TRIBUNAL SUPERIOR DE ARMENIA SALA PENAL ASUNTO: CONFIRMA ACCIONANTE: Luis Carlos Giraldo Carmona Agente oficioso de Yeison Edgardo Giraldo Castro ACCIONADOS: Secretaría de Salud del Quindío- EPS-S Cafesalud RADICACIÓN: 63.001.31.09.003.2015.00006.01 Magistrada ponente: CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ Aprobado Acta No. 044 Armenia, Quindío, marzo diecinueve (19) de dos mil quince (2015) Resuelve la Sala la impugnación interpuesta por la Directora Departamental de Cafesalud EPS-S contra el fallo del Juzgado Tercero Penal del Circuito de Armenia el 5 de febrero de 2015, que concedió el amparo de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad social de YEISON EDGARDO GIRALDO CASTRO agenciado por su padre e igualmente ordenó a la EPS Cafesalud que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de la sentencia procediera a exonerar al actor de pago de cuotas moderadoras y copagos para los padecimientos de Giraldo Castro e incluso el generado por su hospitalización en la Clínica El Prado; además no accedió a la garantía del tratamiento integral.
FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN Menciona en su escrito el señor Luis Carlos Giraldo Carmona que actúa como agente oficioso de su hijo YEISON EDGARDO GIRALDO CASTRO, por encontrarse éste en condiciones de discapacidad pues está hospitalizado en la Clínica El Prado de esta ciudad desde el 20 de enero pasado, por ser una persona adicta a sustancias psicoactivas, con alto grado de depresión, trastorno afectivo bipolar y ha tratado de suicidarse en repetidas ocasiones lo que ha hecho que las internaciones hayan sido constantes.
Aduce además que su hijo se encuentra afiliado a la EPS Cafesalud Subsidiada, que son personas de escasos recursos económicos por lo que no se encuentran en capacidad de asumir los gastos en que incurren cada vez que es hospitalizado como tampoco de las atenciones que requiere. Solicita la exoneración del copago por valor de $322.000.oo que le exigen para la salida de su hijo de la mencionada Clínica, además insta que a futuro sea relevado de las mismas por los mencionados padecimientos, así como fallo integral y medida provisional para la realización de la cirugía (sic).
ACTUACION PROCESAL La acción correspondió por reparto al Juzgado Tercero Penal del Circuito de Armenia, despacho que mediante auto del 23 de enero de 2015 avocó su conocimiento y dispuso correr traslado de la demanda a la Secretaría Departamental de Salud, la EPS-S Cafesalud y vinculó a la Clínica El Prado. El Secretario de Representación Judicial y Defensa del Departamento del Quindío al contestar la demanda alegó falta de legitimación por pasiva pues la Secretaría de Salud Departamental no ha vulnerado ni amenazado derecho fundamental alguno, ya que es la EPS la encargada de autorizar el servicio, la que debe decidir si se exonera o no al señor Giraldo Castro del copago, por lo tanto solicitan se desvinculen de la acción. Por su parte, el Gerente de la Clínica El Prado de Armenia, manifiesta que efectivamente el señor Giraldo Cardona (sic) se encuentra hospitalizado desde el 20 de enero pasado, cita los acuerdos 260 - 265 del CNSSS, la Ley 1122 de 2006 y el Decreto 2357 de 1995 de donde se desprende que las encargadas de recibir dineros de copagos son las EPS, por lo tanto son las que deciden el cobro o no de estos.
La Administradora de Agencia de Cafesalud EPS-S, alega que la entidad a su cargo no ha negado servicio alguno y ha garantizado la atención integral del señor Giraldo Castro. Agrega que el recaudo de copagos no es imputable a la Entidad Prestadora de Salud del Régimen Subsidiado porque fue avalado por la H. Corte Constitucional en sentencias C-112 de 1998 y T-501 de 2002 por cuanto no podría decirse que se está violando derecho fundamental alguno, por lo tanto como el señor Yeison Edgardo Giraldo Castro se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN es constitucional el cobro efectuado.
Añade que la competencia vigente en materia del régimen subsidiado corresponde a los entes territoriales departamentales, distritales y municipales como lo estipula la ley 715 de 2001, por lo que estos son los encargados de prestar los servicios excluidos del POS para la protección de la población vulnerable o en estado de pobreza. Solicita se deniegue la acción y en caso de que la decisión sea favorable al accionante se indique concretamente el servicio no POS autorizado para evitar fallos integrales que den lugar a futuras reclamaciones que no tengan afinidad con el padecimiento actual del actor.
Asimismo se autorice el respectivo recobro a la entidad territorial dentro de las 48 horas siguientes con cargo a los recursos del Sistema General de Participación – Sector Salud – Prestación de servicios de salud a la población pobre. EL FALLO IMPUGNADO Fue emitido el 5 de febrero de 2015. Amparó los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad social del actor.
Ordenó a la EPS CAFESALUD que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo exonerara a Yeison Edgardo Giraldo Castro del pago de cuota moderadora y copagos que se le habían exigido para el acceso a la salud requeridos para el diagnóstico de “TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES, TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDO AL USO DE COCAÍNA, SÍNDROME DE DEPENDENCIA” incluyendo el copago generado por la hospitalización en la Clínica El Prado, servicio que fuera autorizado por la EPS Cafesalud mediante orden No. 131255360 el 19 de enero de 2015 INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL, COMPLEJIDAD MEDIANA, HABITACIÓN BIPERSONAL y que fue objeto de la acción constitucional.
Contrariamente, negó el tratamiento integral. LA IMPUGNACIÓN La Directora Departamental de Cafesalud EPS-S, alega no estar de acuerdo con el fallo toda vez que los interesados no demostraron su condición de pobreza y mucho menos que la prestación del servicio fuera urgente para exonerarlos de copagos, como lo prescribe la sentencia T-648 de 2011, asimismo refuta la decisión del A-quo por cuanto, dice, no se violaron derechos fundamentales y que es por este tipo decisiones que se colapsan los servicios de salud en el país. Solicita en consecuencia, se revoque el fallo por falta de legitimación en extremo pasiva ya que la obligación de brindar los servicios excluidos de POS son competencia de la Secretaría de Salud del Quindío, y en caso de no revocarse el fallo solicita se le autorice el recobro dentro de las 48 horas siguientes ante la entidad territorial con cargo al Sistema General de Participaciones de Servicios de Salud a la Población Pobre.
CONSIDERACIONES DE LA SALA La Constitución Política de Colombia contiene en su artículo 86 el mecanismo para amparar de los derechos fundamentales de sus nacionales cuando estos han sido vulnerados pos los estamentos estatales o por los particulares al realizar funciones de esta índole. En el caso en examen la Sala deberá pronunciarse sobre la legitimación para demandar por parte del señor Luis Carlos Giraldo Carmona, quien actúa en representación de su hijo Yeison Edgardo Giraldo Castro.
Considera la Sala, que el actor, sí goza de legitimación por activa para obrar en representación de su hijo, como lo precisa el artículo 10 del Decreto 2591de 1991: ARTICULO10.-Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.
Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud (Negrilla fuera del texto). También podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.
Respecto a la agencia oficiosa de personas fármaco dependientes, la Corte Constitucional ha reconocido que los padres se encuentran legitimados para presentar la acción de tutela por los efectos psicológicos que conlleva este tipo de adicciones. Manifestó la Corte sobre el tema que: “En tal virtud, la acción humanitaria emprendida por su progenitor, es legítima y se enmarca en el deber de solidaridad que recae sobre todos los colombianos (Art. 95 de la CP), respecto de las personas que presentan disminución física, sensorial y psíquica, donde claramente se encuentran los fármaco-dependientes, razón suficiente para concluir que ostenta la condición de agente oficioso.” Se concluye entonces que el señor Giraldo Carmona puede representar los intereses de su hijo en este caso.
Ahora bien, el problema jurídico a resolver en este asunto consiste en determinar si es viable exonerar del copago y de las cuotas moderadoras al señor Yeison Edgardo Giraldo Castro y si, de igual manera, se le permite que no cancele el valor de $322.000.oo que le cobran por su hospitalización en la clínica el Prado, desde el 20 de enero del año en curso.
De la misma forma, se ha de establecer a qué entidad le corresponde asumir la responsabilidad de la prestación del servicio y si en caso de serlo la EPS tiene derecho al recobro como es la pretensión de la impugnante. La ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social Integral en Salud para la protección de toda la población en las áreas de salud, pensiones y riesgos profesionales y en cuanto al primer item, determinó los regímenes contributivo y subsidiado, el primero para las personas con capacidad de pago o sea los que tienen un trabajo o están en condiciones de cotizar de manera independiente y los segundos, aquellos que no cuentan con los medios económicos de cubrir esos gastos.
El artículo 187 de la mencionada ley refiere que los usuarios para poder acceder a los servicios deberán realizar pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles para racionalizar el uso del servicio y para complementar el financiamiento del plan obligatorio de salud, no obstante lo anterior estos no podrán ser obstáculo para la prestación de los servicios en salud a la población más pobre por lo que se creó la estratificación socioeconómica.
En el caso concreto, el señor Giraldo Castro se encuentra afiliado a la EPS CAFESALUD del régimen subsidiado desde el 15 de marzo de 2014 (folio 26), su estratificación en el SISBEN es nivel 2 (folio 27), además, el agente oficioso manifestó que son personas de escasos recurso económicos y no están en capacidad de asumir el cobro que les hace la Clínica El Prado.
En cuanto a los copagos y cuotas moderadoras en repetidas oportunidades la H. Corte Constitucional ha amparado a las personas de bajos recursos económicos: “Toda persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud que requiere (i) cuando se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, o (ii) cuando requiere el servicio con necesidad, es decir, cuando éste se encuentra sometido a un pago que la persona no está en capacidad de asumir.
Esto ocurre, por ejemplo, cuando una persona tiene que asumir un ‘pago moderador’ (copago, cuota moderadora) o cuando el servicio requerido no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio y la persona, o de quien ella depende, carece de la capacidad económica -parcial o total, temporal o definitiva- para asumir el costo que le corresponde.” - De conformidad con el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, el afiliado que no tenga capacidad de pago para cancelar el respectivo copago y acredite debidamente esta situación, debe ser atendido por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato, lo anterior sin perjuicio de los matices incorporados por la Alta Corporación. Empero, esta entidad considera que sobre dicha disposición pesa una excepción de inconstitucionalidad, puesto que la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad condicionada del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, ya aclaró que es responsabilidad de la EPS del caso prestar integral y adecuadamente el servicio requerido. 3- Sin embargo, si media intervención del juez constitucional, el artículo 61 anteriormente mencionado puede ser inaplicado en los casos indicados por la jurisprudencia (…) y así, ordenar que la entidad promotora de salud asuma el costo total de la atención integral y repita frente al Estado para recuperar los montos que no estaba obligada a sufragar, es decir, el copago.” Igualmente, hay que recordar que el artículo artículo 67 de la Resolución 5521 de 27 de diciembre de 2013 del Ministerio de Salud y protección Social establece " ATENCIÓN CON INTERNACIÓN EN SALUD MENTAL PARA LA POBLACIÓN GENERAL.
El POS cubre la internación de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad, En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario, En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes.
Sin perjuicio del criterio del profesional tratante, el paciente con trastorno o enfermedad mental, se manejará de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.
PARÁGRAFO. Las coberturas especiales para personas menores de 18 años están descritas en el título IV del presente acto administrativo.” De conformidad con lo anterior, no hay ninguna duda que corresponde a la EPS-S cubrir todo lo relacionado con la enfermedad que sufre el actor por su adicción al consumo de sustancias sicotrópicas pues esto le ha generado “TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES, TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO DEBIDO AL USO DE COCAÍNA, SÍNDROME DE DEPENDENCIA. En cuanto al pago de las cuotas moderadoras o copagos, ninguna razón le asiste a la impugnante en cuanto alega que no existe constancia de la incapacidad económica del accionante, pues se sabe que se trata de una persona mayor de 30 años, que tiene una adicción a las sustancias estupefacientes, que le ha generado múltiples problemas mentales y lo han llevado a estar interno en varias ocasiones en la clínica El Prado.
De la misma manera, que es su progenitor quien, actuando como agente oficioso ha abogado por la exoneración de estos cobros que se le hacen, pues, aduce, son personas de escasos recursos económicos que se encuentran en el nivel 2 del Sisben. Y es que aunque las cuotas moderadoras, de recuperación o copagos, como instrumentos del SGSSS para garantizar su equilibrio financiero, son legítimas en la medida en que no obstruyan o limiten el acceso a los servicios de salud de la población más pobre y vulnerable, como lo ha señalado la máxima Corte guardiana de la carta política, no por ello, puede desconocerse que en algunos eventos es necesario exonerar a los usuarios de estos cobros para garantizarles un derecho a la salud pleno y eficaz.
En este evento, es claro que la EPS-S debe proceder a prestar los servicios que requiere el YEISON EDGARDO GIRALDO CASTRO, relacionados con los trastornos que padece por el consumo de sustancias estupefacientes, a fin de garantizarle el efectivo acceso al servicio de salud y evitar una afectación al mínimo vital, pues resulta evidente que éste no devenga salario alguno y es su progenitor quien está a su cuidado, a pesar de su edad, precisamente por su estado de debilidad manifiesta, quien por lo demás, afirmó no tener los recursos económicos para cancelar la cuota que se le exige ni el valor de la cuenta por el tiempo que su hijo ha estado hospitalizado en la clínica del Prado.
En este sentido, la decisión del juez de primer nivel, en cuanto concedió el amparo a los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad social de YEISON EDGARDO GIRALDO CASTRO y ordenó a la EPS CAFESALUD exonerar al accionante del pago de cuotas moderadoras y copagos exigidos para acceder a los servicios de salud por el diagnostico de trastornos afectivos bipolares, trastornos mentales y de comportamiento debidos al uso de cocaína, síndrome de dependencia que presenta, inclusive del copago generado por su internación en la unidad de salud mental de la clínica El prado, habrá de ser confirmada.
No podrá accederse a la pretensión de la impugnante, en cuanto autorizarle el recobro por los servicios que presten y que no les correspondan, porque ninguna duda cabe que el tratamiento autorizado al accionante está dentro del plan obligatorio de salud y es de competencia de la EPS-S CAFESALUD su prestación, amén de que en primera instancia no se ordenó la integralidad del tratamiento y por ende los servicios que se presten por la entidad promotora, están relacionados con exclusividad a la enfermedad que éste padece por la adicción a las sustancias psicoactivas.
En este orden de ideas, habrá de adicionarse el fallo de primer nivel para desvincular a la secretaría departamento de salud del Quindío, pues al no corresponderle la prestación del servicio requerido por GIRALDO CASTRO, ningún derecho fundamental ha vulnerado. Igualmente, se desvinculará a la clínica El Prado pues no tiene ninguna injerencia en el cobro de las cuotas moderadoras o copagos que deban cubrir las personas que han requerido de sus servicios, ya que este cobro corresponde con exclusividad a las EPS.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, Sala de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo impugnado, adicionándolo para desvincular del trámite a la Secretaría Departamental de Salud del Quindío y la Clínica El Prado de esta ciudad.
SEGUNDO: No se autoriza a la EPS-S el recobro por el servicio prestado al accionante por las razones dadas en la motivación. De conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, envíese esta actuación a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ