ACCIÓN DE TUTELA - FALLO SEGUNDA INSTANCIA RADICACIÓN No. 63-001-31-05-002-2015-00399-01 RADICACIÓN TRIBUNAL: T-0624 RAD. INT. 232/15 ACCIONANTE: JOSE DAVID RAMÍREZ PERALTA AGENTE OFICIOSA: YOLANDA MERCEDES RAMÍREZ ACCIONADOS: CAFESALUD EPS-S y SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO. TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrado Ponente: MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA Aprobado según acta de discusión Nº 512 Armenia, Q., veinte de octubre de dos mil quince La Sala resuelve la impugnación formulada contra la sentencia del 21 de septiembre de 2015 proferida por el JUZGADO SEGUNDO LABORAL DEL CIRCUITO DE ARMENIA que concedió la acción de tutela promovida por JOSÉ DAVID RAMÍREZ PERALTA contra la EPS-S CAFESALUD y la SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO. 1.
ANTECEDENTES 1.1.- JOSÉ DAVID RAMÍREZ PERALTA, por conducto de agente oficiosa, interpuso acción de tutela en procura de obtener la protección constitucional de los derechos fundamentales que consideró vulnerados. En concreto, solicitó que se ordene “LA ENTREGA DE PAÑALES DESECHABLES Y EL MEDICAMENTO DE (SIC) DUODART TABLETAS POR 90”. Como supuestos fácticos relató que JOSÉ DAVID RAMÍREZ PERALTA cuenta con 98 años de edad y está afiliado al régimen subsidiado por la EPS CAFESALUD; que se encuentra reducido a la cama, diagnosticado con “CÁNCER DE PRÓSTATA”, padecimiento que le imposibilita el control de esfínteres y le obliga al uso permanente de pañales desechables.
Que en el mes de abril del corriente año, el médico tratante le prescribió pañales desechables, pero que a la fecha de interposición de esta acción tutelar, la autorización para entrega no ha sido acatada por la E.P.S-S accionada. Que una situación similar a la descrita, ocurre con el medicamento DUODART, el cual fue prescrito por su médico tratante sin que haya sido autorizado.
Que el agenciado merece especial protección constitucional por su avanzada edad, la gravedad de su padecimiento y porque carece de recursos económicos para asumir los gastos que demanda su estado. 1.2.- La acción de tutela fue admitida y se notificó a los accionados y vinculados, cuyos pronunciamientos se registran así: 1.2.1.- CAFESALUD EPS-S contestó extemporáneamente. 1.2.2.- La SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD DEL QUINDÍO contestó la acción constitucional determinando como único responsable de lo pretendido por el accionante a CAFESALUD E.P.S.S, sin diferenciación de la categoría del medicamento, elemento o servicio requerido –POS, NO POS-.
Advierte la imposibilidad de imputar responsabilidad alguna a los entes territoriales ante la existencia de una empresa prestadora de salud y una efectiva afiliación por parte del usuario. Igualmente, señala que no es la acción de tutela el mecanismo idóneo para definir autorizaciones o recobros, teniendo en cuenta la existencia de jurisdicciones asignadas a esa clase de dilemas. 1.3.- El JUZGADO SEGUNDO LABORAL DEL CIRCUITO DE ARMENIA, en fallo del 21 de septiembre de 2015 ordenó a CAFESALUD E.P.S.S que en el término de 48 horas, contadas a partir de la notificación de la sentencia, procediera a autorizar y entregar al accionante los pañales desechables y el medicamento Duodart, conforme lo ordenado por su médico tratante; además ordenó a la E.P.S.S CAFESALUD y a la SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO garantizar la cobertura integral de lo requerido por el señor JOSÉ DAVID RAMÍREZ PERALTA por el padecimiento que lo aqueja. 1.4.- La E.P.S.S. CAFEASALUD impugnó el fallo, argumentó que existe diferencia entre los servicios POS, servicios NO POS y exclusiones del POS, toda vez que dentro del artículo 130 de la resolución No. 5521 de 2013, se mencionan las específicas para el contexto del Plan Obligatorio de Salud, las cuales apuntan a la cobertura de aquellas prestaciones que no serán financiadas con la UPC; expresa que el suministro de lo requerido por el promotor de la acción, corresponde al ente territorial, en virtud de lo dispuesto en la Ley 715 de 2001. 2.
CONSIDERACIONES. 2.1. El artículo 86 de la Constitución Política establece que toda persona tiene derecho a promover acción de tutela ante los jueces con miras a obtener la protección inmediata de sus derechos fundamentales cuando por acción u omisión le sean vulnerados o amenazados por cualquier autoridad pública o por particulares, en los casos previstos de forma expresa en la ley, siempre que no exista otro medio de defensa judicial o, existiendo, cuando la tutela se utilice como mecanismo transitorio para evitar la materialización de un perjuicio irremediable. 2.2.
En el sub examine, la Sala debe determinar si hay lugar a tutelar los derechos fundamentales invocados a favor de JOSÉ DAVID RAMÍREZ PERALTA. 2.3. Se observa que, en el caso concreto, la protección otorgada por la jueza de primera instancia es acertada, en tanto se trata de una persona de especial protección constitucional al encontrarse en el segmento generacional de la tercera edad y padecer las patologías que requieren el suministro permanente de pañales desechables además del medicamento denominado DUODART; carencias éstas que vulneran los derechos fundamentales del amparable tanto a la salud como a la vida en condiciones dignas. 2.4.
Este criterio tiene respaldo tanto en la Ley Estatutaria 1751 de 16 de febrero de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones” como en precedentes de la jurisprudencia constitucional (Ver sentencias T-039 de 2013 y T-395 de 2014). 2.5. Con soporte en lo anterior, se colige que la salvaguarda constitucional solicitada por el accionante es procedente, toda vez que según la historia clínica aportada a folios 04 a 08, presenta “Demencia senil (…) Sin control de esfínteres (…) HIPERPLASIA DE LA PROSTATA””, situación que le impide desplazarse y realizar actividades normales por sí mismo, tales como ir al baño. 2.6.
Ahora bien, se tiene que es la EPS CAFESALUD, quien debe suministrar los insumos que necesita el accionante, y al ser estos unos servicios NO POS, faculta a la entidad para adelantar el trámite pertinente de recobro por los cauces legales ante la entidad territorial. En esta oportunidad es menester traer a colación lo expuesto por la Corte Constitucional en sentencia T- 115 de 2013, que en lo que respecta al recobro manifestó: “En todo caso, y cuando la afectación del derecho a la salud exija medidas urgentes, la EPS-S, de manera excepcional, tiene el deber de garantizar el procedimiento requerido, manteniendo ésta la facultad de recobrar al Estado los gastos en que incurra por la prestación del servicio no POS.
La exigencia a la EPS-S del suministro de los servicios de salud excluidos del POS que requiere sus afiliados, se deriva precisamente de la relación contractual que tiene con el paciente, la que implica que su recuperación se encuentra bajo su cuidado y su responsabilidad, más aún cuando se trata de un sujeto de especial protección constitucional, y también cuando en el caso de las personas afiliadas al régimen subsidiado, éstas se encuentran en condiciones de vulnerabilidad y pobreza”.
(Negrilla fuera del texto original). Así mismo, en relación con la facultad que tienen las empresas prestadoras de salud para efectuar el recobro, en sentencia T- 269 de 2011, la misma Corporación señaló: “Una vez se cumplen los requisitos establecidos para autorizar el servicio médico NO POS, se posibilita autorizar el mismo, quedando sometido al respectivo régimen legal la determinación sobre cómo ha de efectuarse el recobro por el costo que corresponda”.
Igualmente, el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Constitucional en sentencias C-463 y T-760 de 2008, estableció que en materia de recobros en el régimen subsidiado las prestaciones NO POS serían canceladas por los entes territoriales con los recursos que manejan y su valor dependería de que la prestación del servicio se originara en el estudio y aprobación del Comité Técnico Científico.
Así las cosas, se desprende que la orden que se imparta por vía de tutela sobre la prestación de un servicio de salud, genera la posibilidad de hacer el recobro y la forma cómo ha de efectuarse queda sometido a la respectiva reglamentación legal, por lo que el juez constitucional no está llamado a establecer el trámite a seguir en dicho evento, siendo las empresas prestadoras de salud quienes deben adelantar los procedimientos administrativos para efectos de hacer exigible el recobro según sea el caso. 2.7.
Del mismo modo, se advierte que, según el diagnóstico dado por el médico tratante, se trata de una persona en estado de vulnerabilidad por su edad avanzada y condición de salud, donde requiere la ayuda plena por parte de la entidad promotora de salud. La Sala resalta que la eficacia de la protección dispensada mediante la sentencia de tutela depende, en buena medida, de la integralidad con que se ampara; de no ser así, se daría al traste con el principio de economía en la administración de justicia, pues el peticionario se vería en la necesidad de interponer otra acción constitucional por los servicios, medicamentos o procedimientos requeridos para seguir contando con calidad de vida, situación claramente inconveniente.
Dicha integralidad no contrae la prestación de servicios médicos futuros e inciertos, sino que pretende que sean asumidos desde ahora y respecto de la enfermedad o padecimiento que sufre el peticionario del amparo. Con esa misma perspectiva, la Ley Estatutaria mencionada permite advertir que la E.P.S. Cafesalud debe prestar todos los servicios ordenados por el médico tratante –tratamiento integral-, derivados de los padecimientos del accionante, sin que el usuario tenga que soportar los trámites administrativos que les corresponde asumir a los encargados de la prestación del servicio.
Ello en virtud de los principios accesibilidad, continuidad, oportunidad, entre otros, así como de la integralidad mencionada en el artículo 8º de la misma norma que, en lo pertinente, reza: “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología en salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. 2.8.
Finalmente, se dirá que no es posible exonerar por completo a la Secretaría de Salud DepartamentAL del Quindío, debido a que la Corte Constitucional en diversos pronunciamientos ha definido que cuando se refiere al suministro de servicios médicos excluidos del POS del Régimen Subsidiado, la obligación principal, esto es, su satisfacción directa, recae principalmente en el Estado, a través de aquella entidad territorial encargada de administrar la subcuenta de recursos de subsidio a la oferta en la Seguridad Social en Salud, cuenta ésta que entre los servicios que cubre abarca los procedimientos, medicamentos, suministros y tratamientos NO POS del régimen subsidiado al cual pertenece la accionante en cuyo favor se agenciaron los derechos fundamentales.
Colofón de lo expuesto, se modificará el ordinal tercero del fallo objeto de impugnación, en el sentido de que se ordenará a la EPS-S CAFESALUD que garantice la cobertura integral tanto POS-S como NO POS-S que requiera el accionante y suministre los tratamientos, procedimientos y demás actividades integrales que resulten complementarias a las patologías que padece el promotor.
Además, deberá cumplir con los deberes de información, acompañamiento y con las obligaciones que legalmente le competen. En lo demás, será confirmada la sentencia. Sin más consideraciones, la SALA DE DECISIÓN CIVIL FAMILIA LABORAL del TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE ARMENIA, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,
RESUELVE
PRIMERO: MODIFICAR el ordinal tercero del fallo objeto de impugnación, el cual queda en el siguiente sentido: “TERCERO: ORDENAR a CAFESALUD EPS-S que garantice la cobertura integral tanto POS-S como NO POS-S que requiera la accionante y suministre los tratamientos, procedimientos y demás actividades integrales que resulten complementarias a las patologías que padece la paciente.
Además, deberá cumplir con los deberes de información, acompañamiento y con las obligaciones que legalmente le competen.”
SEGUNDO: Confirmar en todo lo demás la sentencia proferida el 21 de septiembre de 2015, dentro de la presente acción de tutela.
TERCERO: NOTIFICAR esta decisión por el medio más expedito a las partes.
CUARTO: REMITIR la actuación dentro de la oportunidad legal a la Corte Constitucional, para su eventual revisión. CÓPIESE.
NOTIFÍQUESE. CÚMPLASE. LOS MAGISTRADOS, MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO.