[pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA PENAL ARMENIA, QUINDÍO Radicación 63-001-31-09-003-2014-00097-01 Sentencia de tutela de segunda instancia Actora: Carmen Rosa Jiménez Hormiga Demandados: EPS Cafesalud, Secretaría de Salud Departamental del Quindío y Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia Magistrado ponente: Jhon Jairo Cardona Castaño Acta de aprobación No. 191 Diciembre quince (15) de dos mil catorce (2014).
Decide la Sala la impugnación interpuesta por la administradora de agencia de CAFESALUD EPS-S, contra el fallo proferido por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Armenia, en noviembre 4 de 2014, a través del cual amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de la señora Carmen Rosa Jiménez Hormiga. 1.
FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN Dijo la actora que la EPS CAFESALUD, el Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío han vulnerado sus derechos fundamentales a la vida, seguridad social y salud, pues pertenece al régimen subsidiado y desde el 15 de abril de 2013 el médico tratante le diagnosticó una colelitiasis que debía ser tratada con cirugía. Ante ello, radicó en el hospital San Juan de Dios de Armenia los documentos respectivos para la intervención, pero lleva 18 meses esperando sin que haya sido posible que le programen la intervención quirúrgica.
La salud se le ha deteriorado debido a los fuertes dolores que padece. Pidió la tutela de los derechos invocados, y que, en consecuencia, se disponga la autorización y programación de la cirugía que requiere, con exoneración de cuotas moderadoras junto con el tratamiento integral.
2. TRÁMITE PROCESAL Y SENTENCIA IMPUGNADA El asunto correspondió por reparto al Juzgado Tercero Penal del Circuito de Armenia, despacho que mediante auto del 22 de octubre de 2014 avocó su conocimiento y dispuso correr traslado de la demanda a los entes accionados. La Secretaria (e) de Representación Judicial y Defensa del Departamento del Quindío contestó la demanda.
Alegó falta de legitimación por pasiva pues la Secretaría de Salud Departamental no ha vulnerado ni amenazado derecho fundamental alguno, ya que es la EPS que autorizó el servicio, la que debe garantizar su prestación efectiva. Por su parte, el Jefe de la Oficina Asesora Jurídica del Hospital San Juan de Dios de Armenia manifestó que se les debe desvincular y exonerar de responsabilidad, pues la EPS Cafesalud no tiene contrato vigente con ellos.
La EPS-S Cafesalud no se pronunció.. El Juzgado dictó sentencia el 4 de noviembre de 2014. Amparó los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de la actora. Ordenó a la EPS CAFESALUD que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo la remitiera a una institución de salud que le garantice la prestación del servicio que necesita -cirugía de colecistectomía por laparoscopia-, junto con el tratamiento integral que se requiera y con exoneración de copagos o cuotas moderadoras.
Desvinculó a la Secretaría de Salud Departamental del Quindío y a la IPS Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia. Reseñó el fallo que la resolución No. 005521 del Ministerio de Salud y Protección Social emitida el 27 de diciembre de 2013, a través de la cual se definió, aclaró y actualizó integralmente el Plan Obligatorio de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado, establece claramente que el procedimiento denominado colecistectomía por laparoscopia está incluido dentro del anexo 02 –número 1933, código 512104-, del Plan Obligatorio de Salud, por lo que debe ser garantizado por la EPS CAFESALUD.
3. LA IMPUGNACIÓN Fue presentada por la administradora de agencia de CAFESALUD EPS-S. La inconformidad la hace radicar en la improcedencia de la acción de tutela para autorizar tratamientos integrales que conllevan prestaciones futuras e inciertas, pues cuando ello se ordena por vía de tutela se incurre en una indeterminación. Agregó que esta tutela no puede tener acogida por falta de legitimación por pasiva debido a que los servicios que exceden del POS-S son competencia de la Secretaría de Salud Departamental del Quindío. Pidió la revocatoria del fallo, y que en caso de que deban asumir algún servicio no incluido en el POS-S se autorice el recobro ante la entidad territorial.
4. CONSIDERACIONES DE LA SALA La Corte Constitucional en sentencia T–573 de 2005[1] señaló que el derecho a la salud es fundamental, y por lo tanto puede ser amparado directamente a través de la acción de tutela. Sobre las obligaciones y deberes que tienen las EPS e IPS con sus usuarios en materia de salud, la Corte Constitucional en la sentencia T-700 de 2011[2] expresó: “Con relación al contenido de este derecho, la Corte ha precisado que éste incluye el poder de reclamar atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, así como el diagnostico, tratamientos y medicinas requeridas.
Al respecto, en la sentencia T-760 de 2008 esta Corporación reconstruyó en forma sistemática las reglas jurisprudenciales que en los diferentes escenarios constitucionales presenta el derecho a la salud, avanzando, dentro del marco que brinda la Constitución, en la identificación de los elementos que comportan el goce efectivo del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud.
(…)
3.5. DEBER DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SALUD DE NO ANTEPONER TRAMITES ADMINISTRATIVOS QUE OBSTACULICEN EL ACCESO AL SERVICIO. De conformidad con el artículo 49 de la Carta Política, la seguridad social y la salud, además de cómo derechos, deben ser vistos desde una dimensión de servicios públicos de carácter obligatorio sujetos a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
En virtud del artículo 365 de la Constitución Política los servicios públicos son inherentes a la finalidad del Estado Social de Derecho, y su prestación deberá efectuarse de manera eficiente a todos los habitantes del territorio nacional, con el fin de materializar los fines esenciales de servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes constitucionales.
Entonces, el servicio de salud debe prestarse de manera eficiente, lo cual comprende la continuidad del mismo, entendido este último principio como la imposibilidad de que las entidades que tienen a su cargo la prestación del servicio de salud, lo interrumpan de manera súbita, intempestiva o abrupta, sin que exista una justificación constitucionalmente admisible, y afectando garantías individuales como la vida digna, salud o integridad personal.
Ahora bien, para efectos de establecer el alcance de los derechos que tienen los usuarios a no ser víctimas de interrupciones constitucionalmente inválidas en la prestación de los servicios de salud, esta Corte ha señalado algunos criterios que deben tener en cuenta las EPS e IPS, tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado, tal y como sigue: - Las prestaciones en salud tienen que ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y gozar de un alto índice de calidad y eficiencia. - Las entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, absteniéndose de realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la interrupción injustificada de los servicios o tratamientos. - Los usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la permanencia del servicio. - Los conflictos contractuales o administrativos que puedan presentarse entre las distintas entidades o al interior de la propia empresa de salud, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y procedimientos médicos prescritos. - En ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud específico que se venia prestando, cuando de él depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio. - Las decisiones de las EPS, de suspender, desafiliar o retirar a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no pueden adoptarse de manera unilateral y deben estar precedidas de un debido proceso administrativo.
Con relación a los trámites y procedimientos administrativos, esta Corporación ha entendido que los mismos son necesarios y razonables, siempre que no demoren excesivamente el acceso al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir, toda vez que de ello también dependen la oportunidad y calidad del servicio.
La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos. Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta e impide su efectiva recuperación física y emocional.
Es decir, los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas”. No se discute aquí sobre la necesidad que tiene la demandante de que se le realice el referido procedimiento quirúrgico –colecistectomía laparoscópica-,; tampoco sobre quién debe prestar el servicio, pues se trata de un procedimiento que se encuentra incluido dentro del POS, según la resolución No. 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la cual se definió, aclaró y actualizó integralmente el Plan Obligatorio de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado, donde el procedimiento mencionado aparece relacionado en el anexo 2 –número 1933, código 512104- y, por tanto, debe ser garantizado por la EPS CAFESALUD.
Estos temas no han sido puestos en duda y no fueron objeto de reproche. Advierte la Sala que doña Carmen Rosa es afiliada del régimen subsidiado de CAFESALUD EPS-S, empresa prestadora de salud que se limitó a autorizar la referida cirugía y remitir a su usuaria a la IPS Hospital San Juan de Dios, pero sin preocuparse posteriormente de qué estaba pasando con ella; es decir, la dejó a la deriva, con el agravante de que la remitió allí a sabiendas de que no tenía contrato de prestación de servicios médicos con dicho hospital, aseveración que hizo este último al contestar la demanda y que no fue desvirtuada por la referida EPS.
En este sentido, precisa la Sala, es responsabilidad de CAFESALUD EPS-S, con su afiliada, prodigarle el servicio de salud que necesita en otra de las tantas IPS con las que pueda tener contrato vigente en el país; también aquí, se presenta una verdadera dilación en la prestación de un servicio de salud, pues no realizó gestión alguna para remitir a la afiliada a otra IPS.
Sobre esta temática, la Corte Constitucional en sentencia T-195 de 2010[3] precisó: “4. Derecho a que las entidades responsables garanticen el acceso a los servicios de salud que se requieran, con calidad, eficacia y oportunidad. Todas las personas tienen derecho a acceder a los servicios que requieran, es decir, aquellos indispensables para conservar la salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o la dignidad.
En ese sentido, las empresas prestadoras de salud (del régimen contributivo y subsidiado), están en el deber de garantizar dicha prerrogativa sin importar si los servicios requeridos se encuentran o no en el plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido. Por consiguiente, “si una persona requiere un servicio de salud, y el Sistema no cuenta con un medio para lograr dar trámite a esta solicitud, por cualquiera de las razones dichas, la falla en la regulación se constituye en un obstáculo al acceso, y en tal medida, desprotege el derecho a la salud de quien requiere el servicio”.
Ahora bien, este derecho que tienen los usuarios del sistema de seguridad social en salud, implica que el acceso al servicio se realice de manera oportuna, eficaz y con calidad. Así, en los eventos en los que un servicio médico que se requiera –incluido en el POS-, haya sido reconocido por la entidad en cuestión pero su prestación no se garantizó oportunamente, generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso dolor, se presenta una violación del derecho a la salud y el mismo debe ser objeto de tutela por parte del juez constitucional.
En ese sentido, cuando “el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una persona, puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le impide acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede deteriorarse considerablemente.” De forma similar, esta Corporación ha enfatizado en que los servicios de salud que se presten a los usuarios deben ser de calidad.
Para las entidades obligadas a garantizar la prestación del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la persona no le sea suministrado un medicamento o realizado una intervención de mala calidad, que desmejore su salud”. También, en la sentencia T- 283 de 2012[4] la guardiana de la Carta manifestó: “4.3. El derecho al acceso a los servicios de salud de manera pronta y oportuna sin dilaciones injustificadas.
(…) “En la ejecución práctica de los planes de atención previstos, las entidades prestadoras de salud no deben obstaculizar el acceso al servicio de salud imponiendo cargas administrativas desproporcionadas a los usuarios. Por ello, se ha considerado también violatorio del derecho fundamental a la salud de los usuarios la omisión en la realización de trámites internos que corresponden a la propia entidad para la obtención de prestaciones, como por ejemplo, lo relativo a la “la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico”(…)”.
(Se puede ver también la sentencia T-214 de 2013[5]). Ahora, la situación que aquí se presenta, es a todas luces de tipo administrativo, lo que no puede prevalecer ante los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas de una persona. En este sentido, el no contactar a otra IPS con capacidad para prestar el servicio es un argumento válido para endilgarle responsabilidad en este asunto a la EPS-S CAFESALUD, puesto que, por una parte, se está desdibujando uno de los fines esenciales del Estado Social de Derecho, el cual es la efectividad de los derechos constitucionales y, por otra parte, a esta entidad le ha faltado diligencia en la atención de su afiliada pues le está dilatando la realización de una intervención quirúrgica, problemática que es de la esfera interna de dicha EPS y que de ninguna manera se puede trasladar a la paciente.
Se queja la entidad impugnante, porque se aprobó el tratamiento integral para la actora, pues aduce que se trata de prestaciones futuras e inciertas. Sobre este tema del tratamiento integral, la Corte Constitucional en sentencia T-415 de 2009[6], reseñó: “Respecto a la orden de tratamiento integral se ha sostenido que en virtud del principio de integralidad propio del Sistema de Seguridad Social, las órdenes del Juez constitucional que procuran proteger el derecho a la salud deben proveer todas las acciones necesarias para el reestablecimiento pleno de la salud del afectado y la rehabilitación de todas las afecciones que padece, de conformidad con lo que ordene el médico tratante.
Igualmente, la orden de tratamiento integral se ha impartido sobre el supuesto de enfermedades y afecciones debidamente determinadas, definidas específicamente en cuanto a su naturaleza y el tratamiento necesario, según lo señalado por el médico tratante.” En este caso específico la enfermedad que padece la señora Carmen Rosa está claramente determinada por el galeno tratante, pues así se indica en el resumen de la historia clínica visible a folios 7 a 12 de la actuación, en los cuales se señala como diagnóstico “COLELITIASIS”; pero, además, la conducta asumida por la EPS al enviar a la paciente a una IPS con la que no tiene contrato y no estar pendiente de prestar efectivamente el servicio, a pesar de haber pasado varios meses desde su autorización, se convierte en indicio de que no se va a atender su tratamiento con la diligencia debida, razones por las cuales sí es viable, como lo determinó el Juzgado de instancia, ordenar el tratamiento integral, relacionado única y exclusivamente con dicha patología. Argumenta la impugnante que autorizar el tratamiento integral es una orden indeterminada, pues no se sabe cuáles servicios comprenderán ese tratamiento futuro.
Hay que responderle que en torno al cubrimiento de hechos futuros e inciertos mediante fallo de tutela, una orden de brindar tratamiento integral sería abstracta cuando se desconoce la afección que padece el enfermo, lo que no ocurre en el caso concreto, pues se conoce el diagnóstico emitido y, por tanto, el tratamiento integral no será respecto de patologías indiscriminadas, sino para aquella previamente determinada por los galenos tratantes, en este caso específico por la colelitiasis que padece la actora.
De conformidad con la ley 100 de 1993[7] y con la jurisprudencia constitucional reseñada con anterioridad, la atención y el tratamiento a que tienen derecho los afiliados al sistema de seguridad social en salud son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en condiciones dignas.
En este sentido, el tratamiento integral debe ser proporcionado a sus afiliados (trátese de cotizantes o beneficiarios) por las encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud. Entonces, como se concluye que CAFESALUD EPS-S sí incurrió en la vulneración de los derechos fundamentales de doña Carmen Rosa Jiménez Hormiga, se confirmará el fallo de instancia. Respecto de la petición de la entidad impugnante sobre la autorización de recobro, debe recordarse que la ley 715 de 2001[8] establece las competencias del Estado y de las entidades territoriales para financiar la cobertura del servicio público de salud a la población más pobre (artículos 42 y siguientes), con los recursos del sistema general de participaciones, y señala las reglas para determinar las fuentes de financiación, en armonía con las disposiciones de la ley 100 de 1993 (artículos 156 y siguientes), de acuerdo con los regímenes existentes.
Cuando ese sistema se desequilibra, se pone en riesgo la efectiva prestación de ese servicio público (que es derecho fundamental) al resto de la población y especialmente a la más vulnerable, que no puede hacer aportes por ser de escasos (o nulos) recursos económicos. Como se trata de un asunto de relevancia constitucional e íntimamente ligado a la protección del derecho fundamental a la salud, el Juez de tutela sí debe pronunciarse en relación con la fuente de financiación de los servicios que se ordenan, en los eventos en que se discuta ese tema y especialmente cuando quedan a cargo de alguna entidad que, en principio, no debería asumirlos, por no ser de su competencia. [9] Por tanto, en caso que para cumplir lo ordenado en esta sentencia, la EPS CAFESALUD deba prestar algún servicio NO POS, debe declararse que tiene derecho a recobrar su costo al Departamento del Quindío, por tratarse del régimen subsidiado. 5.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, Sala de decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE CONFIRMAR el fallo impugnado, por medio del cual se tutelaron los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas de la señora CARMEN ROSA JIMÉNEZ HORMIGA, vulnerados por CAFESALUD EPS.
ADICIONAR la sentencia impugnada, en el sentido de DECLARAR que, en caso de que CAFESALUD deba prestar servicios no incluidos en el POS para cumplir con esta sentencia de tutela, tiene derecho a recobrar su costo ante el Departamento del Quindío. Como contra esta decisión no proceden recursos, de conformidad con el artículo 32 del decreto 2591 de 1991 remítase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ El Secretario, ALBERTO BERMÚDEZ MOLINA ----------------------- [1] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2005/T-573-05.htm [2] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2011/T-700-11.htm [3] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2010/T-195-10.htm [4] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2012/T-283-12.htm [5] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2013/T-214-13.htm [6] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2009/T-415-09.htm [7] http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/1993/ley_0100_1993_pr0 04.html [8] Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/2001/ley_0715_2001_pr0 01.html. [9] Esta posición ha sido asumida por esta Sala Penal y reiterada, entre otras, en sentencia de tutela de segunda instancia de septiembre 30 de 2014 (radicación 63-001-31-09-005-2014-00076-01). www.tribunalsuperiorarmenia.gov.co