, según nota de enfermería registrada en la historia clínica, la paciente estando en el baño sintió mareo y se le observó cianótica, con dificultad para respirar, sin fuerza muscular y por este motivo se le suministró oxígeno, pero presentó una convulsión tónico clónica, por lo que se llevó a la Clínica Central del Quindío. Finalmente, advirtió que del centro de salud mental “salió con signos vitales y en estado post ictal (sic), pero consciente”.
Con base en lo anterior rechazó las pretensiones incoadas en su contra y postuló las excepciones de fondo que denominó: a) “Prescripción (extintiva) de la acción o acciones ejercitadas por la parte demandante”; b) “Caso fortuito o fuerza mayor”; c) “Ausencia de culpa o negligencia y en todo caso ausencia de responsabilidad del Instituto Especializado en Salud Mental Ltda.”; y, d) “Las que resulten probadas en el proceso”.
(fls. 46 a 60, tomo uno, cdno 1). De otro lado, en relación con el llamamiento en garantía formulado en su contra por Colmédica EPS, actual Aliansalud EPS, señaló que si bien es cierto con esta entidad suscribió un contrato de prestación de servicios de salud y atendió a la paciente en el año 2007, es también lo cierto que no le corresponde asumir el pago de los perjuicios reclamados por el demandante por falta de causalidad, y a este efecto instó se reconozca las excepciones de “inexistencia de responsabilidad del Instituto Especializado en Salud Mental Ltda.” y las que “resulten probadas en el proceso”.
(fls. 64 a 67, cdno 3). 2.2.- La Clínica Central del Quindío S.A., al contestar la demanda señaló no constarle algunos hechos y aclaró que en este centro asistencial Luz Dary Ospina Arias tuvo ingresos previos; además, que a las 7:55 a.m. del 11 de marzo de 2007, en silla de ruedas fue llevada al servicio de urgencias por una enfermera de la Clínica el Prado “en paro respiratorio”, siendo valorada de manera inmediata por el médico de urgencias, quien hizo anotación “no tiene pulso”, procediendo a intubarla, con maniobras de reanimación en la unidad de cuidados intensivos por treinta minutos, más suministro de medicamentos y pese a los ingentes esfuerzos falleció a las 9:40 a.m.; asimismo, adujo, que si bien la Fiscalía Delegada ante los Jueces Penales del Circuito adelantó una investigación por lo sucedido, en manera alguna certificó que la causa de la muerte “hubiese sido por estrangulamiento”.
En este sentido, rechazó las pretensiones del demandante y solicitó las excepciones de mérito, que intituló: a)”Cumplimiento de obligaciones de la entidad prestadora del servicio de salud y propias del acto médico en sí - Diligencia y cuidado - ausencia de culpa”; b)“Inexistencia del elemento subjetivo de la responsabilidad – Ausencia de culpa o título de imputación”; c)“Preexistencias y antecedentes (Caso fortuito) – Ausencia de relación causal”; d) “Prescripción”; y, e)“Cualquiera otra que se encuentre demostrada”.
(fls. 91 a 113, tomo uno, cdno 1). 2.3.- Colmédica EPS, hoy Aliansalud EPS, contestó la demanda en términos similares a los señalados por la Clínica Central del Quindío y añadió, que según el historial médico se comprobaba que a la paciente se le prestó una atención inmediata y probablemente falleció por “un accidente cerebrovascular”; además, objetó el monto de la reclamación de perjuicios y condena en costas.
De este modo, resistió a las pretensiones de la demanda y formuló las excepciones de fondo que denominó: a)“Inexistencia de responsabilidad y/o obligación alguna a cargo de Colmédica entidad promotora de salud S.A.”; b)“Tratamiento adecuado, diligente, cuidadoso, carente de culpa y realizado conforme a los protocolos”; c)“Inexistente relación de causalidad entre el daño o perjuicio alegado por la parte actora y la actuación de mi representada”; d)“Aplicación de protocolos”; e)“Inexistencia del supuesto perjuicio”; f)“Enriquecimiento sin causa”; y, g)“Genérica”.
(fls. 212 a 241, tomo dos, cdno 1). 2.4.- La Compañía Suramericana de Seguros S.A., vinculada en razón al llamamiento en garantía propuesto en su contra por el Instituto Especializado en Salud Mental y la Clínica Central del Quindío, mediante sendos escritos replicó la demanda, manifestando que no le constan los hechos y oposición a las pretensiones invocadas; además, alegó las excepciones de fondo que tituló: a) “Ausencia de culpa del Instituto Especializado en Salud Mental Ltda. - diligencia y cuidado”; b) “Inexistencia de nexo causal”; c) “Causa extraña, caso fortuito o fuerza mayor”; d) “Inexistencia y excesiva cuantificación del daño moral”; e) “Excesiva cuantificación e inexistencia del daño a la vida de relación”.
Y frente al contrato de seguro postuló las que llamó: a) “Límite de cobertura y deducible pactado”; b) “Disponibilidad en cobertura del valor asegurado”; c) “No cobertura de perjuicios extrapatrimoniales [fisiológicos, daño a la vida de relación y otros]”; y, d) “Límite de cobertura de perjuicios morales”. (fls. 48 a 57,64 a 74, cdno 2). 2.5.- El 18 de junio de 2015, el Juzgado Civil del Circuito de Descongestión de Armenia profirió sentencia en la que declaró civil y solidariamente responsables a Colmédica EPS, hoy Aliansalud EPS y Clínica Central del Quindío S.A., de los perjuicios morales causados al demandante, y, en consecuencia, las condenó a pagarle la suma de $40´000.000, más intereses del 0,5% mensual a partir de los cinco días siguientes a la ejecutoria; además, denegó las pretensiones formuladas en contra del Instituto Especializado en Salud Mental y las excepciones de fondo que postularon las accionadas; asimismo, declaró el éxito del llamamiento en garantía promovido por la Clínica Central del Quindío en contra de Seguros Generales Suramericana, teniendo como límite de cobertura el monto determinado en la póliza número 1500000057901 y 10% de deducible; y condenó en costas a la parte demandada a favor del accionante, y a éste al pago de las causadas en beneficio del codemandado Instituto Especializado en Salud Mental.
Para ello, consideró que de conformidad con la historia clínica expedida por la Clínica Central del Quindío, informe emitido en la investigación criminal que adelanta la Fiscalía Novena Seccional de Armenia, necropsia practicada por el Instituto de Medicina legal y concepto del Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios, se comprobaba que la paciente ingresó con vida al centro asistencial inicialmente mencionado y después de las maniobras de reanimación falleció “por asfixia mecánica, por estrangulamiento”; asimismo, se estableció que la muerte derivó de los actos médicos impulsados en el citado establecimiento de salud, pues este demandado “en virtud de la carga dinámica de la prueba”, no demostró que su personal médico tuvo el cuidado y diligencia en la asistencia médica requerida por la paciente y conforme lex artis; circunstancias que estimó eran suficientes para determinar la culpa, el daño y la relación de causalidad exigida para reconocer la responsabilidad reclamada por el accionante.
(fls. 438 a 449, tomo tres, cdno 1). 2.6.- La Clínica Central del Quindío, en su momento apeló la anterior decisión para que se le absuelva de las pretensiones invocadas, y con esta finalidad argumentó insuficiente valoración probatoria, pues la historia clínica registraba que la paciente ingresó al servicio de urgencias sin signos vitales, cuya situación no pudo ser revertida pese a los esfuerzos de los galenos por reanimarla; además, que en ese documento se detalló el estado clínico crítico, suministro de medicamentos, intubación e intervención con líquidos endovenosos, sonda nasogástrica y maniobras de resucitación cardiopulmonar con insistencia durante treinta minutos, sin obtenerse respuesta al fallecer a las 9 y 40 minutos del 11 de marzo de 2007.
(fls. 452 a 455, tomo tres, cdno 1). 2.7.- En trámite de la alzada, Seguros Generales Suramericana S.A., sustentó la apelación requiriendo la absolución de los demandados y llamados en garantía, porque no se acreditó la responsabilidad médica, especialmente de la asegurada Clínica Central del Quindío, en razón a que no se estableció la culpa, el daño y el nexo causal.
En su defecto, pidió se declare que la aseguradora carece de obligación indemnizatoria, pues se agotó el límite de cobertura estipulado en el contrato de seguro, según lo previsto en el artículo 1072 del Código de Comercio; además, que debe modificarse la condena por perjuicios morales, ya que no obra prueba de su causación y de su intensidad.
(fls. 11 a 20, cdno 12). 2.8.- Aliansalud EPS S.A., antes Colmédica EPS, en apelación adhesiva solicitó revocar la sentencia de primer grado, porque en su criterio, la demanda no se ajustó a los supuestos fácticos que rodearon el caso, ni a disposiciones legales y jurisprudenciales que regulan la responsabilidad galénica; además, adujo que si bien para establecer el compromiso en la reparación de perjuicios se acudió al concepto de carga dinámica de la prueba, pues la a quo señaló que a la Clínica Central del Quindío le incumbía probar que el personal adscrito actuó con la debida diligencia y cuidado, lo cierto es que no realizó un estudio exhaustivo de las circunstancias en la asistencia suministrada, desviándose con ello la óptica del régimen de la culpa probada, porque en unas cuantas líneas se limitó a concluir que la causa de la muerte de la paciente obedeció a los actos médicos impulsados en la Clínica demandada, dejando de lado los testimonios y demás pruebas aportadas, todo lo cual repercutió en un análisis somero de las funciones que le competen a las entidades promotoras de salud y alcance de las obligaciones solidarias; asimismo, advirtió que se debe tener en cuenta el contenido de la cláusula decimoséptima del contrato de prestación de servicios aportado, ya que de ésta no se derivaba un pacto de solidaridad y, finalmente, alegó que ni siquiera en el libelo demandatorio, ni mucho menos durante el decurso procesal, el demandante aludió a una conducta reprochable a Colmédica, entidad a la cual se encontraba afiliada la fallecida.
(fls. 21 a 25, 26 a 30, cdno 12). 2.9.- En su momento, la parte demandante alegó que la IPS demandada trastornó la capacidad volitiva de la paciente, porque desde el comienzo tenía problemas mentales y su situación agravó con la medicación suministrada; además, sea por estrangulamiento o “rompimiento del hioides”, los centros hospitalarios y EPS demandada están obligados a reparar los perjuicios reclamados “por no haber cumplido con el deber de seguridad”.
(fls. 8 a 10, cdno 12). Consideraciones de la Sala 1.- Los presupuestos procesales Concurren en esta controversia los presupuestos procesales, como son la competencia del juez, la demanda en forma, la capacidad para ser parte y la capacidad procesal; ninguna causal de nulidad se advierte en la actuación, pues existen los elementos necesarios para la regular formación y desarrollo de la relación jurídica procesal.
Además, debe decirse que la Sala tiene competencia funcional para desatar la alzada. 2.- La legitimación en la causa Se considera legitimada para pretender la indemnización de perjuicios toda persona a quien se causa un daño, ya de manera directa, ora refleja. El análisis integral de la demanda que suscitó el actual debate judicial, conduce a que el demandante, en condición de hijo de Luz Dary Ospina Arias, está legitimado en la causa para reclamar los perjuicios morales causados por el deficiente servicio médico prestado a la paciente, que falleció el 11 de marzo de 2007.
Es de anotar que el registro civil de nacimiento se agregó a folio 8, tomo uno, cdno 1. En cuanto a la legitimación por pasiva, la demanda se dirige en contra de la Clínica Central del Quindío S.A., Instituto Especializado en Salud Mental Ltda. y Colmédica EPS, entidades a las que se les atribuye faltar al deber legal de garantizar una eficiente y adecuada prestación de los servicios de salud, lo cual ponía de presente el interés para deducir en su contra la pretensión indemnizatoria. 3.- Examen crítico del caso y respuesta a la apelación La competencia del ad quem en materia de apelación, la atribuye directamente el recurrente al determinar los aspectos que reprocha al proveído impugnado, correspondiéndole a éste sustentar su inconformidad de manera que la temática sometida al análisis resulte clara y delimitada para la segunda instancia. En esa línea, revisados los puntos de censura contra el fallo de primer grado, la Sala abordará el estudio de los elementos que estructuran la responsabilidad civil médica en razón a las atenciones suministradas a la paciente y que genera la obligación de reparar solidariamente los daños solicitados por el accionante; la tasación de perjuicios morales y por último, el compromiso de la Compañía Aseguradora en el pago de los mismos. 4.- La responsabilidad civil médica De conformidad con los artículos 153, 185 y 188 de la Ley 100 de 1993, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud tienen el compromiso de atender a los usuarios de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada y acorde a los procedimientos que sean de su competencia, lo cual implica realizar con prontitud los procesos médicos necesarios, utilizando profesionales idóneos para proveer dichas eventualidades en procura del bienestar físico y mental de los pacientes, pues en caso contrario, surge el deber de resarcir los perjuicios causados con ese proceder defectuoso.
Esta clase de responsabilidad se configura en los casos en que un profesional adscrito a una institución prestadora del servicio de salud haya provocado menoscabos en determinada persona al haber incurrido en imprecisiones, deficiencias o equivocaciones en su diagnóstico o en el tratamiento emprendido, ya sea porque actuó con descuido o impericia al prescribir medicamentos o al realizar los procedimientos para remediar la afección, ocasionando su agravación o exponiendo al paciente a riesgos que no correspondían a su patología. Con esa orientación, es oportuno señalar que la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia,[1] indicó que para la efectiva realización de los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia enunciados en el artículo 48 de la Constitución Política, en los artículos 177, 178 numeral 6º y 179 de la Ley 100 de 1993, se ha previsto que la función básica de las Entidades Promotoras de Salud es la de organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados y la de establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios suministrados a los usuarios en las Instituciones Prestadoras de Salud.
Además, para esa finalidad estableció que “la prestación del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la lex artis, compromete la responsabilidad de las Entidades Prestadoras de Salud y prestándolos mediante contratación con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los daños causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas”, según lo previsto en el artículo 2344 del Código Civil.
Y de otro lado, reiteró que “la responsabilidad del médico no puede configurarse sino en el ámbito de la culpa, entendida no como error en que no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en idénticas circunstancias a las del autor del daño, sino más exactamente en razón de su profesión que le impone deberes de conducta específicos más exigentes a la luz de la lex artis, mandatos, parámetros o estándares imperantes conforme al estado actual de la ciencia, el conocimiento científico, el desarrollo, las reglas de experiencia y su particular proyección en la salud de las personas (arts. 12, Ley 23 de 1981 y 8º decreto 2280 de 1981), naturalmente ‘el médico, en el ejercicio de su profesión, está sometido al cumplimiento de una serie de deberes de diversa naturaleza’, incluso éticos componentes de su lex artis (cas. civ. sentencia de 31 de marzo de 2003, exp. 6430), respecto de los cuales asume la posición de garante frente a la sociedad y a los usuarios del servicio”.
(CSJ SC, 17 nov. 2011, rad. 1999- 00533-01). También, que las reglas aplicables en materia de prueba del factor subjetivo de atribución de la responsabilidad médica no están condicionadas a una rigurosa aplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, porque un criterio en sentido contrario “puede aparejar en este ámbito el fracaso de la finalidad reparadora del régimen de la responsabilidad civil, particularmente, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la víctima, no es insensible la Corte ante esa situación, motivo por el cual asienta que, teniendo en consideración las particularidades de cada caso en concreto, lo que repele indebidos intentos de generalización o de alteración de los principios y mandatos legales, y en la medida que sea posible, puede el juez acudir a diversos instrumentos que atenúan o ‘dulcifican’ (como lo denominan la doctrina y la jurisprudencia españolas) el rigor del reseñado precepto” (…) Y que, “dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más, es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; […]”.
(CSJ SC, 30 nov. 2011, rad. 1999-01502-01). Incluso, en data reciente la Corte Suprema de Justicia dijo que solo es constitutiva de responsabilidad civil una mala praxis, ya sea por proceder en contravía de lo que el conocimiento científico y la experiencia indican o al dejar de actuar injustificadamente conforme a los parámetros preestablecidos, eso sí, siempre y cuando se estructuren los diferentes elementos de daño, culpa y nexo causal que contempla la ley; enfoque a partir del cual se expuso que si bien “en principio la indemnización es por cuenta del profesional que actúa negligentemente, si presta los servicios como subordinado de un centro especializado, dicha entidad responde directamente.
Lo que también acontece cuando la reclamación proviene de varios comportamientos o descuidos endilgados al personal asignado por los centros hospitalarios para atender al enfermo”. (Se subraya para destacar; SC15746-2014, rad. 2008-00469-01; posición reiterada en SC9721-2015, rad. 2002-00566-01). En resumen, la obligación de los prestadores de servicios médicos consiste en proporcionar al paciente todas las herramientas curativas de las que disponga, según la lex artis, para su curación. Por ello, en principio y dependiendo del caso en concreto, responden solidariamente las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios y el personal médico adscrito, de la producción de daños causados con ocasión a actos médicos concurrentes, calificados de deficientes, irregulares, inoportunos, lesivos de la calidad exigible y de la lex artis, que en uno y otro caso depende de que el daño haya surgido de un incumplimiento contractual –responsabilidad contractual[2]- o por la violación al deber genérico de no dañar –responsabilidad extracontractual.[3] Precisado lo anterior, la Sala emprende el análisis de las pruebas aportadas para sustentar los presupuestos fácticos de la controversia, de la siguiente manera: a.-) Los documentos: i.) Se allegaron los contratos de prestación de servicios que Colmédica EPS celebró con el Instituto Especializado en Salud Mental Ltda., con el objeto de proporcionar asistencia a sus afiliados en el área de hospitalización y urgencias psiquiátricas, apoyo diagnóstico y terapéutico ambulatorio, consulta especializada y suministro de medicamentos intrahospitalarios.
(fls. 3 a 78, cdno 8). De otro lado, Colmédica EPS aportó el contrato de prestación de servicios suscrito con la Clínica Central del Quindío, para la atención de sus vinculados en el área de hospitalización, cirugía, urgencias, apoyo diagnóstico, terapéutico ambulatorio y hospitalario, con provisión de medicamentos. (fls. 273 a 87, tomo dos, cdno 1). ii.) La historia clínica de la Clínica El Prado, en lo principal acredita: “Paciente ingresada a la institución el 6 de marzo de 2007 y egresada el 11 de marzo de 2007.
(…). Al ingreso presenta ánimo depresivo; pérdida de interés, insomnio, desasosiego, ideas de muerte y suicidio, con episodio severo de ansiedad que motiva la consulta. “La paciente narra cuadro depresivo de dos años de evolución de características depresivas y ansiosas, relacionados con dificultades de pareja, con manejo ambulatorio irregular.
Sin antecedentes personales patológicos. (…). Durante la hospitalización permanece triste, narrando dificultades de pareja por triangulación de la relación. Refiere mareos con valoración médica sin encontrar al examen físico signos cerebelosos, ni meníngeos, ni de focalización, solicitándose paraclínicos para estudio (glucometiras, cuadro hemático, TSH, perfil lipídico (sic)).
Y manejada con imipramina y lorazepam. “El 11 de marzo de 2007 a las 7:15 de la mañana la paciente presenta en forma súbita mareo con cianosis, dificultad respiratoria y episodio ictal tónico clónico generalizado con pérdida de la conciencia; es trasladada al servicio de urgencias de la Clínica Central del Quindío, falleciendo posteriormente”.
(fls. 61 y 62, tomo uno, cdno 1). iii.) La historia clínica de la Clínica Central del Quindío, en lo pertinente registra: “7:55. Marzo 11/07. No tiene pulso. Paciente que viene acompañada por enfermera de la Clínica del Prado donde se encontraba hospitalizada, comenta la enfermera que la paciente se encontraba en el baño cuando sintió un gemido (sic) acudió y la encontró hiperventilada y cianótica en ese momento lo encontró pulso, llamo al médico de turno quien por teléfono le ordenó llevar a la clínica CCQ, llega paciente al servicio en silla y en paro respiratorio, se procede a entubar previa preoxigenación, inicio con FC:148 y TA: 175/124, (…) se comenta a UCI y se traslada.” “11-03-07.
Ingresa Pte (sic) al servicio de urgencias en paro respiratorio con cianosis central, no responde a estímulos, remitida Clínica del prado pte (sic) entro de depresión, se lleva a la sala de reanimación, (…), se entuba, (…) se traslada a UCI, entubada con goteo ntg. (…)”. En la Unidad de Cuidados Intensivos, se anotó: “Pte (sic) en muy malas condiciones gnls, con TOT a presión positiva con Ambu.; sin SO2, sin TA, con FC de 29 a 32 x´ en actividad eléctrica sin pulso, sin pulsos dístales, cianosis peribucal y distal en todos los extremidades.
Se inicia LEU SSN a goteo libre, se inició RCP colocando adrenalina 2mg 93min, masaje cardiaco y presión Positiva sin obtener Rta (sic) por parte de la paciente. Se insistió durante 30 min (sic) se da por fallecida a las 9+25 a.m.”. (fls. 131 a 161, tomo uno, cdno 1). iv.) En la investigación número 630016000033200700538, que tramita la Fiscalía Novena Seccional de Armenia por homicidio culposo de Luz Dary Ospina Arias, fue allegada la necropsia practicada por el Instituto Nacional de Medicina Legal, en la que se establecieron estos hallazgos: “Externamente el cadáver de mujer adulta, contextura mediana, apariencia cuidada, con cianosis facial, congestión conjuntival, equimosis en lado izquierdo de la cara y en mucosa oral.
Al examen interno se evidencia signos generales de hipoxia, como fluidez sanguínea, congestión visceral y petequias en serosas. Además hematomas pretraqueales y prevertebrales y fracturas premórtem de hueso hioides y cartílago tiroides con petequias y hematomas en glotis, colapso pulmonar bilateral. Como hallazgos incidentales: hígado de consistencia dura y superficie rugosa y estómago incompleto”.
Además, la perito forense señaló que “la autopsia revela signos consistentes con asfixia mecánica por estrangulamiento, con fractura del esqueleto laringeo, petequias en serosas y cianosis. No se encuentra otra causa de muerte, no hay signos de enfermedad significativa ni otros traumas. Se tomaron muestras para análisis complementarios. La historia registrada sobre el evento final – mujer con historia de depresión psíquica, sin enfermedad orgánica importante, internada en un centro de atención psiquiátrico, que de manera inesperada sufre un colapso con convulsiones que requieren resucitación cardiopulmonar – también es consistente con los hallazgos propios de una asfixia mecánica observados en esta necropsia”; en este sentido, de conformidad con la información disponible hasta el momento y por los hallazgos encontrados, concluyó que la muerte se produjo por “estrangulamiento”.
(fls. 41 a 50, cdno 7). De otro lado, se observa que el Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios presentó informe técnico, según el cual “los pacientes que presentan fractura de Hioides pueden sobrevivir, mientras no existan lesiones en órganos vecinos, es decir, la fractura del hiodes (sic) no compromete la vida pero el daño de estructuras cercanas sí podrían comprometer la vida, en el caso de daño vascular, o de la vía aérea el diagnostico de sobrevivencia depende de las características del trauma”.
Asimismo, explicó que “los procedimientos de reanimación que existen no ocasionan lesión del hueso en mención, ya que la guía metálica se soporta sobre la cavidad oral en la lengua y sobre el receso epiglótico (espacio entre los músculos del cuello y la laringe, que se encuentra a 2 cm por encima del hueso hioides), por otro lado la introducción del tubo orotraqueal, puede lesionar las cuerdas vocales pero no el hueso hioides, ya que no tiene contacto con el tubo”; y finalmente, aclaró que “la fractura del hueso hioides es rara, se tiene que cumplir características especiales para que se presenten, ya que la posición normal de la mandíbula, protege esta estructura ósea, las fracturas de este hueso se presentan cuando el cuello se encuentra extendido, se necesita de demasiada energía-fuerza, ya que dicha energía debe disipar dichos músculos, ya que no es absorbida directamente por el hueso, disminuyendo las posibilidades de fractura” (…)”.
(fls. 109 y 110, cdno 7). b.-) Los testimonios: i.) Edilberto Bonilla Buitrago, médico psiquiatra adscrito a la Clínica El Prado, establecimiento del Instituto Especializado en Salud Mental, manifestó haber asistido a Luz Dary Ospina Arias por trastorno mixto de ansiedad y depresión; además, explicó que en la atención inicial se le aconsejó internarla, pero la paciente y su hija no lo aceptaron, y días más tarde al requerir el servicio, como ya no refería ideas de muerte y suicidio, para hospitalizarla no se estimó necesario que estuviera acompañada y con cuidados extremos, y se le dispuso una medicación; asimismo, refirió desconocer el episodio de dificultad respiratoria que a la postre la condujo a la Clínica Central del Quindío, pero afirma que según su historia clínica tenía antecedentes de una familiar asmática y a veces estas crisis son hereditarias.
(fls. 8, 9 y 10, cdno 7, audio contenido en disco compacto). ii.) Gloria Stella Tobón Jaramillo, médica especialista en gerencia de servicios de salud, expuso haber realizado auditoría a los registros de las historias clínicas de la paciente de la Clínica El Prado y Clínica Central del Quindío, y al respecto explicó que a Luz Dary Ospina Arias el 11 de marzo de 2007, no se le presentó un evento psiquiátrico, pues fue ingresada a la unidad de cuidados intensivos del ultimo establecimiento mencionado, por paro cardio-respiratorio, donde se le practicaron maniobras de reanimación, pero falleció; además, dijo que para ese momento los entes prestadores de los servicios de salud estaban habilitados, pues contaban con los manuales de procedimiento y la estructura necesaria, y sus médicos contaban con el registro profesional exigido; que con arreglo a sus competencias cumplieron los protocolos establecidos, ya que no se evidencia que los hubieren desconocido.
De igual forma señaló que la asistencia suministrada a la paciente correspondía a la prevista en la relación contractual existente entre Colmédica, hoy Aliansalud y entidades demandadas; asimismo, que el deceso pudo ocurrir “por malformación arteriovenosa cerebral”, que causó un “accidente cerebral”, lo cual no se descartó o confirmó por ausencia de examen “Tac”.
(fls. 8, 9 y 10, cdno 7, audio contenido en disco compacto). Deriva del precedente análisis, que Luz Dary Ospina Arias como beneficiaria del régimen contributivo de salud estaba afiliada a Colmédica EPS S.A., entidad que para la prestación de los servicios requeridos por sus usuarios celebró con la IPS Clínica Central del Quindío S.A., el contrato número 1- 63001-001-2006, el cual se encontraba vigente el 11 de marzo de 2007.
(fls. 273 a 287, tomo dos, cdno 1). Al respecto, cabe agregar que Colmédica EPS S.A. al contestar la demanda aceptó la existencia de la relación contractual; incluso, para demostrarla adjuntó el documento respectivo reconociendo con ello su autenticidad, cuya eficacia probatoria también se extiende a la demandada Clínica Central del Quindío, porque no repudió su participación en el contrato y tampoco en su momento lo tachó de falso.
(fl. 219, tomo dos, cdno 1). Además, de los historiales médicos aportados se desprende que Luz Dary Ospina Arias en condición de afiliada a Colmédica EPS S.A., el 11 de marzo de 2007, en la Clínica El Prado se encontraba hospitalizada por trastorno mixto de ansiedad y depresión, y que en esa fecha a las 7:15 a.m., de manera súbita presentó mareo con cianosis y dificultad respiratoria, por lo que fue trasladada a la Clínica Central del Quindío, donde a las 7:55 a.m., fue recibida “sin signos vitales” en el servicio de urgencias por parte del médico Misael Martínez Ocaña, quien la reanimó por cinco minutos y decidió ingresarla a la Unidad de Cuidados Intensivos, previa oxigenación, siendo valorada por el anestesiólogo Juan Pablo Aristizábal, quien ante las malas condiciones generales de la paciente ordenó de inmediato iniciarle goteo NTG, con sonda nasogástrica, tubo oro-traqueal, aplicación de medicamentos y maniobras de resucitación cardio-pulmonar que se repitieron durante treinta minutos, sin obtenerse respuesta, pues falleció a las 9:25 a.m., según nota de enfermería. (fl. 139, tomo uno, cdno 1).
De igual forma, se encuentra probado que Luz Dary Ospina Arias murió a causa de “asfixia mecánica por estrangulamiento”, como lo dictaminó en la necropsia, la médica forense del Instituto de Medicina Legal, ante el hallazgo de fractura del esqueleto laríngeo (fractura de hueso hioides), petequias en serosas y cianosis,[4] como traumatismos significativos del cuello.
(fl. 42, cdno 7). Ahora bien, es de tener en cuenta que en la mencionada necropsia, previa revisión de los historiales clínicos, la médica forense conceptuó que la paciente no registraba “enfermedad orgánica importante u otros traumas” al momento de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Central del Quindío; además, que los hallazgos consistentes en fracturas “pre mórtem de hueso hioides y cartílago tiroides con petequias y hematomas en glotis, colapso pulmonar bilateral” son propios de una asfixia mecánica, pues el deceso se produjo por el mecanismo de estrangulación. Cabe anotar, que el estrangulamiento es la constricción física ejercida en el cuello, mediante lazo o directamente con las manos, o por presión realizada con un cuerpo extraño, de modo tal que es una fuerza activa de origen externo que produce oclusión de las vías respiratorias e impide el flujo de sangre al cerebro.[5] Así las cosas, cumple advertir que gravita un indicio grave en contra de la Clínica Central del Quindío demostrativo de la culpa en la actividad médica, puesto que ninguna discusión existe sobre la información consignada en los historiales clínicos, en cuanto se hubiera dejado de registrar hechos determinantes de ausencia de responsabilidad, es decir, del compromiso del cuerpo médico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos de evitar que la paciente en este sitio sufriera cualquier accidente, con un actuar diligente y cuidadoso, y utilizando los medios apropiados para la recuperación de su bienestar general.
Ello es así, porque está demostrado que la paciente ingresó a la Clínica Central del Quindío con vida y sin signos de lesiones o traumas en su cuerpo, y se probó que el hecho generador de su muerte fue la “asfixia mecánica por estrangulamiento” y como el centro asistencial ejercía el control de la actividad médica, para verificar que fue lo que ocurrió en la asistencia proporcionada, debió demostrar que el personal a su cargo al realizar los procedimientos de reanimación tuvo el cuidado y la diligencia requerida, pero no lo hizo.
En este contexto, la Sala considera que se demostró la falta de diligencia o cuidado en la atención suministrada a la paciente, conducta determinante de los resultados adversos y que constituye el fundamento del deber que tienen Colmédica EPS y Clínica Central del Quindío, de reparar o indemnizar los perjuicios causados al demandante. Asimismo, se estableció la relación de causalidad entre el comportamiento atribuido al personal médico de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Central del Quindío y el perjuicio producido, sin que exista una causa extraña que la exonere de responsabilidad.
Por otro lado, cabe observar que lo consignado en la cláusula decimoséptima del contrato número 1-63001-001-2006, que para la prestación de los servicios de salud fue celebrado con la IPS Clínica Central del Quindío S.A., no excluye la responsabilidad solidaria en el pago de perjuicios que le corresponde a Colmédica EPS S.A., hoy, Aliansalud EPS S.A., pues de su contenido solo se desprende que se pactó la existencia de autonomía técnica, administrativa y financiera de la entidad contratista, ajustada al ámbito laboral.
A parte de lo anterior, conviene recalcar que la solidaridad en la responsabilidad médica no deriva de la citada relación contractual, sino de lo previsto en el artículo 153,3.8 de la Ley 100 de 1993 y artículo 2º del Decreto 1845 de 1994, en cuanto se dispuso que las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar la calidad en la prestación de los servicios, con atención de las condiciones del paciente según las evidencias científicas y la provisión “de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada”; además, de que tienen la administración del riesgo de salud de sus afiliados y por eso, deben proveer una atención integral eficiente y oportuna a través de las Instituciones Prestadoras de Salud, lo cual significa que son corresponsables en la elección, incorporación y vigilancia del cuerpo asistencial contratado, a través del cual se materializa la prestación de los servicios.
En razón de todo lo anterior, la Sala no acoge la apelación de los entes demandados y compañía de seguros llamada en garantía, sobre la falta de acreditación de los presupuestos necesarios para determinar la responsabilidad civil de la Clínica Central del Quindío y la solidaridad respecto de la reclamación de perjuicios solicitada por el demandante. 5.- Reclamación de perjuicios morales Sobre el tema se ha dicho que estos daños deben ser cuantificados de acuerdo con su arbitrio, expresión que dentro del sentido natural y obvio, significa la “facultad que la ley deja a los jueces o autoridades para la apreciación de circunstancias o para la moderación de sus decisiones”,[6] de donde emerge que la potestad debe ejercerse dentro de los confines del juicio razonable y apreciadas las condiciones del daño ocasionado, sin cicatería, pero sin llegar a exacerbaciones de generosidad estrambótica que genere desequilibrios patrimoniales graves en cabeza del deudor.
Estas directrices, que apenas pueden modelarse acaso sin acabamiento determinan que en realidad el concepto de arbitrio judicialis, esté lejos de estructurar una autorización para la arbitrariedad; por el contrario, a pesar de que la naturaleza misma de la materia es inasible y compleja, el sentido común aconseja que la fijación de tales menoscabos, sea la resultante de la ponderación de los jueces a partir de los elementos suministrados por el expediente, pero con ciertas valoraciones que por momentos parecieran exceder la materialidad de la prueba, ausencia que ninguna sorpresa puede causar, si es que precisamente la componente juzgada, carece de cuerpo, cual se anotó al principio de estas reflexiones.
Así, la exigencia de prueba que reclama Seguros Generales Suramericana S.A., entidad llamada en garantía recurrente, para la fijación del perjuicio moral no puede ser considerada de manera mecánica, pues en verdad, ningún dispositivo permite medir la intensión del dolor, tanto menos que pudiera señalar la representación económica precisa del mismo.
En el presente asunto, para la Sala asoman suficientes elementos que permiten concluir que fue adecuada la tasación que el Juzgado de primera instancia realizó para determinar la condena por perjuicios morales a favor del demandante, en la medida en que basta conocer las circunstancias especiales en las que se produjo el dolor moral sufrido por la pérdida súbita de su mamá, pues falleció en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Central del Quindío, a causa de la “asfixia mecánica por estrangulamiento”, como se desprende del dictamen de necropsia analizado, cuando lo esperado era el restablecimiento de su salud.
Todos estos parámetros indican que la a quo, bajo un buen criterio de razonabilidad, estableció la cuantía del daño moral para el demandante, y en ese sentido se mantendrá su monto, descartándose con ello la censura interpuesta por Seguros Generales Suramericana S.A. 6.- Responsabilidad de la Aseguradora en el pago de perjuicios La entidad Seguros Generales Suramericana S.A., en la apelación reclamó que se declarara que carece de obligación indemnizatoria, pues se agotó la cobertura estipulada en la póliza número 1500000057901, en la que es asegurada la Clínica Central del Quindío, ya que otros reclamantes, ante diferentes escenarios judiciales y por la muerte de Luz Dary Ospina Arias, se les han resarcido los perjuicios morales y debe tenerse en cuenta lo previsto en el artículo 1072 del Código de Comercio.
Al respecto, la Sala observa la improsperidad de la apelación en este tópico, porque en la citada póliza se especificó que el sub límite de cobertura para responsabilidad civil extracontractual es por $50´000.000, “con vigencia y/o agregado anual de $100´000.000 y un deducible relacionado con el amparo básico de 10.00% de la pérdida – mínimo, sobre 5 salarios mínimos mensuales legales vigentes”.
(fls. 20 y 21, cdno 2). Además, la decisión recurrida no exorbitó lo pactado en el contrato de seguro, ya que no se aportó prueba que así lo acredite y la condena impuesta en el ordinal quinto de su parte resolutiva, prevé que en razón del llamamiento en garantía se tiene “como límite por evento la cobertura en el monto determinado en la póliza No. 1500000057901, con el deducible del 10%”, lo cual se ciñe a lo acordado entre los contratantes y no por esto, se debe declarar que la compañía de seguros carece de obligación indemnizatoria. 7.- Conclusiones generales Con todo lo anterior, se confirmará la sentencia apelada y en consecuencia, al tenor de lo previsto en los numerales 1º y 3º del artículo 365 del Código General del Proceso, se condenará en costas por el trámite de segunda instancia a las demandadas Clínica Central del Quindío S.A., y Aliansalud EPS S.A., antes Colmédica Entidad Promotora de Salud S.A., y llamada en garantía Seguros Generales Suramericana S.A. La liquidación de las costas y fijación de las agencias en derecho se sujetará a lo dispuesto en el artículo 366 ibídem.
D e c i s i ó n Con base en lo expuesto, la Sala de Decisión Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Quindío, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R e s u e l v e: Primero.- Confirmar la sentencia de 18 de junio de 2015, expedida por el Juzgado Civil del Circuito de Descongestión de Armenia.
Segundo.- Condenar en costas por el trámite de segunda instancia a las demandadas Clínica Central del Quindío S.A., y Aliansalud EPS S.A., antes Colmédica Entidad Promotora de Salud S.A., y llamada en garantía Seguros Generales Suramericana S.A.; la liquidación de éstas y la fijación de las agencias en derecho se sujetaran a lo dispuesto en el artículo 366 ibídem.
Tercero.- Disponer, en firme, la devolución del expediente al Juzgado de origen. Notifíquese y cúmplase LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Magistrado (63001-3103-002-2012-00230-01) (En uso de permiso) |JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO |CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ | |Magistrado |Magistrado | |(63001-3103-002-2012-00230-01) |(63001-3103-002-2012-00230-01) | ----------------------- [1] Se advierte, las citas de líneas jurisprudenciales realizadas en la presente providencia siguen la metodología que la Sala Plena de la Corte Suprema de Justicia aprobó el 26 de noviembre de 2013 y que la Secretaría General informó por medio de la Circular 04 de 2014, publicada en http://www.cortesuprema.gov.co/. [2] “Por regla general la naturaleza de la responsabilidad civil médica es contractual, porque mayoritariamente el vínculo jurídico entre el paciente y el médico es un contrato.” (SERRANO ESCOBAR, Luís Guillermo.
Nuevos conceptos de responsabilidad médica. Bogotá: Ediciones Doctrina y Ley. 2000. Pág. 80) [3] Tema que con amplitud fue revisado en la Sentencia SC17137-2014, rad. 2001-07330-01. [4] Coloración azul y algunas veces negruzca o lívida de la piel, debido a trastornos circulatorios. [5] http://medicinalegalaldia.blogspot.com.co/2008/03/asfixiologia.html; http://medicinaforenc.blogspot.com.co/. [6] Diccionario de la Real Academia de la Lengua, sitio web: http://buscon.rae.es/draeI.