[pic] TRIBUNAL SUPERIOR DE ARMENIA SALA PENAL FALLO: CONFIRMA ACCIONANTE: YUZ MERY OSORIO RAMÍREZ DEMANDADOS: SECRETARÍA DE SALUD DEL QUINDÍO Y SALUD VIDA EPS. RADICACIÓN: 63-001-31-09-001-2016-00017-01. Magistrada Ponente: CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ. Aprobado: Acta No. 051 Armenia, Quindío, abril once (11) de dos mil dieciséis (2016) La Sala resuelve la impugnación presentada por SALUDVIDA EPS, contra el fallo emitido por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Armenia el 25 de febrero de 2016, a través del cual tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de la señora YUZ MERY OSORIO RAMÍREZ.
HECHOS Y ACTUACIÓN PROCESAL La señora YUZ MERY OSORIO RAMÍREZ de 52 años de edad presentó demanda de tutela contra la Secretaría de Salud del Quindío y contra SALUDVIDA EPS del régimen subsidiado, porque dicha EPS considera innecesaria una “RESONANCIA MAGNÉTICA” que le ordenó su médico desde agosto de 2015, para determinar las “SECUELAS DE INFARTO CEREBAL” que sufrió tiempo atrás y que le causó la parálisis del lado derecho de su cuerpo no obstante que viene recuperando su movilidad.
Alega que de esa forma se atenta contra sus derechos fundamentales a la salud, vida digna y seguridad social, los que pide serle amparados a través de esta acción ordenando a las entidades la práctica del examen requerido y brindarle tratamiento integral por la dolencia. El Juzgado asumió el trámite y dispuso notificarlo a las entidades demandadas.
El Secretario de Representación Judicial del Departamento del Quindío recordó algunas generalidades del derecho fundamental a la salud, para luego pedir que se le desvinculara de la actuación toda vez que la demandante está afiliada al régimen subsidiado, y por lo tanto es SALUDVIDA EPS la entidad que debe suministrarle el servicio el cual según la Resolución No. 5592 de 2015 hace parte el Plan Obligatorio de Salud.
La Gerente Regional de SALUDVIDA EPS confirmó que la actora está afiliada al régimen subsidiado y que tiene derecho a recibir los servicios dispuestos en la Resolución No 5592 de 2015. En cuanto a la Resonancia Magnética informó que fue autorizada y agendada para el 22 de febrero de 2016 por lo que propuso un hecho superado frente a la pretensión de la señora OSORIO RAMÍREZ el que pidió fuera declarado.
Sobre el tratamiento integral explicó que es un hecho futuro e incierto y que debe ser ordenado por el médico tratante al estimar los procedimientos que sean necesarios para la paciente. Refirió que según la sentencia T-652 de 2012 es inviable ordenar dicho tratamiento porque la tutela solo procede frente a actuaciones u omisiones reales e inminentes, pero no por aquellas que surjan de conjeturas o hechos imaginarios.
El 24 de febrero pasado el Juzgado confirmó que a la actora aún no se le había practicado la Resonancia Magnética como lo afirmó la EPS en su respuesta (folio 33). EL FALLO IMPUGNADO La sentencia hizo alusión al carácter prevalente de la prescripción médica según la sentencia T-873 de 2011. Destacó la importancia y necesidad de la Resonancia Magnética dispuesta por el galeno y que a pesar que en su respuesta la EPS propuso un hecho superado, ello no fue así porque el examen para la fecha de la sentencia aún no se le había realizado a la paciente, razón por la cual ordenó su práctica dentro de las 48 horas siguientes al fallo.
Posteriormente con base en el principio de integralidad que rige el derecho a la salud, en la grave enfermedad de la paciente y en la afección a su calidad de vida, concluyó que requiere un tratamiento continuo y oportuno que la EPS se ha mostrado negligente a prestar. En consecuencia, ordenó el tratamiento integral a cargo de la EPS por encontrar que la parálisis de parte del cuerpo de la actora la hace sujeto de especial protección, siendo dispendioso para ella tener que acudir a la tutela ante cada negativa de prestarle a tiempo un servicio.
Así mismo le autorizó a la EPS el recobro ante el Departamento por concepto de los servicios prestados que no hagan parte del POS. LA IMPUGNACIÓN SALUDVIDA EPS impugnó la sentencia argumentando que la figura del recobro de servicios no POS desapareció según la Resolución 1479 de 2015, que dichos servicios le corresponde cancelarlos al Departamento bajo la figura del cobro directo donde la EPS si bien presta y garantiza el acceso al servicio, la “IPS (Farmacia, Clínica y demás) remitirá la factura del servicio al ente territorial que deberá cancelarlo directamente al prestador”.
Agregó que dicha figura fue adoptada por el departamento del Quindío mediante acto administrativo del cual aportó su copia, según el cual en armonía con las competencias fijadas en la Ley 715 de 2001 y en la Resolución 1479 de 2015, es el Departamento del Quindío la autoridad que debe asumir directamente el pago de los servicios no POS que requiere el tratamiento integral ordenado en el fallo de primera instancia el cual pidió modificar en ese sentido.
CONSIDERACIONES DE LA SALA El artículo 86 de la Constitución Política faculta a los ciudadanos para que a través de la acción de tutela defiendan sus derechos fundamentales cada vez que enfrenten su amenaza o vulneración, y obtener así mediante un trámite preferencial, un fallo judicial que en caso de asistirles razón les sea favorable a sus intereses.
En materia de salud son frecuentes las discusiones a través de la tutela para esclarecer si un servicio no incluido en el POS le corresponde asumirlo en su prestación y pago a la EPS a la que está afiliado el usuario o al ente territorial. En este caso, si bien la EPS SALUDVIDA no reprochó directamente las órdenes impartidas en primera instancia de practicar la Resonancia Magnética y de brindar tratamiento integral, sí se queja de la facultad autorizada en el fallo de recobrar los servicios no POS que requiera la paciente, pues en su sentir la Resolución del Ministerio de Salud No 1479 de 2015 y un acto administrativo expedido por la Gobernación del Quindío, hacen posible que el pago de esos servicios los haga directamente el ente territorial a la IPS sin que sea posible la figura del recobro.
Por lo tanto, debe la Sala estudiar si tiene cabida el reclamo de la EPS a la luz de lo dispuesto en la citada Resolución 1479 de 2015, la cual trajo consigo dos modelos que establecen el procedimiento para el cobro y pago de los servicios no incluidos en el POS prestados a los usuarios del régimen subsidiado, y a uno de los cuales debían acogerse los entes territoriales según sus necesidades.
El primero de los modelos contenido en el capítulo I de dicha resolución centraliza la garantía de la prestación de los servicios en la entidad territorial. Al respecto el artículo 7º de la resolución en comento establece: “Artículo 7. Atención de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS. La atención de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS se prestará de la siguiente manera: 1.
Si se trata de un servicio o tecnología sin cobertura en el POS requerido en la atención inicial de urgencias o atención de urgencias o en el transcurso de una hospitalización, el prestador de servicios de salud que esté atendiendo al afiliado deberá proceder de la siguiente manera: a) Si tiene contratado el servicio o tecnología sin cobertura en el POS con la entidad territorial responsable del pago, deberá prestarla previa autorización del CTC, de conformidad con lo establecido en el artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013 u orden de autoridad judicial, y gestionar su pago ante la entidad territorial, en los términos y condiciones previstos en el contrato de prestación de servicios y tecnologías NO POS y en el Decreto 4747 de 2007 o las normas que lo sustituyan o modifiquen.
Cuando se trate de una urgencia manifiesta, la autorización del CTC será posterior, según lo establecido en el parágrafo del referido artículo 10. b) Si no tiene contratado el servicio o tecnología sin cobertura en el POS con la entidad territorial, se seguirá el siguiente procedimiento: (i) Si la IPS tiene el servicio habilitado, deberá prestarlo previa autorización del CTC en los términos del artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013 u orden de autoridad judicial.
Cuando se trate de una urgencia manifiesta, la autorización del CTC será posterior, según lo establecido en el parágrafo del referido artículo 10. Para el pago del o los servicios y tecnologías sin cobertura en el POS, la IPS presentará la solicitud directamente a la entidad territorial. (ii) Si la IPS no tiene el servicio habilitado, deberá consultar el listado de Prestadores de Servicios de Salud publicado por la entidad territorial y a través del sistema de referencia y contra referencia, remitirá el paciente al prestador de servicios de salud de ese listado, que tenga habilitado el servicio o tecnología. Si dentro del listado de prestadores de servicios de salud, no existe uno habilitado para suministrarlo, la EPS deberá elegir dentro de su propia red el prestador de servicios de salud que lo brindará. El prestador de servicios de salud receptor del usuario, solicitará la autorización del servicio o tecnología sin cobertura en el POS al CTC de acuerdo a los términos y condiciones establecidos en el artículo 10 de la Resolución 5395 de 2013 y elevará la solicitud de pago directamente ante la entidad territorial.
La autorización deberá realizarse con la debida oportunidad de tal forma que se garantice el acceso oportuno al usuario de los servicios de salud. 2. Para los servicios y tecnologías sin cobertura en el POS requeridos en las demás situaciones, dentro de los dos días siguientes a la autorización por el CTC del servicio o tecnología sin cobertura en el POS, la Entidad Promotora de Salud solicitará a la Entidad Territorial que indique el prestador de servicios de salud que brindará el servicio.
La entidad territorial dará respuesta a dicha solicitud oportunamente. Si transcurridos cinco (5) días desde la solicitud, la entidad territorial no ha dado respuesta al requerimiento, la Entidad Promotora de Salud deberá elegir, dentro del listado publicado por la entidad territorial, el prestador de servicios de salud que brindará el servicio o tecnología correspondiente, de lo cual informará oportunamente al usuario.
Parágrafo. Los servicios o tecnologías sin cobertura en el POS que superen la etapa de verificación y control de que trata el Titulo III de la presente resolución, serán pagados directamente por la entidad territorial al Prestador de Servicios de Salud, previa presentación de solicitud de cobro.” (Negrilla de la Sala). Según este modelo, el departamento debe garantizar la prestación de los servicios no incluidos en el POS prestados a los usuarios del régimen subsidiado, a través de la red de prestadores que tenga contratados y los cuales deben dársele a conocer a los usuarios, o a través de otros prestadores que no estando contratados se encuentren atendiendo al paciente.
En todo caso unos y otros tendrán la facultad de cobrar los servicios directamente al ente territorial como se observa en los puntos 1 y 2 del artículo 7º referido. El segundo modelo contenido en el capítulo II de la Resolución 1479 de 2015 garantiza la prestación de servicios no incluidos en el POS a los usuarios del régimen subsidiado a través de las administradoras de planes de beneficios.
Los artículos 9 y 10 de la resolución contemplan sobre este modelo: “Artículo 9. Garantía del suministro de servicios y tecnologías sin cobertura en el POS. Las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud deberán garantizarles el acceso efectivo a los servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud, autorizados por los Comités Técnico-Científicos (CTC) u ordenados por autoridad judicial, para lo cual, dentro de los dos (2) días siguientes al recibo de la autorización emitida por el CTC, definirán el prestador de servicios de salud que brindará dichos servicios, de acuerdo con su red contratada.
Artículo 10. Presentación de las solicitudes de cobro. Las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud presentarán ante la entidad territorial los documentos que soportan los requisitos exigidos para el cobro señalados en la presente resolución, así como aquellos requeridos por la entidad territorial en el acto administrativo en el que se establezca el procedimiento de verificación y control.
La factura de servicios o documento equivalente se presentará a la entidad territorial sin haber sido pagada previamente por la EAPB que tenga afiliados al Régimen Subsidiado, al Prestador de Servicios de Salud y deberá cumplir con los requisitos establecidos en el artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013, con excepción del previsto en el numeral 6.
Los servicios o tecnologías sin cobertura en el POS que superen la etapa de verificación y control de que trata el título III de la presente resolución, serán pagados directamente por la entidad territorial al Prestador de Servicios de Salud que los haya suministrado.” (Resalta el Tribunal). Frente al artículo 9º citado, la Circular 017 de septiembre 17 de 2015 de la Superintendencia de Salud, “por la cual se imparten instrucciones respecto de la facturación de eventos o tecnologías NO POS.”, señaló: “TERCERA.
Garantía del suministro de los servicios y tecnologías sin cobertura en el POS por parte de las Entidades Promotoras de Salud en el modelo no centralizado: De conformidad con lo previsto por el artículo 9 de la Resolución 1479 de 2015 las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar a sus afiliados el acceso efectivo a los servicios y tecnologías no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud que sean autorizados por el Comité Técnico Científico, independientemente de la responsabilidad en el pago que asuma la Entidad Territorial”[1].
(Énfasis de la Sala). Este modelo responsabiliza a las Administradoras de Planes de Beneficios entre las que se cuentan las EPS que cuenten con afiliados al régimen subsidiado de salud, de la prestación de servicios no incluidos en el POS. Ello quiere decir que las medidas administrativas y en general todos los procedimientos necesarios para que los pacientes obtengan esta clase de servicios debe adelantarlos la EPS respectiva con el fin de asegurar el acceso del usuario al servicio o tratamiento “independientemente de la responsabilidad en el pago que asuma la Entidad Territorial”.
Ahora bien, para el caso en estudio el departamento del Quindío adoptó el modelo II contenido en el capítulo II de la Resolución No. 1479 de 2015 mediante la Resolución No. 1365 del 14 de julio de 2015. En dicho acto administrativo se puede apreciar: “La Gobernadora del Departamento del Quindío
RESUELVE
ARTÍCULO PRIMERO: Adoptar el Modelo II integralmente establecido en la Resolución Número 1479 de 2015 Artículo 2: ámbito de aplicación. El presente acto administrativo aplica a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado y a los Prestadores de Servicios de Salud, que garanticen a sus usuarios la prestación de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y recobren los mismos al Departamento del Quindío- Secretaría de Salud y aquellas entidades diferentes a las mencionadas que amparadas en un fallo judicial deban recobrar al Departamento del Quindío – Secretaría de Salud tales servicios Artículo 6º: Las solicitudes de recobro para su presentación y pago surtirán un proceso de presentación, radicación, verificación y control ” (Negrilla de la Sala).
Resulta claro que en todo caso el ente territorial es el responsable de asumir los costos de la prestación de servicios no incluidos en el POS en armonía con las competencias establecidas en las Leyes 100 de 1993 y 715 de 2001 al subsidiar los servicios de salud de la población más vulnerable. No obstante, el modelo II adoptado por el departamento del Quindío según los lineamientos del artículo 9 de la Resolución No 1479 de 2015, precisa que “Las Administradoras de Planes de Beneficios que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud deberán garantizarles el acceso efectivo a los servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud” (Énfasis de la Sala).
Lo anterior revalida la postura según la cual la prestación del servicio no POS que eventualmente llegare a recibir la paciente OSORIO RAMÍREZ por el tratamiento integral se encuentra a cargo de la EPS según el modelo II adoptado por el Departamento del Quindío, enlazado a los postulados según los cuales al paciente no debe sometérsele a trámites administrativos que posterguen su acceso a servicios, procedimientos o medicamentos que requiere con prontitud ante su delicado estado de salud, pues ello no se aviene a la protección de su derecho constitucional.
Pues bien, en criterio de la EPS SALUDVIDA, antes de la Resolución 1479 de 2015 operaba el recobro dispuesto en el fallo de primera instancia según el cual la EPS cancelaba el servicio y luego perseguía el reembolso de los valores por parte de la administración, lo que ahora cambió según dicha EPS, pues aunque ésta garantiza la prestación del servicio es el departamento el que debe pagarlo directamente ante la presentación de la respectiva cuenta de cobro.
Sobre el particular, encontramos que el recobro es una figura administrativa prevista como ya se vio en la Resolución 1365 de 2015 emanada de la Gobernación del Quindío al adoptar el modelo II de la Resolución No 1479 de 2015, para que las EPS al garantizar la prestación de servicios excluidos del POS a los usuarios del régimen subsidiado puedan obtener el reintegro de los valores en que incurran por dichas prestaciones.
Al respecto de la posibilidad del recobro con la adopción del modelo II según la Resolución 1479 de 2015, esta Corporación tuvo oportunidad de referirse al tema así: “Si bien dicha norma abre la posibilidad de que los pagos sean hechos directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicio (IPS), ello no exime de sus deberes a las Promotoras de salud, más aun cuando es a través de su red de contratos que se van a proveer los servicios.
Entender que la contratación debe ser directa entre el ente departamental y la IPS sería aplicar el modelo I de la resolución 1479 que, como ya se dijo, no fue el adoptado en el Departamento del Quindío. En últimas, quien asuma dicho costo, sea la IPS o la EPS, repetirá contra la entidad territorial para lograr la devolución de dicho saldo ”[2] (Negrilla de la Sala).
Por lo tanto, persistiendo la posibilidad de recobro por parte de las EPS a pesar que la Gobernación del Quindío adoptara el modelo II de la Resolución 1479 de 2015, el recurso de la entidad carece de mérito para revocar la sentencia, y por tal motivo será confirmada en cuanto a la facultad de la EPS de perseguir del ente territorial el reintegro de los valores en que incurra por la prestación de servicios no incluidos en el POS a la señora YUZ MERY OSORIO RAMÍREZ, en desarrollo del tratamiento integral ordenado en primera instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, en Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
CONFIRMAR el fallo proferido por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Armenia el 25 de febrero de 2016, por medio del cual tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de la señora YUZ MERY OSORIO RAMÍREZ. De conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ ----------------------- [1] http://achc.org.co/documentos/prensa/CIR-EXT-017- 15%20Instrucciones%20facturacion%20servicios%20NO%20POS.pdf [2] Radicación: 63 001 31 09 005 2016 00007-01. Sentencia del 14 de marzo de 2016.
MP. Jhon Jairo Cardona Castaño.