RESPONSABILIDAD MÉDICA/CARGA DINÁMICA/ valoración de la prueba de asuntos científicos/ Sent. Cas. Civ. de 26 de septiembre de 2002, Exp. No. 2002- 06878/ “Con todo, el juzgador debe apreciar con singular celo la actividad probatoria desplegada por los especialistas convocados al proceso, pues ellos tienen una posición privilegiada para acreditar que con las actividades profesionales cumplieron cabalmente sus compromisos con los pacientes, de manera que ese desequilibrio respecto de este, permite atribuir cargas probatorias adicionales, en desarrollo del dinamismo inherente a la contribución de las partes con la verdad del proceso”.
(…) “En otras palabras, la movilidad de la carga probatoria suele estar relacionada en materia de responsabilidad médica por atención terapéutica- por oposición a la estética -, con la prueba de la diligencia del profesional del médico, pues no puede perderse de vista que tanto el galeno como la institución a que pertenece, se encuentran en situación de privilegio respecto del conocimiento de la ciencia y más cercanos a los eventuales medios probatorios para acreditar su comportamiento en la atención del paciente”.
RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DE ARMENIA SALA CIVIL FAMILIA LABORAL Magistrado Ponente CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ Ref.: Exp. No. 63-001-31-03-002-2009-00290-02 (0278) Armenia, Quindío, veintidós de junio de dos mil quince Aprobado en Acta de discusión No. 045 La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por los demandantes contra la sentencia de 30 de abril de 2014, decisión proferida por el Juzgado Civil del Circuito de Descongestión de Armenia, que desató la primera instancia del proceso ordinario promovido por Juan Carlos García Gómez, Diana Patricia Escobar Rojas, Natalia García Escobar, Orlando Escobar Aristizábal, Luz Mary Rojas Otálvaro, Édison Rojas, César Oswaldo Pimentel Rojas, Ángela María Escobar García, Rubby Stella García Gómez contra la Clínica Saludcoop Armenia “y/o” Saludcoop E.P.S.
ANTECEDENTES 1. Los demandantes pretendieron que se declarara civilmente responsable a la parte demandada por los daños morales y materiales causados por la muerte del menor Juan Guillermo García Escobar, por error en el diagnóstico; como secuela, pidieron como perjuicios morales para cada uno de ellos, las sumas de quinientos y mil salarios mínimos legales mensuales vigentes, respectivamente; todo adicionado con la indexación y la condena en costas. 2.
Los hechos presentados como plataforma fáctica de las pretensiones admiten la siguiente síntesis: 1. El 3 de septiembre del año 2006, Juan Guillermo García Escobar presentó un dolor en la rodilla durante todo el día, al día siguiente fue llevado a urgencias de la Clínica Saludcoop de Armenia, entidad que valoró mediante el médico de turno, que ordenó exámenes de sangre y dispuso la remisión a ortopedia, donde se dictaminó que el cuadro clínico presentado, podría ser “una infección, pero que también podía ser una virosis” (fl. 38 c.1), como receta médica se dispuso ibuprofeno y se concedió la respectiva incapacidad médica. 2.
El día 5 de septiembre del mismo año, ninguna mejoría se evidenció en el paciente, que se trasladó de nuevo al mismo servicio de urgencias, donde fue atendido por otro profesional de la salud, que recetó otra medicina y exámenes de sangre, siendo remitido de nuevo al ortopedista de turno, que diagnosticó una “infección muy alta pero sin identificar su ubicación y ordenó que le hicieran una Gammagrafía ósea de 3 fases” (fl. 39 c.1). 3.
En vista de lo anterior y ante el continuo dolor, el menor permaneció hospitalizado en urgencias, siendo trasladado en horas de la mañana del día siguiente a la Fundación Alejandro Londoño, con el fin de realizar el mencionado examen; resultado que fue allegado en horas de la tarde, debiendo esperar en el servicio de urgencias al ortopedista que vería los resultados. 4.
Solo el día 7 de septiembre de esa anualidad se revisó el aludido examen llegando a la conclusión que el “resultado era incierto y se requerían otros exámenes” (fl. 40 c.1). En consecuencia se ordenó un TAC de rodilla, empezando desde ese momento un deterioro considerable en su salud, debiendo ser conectado a oxígeno y dispositivos para control de pulso y corazón, además de realizarse un examen de tórax que “evidenció una invasión de una bacteria en los pulmones bastante avanzada” (fl. 40 c.1).
En vista de lo anterior, fue remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde no se pudo realizar un diagnóstico acertado, todo lo cual produjo el deceso por causa de un paro cardíaco. 3. Aunque la demanda se dirigió originalmente contra Saludcoop E.P.S. y/o Clínica Saludcoop Armenia S.A. (fl. 43 c.1), se admitió contra “Clínica Saludcoop E.P.S.” (fl. 49 ib.), a pesar de lo cual compareció Saludcoop E.P.S. para contestar la demanda y formular excepciones de fondo, pero luego a la audiencia del artículo 101 c.p.c. se presentó la Clínica Saludcoop de Armenia S.A. (fls. 86 a 92); esas situaciones fueron advertidas por el juzgado, que mediante providencia de 6 de septiembre de 2010 decretó la nulidad “por falta de jurisdicción (sic)” (fl. 111 c.1) y rechazó de plano la demanda (fl. 112 c.1); los demandantes replicaron el auto y desistieron de demandar a la E.P.S. Saludcoop, solicitud que fue admitida para continuar el trámite únicamente contra la Clínica Saludcoop Armenia S.A. (fl. 118 c.1). 4.
La demandada resistió las pretensiones; negó algunos hechos, manifestó que otros no le constaban y explicó su versión respecto a cada uno de ellos; propuso como excepciones los medios de “inexistencia de obligación de resultado, exigencia de obligación de medio”, “cumplimiento de las obligaciones contractuales y legales por parte de la Clínica Saludcoop Armenia S.A.”, “adecuada práctica médica – cumplimiento de la lex artis - ausencia de culpa”, “ausencia de hechos que configuren nexo de causalidad”, “ausencia de responsabilidad” y la genérica (fls. 136 a 146 c.1). 5.
La sentencia exoneró de responsabilidad a la demandada y declaró imprósperas las pretensiones entabladas. Para la a quo, los galenos adscritos a la clínica demandada obraron conforme su conocimiento profesional y de acuerdo a los resultados de los exámenes realizados al menor fallecido, tal como se puede evidenciar de la historia clínica y del dictamen pericial allegado al plenario, pues de todo ello se desprende que se trataba de un cuadro atípico, que se podía confundir con diversos padecimientos.
Dedujo que no hubo culpa, ni error culposo en el diagnóstico, por tratarse de una patología de difícil detección. 6. La parte demandante recurrió el fallo de primer grado, manifestando que la juez de instancia no valoró correctamente las pruebas allegadas al proceso, que sin duda produciría una decisión distinta a la adoptada. De acuerdo con los recurrentes, sí existió una responsabilidad civil, dado que la prestación del servicio individual por parte de los galenos, se realizó sin existir comunicación entre ellos, que desencadenó en el fallecimiento de Juan Guillermo García Escobar.
Al respecto, para el censor no se hicieron los esfuerzos suficientes para detectar a tiempo la enfermedad padecida, pues en ningún momento se dejó en observación, ni mucho menos se hicieron más diagnósticos que permitieran otro desenlace. Aportó lo dicho por el Tribunal de Ética Médica que exoneró de responsabilidad a los médicos implicados, recalcando que los resultados no son responsabilidad de cada uno, sino de toda la entidad como tal, lo que en el presente caso demuestra la falta de coordinación entre los galenos para tratar la sintomatología presentada.
Finalmente, sobre la prueba pericial practicada, el recurrente expuso que se incurrió en errores graves al tomar como punto de partida el momento en que el menor se encontraba en estado crítico y no desde el momento en que buscó ayuda oportuna en la entidad demandada. (fls. 12 a 23 c. del Tribunal). CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Se resolverá de fondo el recurso interpuesto, pues concurren a esta controversia los presupuestos procesales, como son la competencia del juez, la demanda en forma, la capacidad para ser parte y la capacidad procesal; además, ninguna causal de nulidad se advierte que pueda invalidar lo actuado.
Ninguna polémica existe acerca de que la Clínica Saludcoop Armenia S.A. atendió a Juan Guillermo García Escobar por urgencias, durante los días 4, 5, 6 y 7 de septiembre de 2006 y que el paciente murió el último día de los nombrados (fl. 9 c.1). De modo general, la competencia del ad quem está demarcada por la inconformidad propuesta por los impugnantes, en cuanto a los extremos en que estos delinean su censura, tanto que si limitan la crítica a algunas zonas del litigio, las demás estarían vedadas para el juzgador de segundo grado. 1.
En ese contexto, la polémica planteada por el recurrente se restringe a establecer si la atención prestada por la demandada cumplió con las prácticas aceptadas por esta ciencia y si hubo omisiones culpables que pudieran atribuirse a la Clínica Saludcoop de Armenia S.A., vinculadas con atención médica de urgencia y la muerte del menor Juan Guillermo García Escobar. 2.
Puestas las cosas de ese modo, desde ahora se advierte que la sentencia de primera instancia será revocada, pues la entidad demandada ninguna actividad probatoria asumió para mostrar su diligencia en la diagnosis adecuada de la enfermedad del menor Juan Guillermo García Escobar; por el contrario, algunos síntomas recogidos en la historia clínica del paciente, dejan ver que faltó actividad médica concreta para detectar la naturaleza de la dolencia aludida, cuyo progreso inusitado provocó la muerte del enfermo en escasos tres días, como se infiere del siguiente análisis. 3.
El artículo 26 de la Constitución Política establece la necesidad de regular las profesiones, pues si bien existen saberes especialmente valiosos dentro de la sociedad, las ciencias de la salud ocupan un lugar privilegiado, en la medida en que su avance y aplicación adecuada a los seres humanos repercute en el bienestar de estos, la remisión del dolor como manifestación de la vida y el otorgamiento de mayor longevidad o supervivencia en condiciones dignas, a pesar de los quebrantos que vienen connaturales con la vida. 4.
Entre esas profesiones, se destaca la prestación de servicios médicos, que ante su marcada importancia y trascendencia social, impone que su ejercicio esté debidamente controlado por el Estado, de manera que este puede exigir títulos habilitantes de suficiencia, con requisitos rigurosos para autorizar la actividad pública de las disciplinas vinculadas con ese conocimiento especialmente sensible[1].
Entonces, los exclusivos perfiles que presenta el ejercicio de la medicina, justifican un tipo específico de responsabilidad profesional, que sin extremismos ni radicalismos, no puedan “interpretarse en un sentido riguroso y estricto, pues de ser así, quedaría cohibido el facultativo en el ejercicio profesional por el temor a las responsabilidades excesivas que se hicieran pesar sobre él, con grave perjuicio no sólo para el mismo médico sino para el paciente” (Sent.
Cas. Civ. de 5 de marzo de 1940). Sin embargo, tampoco hay dispensa para la conducta de los prestadores de servicios de la salud, que los exima a priori del régimen general de las obligaciones, pues como ha reconocido la jurisprudencia, “el médico se compromete con su paciente a tratarlo o intervenirlo quirúrgicamente, a cambio de una remuneración económica, en la mayoría de los casos, pues puede darse la gratuidad, con el fin de liberarlo, en lo posible, de sus dolencias; para este efecto aquel debe emplear sus conocimientos profesionales en forma ética, con el cuidado y diligencia que se requieran, sin que, como es lógico, pueda garantizar al enfermo su curación ya que ésta no siempre depende de la acción que desarrolla el galeno, pues pueden sobrevenir circunstancias negativas imposibles de prever” (Sent.
Cas. Civ. de 26 de noviembre de 1986). En ese sentido, debe recordarse que la obligación que asumen los galenos es de medio si se trata de atención terapéutica, pues la forma de evaluación de su conducta mira hacia el desempeño de las labores que pudieren exigirse en un contexto dado, sin que el resultado curativo final marque un derrotero fijo, que determine la responsabilidad del profesional de la salud, como sí, la presencia de reproches en su actuar clínico, en las diferentes modalidades que componen las etapas de la atención médica.
Entonces, la declaración de responsabilidad en la actividad médica supone la prueba de “los elementos que la estructuran, como son la culpa contractual, el daño y la relación de causalidad” (Sent. Cas. Civ. de 12 de julio de 1994, Exp. No. 3656). En ese camino de atribuir la obligación de reparar a quienes prestan los servicios médicos terapéuticos, las pruebas deben mostrar cabalmente la culpa del agente, así como la relación de causalidad entre ésta y el daño cuyo resarcimiento se pretende; en cuanto al segundo de los requisitos aludidos, los jueces enfrentan con discrecionalidad la ponderación de los diferentes medios aportados al proceso, en función de “esclarecer cuál de las variadas y concomitantes causas tiene jurídicamente la idoneidad o aptitud para producir el resultado dañoso.
El fundamento de la exigencia del nexo causal entre la conducta y el daño no solo lo da el sentido común, que requiere que la atribución de consecuencias legales se predique de quien ha sido el autor del daño, sino el artículo 1616 del Código Civil, cuando en punto de los perjuicios previsibles e imprevisibles al tiempo del acto o contrato, señala que si no se puede imputar dolo al deudor, éste responde de los primeros cuando son ‘consecuencia inmediata y directa de no haberse cumplido la obligación o de haberse demorado su cumplimiento’.
Por lo demás, es el sentido del artículo 2341 ib. el que da la pauta, junto al anterior precepto, para predicar la necesidad del nexo causal en la responsabilidad civil, cuando en la comisión de un ‘delito o culpa’ –es decir, de acto doloso o culposo- hace responsable a su autor, en la medida en ‘que ha inferido’ daño a otro” (Sent. Cas. Civ. de 26 de septiembre de 2002, Exp.
No. 6878), todo porque “el médico no puede responder sino cuando su comportamiento, dentro de la estimativa profesional, fue determinante del perjuicio causado” (Sent. Cas. Civ. de 30 de enero de 2001, Exp. No. 5507). En palabras de la Corte, a propósito de asuntos semejantes al de ahora, es aceptado que la responsabilidad médica depende del esclarecimiento de la fuerza del encadenamiento causal “entre el acto imputado al médico y el daño sufrido por el cliente.
Por lo tanto, el médico no será responsable de la culpa o falta que le imputan, sino cuando éstas hayan sido las determinantes del perjuicio causado. Al demandante incumbe probar esa relación de causalidad o en otros términos, debe demostrar los hechos donde se desprende aquella” (G.J. t. XLIX. p. 120). Así, la relación de causalidad constituye un elemento cuya presencia emerge vital en orden a imponer la obligación de indemnizar, como quiera que “el origen de la responsabilidad gravita precisamente en la atribución del hecho dañoso ( ), o sea, que ‘la responsabilidad supone la inequívoca atribución de la autoría de un hecho que tenga la eficacia causal suficiente para generar el resultado, pues si la incertidumbre recae sobre la existencia de esa fuerza motora del suceso, en tanto que se ignora cuál fue la verdadera causa desencadenante del fenómeno, no sería posible endilgar responsabilidad al demandado” (Sent.
Cas. Civ. de 20 de junio de 2011, Exp. No. 2000-00177-01). Finalmente, a propósito de la valoración de la prueba de asuntos científicos, los cuales imperan en estos casos, determinó la jurisprudencia que “un dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tengan decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga.
Así, con base en la información suministrada, podrá el juez ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan pero no ocasionan” (Sent. Cas. Civ. de 26 de septiembre de 2002, Exp.
No. 2002-06878). 5. Con todo, el juzgador debe apreciar con singular celo la actividad probatoria desplegada por los especialistas convocados al proceso, pues ellos tienen una posición privilegiada para acreditar que con las actividades profesionales cumplieron cabalmente sus compromisos con los pacientes, de manera que ese desequilibrio respecto de este, permite atribuir cargas probatorias adicionales, en desarrollo del dinamismo inherente a la contribución de las partes con la verdad del proceso.
Esta mirada del tema probatorio parte, desde luego, de la diferencia clara que existe entre el médico o la organización que lo vincula a la prestación del servicio y su paciente, en punto del conocimiento de la medicina o la cercanía con los elementos de certidumbre sobre el tema científico, que por lo mismo, justifica un trato diferencial entre uno y otro, al tiempo que autoriza una regla desequilibrada para desplegar qué tanto debe probar cada parte.
Esta relación dinámica de la prueba también cuenta con asidero legal, porque el tercer inciso del artículo 1604 consagra, sobre la responsabilidad del deudor, que la “prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearla”, de donde puede seguirse que, a pesar de la condición de demandado, la institución médica soporta la necesidad de acreditar cabalmente, que su conducta se avino con las previsiones de la ciencia médica y la diligencia concreta que debió observar en la atención sanitaria del paciente, de modo que si existe carencia probatoria en el punto, esa omisión autoriza atribuir los hechos endilgados al demandado, pues tal regla distribuye la carga entre las partes, de manera que quien tenga el compromiso y no lo asuma debidamente, queda a merced de su antagonista en cuanto a los hechos que debió probar.
La carga dinámica descrita ha generado toda una doctrina sobre la forma lenificada en que el juzgador debe proceder en casos en que la parte demandante se enfrenta con otra que tiene el conocimiento o está cerca a los medios para satisfacer el thema probandi por razón de su especialidad médica, pues en tal caso, no podrá aplicarse mecánicamente el consabido artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, en tanto dicho precepto podría aparejar en su rigor, el fracaso de la finalidad reparadora del régimen de responsabilidad civil, en especial, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la víctima; por esa condición, corresponde un trato que acorde sea con la sensibilidad de los aspectos que están en medio, de manera en tales eventos la jurisprudencia estima que “teniendo en consideración las particularidades de cada caso en concreto, lo que repele indebidos intentos de generalización o de alteración de los principios y mandatos legales, y en la medida que sea posible, puede el juez acudir a diversos instrumentos que atenúan o ‘dulcifican’ (como lo denominan la doctrina y la jurisprudencia españolas) el rigor del reseñado precepto.
Y que, “dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más, es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (artículo 249 Ibídem); o que acuda a razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quirúrgico en la zona intervenida, o se amputa el miembro equivocado, etc.); o teniendo en consideración la manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico deduzca una ‘culpa virtual’ o un ‘resultado desproporcionado’, todo lo anterior, se reitera aún a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicación de criterios generales que sistemática e invariablemente quebranten las reglas de distribución de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento” (Sent.
Cas. Civ. de 22 de julio de 2010, Exp. No. 00042 01) (subraya la Sala). Con esos mismos presupuestos, la Corte en posterior ocasión concluyó que “las acciones dirigidas a que se declare la responsabilidad civil derivada de la actividad profesional médica, siguen la regla general que en cuanto hace a la carga probatoria contempla el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, por lo que compete al demandante acreditar sus elementos estructurales, entre ellos, la culpa de la parte demandada, sin que tal deber resulte desvirtuado por la circunstancia de que, según las particularidades de determinados casos, pueda flexibilizarse dicho principio procesal y, en tal virtud, recurrirse a instrumentos lógicos como lo señalados por la Corte, en procura de tener por acreditados los requisitos axiológicos propios de la indicada clase de responsabilidad civil, en particular el atinente a la imputación subjetiva del galeno demandado” (Sent.
Cas. Civ. de 30 de noviembre de 2011, Exp. No. 1502). En otras palabras, la movilidad de la carga probatoria suele estar relacionada en materia de responsabilidad médica por atención terapéutica - por oposición a la estética -, con la prueba de la diligencia del profesional del médico, pues no puede perderse de vista que tanto el galeno como la institución a que pertenece, se encuentran en situación de privilegio respecto del conocimiento de la ciencia y más cercanos a los eventuales medios probatorios para acreditar su comportamiento en la atención del paciente. 6.
De cara al acto médico en concreto, puede predicarse que con dicho concepto se alude al conjunto de actividades tendientes a curar al enfermo mediante el despliegue de las habilidades y conocimientos del médico, que se compromete a emplear todos los elementos a su alcance para lograr el importante propósito, sin que pueda garantizarse un resultado como la mejoría del enfermo, pues se insiste, ese no es el oriente que define la atribución de la culpa profesional.
Esa clínica tiene varias etapas o conjunto de intervenciones profesionales, que suelen empezar por diagnosticar la enfermedad, para individualizarla o caracterizarla a partir de los signos o síntomas, luego pronosticar sus posibilidades de evolución; a la postre, definir el plan de tratamiento adecuado a través de medicamentos, terapias de cualquier naturaleza, procedimientos quirúrgicos o la articulación de algunos o todos los dispositivos para la recuperación de la salud del paciente.
Por supuesto que la obligación de medio ya comentada tiene que ver también con las limitaciones de la ciencia médica, que no es exacta, pues a pesar de los evidentes avances de todo orden, existen dolencias cuya dificultad en la interpretación del cuadro clínico, impiden proceder pronta y eficazmente a su tratamiento, ante la complejidad del reconocimiento, ya sea por su novedad, confusión con otras de distinto cuadro sintomatológico o la excepcional condición orgánica del paciente, situaciones que se han denominado enfermedades de “difícil diagnóstico”.
Es que no puede soslayarse que algunas circunstancias escapan al control del médico, sin que tal hecho autorice a desdeñar la prudencia en el actuar dentro de las posibilidades científicas, pues cabe sin reproche alguno, que tal evento puede suceder dentro de las limitaciones o aleas propias de la ciencia médica, como fue descrito enantes, tanto que algunas de ellas podrían calificarse como verdaderos casos fortuitos con la entidad suficiente para exonerar de responsabilidad al ejecutante de la labor profesional[2]. 7.
Entonces, el médico o la institución a que está vinculado están obligados a aportar los elementos probatorios que acrediten que hubo una enfermedad atípica o difícil diagnóstico, es decir, las que se caracterizan por tener problemas serios en la interpretación del cuadro clínico, por complejidad en el reconocimiento de la misma, ya sea por su novedad, confusión con otras de distinto cuadro sintomatológico o la excepcional condición orgánica del paciente, situaciones que como pueden verse, atañen con el aspecto científico de la actividad médica. 8.
Con todo, ubicados en el punto de la diagnosis inadecuada, tardía o sin acudir a los elementos clínicos disponibles por falta de los exámenes oportunos, insiste la Sala en la observación de la regla probatoria recién expuesta; en caso contrario, no habría cómo calificar de prudente el proceder de los galenos, de conformidad con las explicaciones arriba sustentadas, carga que en caso de aparecer ignorada o desconocida, permite la atribución de la culpa profesional endilgada a la entidad demandada. 9.
Carga y culpa que soporta la sociedad médica demandada, porque omitió acreditar que la enfermedad o anomalía de salud de Juan Guillermo García Escobar era de difícil diagnóstico, sin contar con que se desconoció por parte del médico, el síntoma de la tos seca con que consultó el paciente desde el primer momento, signo que luego mostró su desarrollo en las consultas y en el rápido proceso infeccioso posterior en los pulmones, que terminó con la vida del menor, sin que se hubiera podido determinar en ningún momento de la atención médica, la verdadera etiología de los señales clínicas, ni siquiera con posterioridad al deceso o dentro del proceso, carencia profesional otrora, pero inobservancia de la carga procesal ahora, que permiten la atribución de la calificación culposa a la conducta desplegada por los profesionales que atendieron al familiar de los demandantes. 10.
En efecto, así se infiere de la historia clínica aportada al proceso y el dictamen pericial practicado dentro del mismo, como se desprende del siguiente análisis. 10.1. La transcripción de la historia de la atención clínica muestra (toda en el cuaderno 5 –replicada en un CD fl. 21 c.4, cotejado por juzgado en audiencia de 24 de julio de 2012, diligencia que aparece en otro CD marca PRINCO-), en síntomas, que el 4 de septiembre de 2006, Juan Guillermo García Escobar, paciente que contaba con 15 años, llegó por urgencias a la Clínica Saludcoop Armenia, en calidad de beneficiario del “convenio Saludcoop Capitados Clínica Armenia” (fl. 6), con el siguiente cuadro: “1 día de evolución de dolor en articulación de rodilla derecha asociado a limitación funcional no edema niega trauma refiere fiebre malestar general tos seca” (ib.); signos que evolucionaron en los tres días siguientes en atención que aparece en los documentos aludidos; en el segundo día, el menor llegó a urgencias cerca de la una de la mañana (fl. 7), con persistencia en el dolor intenso de la rodilla derecha, limitante para la marcha y asociada a fiebre alta; el mismo 5 de septiembre de 2006 volvió hacia las nueve de la mañana con constante dolor en la rodilla derecha “asociado a fiebre alta”, se admite que “consultó ayer”, “valorado por ortopedia”, “da alta con ibuprofeno” (fl. 8); para luego regresar el 6 de septiembre a las 18:26, en que se consigna que tiene mucho dolor en la rodilla, diarrea líquida y emesis.
Paciente en regular estado general, afebril, álgico, edema color rubor en rodilla derecha. Vuelve a la sección de urgencias de la Clínica demandada, el 7 de septiembre de 2006 a las 12:25, la familia lo nota muy frío, pero “el paciente está refiriendo calor”, sin dolor en la rodilla mientras no la mueva; además, con tendencia al deterioro clínico “se observa en regular estado general, pálido, diaforético, con frialdad distal, taquicardia, levemente disminuido en base derecha, con roncus (sic) leves y estertores húmedos, sin broncoespasmo, abdomen y dorso con livideces, que desaparecen momentáneamente a la digitopresión, edema en aumento en miembro inferior derecho” (fl. 9).
El día 7 de septiembre a las 12:58 aparece que el enfermo “continua en muy regular estado general, pálido, muy diaforético, taquipneico, difícil tomar la TA, el monitor no la registra, toma manual, tiene 50/40, FC 150’; FR 48, T 36,2° C, sin cambios a la auscultación, hay aumento de livideces, ahora diseminadas hasta ambos miembros inferiores, hay distensión abdominal con timpanismo a la percusión, sin dolor local, ha presentado poca diuresis” (fl. 10 c.5).
Además se apunta que “continúa su deterioro clínico, aún no han tomado RX torax. Pendiente reporte de laboratorios (…) se insiste en valoración urgente por pediatría” (fl. 10 ib.). A las 14:33 del mismo día 7, se refiere hipoperfusión periférica grave con frialdad severa, sin detección de tensión arterial y taquicardia extrema; con “palidez en cara severa consciente pero poco colaborador por ansiedad, sudoroso muy frío en extremidades y un poco menos en central, sin pulsos periféricos, centrales filiformes.
En tórax abdomen y extremidades hay livideces marcadas con llenado capilar de más de 6 segundos. Monitoreo FC de 205 sin arritmia. FR de 55 glucometría de 143, ultima diuresis a la 7 a.m. oscura, roncus me parece (sic) que los ruidos respiratorios son muy rudos y que aparecen crépitos abdomen globuloso sin ruidos intestinales, tenso, no megalías.
Miizquierdo (sic) tenso piel brillante sin pulsos sin llenado capilar, intensamente doloroso” (fl. 10 c.1) Finalmente, a las 15:02 del mismo 7 de septiembre, la historia apunta a que el deterioro iba en aumento, al punto que se anota en los documentos, que el paciente se encuentra “en muy malas condiciones generales, deshidratado taquicárdico, piel moteada y pálido ruidos crdicos (sic) abdomen en tabla extremidades importante edema de miembro inferior derecho PULSOS NEGATIVOS” (fl. 11 c. 5), el paciente es remitido finalmente a la UCI, donde ingresa en “muy malas condiciones, inconciente (sic) cianótico, hipoperfundido con levido (sic) reticularis generalizada, bradipneico, taquicardico sin tensión arterial detectable sin pulsos” (fl. 13 c.4) y fallece a las 16:05 del 7 de septiembre de 2006, luego de infructuosos trabajos de reanimación a los cuales reacciona inicialmente durante 5 minutos con evidencia de “secreciones sanguinolentas por el TOT (edema pulmonar)” (ibídem).
A este marco de síntomas correspondió en la historia clínica el siguiente análisis profesional de los médicos coetáneo a cada evento: en la primera atención del día 4 de septiembre de 2006, se consigna como observación que existe dolor a la palpación de la rodilla con limitación funcional activa, como diagnóstico principal, se anotó: “sinovitis y tenosinovitis no especificada” (fl. 6), sin que exista evidencia de medicación alguna para entonces.
Para cuando el consultante retorna a urgencias, antes de doce horas después de la primera consulta, pero se mantiene el diagnóstico inicial, al que se agrega una “tendinitis rotuliana”, tampoco aparece medicación alguna; el mismo 5 de septiembre a las 8:58 a.m. el enfermo regresa nuevamente con el mismo cuadro, que dirige el diagnóstico a “artritis piogena (sic) no especificada”, sin que pueda verse, por ausencia de la parte de la hoja, otra anomalía en la “… articulación”, aparece medicación con ibuprofeno previa a dar de alta.
La Sala detiene la descripción de los hechos y análisis que conforman el acto médico para reflexionar que el paciente, a este momento, ha consultado tres veces por urgencias en menos de 24 horas, con cuadro de dolor persistente en la rodilla derecha, tos seca – síntoma que luego desaparece del registro clínico sin explicación, ni medicación alguna - y fiebre alta, pero la atención se ha dirigido o concentrado en el asunto ortopédico de la rodilla, tanto que los diagnósticos provisionales tienen que ver con ese aspecto de la anatomía del paciente.
No se olvide que los síntomas deben iluminar las distintas fases del acto médico ya indicado, de manera que si el paciente persiste en el cuadro a pesar de la atención médica prestada en urgencias, ello podría señalar que la intervención de los profesionales andaba descaminada respecto del diagnóstico y sin embargo, ningún esfuerzo cabal se advierte para enderezar el caso desde la perspectiva médica.
Así, el 6 de septiembre de 2006 a las 18:26, se anota la orden de la gamagrafía ósea con lesión fría en rodilla, “que puede ser absceso o tumoración se valorará por ortopedia para definir conducta” (fl. 9); como diagnóstico se apunta “artritis poliartritis estafilocócica”. El 7 de septiembre a las 12:25 se analiza que el enfermo tiene “tendencia al deterioro clínico”, con diagnóstico de “septicemia no especificada” “a descartar”;
“neumonía, no especificada”; “otras artritis reumatoideas especificadas, poliartritis” (fl. 9). A las 12:58 del mismo día 7 de septiembre se escribe como diagnóstico que se trata de “septiecemia, no especificada”, para enseguida apuntar nuevamente “a descartar” y se reitera en el diagnóstico “artritis y poliartritis debidas a otros agentes bacterianos especificados”.
A las 14:33 siguiente, aparece “otros trastornos cardiacos en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte”, “pensamos en shock séptico frio secundario a septicemia posiblemente staphylococcica (sic) por osteomielitis artritis séptica del MID”, también “neumonía debida a estafilococos” y “artritis piógena, no especificada” (fl. 10); hacia las 15:02, del 7 de septiembre de 2006, el diagnóstico sigue siendo “septicemia no especificada” (fl. 11), que es la última anotación que aparece como diagnóstico en la historia clínica, sin explicación de cuál es la causa de la septicemia.
En las demás hojas del documento, en que se destacan los medicamentos suministrados al paciente, se aprecia que durante los días 5 y 6 de septiembre, se aplicó diclofenaco sódico (4 veces) y dipirona sódica (8 veces), además de metoclopramida clorhidrato (1 vez) (fls. 11 a 13 c.5), medicamentos que ninguna prueba mostró que tuvieran relación con el ataque a la infección o actuaran para conjurar la causa de la septicemia que desde el 6 aparecía como diagnóstico y que se reiteró el día 7 de septiembre con suma insistencia, cuando la condición del paciente interesó su vida con deterioro clínico que se hizo evidente con cada hora de atención; tanto más si para este día, se volvió a aplicar furosemida y “lactato ringer (harman)” (fls. 13 y 14), sustancias que carecen de evidencia para actuar contra la infección que para entonces, había tomado los pulmones del paciente, sin que los medicamentos apuntaran al centro de la dolencia, pues de todas maneras, salvo alusiones genéricas como hipótesis, en verdad nunca se realizó un diagnóstico acertado o serio sobre la enfermedad que aquejó a Juan Guillermo García Escobar.
Llama la atención de la Sala que revisado todo el recorrido de atenciones médicas, puede verificarse que efectivamente existió una desarticulación entre las mismas, pues cada oportunidad descrita aparece un profesional diferente, sin que las notas dejen ver una secuencia organizada que permitiera arrojar datos más completos para cada uno de ellos; de manera que figuran entre los galenos tratantes o que ordenaron algún medicamento o examen: Bladimir Edilson Vargas Espitia, Carlos Alberto Arango Calvo, Claudia Isabel Montoya Salazar, Héctor Fabián Gómez Ocampo, Lucero Díaz Henao, Marisel Riascos Zapata, Carolina Ramírez Lozano, Juan Antonio Botero, Juan Antonio Botero y Luis Fabio Palacio Ossa, con lo cual emerge la inferencia de que ninguna carencia de profesionales hubo en la atención del enfermo, sino incomunicación o inadecuada comunidad de los datos disponibles, que imposibilitó un seguimiento apropiado del caso o su diagnóstico y seguimiento.
Ahora, en punto de las ayudas diagnósticas, se advierte, a más de las descripciones ya expuestas, que la mayoría de estas solo se concretaron el 7 de septiembre, cuando la condición se hizo crítica y la tardanza en el diagnóstico empezó a echarse de ver. Aquellas y sus objetivos fueron: cuadro hemático (diagnóstico), factor RA (diagnóstico), Hemocultivo (diagnóstico), Proteína C reactiva PCR (detección temprana de enfermedad profesional), Creatinina (detección temprana de enfermedad profesional), parcial de orina, incluido sedimento (diagnóstico), gases arteriales (diagnóstico), creatinina (diagnóstico), creatin quinasa total ck cpk (diagnóstico), cuadro hemático (diagnóstico), glicemia basal pyp (diagnóstico), nitrógeno ureico (diagnóstico), protrombina (diagnóstico), tromboplastina (diagnóstico) y biopsia de drenaje percutáneo guiada por ecografía (diagnóstico) (fls. 16 a 21 c.5).
Esta revisión muestra que solo cuando el paciente entró en crisis, las ayudas afloraron con singular profusión, pero también deja ver que aquellas tenían por propósito el diagnóstico de la enfermedad, sin que tuvieran definición específica, ausencia que robustece la deducción de que en ningún momento de la atención del paciente se impartió una diagnosis determinada de la dolencia, mucho menos, para considerar nítidamente que esta fuera de aquellas con dificultades para permitir un diagnóstico oportuno, a pesar de la cantidad de exámenes, cuya lectura al tiempo se hizo innecesaria, porque sobrevino la muerte del enfermo.
Nótese igualmente que para el 7 de septiembre a las 12:58 aparece en las anotaciones que la placa de rayos X de tórax no había sido tomado aún, a pesar de que el síntoma de tos seca se presentó desde la primera consulta por urgencias - que puede relacionarse con las secreciones sanguinolentas por edema pulmonar al momento del deceso (fl. 13 c.4) - situación que denota dificultades en la realización oportuna de la imágenes necesarias para el diagnóstico y, en contraste, la agilidad de las ayudas en las postrimerías de la vida del paciente, todo con sensibles impactos sobre la calificación de la atención médica que recibió Juan Guillermo García Escobar. 10.2.
En cuanto al dictamen practicado, acerca de la condición médica del paciente, por los médicos de la Fundación Pediátrica Derecho a Crecer (fls. 61 a 76 c.5), el estudio deja ver que los síntomas convergían en sospechas sobre una “artritis séptica de rodilla derecha” (fl. 62 c.5); que como respuesta a la dolencia, los especialistas estiman que una “terapia de antibióticos se comienza tan pronto como se hace el diagnóstico, algunas veces se administra inicialmente de manera intravenosa para asegurarse que (sic) la articulación infectada reciba medicamentos para matar las bacterias.
Los medicamentos específicos usados dependen del tipo de bacterias determinadas por causar la infección” (fl. 65 c.5). Para los expertos, los signos externos que permiten definir una artritis séptica son para niños y adultos: “dolor intenso en la articulación, inflamación y enrojecimiento de la articulación, fiebre, escalofríos, inmovilidad de la articulación infectada o su miembro” (fl. 65 c.5).
Para la Sala, el cuadro recién descrito coincide con el que presentó el paciente Juan Guillermo García Escobar, aspecto que descarta la hipótesis formulada en primera instancia, acerca de que se trató de un caso atípico, pues en realidad, los peritos encuadran armónicamente la dolencia con los síntomas externos y posible tratamiento, en que debió destacarse el suministro de antibióticos, mismos que por ningún lugar aparecen como parte de la atención ofrecida al enfermo, de acuerdo con la historia clínica, situación que permite reprochar no solo la etapa de diagnóstico, sino que la fase terapéutica tampoco correspondió con las manifestaciones externas del paciente, si se tiene en cuenta que según el médico testigo Vladimir Edison Vargas Espitia, el proceso infeccioso se detectó desde el 5 de septiembre de 2006 (fl. 21 c.4 CD).
Ese reproche sube de tono si se tiene en cuenta que los expertos apuntan a que el tratamiento con antibióticos “se comienza tan pronto como se hace el diagnóstico” (fl. 66 c.5), con lo cual se suma a la ausencia de diagnóstico o su tardanza con la consiguiente lentitud en la aplicación del tratamiento, una pérdida de oportunidad o mejoría para el paciente, pues según el mismo testigo recién referido, la juventud del enfermo resultaba favorable a la eventual terapia con antibióticos (fl. 21 c.4 CD).
Entonces, de acuerdo con lo dicho no solo no hubo prueba de que la dolencia fuera de aquellas de difícil diagnóstico, sino que los síntomas permitían razonablemente presagiar la verdadera calificación, a que siguieron errores en la fase de tratamiento, todo ello sin contar con que ningún esfuerzo se probó para demostrar a posteriori de los hechos dañosos, que podría efectuarse un compromiso concreto con la causa de la muerte del menor Juan Guillermo García Escobar. 10.3.
Testimonios. Además de los apartados que se han expuesto ya por la pertinencia de los mismos al relacionarlos con las otras pruebas, se tiene que rindieron su versión mediante exposición filmada en el despacho: Vladimir Edison Vargas Espitia y Hayler Torres Valencia, diligencias realizadas los días 24 de julio de 2012 y el 6 de agosto siguiente, respectivamente (fl. 21 CD c.4).
Los relatos de los testimonios técnicos, aunque vinculados profesionalmente con la demandada, permiten advertir que ninguno de los dos aventura un diagnóstico definido; sin embargo, Heyler Torres Valencia – que atendió a Juan Guillermo García Escobar en la tercera consulta por urgencias - explicó que había solicitado los paraclínicos como gamagrafía ósea de tres fases, a lo cual agregó que “si hay dolor articular se debe sospechar de proceso infeccioso”, a pesar de lo cual sostuvo que “era un cuadro atípico, florido”; sin fijar cuál sería la naturaleza del mismo; además, dijo que luego de la primera atención al paciente se dispuso su remisión a ortopedia; a contrapelo de lo anotado en la historia clínica, según la cual, después de la consulta del 4 de septiembre a las 13:30, el paciente volvió de nuevo por urgencias, a las “00:47”, es decir, cerca de la una de la mañana, acontecer que descarta que las cosas sucedieran como lo expone el declarante, porque el motivo de la segunda consulta fue la persistencia del dolor en la rodilla derecha del paciente, tanto que retornó por urgencias, donde nadie suele acudir con cita previa.
Con lo cual se infiere que si el cuadro, según el testigo, se apuntó en la historia clínica y analizaron los expertos, concordaba con un proceso infeccioso, ninguna explicación aparecería plausible de que se tratara al tiempo de enfermedad atípica o “florida”, que tampoco está definida en el legajo, como correspondía al demandado. 10.4.
La decisión del tribunal de ética médica. Ahora, las inferencias probatorias o médicas de la providencia arrimada al proceso carecen de posibilidades para constituir soporte de este fallo, en atención a que el juez accede al conocimiento del caso desde su propio expediente y no puede hacer suyas las reflexiones de otro juzgador perito en medicina, dada la naturaleza del procedimiento y las directrices que guían ese juicio, en especial, porque la eticidad de la conducta de los galenos puede resultar bien diferente a las coordenadas del proceso de responsabilidad de ahora, máxime si se tienen en cuenta los principios de necesidad, comunidad y carga de la prueba, que se dislocan si se atiende a fuentes de juzgamiento diferentes de los elementos de convicción vertidos en el expediente, en pos de acoger un discernimiento ajeno al juez de la causa indemnizatoria, todo ello sin perjuicio de que los elementos allegados al plenario permitan ratificar esas mismas conclusiones. 11.
Entonces, ninguna duda queda acerca de que el manejo de la sintomatología en conjunto del paciente fue descuidada por parte de la entidad demandada a través de sus dependientes, pues hubo tardanza en el establecimiento del diagnóstico, que tampoco fue preciso, ni siquiera post mortem o dentro del proceso, verdad cuyo aporte correspondía a la demandada pues si la demostración de su prudente actuar tenía como fundamento que se trató de una enfermedad o caso atípico, ningún avance logró para establecerlo dentro del expediente como correspondía a su carga, que desconocida, permite atribuir la culpa profesional a la entidad demandada. 12.
En punto del nexo de causalidad, se iteran los razonamientos vertidos en precedencia, respecto de la atención inadecuada del caso, pues ninguna duda existe que la omisión mencionada a título de culpa, produjo en sus diferentes manifestaciones, el desenlace infausto de la muerte de Juan Guillermo García Escobar, porque la evolución de tres (3) días, que según la historia clínica duró su padecimiento desatendido por falta de cabal diagnosis, señala que se privó la paciente de la oportunidad de sobrevivir a la enfermedad, con el resultado ya observado, que además es el fundamento del daño, cuyo resarcimiento se pidió en la demanda. 13.
Estructurados los elementos anteriores de culpa y nexo causal, dirige la Sala ahora su atención a los daños provocados por la entidad demandada a quienes aparecen como demandantes, que dicho sea de paso, hacen parte del grupo familiar del causante. En efecto, se pretendieron en la demanda, perjuicios materiales y morales; sin embargo, a la hora de las consecuenciales de la declaración de responsabilidad civil, solo se especificaron los últimos (fls. 43 y 44 c.1), que se tasarán de acuerdo con la prueba de la cercanía familiar que tuvieran los demandantes con Juan Guillermo García Escobar. 13.1.
En primer lugar, están los padres, que salvo prueba en contrario, son los que reciben el mayor impacto de la muerte de su hijo, cuyo vínculo se acreditó con el registro civil de nacimiento (fl. 2 c.6). En el caso de los padres, la prueba del vínculo es suficiente para cuantificar el daño a resarcir, pues salvo que se traiga medios probatorios que permitan acreditar abandono, que conduzca a la pérdida o suspensión de la patria potestad o situaciones semejantes, el perjuicio moral por la pérdida de un hijo debe estar acorde con los afectos que se despliegan hacia ellos, por regla general, pues tal deceso ocasiona dolor en grado sumo, como superior debe ser la indemnización tendente a resarcir su ausencia. En el caso de ahora, se reconocerá a cada uno de los padres, Juan Carlos García Gómez y Diana Patricia Escobar Rojas, la suma de cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes al tiempo del pago. 13.2.
En segundo lugar, se ubica a la hermana matrimonial del menor causante, Natalia García Escobar, como se acreditó con la demanda (fls. 10 y 13 c.1 y 2 c.6), ella al tiempo del deceso de su hermano mayor contaba algo más de 11 años, sin que pueda sostenerse que vivían separados para entonces, pues los padres eran casados sin evidencia de divorcio en su registro civil de matrimonio religioso, aspectos que autorizan a reconocer a favor de esta familiar, en segundo grado de consanguinidad, una indemnización por perjuicios morales en cifra menor a la reconocida a los padres, suma que se tasa, como los demás, arbitrio judicialis en cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes al tiempo del pago. 13.3.
También aspiraron a indemnización, los abuelos maternos de Juan Guillermo García Escobar: Orlando Escobar Aristizábal y Luz Mary Rojas Otálvaro; además de los tíos maternos Edison Rojas, César Oswaldo Pimentel Rojas y Ángela María Escobar García; la tía paterna, Rubby Stella García Gómez que acreditaron su vínculo familiar (fls. 14 a 19 c.1); sin embargo, la familiaridad de esos demandantes es insuficiente para cuantificar el daño moral, pues para ello, en su caso, resulta indispensable aportar los elementos de convivencia o cercanía afectiva que permitan emitir un juicio acerca de la intensidad del daño que experimentaron, para luego medir la dimensión de su reclamo, por tanto, serán desestimadas las pretensiones resarcitorias elevadas por aquellos. 14.
En ese contexto, se revocara la sentencia impugnada para, en su lugar, declarar la responsabilidad civil contractual de la Clínica Saludcoop de Armenia S.A. respecto de la muerte de Juan Guillermo García Escobar por atención médica inadecuada en la fase diagnóstica y posterior del acto médico; como secuela se impondrá a la demandada las condenas por perjuicios morales ya anunciadas.
Se desestimarán las pretensiones de los demás demandantes. 15. De conformidad con lo previsto en el numeral 4º del artículo 19 de la Ley 1395 se condenará en costas de ambas instancias a la sociedad demandada a favor de los demandantes que resultaron victoriosos; se fijan las agencias en derecho ante el tribunal, en la suma de tres millones de pesos ($3’000.000).
DECISIÓN En armonía con lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Sala de Decisión Civil Familia Laboral, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE Primero: Revocar la sentencia de 30 de abril de 2014, decisión proferida por el Juzgado Civil del Circuito de Descongestión de Armenia, que desató la primera instancia del proceso ordinario promovido por Ángela María Escobar García, César Oswaldo Pimentel Rojas, Luz Mary Rojas Otálvaro, Ruby Stella García Gómez, Diana Patricia Escobar Rojas, Orlando Escobar Aristizábal, Juan Carlos García Gómez, Natalia García Escobar y Édison Rojas contra la Clínica Saludcoop de Armenia S.A. para en su lugar; declarar civil y contractualmente responsable a la Clínica Saludcoop de Armenia S.A. por la muerte de Juan Guillermo García Escobar; en consecuencia, condenar a la entidad demandada a reconocer a los demandantes, las siguientes sumas de dinero: - Para cada uno de los padres, Juan Carlos García Gómez y Diana Patricia Escobar Rojas, la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes al tiempo del pago, que podrá exigirse a partir del quinto día siguiente a la ejecutoria de esta providencia. - Para Natalia García Escobar la suma equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes al tiempo del pago, que podrá exigirse a partir del quinto día siguiente a la ejecutoria de esta providencia. Segundo: Desestimar las pretensiones de Orlando Escobar Aristizábal, Luz Mary Rojas Otálvaro, Edison Rojas, César Oswaldo Pimentel Rojas, Ángela María Escobar García y Rubby Stella García Gómez.
Tercero: Condénase en costas de ambas instancias a la sociedad demandada solo a favor de los demandantes que resultaron victoriosos; se fijan las agencias en derecho ante el tribunal, en la suma de tres millones de pesos ($3’000.000). Notifíquese y en firme esta providencia, remítase a la oficina de origen, CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ Exp.
No. 63-001-31-03-002-2009- 00290-02 (0278) SONYA ALINE NATES GAVILANES MARCOS ISAÍAS RAMÍREZ LUNA Exp. No. 63-001-31-03-002-2009-00290-02 (0278) Exp. No. 63-001-31-03-002-2009-00290-02 (0278) (con incapacidad médica) ----------------------- [1] Este aparte doctrinario sintetizado, corresponde a la Sentencia de Casación Civil del 15 de enero de 2008, Exp.
No. 2000-67300-01. [2] Sent. Cas. Civ. de 26 de septiembre de 2010, Exp. No. 08667.