REPÚBLICA DE COLOMBIA Departamento Norte de Santander TRIBUNAL SUPERIOR Distrito Judicial de Cúcuta SALA CIVIL - FAMILIA Magistrado Ponente: ROBERTO CARLOS OROZCO NÚÑEZ Ref. RCC/Seguros María Cecilia Rivera Pineda vs Compañía de Seguros Bolívar S.A Rad 1ra Inst. 5400131530032023-00191-01 – Rad. 2da. Inst. 2024-0357-01 San José de Cúcuta, Primero (01) de Diciembre de dos mil veinticinco (2025) Es esta la sentencia con la que se dará solución en segunda instancia a la apelación incoada respecto del fallo que la Juez Tercera Civil del Circuito de Cúcuta profirió en audiencia del 18 de octubre de 2024.
Hace parte tal providencia del proceso de responsabilidad contractual promovido por María Cecilia Rivera Pineda en contra de Compañía de Seguros Bolívar S.A.
ANTECEDENTES 1.- La referida ciudadana demandante, que para el caso actúa través de su abogado de confianza, decidió emprender el anotado tipo de litigio en aras de zanjar un diferendo contractual de tipo aseguraticio con la también aludida compañía. Sus pretensiones apuntan a que el juez del caso (i) declare infundadas y carentes de seriedad las objeciones del 7 de diciembre de 2022 y 8 de febrero de 2023, efectuadas por la demandada frente a la reclamación con cargo a la póliza de vida individual No. 2010121189528.
Y en su lugar (ii) condene a la aseguradora al pago de $311.835.814, junto con los intereses de mora, por haberse concretado el riesgo asegurado. 2.- Los detalles fácticos sobre los que se soporta el petitum admiten el siguiente compendio: Lo primero que se encarga de afirmar la libelista es que exactamente el 31 de julio de 1992 fue celebrado un contrato de seguro de vida entre ella y Seguros Bolívar.
Lo convenido se recogió en la póliza de seguro de vida individual No. M684584, con los amparos de vida (riesgo, muerte accidental y desmembración) y una vigencia del 16 agosto de 1992 al 16 de agosto de 1993. La cobertura se fue renovando sucesivamente año a año, en incluso en febrero de 2008 y en agosto de 2015 se le hicieron unas adiciones.
Concretamente en relación con esta última se precisó que la tomadora hizo una nueva declaración de asegurabilidad e incluyó la cobertura de amparos básicos, enfermedad grave y muerte accidental. El productor quedó denominado, entonces, como “seguro de vida individual con opción de ahorro plan 942”, que fue renovándose automáticamente hasta 2023.
Tras esa introducción, sostuvo luego que mediante dictamen del 27 de octubre de 2022 la Junta Regional de Calificación de Invalidez le asignó una pérdida de capacidad laboral del 55.03%. Se estipuló que los padecimientos eran de origen común, que la fecha de estructuración fue 8 de agosto de ese mismo año, y que había sido provocada por apnea del sueño, astigmatismo, degeneración de la mácula y el polo posterior del ojo, disnea, duplicación del uréter, enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforación ni absceso, enfermedad diverticular del intestino parte no especificada, con perforación y absceso, hipertensión esencial, hipotiroidismo no especificado, entre otros.
Con base en lo anterior, y por considerar que se había materializado uno de los riesgos cubiertos por la póliza, María Cecilia formuló la respectiva reclamación a Seguros Bolívar. Alegó, concretamente, que estaba en situación de invalidez, que fue uno de los amparos contratados en la póliza 2010121189528. La compañía le respondió el 17 de diciembre siguiente objetando la reclamación, con base en que el siniestro se concreta si hay enfermedad grave o muerte accidental -por solo mencionar este par-, tal como así fue estipulado en el seguro de “Vida Individual Géneros” tomado por la actora.
Y aunque esta última pidió reconsiderar la objeción, el 8 de febrero de 2023 la compañía ratificó la negativa. Esta vez le añadieron que “una vez analizada la información médica aportada por la asegurada en las distintas solicitudes de reconocimiento de la invalidez por enfermedad afectando el anexo de Enfermedades Graves e invalidez (…) no cumple las condiciones de dicha cobertura que incluye que su estado requiera la ayuda de otra persona para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida”.
En opinión de la demandante no es cierto lo afirmado por Seguros Bolívar, ya que la póliza de seguro de vida “Viva La Vida Mujer No. 2010121189528” ampara la invalidez por enfermedad. Que precisamente corresponde a su caso, tal como está debidamente comprobado gracias al dictamen emitido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Norte de Santander, que le asignó una PCL de 55.03% LA ACTUACIÓN PROCESAL 1.- Al Juzgado Tercero Civil del Circuito de Cúcuta le fue asignado el trámite de este litigio, donde se le dio admisión al libelo mediante proveído del 28 de junio de 2023.
Luego se emitió otro auto el 31 de agosto siguiente, para validar la reforma de la demanda que el apoderado demandante aprovechó para formular. 2.- Enterada formalmente del caso, Seguros Bolívar se pronunció aceptando algunos hechos, negando otros y pidiendo la prueba de algunos más; aunque reconoció haber expedido la póliza objeto de reclamación. Se resistió al acogimiento de las súplicas amparada en estas excepciones perentorias: “No haber tomado el amparo solicitado o reclamado” y “No cumplir con las condiciones de la cobertura pactada de conformidad con lo establecido en la póliza y anexo de enfermedades graves e invalidez” Para fundamentar la primera, explicó que la demandante inicialmente elevó reclamo contra la póliza 2010121189528, a fin que se reconociese causado el siniestro por incapacidad total y permanente.
Sin embargo, como se le hizo ver en la objeción, la cobertura de dicho riesgo no fue contratada, dado que el seguro tomado cobijaba “Vida Básica, Enfermedades Graves y Muerte Accidental”. Y en relación con la segunda, dijo que en todo caso la actora no cumple las condiciones para considerar el siniestro por invalidez, pues en las definiciones se consignó que para ello se requería que el beneficiario no pudiera valerse por sí mismo y requiriera ayuda de un tercero para movilizarse, que no es el caso de doña María Cecilia. 3.- Trabado el litigio y recibida la respuesta que el demandante profirió ante los argumentos defensivos, consideró pertinente el a quo adelantar las etapas preparatorias y de instrucción en una sola diligencia, la cual efectivamente fue cumplida el 18 de octubre 2024.
Allí, en lo que resulta trascendental, se escucharon las declaraciones de las partes, así como el testimonio del médico Antonio José Llanes Cáceres, pedido por la demandante. LA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA 1.- El veredicto definitorio de la primera instancia fue pronunciado en el epílogo de la comentada diligencia, que tuvo por probada la excepción de “No cumplir con las condiciones de la cobertura pactada de conformidad con lo establecido en la póliza y anexo de enfermedades graves e invalidez”, lo que se tradujo en la frustración de las pretensiones.
Para pronunciarse de ese modo, la juez de primer nivel principió por referirse a los elementos materiales para la prosperidad de la pretensión, de la mano con los artículos 1036, 1037, 1045, 1046, 1048, 1049 y 1054 del Código de Comercio. Luego dejó sentado que se hallaba probado el interés para obrar, la legitimación en la causa por activa y pasiva y la existencia del contrato y de la póliza en que se sustenta la reclamación, integrada con el “Anexo de enfermedades graves e invalidez póliza a la que accede viva la vida mujer condiciones generales”.
Entrada en el análisis de los detalles, destacó que la póliza de vida individual géneros con certificado No. 2010721189528, cuenta con los amparos básicos de vida, enfermedades graves y muerte accidental. Aunque el contenido del anexo se refiere el riesgo por “Enfermedades Graves e Invalidez”, el cual forma parte integral de la póliza base de la reclamación. Además, incluye el riesgo de “Invalidez por Enfermedad”.
Aclarado ese aspecto, explicó que en virtud de no haberse pactado entre las partes un parámetro claro de calificación en caso de invalidez del asegurado, debe entenderse según la regla general –artículo 38 de la Ley 100 de 1993- como un estado de incapacidad permanente superior al 50%, condición con la que cumple la demandante, pues tiene una PCL de 55.03%.
Pero también hizo notar que en el clausulado se incluyó que la acreditación del siniestro de invalidez por enfermedad requiere demostrar también que los diferentes diagnósticos otorgados al asegurado le impidan realizar toda clase de trabajo remunerado. Amén que por su estado requiere de la ayuda de otra persona para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida.
Y, concluyó, precisamente no está demostrado que tal sea la condición de la libelista, pues no obra prueba alguna que demuestre que “para el desarrollo de sus funciones esenciales de vida tales como comer, vestirse, bañarse, caminar y moverse entre otras, dependa de un tercero que la apoye” A lo que agregó que el dictamen que se le hizo no alcanzaba a revelar que “esté impedida para ejecutar actividades del diario vivir (…) de la esencialidad para la vida y de la dependencia de terceros o de la necesidad y ayuda de otras personas para realizarlos (…) en el mismo (…) se deja consignado en el acápite 7 (…) concepto final del dictamen (…) de ayuda para tercero para ABC y ABD (…) no aplica”.
Por otro lado, estimó que la señora Rivera Pineda “en su interrogatorio de parte cuenta como es un día de su vida, del que podemos deducir pues no presenta limitaciones físicas diferentes a las que se devienen del órgano de la vista, la que si bien es cierto le genera cierta limitación en su vida, no lo es al punto de requerir de terceros para poder ejecutarlas, es más, mírese como (…) aun continua ejerciendo la labor de representante legal de la empresa que indicó era de su propiedad e incluso a pesar de esa situación en su visión es capaz de viajar sola a la ciudad de Bogotá a visitar a su señora madre”.
Y desecho el testimonio del doctor Antonio José Yáñez Cáceres por cuanto “no es cortés en afirmar si presenta alguna limitación que genere la ayuda de un tercero o por lo menos su asistencia en los modos en que indica el mismo anexo en el punto 3.7. (…) ni siquiera conocía la historia clínica de la doctora María Cecilia y que revisó el dictamen fue en razón a este proceso”. 2.- Inconforme, la parte demandante interpuso la apelación que hizo llegar el caso hasta esta instancia, acompañada de los reparos concretos formulados oportunamente.
Estando aquí se le dio admisión y se corrió el traslado a la parte recurrente para que procediese con la sustentación. Carga esta con la que cumplió oportunamente, ampliando sus argumentos sobre los aspectos que le critica a la decisión confutada. Lo que la censura atribuye a la falladora de primer grado es ante todo una indebida valoración probatoria y legal para no declarar lo pretendido en la demanda.
Reclama por ello su revocatoria, con base en que la a quo obvió que la póliza establece que invalidez por enfermedad “es el estado de incapacidad permanente como consecuencia de una enfermedad contraída después de la fecha de iniciación del presente anexo”. En su opinión las patologías puntuales que fueron incluidas en la condición tercera “3.7.
Invalidez por Enfermedad” son las que deben ser certificadas por los médicos de Seguros Bolívar, a saber, imposibilidad de realizar toda clase de trabajo remunerado, que hayan persistido por más de seis meses y que requiera ayuda de otras personas para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida. Postula también que se ignoró que para estas enfermedades en específico la demandada no solicita calificación emitida por la Junta Regional para demostrar la incapacidad, porque las mismas por sí solas conllevan al paciente a un estado de invalidez total.
Hace ver que no se tuvo en cuenta que en su declaración manifestó que para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida, requiere de la ayuda de otra persona. En ese marco, resalta que la aseguradora está obligada a asumir la indemnización por el 100% del valor asegurado, que viene a ser $311.835.814, tal como lo indica la cláusula sexta del anexo que integra la póliza.
Cumplidos los ritos incumbentes con la publicidad y contradicción de la apelación presentada, se pasa ahora a definir la segunda instancia, previas estas: CONSIDERACIONES 1.- Sea lo primero advertir que la decisión censurada ciertamente es pasible de apelación, con arreglo a lo previsto en el artículo 321 del Código General del Proceso.
La recurrente, además, está revestida de legitimación ya que la desestimación de las súplicas le implica un agravio. Su interposición y sustentación fue oportuna, amén que los reparos concretos adecuadamente formulados. Por lo demás, los denominados presupuestos procesales se encuentran colmados, en el entendido que quienes acudieron a la litis por activa y pasiva ostentan capacidad procesal, la demanda fue debidamente presentada y tramitada por el juez competente, aunado a la inobservancia de desperfectos con idoneidad anulatoria.
Todo ello le abre paso a que los suscritos puedan definir de fondo la instancia. 2.- Y para ello es preciso iniciar diciendo que el seguro es un contrato mercantil regulado en el Código de Comercio y en otros aspectos supletoriamente por la legislación civil. No cuenta con definición normativa expresa, pero la doctrina se ha aventurado a presentarlo como “…aquel contrato por el cual una entidad aseguradora a cambio de una contraprestación dineraria, se obliga a reparar o indemnizar a otra (asegurado) o a quien ésta ordene los daños sufridos por la verificación de un suceso o evento futuro e incierto acaecido dentro de los límites pactados”1.
A partir de este concepto y lo señalado en los artículos 1037 y 1040 del Código de Comercio, se establece que los sujetos que intervienen en el contrato de seguro son: el asegurador, el asegurado–tomador y el beneficiario. De la relación jurídica que nace del contrato de seguro, el artículo 1036 del estatuto mercantil presenta como notas características el de ser un contrato: (i) Consensual2, (ii) Bilateral3, (iii) Oneroso4, (iv) Aleatorio5 y de (v) ejecución sucesiva6.
Cabe mencionar que hay otras características que lo identifican como ser un contrato de adhesión, en razón a que el tomador se adhiere a las condiciones generales, pero también a las particulares; y de buena fe, pues aunque todos los contratos deben celebrarse de buena fe, en el de seguro se habla de la “uberrimae bonae fidei” que la Corte Constitucional define como el apego estricto a la buena fe, no solo por parte del tomador (o asegurado), sino también de parte del asegurador.
En probidad de tal concepto, se debe actuar con la mayor claridad posible entre las partes, antes y después de celebrar el contrato. El asegurador debe desplegar todas las conductas que le permitan al tomador el entendimiento del contrato y el tomador o asegurado debe declarar sinceramente las circunstancias inherentes al riesgo (sentencia T-251 de 2017).
Fuera de los requisitos esenciales de todo contrato, el canon 1045 de la citada codificación establece los elementos del 1 ABEL B. VEIGA COPO – Caracteres y Elementos del Contrato de Seguro- Póliza y Clausulado. 1 edición 2010. 2 Se perfecciona cuando concurren las voluntades del tomador y aseguradora 3 Del que dimanan obligaciones, pero también deberes para ambos contratantes.
El tomador se compromete a pagar la prima y, en contraste, el asegurador debe asumir el riesgo y, en caso de ocurrir el siniestro, pagar la indemnización 4 En cuanto el asegurador debe pagar la indemnización en caso de ocurrir el siniestro y conforme con las particularidades del contrato realizado y el tomador del seguro se obliga al pago de la prima 5 La obligación de las partes, asegurador y asegurado, está sujeta a la eventual ocurrencia del siniestro 6 Las obligaciones contraídas no implican actuaciones instantáneas, se desenvuelven continuamente hasta que culminan seguro, así: (i) El interés asegurable7;
(ii) El riesgo asegurable8. (iii) La prima o precio del seguro9, y (iv) La obligación condicional del asegurador10. La importancia de los elementos esenciales del contrato de seguro radica en que si falta alguno de ellos el contrato no produce efecto alguno.11 Además, si el tomador (o asegurado) no cumple con el deber principal que es declarar sinceramente el estado del riesgo, puede configurarse la reticencia reglamentada en el artículo 105812 y dar lugar a la nulidad relativa del negocio.
Aunque debe ser precisado que no toda reticencia o inexactitud genera tal consecuencia, sino solo aquella que recaiga sobre detalles que de haber sido conocidos por el asegurador, habrían hecho que el contrato no se celebrara o que lo hubiere sido pero en condiciones distintas. Y también que la anulabilidad no procede si la compañía era consciente o debía serlo de los vicios existentes en la declaración, pues allí habría lugar a considerar que su pasividad equivale al allanamiento o aceptación la declaración de su contraparte contractual.
A pesar de que el contrato de seguro es consensual y puede probarse por escrito o confesión (artículo 1046), el medio idóneo por excelencia para establecer sus condiciones con precisión es la póliza, en la que la firma del asegurador sirve para solemnizar el acuerdo previo de voluntades entre las partes contratantes13. Es el artículo 1047 el encargado de señalar los requisitos que debe contener la póliza14, cuya 7 Es la relación susceptible de valoración económica que tiene el asegurado con los bienes o personas que se protegen en la póliza, aplicable en los términos del artículo 1083 para para seguros de daños y el artículo 1137 para seguros de personas) 8 Conforme al artículo 1054 del Código de Comercio es el “suceso incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o beneficiario, y cuya realización da origen a la obligación del asegurador.
Los hechos inciertos, salvo la muerte, y los físicamente imposibles no constituyen riesgo, y son, por lo tanto, extraños al contrato de seguro. Tampoco constituye riesgo la incertidumbre subjetiva, respecto de determinado hecho que haya tenido o no cumplimiento." 9 La contraprestación que el tomador debe pagar a la aseguradora por el riesgo que ésta asume 10 Esto es, se subordina a la ocurrencia de un hecho futuro e incierto que no dependa de la sola voluntad del tomador, asegurado o beneficiario 11 CSJ-SCC Sentencia No. 002 del 24-01- 1.994.
M.P. Dr. Carlos Esteban Jaramillo Schloss. 12 ARTÍCULO 1058. DECLARACIÓN DEL ESTADO DEL RIESGO Y SANCIONES POR INEXACTITUD O RETICENCIA. El tomador está obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por el asegurador. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro.
Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado del riesgo. Las sanciones consagradas en este artículo no se aplican si el asegurador, antes de celebrarse el contrato, ha conocido o debido conocer los hechos o circunstancias sobre que versan los vicios de la declaración, o si, ya celebrado el contrato, se allana a subsanarlos o los acepta expresa o tácitamente. 13 El contrato de seguro se probará por escrito o por confesión. Con fines exclusivamente probatorios, el asegurador está obligado a entregar en su original, al tomador, dentro de los quince días siguientes a la fecha de su celebración el documento contentivo del contrato de seguro, el cual se denomina póliza, el que deberá redactarse en castellano y firmarse por el asegurador. 14 “1º) La razón o denominación social del asegurador; 2º) El nombre del tomador; 3º) Los nombres del asegurado y del beneficiario o la forma de identificarlos, si fueren distintos del tomador; 4º) La calidad en que actúe el tomador del seguro; 5º) La identificación precisa de la cosa o persona con respecto a las cuales se contrata el seguro; 6º) La vigencia del contrato con indicación de las fechas y horas de iniciación y vencimientos, o el modo de determinar unas y otras; 7º) La suma asegurada o el modo de precisarla; 8º) La prima o el lectura debe hacerse complementada con el 1048, que indica que hacen parte de aquélla: 1) La solicitud de seguro firmada por el tomador y 2) Los anexos que se emitan para adicionarla, modificarla, suspenderla, renovarla o revocarla.
De acuerdo con el aludido 1047, la póliza de seguro debe contener además de las condiciones generales, las particulares que acuerdan los contratantes, en las cuales se hacen expresas las especificidades del contrato de seguro en relación con un determinado asegurado. Las primeras, como lo cita la jurisprudencia de la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia15 “…son la columna vertebral de la relación asegurativa y junto con las condiciones o cláusulas particulares del contrato de seguros conforman el contenido de este negocio jurídico, o sea el conjunto de disposiciones que integran y regulan la relación. Esas cláusulas generales, como su propio nombre lo indica, están llamadas a aplicarse a todos los contratos de un mismo tipo otorgados por el mismo asegurador o aún por los aseguradores del mismo mercado y están destinadas a delimitar de una parte la extensión del riesgo asumido por el asegurador de tal modo que guarde la debida equivalencia con la tarifa aplicable al respectivo seguro y, de otra, a regular las relaciones entre las partes vinculadas al contrato, definir la oportunidad y modo de ejercicio de los derechos y observancia de las obligaciones o cargas que de él dimanan.
Y las segundas, las que “… se elaboran de manera individual y específica para cada contrato y de manera conjunta entre el asegurador y el tomador y reflejan, asimismo, pero en forma específica para el negocio acordado, la voluntad de los contratantes”. Debe señalarse que el seguro es un ejemplo paradigmático de contrato de adhesión, porque dada la facultad que tiene la aseguradora para definir su estructura y contenido, bien puede incorporar cláusulas favorables sólo para ella y que perjudican al otro contratante.
Por lo que para restablecer el equilibrio económico del contrato existen en el ordenamiento jurídico unas reglas de interpretación favorables a la parte más débil, atendibles en casos de ambigüedad o vacíos por normas que consagra el Código Civil (artículo 1624), el Código de Comercio, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, la Ley 1328 de 2009 y la Ley 1480 de 2011 o Estatuto del Consumidor.
Lo anterior partiendo de que en Colombia la actividad aseguradora representa un interés público de conformidad con el artículo 335 de la Constitución Política y la misma solo puede ser ejercida previa autorización del Estado. 3.- El contrato de seguro como fuente de derechos y obligaciones entre las partes vinculadas, nace por ministerio modo de calcularla y la forma de su pago; 9º) Los riesgos que el asegurador toma a su cargo; 10º) La fecha en que se extiende y la firma del asegurador y 11º) Las demás condiciones particulares que acuerde los contratantes.” 15 Corte Suprema de Justicia – Sala de Casación Civil y Agraria -.
Sentencia del 2 de mayo de 2000. Expediente No. 6291. M.P. Jorge Santos Ballesteros. de la ley con la suscripción de la póliza por el asegurador y desde este momento empieza a tener vigencia formal, esto es, surge a cargo del tomador la obligación de pagar la prima (artículo 1066 Código de Comercio) y para el asegurador la de asumir el riesgo, es decir, la obligación condicional de pagar la prestación asegurada en caso de siniestro (artículos 1072 y 1080 del Código de Comercio).
Al mismo tiempo es pertinente tener en cuenta que aun cuando con la ocurrencia del riesgo ya se dan las condiciones para exigir el pago de la indemnización, para que surja la obligación de la aseguradora se requiere que el asegurado y/o beneficiario cumpla con el deber de dar el aviso del siniestro impuesto en el artículo 1075 y formular la reclamación en donde se acredite su ocurrencia y la cuantía de este de ser necesario, según lo exige el artículo 1077 titulado “Carga De La Prueba”.
En lo que tocante a la aseguradora, presentada la reclamación sujeta a los requisitos que alude el artículo 1077, se le abren dos caminos: a) Su aceptación en lo relacionado con la existencia del siniestro y su valor. Entre los deberes a cargo de la empresa aseguradora está la de pagar la indemnización dentro del término de un mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite su derecho, en consonancia con el artículo 1077, o en el plazo especialmente pactado en los seguros de grandes riesgos, tal como se consagra en el numeral 3 del artículo 1053 y 1080 del Código de Comercio, y artículo 185 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. b) La objeción a pagar el siniestro parcial o totalmente por cualquiera de las causas legales, que pueden presentarse con el solo estudio de la reclamación o con el estudio de los comprobantes y pruebas que solicite el asegurador al asegurado con ocasión de la reclamación. Incumbe precisar que las aseguradoras deberán demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad.
Deberán contar con suficiente fundamento jurídico cuando deciden no pagar las indemnizaciones, habida cuenta que recae en las mismas probar los hechos o circunstancias que la relevan del pago del seguro. 4.- Tras estas muy breves referencias a ciertos rasgos generales del contrato de seguro, pasan ahora a examinarse las particularidades del caso concreto.
Y siguiendo ese orden de ideas, se tiene que efectivamente el 16 de agosto de 1993 Seguros Bolívar expidió la póliza de seguro de vida individual No. M684584, en la que María Cecilia Rivera Pineda tiene la condición de tomadora y asegurada. El riesgo cubierto fue vida, incluyendo unos rubros adicionales por muerte accidental y desmembración. Como beneficiaria se tiene a Carmen Cecilia Pineda de Rivera -madre-.
La vigencia del contrato principiaba a las 4:00 P.M. de la fecha de expedición y tendría efectos permanentes. El 5 de febrero 1996 se le hizo una modificación, consistente a inscribir a Carmen Cecilia Pineda de Rivera, Édgar Ovalle y Miguel Ángel Ovalle Rivera como beneficiarios. El 10 de enero de 1995 se expidió la póliza de seguro de vida individual No.658999, con opción de ahorro -70%- y teniendo como beneficiario a Miguel Ángel Ovalle Rivera -hijo-.
A la cual, el 28 de agosto de 1997 se le hizo una modificación - cambio de tarjeta de pago-. Constan en el expediente dos certificados de renovación, a los que se asignaron los números 2010121189528 y 2010121189529, más el anexo de enfermedades graves e invalidez -póliza a la que accede “Viva la Vida Mujer Condiciones Generales-”. El lapso de cobertura se estableció entre el 16 de enero de 2022 y el 16 de enero de 2023, y 16 de enero de 2023 al 16 de enero de 2024, respectivamente.
Las coberturas contratadas fueron “vida básica”, “enfermedad grave antic40% excluido” y “Muerte Accidental”. El valor pagadero por cada evento se fijó en $311.853.814, $113.458.957 y $311.853.814. Como beneficiario de la asegurada en caso de fallecimiento se tuvo a Miguel Ángel Ovalle Rivera -hijo-. Ninguna discusión existe acerca de la existencia, características y vigencia del contrato aseguraticio, pues no ha de ser eso lo que produce el desencuentro de las partes.
Y por esa razón la sala se ahorrará cualquier consideración sobre el particular. 5.- Aclarado lo anterior, memórese que el conflicto suscitado se remonta a la reclamación que María Cecilia Rivera Pineda le presentó a Seguros Bolívar, en búsqueda de obtener el pago del valor asegurado por el riesgo de “Invalidez por Enfermedad”, objeto de cobertura del contrato de seguros ajustado entre ellas.
Para el efecto le hizo ver que le había sido asignada una pérdida de capacidad laboral y ocupacional equivalente al 55.03%, estructurada el 8 de agosto de 2022, por enfermedad de origen común. El 17 de diciembre de 2022 la aseguradora objetó dicha reclamación con fundamento en el siguiente argumento: Posteriormente la interesada reitero su reclamación, obteniendo respuesta negativa por parte de la aseguradora el 8 de febrero de 2023, aduciendo: Esa actitud motivó a María Cecilia a promover el proceso declarativo bajo escrutinio, en búsqueda que se impusiera a su contradictora procesal la obligación de reconocer la consolidación del siniestro y por ende pagarle la indemnización estipulada.
La primera instancia le fue adversa, como quiera que la a quo, apoyada en las condiciones contractuales, concluyó que los elementos de convicción aportados por la demandante no daban soporte a la invalidez por enfermedad, en particular la circunstancia que por su estado requiere “de la ayuda de otra persona para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida”.
Lo que en su concepto hace imposible tener por materializado el siniestro. Ante este escenario el abogado de la demandante increpó la sentencia de primer grado, con la idea que en el Tribunal sea revocada y en su lugar se acceda a las súplicas. Es que en su opinión de la condición 3.7 del anexo del contrato de seguro se deriva que el valor asegurado -estipulado en la condición sexta-, se pagará cuando el asegurado acredite: (i) el estado de invalidez por enfermedad como consecuencia de una enfermedad, con la cual cumple su cliente en razón a que las patologías que padece dieron lugar a una incapacidad permanente calificada con una pérdida de capacidad laboral del 55.03%.
Y (ii) que el mismo (estado de invalidez) sea consecuencia de una enfermedad contraída después de la fecha de iniciación del anexo: Premisa que también se cumple, habida cuenta que la estructuración de la incapacidad ocurrió dentro de la vigencia del contrato de seguro -8 de agosto de 2022-. De allí que sostenga que no se deba confundir la condición de invalidez por enfermedad y las patologías enumeradas dentro del amparo, para las cuales se establecieron unas condiciones diferentes en el inciso final de referido ítem 3.7.
También le atribuye desatinos de índole probático, concretamente por pasar por alto la declaración de parte rendida por la demandante, con la cual se acredita que para la realización de sus actividades diarias necesita la ayuda de otra persona -su esposo-. Con base en las inconformidades de la recurrente frente a la sentencia de primera instancia, el problema jurídico a consideración de la Sala se circunscribe a develar si le asiste o no responsabilidad a la aseguradora, y si está o no contractualmente obligada a reconocer y pagar el valor asegurado del amparo de “Invalidez por Enfermedad” recogido en el anexo de enfermedades graves e invalidez, que integra la póliza de seguros de vida individual con certificado de renovación No. 2010121189528. 6.- En aras de desatar la disputa es necesario definir el alcance de las condiciones generales y particulares del contrato de seguro, para ver cómo es que fueron descritos los riesgos que el asegurador tomó a su cargo.
Gracias a la documentación arrimada se sabe que las condiciones especiales están previstas en la póliza, mientras que las generales se contienen en el mencionado anexo. Según se dijo en precedencia, ciertamente la “Invalidez por Enfermedad” fue uno de esos siniestros por los que Seguros Bolívar se hizo responsable, por lo que está a salvo de duda lo de su cobertura, tal como se aprecia en la siguiente imagen: Sea pertinente advertir que los elementos o circunstancias de los riesgos cubiertos en el contrato de seguro, corresponden a una manifestación de la voluntad de las partes intervinientes en dicho contrato, la cual constituye ley para ellas.
Sin embargo, conforme se dejó visto en las premisas jurídicas, la determinación del alcance del seguro está dada por las cláusulas que fueron pactadas en la póliza y los documentos que la integran, como quiera que estos definen el riesgo amparado, el objeto de aseguramiento, exclusiones y límites pecuniarios temporales pactados, sin que sea válido interpretar más allá de lo que su contenido prevé. Desde ese contexto, se observa que en las condiciones generales el riesgo de invalidez por enfermedad se precisa textualmente en la condición tercera del anexo de la póliza, así: (…) (…) Por su parte, para efectos de formalizar el reclamo se establece en la condición octava del clausulado del anexo del contrato de seguro, lo siguiente: Lo que se extracta del texto trasuntado es que para que surja la obligación condicional de la aseguradora, es decir, para que se entienda realizado el siniestro de invalidez por enfermedad, se requiere que se cumplan cinco condiciones: (i) que se produzca un estado de incapacidad permanente como consecuencia de una enfermedad, que incluyen las derivadas de patologías neurológicas desmielinizantes, tumores cerebrales benignos que sean médicamente irresecables o las secuelas de su resección quirúrgica, estado de coma y lesiones incapacitantes posteriores a cirugía. (ii) que la fatalidad sobrevenga durante la vigencia del amparo.
(iii) que por derivación, consecuencia, efecto o secuela del déficit provocado por la enfermedad, el asegurado resulte impedido para realizar toda clase de trabajo remunerado. (iv) que la incapacidad se hubiere prolongado por al menos seis (6) meses, y (v) que el asegurado requiera de la ayuda de otra persona para movilizarse o realizar funciones esenciales de la vida. 6.1.- Con sujeción al texto expreso del clausulado convenido por las partes, como no puede ser de otro modo, a los miembros de esta Sala de Decisión no les parece nada ilegítimo e irrazonable el argumento de la aseguradora, consistente en que la asegurada no puede considerarse inválida por enfermedad, tal como se definió en la póliza.
Es que realmente no cumple con las condiciones de materialización del siniestro, concretamente con aquella que establece que “requiera de la ayuda de otra persona para movilizarse o realizar funciones esenciales de la vida”. En efecto, nótese que de la cláusula trascrita en párrafos precedentes, claramente se deduce que la condición de la que depende la invalidez del asegurado no es única o simplemente al estado de incapacidad permanente como consecuencia de una enfermedad contraída después de la fecha de iniciación del anexo.
Es, más bien, un concepto compuesto o complejo, pues además debe suponer la imposibilidad de desplegar toda clase de trabajo remunerado, que haya perdurado por un periodo no menor de seis (6) meses y que por su estado requiera de la ayuda de otra persona para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida. Ahora, tampoco se advierte que ese requerimiento que se habla allí -de la ayuda de otra persona para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida- esté realmente circunscrito o asociado a esas enfermedades listadas de antemano que dan derecho a la indemnización. En verdad, según se aprecia, se trata de un parámetro absoluto o general que se aplica para todas las enfermedades.
Se trata, entonces, de un argumento muy endeble e insostenible, a fuer que desconocedor del texto contractual, la tesis desarrollada por el abogado demandante con la alzada. 6.2.- En línea con ello, no resulta ser cierta la interpretación que hace el recurrente al afirmar que las exigencias indicadas en el inciso final del numeral 3.7 de la condición tercera del anexo, solo operan para las patologías que cubre la invalidez, por el hecho de que cuando se manifiestan o diagnostican no exigen prueba del estado de incapacidad, sino ser certificadas por médicos de Seguros Bolívar.
Es que ya se vio que no es verdad que para la aplicación de esos otros factores acordados en el contrato que definen el alcance de la cobertura, se haya optado por un criterio restrictivo a las enfermedades que fueron expresamente aludidas. Por el contrario, se observa que se consignó de manera general, a saber, las enfermedades que forjen un estado de incapacidad permanente después de la contratación. A decir verdad, la acreditación del siniestro se dejó librada a la asegurada, a quien se exige “…presentar la reclamación con la historia clínica completa, en los términos del artículo 1077 del Código de Comercio”.
A tono con lo anterior, la aseguradora tiene el “…derecho de comprobar la veracidad y la exactitud de tales pruebas; así mismo, podrá examinar a la asegurada, tantas veces como lo estime conveniente”. Además “solicitar el concepto de los médicos tratantes o de los profesionales o instituciones que posean información acerca de su salud, así como a obtener su historia clínica y demás documentos médicos”.
(Condición Octava - Anexo Póliza). Recuérdese que en lo que tiene que ver con la prueba de la ocurrencia del siniestro, el artículo 1080 del Código de Comercio consagra una libertad probatoria para que el titular del derecho a la indemnización pueda acreditarlo judicial y aun extrajudicialmente. En ese contorno, las aseguradoras no pueden condicionar el pago de la indemnización o tarifar la prueba del siniestro a un régimen probatorio específico, porque ello limitaría la libertad probatoria que impera en esta materia.
Y en el evento que se estipularan este tipo de cláusulas, por ser ineficaces no perjudicaría la prerrogativa que tiene el beneficiario de probar su derecho a la indemnización a través de cualquiera de los medios probatorios establecidos en el artículo 165 del Código General del Proceso, obtenido judicial o extrajudicialmente. 6.3.- En ese sentido para la Sala el abogado impugnante busca hacer prosperar su recurso sin importar que la explicación o argumentación blandida desconozca las estipulaciones contractuales.
Soslayando que su lectura y aplicación debe ceñirse a la literalidad y sistematicidad de lo pactado, que deben ser respetado en desarrollo del principio general según el cual el contrato es ley para las partes (artículo 1.604 del Código Civil). Lo cual es esencial para interpretar y valorar si la aseguradora está obligada a asumir la indemnización frente al asegurado, pues la procedencia de algún pago con cargo a la póliza sólo procede en aquel evento en que exista un siniestro cubierto en forma específica dentro de aquellos riesgos expresamente convenidos y en los términos establecidos.
La sumatoria de todas estas explicaciones demarca, en consecuencia, el fracaso o desventura de este reparo. 7.- Otro de los cargos propuestos tiene que ver a las denunciadas falencias que rodearon la valoración del interrogatorio de la demandante. Al respecto lo que se expone es “que para la realización de sus actividades diarias necesita la ayuda de su esposo, quien es quien realiza todas las actividades del hogar, ya que por su deficiencia visual (siendo esta una de las patologías por las que fue calificada, que por sí sola tiene un porcentaje del 28.00%,) le impide realizar actividades diarias como preparar alimentos, salir a la calle, leer, escoger sus prendas de vestir, razón por la que siempre está en su casa al cuidado de su esposo, y cuando viaja tal y como lo manifestó a la pregunta realizada por el despacho Preguntado: cuando usted viaja para Bogotá viaja sola? Contestado: si viajo sola, olvidando el despacho que lo puede hacer en avión y haciendo uso del servicio de recomendación, ofrecido por la aerolínea, dada su discapacidad visual.
Asistencia esta que es ofrecida por todas las aerolíneas, y su esposo la lleva al aeropuerto donde es recibida por una auxiliar de vuelo y está la entrega en Bogotá a la persona indicada que es su hijo, y lo mismos sucede cuando se regresa a Cúcuta, con la recomendación de su deficiencia visual.” Adentrados en el análisis de tales planteamientos, resulta importante recordar que actualmente las versiones juradas de los litigantes ya no solo son apreciables cuando contienen una confesión, sino que también sirven de prueba de los hechos que ellos han percibido directamente (artículos 165, 191 inciso final16, y 198, CGP).
Se trata, entonces, de un medio de prueba independiente y su mérito será el que le asigne el juez. En relación con la valoración probatoria de la declaración de parte y con anterioridad a la expedición del Código General del Proceso, se había reconocido por la jurisprudencia constitucional que: “El interrogatorio o declaración de parte tiene por objeto obtener de los demandantes o demandados la versión sobre los hechos relacionados con el proceso, toda vez que suministra certeza al juez sobre la verdad de los hechos que sirven de fundamento a las pretensiones de la demanda o de las excepciones y con él se busca formar el convencimiento judicial respecto de la realización de determinados hechos que interesan al proceso, pues constituyen el sustento de las peticiones presentadas por las partes dentro del mismo17” Válido también unos apuntes doctrinarios sobre este tópico18: “(…) dentro de un sistema oral, donde la práctica de la prueba es concentrada y con inmediación, no existe ningún impedimento para prohibir este medio de prueba y por el contrario su admisión trae enormes ventajas en la búsqueda de la verdad (…)”.
Por su parte el doctor Rojas G. expone19: “(…) Dado que las partes por lo regular han sido protagonistas de los hechos relevantes para resolver el pleito, su narración suele ser bastante nutrida y precisa, lo que fortalece su utilidad en la empresa de reconstruir aquel pequeño fragmento de realidad (…)”. 16 “La simple declaración de parte se valorará por el juez de acuerdo con las reglas generales de apreciación de las pruebas”. 17 Corte Constitucional Sentencia C-559 de 2009 18 INSTITUTO COLOMBIANO DE DERECHO PROCESAL.
XXXVII Congreso de derecho procesal, Adriana López M., La declaración de parte como medio de prueba autónomo – La parte como testigo, Impresor Panamericana, Formas e Impresos SA, Bogotá DC, 2016, p.477-478. 19 ROJAS G., Miguel E. Lecciones de derecho procesal, pruebas civiles., tomo III, ESAJU, 2015, Bogotá D.C., p.313. El profesor Canossa Suarez sobre el particular explica: “el nuevo Código separa la declaración de parte de la confesión, para conferir calidad de medio de prueba tanto a la confesión, como a la simple declaración de parte.
En otras palabras, el saber de las partes, enaltecido por el consolidado deber de veracidad propio de la oralidad, se utiliza probatoriamente en el CGP, como fuente de prueba, no sólo cuando produce consecuencias jurídicas adversas al confesante o que favorecen a la parte contraria, sino incluso cuando no resulta perjudicial para el declarante, como un medio de prueba libremente valorable por el juez, en conjunto, de manera articulada, esto es con y como los demás, de acuerdo con las reglas de la sana crítica… los modernos sistemas que adoptan la victoriosa oralidad entre ellos el del CGP, al acrecentar la inmediación y la libre valoración de las pruebas, engrandecen el significado principal del contacto personal e inmediato del juez con las partes y prácticamente sin excepción reconocen el vigor y la eficacia probatoria de la simple declaración de parte, obtenida en un interrogatorio libre que podrá ser ordenado por el juez en cualquier momento con fines aclaratorios o de clarificación, sin perjuicio del interrogatorio formal o absoluto de posiciones que tradicionalmente era el único que se practicaba, a solicitud de los litigantes, con miras a obtener la confesión de la contraparte20” 7.1.- Pues bien, tras esta explicación y una vez revisada la declaración rendida por la señora María Cecilia Rivera Pineda, puede anunciarse que la protesta fracasa.
Tras auscultar sus intervenciones nótese que la descripción de los hechos no solo fue efectuada de manera muy breve y generalizada, sino que quedaron en meras explicaciones incompletas, de las que no se pueden extraer con exactitud (i) Que tenga una discapacidad física que dificulta o imposibilita el movimiento, la coordinación o el uso de ciertas partes del cuerpo;
(ii) Una movilidad reducida o dificultad para moverse, realizar actividades diarias o participar plenamente en la sociedad y (iii) Que necesita asistencia directa de otras personas para realizar funciones esenciales de la vida, como vestirse, comer o ir al baño. La secuencia del relato fue esta: “Después de la pensión “estuve trabajando como médico laboral, yo tengo una empresa de salud ocupacional (…).
La actividad desarrollada era “Hacer exámenes médicos para las empresas, para las personas que van a ingresar, exámenes periódicos, exámenes de retiro de la empresa (…) como hasta diciembre de 2022, porque yo comencé a ver mi deterioro visual (…). Interrogada sobre la empresa ocupacional de su propiedad, respondió: “Yo soy la representante legal (…) la que firmó los contratos (…) las entidades saben que yo soy 20 Canosa Suárez, Ulises.
Memorias XXIII Congreso Colombiano de Derecho Procesal, capítulo “Código General del Proceso-Aspectos Probatorios- Bogotá 2012. la representante legal (…) cuando muchas veces hay alguna objeción está el medico laboral, otro que tengo ahí que ayuda a escribir y me toca firmar a mi como representante legal (…) cuando colocan una tutela (…) el médico laboral emite el concepto y yo firmo como representante legal (…) el gerente (…) es mi esposo (…) el que maneja todo (…) voy a mirar de vez en cuando como está funcionando (…) a dar una vuelta por la empresa, a ver como está funcionando la gente (…)”.
Indagada sobre como es su rutina diaria, dijo “Yo me levantó, mi esposo se levanta también, él se viene a trabajar, yo me quedo ahí en la casa, al mediodía me sube el almuerzo (…) en la tarde yo estoy ahí o en ocasiones me voy para Bogotá con mi mamá que la tengo allá en Bogotá, ella vive allá y estoy con mi mama y mi hijo allá en Bogotá (…) viajo sola (…) para comer no -presenta inconveniente- para bañarme pues tampoco, yo me meto al baño y me baño, a mi lo que me cuesta trabajo es para mirar, para ver de lejos, las manos también, no tengo la fuerza muscular que debo tener en las manos, se me adormecen (…) vivo con mi esposo (…) nosotros lo único que desayunamos es un café con leche (…) los sábados va una señora a hacer el aseo y los miércoles va una señora a planchar (…) de pronto se quedó el pocillo del desayuno pues lo lavo y ya”. 7.2.- Adicional a lo anterior, es de memorar que gracias al dictamen que milita en el expediente se sabe que doña María Cecilia fue calificada el 27 de octubre de 2022 por la Junta Regional de Calificación de Invalidez Norte de Santander.
Entidad que le declaró una invalidez por pérdida de capacidad laboral en un porcentaje del 55.03%. El origen de la incapacidad fue enfermedad común generada después de la fecha de iniciación del anexo que hace parte del contrato -16 de enero de 2022 al 16 de enero de 2023-, puesto que tiene como fecha de estructuración el 8 de agosto de 2022.
La evolución de las enfermedades y los diagnósticos que originaron la incapacidad se encuentran descritas en el formato creado para realizar el dictamen de determinación de origen o pérdida de capacidad laboral y ocupacional. Al respecto toca precisar que si bien esas patologías exteriorizan el estado de incapacidad permanente de la demandante como consecuencia de unas enfermedades diagnosticadas, no se encuentra que se haya previsto expresamente que requiere de (i) ayuda de terceros para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABC/AVD), que son tareas esenciales como bañarse, vestirse, comer o ir al baño;
(ii) ayuda de terceros para toma de decisiones y (iii) no requiere de dispositivos de apoyo. Literalmente se indica allí lo siguiente: 7.3.- Por otro lado, no se pasa por alto que obra la declaración del doctor Antonio José Yáñez Cáceres. Aunque es especialista en Salud Ocupacional y Medicina laboral, se advierte que manifestó no haber valorado a la paciente sino ojeado -no analizado- el dictamen de pérdida de capacidad laboral previo a rendir el testimonio.
Sin dejar de lado que de lo declarado no emergen aseveraciones que se pueda tener por demostrado los hechos pertinentes a la causa. Es que al ser indagado sí sabía el motivo por el cual se encontraba rindiendo declaración contesto: “conozco a la doctora Cecilia (…) hace bastante tiempo (…) cuando trabajaba en el Seguro Social, hace por ahí unos 20 años o un poquito más (…) no es una relación así de amistad cercana no, la conozco como médico, como colega, en la época en que yo trabaje en la Junta de Calificación de Invalidez, ella llevaba pacientes allá y tuvimos una relación de amistad así de colegas (…) hace unos dos años tuve conocimiento de que ella sufre (…) varias enfermedades que le ocasionan una invalidez (…) en alguna vez que nos encontramos doctora y charlamos, como ella sabe que yo pertenecí a la junta (…) me comentó que tenía todas esas patologías y que se iba a presentar a la junta y yo más o menos le di las indicaciones para que hiciera la vuelta en la junta, pasar los papeles y esa cuestión (…) lo ojee, no lo estudie (…) lo conocí el día de ayer (…) el dictamen por la junta regional de calificación, donde le ponen 55 o algo así de pérdida de capacidad laboral”.
Todas las anteriores disertaciones apuntan, entonces, a la improsperidad de la censura del demandante en este punto. A modo de conclusión se tiene que de los planteamientos precedentes se infiere que no tienen asidero los argumentos esgrimidos por la apelante para derrumbar la sentencia, por lo que la Sala, conforme a las consideraciones hechas, procederá a confirmarla en su integridad.
Y al no salir avante la apelación se impone la condena en costas en apego a lo estatuido en el artículo 365 del Código General del Proceso. DECISIÓN En virtud y mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión Civil – Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 18 de octubre de 2024 por la Juez Tercera Civil del Circuito de Cúcuta, al interior del proceso verbal promovido por María Cecilia Rivera Pineda en contra de la Compañía de Seguros Bolívar S.A., con sujeción a las explicaciones contenidas en la parte motiva.
SEGUNDO: CONDENAR en costas en esta instancia a la parte apelante. Las agencias en derecho causadas aquí se fijarán posteriormente por el magistrado sustanciador como lo dispone el numeral 3 del artículo 366 del Código General del Proceso y serán liquidadas en el Juzgado de primera instancia.
TERCERO: REMITIR el expediente digitalizado al juzgado de origen, una vez agotado el trámite que aquí debe surtirse. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE ROBERTO CARLOS OROZCO NÚÑEZ MAGISTRADO YAMITH RIAÑO SÁNCHEZ MAGISTRADO (El presente documento se suscribe de conformidad con lo previsto en el artículo 11 del Decreto Legislativo 491 de 28 de marzo de 2020, por cuya virtud se autoriza la “firma autógrafa mecánica, digitalizada o escaneada”, en virtud de la emergencia sanitaria decretada por el Gobierno Nacional).