DERECHO A LA SALUD/Obligaciones de las EPS en la prestación de un servicio integral. Principios de continuidad e integralidad del servicio y responsabilidades en cuanto a servicios NO POS. ACCIÓN DE TUTELA FALLO DE SEGUNDA INSTANCIA - IMPUGNACIÓN RADICACIÓN No. 63-001-31-03-001-2016-00144-01 RADICACIÓN TRIBUNAL: T-0448 RAD. INT. 168/16 ACCIONANTE: JUAN JOSÉ MARULANDA OCAMPO REPRESENTANTE LEGAL: YURI VIVIANA OCAMPO SÁNCHEZ ACCIONADOS: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS EPS S.A. Y SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL MAGISTRADO PONENTE: MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA Aprobado según acta de discusión Nº 353 Armenia, Q., veinticuatro de agosto de dos mil dieciséis La Sala resuelve la impugnación formulada contra la sentencia proferida el 25 de julio de 2016 por el JUZGADO PRIMERO CIVIL DEL CIRCUITO DE ARMENIA que accedió a la solicitud de tutela promovida por JUAN JOSÉ MARULANDA OCAMPO, a través de su representante legal YURI VIVIANA OCAMPO SÁNCHEZ contra SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS EPS S.A., y la SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO. 1.- ANTECEDENTES 1.1.- YURI VIVIANA OCAMPO SÁNCHEZ interpuso acción de tutela tendiente a obtener la protección del derecho fundamental a la salud de su hijo.
En concreto, clamó se ordene a los accionados “el suministro en forma Urgente del medicamento denominado “METILFENIDATO OROS X 18 MILIGRAMOS EN COMPRIMIDO NO POS en cantidad de 90 Comprimidos”, y se disponga el tratamiento integral. 1.2.- Como supuestos fácticos adujo que su hijo JUAN JOSÉ MARULANDA OCAMPO, de nueve años, fue diagnosticado con “PERTURBACIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LA ATENCIÓN”; que el menor se encuentra afiliado a la E.P.S S.O.S en el régimen contributivo en calidad de beneficiario; que debido a su condición de salud, la neuropediatra SANDRA MILENA RAMÍREZ RODRÍGUEZ le ordenó a su hijo el medicamento “METILFENIDATO OROS X 18 MILIGRAMOS EN COMPRIMIDO NO POS en cantidad de NOVENTA (90) comprimidos”.
Que en el mes de enero acudió con la orden a la EPS SOS y le informaron que se debía remitir la documentación a Cali, como en efecto se hizo; no obstante, los documentos fueron devueltos y a la fecha no se le ha entregado el medicamento. Que según el médico tratante, el menor necesita con urgencia del medicamento para tratar la enfermedad y mejorar su calidad de vida. 1.3.- La acción de tutela fue admitida y se notificó a los accionados, cuyos pronunciamientos se registran así: 1.3.1.- El DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO expuso que no es competente para satisfacer la pretensión, siendo la EPS-S la obligada a suministrar los servicios y medicamentos que reclama el usuario, pues a las entidades territoriales, secretarias de salud, concierne únicamente el pago de dichos medicamentos y servicios cuando estos hayan sido autorizados por el Comité Técnico Científico de la EPS u ordenados a través de una sentencia de tutela y la correspondiente presentación de la solicitud de cobro por parte de la EPS-S. Por lo anterior, solicitó la desvinculación de la Secretaría de Salud Departamental del Quindío. 1.3.2.- SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS EPS S.A., expuso que al realizarse la auditoria médica, se encontró que el medicamento “METILFENIDATO OROS” es NO POS y, por lo tanto, debía ser solicitado por medio de un CTC.
No obstante, al enviar la solicitud ante el CTC éste no encontró justificación de la presentación OROS en la historia clínica, al no evidenciar que se hayan agotado otras opciones POS. En lo que atañe a la integralidad, señaló que al usuario se le está valorando por los servicios médicos que requiere su patología; que se le ha autorizado paraclínicos y medicamentos no contenidos en el POS y que el afiliado debe agotar todos los requerimientos administrativos definidos en la normatividad con el fin de brindar una revisión y respuesta oportuna por parte de la EPS, por lo que solicitó que se declare la improcedencia de la acción de tutela, toda vez que no se está vulnerando derechos fundamentales. 1.4.- El juez de primer grado, en fallo del 25 de julio de 2016, tuteló el derecho fundamental a la salud de JUAN JOSÉ MARULANDA OCAMPO, ordenó a la EPS S.O.S, que autorice y entregue el medicamento denominado ”METILFENIDATO OROS X 18 MILIGRAMOS EN COMPRIMIDO NO POS, en cantidad de NOVENTA (90) comprimidos” al menor; además dispuso el tratamiento integral y ordenó suministrar todos los medicamentos, procedimientos, cirugías, valoraciones, etc., que requiera el accionante siempre y cuando estén directamente relacionadas con el padecimiento “PERTURBACIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LA ATENCIÓN”. 1.5.- SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS EPS.
S.A., impugnó el fallo en busca de su revocatoria y argumentó que en ningún momento se ha evidenciado negativa de la entidad en la prestación de algún servicio de salud al usuario y que lo concedido por el juez de instancia contraría abiertamente la normativa aplicable respecto de los servicios cubiertos por el POS, por lo que solicitó que se limite la interpretación sobre el tratamiento integral, ya que dentro de esa atención puede incluirse servicios NO POS u otorgarse derechos denominados exclusiones.
Que en el evento de confirmarse la providencia y de autorizarse el tratamiento integral, solicitó que se declare que una vez verificado que los servicios de salud prestados son parte de las exclusiones y no sean servicios incluidos en el POS, se ordene al FOSYGA reintegrar el 100% de los gastos generados que se deriven por la prestación de dichos servicios. 2.- CONSIDERACIONES. 2.1.- El artículo 86 de la Constitución Política establece que toda persona tiene derecho a promover acción de tutela ante los jueces con miras a obtener la protección inmediata de sus derechos fundamentales cuando por acción u omisión le sean vulnerados o amenazados por cualquier autoridad pública o por particulares, en los casos previstos de forma expresa en la ley, siempre que no exista otro medio de defensa judicial o, existiendo, cuando la tutela se utilice como mecanismo transitorio para evitar la materialización de un perjuicio irremediable. 2.2.- En el sub examine, la Sala debe determinar si hay lugar a tutelar los derechos fundamentales invocados a favor del menor JUAN JOSÉ MARULANDA OCAMPO. 2.3.- Se observa en este caso, que la protección otorgada en primera instancia es acertada, en tanto de que se trata de una persona de especial protección constitucional y dada la patología que padece el menor, requiere la autorización y entrega del medicamento denominado “MENTILFENIDATO OROS X 18 MILIGRAMOS EN COMPRIMIDO NO POS, en cantidad de NOVENTA (90) comprimidos”, que le fue prescrito por la médica tratante, omisión que vulnera el derecho fundamental del amparable a la salud. 2.4.- Este criterio tiene respaldo tanto en la ley estatutaria 1751 de 16 de febrero de 2015 “por medio del cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”, como en precedentes de la jurisprudencia constitucional.
(Ver sentencias T-039 de 2013 y T -395 de 2014). 2.5.- Habiendo sentado que la protección deprecada fue acertadamente otorgada por la a quo, se dirá que corresponde a SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS EPS S.A., autorizar y entregar el medicamento prescrito al accionante, así como el tratamiento integral que requiera el menor JUAN JOSÉ MARULANDA OCAMPO, siempre y cuando este directamente relacionado con su patología. 2.6.- Del mismo modo, la Sala resalta que la eficacia de la protección dispensada mediante la sentencia de tutela depende, en buena medida, de la integralidad con que se ampara; de no ser así, se daría al traste con el principio de economía en la administración de justicia, pues la peticionaria se vería en la necesidad de interponer otra acción constitucional por los servicios, medicamentos o procedimientos requeridos para seguir contando con calidad de vida, situación claramente inconveniente.
Dicha integralidad no contrae la prestación de servicios médicos futuros e inciertos, sino que pretende que sean asumidos desde ahora y respecto de la enfermedad o padecimiento que sufre el peticionario del amparo y que debe sujetarse a los conceptos que emita el profesional de la medicina que trate al paciente. 2.7.- Con esa misma perspectiva, la Ley Estatutaria mencionada permite advertir que SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUS SOS E.P.S S.A, debe prestar los servicios ordenados por el médico tratante – en su totalidad -, derivados de los padecimientos del accionante, sin que el usuario tenga que soportar los trámites administrativos que les corresponde asumir a los encargados de la prestación del servicio.
Ello en virtud de los principios de accesibilidad, continuidad, oportunidad, entre otros, así como de la integralidad mencionada en el artículo 8º de la misma norma que, en lo pertinente, reza: “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología en salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. 2.8.- En ese orden de ideas, SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S EPS S.A., debe autorizar los servicios de salud y/o medicamentos que requiera el usuario, conforme al principio de la integralidad que rige el sistema de salud, y que le sean prescritos conforme a lo ya dicho. 2.9.- En lo que concierne al recobro al FOSYGA, precisa la Sala que no se dará orden alguna en ese sentido, ya que la tutela no es el mecanismo idóneo para obtener el pago de derechos de carácter económico; sin embargo, se advertirá que la EPS accionada puede reclamar ante el FOSYGA, por medio del ejercicio de los procedimientos administrativos que existen para el efecto, los gastos en que incurra en cumplimiento de estas órdenes y con respecto a los cuales no tenga la obligación legal de asumir su suministro. 2.10.- Como corolario de lo anterior, la Sala confirmará su decisión y el contenido de la providencia confutada con la advertencia antes señalada. 3.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la SALA CIVIL FAMILIA LABORAL del TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo proferido el 25 de julio de 2016 por el JUZGADO PRIMERO CIVIL DEL CIRCUITO DE ARMENIA dentro de la acción de tutela promovida YURI VIVIANA OCAMPO SÁNCHEZ en calidad de representante legal de su hijo JUAN JOSÉ MARULANDA OCAMPO contra SERVICIOS DE OCCIDENTE SOS E.P.S. S.A., y la SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO, advirtiéndose que: - “SERVICIOS DE OCCIDENTE SOS E.P.S. S.A., podrá reclamar ante el FOSYGA, por medio del ejercicio de los procedimientos administrativos que existen para tal efecto, los gastos en los que incurran en cumplimiento de las órdenes del fallo de tutela”.
SEGUNDO: NOTIFICAR esta decisión por el medio más expedito a las partes.
TERCERO: REMITIR dentro de la oportunidad legal la actuación ante la honorable Corte Constitucional, para su eventual revisión. CÓPIESE.
NOTIFÍQUESE. CÚMPLASE. LOS MAGISTRADOS, MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO