TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ D.C. SALA LABORAL Magistrada Ponente: DIANA MARCELA CAMACHO FERNÁNDEZ Proceso: ORDINARIO LABORAL Demandante: EPS SANITAS S.A. Demandada: ADRES Radicado No.: 29-2016-00578-02 Tema: SEGURIDAD SOCIAL- RECOBROS Bogotá D.C., veintisiete (27) de junio de dos mil veinticinco (2025) En virtud de lo establecido en el artículo 13 de la Ley 2213 de 2022 y vencido el término otorgado para alegar de conclusión, se procede a proferir la siguiente, SENTENCIA ANTECEDENTES RELEVANTES 1.
Demanda. La Entidad Promotora de Salud Sanitas S.A. instauró demanda ordinaria contra la Nación - Ministerio de Salud y Protección Social, con el propósito se declare la responsabilidad de la demandada por los perjuicios causados en la modalidad de daño emergente y daño antijurídico, derivados del no reconocimiento y pago de 75 solicitudes de recobro correspondientes a 82 ítems por medicamentos NO POS, que ascienden a $14.686.616.
Solicitó se declare la responsabilidad por perjuicios en la modalidad de daño emergente, representados en $1.468.661 por concepto de gastos administrativos inherentes a la gestión y manejo de las prestaciones excluidas del POS, monto equivalente al 10% del valor de dichas prestaciones. En consecuencia, solicitó que se condene al reconocimiento de intereses moratorios sobre las sumas reclamadas, liquidados entre la fecha de exigibilidad de cada concepto de recobro y la fecha de pago efectivo, a la tasa máxima de interés moratorio establecida para los tributos administrados por la DIAN, conforme al artículo 4 del Decreto 1281 de 2000.
Subsidiariamente, solicitó que, en caso de no condenarse al pago de intereses moratorios, las sumas reconocidas sean actualizadas conforme a la variación del IPC desde la fecha de vencimiento del plazo de pago hasta el día de su recepción efectiva por parte de la demandante. Finalmente, el pago de costas procesales. Como fundamento fáctico de sus pretensiones relató en síntesis que autorizó y cubrió medicamentos que no estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) para diversos usuarios, basándose en órdenes judiciales emitidas en tutelas y decisiones adoptadas por el Comité Técnico Científico (CTC), según consta en la base de datos que adjuntó con la demanda.
Indicó que, una vez suministrados los medicamentos, las IPS autorizadas, Framasanuas y el Centro Médico Guayacanes, radicaron ante EPS Sanitas S.A. las facturas correspondientes, acompañadas de los soportes que acreditaban su entrega, para efectos de su cancelación. Al tratarse de medicamentos excluidos del POS, EPS Sanitas S.A. presentó las reclamaciones ante el administrador fiduciario del FOSYGA, utilizando los formatos MYT 01 y MYT 02 establecidos por el entonces Ministerio de la Protección Social;
Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 2 sin embargo, la citada entidad a través del Consorcio Administrador del FOSYGA, glosó la totalidad de los recobros argumentando que los valores ya habían sido pagados, que las prestaciones estaban incluidas en los planes de beneficios o que las tecnologías reclamadas estaban vigentes al momento de la prestación1. 2.
Trámite Procesal. En auto del 17 de abril de 2018, la falladora de primera instancia admitió la demanda y, a su vez, designó como sucesor procesal a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), conforme a lo previsto en los artículos 26 y 27 del Decreto 1429 de 2016, en armonía con el artículo 68 del Código General del Proceso2. 3.
Contestación de demanda 3.1. ADRES. Al contestar la citación a juicio, se opuso a la totalidad de las pretensiones. Argumentó que los recobros objeto del presente proceso fueron rechazados durante la auditoría integral realizada por el ente auditor del FOSYGA, debido a glosas que impidieron su reconocimiento y pago. Explicó que dichas glosas se fundamentaron en que los recobros correspondían a prestaciones incluidas en los planes de beneficios en salud y, por tanto, ya habían sido reconocidas a la EPS a través de la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
En cuanto a los perjuicios reclamados por EPS Sanitas S.A. bajo la modalidad de daño emergente, señaló la inexistencia de pruebas, siquiera sumarias, que acreditaran tales gastos administrativos o su cuantía. Indicó que la actora se limitó a especular sobre un porcentaje sin sustento probatorio, lo que impedía considerar el daño alegado como un daño antijurídico con carácter de derecho.
Aceptó como ciertos los hechos señalados en los numerales 5.5° y 5.6°, y negó o manifestó no constarle los demás. En su defensa, formuló las excepciones previas que denominó falta de integración del litisconsorcio necesario y prescripción; y, de fondo, las de culpa exclusiva de la EPS recobrante, inexistencia de la obligación, ausencia de responsabilidad de la demandada, improcedencia del pago de intereses moratorios y que la indexación de las sumas de dinero solicitadas constituye un componente del interés mercantil3. 3.2.
La Nación - Ministerio de Salud y Protección Social. En su contestación, se opuso a la totalidad de las pretensiones, argumentando que no tenía conocimiento del trámite realizado por la EPS Sanitas S.A. respecto de las solicitudes de recobro por el suministro de medicamentos o la prestación de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), ni financiados por las Unidades de Pago por Capitación (UPC).
Señaló que dichos servicios y medicamentos, requeridos por los afiliados y beneficiarios de la EPS, habrían sido ordenados mediante fallos de tutela o por el Comité Técnico Científico de la misma EPS, y presentados para pago ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), administrado a través del contrato de encargo fiduciario No. 467 de 2011 por el Consorcio SAYP 2011, integrado por las sociedades fiduciarias Fiduprevisora S.A. y Fiduciaria de Comercio Exterior S.A. - Fiducoldex, con auditoría integral realizada por la Unión Temporal Nuevo FOSYGA. 1 Expediente electrónico PDF 01CuadernoPrincipalFolio001a500, pág. 633 y s.s. y PDF 02CuadernoPrincipalFolio501a735 2 Expediente electrónico PDF 02CuadernoPrincipalFolio501a735, pág. 75 3 Expediente electrónico PDF 02CuadernoPrincipalFolio501a735, págs. 79 a 116 Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 3 Aceptó como cierto el hecho 5.7° y negó o manifestó no tener conocimiento de los demás. Formuló las excepciones de fondo que denominó falta de legitimación en la causa por pasiva, inexistencia de la obligación, cobro de lo no debido, prescripción e innominada4. 3.3.
Unión Temporal FOSYGA 2014. Mediante auto adiado 30 de noviembre de 2020 se ordenó su vinculación en calidad de litisconsorte necesario por pasiva y en tal carácter negó todos los hechos expuestos en la demanda y se opuso a la totalidad de las pretensiones. Explicó que su única función en el proceso fue la de auditar los 74 recobros que son objeto de la litis, los cuales se financiaron con los recursos provenientes del FOSYGA (hoy administrados por la ADRES).
En este sentido, señaló que el trámite de auditoría realizado se desarrolló en estricto cumplimiento de la normativa vigente, dentro de la cual se procedió a imponer glosas sobre ciertos recobros, con base en diversos factores que desvirtuaban la afirmación contenida en la pretensión de la demanda. Explicó que las glosas a los recobros se aplicaron cuando los valores ya habían sido pagados, las prestaciones estaban incluidas en los planes de beneficios, la información del Comité Técnico-Científico era insuficiente o los usuarios pertenecían al régimen de excepción, entre otras.
Aclaró que la prestación de un servicio o suministro de tecnología no garantiza el derecho al recobro, pues este depende del cumplimiento de los requisitos normativos. Además, sostuvo que la responsabilidad en el pago de los recobros recae únicamente en la ADRES y no existe solidaridad con el Ministerio de Salud y Protección Social. En su defensa, formuló las excepciones que denominó: inexistencia de la obligación de pago con recursos propios por parte de la Unión Temporal Nuevo FOSYGA y la Unión Temporal FOSYGA 2014, inexistencia de litisconsorcio necesario o facultativo, limitación frente al pronunciamiento de la responsabilidad contractual de las sociedades que conformaron la Unión Temporal Nuevo FOSYGA y la Unión Temporal FOSYGA 2014, inexistencia de responsabilidad solidaria, cumplimiento estricto de obligaciones de orden legal y contractual, inexistencia de culpa en cabeza de la Unión Temporal FOSYGA 2014, culpa exclusiva de la víctima – EPS demandante, improcedencia de reconocimiento de gastos administrativos, improcedencia de reconocimiento de interés de mora u otras sanciones pecuniarias, inexistencia de enriquecimiento sin justa causa, enriquecimiento sin causa, prescripción, el reconocimiento del pago de los recobros en vía judicial no se traduce en error de auditoría y, mucho menos, la condena conlleva al cambio de la fuente de financiación de las prestaciones no incluidas en los planes de beneficios, y la genérica5. 4.
Fallo de Primera Instancia. Terminó la instancia con sentencia del 27 de junio de 2024, en la que el fallador de primera instancia condenó a la Administradora de Los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES a reconocer y pagar la suma de $1.320.474,00 por concepto del cobro suministro de salud no incluidos en el POS, hoy PBS, tal como se indica en el siguiente cuadro: No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) No. Consecutivo interno recobro Valor de Recobro Fecha Prestación Servicio 1 25866416 1320307045956 $ 2.432,00 6/03/2013 NO PBS CON IMAGEN 2 25866416 1320307045956 $ 23.756,00 6/03/2013 NO PBS CON IMAGEN 3 26167393 1320311044254 $ 8.556,00 31/07/2013 NO PBS CON IMAGEN 4 Expediente electrónico PDF 02CuadernoPrincipalFolio501a735, págs. 138 a 149 5 Expediente electrónico PDF 02CuadernoPrincipalFolio501a735, pág. 263 a 327 Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 4 4 26231193 1320312045217 $ 19.900,00 17/06/2013 NO PBS CON IMAGEN 5 101621621 1410303044431 $ 24.000,00 1/02/2014 NO PBS CON IMAGEN 6 101971972 1410604006654 $ 151.088,00 20/01/2014 NO PBS CON IMAGEN 7 102059551 1410304027929 $ 37.333,00 4/03/2014 NO PBS CON IMAGEN 8 102172503 1410604040978 $ 43.200,00 7/03/2014 NO PBS CON IMAGEN 9 102386994 1410605000075 $ 180.750,00 20/02/2014 NO PBS CON IMAGEN 10 102439450 1410605013667 $ 180.750,00 3/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 11 102439742 1410605014023 $ 180.750,00 4/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 12 103157396 1410606010650 $ 38.908,00 28/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 13 103294568 1410606036988 $ 77.849,00 13/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 14 103657229 1410306016491 $ 41.030,00 28/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 15 103658242 1410306076286 $ 9.534,00 17/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 16 104079498 1410607031222 $ 10.034,00 9/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 17 104473893 1410608048855 $ 168.700,00 18/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 18 104473893 1410608048855 $ 12.050,00 18/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 19 104842641 1410307001894 $ 22.734,00 4/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 20 104843133 1410307009900 $ 22.734,00 13/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 21 104843343 1410308001445 $ 21.584,00 20/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 22 104843707 1410308003125 $ 22.734,00 1/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 23 106060293 1410311016206 $ 10.034,00 29/09/2014 NO PBS CON IMAGEN 24 106464365 1410311062259 $ 10.034,00 27/10/2014 NO PBS CON IMAGEN Condenó a reconocer y pagar los gastos de administración a que se refiere el artículo 23 de la Ley 1438 de 2011, por valor de $132.047, suma que deberá ser indexada al momento de su pago según el IPC certificado por el DANE.
También condenó al pago de los intereses moratorios causados respecto de las sumas adeudadas, los cuales deberán calcularse a partir de los dos meses siguientes a la radicación de los recobros y hasta la fecha efectiva del pago, tal como se indica en el siguiente cuadro: No. Radicado Fosyga (MYT Fecha Prestación Servico Fecha Radicación MYT 01 y 02 01/02) No. De Factura FECHA INTERESES 1 25866416 1320307045956 6/03/2013 FAR100000001160099 15/07/2013 15/09/2013 2 25866416 1320307045956 6/03/2013 FAR100000001160099 15/07/2013 15/09/2013 3 26167393 1320311044254 1/02/2014 FAR100000001717993 20/03/2014 21/05/2014 4 26231193 1320312045217 4/03/2014 FAR100000001761952 15/04/2014 16/06/2014 5 101621621 1410303044431 4/06/2014 FAR100000001961517 15/09/2014 16/11/2014 6 101971972 1410604006654 13/06/2014 FAR100000001981059 15/09/2014 16/11/2014 7 102059551 1410304027929 20/05/2014 FAR100000001949297 15/09/2014 16/11/2014 8 102172503 1410604040978 1/07/2014 FAR100000002013472 15/09/2014 16/11/2014 9 102386994 1410605000075 29/09/2014 FAR100000002200346 18/11/2014 19/01/2015 10 102439450 1410605013667 27/10/2014 FAR100000002261791 18/11/2014 19/01/2015 11 102439742 1410605014023 10/06/2014 FAR100000001976293 15/09/2014 16/11/2014 Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 5 12 103157396 1410606010650 18/07/2014 FAR100000002046241 14/08/2014 15/10/2014 13 103294568 1410606036988 17/06/2013 CR 0191 13/12/2013 13/02/2014 14 103657229 1410306016491 28/04/2014 FAR100000001876588 15/07/2014 15/09/2014 15 103658242 1410306076286 17/05/2014 FAR100000001919704 15/07/2014 15/09/2014 16 104079498 1410607031222 20/01/2014 FAR100000001682255 15/04/2014 16/06/2014 Absolvió al ADRES del pago de los recobros con radicado FOSYGA, tal como se indica en el siguiente cuadro: No. Radicado Fosyga 26206268 26167505 102444391 26167505 26174826 26249176 26169362 26249193 26167585 100152631 101579273 102796326 101579275 102834754 103656524 103324085 105748023 103657497 103518458 103517922 104842550 103518859 104843487 104586645 104207633 104587073 102792348 104929967 103447731 106393768 104478881 100264768 104478881 100265136 104908651 100265190 104470052 102449384 104475061 102795178 102169813 103168388 102175925 104908074 102175925 105141727 26178165 105541795 26178165 106420689 26152763 106420797 26153276 106520062 26153276 106795909 26167276 106796320 Por último, gravó en costas procesales.
Para los fines que interesan a los recursos de apelación, se propuso verificar si procede el reconocimiento y pago de los reembolsos correspondientes a 75 recobros, que comprenden 82 ítems, por un valor de $14.686.616, suma relacionada con medicamentos cancelados y destinados a la cobertura de servicios de salud de diferentes usuarios.
Para sustentar este análisis, se citó la sentencia T-760 de 2008, la cual establece que el derecho al recobro surge cuando la EPS realiza pagos por servicios a los que no está legal o reglamentariamente obligada, lo que puede afectar su sostenibilidad financiera, ya que los recursos de la UPC deben destinarse únicamente a servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
En consecuencia, corresponde al Estado reembolsar a la EPS Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 6 los valores pagados por conceptos no cubiertos por el POS, garantizando así la continuidad en la prestación del servicio de salud. Indicó que la Corte Constitucional ha reconocido que la salud es un derecho autónomo e integral, y que la Ley 100 de 1993 regula el sistema, asegurando que todos los afiliados, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, accedan al POS (hoy PBS).
El artículo 162 de dicha ley define el POS/PBS como el mecanismo de protección integral frente a riesgos como maternidad y enfermedad, y la Resolución 6408 de 2016 precisa los servicios incluidos. La EPS recibe la UPC como contraprestación por atender a sus afiliados. Aunque inicialmente la cobertura se limitaba a los servicios del POS, la jurisprudencia amplió el acceso a servicios no POS cuando resultan indispensables para proteger derechos fundamentales.
En estos casos, los servicios no cubiertos por la UPC se financian con recursos del FOSYGA, cuyas funciones asumió la ADRES desde agosto de 2017, conforme a la Ley 1753 de 2015. En el caso concreto, señaló que se escuchó al perito, quien ilustró sobre los procesos de auditoría y revisión documental, indicando que este procedimiento comprende tres etapas principales: financiera, médica y jurídica, cada una con aspectos específicos en la verificación de recobros, asegurando el cumplimiento de los requisitos esenciales y de la normativa vigente.
El perito manifestó que se recibe una base de datos de la EPS Sanitas con detalles de tecnologías y recursos, incluyendo fechas de prestación y valores, y que se verifica el soporte técnico básico y la existencia de imágenes y datos físicos, realizando un análisis específico y detallado conforme a la normativa aplicable. Respecto al medicamento clopidogrel 75 mg, aclaró que su cobertura por el POS depende del plan de seguro específico, ya que algunos planes pueden cubrirlo total o parcialmente.
Sostuvo que, de acuerdo con el peritaje, hay un total de 35 ítems con imágenes respectivas y revisados, evidenciando que no están incluidos en el POS/PBS, por lo que cumplen con los requisitos esenciales para la presentación del recobro y deben ser reconocidos. Sin embargo, la juez de conocimiento encontró algunas inconsistencias en la tabla del dictamen, por lo que indicó que algunas tecnologías serían excluidas.
En cuanto al medicamento clopidogrel, procedió a verificar si, en efecto, dicho medicamento estaba incluido en el POS en el momento correspondiente. Para ello, consultó la Resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013 y consideró que, efectivamente, este medicamento estaba incluido en su momento y de acuerdo con la utilización para las enfermedades de los pacientes indicados en el POS, por lo que debe ser excluido del pago.
Indicó que en el cuadro presentado por el perito aparecen 14 tecnologías de clopidogrel 75 mg, por un valor de $59.190; sin embargo, al verificar nuevamente, solo existían 11, por un valor de $53.310, por lo que deberían ser excluidas. De acuerdo con el peritaje, se encontraron 18 tecnologías con estado “aprobado”, es decir, que, conforme a la pregunta formulada al perito, ya habían sido canceladas (14 de ellas), por lo que también debían excluirse.
Manifestó que existían algunos ítems sin imágenes respectivas. Revisado el proceso, al no contar con las imágenes, no es posible determinar si efectivamente estaban excluidos del Plan de Beneficios en Salud (PBS). En ese orden de ideas, tampoco ordenó su pago. Estas tecnologías, que no estaban incluidas o cuya inclusión no pudo ser probada, suman 24 y corresponden a un valor de $416.138.
Es decir, que con las exclusiones realizadas concluyó que solo se deben cancelar $1.320.474, suma que será la condena concreta. En relación con la excepción de prescripción propuesta, recordó que el recobro de los emolumentos por parte de la EPS prescribe en un término de tres años. Sobre este punto, el Consejo de Estado se pronunció en la sentencia del 30 de enero de 2014, radicación 25000-23-24-000-2007-00099-01, y en la providencia del 31 de agosto de 2015.
Por lo Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 7 tanto, teniendo en cuenta que la demanda se presentó el 1° de diciembre de 2016 y que la reclamación administrativa se realizó el 14 de octubre de 2016, no se configura el fenómeno de prescripción respecto al término de seis meses, una vez verificó el número de radicado, la fecha de prestación del servicio y la fecha de ratificación de las glosas.
En cuanto a los intereses moratorios citó la sentencia SL2772 de 2021, para a continuación señalar que, respecto de las glosas bien fundadas dentro del presente proceso, podrá ordenarse el pago de los intereses moratorios, contados a partir de los dos meses siguientes a la fecha de radicación. En lo que respecta a los gastos de administración, adujo que estos se determinan conforme al artículo 23 de la Ley 1438 de 2011, por lo que de acuerdo con dicha norma y el valor correspondiente, se ordenó su pago. 5.
Impugnación y límites del ad quem 5.1. Demandante. Formuló recurso de apelación centrado específicamente en el pronunciamiento sobre el medicamento Hidrogel. Sustentó su argumentación en el peritaje efectuado por el doctor Fernando Quintero, quien explicó que, si bien este fármaco está indicado principalmente para enfermedades coronarias, su formulación podría extenderse a otras patologías.
Esta versatilidad terapéutica motivó su exclusión del Plan de Beneficios en Salud (POS). En consecuencia, alegó que, al no estar incluido en el POS y al haberse prescrito para un uso alternativo, la obligación de cubrir el medicamento no debía recaer sobre la EPS, pues su financiamiento no estaba previsto en el marco normativo vigente. 5.2.
Adres. En su alzada indicó su desacuerdo con la condena impuesta por el reconocimiento de 24 ítems por un valor total de $1.320.000, aduciendo que dichos elementos no cumplen con los requisitos establecidos por la ley y las normativas que rigen la prestación del servicio de salud. Señaló que estos medicamentos fueron objeto de glosa debido a que no estaban contemplados en el POS y, por tanto, no debían ser reconocidos ni financiados por la entidad.
Aseguró que su actuación estuvo alineada con los procedimientos establecidos en la normativa vigente y que la glosa aplicada correspondió al cumplimiento de los requisitos exigidos para la aprobación y pago de los recobros. En relación con el dictamen pericial, sostuvo que este debe ser revisado nuevamente, ya que los medicamentos se encuentran incluidos en el plan de beneficios en salud, lo que evidencia una inconsistencia en la prueba pericial.
Además, señaló que el dictamen no presenta un estudio detallado de las tecnologías reclamadas que están contempladas en dicho plan. Cuestionó otros 16 medicamentos relacionados en el expediente, subrayando que no se realizó un análisis adecuado sobre su inclusión o exclusión del POS en el momento de la prestación de los servicios. Según la entidad, no existió un estudio exhaustivo ni se aplicaron las normativas pertinentes para verificar si dichos medicamentos debían ser cubiertos por el POS, lo que llevó a una decisión incorrecta respecto al reconocimiento y pago de los recobros.
Asimismo, cuestionó la condena por concepto de gastos administrativos, considerándola improcedente, pues argumentó que no hubo incumplimiento por parte de la entidad en los trámites administrativos. Explicó que los recobros no fueron aceptados porque la solicitud no cumplió con los parámetros establecidos en la normativa, lo que impidió el reconocimiento de los valores demandados.
Solicitó la revocatoria de la condena al pago de intereses moratorios, argumentando que no correspondía imponerlos, ya que el proceso de auditoría y la aplicación de las glosas se realizaron conforme a la normativa vigente. Sostuvo que no existió mala fe ni retraso en el pago, sino que la imposibilidad de reconocer los recobros obedeció al incumplimiento de los requisitos establecidos en el POS.
Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 8 Citó una sentencia de este Tribunal que señala que, en situaciones como la planteada, donde los medicamentos no están incluidos en el POS, no deben aplicarse sanciones como los intereses moratorios, ya que no se incurrió en incumplimiento de las obligaciones por parte de la entidad.
Además, indicó que no se tuvo en cuenta, para la fecha de imposición, ni el plazo de dos meses posteriores a la radicación de la solicitud, ni la fecha de la glosa ni la respuesta definitiva, lo que también afecta el análisis del fenómeno de la prescripción. 5. Alegatos de conclusión 5.1. EPS Sanitas S.A.S. Alegó en su favor aduciendo que la sentencia censurada parcialmente, se encuentra investida del defecto sustantivo y defecto fáctico, toda vez que la A quo al momento de argumentar su decisión de no reconocer el valor recobrado por el suministro del medicamento CLOPIDOGREL 75 MG, desconoció el sistema de inclusión y exclusión expresa que regía el anterior POS, sumado a que realizó una valoración probatoria inadecuada y escindida. 5.2.
Adres. En su escrito de alegaciones indicó que las glosas impuestas por el ente auditor no son arbitrarias, sino que responden a criterios jurídicos, médicos y financieros. Si una glosa corresponde a un medicamento o tecnología ya incluida en el POS, su costo ya fue cubierto por la UPC, por lo que no procede un doble pago. Es fundamental analizar las imágenes y verificar si las tecnologías en litigio estaban incluidas en el POS al momento de su prestación, como se hizo con el clopidogrel, y realizar el mismo estudio detallado para los demás medicamentos reclamados. 5.3.
Unión Temporal FOSYGA 2014. Solicitó se confirme la sentencia de primer grado. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Apelación de sentencia y principio de consonancia. Los recursos de apelación interpuesto por las partes se estudiarán de acuerdo con las directrices establecidas en el artículo 66A del CPTSS, que consagra el principio de consonancia, esto es, teniendo en cuenta los puntos y materias objeto de inconformidad expuesta por las recurrentes, y se estudiará en consulta a favor del Adres en lo que no haya apelado y le sea desfavorable. 2.
Problemas jurídicos. Corresponde a la Sala dilucidar los siguientes: (i) ¿Hay lugar a condenar a la entidad demandada al pago de sumas de dinero por concepto de la prestación de servicios de salud que reclama el establecimiento de salud, promotor del juicio?; (ii) ¿El término de prescripción en lo atinente a facturas y cobro por prestación de servicios de salud, es de 3 años de que trata el CPTSS? (iii) ¿Hay lugar a la imposición de gastos de administración e intereses moratorios? 3.
Competencia de la Sala, para resolver el problema jurídico. Previo a zanjar la controversia sometida a escrutinio de este Tribunal, se considera oportuno precisar que, aunque el criterio actual y vigente en relación con la competencia para dirimir conflictos sobre el recobro de servicios de salud no incluidos en el POS por parte de las EPS contra el ADRES corresponde a la jurisdicción contencioso-administrativa —según la regla de decisión fijada por la Corte Constitucional en el Auto No. 389 del 22 de julio de 2021—, lo que en principio imposibilitaría a esta Sala asumir conocimiento del presente proceso, lo cierto es que, con anterioridad a dicha decisión, la Sala Jurisdiccional Disciplinaria del Consejo Superior de la Judicatura, mediante auto de 20 de noviembre de 2019, resolvió un conflicto negativo de competencia suscitado por el Juzgado Sesenta Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá D.C., asignando el conocimiento de la litis a esta jurisdicción laboral.
Dicha determinación no puede ser desconocida por esta Sala, razón por la cual Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 9 asume competencia para resolver las inconformidades formuladas contra la sentencia del 27 de junio de 2024, y así procederá a hacerlo. 4.
Derecho fundamental a la salud y tecnologías no incluidas en el POS. La salud, como derecho fundamental, impone a la Nación la obligación de garantizar el acceso oportuno, ya sea mediante acciones preventivas o, en caso de afectaciones, a través de la prestación de las tecnologías necesarias para el manejo de las patologías. Con la expedición de la Ley 100 de 1993, se adoptó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), conformado por instituciones, normas y procedimientos orientados a racionalizar la prestación del servicio público esencial de salud, con el objetivo de promover el acceso universal de la población, según lo dispuesto en el artículo 152 de dicha ley.
En desarrollo de lo anterior, la Ley 100 dispuso la creación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Las EPS son responsables de la afiliación, el registro y el recaudo de cotizaciones, con el fin de organizar y garantizar la prestación del Plan de Beneficios en Salud, a través de los servicios brindados por las IPS, en virtud de los contratos que celebren.
En principio, las EPS están obligadas únicamente a garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS), hoy Plan de Beneficios en Salud (PBS), conforme lo señalan los artículos 177, 179 y 182 de la Ley 100 de 1993. Este plan es actualizado periódicamente por el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, según lo dispuesto en el parágrafo 2 del artículo 162 ibídem y el Decreto 2562 de 2012, que establece la definición y modificación de los planes obligatorios de salud que las EPS deben garantizar a sus afiliados, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado.
Las tecnologías incluidas en el Plan de Beneficios no abarcan la totalidad de insumos y procedimientos desarrollados por la ciencia médica, existiendo un amplio listado de medicamentos, procedimientos y servicios excluidos de dicho plan, respecto de los cuales las EPS no están obligadas a su prestación. No obstante, la prestación de tecnologías de salud no incluidas en el Plan de Beneficios puede ser prescrita por los profesionales médicos, en ejercicio de su autonomía, y estas pueden ser autorizadas directamente, por sentencias de tutela o por resoluciones de los extintos Comités Técnico Científicos de las EPS.
Así, cuando una EPS, a través de las IPS o su red de prestadores, suministra una tecnología de salud no incluida en el Plan de Beneficios, los costos asociados no son financiados con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), ya que esta solo cubre las tecnologías incluidas en el plan, conforme al literal f del artículo 156 de la Ley 100 de 1993. 5.
Marco legal para el cobro de la prestación de servicios de salud – Carga probatoria. En cuanto a las relaciones entre entidades pagadoras y prestadoras de servicios de salud, especialmente en lo relativo a los contratos de prestación de servicios, el trámite de glosas y el reconocimiento y pago de los servicios prestados según el mecanismo de pago adoptado, estas se encuentran reguladas actualmente por el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, el parágrafo del artículo 50 y los artículos 56 y 57 de la Ley 1438 de 2011, el Decreto 4747 de 2007, y las Resoluciones 3047 de 2008, 416 y 3253 de 2009.
Es importante precisar que, a partir del 19 de enero de 2011, el trámite para el pago de facturas a prestadores y la gestión de glosas se rige por la Ley 1438 de 2011, que reformó el Sistema General de Seguridad Social en Salud y dictó nuevas disposiciones al respecto. Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 10 El Decreto 4747 de 2007 regula aspectos clave de la relación entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago, definiendo que los prestadores son las IPS, los grupos de práctica profesional habilitados, los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes habilitados.
Por su parte, las entidades responsables del pago comprenden las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. En cuanto a los mecanismos de pago para la compra de servicios de salud, el decreto determina que los más recurrentes son el pago por capitación, el pago por evento y el pago por caso.
La Resolución 3047 de 2008 del entonces Ministerio de la Protección Social definió los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos que deben implementar los prestadores y las entidades responsables del pago, conforme a lo dispuesto en el Decreto 4747 de 2007. El artículo 12 de dicho decreto establece que los soportes de las facturas serán, como máximo, los definidos en el Anexo Técnico No. 5 de la resolución, el cual detalla la denominación y definición de los soportes, así como los listados estándar de soportes según el tipo de servicio y mecanismo de pago (por evento, por caso, por capitación o en recobros a las EPS del régimen contributivo).
De esta manera, la normativa especial vigente no exige de manera categórica la aceptación expresa para que la factura de venta de los servicios de salud o el documento equivalente incorpore la obligación cobrada. Legalmente, desde la radicación de tales documentos ante las EPS o la entidad obligada al pago, incluso por correo certificado, se entienden recibidos para el trámite y posterior pago, el cual debe efectuarse en los términos del literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007; si no son objetados o glosados, o si las glosas se subsanan conforme al artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, debe efectuarse la cancelación. De no ser así, surge una obligación insoluta a cargo de la entidad obligada al pago por los servicios prestados.
En apoyo a lo anterior, la sentencia SL1227-2021 resalta la normatividad aplicable, señalando que, según los artículos 218 y 219 de la Ley 100 de 1993, el FOSYGA (hoy ADRES, Ley 1753 de 2015) cuenta con cuatro subcuentas independientes para el trámite de reconocimiento y pago de recobros. Asimismo, la sentencia T-760 de 2008 establece que el procedimiento de recobro debe ser claro, preciso y ágil, y define el recobro como el derecho que surge cuando la EPS realiza un pago no obligatorio legal o reglamentariamente, lo que puede afectar el flujo de recursos y la sostenibilidad financiera, ya que la UPC solo debe destinarse a los servicios incluidos en el POS.
Por tanto, corresponde al Estado reembolsar a las EPS los valores gastados por conceptos ajenos al POS para garantizar la prestación ininterrumpida del servicio de salud. Finalmente, el artículo 7° del Decreto 1281 de 2002 dispone que quienes estén obligados al pago de los servicios no pueden condicionar el pago a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato, cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación del servicio.
En consecuencia, conforme al principio de la carga de la prueba (artículo 177 del C. de P. C., hoy 167 del C. G. del P.), corresponde a la parte demandante acreditar que los servicios de salud fueron efectivamente prestados y que se realizó el cobro respectivo ante el FOSYGA (hoy ADRES), mientras que la parte demandada debe demostrar que no hubo prestación del servicio o que, habiéndolo, el cobro no se ajustó a las reglas legales aplicables. 6.
Caso en concreto. En el presente asunto, la demandante pretende el pago de 75 solicitudes de recobro correspondientes a 82 ítems por medicamentos NO POS. En este Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 11 evento, como se dijo, la EPS tiene la facultad de recobrar los costos derivados de la prestación de tecnologías excluidas del plan de beneficios, siguiendo el procedimiento establecido en las Resoluciones 3099 de 2008, 458, 3877 y 5395 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, aplicables según la fecha en que se efectuaron los respectivos trámites de recobro.
Estas normas buscan racionalizar el trámite de reembolsos. El recobro permite la devolución de los gastos en que incurren las EPS por prestar tecnologías de salud no financiadas con la UPC. Para ello, la EPS debe acreditar el suministro efectivo de la tecnología mediante factura o documento equivalente, que debe estar pagada, y demostrar la conexidad con el fallo de tutela o la resolución del CTC, si corresponde.
Además, debe probar que la tecnología no está financiada por la UPC ni puede ser sustituida por otra incluida en el plan de beneficios, cumpliendo con los formatos y anexos exigidos y presentando la solicitud dentro del plazo legalmente establecido. Cumplidos estos requisitos, el recobro era aprobado por los consorcios administradores de los recursos del extinto FOSYGA, y el desembolso se realizaba a través de la unión temporal encargada de auditar las cuentas de cobro.
El recobro de medicamentos no incluidos en el POS procede en dos situaciones: (1) cuando el procedimiento es ordenado mediante fallo de tutela, y (2) cuando ha sido autorizado por el Comité Técnico Científico (CTC), conforme a los procedimientos y limitaciones establecidos para tal aprobación. Dilucidado lo anterior, la Sala observa que la falladora de primera instancia concedió el recobro por el suministro de servicios de salud no incluidos en el POS, hoy Plan de Beneficios en Salud (PBS), de la siguiente manera: No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) No. Consecutivo interno recobro Valor de Recobro Fecha Prestación Servicio 1 25866416 1320307045956 $ 2.432,00 6/03/2013 NO PBS CON IMAGEN 2 25866416 1320307045956 $ 23.756,00 6/03/2013 NO PBS CON IMAGEN 3 26167393 1320311044254 $ 8.556,00 31/07/2013 NO PBS CON IMAGEN 4 26231193 1320312045217 $ 19.900,00 17/06/2013 NO PBS CON IMAGEN 5 101621621 1410303044431 $ 24.000,00 1/02/2014 NO PBS CON IMAGEN 6 101971972 1410604006654 $ 151.088,00 20/01/2014 NO PBS CON IMAGEN 7 102059551 1410304027929 $ 37.333,00 4/03/2014 NO PBS CON IMAGEN 8 102172503 1410604040978 $ 43.200,00 7/03/2014 NO PBS CON IMAGEN 9 102386994 1410605000075 $ 180.750,00 20/02/2014 NO PBS CON IMAGEN 10 102439450 1410605013667 $ 180.750,00 3/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 11 102439742 1410605014023 $ 180.750,00 4/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 12 103157396 1410606010650 $ 38.908,00 28/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 13 103294568 1410606036988 $ 77.849,00 13/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 14 103657229 1410306016491 $ 41.030,00 28/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 15 103658242 1410306076286 $ 9.534,00 17/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 16 104079498 1410607031222 $ 10.034,00 9/06/2014 NO PBS CON IMAGEN Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 12 17 104473893 1410608048855 $ 168.700,00 18/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 18 104473893 1410608048855 $ 12.050,00 18/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 19 104842641 1410307001894 $ 22.734,00 4/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 20 104843133 1410307009900 $ 22.734,00 13/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 21 104843343 1410308001445 $ 21.584,00 20/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 22 104843707 1410308003125 $ 22.734,00 1/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 23 106060293 1410311016206 $ 10.034,00 29/09/2014 NO PBS CON IMAGEN 24 106464365 1410311062259 $ 10.034,00 27/10/2014 NO PBS CON IMAGEN Respecto a este punto, la parte demandada sostiene que dichos medicamentos fueron objeto de glosa porque no estaban contemplados en el POS y, por tanto, no debían ser reconocidos ni financiados por la entidad, ya que su costo fue cubierto a través de la UPC.
En consecuencia, es necesario verificar si los servicios de salud prestados por la entidad demandante ya habían sido pagados mediante la UPC por tratarse de servicios incluidos en el POS, o si, en su defecto, estaban excluidos de los servicios contemplados en el Acuerdo 029 de 2011, las Resoluciones 5521 de 2013 y 5926 de 2014, normas vigentes para la fecha de prestación de los servicios de salud objeto de este proceso.
Por lo anterior, resulta indispensable efectuar las siguientes precisiones. En el expediente obra archivo Excel que detalla los 24 recobros ordenados6, especificando las glosas impuestas a cada uno, correspondientes a las causales 4-03, 0601 y 1-03 y otras aprobadas parcialmente. La primera causal se refiere a que, “como consecuencia del acta de CTC o fallo de tutela, se incluyen prestaciones contenidas en los planes de beneficios”.
La segunda causal indica que “la tecnología en salud recobrada está incluida en los planes de beneficios vigentes para la fecha de prestación”. La tercera causal señala que “los valores objeto de recobro ya han sido pagados por el FOSYGA”. Se aclara que los medicamentos se encuentran incluidos en el POS y, por lo tanto, ya fueron cancelados mediante la UPC.
Asimismo, debe señalarse que cada uno de los recobros corresponde a medicamentos. De igual manera reposa en la foliatura dictamen pericial7, emitido por el Dr. Fernando Quintero Bohórquez, Médico especializado en áreas de Gerencia Médica, Administración de Instituciones de Salud y Auditoria en Servicios de Salud, practicado a fin de determinar si las tecnologías de salud recobradas estaban o no cubiertas por el POS vigente a la fecha de prestación del servicio, por cuanto se requiere de especiales conocimientos en la clasificación única de procedimientos en salud para establecer la norma aplicable a cada uno de los períodos en que fue prestado el servicio.
Es así como el perito analizó cada uno de los ítems de los 24 recobros y determinó que estos corresponden a servicios prestados por la entidad demandante entre los años 2013 y 2014, por tanto, adujo que la normatividad aplicable son el Acuerdo 029 de 2011 y las Resoluciones 5521 de 2013 y 5926 de 2014, mediante las cuales tienen como objeto la definición, aclaración y actualización integral del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado; además, señala en su anexo el listado de medicamentos que se encuentran contenidos en dicho plan.
En razón a ello concluye que los 24 recobros objeto de evaluación corresponden a medicamentos, cuya cobertura no se encuentra incluida en el POS que regía a la fecha de prestación del servicio no incluido, de la siguiente manera: 6 Expediente electrónico, archivo Excel 32AnexoCumplimientoOficio 7 Expediente electrónico, carpeta 59AnexosComplementaciónDictamen Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 13 Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Medicamento No. Consecutivo interno recobro Valor de Recobro Fecha Prestación Servico Informe 1 25866416 ASEPTIDINA ® JABON QUIRURGICO AL 3 % 1320307045956 $ 2.432,00 6/03/2013 NO PBS CON IMAGEN 2 25866416 QUIRUCIDAL JABON 1320307045956 $ 23.756,00 6/03/2013 NO PBS CON IMAGEN 3 26167393 QUIRUCIDAL SOLUCIÓN 1320311044254 $ 8.556,00 31/07/2013 NO PBS CON IMAGEN 4 26231193 ID FLU® 15 MICROGRAMOS/CEPA 1320312045217 $ 19.900 17/06/2013 NO PBS CON IMAGEN 5 101621621 QUIRUCIDAL JABON 1410303044431 $ 24.000,00 1/02/2014 NO PBS CON IMAGEN 6 101971972 ISPERIN® 1MG 1410604006654 $ 151.088,00 20/01/2014 NO PBS CON IMAGEN 7 102059551 QUIRUCIDAL JABON 1410304027929 $ 37.333,00 4/03/2014 NO PBS CON IMAGEN 8 102172503 RISPERIDONA 1 MG 1410604040978 $ 43.200,00 7/03/2014 NO PBS CON IMAGEN 9 102386994 PLAVIX 75 MG. 1410605000075 $ 180.750,00 20/02/2014 NO PBS CON IMAGEN 10 102439450 PLAVIX 75 MG. 1410605013667 $ 180.750,00 3/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 11 102439742 PLAVIX 75 MG. 1410605014023 $ 180.750,00 4/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 12 103157396 TOPAMAC 25 MG TABLETAS. 1410606010650 $ 38.908,00 28/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 13 103294568 TOPAMAC 25 MG TABLETAS. 1410606036988 $ 77.849,00 13/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 14 103657229 GYNORELLE COMPRIMIDOS RECUBIERTO 1410306016491 $ 41.030,00 28/04/2014 NO PBS CON IMAGEN 15 103658242 QUIRUCIDAL JABON 1410306076286 $ 9.534,00 17/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 16 104079498 QUIRUCIDAL JABON 1410607031222 $ 10.034,00 9/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 17 104473893 PLAVIX 75 MG. 1410608048855 $ 168.700,00 18/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 18 104473893 PLAVIX 75 MG. 1410608048855 $ 12.050,00 18/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 19 104842641 QUIRUCIDAL JABON 1410307001894 $ 22.734,00 4/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 20 104843133 QUIRUCIDAL JABON 1410307009900 $ 22.734,00 13/06/2014 NO PBS CON IMAGEN 21 104843343 QUIRUCIDAL JABON 1410308001445 $ 21.584,00 20/05/2014 NO PBS CON IMAGEN 22 104843707 QUIRUCIDAL JABON 1410308003125 $ 22.734,00 1/07/2014 NO PBS CON IMAGEN 23 106060293 QUIRUCIDAL JABON 1410311016206 $ 10.034,00 29/09/2014 NO PBS CON IMAGEN 24 106464365 QUIRUCIDAL JABON 1410311062259 $ 10.034,00 27/10/2014 NO PBS CON IMAGEN Del análisis de la experticia rendida, se concluye que no existe duda sobre el conocimiento médico especializado del perito encargado de la práctica de la prueba, quien actuó conforme a los parámetros procesales establecidos en el artículo 226 y siguientes del Código General del Proceso.
Asimismo, se observa que el procedimiento y la metodología empleados se ajustaron estrictamente a lo solicitado por el juzgado de conocimiento y a la definición del problema jurídico a resolver. Por tanto, se convalida el concepto emitido por el experto, ya que cumple con las características previstas en el artículo 232 del CGP; además, sus fundamentos fácticos y jurídicos resultaron acertados y no fueron objeto de objeción o contradicción oportuna por la contraparte.
En efecto, el Dr. Fernando Quintero Bohórquez detalló que realizó una auditoría espejo sobre los recobros, estructurada en tres componentes principales: financiero, médico y Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 14 jurídico. En el componente financiero, un analista especializado revisó que los recobros cumplieran con los requisitos esenciales, verificando la correcta liquidación de valores, la existencia de órdenes válidas (judiciales, de tutela, de Comité Técnico Científico o médicas) y la inclusión o exclusión de las tecnologías en el POS vigente al momento de la prestación. El componente médico, liderado por un profesional experto y en coordinación con el equipo jurídico, se encargó de comprobar que la tecnología hubiera sido efectivamente entregada al paciente y, en casos de fallos de tutela, que estuviera incluida dentro del tratamiento integral conforme a la historia clínica y la normativa vigente.
El componente jurídico, a cargo de un abogado con experiencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, revisó la existencia y alcance de las órdenes judiciales, la correcta aplicación de las normas y la inclusión de las tecnologías en el plan obligatorio de salud correspondiente. Para la elaboración del dictamen pericial, analizó la documentación remitida por la EPS Sanitas, que incluyó una base de datos con detalles de las tecnologías reclamadas, fechas de prestación, valores e imágenes.
Se verificó la correspondencia entre los datos físicos y magnéticos, aunque se identificó que el expediente no era híbrido (no contenía tanto documentos físicos como electrónicos). El análisis técnico abarcó todas las pestañas relevantes de la base de datos, permitiendo una trazabilidad completa de los recobros y validando la información presentada.
En cuanto a las glosas, se identificaron causales como la falta de aval del Comité Técnico Científico, usuarios en régimen de excepción, inclusión de prestaciones ya cubiertas por el POS, tecnologías financiadas por la UPC y otros motivos justificados. En algunos casos, no fue posible pronunciarse por falta de soporte, como la ausencia de historia clínica.
Para verificar usuarios en régimen de excepción, se consultó directamente a la EPS Sanitas. Finalmente, señaló que, aunque se identificaron 35 ítems con imágenes verificables, existen 24 tecnologías catalogadas como no POS pero sin soporte gráfico, lo que impidió confirmar que cumplen con todos los requisitos. Estas imágenes fueron solicitadas a ADRES y Sanitas, sin obtener respuesta.
El dictamen distingue claramente entre los recobros que cuentan con soporte documental completo y aquellos que, por falta de imágenes, no pueden ser plenamente validados, reflejándose esto en los cuadros anexos al informe. De acuerdo con lo expuesto, resulta evidente que, dentro del presente proceso, debe otorgarse valor probatorio al dictamen pericial rendido, toda vez que en el plenario no existe otro medio de prueba que contradiga sus conclusiones.
Estas, a su vez, se encuentran debidamente soportadas en las imágenes de los recobros, mediante las cuales esta Sala logró verificar que: 1. Suministro efectivo de la tecnología: Se allegó factura o documento equivalente que acredita la entrega, con anotación de pago. 2. Soporte legal: Se adjuntó el fallo de tutela o la resolución del Comité Técnico Científico (CTC) que autorizó la prestación. 3.
Exclusión del POS: Se demostró que las tecnologías suministradas no están financiadas por la UPC ni pueden ser sustituidas por otras incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (PBS). Los principios activos, concentraciones y formas farmacéuticas expresamente incluidas en los medicamentos entregados a los pacientes no figuran en el listado del Acuerdo 029 de 2011, ni en las Resoluciones 5521 de 2013 y 5926 de 2014.
En consecuencia, se desvirtúan los argumentos de la apelante, cuando sostiene que los recobros objeto de este litigio ya habían sido pagados por el FOSYGA a través de la UPC, Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 15 al considerar que los servicios prestados por la EPS a sus afiliados estaban incluidos en el POS.
Dadas las anteriores consideraciones, se impone la confirmación de la sentencia en este punto objeto de apelación. Ahora bien, la EPS Sanitas S.A. sostiene que el medicamento clopidogrel no se encuentra incluido en el plan de beneficios; sin embargo, para la Sala dicho medicamento fue incluido en el Plan Obligatorio de Salud desde 2011, específicamente para pacientes con enfermedad coronaria en terapia combinada con ácido acetilsalicílico (Acuerdo 029 de 2011).
Esta inclusión se mantuvo en las actualizaciones posteriores del POS, como la Resolución 5521 de 2013 y su anexo modificado por la Resolución 5926 de 2014, que no alteraron la cobertura ni las indicaciones ya previstas. En el caso concreto, se identificaron 11 recobros relacionados con clopidogrel así: Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Medicamento Valor de Recobro Fecha Prestación Servicio 1 106520062 CLOPIDOGREL 75 MG $ 1.500,00 21/03/2014 2 102449384 CLOPIDOGREL 75 MG $ 360,00 27/03/2014 3 102795178 CLOPIDOGREL 75 MG $ 2.760,00 16/04/2014 4 106795909 CLOPIDOGREL MK 75MG TABLETAS RECUBIERTAS $ 31.770,00 24/04/2014 5 103168388 CLOPIDOGREL 75 MG $ 2.760,00 7/05/2014 6 104908074 CLOPIDOGREL 75 MG $ 2.760,00 9/06/2014 7 105541795 CLOPIDOGREL 75 MG $ 360,00 9/06/2014 8 105141727 CLOPIDOGREL 75 MG $ 2.760,00 10/06/2014 9 106796320 CLOPIDOGREL 75 MG $ 2.760,00 24/06/2014 10 106420689 CLOPIDOGREL 75 MG $ 2.760,00 8/07/2014 11 106420797 CLOPIDOGREL 75 MG $ 2.760,00 5/07/2014 La EPS Sanitas S.A. demostró que a los pacientes les fue suministrado el medicamento en cuestión, ordenado por el médico tratante, autorizado por el Comité Técnico Científico o respaldado por un fallo de tutela.
Además, se adjuntó la factura correspondiente que acredita su adquisición y pago. Sin embargo, como lo señala la apelante, era indispensable verificar si la indicación y el uso específico del medicamento se ajustaba a las aprobadas en el POS para la fecha de prestación del servicio, pues, como se anotó, debe cumplirse con la aclaración de cobertura establecida en la Resolución 5521 de 2013, esto es: “CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA”.
En tal caso, si el medicamento fue prescrito para uso no contemplado en el plan, podría justificarse el recobro. Por el contrario, si estaba incluido en el POS vigente al momento de la prestación, su costo debió ser cubierto por la UPC, razón por la cual no procedería el cobro por parte de la accionada. Así las cosas, el Dr. Fernando Quintero Bohórquez hace el siguiente hallazgo: Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 16 Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Medicamento OBSERVACIÓN DEL PERITO 1 OBSERVACIÓN DEL PERITO MEDICO OBSERVACIÓN DEL PERITO JURÍDICO 1 106520062 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente VELANDIA COY URIEL con diagnóstico de OTRAS ENFERMEDADES CARDIACAS MAL DEFINIDAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 21/03/2014.
En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA". De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES.
No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente VELANDIA COY URIEL con diagnóstico de OTRAS ENFERMEDADES CARDIACAS MAL DEFINIDAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 21/03/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en al enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular.
Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. 2 102449384 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente CONTRERAS MEDINA CARLOS ARTURO con diagnóstico de INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 27/03/2014. En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA".
De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES. No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente CONTRERAS MEDINA CARLOS ARTURO con diagnóstico de INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 27/03/2014.
Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en al enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. 3 102795178 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente RUIZ DE CRUZ STELLA con diagnóstico de OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE ARTERIAS Y ARTERIOLAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 16/04/2014.
En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA". De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES.
No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente RUIZ DE CRUZ STELLA con diagnóstico de OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE ARTERIAS Y ARTERIOLAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 16/04/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular.
Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 17 Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Medicamento OBSERVACIÓN DEL PERITO 1 OBSERVACIÓN DEL PERITO MEDICO OBSERVACIÓN DEL PERITO JURÍDICO 4 106795909 CLOPIDOGREL MK 75MG TABLETAS RECUBIERTAS Paciente VELANDIA COY URIEL con diagnóstico de OTRAS ENFERMEDADES CARDIACAS MAL DEFINIDAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL MK 75MG TABLETAS RECUBIERTAS en la fecha 24/04/2014.
En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA". De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES.
No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente VELANDIA COY URIEL con diagnóstico de OTRAS ENFERMEDADES CARDIACAS MAL DEFINIDAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 24/04/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular.
Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. 5 103168388 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente CARMONA DE LATORRE MARIA ALEYDA con diagnóstico de ATEROSCLEROSIS DE OTRAS ARTERIAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 7/05/2014. En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA".
De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES. No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente CARMONA DE LATORRE MARIA ALEYDA con diagnóstico de ATEROSCLEROSIS DE OTRAS ARTERIAS a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 7/05/2014.
Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. 6 104908074 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente CORREDOR ARJONA EDGAR con diagnóstico de CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 9/06/2014.
En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA". De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES.
No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente CORREDOR ARJONA EDGAR con diagnóstico de CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 9/06/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular.
Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. 7 105541795 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente CARBO ECHEVERRIA CARLOS AUGUSTO con diagnóstico de ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL Paciente CARBO ECHEVERRIA CARLOS AUGUSTO con diagnóstico de ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela.
Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 18 Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Medicamento OBSERVACIÓN DEL PERITO 1 OBSERVACIÓN DEL PERITO MEDICO OBSERVACIÓN DEL PERITO JURÍDICO 75 MG en la fecha 9/06/2014. En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA".
De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES. No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. 75 MG en la fecha 9/06/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. 8 105141727 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente VELASQUEZ PATINO NORA LIBIA con diagnóstico de HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 10/06/2014.
En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA". De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES.
No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente VELASQUEZ PATINO NORA LIBIA con diagnóstico de HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 10/06/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en al enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular.
Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. 9 106796320 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente TRIVINO TORRES SIGIFREDO con diagnóstico de ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 24/06/2014. En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA".
De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES. No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Se avala órden médica como soporte para le prescripción. Paciente TRIVINO TORRES SIGIFREDO con diagnóstico de ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, NO ESPECIFICADA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 24/06/2014.
Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. 10 106420689 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente CORREDOR ARJONA EDGAR con diagnóstico de CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 8/07/2014.
En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con Paciente CORREDOR ARJONA EDGAR con diagnóstico de CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 8/07/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela.
Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 19 Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Medicamento OBSERVACIÓN DEL PERITO 1 OBSERVACIÓN DEL PERITO MEDICO OBSERVACIÓN DEL PERITO JURÍDICO aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA".
De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES. No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. 11 106420797 CLOPIDOGREL 75 MG Paciente ARBOLEDA DE GONZALEZ OFELIA con diagnóstico de CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 5/07/2014.
En vigencia de la Resolución 5521 de 2013, la tecnología se encuentra incluída en el Anexo Técnico No. 1 con aclaraciones de cobertura: "CUBIERTA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA, EN TERAPIA COMBINADA CON ASA". De acuerdo con los soportes adjuntos, la tecnología recobrada no cumple con el condicionamiento descrito para la fecha de prestación del servicio por lo que se considera una tecnonología en salud NO PBS y puede ser recobrada a la ADRES.
No se evidencia manejo en terapia combinada con ASA. Paciente ARBOLEDA DE GONZALEZ OFELIA con diagnóstico de CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA a quien su médico tratante le ordenó CLOPIDOGREL 75 MG en la fecha 5/07/2014. Es un agente antiplaquetaria del tipo tienopidina administrado por vía oral, que inhibe la formación de coágulos en al enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular.
Tecnología recobrada por CTC, no aplica Fallo de Tutela. Es claro que la actora tiene derecho al recobro de estas facturas, teniendo en cuenta que no se encuentra demostración de que se haya cumplido con la condición establecida en la Resolución 5521 de 2013, esto es, que haya sido utilizado en “EN TERAPIA COMBINADA CON ASA”. Así las cosas, procede modificar la sentencia de primera instancia en lo que respecta a este aspecto.
No obstante, previo a determinar el valor adeudado por concepto de recobros, ya que resulta procedente la condena al pago de los valores reclamados en los 11 recobros de facturas, por considerar infundadas las glosas impuestas, es imperativo analizar la excepción de prescripción propuesta oportunamente por la pasiva. 7. Excepción de prescripción. Respecto a la excepción de prescripción, es preciso acotar que el cobro y la ejecución de las obligaciones derivadas de la prestación de servicios de salud deben estudiarse de conformidad con las disposiciones laborales y de seguridad social pertinentes, y no bajo los postulados comerciales o civiles, pues aquellos están llamados a regular otro tipo de relaciones entre particulares, pero no entre entidades del sistema de seguridad social.
Por esta razón, al existir una norma especial, como lo son los artículos 151 del C.P. del T. y de la S.S. y 488 del C.S.T., que establecen el término trienal en materia laboral y de seguridad social, resulta imperiosa su aplicación. Además, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Laboral, ha decantado (SL9373-2017) que, en tratándose de la excepción de prescripción, “resulta improcedente cualquier remisión a la normativa civil, pues la analogía en asuntos del trabajo se encuentra autorizada siempre que no exista una norma aplicable al caso”.
Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 20 Aclarado lo anterior y para mejor proveer, se tiene que la demanda se presentó el 1° de diciembre de 20168, lo que, en principio, llevaría a considerar que estarían afectadas por la prescripción las acciones correspondientes a los recobros presentados con anterioridad a esa misma fecha y mes, pero del año 2013.
Sin embargo, dado que los recobros objeto de la pretensión datan de fechas anteriores, es decir, corresponden al momento en que se prestó el servicio —pues es desde allí que surge la obligación de la EPS de solicitar el recobro—, debe determinarse cuándo se interrumpió el término prescriptivo por una sola vez, luego de que la obligación se hizo exigible, conforme a lo dispuesto en el artículo 6 del CPTSS.
Sobre este tema, el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011 dispone que el trámite de los recobros es el siguiente: “Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente.
Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas.
Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas”.
Bajo este panorama, una vez revisados los recobros en el sub examine, se observa que en algunos casos se presentó o radicó el recobro y no se formuló objeción, haciéndose exigible la obligación. Por lo tanto, debía acudirse a la jurisdicción para reclamar lo correspondiente a más tardar dentro de los tres años siguientes a la negativa por parte de la ADRES.
En otros recobros, ante la negativa de su reconocimiento (glosa), la EPS presentó objeción; en consecuencia, la Sala entiende que el término prescriptivo comienza a contarse desde que se resuelve la objeción o se ratifica la glosa por parte de la ADRES, ya que, mientras se agota el trámite administrativo, el término prescriptivo se suspende.
Esto es así porque, “mientras estén pendientes de resolverse los medios impugnativos, no puede decirse que la reclamación administrativa está agotada” (Radicación No. 37251 de 2012, reiterada en la SL431-2020). Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Valor de Recobro Fecha Prestación Servicio Fecha Radicación MYT 01 y 02 Fecha notificación glosa MYT 01 y 02 Fecha radicación objeción MYT04 Fecha ratificación glosa MYT04 Novedad 1 25866416 $ 2.432,00 6/03/2013 15/07/2013 12/09/2013 20/12/2013 3/04/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 2 25866416 $ 23.756,00 6/03/2013 15/07/2013 12/09/2013 20/12/2013 3/04/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 3 26167393 $ 8.556,00 31/07/2013 15/11/2013 4/02/2014 16/04/2014 19/08/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 4 26231193 $ 19.900,00 17/06/2013 13/12/2013 27/03/2014 16/06/2014 5/06/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 8 Expediente electrónico PDF02CuadernoPrincipalFolio501a735, pág. 55 Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 21 5 101621621 $ 24.000,00 1/02/2014 20/03/2014 17/07/2014 17/10/2014 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 6 101971972 $ 151.088,00 20/01/2014 15/04/2014 6/08/2014 17/10/2014 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 7 102059551 $ 37.333,00 4/03/2014 15/04/2014 6/08/2014 20/10/2014 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 8 102172503 $ 43.200,00 7/03/2014 15/04/2014 6/08/2014 N/A SIN PRESCRIPCIÓN 9 102386994 $ 180.750,00 20/02/2014 14/05/2014 1/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 10 102439450 $ 180.750,00 3/04/2014 14/05/2014 1/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 11 102439742 $ 180.750,00 4/04/2014 14/05/2014 1/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 12 103157396 $ 38.908,00 28/04/2014 16/06/2014 17/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 13 103294568 $ 77.849,00 13/05/2014 12/06/2014 17/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 14 103657229 $ 41.030,00 28/04/2014 15/07/2014 3/10/2014 18/12/2014 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 15 103658242 $ 9.534,00 17/05/2014 15/07/2014 3/10/2014 18/12/2014 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 16 104079498 $ 10.034,00 9/06/2014 15/07/2014 3/10/2014 18/12/2014 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 17 104473893 $ 168.700,00 18/07/2014 14/08/2014 27/10/2014 N/A SIN PRESCRIPCIÓN 18 104473893 $ 12.050,00 18/07/2014 14/08/2014 27/10/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 19 104842641 $ 22.734,00 4/06/2014 15/09/2014 6/11/2014 19/01/2015 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 20 104843133 $ 22.734,00 13/06/2014 15/09/2014 6/11/2014 19/01/2015 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 21 104843343 $ 21.584,00 20/05/2014 15/09/2014 6/11/2014 19/01/2015 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 22 104843707 $ 22.734,00 1/07/2014 15/09/2014 6/11/2014 19/01/2015 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 23 106060293 $ 10.034,00 29/09/2014 18/11/2014 24/12/2014 19/03/2015 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 24 106464365 $ 10.034,00 27/10/2014 18/11/2014 24/12/2014 19/03/2015 22/11/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 25 106520062 $ 1.500,00 21/03/2014 18/11/2014 24/12/2014 N/A SIN PRESCRIPCIÓN 26 102449384 $ 360,00 27/03/2014 14/05/2014 1/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 27 102795178 $ 2.760,00 16/04/2014 15/05/2014 1/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 28 106795909 $ 31.770,00 24/04/2014 15/12/2014 18/02/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 29 103168388 $ 2.760,00 7/05/2014 16/06/2014 17/09/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 30 104908074 $ 2.760,00 9/06/2014 12/09/2014 6/11/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 31 105541795 $ 360,00 9/06/2014 15/10/2014 2/12/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 32 105141727 $ 2.760,00 10/06/2014 15/09/2014 6/11/2014 SIN PRESCRIPCIÓN 33 106796320 $ 2.760,00 24/06/2014 15/12/2014 18/02/2015 22/05/2015 14/10/2015 SIN PRESCRIPCIÓN 34 106420689 $ 2.760,00 8/07/2014 18/11/2014 24/12/2014 N/A SIN PRESCRIPCIÓN 35 106420797 $ 2.760,00 5/07/2014 18/11/2014 24/12/2014 SIN PRESCRIPCIÓN Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 22 De esta manera se evidencia que los recobros no se encuentran afectados por el fenómeno de la prescripción extintiva de que trata el artículo 151 del CSTSS, por ende, en lo que hace a este aspecto se confirma la sentencia de primer grado.
En tal virtud, se modificará el numeral 1° de la sentencia apelada y consultada, para en su lugar condenar al Adres a reconocer y pagar a favor de EPS Sanitas S.A. la suma de $1.373.784, por concepto del cobro suministro de salud no incluidos en el POS, hoy PBS. Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Valor de Recobro 1 25866416 $ 2.432,00 2 25866416 $ 23.756,00 3 26167393 $ 8.556,00 4 26231193 $ 19.900,00 5 101621621 $ 24.000,00 6 101971972 $ 151.088,00 7 102059551 $ 37.333,00 8 102172503 $ 43.200,00 9 102386994 $ 180.750,00 10 102439450 $ 180.750,00 11 102439742 $ 180.750,00 12 103157396 $ 38.908,00 13 103294568 $ 77.849,00 14 103657229 $ 41.030,00 15 103658242 $ 9.534,00 16 104079498 $ 10.034,00 17 104473893 $ 168.700,00 18 104473893 $ 12.050,00 19 104842641 $ 22.734,00 20 104843133 $ 22.734,00 21 104843343 $ 21.584,00 22 104843707 $ 22.734,00 23 106060293 $ 10.034,00 24 106464365 $ 10.034,00 25 106520062 $ 1.500,00 26 102449384 $ 360,00 27 102795178 $ 2.760,00 28 106795909 $ 31.770,00 29 103168388 $ 2.760,00 30 104908074 $ 2.760,00 31 105541795 $ 360,00 32 105141727 $ 2.760,00 33 106796320 $ 2.760,00 34 106420689 $ 2.760,00 35 106420797 $ 2.760,00 Total $ 1.373.784,00 8.
Intereses moratorios. El Decreto 4747 de 2007, en su artículo 24 dispuso: “RECONOCIMIENTO DE INTERESES. En el evento en que las devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de cobro, de conformidad con lo establecido en el artículo 7° del Decreto-ley 1281 de 2002.
( ). Así mismo, el Decreto Legislativo 133 de 2010, artículo 1°, parágrafo 1, dispuso que “las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades responsables del pago de los servicios de salud deberán presentarse a más tardar dentro de los doce (12) meses siguientes a la terminación de la prestación del servicio. Vencido este término no habrá lugar a presentar la reclamación ni al reconocimiento de intereses ni otras sanciones pecuniarias, sin perjuicio de las acciones ordinarias” Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 23 Como puede verse, los intereses moratorios en esta clase de procesos se generan en el supuesto de que las devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, o cuando la presentación de las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante los responsables del pago de los servicios de salud no cumpla con los términos que establece la ley, criterio que también fue expuesto por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia en la sentencia SL1227-2021, en la que se avaló el reconocimiento de los correspondientes intereses de mora.
Pese a su procedencia, en la presente litis no hay lugar a condenar al ADRES por dicho concepto, dado que las glosas que inicialmente propuso el ADRES no fueron del todo infundadas, pues solo a través del proceso judicial y con la revisión de cada uno de los recobros se llegó a dilucidar en cuáles le asiste derecho a su reconocimiento y pago.
Además, aunque la totalidad de las glosas corresponde a temas formales, lo cierto es que, desde lo formal, la EPS Sanitas no relacionó en debida forma los valores a recobrar, encontrando la Sala diferencias que solo en el transcurso del proceso y a través de esta vía judicial se lograron determinar, sopesando o dando mayor trascendencia a “la demostración efectiva de la prestación de los servicios” frente a los aspectos formales.
Así mismo, considera la Sala que, en líneas generales, por esa misma ponderación realizada respecto a la formalidad sobre la prestación del servicio, se logró el reconocimiento y pago de los recobros, ya que, desde el punto de vista formal, la mayoría de las glosas se encuentran acordes al trámite administrativo, es decir, se encuentran justificadas.
Cuestión diferente es que, en la vía judicial, lo formal no representa una razón suficiente para negar los recobros. Por lo anterior, considera la Sala que no hay lugar a ordenar el reconocimiento de los intereses moratorios pedidos por la parte actora, debiéndose revocar la decisión de primer grado en lo que hace a este punto. 9. Indexación. En su lugar, se condenará la indexación de las sumas debidas, siguiendo el nuevo criterio fijado por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia en sentencia SL359-2021, esto es, que “el juez tiene la facultad de imponer la indexación de las condenas de manera oficiosa”.
Por tanto, como en el sub examine el monto de la condena infligida se ve menguado por el hecho notorio de la pérdida del valor adquisitivo de la moneda, deberá el ADRES cancelar las sumas de dinero ordenadas por concepto de recobros, esto es, $1.373.784 debidamente indexada, actualización que opera a partir de la prestación del servicio, data en la que se hizo exigible la obligación y se empieza a producir la devaluación o pérdida del poder adquisitivo del dinero producto del recobro.
Así las cosas, la indexación va desde la fecha en que se prestó el servicio en cada uno de los recobros aquí ordenados y hasta cuando se cancele la obligación, utilizando la fórmula establecida para el efecto por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia, como lo enseña de manera iterativa en sus fallos. 10. Gastos Administrativos.
Aduce la apelante que la juez de primera instancia se equivocó al impartir dicha condena, teniendo en cuenta que no se encuentran demostrados los gastos administrativos en los que incurrió la EPS SANITAS para adelantar el trámite de los recobros. Al respecto, cabe acotar que tal pretensión es improcedente, dado que efectuar los recobros ante el FOSYGA corresponde a una de las actividades propias de la EPS SANITAS, sin que el hecho de que esta última le haya negado el pago por la vía administrativa configure, a título indemnizatorio, el reconocimiento de dichos gastos.
Ni la ley ni la jurisprudencia han determinado la procedencia de esta clase de pretensiones, aunado a que, como se ha reiterado, el trámite administrativo del recobro Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 24 es reglado, y no por el hecho de que se hayan glosado ciertos recobros se da lugar a castigar a la entidad pagadora con los gastos en que incurre la parte recobrante en ejercicio de su función de elevar reclamaciones ante el FOSYGA, y menos aún en el caso concreto, donde la mayoría de las glosas fueron netamente formales.
En tal virtud, se revocará la sentencia confutada en tal sentido. 11. Costas en segunda instancia. Sin costas en esta instancia, por no haber prosperado los recursos de alzada en su integridad. En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: MODIFICAR el numeral 1° de la sentencia proferida el 27 de junio de 2024, por el Juzgado Veintinueve Laboral del Circuito de Bogotá, para en su lugar, CONDENAR a la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – ADRES a reconocer y pagar a favor de ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A. EPS SANITAS la suma de $1.373.784, por concepto del cobro suministro de salud no incluidos en el POS, hoy PBS, conforme se señala a continuación: Núm. No. Radicado Fosyga (MYT 01/02) Valor de Recobro 1 25866416 $ 2.432,00 2 25866416 $ 23.756,00 3 26167393 $ 8.556,00 4 26231193 $ 19.900,00 5 101621621 $ 24.000,00 6 101971972 $ 151.088,00 7 102059551 $ 37.333,00 8 102172503 $ 43.200,00 9 102386994 $ 180.750,00 10 102439450 $ 180.750,00 11 102439742 $ 180.750,00 12 103157396 $ 38.908,00 13 103294568 $ 77.849,00 14 103657229 $ 41.030,00 15 103658242 $ 9.534,00 16 104079498 $ 10.034,00 17 104473893 $ 168.700,00 18 104473893 $ 12.050,00 19 104842641 $ 22.734,00 20 104843133 $ 22.734,00 21 104843343 $ 21.584,00 22 104843707 $ 22.734,00 23 106060293 $ 10.034,00 24 106464365 $ 10.034,00 25 106520062 $ 1.500,00 26 102449384 $ 360,00 27 102795178 $ 2.760,00 28 106795909 $ 31.770,00 29 103168388 $ 2.760,00 30 104908074 $ 2.760,00 31 105541795 $ 360,00 32 105141727 $ 2.760,00 Radicación: 11001-31050-29-2016-00578-02 Ordinario: EPS Sanitas S.A. Vs Adres Sentencia Decisión: Modifica y Revoca 25 33 106796320 $ 2.760,00 34 106420689 $ 2.760,00 35 106420797 $ 2.760,00 Total $ 1.373.784,00 SEGUNDO: ORDENAR la indexación de cada uno de los recobros que componen el valor de $1.373.784, desde la prestación del servicio en cada uno de los recobros aquí ordenados y hasta cuando se cancele la obligación.
TERCERO: REVOCAR los numerales segundo y tercero de la sentencia apelada, para en su lugar, ABSOLVER a la demandada del pago de intereses moratorios y gastos administrativos, conforme a lo motivado.
CUARTO: SIN COSTAS en esta instancia. La presente providencia se notifica a las partes mediante edicto, DIANA MARCELA CAMACHO FERNÁNDEZ Magistrada CARLOS ALBERTO CORTÉS CORREDOR Magistrado CARMEN CECILIA CORTÉS SÁNCHEZ Magistrada