DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL/ACCIDENTE DE TRABAJO/Continuidad del servicio-controversia suscitada entre EPS y ARL para la prestación del servicio de salud. “Es claro que en este asunto, si bien los servicios fueron asumidos en principio por la ARL POSITIVA luego de la caída del actor en su sitio de trabajo, una vez ordenadas las 10 terapias por el médico tratante en el proceso de rehabilitación, la ARL se negó a suministrarlas al igual que lo hizo la EPS SURA, surgiendo así una controversia, que como lo expone la jurisprudencia, no puede perjudicar el derecho del usuario, siendo obligación de la “entidad que integre el Sistema Público de Salud”, para este caso la ARL, que por la continuidad que rige el derecho a la salud, prosiga prestando los servicios “asumidos y ya iniciados” hasta que se determine en debida forma a quien le corresponde hacerlo, y sin que en todo caso ello afecte de manera alguna al paciente.
“Por lo tanto, aunque la ARL estime que la enfermedad no es de origen profesional y que no debe asumir la prestación de los servicios, debe tenerse en cuenta que la EPS también considera que la afección no es de origen común. En esa medida, sin haber promovido el afiliado dicho conflicto no tiene por qué asumir las consecuencias del disenso, debiendo solucionarlo directamente las entidades que lo propusieron en la forma como lo establece la ley y como lo citó el fallo impugnado, para que una vez se desate la diferencia, se crucen las cuentas por los gastos incurridos y se transfiera la obligación del servicio a la EPS de ser necesario, o continúe la ARL asumiendo dicha carga. [pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA DE DECISIÓN PENAL PARA ADOLESCENTES ARMENIA, QUINDÍO FALLO: MODIFICA.
DEMANDANTE: JOSÉ OBDULIO SUÁREZ PEÑA DEMANDADOS: EPS SURA Y ARL POSITIVA. RADICACIÓN: 63-001-31-18-001-2014-00093-01 Magistrada Ponente: CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ. Aprobado: Acta No. 002 Armenia Quindío, enero veintitrés (23) de dos mil quince (2015) La Sala resuelve la impugnación presentada por la ARL POSITIVA Compañía de Seguros S. A., contra el fallo del 10 de diciembre de 2014, por medio del cual el Juzgado Primero Penal del Circuito para Adolescentes de Armenia tuteló los derechos fundamentales a la salud y seguridad social del señor JOSÉ OBDULIO SUÁREZ PEÑA.
HECHOS Y TRÁMITE DE LA DEMANDA DE TUTELA. El señor JOSÉ OBDULIO SUÁREZ PEÑA presentó demanda de tutela contra la EPS SURA y la ARL POSITIVA, porque consideró que se violaron sus derechos a la salud e integridad, pues al encontrarse trabajando en una de las obras de la constructora Tres Palacios Construcciones sufrió una caída que afectó su rodilla derecha, diagnosticándosele “ESGUINCES Y TORCEDURAS DE RODILLA DERECHA”, lo cual suscitó que el pasado 22 de septiembre le ordenaran 10 terapias para su recuperación, estando incapacitado desde entonces, pero sin que la EPS autorice su realización, aduciendo que es competencia de la ARL por surgir de un accidente de trabajo, mientras que la ARL tampoco facilita las terapias por considerar que la dolencia es una enfermedad común. Los hechos según el actor le impiden volver a trabajar, motivo por el cual acudió a la acción de tutela para el resguardo de sus derechos, pidiendo que se ordene por esta vía a quien corresponda la autorización de las 10 terapias, el suministro de medicamentos y procedimientos necesarios para su recuperación y el tratamiento integral que le permita el mismo propósito.
Enterada de la acción de tutela, la EPS SURA, por medio de su representante judicial expuso que carece de legitimidad en la causa por pasiva, pues al sufrir el actor un accidente de trabajo, es la ARL la entidad llamada a responder según la ley 1562 de 2012. Aclaró igualmente que las demás coberturas en salud se le han prestado al usuario sin dilaciones, y que fue la ARL, a través de sus prestadores la que ordenó las terapias y le brindó atención al demandante según aparece en los anexos de la demanda, tal como corresponde y debe seguir haciéndose.
Concluyó que el hecho no constituye violación de derechos fundamentales y que por tanto la tutela debe declararse improcedente. Por su parte, la ARL POSITIVA Compañía de Seguros S. A. guardó silencio. EL FALLO IMPUGNADO. La jueza de primera instancia decidió tutelar los derechos del actor con base en las sentencias T-237 de 2009 y T-672 de 2006, ordenando que las terapias y demás servicios asistenciales debe continuar suministrándolos la EPS SURA, mientras que la ARL POSITIVA debe asumir los costos totales por dichos conceptos por haberse derivado el hecho de un accidente de trabajo, y hasta tanto se produzca una decisión judicial o administrativa que según el artículo 12 del decreto 1295 de 1994, dirima la controversia sobre el origen de la enfermedad, caso en el cual, de encontrarse que la misma no correspondía a un accidente de trabajo, facultará a la ARL para repetir contra el FOSYGA o, de lo contrario, deberá seguir asumiendo en su totalidad los servicios prestados al señor SUAREZ PEÑA por el accidente sufrido.
LA IMPUGNACIÓN. La ARL POSITIVA en desacuerdo con el fallo, expuso que “ha autorizado la integridad de las prestaciones médico-asistenciales requerida (sic) por el accionante hasta su rehabilitación”, que terminado dicho proceso, la gerencia médica determinó el 24 de septiembre de 2014 una pérdida de la capacidad laboral de 0% y, por lo tanto, concluyó que no se generó secuela derivada del evento lo cual no controvirtió el actor, encontrándose tal dictamen en firme y siendo solo susceptible de atacarse ante la jurisdicción ordinaria.
La entidad agregó que si bien en principio el accidente fue atendido como origen profesional, la patología actual no se deriva del mismo hecho, según la pérdida de la capacidad laboral, razón por la cual el actor debe seguir siendo atendido por su EPS, pues ya se le “otorgo (sic) todo el proceso de rehabilitación”. Terminó la entidad aduciendo con base en la jurisprudencia, su falta de legitimación y la ausencia de derechos vulnerados.
CONSIDERACIONES DE LA SALA. La acción de tutela surge con la Constitución Política de 1991, como la vía judicial a través de la cual las personas que consideran vulnerados sus derechos fundamentales o en grave riesgo de serlo, garantizan el goce efectivo de los mismos y reprimen cualquier asomo de arbitrariedad por parte de las autoridades y excepcionalmente de los particulares.
Sobre el derecho a la salud son frecuentes las controversias planteadas ante los jueces constitucionales para precisar a cuál autoridad le corresponde asumir determinado servicio. En este caso, el problema que debe resolver la Sala es similar, en cuanto debe concluir si los costos derivados de los servicios que requiere actualmente el señor JOSÉ OBDULIO SUÁREZ PEÑA debe asumirlos o no la ARL POSITIVA, al argumentar esta entidad que la dolencia del actor no se relaciona según su criterio, con el accidente de trabajo que sufrió el afiliado el 10 de julio de 2014, y porque el dictamen que calificó la pérdida de la capacidad laboral está en firme al no haber sido recurrido.
Para responder dicho interrogante, el Tribunal debe observar lo que la Corte Constitucional ha establecido sobre la continuidad del derecho a la salud entre otras en la sentencia T-994 de 2012: “3. La asistencia en salud a cargo de las entidades aseguradoras de riesgos profesionales debe respetar el derecho de toda persona a que se le presten de forma continua los servicios médicos que requiere.
Se entiende por continuidad la garantía de acuerdo con la cual los usuarios del Sistema de Seguridad Social, o quienes accedan a él de forma vinculada, tienen derecho a que los servicios médicos que reciben de la entidad responsable, no sean suspendidos de forma arbitraria, o a que se reanude su prestación cuando por las condiciones de salud, así se requiera, y hasta tanto la prestación no sea efectivamente asumida por otra entidad.
Esta regla está pensada para garantizar que las personas reciban servicios médicos, hasta tanto recuperen su salud, o se estabilicen[1]. Además, en virtud de la continuidad, no sólo se protege el derecho a mantener el servicio, sino, también, las condiciones de calidad en las que se accedía al mismo. 3.1.1. En principio se podría pensar que esta regla protege aquellas personas que acceden a un servicio médico a través de una EPS o IPS, o cualquier otra entidad que integre el Sistema Público de Salud.
Sin embargo, el deber de continuidad es observado por todas las entidades del Sistema de Seguridad Social que tengan a su cargo la función de garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, desde cualquiera de los ámbitos de protección establecidos por el legislador o el regulador. Tal es el caso de las administradoras de riesgos profesionales”.
(Destaca la Sala). Bajo este primer lineamiento es visible que la entidad que hace parte del Sistema de Seguridad Social bien sea EPS, IPS o ARL que haya iniciado la prestación de servicios a un afiliado, debe continuar prestándolos entre otros motivos, “hasta tanto la prestación no sea efectivamente asumida por otra entidad”. Ahora bien, suele ocurrir como en este caso, que el afiliado que persigue los servicios se expone a que la EPS y la ARL evadan sus responsabilidades aduciendo que el origen de la enfermedad, la dolencia o afección que suscita los servicios es o no de origen profesional o laboral, terminando con la reprochable consecuencia que al actor se le priva de obtener la atención que requiere.
Para estos casos, la misma Corte Constitucional en la sentencia ya referida expuso, como lo citara en el mismo sentido el fallo impugnado, lo siguiente: “3.4. De lo visto anteriormente, se concluye que una aseguradora de riesgos profesionales debe continuar con la prestación de los servicios médico asistenciales, asumidos y ya iniciados, que requiere una persona, cuando ésta ha sufrido un accidente de trabajo o padece una enfermedad profesional, o presenta secuelas en razón de tales eventos.
Este deber se mantiene, incluso, si existe conflicto sobre el origen del riesgo sufrido, pero se tienen indicios de que el hecho que le causó el perjuicio en su salud es de origen laboral. En todo caso, si la entidad considera y prueba que las consecuencias del accidente o enfermedad no deben ser por ella amparadas, puede repetir contra quien considere que sí debe asumirlas” (Negrilla del Tribunal).
Es claro que en este asunto, si bien los servicios fueron asumidos en principio por la ARL POSITIVA luego de la caída del actor en su sitio de trabajo, una vez ordenadas las 10 terapias por el médico tratante en el proceso de rehabilitación, la ARL se negó a suministrarlas al igual que lo hizo la EPS SURA, surgiendo así una controversia, que como lo expone la jurisprudencia, no puede perjudicar el derecho del usuario, siendo obligación de la “entidad que integre el Sistema Público de Salud”, para este caso la ARL, que por la continuidad que rige el derecho a la salud, prosiga prestando los servicios “asumidos y ya iniciados” hasta que se determine en debida forma a quien le corresponde hacerlo, y sin que en todo caso ello afecte de manera alguna al paciente.
Frente al argumento de la impugnación en cuanto que el dictamen que concluyó el porcentaje de la pérdida de la capacidad laboral del señor JOSÉ OBDULIO SUÁREZ PEÑA se encuentra en firme, y que las dolencias actuales del actor no son de origen profesional, advierte la Sala que la acción de tutela no tuvo como propósito atacar dicho dictamen, el origen de su enfermedad o el porcentaje de la pérdida de la capacidad laboral; la pretensión del actor apuntó a obtener una asistencia médica oportuna y permanente la que como ya se explicó no puede interrumpirse por controversias surgidas entre la EPS y la ARL, y la que atendiendo la continuidad del derecho a la salud, se reitera, debe garantizarla quien desde el principio le suministró la atención al actor.
Reitérese que según la continuidad del derecho a la salud, “los usuarios del Sistema de Seguridad Social, o quienes accedan a él de forma vinculada, tienen derecho a que los servicios médicos prestados por la entidad responsable no sean suspendidos de forma injustificada hasta tanto la prestación no sea efectivamente asumida por otra entidad.[2] Este derecho a la continuidad en la prestación de servicios de salud no es exclusivo de quienes inician un tratamiento médico a través de su EPS, o de cualquier otra entidad del Sistema de Seguridad Social en Salud.
El derecho a la continuidad en la prestación de servicios de salud, radica un deber en todas las entidades del Sistema de Seguridad Social, incluidas las que pertenecen al sistema de riesgos profesionales que tengan a su cargo la función de garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, desde cualquiera de los ámbitos de protección establecidos por el legislador.
En ese sentido, la jurisprudencia de esta Corte ha considerado que las administradoras de riesgos profesionales violan el derecho a la salud cuando suspenden injustificadamente la prestación de un servicio médico asistencial.[3]”[4] (Énfasis del Tribunal). Por lo tanto, aunque la ARL estime que la enfermedad no es de origen profesional y que no debe asumir la prestación de los servicios, debe tenerse en cuenta que la EPS también considera que la afección no es de origen común. En esa medida, sin haber promovido el afiliado dicho conflicto no tiene por qué asumir las consecuencias del disenso, debiendo solucionarlo directamente las entidades que lo propusieron en la forma como lo establece la ley[5] y como lo citó el fallo impugnado, para que una vez se desate la diferencia, se crucen las cuentas por los gastos incurridos y se transfiera la obligación del servicio a la EPS de ser necesario, o continúe la ARL asumiendo dicha carga.
En relación con este punto el Alto Tribunal también ha manifestado: “ El juez de tutela no es en principio la autoridad competente para determinar el origen profesional o común de una enfermedad. No obstante, esta Corte ha sostenido que cuando está de por medio un derecho fundamental y una o más entidades del sistema de seguridad social se rehúsan a brindar una prestación encaminada a garantizar su goce efectivo, el juez puede determinar provisionalmente el origen de la misma, con el fin de radicar el deber de garantizar el derecho fundamental en una de ellas.
Esta determinación, sin embargo, por ser provisional y transitoria, deja abierta la posibilidad para que la obligada por el juez de tutela luego repita contra quien crea que estaba definitivamente obligado a asumir los servicios médico asistenciales.[6] Ahora bien, como no es esta Corte la autoridad competente para determinar con carácter definitivo el origen de una enfermedad, las conclusiones aquí sostenidas serán válidas hasta que una autoridad competente defina algo distinto.” Así las cosas, teniendo en cuenta que el accidente de trabajo sufrido por el actor afectó su rodilla derecha, que dicha zona continúa lesionada, y que fue la ARL POSITIVA la entidad que inició la prestación de los servicios por dicho evento, deberá entonces la misma administradora de riesgos continuar brindando la asistencia médica en todo lo que demande la rodilla lesionada con la caída, sentido en el cual se modificará la decisión de primera instancia, pero quedando vigente tal resolución hasta tanto una autoridad competente determine lo contrario como bien lo estableció el fallo impugnado.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, en Sala de Decisión Penal para Adolescentes, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: MODIFICAR el numeral segundo del fallo impugnado, en el sentido de indicar que por la continuidad del servicio que rige el derecho fundamental a la salud, será la ARL POSITIVA la entidad de manera provisional que suministre las 10 terapias requeridas por el señor JOSÉ OBDULIO SUÁREZ PEÑA, así como los demás servicios médico asistenciales que demande la rodilla derecha del actor, afectada con el accidente de trabajo sufrido el 10 de julio de 2014.
SEGUNDO: CONFIRMAR en lo demás la decisión impugnada. De conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ LUIS FERNANDO SALAZAR LONGAS JORGE ARTURO UNIGARRO ROSERO. ----------------------- [1] El fundamento constitucional de la continuidad en la prestación de los servicios de salud, fue recogida en el apartado 4.4.6.4. – El principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente- de la sentencia- T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). [2] El fundamento constitucional de la continuidad en la prestación de los servicios de salud, fue recogida en el apartado 4.4.6.4. – El principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente- de la sentencia- T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). [3] Sentencia T-875 de 2004 (MP.
Alfredo Beltrán Sierra). En esa oportunidad, la Corte estudió el caso de una ARP que asumió el pago de las incapacidades y la prestación médico asistencial de una persona durante un año. El trabajador había sufrido un accidente de trabajo. Después de prestar los primeros servicios, la ARP objetó el origen del accidente y suspendió la atención médica al trabajador.
La Sala de Revisión reprochó la decisión unilateral adoptada por la ARP accionada, concluyendo que: “[…] esta determinación es un acto unilateral y arbitrario, adoptado por la ARP por sí, ante sí y a su propio beneficio, en el que no se permitió ni siquiera la intervención del afectado, ni del empleador, o de las entidades que asumen los accidentes de trabajo o enfermedades de origen común. Ni, mucho menos, de las autoridades competentes en fijar el origen del accidente.
El afectado se vio, entonces, avocado a buscar en las otras entidades demandadas la asistencia que su salud requiere, y se encontró con el hecho de que tales entidades no aceptan la autocalificación del origen del accidente que profirió la ARP. La decisión de la ARP […] puso al demandante soportar las graves consecuencias de la decisión unilateral que tomó.” [4] Sentencia T-994 de 2012.
MP. Dra. MARÍA VICTORIA CALLE CORREA. [5] Artículo 12 del Decreto 1295 de 1994 “ Cuando surjan discrepancias en el origen, estas serán resueltas por una junta integrada por representantes de las entidades administradoras, de salud y de riesgos profesionales ”. [6] Sentencia T-786 de 2009. En esa ocasión, se discutía cuál de las entidades del sistema de seguridad social debía pagar unas incapacidades laborales, en vista de que había una discusión en torno al origen de la enfermedad que las había generado.
La Corte sostuvo que cuando no se sabe quién es el responsable de cubrir determinadas incapacidades laborales, debido a una discusión en torno al origen del accidente o la enfermedad, pero se tiene certeza que alguien debe pagarlas para evitar una violación de derechos fundamentales, el juez de tutela debe obrar con la misma prontitud y señalar un responsable provisional del cumplimiento de esa obligación. Dejando a salvo, no obstante, la facultad de repetir contra quien crea es el verdadero obligado, de acuerdo con la ley y los reglamentos correspondientes.
En palabras textuales, dijo: “3.3. La tutela es, entonces, procedente en ciertos casos para obtener el pago de incapacidades laborales. Cuando lo es, la tutela debe ser resuelta con una definición provisional acerca del sujeto que en principio está obligado al pago de las referidas incapacidades. Pero, la definición que al respecto pueda dar el juez de tutela en nada determina el verdadero y real origen que, de acuerdo con la ley y los reglamentos correspondientes, tienen la enfermedad o el accidente sufrido por el tutelante.
Si alguna provisión se adopta en ese sentido, está justificada porque del pago de las incapacidades depende la garantía del mínimo vital del peticionario y de su familia. De manera que si el sujeto destinatario de las órdenes con las que concluyan las sentencias de tutela en esta materia, estima que es otro sujeto el que debe correr con ellas, debe iniciar el correspondiente trámite regular que el ordenamiento dispone para la definición del origen de las enfermedades o los accidentes, y para la consecuente determinación del sujeto legal y reglamentariamente obligado al pago de la prestación”.
Esta solución fue reiterada en la sentencia T-1047 de 2010 (MP. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub).