República de Colombia TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL FAMILIA LABORAL ARMENIA QUINDÍO Magistrado Ponente: LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Radicación: 63001-3103-001-2010-00111-01 Proceso: Ordinario – Responsabilidad Médica Demandantes: Juan David Romero Ortiz y otros Demandada: Clínica Saludcoop Armenia S.A. y o. Ll. en Garantía: Suramericana de Seguros S.A. y o. Procedencia: Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia Aprobado acta No. 014.
Armenia, Q, trece (13) de marzo de dos mil quince (2015) Objeto de pronunciamiento Resolver la apelación interpuesta por la parte demandante contra la sentencia de 18 de julio de 2012, expedida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia, complementada mediante providencia de 17 de septiembre del mismo año. Antecedentes La demanda 1.- Por medio de apoderado judicial, los demandantes pretenden que a la Clínica Central del Quindío S.A. y Clínica Armenia Saludcoop Ltda. (hoy Clínica Saludcoop Armenia S.A.), se les declare “extracontractual, civil y solidariamente responsables” de la muerte de la señora Melva Josefa Ortiz Londoño, ocurrida el 8 de junio de 2004, “como consecuencia de las fallas en la prestación del servicio médico en que incurrieron las entidades aquí demandadas”.
Como secuela la anterior, reclaman la condena en contra de las demandadas a pagar a título de indemnización por perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, estas sumas: $32´757.000,00 a favor de Heriberto Romero Balaguera (esposo); $11´993.000,00 a favor de Juan David Romero Ortiz (hijo) y $15´036.000,00 a favor de Diana Isabel Romero Ortiz (hija).
Del mismo modo, la condena en contra de las demandadas a pagar a título de indemnización por perjuicios morales, el valor equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes para Heriberto Romero Balaguera (esposo), Juan David Romero Ortiz (hijo), Diana Isabel Romero Ortiz (hija), Constantino Ortiz Rodríguez (padre de la fallecida) y Evangelina Londoño de Ortiz (madre de la fallecida), y el valor equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes para: Mario, Luis Edgar, Gustavo, María Gloria, Gladis, Jorge, Alfonso, Carlos Arturo, Rodrigo, Germán y Alexander Ortiz Londoño (hermanos de la difunta).
Y además, que se condene a las demandadas a la indexación de las sumas reconocidas por lucro cesante, de acuerdo a la variación porcentual del IPC certificado por el DANE; al pago de intereses remuneratorios respectivos, causados a partir del día 8 de junio de 2004 (fecha en que se produjo el daño) y a los moratorios, a partir de la ejecutoria del fallo hasta que se efectué el pago total, y se le imponga el pago de las costas procesales.[1] 2.- Las pretensiones se fundamentan en estos hechos relevantes: El 28 de mayo de 2004, la señora Melva Josefa Ortiz Londoño, como beneficiaria del régimen contributivo de Sistema de Seguridad Social en Salud, ingresó a la Clínica Armenia Saludcoop Limitada con diagnóstico de “pancreatitis biliar y colelitiasis”, y el siguiente 2 de junio es llevada a la Clínica Central del Quindío, donde se le practicó el procedimiento “colecistectomía laparoscópica”, y la misma fecha, a las 16:15 horas fue devuelta a la institución de origen para su recuperación quirúrgica.
Hospitalizada de nuevo en la Clínica Armenia Saludcoop, la paciente no dejó de manifestar intenso dolor abdominal, ante lo cual se limitaron a aplicar analgésicos, tal como lo prueban las notas de enfermería de la historia clínica del 2 de junio de 2004, a las 16:35 y 21:30 horas; igualmente reportan que la paciente empezó a drenar líquido de color verde bilioso con olor fecaloide, ordenándose por el médico lavado de estómago con sonda nasogástrica.
En las notas de enfermería del 3 de junio, a las 5:30 horas, se relata que la paciente “durante la noche se observa en muy regulares condiciones, diaforética, pálida… se observa agitada…duerme a intervalos muy cortos, muy sudorosa, pálida, fría…refiere dolor intenso, permanente…” El resto del día 3 de junio la paciente la pasó “en muy malas condiciones generales”, persistiendo el drenaje con las características ya referidas y aunque se reportó un análisis de sangre alterado, los médicos tratantes decidieron volver a realizar análisis al día siguiente.
El 4 de junio de 2004, la paciente siguió “en muy malas condiciones generales” con el mismo dolor abdominal referido desde el momento que salió de la cirugía practicada dos días antes y a las 6:00 a.m., ante la sospecha de una “complicación post-quirúrgica” se solicitó una serie de exámenes que fueron valorados terminando la mañana, determinando el médico de cirugía que la señora Melva Josefa Ortiz Londoño padecía una falla orgánica múltiple y por lo tanto, dispuso su traslado al Hospital San Juan de Dios de Armenia para ingresarla a nueva cirugía e internarla en la unidad de cuidados intensivos (UCI), siendo remitida a las 12:30 horas, como aparece en las notas de enfermería. Una vez llega la paciente al Hospital San Juan de Dios de Armenia, se le practica “laparotomía exploradora”, en la que se encontró una “lesión iatrogénica producto de la colecistectomía laparoscópica”, consistente en perforación de primera porción del duodeno a un centímetro del píloro, diagnosticándose “peritonitis química” que urgió realizarle “duodenorrafía y gastroyeyunostomía”, ubicándosele en la unidad de cuidados intensivos y estando internada padeció “shock séptico”, complicación de la “peritonitis química” de la cual no se pudo recuperar, falleciendo a las 20:12 horas del día 8 de junio de 2004.
Se afirma, que la fallecida provenía de un hogar compuesto por sus padres y hermanos, con quienes sostenía fuertes vínculos afectivos, además de haber contraído matrimonio con Heriberto Romero Balaguera, el 23 de agosto de 1991, en la Notaría Única del Círculo de Piedecuesta Santander, de cuya unión nacieron Juan David y Diana Isabel Romero Ortiz.
Además, que el deceso de la señora Melva Josefa Ortiz Londoño causó perjuicios materiales e inmateriales a su esposo, hijos, padres y hermanos, quienes reclaman su resarcimiento. Contestación de la demanda y otras actuaciones 1.- La Clínica Saludcoop Armenia S.A., por medio de apoderado judicial, procedió a contestar la demanda, así: admitió varios hechos, aceptó parcialmente otros y catalogó como conceptos los restantes.
De este modo resistió a la prosperidad de las pretensiones y manifestó que a la paciente se le brindó una adecuada y oportuna atención médica por parte del equipo hospitalario adscrito a la entidad y que durante las complicaciones médicas descritas por la parte actora, se realizaron y ejecutaron las órdenes médicas tendientes a recuperar su estado de salud, como lo pone en evidencia la copia de la historia clínica aportada.
En el mismo escrito postuló estas excepciones de mérito: a) “Inexistencia de la responsabilidad debido al cumplimiento cabal de las obligaciones a cargo de la IPS”; b) “Inexistencia de responsabilidad extracontractual por adecuada práctica médica –cumplimiento de la Lex Artis –ausencia de culpa”; c) “Inexistencia de responsabilidad médica generada por los riesgos inherentes a las intervenciones quirúrgicas”; d) “Inexistencia de responsabilidad de la IPS Clínica Saludcoop Armenia debido a la discrecionalidad y autonomía de los actos realizados por los profesionales de la salud”, y, e) “La excepción genérica”.[2] 2.- A través de su representante judicial, la Clínica Central del Quindío S.A., en relación con la demanda incoada expuso estar de acuerdo con ciertos supuestos fácticos y no aceptó otros, a lo cual agregó que el acto quirúrgico se realizó conforme a la técnica médica recomendada para este tipo de cirugías, por médicos calificados y con experiencia en procedimientos laparoscópicos.
Y en ese contexto postuló las excepciones de fondo que denominó: a) “Cumplimiento de obligaciones propias del acto médico”; b) “Inexistencia del elemento subjetivo de la responsabilidad –ausencia de culpa- caso fortuito”; c) “Prescripción”, y, d) “Ecuménica”.[3] 3.- Por medio de apoderado judicial el médico César Iván Lara Franco, llamado en garantía por la Clínica Central del Quindío S.A., rechazó las pretensiones de la demanda y señala que el médico tratante de la paciente, Jorge Hernán Osorio, fue quien le practicó la referida colecistectomía laparoscópica; en el mismo escrito solicitó las excepciones de mérito: a) “Sujeción al cumplimiento de protocolos quirúrgicos”; b) “ausencia de culpa”; c) “Inexistencia de nexo de causalidad”, y, d) “Causa extraña”.[4] 4.- El apoderado de la Compañía Seguros Generales Suramericana S.A. (antes Compañía Suramericana de Seguros S.A.), convocada por llamamiento en garantía efectuado por la demandada Clínica Central del Quindío S.A., contestó la demanda y la citación realizada, planteando, respecto de la primera, las excepciones de fondo de: a) “Coadyuvancia de las excepciones de fondo o mérito propuestas”; b) “Prescripción (extintiva) de la acción o acciones contra La Clínica Central del Quindío S.A”; c) “Hecho propio de la paciente Melva Josefa Ortiz Londoño y materialización del riesgo de sufrir lesiones”; d) “Debida diligencia y cuidado y ausencia de responsabilidad de la Clínica Central Del Quindío S.A.”, y, e) “Las que resulten probadas en el proceso”.
Frente al llamamiento en garantía solicitó: a) “Inasegurabilidad de la culpa grave”, y, b) “Delimitación de los riesgos amparados con la póliza de seguros, ausencia de cobertura de la responsabilidad civil por perjuicios extrapatrimoniales (entre éstos los morales), extensión de la cobertura y exclusiones especificas (…)”.[5] 5.- La parte actora no presentó réplica a las excepciones de fondo postuladas por las Clínicas demandadas y llamados en garantía. 6.- La apoderada judicial de la Clínica Central del Quindío S.A., resistió las excepciones de mérito esgrimidas por la Compañía Seguros Generales Suramericana S.A. y respecto del contrato de seguro, al manifestar que en el presente caso la llamante es la asegurada y en eventual caso de condena en su contra, las sumas a pagar a los demandantes constituirían un daño emergente en su patrimonio al representar una erogación que amerita cobertura a cargo de la aseguradora, entidad a la que se le traslada el riesgo en la cuantía asegurada.[6] 7.- Realizada la audiencia que reglamenta el artículo 101 del Código de Procedimiento Civil, la a quo por auto de 13 de abril de 2011 decretó las pruebas e incorporó las solicitadas por las partes y terceros intervinientes,[7] y concluido el debate probatorio ordenó traslado para alegaciones, presentando memoriales los apoderados de los llamados en garantía, parte actora y demandada.[8] 8.- El 18 julio de 2012, el Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia profirió sentencia en la que resolvió: “Desestimar lo pretendido en este proceso ordinario de responsabilidad civil promovido por Heriberto Romero Balaguera, Juan David Romero Ortiz, Diana Isabel Romero Ortiz, Constantino Ortiz Rodríguez, Evangelina Londoño de Ortiz;
Mario, Luis Edgar, María Gloria, Gustavo, Gladis, Jorge, Alfonso, Carlos Arturo, Rodrigo, Germán y Alexander Ortiz Londoño en contra de la Clínica Central del Quindío S.A. y la Clínica Saludcoop S.A., siendo llamados en garantía Suramericana de Seguros S.A. y César Iván Lara Franco por ausencia de los presupuestos axiológicos de la declaratoria de responsabilidad”; en consecuencia, condenó a los demandantes a pagar las costas a favor de las personas demandadas y llamadas en garantía; decisión que con arreglo al artículo 311 del Código de Procedimiento Civil complementó, mediante providencia de 17 de septiembre de la misma anualidad, en el sentido de reconocer como sucesores procesales a los herederos del demandante Heriberto Romero Balaguera.[9] 9.- En la oportunidad correspondiente, el apoderado judicial de los demandantes apeló tanto el fallo de primera instancia como la providencia que la adicionó.[10] 10.- En trámite de segunda instancia el representante judicial de la parte actora sustentó la alzada y en su momento presentaron alegaciones, los apoderados de las entidades demandadas y llamados en garantía.[11] La sentencia de primera de instancia Para adoptar sus determinaciones la a quo dedujo, que “[…] de conformidad con el acervo probatorio, es claro que en el caso concreto no existe relación de causalidad alguna entre el daño endilgado a las entidades demandadas y conducta alguna de estas que hubiere contribuido a la producción del tal hecho dañoso, pues […] la peritonitis química que originó la muerte de la mencionada (señora Melva Josefa Ortiz Londoño), se dio por una perforación duodenal, pero ésta misma es un riesgo inherente al procedimiento, sin que se haya demostrado fehacientemente la existencia de algún error en el procedimiento”; además, que “del contenido de la historia clínica se tiene que el diagnóstico fue oportuno, teniendo en cuenta que lo indicado en el caso que se analizó es la observación y de acuerdo a su evolución se decidió el manejo quirúrgico dentro de las 48 primeras horas, lo que significa que la paciente recibió una atención conforme a la lex artis para cada una de las sospechas diagnósticas que tuvo (sic)”.
Los argumentos del apelante y alegaciones en segunda instancia El apoderado judicial de los demandantes en trámite de segunda instancia al sustentar la apelación, solicitó que se revoque el fallo de primer grado para que en su lugar se concedan las pretensiones de la demanda incoada. En compendio, cimentó el recurso en la plena demostración de que el deceso de la señora Melva Josefa Ortiz Londoño derivó de la falta de conocimiento y conciencia del cirujano de la Clínica Central del Quindío S.A., cuando el 2 de junio de 2004 realizó la “colecistectomía laparoscópica” sin advertir el peligro de lesionar el duodeno, pues aunque se trata de una operación de invasión mínima se confió en exceso al no atender los protocolos científicos a seguir y tratados de patología quirúrgica, los cuales indican que este procedimiento conlleva riesgos propios de sus equivalentes en las cirugías abiertas; que fue mayor el descuido al no comunicársele a la paciente de las complicaciones inherentes a la intervención, a través del consentimiento informado.
Además, adujo que la Clínica Armenia Saludcoop Ltda., en el tratamiento postquirúrgico desatendió los protocolos de diagnóstico oportuno de la lesión duodenal al no sospechar que la paciente presentaba una perforación en la primera porción del duodeno, pues pese a sus síntomas y drenaje fecaloide por la sonda nasogástrica, solo se limitaron aplicar medicamentos analgésicos; situaciones que retardaron la laparotomía exploratoria y determinar una morbosa peritonitis química, que a la postre le ocasionó la muerte el 8 de junio de 2004, como resultado de un “shock séptico”.[12] De otro lado, la apoderada de la demandada Clínica Central del Quindío S.A., alegó que la relación de su representada en el presente caso solo corresponde a haberse desarrollado la cirugía en sus instalaciones bajo responsabilidad de Saludcoop y que del material probatorio recaudado no se desprende acción u omisión que sea imputable a título de culpa a las demandadas que estructure la responsabilidad de la cual derive el deber de reparación y respecto de lo reclamado por los demandantes, porque el procedimiento realizado a la paciente (colecistectomía laparoscópica), se ajustó a los protocolos previstos para su patología y la técnica quirúrgica indicada, presentándose una complicación propia del acto médico que se ejecutó en procura de preservarle su vida y su salud, cuyos efectos no podían asegurar el galeno ni las entidades asistenciales, pues en este caso la obligación médica es de medios más no de resultado, sujeta a los desencadenamientos de las patologías y de los mismos procedimientos; razones por las que solicitó que se confirme el fallo de primera instancia.[13] En sus alegaciones, la apoderada de la demandada Clínica Saludcoop Armenia S.A., solicitó la confirmación del fallo de primera instancia, al establecerse que no existió responsabilidad alguna atribuible a las entidades demandadas y en lo que concierne a las distintas intervenciones realizadas a la paciente, porque las instituciones prestadoras de servicios de salud y sus profesionales de manera oportuna le brindaron todos los medios físicos y hospitalarios para tratar la falla multisistémica que desarrolló ante un cuadro de peritonitis química “partiendo de la diversidad de patologías que arroja este tipo de complicaciones la cual se hace irresistible e imprevisible para el cuerpo médico tratante”.[14] Del mismo modo, el apoderado de la llamada en garantía Compañía de Seguros Generales Suramericana S.A., solicitó que se ratifique la decisión de primer grado, al referir que en el proceso fueron recaudadas varias pruebas indicativas de que no existe certidumbre sobre el episodio causante de la perforación del duodeno, que el mismo no solo es un riesgo quirúrgico, sino postquirúrgico y hasta extraquirúrgico, porque es una contingencia inherente al propio procedimiento; que no era deber médico informar a la paciente acerca de la posibilidad de lesión de vía biliar por tratarse de una complicación extraordinaria, todo lo cual permite concluir que no es procedente atribuir responsabilidad a las demandadas.[15] Por último, el apoderado judicial del médico César Iván Lara Franco, también vinculado por llamamiento en garantía, sostuvo que en este asunto se demostró que en la intervención solo se limitó a prestar asistencia al cirujano Jorge Hernán Osorio, quien realizó la cirugía siguiendo los protocolos y la técnica prevista; además, que no está probado que la perforación del duodeno de la paciente la haya producido la colecistectomía laparoscópica ya que pudo generarse por múltiples causas.[16] Consideraciones de la Sala Los presupuestos procesales Ningún reparo existe sobre la validez del trámite y se observa que concurren los llamados presupuestos procesales, comoquiera que la demanda formulada es apta formalmente; los intervinientes ostentan capacidad procesal para ser parte y se comparece a través de apoderado; y, el Juzgado de Circuito tiene competencia por la naturaleza del asunto para decidir sobre las pretensiones propuestas en dicho libelo, y esta Sala tiene competencia funcional para desatar la alzada.
La legitimación en la causa Se considera legitimada para pretender la indemnización de perjuicios toda persona a quien se causa un daño, ya de manera directa, ora refleja. Al fallecer la víctima directa, sus herederos tienen interés legítimo para pretender sus propios daños. Al análisis integral de la demanda que suscitó el actual debate judicial, para el Tribunal los demandantes están legitimados en la causa por activa al reclamar los perjuicios morales causados, por la mala práctica quirúrgica y deficiente servicio médico asistencial post-operatorio prestado a la señora Melva Josefa Ortiz Londoño, quien falleció el 8 de junio de 2004.
En cuanto a la legitimación en la causa por pasiva, la demanda se dirige en contra de la Clínica Central del Quindío S.A. y Clínica Armenia Saludcoop Ltda. (hoy Clínica Saludcoop Armenia S.A., entidades a las que se les atribuye faltar al deber legal de garantizar una eficiente y adecuada prestación de los servicios de salud, de acuerdo con los estándares aceptados en la práctica profesional de la medicina, lo cual pone de presente el interés para deducir en su contra la pretensión indemnizatoria.
Examen crítico del caso y respuesta a la apelación La competencia del ad quem en materia de apelación, la atribuye directamente el recurrente al determinar los aspectos que no comparte del proveído impugnado, correspondiéndole a éste sustentar su inconformidad de manera que la temática sometida al análisis resulte clara y delimitada para la segunda instancia. En este contexto, considera la Sala que la apelación del apoderado de los demandantes contra el fallo de primer grado, se restringe a averiguar si se presentó mala práctica médica en las intervenciones realizadas a la señora Melva Josefa Ortiz Londoño y siguientes atenciones post-operatorias, y que sea la causa de su deceso.
Hacia ese aspecto se focalizará el estudio del presente asunto. Cabe precisar, que en términos generales y de conformidad con los artículos 153, 185 y 188 de la Ley 100 de 1993, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud tienen el compromiso de atender a los usuarios de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada y acorde a los procedimientos que sean de su competencia, lo cual implica realizar con prontitud los procesos médicos necesarios, utilizando profesionales idóneos para proveer dichas eventualidades en procura del bienestar físico y mental de los pacientes, pues en caso contrario, surge el deber de resarcir los perjuicios causados con ese proceder defectuoso.
Esta clase de responsabilidad se configura en los casos en que un profesional adscrito a una institución prestadora del servicio de salud haya provocado menoscabos en determinada persona al haber incurrido en imprecisiones, deficiencias o equivocaciones en su diagnóstico o en el tratamiento emprendido, ya sea porque actuó con descuido o impericia al prescribir medicamentos o al realizar los procedimientos para remediar la afección, ocasionando su agravación o exponiendo al paciente a riesgos que no correspondían a su patología. Ahora bien, este tipo de responsabilidad no puede ser asimilada a la responsabilidad general porque deviene de un actuar de un profesional y debe ser analizada conforme a la complejidad de la ciencia, a las causas o síntomas de la patología, ya que es exigido a quienes ejercen la medicina cumplir los estándares de la lex artis ad-hoc, la cual juzga los procedimientos o diagnósticos según el riesgo usual, el estado de conocimiento y los protocolos aconsejados, que son parte importante de la calidad con que debe prestarse el servicio.
Al respecto, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia precisó que “[L]a actividad médica, en la época contemporánea más dinámica, eficiente y precisa merced a los adelantos científicos y tecnológicos, cumple una función de alto contenido social. Al profesional de la salud, es exigible una especial diligencia en el ejercicio de su actividad acorde al estado de la ciencia y el arte, sobre él gravitan prestaciones concretas, sin llegar a extremo rigor, considerada la notable incidencia de la medicina en la vida, salud e integridad de las personas.
En este contexto, por regla general, la responsabilidad del médico no puede configurarse sino en el ámbito de la culpa, entendida no como error en que no hubiere incurrido una persona prudente o diligente en idénticas circunstancias a las del autor del daño, sino más exactamente en razón de su profesión que le impone deberes de conducta específicos más exigentes a la luz de la lex artis, mandatos, parámetros o estándares imperantes conforme al estado actual de la ciencia, el conocimiento científico, el desarrollo, las reglas de experiencia y su particular proyección en la salud de las personas (arts. 12, Ley 23 de 1981 y 8º decreto 2280 de 1981), naturalmente ‘el médico, en el ejercicio de su profesión, está sometido al cumplimiento de una serie de deberes de diversa naturaleza’, incluso éticos componentes de su lex artis (cas. civ. sentencia de 31 de marzo de 2003, exp. 6430), respecto de los cuales asume la posición de garante frente a la sociedad y a los usuarios del servicio” (sentencia de 17 de noviembre de 2011, exp. 1999-00533-01).
De lo anterior se desprende que el ejercicio inadecuado y negligente de la medicina que cause un perjuicio a un paciente o a su familia, es un hecho contrario a derecho, por lo tanto, genera un deber de reparación, cuyo asunto en principio debe ventilarse ante el juez ordinario en su especialidad civil, por así establecerlo el núm. 1º del art. 20 del C. de P. Civil.
De tal manera, todo aquel que solicite la declaración de responsabilidad de la actividad médica debe probar la culpa del agente, el daño y la relación de causalidad, elementos axiológicos necesarios para que se imponga al demandado el resarcimiento que se pretende. Conviene distinguir, asimismo, que la demostración de la culpa del demandado, como factor subjetivo de atribución corre por cuenta de quien pretenda una declaración de tal linaje, por cuanto estas acciones siguen las reglas generales en materia de carga de la prueba, sin perjuicio, claro está, de que en aplicación de renovadoras teorías y mediante variados expedientes, miradas las particularidades de cada caso concreto, se pueda facilitar a la víctima la demostración de los supuestos de hecho de su pretensión resarcitoria (sentencia de 30 de noviembre de 2011, ref. 1999- 01502-01).
Tampoco habrá de admitirse “un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunción de culpa de los facultativos (sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 de enero de 2001, entre otras)”, ni se oponga a “que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (artículo 249 Ibídem); o que acuda a razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur” (cas. civ. sentencia de 22 de julio de 2010, ref. 2000-00042-01).
Por esta razón se ha dicho que cuando al paciente se le ofrece una opinión docta para su alivio y si a partir de ella no deviene su mejoría, en principio es razonable inferir un error del facultativo encargado, culpa que puede ser desvirtuada con explicaciones que solo las puede suministrar el galeno o profesional de la medicina que realizó el procedimiento, siempre que sean justificativas y que acrediten un comportamiento diligente, oportuno y adecuado, que por demás esté acorde a los protocolos regulares que aconsejan la buena práctica o que los efectos sufridos eran imprevisibles, ya que no puede dejarse de lado que trata de una responsabilidad de medios y no de resultado (sentencia de 22 de marzo de 2007, ref. 1997-05125-01).
Al mismo tiempo cabe advertir, que la responsabilidad médica puede derivar de manera directa cuando el médico ha actuado con culpa en el ejercicio de la actividad que se le encomendó, e indirecta, cuando los daños no son ocasionados por los galenos, sino por la imprudencia o impericia de sus dependientes. También, que el artículo 15 de la Ley 23 de 1981, impone al facultativo la obligación de obtener el consentimiento del paciente respecto de aquellos tratamientos médicos o quirúrgicos que lo puedan afectar, previa información, de manera anticipada, al mismo o a sus responsables de «tales consecuencias».
Por lo tanto, es evidente el propósito del legislador de proteger al usuario de la medicina, al exigir que por tratarse de su propio cuerpo y salud, se le entregue la información necesaria y suficiente sobre la enfermedad que padece y el procedimiento a seguir, las consecuencias, riesgos, efectos secundarios, etc., a fin de que pueda tomar las decisiones que considere más apropiadas.
Sobre el punto se ha dicho que el consentimiento “informado” o, con mejor denominación, “ilustrado”, es un“[…] débito de singular importancia en el ejercicio de la actividad médica que sin duda pesa sobre quien presta tan caro servicio, quien corre además con la carga de su acreditación (art. 177 del C. de P. C.). Ese imperioso deber, cuya satisfacción, por regla, ha de remontarse a las etapas anteriores a la ejecución del acto médico, pero no se extingue del todo, necesariamente, durante los períodos subsiguientes, no emergía para nada ajena al evento sub lite, respecto de la cual no se avizora la presencia de circunstancia alguna que autorizara prescindir de la aludida prestación”, que en estos eventos pesa sobre el galeno la obligación de “[…] satisfacer ese deber de ilustración acerca de la naturaleza, riesgos, inconvenientes, ventajas y expectativas de las intervenciones quirúrgicas a practicar […], como presupuesto indispensable para obtener el consentimiento de la paciente, abriendo el paso, así, a la configuración del acuerdo de voluntades cuya ejecución motivó la presente controversia.
“No se trata, ni de lejos, de un mero formalismo, como quiera que los negocios jurídicos de esta especie -y así el acto médico obrase exclusivamente en cumplimiento de un deber legal-, recae nada más ni nada menos que sobre la vida, la salud y la integridad corporal de las personas, por manera que el carácter venal que de suyo caracteriza los contratos bilaterales, onerosos y conmutativos de derecho privado, en este escenario se ve, por fortuna, superado por el humanístico que es propio de la actividad médica.
Más que un mercado o una clientela que cultivar, los posibles usuarios de los servicios médicos, incluyendo los meramente estéticos o de embellecimiento, son ampliamente acreedores de un trato acorde con la naturaleza humana, de modo que la obtención de su consentimiento para la práctica de un acto médico exige el que, en línea de principio, se le haga cabalmente conocedor de todas las circunstancias relevantes que puedan rodear la actuación del médico, obviamente en la medida en que este las conozca o deba conocerlas” (Sentencia de Casación Civil de 19 de diciembre de 2005, rad. 1996 5497- 01, cuya enfoque reiteró la Sentencia de 17 de noviembre de 2011, rad. 1999-00533-01).
Finalmente, respecto de la valoración de la prueba de asuntos científicos, es de observar que la Corte Suprema de Justicia en casos como el de ahora ha señalado que “[…] un dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tengan decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga.
Así, con base en la información suministrada, podrá el juez ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan pero no ocasionan. […]” (sentencia número 183 de 26 de septiembre de 2002, exp.
No. 6878). Sentadas las anteriores premisas, en relación con el asunto bajo estudio se observa que trata de una responsabilidad directa, pues lo que se cuestiona es el actuar del personal médico de la Clínica Central del Quindío. y de la Clínica Armenia Saludcoop Ltda., hoy Clínica Saludcoop Armenia S.A., es decir, la actividad de los médicos tratantes y cirujanos involucrados en las intervenciones quirúrgicas realizadas, a quienes se les atribuye haber incurrido en descuido o falta de diligencia al no ceñirse a los protocolos aceptados, valorados de conformidad con el avance de la ciencia, tanto en los procedimientos aplicados como en las siguientes atenciones post- quirúrgicas, que exigían una adecuada vigilancia y cuidado del estado de salud de la señora Melva Josefa Ortiz Londoño. En este ámbito, la Sala emprende el análisis de las pruebas aportadas para sustentar los presupuestos fácticos de la controversia, de la siguiente manera: 1.- En el Consulado de Colombia en Buenos Aires, República Argentina, rindió declaración el señor Jorge Hernán Osorio Giraldo, médico tratante de la señora Melva Josefa Ortiz Londoño, quien explicó haber realizó la “colecistectomía por laparoscopia”, elegida como vía de abordaje por mínima invasión; que esta cirugía no tuvo complicaciones; que la perforación duodenal, la cual es “extremadamente extraña” pudo presentarse por “diversas causas”, por el proceso infamatorio de la vesícula o por la manipulación del electrocauterio, elemento que es necesario para desprender dicho órgano del hígado, cuya lesión se detecta dentro de las 36 - 48 horas siguientes, por escape de bilis y de contenido gástrico en la cavidad abdominal; situación que exige reintervención para cerrar estos tejidos y el procedimiento llamado “exclusión pilórica”, que consiste en conectar el estómago con otra parte del intestino “para que no pase por el duodeno y tenga mayores probabilidades de buena cicatrización” (folios 12 y 13 cdno 8). 2.- El señor Mauricio Quintero Vallejo, quien en la época prestaba sus servicios en la Clínica Saludcoop Armenia S.A. y además médico de urgencias de la Clínica Central del Quindío, describió que es la “pancreatitis aguda”; sus causas y métodos para remediar la dolencia; explicó, que la “colecistectomía laparoscópica” es uno de los medios quirúrgicos para la resolución del drenaje del colédoco y extracción del barro biliar, cirugía que tiene unos riesgos inherentes como el de “la perforación iatrogénica” (folios 2 a 5 cdno 6). 3.- La médica Rubiela Albeniz Rubio Uribe, manifestó que en el post- operatorio atendió a la paciente en la Clínica Saludcoop; que el 3 de junio de 2004, encontró “las heridas quirúrgicas en buen estado, no había dolor torácico ni de hombro derecho, se dejó con dieta líquida y nueva valoración con resultados” y para confirmarlo solicitó pruebas de laboratorio, los que a pocas horas no fueron óptimos porque los leucocitos bajaron a 4.100 y habían granulaciones toxicas en los polimorfo nucleares, lo que quiere decir que habían signos de infección, el cual para descartarlo se dispone la sonda naso gástrica y quedaba pendiente de nueva valoración, por manifestaciones de irritación peritoneal, con falla orgánica múltiple, en lo que se decide trasladarla de urgencia al Hospital universitario San Juan de Dios (folios 1 a 4 cdno 10). 4.- En interrogatorio de parte el médico César Iván Lara Franco, llamado en garantía, dijo haber alquilado el instrumental quirúrgico (video laparoscopia) como se lo pidió el esposo de la paciente para la “colecistectomía laparoscópica”, la cual es una técnica mínima invasiva a diferencia de la convencional y porque el servicio no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud; que en estas circunstancias no intervino a la señora Melva Josefa Ortiz Londoño, pues solo sostuvo con la mano derecha la cámara de video y con la izquierda “la vesícula del fondo con una pinza para que el cirujano tratante realizara el procedimiento”.
Explicó que en estas intervenciones suelen presentarse “lesiones inadvertidas”, ya que no se visualizan en el momento, sea con la técnica de cirugía abierta o por laparoscopia, cuyos signos puede aparecer en algunos casos de uno a ocho días después de la intervención (folios 469 a 485 segunda parte y folio 479 tercera parte cdno ppal). 5.- Las copias de las historias clínicas del Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia (folios 31 a 183 primera parte cdno ppal);
Clínica Armenia Saludcoop Ltda. (folios 216 a 229 primera parte cdno ppal y folios 231 a 289 segunda parte cdno ppal) y Clínica Central del Quindío (folios 403 a 409 segunda parte cdno ppal), principalmente acreditan: 5.1.- A las 23:00 horas del 27 de mayo de 2004, la señora Melva Josefa Ortiz Londoño ingresó al servicio de urgencias de la Clínica Armenia Saludcoop con dolor abdominal y al examen de ultrasonido y se le determinó: “Pancreatitis biliar, Colédoco dilatado, Colédocolitiasis, Hidrocolecisto”. 5.2.- El 28 de mayo de 2004, con base en la anterior impresión diagnóstica el cirujano de turno de Saludcoop en la historia clínica anotó que “[D]ados los hallazgos, se solicita hospitalizar para efectuar CPRE (Colangio Pancreatografía Endoscópica Retrograda) y posible colecistectomía posterior […]”. 5.3.- El 31 de mayo de 2004, ante una evolución adecuada de los síntomas de “pancreatitis” se realizó el procedimiento “Colangio Pancreatografía Endoscópica Retrograda” – CPRE -, con “esfinterotomía”, el cual es considerado exitoso al lograrse drenaje del “colédoco” y extracción de “barro biliar”, con este diagnóstico: “1.
Arenilla biliar en colédoco resuelta; 2. Esfinterotomía amplia satisfactoria; 3. Páncreas divisum con pancreatitis en resolución”. 5.4.- El 2 de junio de 2004, a la paciente se le practicó la “colecistectomía por laparoscopia” y en el cuadro quirúrgico de los cirujanos Osorio y Lara, quedó establecido el hallazgo de “Cístico corto y ancho.
Vesícula con cambios inflamatorios subagudos y múltiples cálculos facetados en su interior”; descripción en la que no se mencionan complicaciones. 5.5.- El 3 de junio de 2004, se registra que la paciente “inicia una evolución tórpida”,[17] razón por la son ordenados nuevos estudios clínicos y “manejo inicial con sospecha de ilio pos”,[18] y que el examen de Rx de abdomen “muestra asas distendidas, sin niveles hidroaéreos, persiste distensión abdominal.
Amilasas en aumento lo que hace necesario descartar proceso infeccioso pancreático”. Resultados que llevan considerar “la posibilidad de una reactivación de la pancreatitis” y para ello se coloca “sonda nasogástrica” para descomprimir y se suministran hidratantes.[19] 5.6.- El 4 de junio de 2004, la señora Melva Josefa Ortiz Londoño manifestó mejoría al presentar “abdomen blando, depresible, no doloroso”, pero se le encontró “oligúrica (50 cc en 3 horas)”,[20] con “creatina de 2.9 mg/dl”, y se ordena aplicar un bolo de 1000 cc de solución salina normal; ante el cuadro evolutivo se diagnóstica “insuficiencia renal prerrenal”, solicitándose estudios de laboratorio y es valorada por el cirujano Dr. Osorio, quien consideró la posibilidad de revisión quirúrgica.
Además, el Dr. Castrillón, cirujano de turno, escribió: “Paciente valorada por presentar compromiso de su estado general. Se efectúa análisis de paraclínicos solicitados. Se considera que la paciente cursa con F. orgánica múltiple. Se inicia manejo de soporte, LEV, control de PVC. Corrección de desequilibrio H.E. se solicita cama en UCI. Traslado (sic) al Hospital de zona.
HUSJD”. El mismo día a las 12:30 horas, por orden de cirujano Dr. Osorio, la paciente es trasladada al Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia y en la “laparotomía exploratoria” se estableció que presenta: “1. Peritonitis química en cantidad de aprox. 2000 cc. 2. Perforación 1ª porción del duodeno a 1 cm del píloro. Se le practicó drenaje de su peritonitis química, duodenorrafia.
Exclusión pilórica y gastroyeyunostomía y lavado de cavidad con 10.000 cc de SSN”. Los diagnósticos preparatorios descritos en la hoja de anestesia fueron: “¿Pancreatitis?, FOMS (Falla Orgánica Multisistémica), y P.O. Colelap”. Aquí se registró que al llegar al quirófano la paciente estaba en “Schock (sic) Séptico. MSOF” [21] y que para el post-operatorio es ubicada en la Unidad de Cuidados Intensivos, con manejo continuo de antibióticos, ventilación mecánica y “soporte inotrópico”.[22] 5.7.- Los días 5 y 6 de junio de 2004, la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia, permaneció “[…] en malas condiciones generales, con inestabilidad hemodinámica y requiriendo soporte vital avanzado”; el siguiente día 7 de junio, le fue puesto “catéter yugular para hemodiálisis con DX de insuficiencia renal aguda” y el 8 de junio del mismo año, quinto día de la “laparotomía exploratoria” y octavo día de la “colelap” (colecistectomía laparoscópica), ante “la sepsis refractaria al tratamiento”,[23] por Nefrología se consideró que en este estado no se le podía efectuar “sustitución renal” [24] y fallece a las 20:12 horas. 6.- Se allegó copia de la providencia de 20 de junio de 2006, mediante la cual el Tribunal de Ética Médica de Risaralda y Quindío, en sesión No. 018 de Sala Plena, declaró que no existe mérito para formular pliego de cargos en contra de los médicos César Iván Lara Franco, Jorge Hernán Osorio Giraldo, Guillermo Alfonso Rodríguez Rodríguez, Ernesto Martínez Camacho y Misael Martínez Ocaña, por la atención prestada a la señora Melva Josefa Ortiz Londoño; hechos de averiguación que son los mismos referidos en la demanda incoada en este asunto (folios 903 a 906 cuarta parte del cdno ppal).
Documento que considera la Sala sirve al propósito de esclarecer la actividad médica en el servicio prestado a la paciente y siguientes atenciones post-operatorias. 7.- Con base en el artículo 243 del Código de Procedimiento Civil, el a quo, a través de auto de 13 de julio de 2011, requirió a la Universidad del Quindío designar un experto para que previo análisis de las historias clínicas respondiera el cuestionario para esclarecer si hubo diagnóstico adecuado, pronóstico de la enfermedad y su tratamiento, y eventualidades de equivocación en los procedimientos y atenciones post- quirúrgicas prestadas (fls. 2 y 3, cdno No. 13). 7.1.- En relación con lo indagado, el médico Julián Morales Echeverri, docente del Programa de Medicina, especialista en cirugía y endoscopias digestivas, señaló: “[1.] La colecistitis es la inflación de la vesícula biliar y puede ser aguda o crónica.
Usualmente asociada a cálculos, también llamada colelitiasis, los síntomas son el dolor abdominal, nauseas, en ocasiones fiebre y su tratamiento es quirúrgico, es la colecistectomía o extracción de la vesícula biliar, la cual se puede realizar a través de incisiones grandes en el abdomen o pequeñas de mínima invasión también llamada cirugía laparoscópica.
Que “[2.] La colelitiasis (…) puede ocasionar pancreatitis aguda. Además, que “[3.] Los riesgos inherentes a la cirugía laparoscópica son los mismos que la cirugía abierta es decir generales: como infarto de miocardio, arritmias cardiacas y tromboembolismo. También existe riesgo específico como infección del sitio operatorio, peritonitis, hemorragia, fístula y lesión de órganos vecinos dentro de ellos están estructuras vasculares asas o segmentos intestinales y lesión de vía biliar principal, que pueden ocurrir estos últimos en uno de cada quinientos pacientes” y que “[4.] Revisada la descripción quirúrgica de la cirugía realizada por los doctores Jorge Osorio y César Lara, se ajusta a la técnica quirúrgica para dicho procedimiento, es decir la colecistectomía laparoscópica”, cuya atención se prestó “[5.] … en la Clínica Central del Quindío, fue en salas de cirugía ya que la paciente fue trasladada de post-operatorio a la Clínica Saludcoop y posteriormente al Hospital San Juan de Dios por la complicación y manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.
De tal manera que la atención en salas de cirugía de la Clínica Central fue acorde con protocolos y patología a tratar de la paciente” (Subrayado para destacar, folio 8 cdno 13). 7.2.- El citado perito técnico agregó, que la enfermedad por la “[…] presencia de cálculos en la vesícula es una entidad de manejo quirúrgico, electivo, programado.
Si el paciente presenta colecistitis aguda que es la inflamación de la vesícula,… y si no existe contraindicación para intervenir quirúrgicamente, debe ser intervenido en 24/48 horas. […] Si el paciente además tiene pancreatitis aguda y amerita estudio adicional de las vías biliares se hace éste primero y se le da manejo médico y después se opera la vesícula, en caso de que tenga cálculos en ella” (documentos, folios 12 y 18 cdno 13). 7.3.- Después aclaró, que “[L]os signos de la perforación e infección luego de cirugía abdominal son: taquicardia, fiebre, baja saturación de oxígeno, dolor abdominal.
Síntomas que son progresivos siendo al comienzo leves y se van agravando. En general lo que uno ve es que el paciente no evoluciona bien y por ello se deja en observación o se adelantan estudios que excluyan una complicación” y según los resultados de la “colecistectomía por laparoscopia” practicada a la señora Melva Josefa Ortiz Londoño “lo indicado era la observación, como se hizo”, siendo necesario “reintervenir en las primeras 48 o 72 horas”, pues “indudablemente muchos de los pacientes que no evolucionan bien tienen complicaciones como parálisis intestinal (ileo) que no amerita una cirugía y mejora con el manejo médico”; que en estos casos y de conformidad con el cuadro clínico su manejo no necesariamente es quirúrgico porque “[…] podría ser un ileo, es decir una parálisis del intestino o una complicación como la que presentó la paciente” (folio 476 segunda parte cdno 11).
También, que la lesión del duodeno “[…] es un riesgo inherente debido a que la inflamación de la vesícula en ocasiones es severa y puede estar perforada al duodeno o por el proceso inflamatorio, la disección puede tornarse difícil y ocasionarse esta complicación. Se refiere en riesgo y complicaciones como una peritonitis […] que en ocasiones por el proceso inflamatorio no se visualizan oportunamente” (fls. 479 y 482 segunda parte cdno 11). 8.- El documento “Autorización para procedimientos quirúrgicos- anestésicos” (folio 403 segunda parte del cuaderno principal), revela que la paciente y sus familiares conocieron de los riesgos inherentes y que decidieron la intervención “colecistectomía por laparoscopia”, como técnica menos invasiva, la cual es ampliamente aceptada en la comunidad quirúrgica internacional; hecho que corrobora la acotación puesta en la historia clínica de la Clínica Armenia Saludcoop (folio 22 revés, primera parte del cuaderno principal); documentos que a su análisis integral llenan las exigencias sobre el consentimiento informado, pues se evidencia que el médico tratante cumplió con avisar, en forma prudente, a su paciente y familiares allegados sobre este procedimiento, como lo exigen los artículos 10 y 12 del Decreto 3380 de 1981, pues la señora Melva Josefa Ortiz Londoño y su esposo solicitaron que el mismo debía realizarse en una institución de mayor nivel, para lo cual se trasladó a la Clínica Central del Quindío. Y como lo informó el perito técnico, la “colecistectomía por laparoscopia” fue realizada siguiéndose la técnica convencional, según lo registró la historia clínica en la pertinente descripción quirúrgica.
Conclusiones generales Analizados en conjunto los testimonios de los facultativos que participaron en las atenciones proporcionadas a la señora Melva Josefa Ortiz Londoño, lo destacado en las historias clínicas del Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia, Clínica Saludcoop Ltda. y Clínica Central del Quindío, del contenido de la decisión de 20 de junio de 2006 expedida por el Tribunal de Ética Médica de Risaralda y Quindío, y el peritaje técnico presentado y complementado por el experto Julián Morales Echeverri, se establece que no hubo una mala praxis médica derivada de un error en el diagnóstico o de un diagnóstico tardío, o de tratamientos inoportunos o inadecuados, o de una situación de impericia, negligencia o indolencia profesional atribuible al personal que participó en la actividad realizada para la recuperación de la salud de la paciente y que su deceso fuera el resultado de una situación no prevista, que no se anticipó y que sin embargo era anticipable, representable y objetivamente previsible.
Se demostró que la paciente y sus familiares eligieron la técnica de operación, a pesar de que la Clínica Saludcoop Ltda. ofreció otro, pues fueron los propios interesados quienes suministraron los equipos que se contrataron al médico César Iván Lara Franco. El riesgo para “la colecistectomía laparoscópica” o “colelap” fue comunicado a la paciente y demás deudos, y el mismo fue asumido por todos, según se infiere de los documentos a folio 403 de la segunda parte del cuaderno principal y de la anotación consignada en la historia clínica de la Clínica Armenia Saludcoop, visible a folio 22 revés de la primera parte del cuaderno principal.
La posibilidad de “lesión iatrogénica” por “la colecistectomía laparoscópica” se establece con el dictamen del experto Julián Morales Echeverri, profesional vinculado a la Universidad del Quindío, quien señaló que esta complicación no es descartable pues también puede aparecer en la cirugía abierta de vía biliar, dado el cuadro clínico de la paciente, quien además presentaba una pancreatitis aguda ante la formación de los cálculos o “colelitiasis”; concepto técnico acorde con el análisis que para el caso médico fundamenta la decisión de 20 de junio de 2006, del Tribunal de Ética Médica de Risaralda y Quindío. La ocurrencia del desenlace, esto es, el deceso de la paciente, tuvo que ver con esa contingencia[25] que no puede atribuirse a las entidades demandadas, pues no aparece latente la impericia ni la negligencia sino un padecimiento normal del riesgo propio que debió asumir y que se produjo por circunstancias que no pueden imputarse subjetivamente al grupo médico en el grado de culpa.
Además, se acreditó que fue acertado el diagnóstico de “pancreatitis de origen biliar”, el cual tuvo una evolución satisfactoria con el manejo de soporte inicial, como se evidencia en la historia clínica, siendo la conducta médica apropiada la de la “Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica- CPRE y esfinterotomía”, pues según el experto técnico trata de un procedimiento ceñido a la “lex artis”, necesario para aliviar la presión en la vía biliar y facilitar la resolución de la pancreatitis y colelitiasis.
Se concluye de todo lo hasta aquí discurrido, que se descarta la culpa en la actividad desplegada por el equipo médico y grupo de especialistas de la Clínica Central del Quindío S.A. y Clínica Saludcoop Ltda., hoy Clínica Saludcoop Armenia S.A., en la atención en salud suministrada a la paciente Melva Josefa Ortiz Londoño, es decir, no se patentiza el factor de imputación o reproche culpabilístico, cuyo elemento es indispensable para declarar la responsabilidad civil rogada en la demanda.
Tampoco se determina el nexo de causalidad entre el factor de imputación o hecho generador y el deceso de la paciente, elemento necesario para reconocer la responsabilidad que genere la obligación de reparación perjuicios a cargo de las Clínicas demandadas. En consecuencia, deben desestimarse las pretensiones de la demanda al igual que lo declaró el Juzgado de primera instancia en el fallo objeto de apelación. Por ende, se confirmará en sus pronunciamientos.
Con fundamento en el numeral 3º del artículo 392 del Código de Procedimiento Civil, se condenará en costas causadas en trámite de segunda instancia a la parte demandante y a favor de las Clínicas demandadas y llamados en garantía. Se fijan las agencias en derecho en la suma de $1´933.050,00, que tendrá en cuenta la secretaría en la liquidación respectiva.
D e c i s i ó n Con base en lo expuesto, la Sala de Decisión Civil Familia Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia, Quindío, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R e s u e l v e: Primero.- Confirmar la sentencia de 18 de julio de 2012, expedida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia, complementada mediante providencia de 17 de septiembre del mismo año. Segundo.- Condenar a la parte demandante a pagar a favor de las entidades demandadas y llamados en garantía a las costas causadas en trámite de segunda instancia. Se fijan las agencias en derecho en la suma de $1´933.050,00, que tendrá en cuenta la secretaría en la liquidación respectiva.
Notifíquese y cúmplase LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS Magistrado (63001-3103-001-2010-00111-01) |JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO |CÉSAR AUGUSTO GUERRERO DÍAZ | |Magistrado |Magistrado | |(63001-3103-001-2010-00111-01) |(63001-3103-001-2010-00111-01) | ----------------------- [1] Demanda y anexos, folios 334 a 336 segunda parte del cdno ppal [2] Folios 377 a 397, segunda parte cdno ppal [3] Folios 410 a 430 ídem [4] Folios 14 a 25, cuaderno 3 [5] Folios 42 a 53, cuaderno 4 [6] Folios 444 a 446, segunda parte del cuaderno principal [7] Folios 486 a 490, tercera parte del cuaderno principal [8] Folios 921 a 973, cuarta parte del cuaderno principal [9] Folios 985 a 1013 ídem [10] Folio 1016 ídem [11] Folios 10 a 52, cuaderno 18 Tribunal [12] Folios 10 a 14, cuaderno 18 Tribunal [13] Folios 15 a 19, ídem [14] Folios 21 a 29, ídem [15] Folios 29 a 37, cuaderno 18 Tribunal [16] Folios 29 a 37, ídem [17] Mejoría no buena, con pobres resultados y contraria a la esperada. [18] El íleo post operatorio prolongado es una patología frecuente que se relaciona directamente con el tiempo total de cirugía, la pérdida de sangre y la dosis total de opioides usados, es necesario prevenir su instalación, ya que aumenta las comorbilidades, estadía hospitalaria y, en consecuencia, los costos en salud. http://es.slideshare.net/myr_049/ileo-postoperatorio. [19] http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sng/sng.pdf [20] Cesación o disminución de la producción de la orina [21] El choque séptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensión prolongada por cierto período, generalmente dos horas o más, causada por una disminución de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno como consecuencia de una infección y la sepsis que de ella resulta, aunque el microorganismo causal esté localizado por todo el cuerpo de manera sistémica o en un solo órgano, o sitio del cuerpo.
Por lo general, requiere el uso de medicamentos vasoactivos para incrementar la presión arterial a pesar de haberse realizado una restauración adecuada de volumen corporal de la víctima. Un choque séptico puede causar el síndrome de disfunción multiorgánica y la muerte. http://link.springer.com/article/10.1007/BF01655070 y http://es.wikipedia.org/wiki/Choque_séptico. [22] Los agentes inotrópicos cardiacos son los fármacos que aumentan la fuerza de contracción del corazón. [23] Escalera de gravedad en la sepsis. http://www.chospab.es/area_medica/urgencias/documentos/protocolo_sepsis.pdf [24] La terapia de reemplazo renal (RRT, por sus siglas en inglés) es un término general que describe el procedimiento que ayuda a reemplazar la labor de los riñones sanos: filtrar desechos de la sangre y mantener el equilibrio de sustancias químicas importantes.
Hay dos tipos generales de terapia de reemplazo renal: trasplante de riñón y diálisis. http://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=521462549. [25] Alea terapéutica, la cual debe entenderse como el producto de una intervención, sin que la expresión indique de por sí un correcto o incorrecto desempeño profesional.