[pic] TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA PENAL ARMENIA, QUINDÍO Radicación 63-001-31-09-005-2014-00095-01 Sentencia de Tutela de Segunda Instancia Actora: Zoraida Cardona Giraldo (Representada por su hijo Johan Stiven Giraldo Cardona) Demandados: EPS Cafesalud y Secretaría de Salud Departamental del Quindío Magistrado ponente: Jhon Jairo Cardona Castaño Acta de aprobación No. 194 Diciembre diecinueve (19) de dos mil catorce (2014).
Resuelve la Sala la impugnación interpuesta por la administradora de agencia de CAFESALUD, contra el fallo emitido por el Juzgado Quinto Penal del Circuito de Armenia en noviembre 11 de 2014, a través del cual amparó el derecho fundamental a la salud de la señora ZORAIDA CARDONA GIRALDO.
FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN El señor Johan Stiven Giraldo Cardona interpuso acción de tutela para pedir la protección de derechos fundamentales de su señora madre Zoraida Cardona García, los que considera vulnerados por la EPS CAFESALUD y la secretaría de salud departamental del Quindío. Comentó que ella es afiliada al régimen subsidiado en salud, nivel 2, y que sufre de una enfermedad mental, por lo que ha debido ser hospitalizada en múltiples ocasiones; que en la fecha de presentación de la demanda, octubre 27 de 2014, estaba interna en la clínica El Prado de Armenia, desde el 18 de octubre.
Planteó que, por el nivel de SISBEN 2 de su mamá, debe hacer un copago de $308.000.oo, pero no cuentan con los recursos económicos para sufragarlo, lo que se convierte en un obstáculo para poder acceder a los servicios de salud. Pidió que se ordene a la EPS CAFESALUD que los exonere de realizar los copagos cuando su mamá tenga que ser hospitalizada; igualmente, que se disponga el tratamiento integral para la enfermedad mental que ella padece.
LA ACTUACIÓN PROCESAL Mediante auto del 28 de octubre de 2014, el Juzgado Quinto Penal del Circuito de esta ciudad avocó el conocimiento de este trámite y dispuso correr traslado de la demanda a los entes accionados. LA SECRETARIA (e) DE REPRESENTACIÓN JUDICIAL Y DEFENSA DEL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO contestó la demanda señalando que la EPS CAFESALUD es la responsable de brindar la atención integral en salud que requiera la paciente, en virtud del acuerdo 032 de 2011 por medio del cual se unificaron los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para las personas entre 18 a 59 años de edad, que es el caso de la señora Zoraida Cardona García. Por tanto, esa Secretaría no ha vulnerado ni amenazado derechos de la ciudadana mencionada.
En relación con los copagos y cuotas moderadoras, se basó en decisiones de la Corte Constitucional para concluir que toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que necesite, así no los pueda costear y que la entidad encargada de prestarlos quebranta ese derecho si exige los pagos como condición previa para suministrarlos.
LA EPS-S CAFESALUD no se pronunció. EL FALLO IMPUGNADO Fue emitido en noviembre 11 de 2014. Amparó a la actora su derecho fundamental a la salud. Ordenó, en consecuencia, a CAFESALUD exonerarla de copagos y cuotas moderadoras que se deriven de las atenciones por la patología mental que sufre; concedió el tratamiento integral que los médicos tratantes dispongan y autorizó a dicha EPS para realizar los recobros, según el caso.
Inicialmente adujo el fallo que el señor Johan Stiven Giraldo Cardona sí está legitimado por activa para actuar como agente oficioso de su madre, ya que ella al encontrarse hospitalizada desde el 18 de octubre de 2014 no puede asumir su propia defensa buscando la protección de sus derechos fundamentales. En el caso concreto reseñó que la afectación específica que aquí se presenta se refiere al derecho a la salud de una persona con discapacidades psíquicas, definidas como tales en el artículo 2 de la ley 1618 de 2013, Por la condición de dicha paciente, requiere también de la atención integral, la cual debe prestar la EPS CAFESALUD, pues así lo dispone la ley 1438 de 2011.
Concluyó la sentencia que para proteger el derecho a la salud de la actora, CAFESALUD debía exonerarla de cancelar copagos y cuotas moderadoras derivadas de las atenciones por la patología que padece, al igual que el tratamiento integral que sea dispuesto por el médico tratante; también, la facultó para el recobro en el evento de tener que prestar servicios excluidos del POS.
LA IMPUGNACIÓN Fue presentada por la administradora de agencia de CAFESALUD EPS, quien pide que se revoque el fallo. Se sintetizan las inconformidades así: Manifestó, en cuanto a los copagos, que era necesaria su cancelación, pues se estaba dando cumplimiento a los preceptos legales sobre la materia, sin que ello implique vulneración de derecho fundamental alguno. Sobre el tratamiento integral concedido en el fallo de instancia, argumentó que es exagerado, pues dicha EPS no ha negado servicio alguno a la actora, además de que no se indicó cuáles eran los servicios que comprendería el tratamiento futuro, lo que resulta indeterminado.
CONSIDERACIONES DE LA SALA El artículo 13 de la Constitución Política establece que es deber especial del Estado proteger a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. Doña Zoraida, cuyos derechos se reclaman, se encuentra en tratamiento siquiátrico. En la sentencia T–949 de 2013[1], la Corte Constitucional reiteró su jurisprudencia sobre la protección especial o reforzada del derecho a la salud para las personas disminuidas física, sensorial o psíquicamente.
En relación con el primer reparo –copagos-, se tiene lo siguiente: En la sentencia T-365 de 2009[2], la Corte Constitucional, sobre la regulación de los copagos y cuotas de recuperación, reseñó: “3.4. Pagos moderadores dentro del Régimen Subsidiado. Reiteración de Jurisprudencia. El artículo 187 de la ley 100 de 1993, regula de forma general lo concerniente a los pagos moderadores, así: “Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.” Más adelante en la misma providencia que se ha citado, la guardiana de la carta, señaló: “Ahora bien, aunque la existencia de los pagos moderadores tiene plena justificación constitucional al contribuir con la financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud y propender por la correcta utilización del servicio público de salud, no es posible exigir su cancelación como condición para autorizar y suministrar el procedimiento, tratamiento o medicamento ordenado por el médico tratante, toda vez, que bajo ninguna circunstancia los pagos compartidos pueden constituir barreras de acceso para la población pobre.
Esta Corporación ha sido enfática en señalar que si bien la cancelación de copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación son un deber de los usuarios del sistema, ello no faculta a las empresas promotoras de salud, a las instituciones prestadoras de servicios, ni a las entidades territoriales, para imponerlas a los afiliados como requisito de acceso y suministro de aquello que necesiten para el restablecimiento de su salud.
Sobre el particular dijo la sentencia T-524 de 2007, lo siguiente: (…) la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del artículo 187 de la ley 100 de 1993, en sentencia C-542 de 1998, condición{o su constitucionalidad en el entendido que si el usuario del servicio –afiliado, cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes (…).
Así mismo, esta Corporación ha señalado que de llegar a establecerse que la persona no cuenta con la capacidad económica suficiente para sufragar el valor del copago o cuota de recuperación es viable proceder a exonerarla de su cancelación, ya que tal exigencia, aún cuando se realice con posterioridad a la prestación del servicio, afectaría el mínimo vital del usuario y de su núcleo familiar.
En tales oportunidades, el cubrimiento del 100% del pago moderador corresponde a la entidad encargada de la prestación del servicio. Tal interpretación es de gran trascendencia al momento de emitir pronunciamiento cuando los sujetos que solicitan el amparo son de especial protección estatal, por su condición de marginalidad.” Ahora, respecto a la incapacidad económica, la jurisprudencia constitucional ha establecido una presunción en el sentido de que, en aquellos eventos en que el afectado es una persona que se encuentra inscrita en el régimen subsidiado de salud y que ha sido clasificada por la encuesta SISBÉN en los niveles I y II, se infiere que ella carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los tratamientos, procedimientos, cirugías o medicamentos que le hayan sido prescritos por el médico tratante de la EPS del régimen subsidiado a la que se encuentre afiliado.
La exoneración para la cancelación de los copagos es un evento que está atado a los servicios médicos que requiera la accionante para tratar la patología mental que la aqueja y acorde con lo que determinen los especialistas, en este caso de la clínica El Prado que la atienden, pues no se puede entender que esta orden sea ilimitada y que con ella pueda solicitar todo tipo de servicios médicos sin pago alguno, pues esa no es la finalidad de lo decidido.
Lo que se pretende con la medida es evitar que el demandante tenga que recurrir a la acción de tutela, para exonerarse de las cuotas moderadoras, cada vez que requiera de una hospitalización para tratar la enfermedad que padece. Como lo destacó acertadamente el Juzgado de primera instancia, la ley Estatutaria 1618 de febrero 27 de 2013[3], expedida para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad --aquellas que padecen deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales--, trata en su artículo 9° el derecho a la habilitación y rehabilitación Integral, el cual ha sido implementado a través de acciones como las establecidas en su numeral 9 que reseña: “El Ministerio de Salud y Protección Social o quien haga sus veces, garantizará la rehabilitación funcional de las personas con Discapacidad cuando se haya establecido el procedimiento requerido, sin el pago de cuotas moderadoras o copagos, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la ley 1438 de 2011.” Y la ley 1438 de enero 19 de 2011[4], que reformó el Sistema de Seguridad Social en Salud, en sus artículos 65 y 66 establece la atención integral en salud mental y la atención integral en salud a discapacitados.
Pero, además de las disposiciones legales expresas que prevén la exoneración de tales pagos para estos casos, la jurisprudencia constitucional, desde hace muchos años, ha enseñado que la reglamentación que exige el pago de copagos destinados a la racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud no puede aplicarse cuando con ellos obstaculicen el acceso a los servicios de salud de aquellas personas que no cuentan con los recursos económicos suficientes para cubrirlos.
El demandante expuso razones objetivas, que no fueron desvirtuadas por las demandadas, que permiten concluir que realmente carece de los recursos económicos para pagar. Dijo que su señora madre no labora, vive con otras personas adultas mayores y tiene un hijo que también padece de enfermedades mentales. Agregó que él trabaja pero no de manera estable, y debe velar por su hijo, menor de edad.
La paciente está clasificada en el Sisbén nivel 2. Todo lo anterior lleva a afirmar que esta familia pertenece a la población más vulnerable económicamente, y por ende, la más desprotegida, condiciones que de ninguna manera pueden constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud. Por eso, es viable, como se dispuso en primera instancia, que CAFESALUD asuma el cubrimiento del 100% del tratamiento requerido por la actora, concretamente en lo que tenga que ver con la enfermedad mental que ella padece.
Ahora, en lo que sí tiene razón la EPS impugnante, a juicio del Tribunal, es en su reclamo por la orden de tratamiento integral para la paciente, como pasa a explicarse. Lo primero es precisar que el demandante no puso en conocimiento ninguna situación de la que pueda inferirse válidamente que la EPS CAFESALUD haya negado algún servicio de salud a su señora madre.
Por el contrario, el señor Giraldo Cardona afirmó que su mamá ha sido atendida, pues en múltiples ocasiones ha tenido que ser hospitalizada, lo que se respalda con la constancia –folio 6-, expedida por el médico tratante de la clínica de salud mental El Prado, fechada el 22 de octubre de 2014, en la que manifiesta que la señora Zoraida Cardona García se encuentra allí hospitalizada, desde el 18 de octubre de 2014, para manejo especializado.
Esto significa que dicha señora viene siendo atendida en su enfermedad mental y por los varios episodios que ha sufrido; por tanto, no hay ningún elemento de juicio objetivo para presumir que la EPS vaya a negar, en adelante, el tratamiento que necesite la paciente, en relación con la enfermedad mental que le ha sido diagnosticada, y por la cual ya viene siendo atendida y tratada.
El tratamiento integral es un aspecto integrante del derecho a la salud, pero la orden del mismo por medio de una sentencia de tutela solo puede ser el producto del establecimiento de su violación o amenaza ciertas. En esta actuación se ha conocido que la EPS no ha omitido la prestación de servicios a la paciente, tanto que, lo asevera el actor, su mamá, para la fecha de interposición de esta acción, se encontraba hospitalizada.
Por ello, la orden de tratamiento integral no es procedente en este caso, motivo por el cual se revocará en la parte pertinente el numeral segundo del fallo impugnado. Como se mantendrá también la autorización de recobro de los servicios NO POS que deba prestar CAFESALUD en cumplimiento de esta sentencia y como el mismo debe realizarse ante la entidad territoriasl, por tratarse del régimen subsidiado, no se desvinculará al Departamento del Quindío -- Secretaría de Salud departamental--.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia Quindío, Sala de decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo impugnado, en cuanto tuteló el derecho fundamental a la salud de la señora Zoraida Cardona García, vulnerado por la EPS CAFESALUD y dispuso la exoneración de copagos y cuotas moderadoras en relación con el tratamiento de la enfermedad mental que ella padece y autorizó el recobro ante la Secretaría de Salud del departamento del Quindío de los servicios no incluidos en el POS que deba prestar por razón de esta decisión.
SEGUNDO: REVOCAR la orden de prestar un tratamiento integral, dada a CAFESALUD, por no haberse probado que dicha EPS haya negado servicio alguno. Como la presente decisión no es susceptible de recursos, de conformidad con el artículo 32 del decreto 2591 de 1991, envíese el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JHON JAIRO CARDONA CASTAÑO HENRY NIÑO MÉNDEZ CLAUDIA PATRICIA REY RAMÍREZ El Secretario, ALBERTO BERMÚDEZ MOLINA ----------------------- [1] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2013/T-949-13.htm [2] http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2009/T-365-09.htm [3] http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1618_2013.html consultada en la página web de la Secretaría del Senado de la República en diciembre 18 de 2014. [4] http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1438_2011_pr001.html#6 5 Consultado en la página de internet de la Secretaría del Senado en diciembre 18 de 2014.