República de Colombia Departamento Norte de Santander Tribunal Superior Distrito Judicial de Cúcuta TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CUCUTA - SALA CIVIL FAMILIA Magistrado Ponente: Doctor YAMITH RIAÑO SÁNCHEZ EXPEDIENTE: 54401-3153-0069-2018-00230-01 RADICADO INT. 2024-0006-01 DEMANDANTE: LUZ MERY CASTELLANOS Y OTROS DEMANDADO: CLINICA NORTE S.A. Y OTROS Responsabilidad Civil Extracontractual - Médica Cúcuta, tres (03) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024) ASUNTO Encontrándose dentro del momento procesal oportuno, esta Sala de Decisión, en aplicación a lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 12 de la Ley 2213 de 2022, entra a decidir el RECURSO DE APELACIÓN interpuesto por la parte demandante y por las demandadas contra la sentencia proferida el 22 de noviembre de 2023, por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Cúcuta, dentro de este proceso verbal de responsabilidad civil extracontractual, seguido por LUZ MERY CASTELLANOS Y OTROS, en contra de la CLÍNICA NORTE S.A., siendo llamada en garantía LA PREVISORA S.A. A N T E C E D E N T E S Los demandantes a través de apoderado judicial presentaron demanda contra la CLÍNICA NORTE S.A., pretendiendo que se le declare civilmente responsable por el fallecimiento del señor DUBIAN LUNA PARRA.
Con ocasión de lo anterior, solicitan que se condene a la entidad demandada a pagar a la señora LUZ MERY CASTELLANOS CARRILLO en su condición Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 2 de cónyuge, por concepto de lucro cesante consolidado, la suma de $9.041.797, y por concepto de lucro cesante futuro, la suma de $77.647.135.
Para el demandante ANDRÉS FELIPE LUNA CASTELLANOS como hijo menor de la víctima, se solicita por concepto de lucro cesante consolidado el reconocimiento de la suma de $4.520.898 y por concepto de lucro cesante futuro, la suma de $30.302.310. Para DEISY JULIETH LUNA GUERRERO, también hija menor de DUBIAN LUNA PARRA, por concepto de lucro cesante consolidado, la suma de $4.520.898, y por concepto de lucro cesante futuro la suma de $21.097.241.
Y, como daños de tipo extrapatrimonial, solicitan que se reconozcan aquellos denominados daño moral, perjuicios por la afectación a los derechos constitucionales y convencionales amparados y daño a la vida de relación en favor de los señores LUZ MERY CASTELLANOS CARRILLO, ANDRÉS FELIPE LUNA CASTELLANOS, YAMAIRA GUERRERO RINCÓN, DEISY JULIETH LUNA GUERRERO, JAVIER LUNA PARRA, ELIVEY LUNA PARRA Y SÍDNEY LUNA PARRA, en el equivalente a 100 smmlv para cada uno de ellos, en la forma descrita en la demanda.
De los conceptos descritos persiguen su indexación hasta el momento en que se profiera la sentencia, a la vez que solicitan que se condene a los demandados al pago de las costas procesales.
HECHOS 1. Que el señor DUBIAN LUNA PARRA el 31 de julio de 2016, sufrió un accidente de tránsito en el anillo vial occidental cuando conducía la motocicleta de su propiedad, resultando gravemente herido, por lo que, fue remitido a la CLÍNICA NORTE S.A., donde fue atendido bajo la cobertura del SOAT que amparaba el vehículo que manejaba. 2.
Que el desplazamiento hacía la CLÍNICA NORTE S.A., se efectuó en ambulancia, siendo ingresado al aludido centro médico a las 11:45 pm de ese mismo día, recibiendo atención médica en la que se indicó Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 3 “despierto alerta, paciente con palidez generalizada, despierto con respuesta a preguntas, refiriendo dolor en pierna derecha, con fractura evidente de pierna derecha y herida abierta muslo izquierdo, con sangrado activo, y puso débil”, según el reporte rendido por la enfermera Angela Pedraza. 3.
Que posteriormente fue valorado por el Dr. MARCELINO CASTAÑEDA, por cuanto el médico de turno Dr. PEDRO FUENTES no respondió a las cinco llamadas que le hicieron. 4. Que solo hasta las 12: 40 am, según las anotaciones de la enfermera ANGELA PEDRAZA, el paciente permanece en camilla en regulares condiciones, signos vitales estables, herida de muslo derecho haciendo presión a heridas sangrantes, ordenándose la reserva de dos unidades de glóbulos rojos y que pese al abundante sangrado del paciente y la solicitud de cirugía urgente del médico CASTAÑEDA, no es llevado a cirugía sino hasta una hora después de su ingreso. 5.
Que a las 3:00 am fue trasladado a la UCI de la Clínica Norte procedente del quirófano, encontrándose hemo dinámicamente inestable, sistólica de 40, taquicárdico, palidez cutánea, saturación de 98%, en rass 1, gran hematoma en caderas, edema testicular y peneano, tutor externo en miembro inferior derecho, cubierto con banda elástica, poco sangrada, sin pulso, sin llenado capilar frio, laceraciones en espalda y miembros superiores. 6.
Que posteriormente fue valorado por el Dr. SERGIO MARTÍNEZ quien ratifica la inestabilidad del paciente ordenando una transfusión por vía central y se hacen otros procedimientos, pero que, a las 5:00 am, el mismo profesional refiere que persiste la hipotensión a pesar de las altas dosis de vasopresina, ordenando al médico de turno subir vasopresores. 7.
Que según la historia clínica, a las 5:45 am, el Dr. SERGIO MARTÍNEZ, médico de turno, llama al intensivista coordinador de la UCI sin recibir respuesta, turno que entrega a las 6:45 am del día 1 de agosto de 2016, con el paciente en malas condiciones, sin tensión arterial, taquicárdico, hemodinámicamente inestable, pupilas anisocorias, gran hematoma en Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 4 caderas, edema testicular y peneano, con tutor extremo del miembro inferior derecho, sin pulso, sin llenado capilar, frio y sin valoración por parte del médico intensivista. 8. Que a las 7:34 am, la Dra. GUADRÓN valora al paciente y lo encuentra sin pulso, por lo que inicia reanimación cardiopulmonar y administra adrenalinas, reanimándolo por veinte minutos dejando nota relacionada con paciente con pulsos periféricos, trasladándolo de urgencia a cirugía por ortopedia, siendo valorado por el Dr. BUSTAMANTE quien solicita valoración por cirugía cardiovascular, procediendo a llamar a los doctores MORENO, MAURICIO SALGAR y SAN JUAN, quienes no responden al llamado, optando por ubicar al Dr. SOTO quien refiere que ya viene a valorarlo. 9.
Que solo hasta las 3:30 pm, el señor LUNA PARRA es trasladado nuevamente para procedimiento quirúrgico y que el día 02 de agosto de 2016, se encontró muy inestable, sin pulsos periféricos, palidez mucocutánea, pupilas anisocorias, gran hematoma en caderas, gran edema en testículos y pene, tutor externo miembro inferior derecho, moderado sangrado, sin pulso, sin llenado capilar, en muy mal estado general, frecuencia cardiaca en descenso e hipotensión marcada, lo que era indicativo de que existía un sangrado en la lesión vascular, lesión de arteria mesentérica superior y lesión de la arteria femoral derecha, de acuerdo con el informe de medicina legal, situación que aducen, no fue advertida en el diagnóstico médico lo que llevó a la muerte del paciente por shock hipovolémico el día 3 de agosto de 2016. 10.
Que el médico especialista en ortopedia no efectuó un diagnóstico oportuno desde el momento de su intervención de agosto de 2016, a la 1:01 am, entendiendo los hallazgos patológicos descritos y reportados por el médico de urgencias, como lo fue, edema, deformidad de la cadera derecha, limitación para la abducción y aducción que aquejaban al paciente, así como tampoco tuvo en cuenta los hallazgos radiológicos en los cuales se planteaba la presencia de fractura de pelvis con hematoma retroperitoneal descrito por el Dr. CARLOS CARVAJAL, al momento de realizarse la intervención quirúrgica dando prioridad a la estabilización Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 5 de la fractura de fémur y no de la pelvis la que realizó 14 horas después del ingreso del paciente al centro asistencial. 11. Que por la condición grave del paciente le resulta inexplicable la demora en practicar la intervención quirúrgica relacionada con la estabilización de fractura de pelvis, dado que se realizó hasta las 15:40 del día 01 de agosto de 2016, lo que a su juicio desconoce la literatura médica que enseña que el manejo y estabilización de estas fracturas debe darse de forma inmediata con la finalidad de determinar la exploración de las vascularidad del miembro afectado, por cuanto su principal complicación es la presencia de hemorragia, lo que conlleva a la inestabilidad hemodinámica del paciente, dando como resultado su deceso. 12.
Que la valoración para cirugía cardiovascular se realizó 21 horas posteriores del ingreso del paciente a la institución, en la que se planteó la necesidad de estabilizar al paciente y la amputación del miembro, lo que no se realizó por la inestabilidad hemodinámica propia de la fractura ocasionada en la pelvis según valoración del Dr. LUIS SOTO, lo que fue causa del shock hipovolémico que produjo la muerte del señor DUBIAN LUNA PARRA. 13.
Que la realización tardía de exploraciones diagnosticas para la determinación de la viabilidad del miembro afectado, como lo era la arteriografía, se practicó 18 horas después del ingreso del paciente a la institución, donde se reporta por el Dr. Harvey Manosalva “oclusión de la arteria femoral común y estenosis de la iliaca primitiva”, lo que a su juicio era sugestivo de realización de amputación del miembro afectado, la que no se realizó por la evolución tórpida del mismo. 14.
Que el señor LUNA PARRA fue intervenido quirúrgicamente en dos oportunidades debido al diagnóstico desacertado e inoportuno, por cuanto para la primera cirugía no se tomaron en cuenta los hallazgos radiológicos en los cuales se planteaba la presencia de fractura de pélvica con hematoma retroperitoneal según descripción que hizo el Dr. CARLOS CARVAJAL.
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 6 15. Que no existió una atención adecuada por un equipo multidisciplinario en forma oportuna y temprana que hubiere permitido discernir la calidad de atención urgente que ameritaba el señor Luna Parra y de la cual se hubiere beneficiado, en vista de la complejidad de éste, determinada por dependencia del impacto sistémico, inmunosupresión y la condición clínica que agravaban el pronóstico de este. 16.
Que se trató de un manejo médico ineficiente e inadecuado durante la intervención quirúrgica realizada el 1 de agosto de 2016, determinada por el no cumplimiento de las unidades de concentrado globular que requería, así como tampoco existió acceso de vía central que también ameritaba, de lo que quedó el respectivo registro en las notas evolutivas de UCI al momento de su traslado a sala de cirugía, aun cuando el Dr. LEONEL LEAL reportó el ingreso del paciente en malas condiciones generales y con signos de hipoperfusión tisular (palidez cutáneo-mucosa, taquicardia e hipotensión arterial sistémica), lo que era reflejo de un mal pronóstico de vida, asociado al mal manejo realizado en áreas de quirófano. 17.
Que la muerte del señor DUBIAN LUNA PARRA se debió a la mala praxis médica, por cuanto se omitieron los protocolos médicos en la atención recibida por los profesionales de la salud, tratándose a su juicio de una evidente negligencia médica por falla del servicio brindado, inadecuado diagnóstico, omisión de utilizar los medios diagnósticos aconsejados por los protocolos médicos como lo era la arteriografía para observar el estado interno y las estructuras vasculares, así como los daños u oclusión que pudiera presentar y por no hacer el seguimiento que correspondía a la evolución de la enfermedad. 18.
Que el señor DUBIAN LUNA PARRA contaba al momento de su muerte con tan solo 37 años de edad, que era una persona joven, laboralmente capaz, que se desempeñaba como operador de montacarga devengando producto de ello un salario mínimo para el año 2016, el que destinaba a la manutención de su esposa y sus menores hijos. 19. Que el señor DUBIAN LUNA contrajo matrimonio con la señora Luz Mery Castellanos Carrillo, relación que mantuvo vigente al momento de su Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 7 muerte, procreando al menor ANDRÉS FELIPE LUNA CASTELLANOS y que producto de una relación anterior del señor DUBIAN LUNA PARRA con la señora YAMAIRA GUERRERO RINCÓN, procrearon a la menor DEISY JULIETH LUNA GUERRERO. 20. Que entre DUBIAN LUNA PARRA, su esposa e hijos, padres y sus hermanos existía una relación de afecto, cariño mutuo, por lo que, con la muerte de la víctima, han sufrido un daño moral, daño a la vida de relación y a sus derechos constitucionalmente protegidos lo cual les ha causado una grave alteración en las condiciones de existencia, en su círculo familiar y social que debe ser reparado. 21.
Que el fallecimiento de DUBIAN LUNA PARRA ha generado un daño al ingreso económico en el hogar de su esposa e hijos, lucro cesante que debe ser reparado. 22. Que existe una relación de causalidad entre la falla del servicio médico y el daño causado a los demandantes, siendo la responsable directa de los daños causados y de la muerte del señor LUNA PARRA, la CLÍNICA NORTE S.A., por su deber de vigilancia y responsabilidad aquiliana de sus funcionarios y del equipo médico.
A C T U A C I Ó N P R O C E S A L Asignado por reparto el conocimiento del asunto al Juzgado Sexto Civil del Circuito de Cúcuta, su titular mediante auto del 8 de noviembre de 2018,1 admitió la demanda y ordenó la notificación de la parte demandada. Posteriormente, el apoderado judicial de la parte demandante acudió a la posibilidad de reformar la demanda, presentando actuación en tal sentido2, siendo admitida la misma mediante auto de fecha 5 de agosto de 20193.
En la citada providencia se corrió traslado a la parte demandada por la mitad de término inicial, por cuanto previamente se había surtido la notificación de esta mediante aviso4. 1 Folio 372 del Archivo 001 del Cuaderno de Primera Instancia 2 Folio 405 al 521 del Archivo 001 del Cuaderno de Primera Instancia 3 Folios 795 del Archivo 001 del Cuaderno de Primera Instancia 4 Folio 794 del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 8 CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA La demandada CLÍNICA NORTE S.A., se pronunció de los hechos de la demanda, oponiéndose a la prosperidad de las pretensiones y formulando como excepciones de mérito las que denominó “imposibilidad de reconocimiento por ende el pago del derecho solicitado por haber nexo de causalidad-ausencia de causalidad”, “ausencia de elementos de la responsabilidad civil médica”, “el tratamiento efectuado es de medio y no de resultado”, “consentimiento informado”, “actuar diligente” y “genérica”5.
También efectuó llamamiento en garantía a LA PREVISORA S.A. DE LA LLAMADA EN GARANTÍA El aludido llamamiento en garantía fue admitido mediante auto de 2 de septiembre de 20196, y una vez notificada en forma personal7, procedió a emitir pronunciamiento frente a las pretensiones de la demanda, formulando excepciones de mérito frente a la demanda denominadas "inexistencia de responsabilidad a cargo de la demandada Clínica Norte S.A.” y “genérica”; y frente al llamamiento en garantía invocó “inexistencia de obligación indemnizatoria con cargo a la póliza de seguro de responsabilidad civil No. 1002247 en virtud de la modalidad Claims Made contratada”, “deducible”, “límite de responsabilidad respecto de los perjuicios extrapatrimoniales” y “genérica”8.
A continuación, mediante auto de fecha 23 de septiembre de 2020, se programó fecha y hora para el adelantamiento de la audiencia inicial de que trata el artículo 372 del Código General del Proceso,9 audiencia que se llevó a cabo el 22 de febrero de 2021, desarrollándose en ella las etapas de rigor y decretándose las pruebas solicitadas por las partes, fijándose allí mismo como fecha para la celebración de la audiencia de instrucción y juzgamiento, el día 22 de julio de 2021. 5 Folio 797 al 984 del Archivo 001 del Cuaderno principal de Primera Instancia 6 Folio 22 del Archivo 001 del Cuaderno de Llamamiento en Garantía 7 Folio 34 del Archivo 001 del Cuaderno de Llamamiento en Garantía 8 Folios 35 al 58 del Archivo 001 del Cuaderno de Llamamiento en Garantía 9 Folio 1052 al 1057 del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 9 Llegado el día programado, se comenzó con la evacuación de la etapa instructiva en los términos precisados en el acta que de la audiencia se recogió y se fijó nueva fecha para la continuación de las demás etapas faltantes10, y finalmente, el día 22 de noviembre de 2023 se emitió la sentencia de primera instancia correspondiente11.
L A S E N T E N C I A En la sentencia, la operadora judicial declaró no probadas las excepciones formuladas por la parte demandada CLÍNICA NORTE S.A., así como aquellos que contra la demanda principal formuló la llamada en garantía LA PREVISORA S.A., y frente a los medios exceptivos que formuló la aludida aseguradora en cuanto al llamamiento declaró probada aquella denominada deducible.
A continuación, declaró civilmente responsable a la CLÍNICA NORTE S.A., de los perjuicios ocasionados a los demandantes LUZ MERY CASTELLANOS CARRILLO, ANDRAS FELIPE LUNA CASTELLANOS, YOMAIRA GUERRERO RINCÓN, DEISY JULIETH LUNA GUERRERO, JAVIER LUNA PARRA, ELIVEY LUNA PARRA y SÍDNEY LUNA PARRA, por el fallecimiento del señor DUBIAN LUNA PARRA, condenándola al pago de los perjuicios materiales e inmateriales solicitados así: “1.
A favor de la señora LUZ MERY CASTELLANOS CARRILLO a.-La suma de VEINTITRES MILLONES CATORCE MIL SEISCIENTOS CUARENTA Y NUEVE PESOS MTCE ($23.014.649) por concepto de lucro cesante consolidado. b.- La suma de TREINTA Y OCHO MILLONES CUATROCIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL NOVECIENTOS TREINTA PESOS MTCE ($38.494.930) por concepto de lucro cesante futuro. c.- La suma de CINCUENTA MILLONES DE PESOS MTCE ($50.000.000) por concepto de perjuicio moral. 2.- A favor de ANDRES FELIPE LUNA CASTELLANOS 10 Archivos 012, 021, 029, 040, 050 y 057 del Cuaderno Principal de Primera Instancia 11 Archivo 058 del Cuaderno Principal de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 10 a.-La suma de VEINTITRES MILLONES CATORCE MIL SEISCIENTOS CUARENTA Y NUEVE PESOS MTCE ($23.014.649) por concepto de lucro cesante consolidado. b.- La suma de VEINTITRES MILLONES OCHOCIENTOS DIECINUEVE MIL NOVECIENTOS CINCUENTA Y TRES PESOS ($23.819.953) por concepto de lucro cesante futuro. c.- La suma de CINCUENTA MILLONES DE PESOS MTCE ($50.000.000) por concepto de perjuicio moral. 3.- A favor de DEISY JULIETH LUNA GUERRERO a.-La suma de VEINTITRES MILLONES CATORCE MIL SEISCIENTOS CUARENTA Y NUEVE PESOS MTCE ($23.014.649) por concepto de lucro cesante consolidado. b.- La suma de NUEVE MILLONES SEISCIENTOS VEINTISEIS MIL OCHOCIENTOS TREINTA Y CUATRO PESOS ($9.626.834) por concepto de lucro cesante futuro. c.- La suma de CINCUENTA MILLONES DE PESOS MTCE ($50.000.000) por concepto de perjuicio moral. 4.- A favor de YAMAIRA GUERRERO RINCON a.- La suma de QUINCE MILLONES DE PESOS MTCE ($15.000.000) por concepto de perjuicio moral. 5.- A favor de JAVIER LUNA PARRA a.- La suma de QUINCE MILLONES DE PESOS MTCE ($15.000.000) por concepto de perjuicio moral. 6.- A favor de ELIVEY LUNA PARRA a.- La suma de QUINCE MILLONES DE PESOS MTCE ($15.000.000) por concepto de perjuicio moral. 7.- A favor de SIDNEY LUNA PARRA a.- La suma de QUINCE MILLONES DE PESOS MTCE ($15.000.000) por concepto de perjuicio moral…” También, ordenó a la CLÍNICA NORTE S.A., que, de las condenas impuestas, la parte demandante obtuviera un interés civil del 6% anual contado a partir Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 11 de los ocho días siguientes a la ejecutoria de la decisión y hasta la realización del pago, y negó las demás pretensiones invocadas en la demanda. Enseguida ordenó que de la suma de dinero que debía cancelar la CLÍNICA NORTE S.A., a los demandados, la llamada en garantía LA PREVISORA S.A., en su condición de garante y en virtud de la cobertura otorgada en la Póliza No. 10022247 y hasta el límite del valor asegurado dentro de los ocho días siguientes a la ejecutoria de la sentencia, cancelara las sumas derivadas de ello más los intereses a la tasa máxima legal de conformidad con lo establecido en el artículo 884 del Código de Comercio en favor de los demandantes.
Finalmente, condenó en costas a la parte demandada y en favor de la demandante, fijando las respectivas agencias en derecho. Para llegar a dicha conclusión, inicialmente analizó la legitimación en la causa tanto por activa como por pasiva, encontrándola plenamente demostrada. Así mismo, encontró demostrado el daño con el fallecimiento del señor Dubian Luna Parra el día 02 de agosto de 2016, según Registro Civil de Defunción No. 08978477, lo que además soportó en el registro de necropsia que fue allegado a la demanda.
El hecho dañoso lo analizó bajo la óptica de que “1) se presentaron inconsistencias desde la atención inicial del paciente, toda vez que no se lo dio el tratamiento y manejo completo y adecuado a las lesiones que presentaba el señor DUBIAN LUNA PARRA (QEPD) de manera oportuna, por parte de un equipo interdisciplinario de profesionales, que estableciera un plan de manejo adecuado”, “2.
No se efectuó la estabilización de la fractura de la pelvis del señor DUBIAN LUNA PARRA (Q.E.P.D), desde el momento inicial para determinar la exploración de la vascularidad del miembro afectado”, “3. No se garantizó desde el momento inicial la valoración por parte de especialista en cirugía vascular, existiendo soportes de indicación para esta valoración, especialmente en virtud de las lesiones y síntomas presentados por el señor DUBIAN LUNA PARRA desde su ingreso a la CLINICA NORTE S.A., ya que de haberse realizado se hubiesen detectado y tratado de manera oportuna las lesiones vasculares presentadas por el mismo e incluso realizar la amputación del miembro afectado, que de acuerdo al concepto Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 12 médico del doctor LUIS SOTO era la única posibilidad de mantenerlo con vida”, “4. Se realizaron de manera tardía las exploraciones diagnósticas para determinar la viabilidad del miembro afectado y el estado interno de las estructuras vasculares, así como los daños u oclusión que se pudieran presentar, la cual se practicó con un intervalo de tiempo desde su ingreso a la institución, aun cuando la oportunidad o tiempo en el manejo de estas afectaciones, es determinante para garantizar la estabilización y recuperación del paciente”, “5.
No se controlaron de manera adecuada las fuentes de sangrado que presentaba el señor DUBIAN LUNA PARRA, lo cual lo llevó a presentar un choque hipovolémico que desencadenó en su muerte”, y por cuanto “6. - No se cumplieron los protocolos de atención para pelvis inestable, de tratamiento de fracturas, de lesiones vasculares en virtud de las lesiones y síntomas que presentaba el paciente desde el momento de su ingreso a la institución. Sumado a que existen inconsistencias en el registro de la historia clínica y las notas de enfermería allegadas al plenario que permiten evidenciar incumplimiento por parte del personal de la CLINICA NORTE S.A. ante las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud” Y el nexo causal, lo derivó de la falta de valoración médica al señor DUBIAN LUNA PARRA, de la ausencia de estabilización de la fractura de pelvis de manera oportuna, la falta de control de las fuentes de sangrado, las exploraciones diagnosticas en forma tardía con la finalidad de determinar la viabilidad de los miembros afectados y el estado interno de las estructuras vasculares, el incumplimiento de los protocolos de atención para pelvis inestable, de tratamiento de fracturas, de shock hipovolémico, de lesiones vasculares, teniendo en cuenta las lesiones y síntomas que presentaba el señor LUNA PARRA al momento de su ingreso a la institución, concluyendo que todo ello fue causante del shock hipovolémico que desencadenó en su muerte.
Conclusión que analizó con la prueba testimonial y pericial recaudada. A continuación, analizó cada una de las excepciones invocadas por la parte demandada en forma conjunta con aquellas que formuló La Previsora S.A., declarando las mismas no probadas, prosiguiendo entonces con el análisis de los perjuicios solicitados, liquidándolos en la forma en que lo describió en la sentencia escrita, pero negando aquellos relacionados con la afectación Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 13 a los derechos constitucionales y convenciones amparados y el daño a la vida de relación, por ausencia de exposición de las razones por las que se configuraban los mismos, así como por la falta de probanzas en dicho sentido. Frente a la relación contractual entre la CLÍNICA NORTE S.A., y LA PREVISORA S.A., en la que se fundamentó el llamamiento en garantía, procedió a pronunciarse de aquel medio exceptivo de inexistencia de obligación indemnizatoria a cargo de la Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil No. 1002247 de la modalidad Claims Made, aduciendo que la ocurrencia del siniestro y la reclamación se hizo dentro del término concedido en las condiciones de la póliza, describiendo la condición décima del acápite de condiciones generales y el artículo 4° de la ley 389 de 1997, infiriendo de allí la obligación de la entidad aseguradora de indemnizar, por cuanto la vigencia de la póliza contratada lo fue desde el 13 de febrero de 2016 hasta el 13 de febrero de 2017.
Seguidamente, estableció que el valor asegurado total de la póliza adquirida por la Clínica Norte S.A., correspondía a la suma de dos mil millones de pesos ($2.000.000.000) y como los perjuicios concedidos ascendían a la suma de $352.985.664.oo, de dicho valor debía debitarse el deducible del 10% pactado en la condición cuarta de la póliza, declarando por ello probada aquella excepción formulada por LA PREVISORA denominada “deducible”, concluyendo así que el valor a cancelar a cargo de la entidad aseguradora a la asegurada correspondía a la suma de $315.687.098.oo, más los intereses corrientes bancarios incrementados en la mitad, sin exceder el límite máximo legal, a partir de la ejecutoria de la sentencia. Y refiriéndose al 10% objeto del deducible, equivalente a la suma de $35.298.566, indicó que debía pagarse por parte de la CLÍNICA NORTE S.A., a los demandados un interés anual equivalente al 6%.
Por último, refiriéndose a la excepción de “límite de responsabilidad respecto de los perjuicios extrapatrimoniales” y “genérica”, concluyó que la condena no superaba el valor asegurado por perjuicios extrapatrimoniales y frente a la genérica, adujo no encontrar algún otro aspecto que examinar de forma oficiosa. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 14 DE LOS RECURSOS DE APELACIÓN LA CLÍNICA NORTE S.A. Inconforme con la decisión anterior, la CLÍNICA NORTE S.A., expuso como reparos a la sentencia que, se incurre en un error por parte de la operadora judicial al tener en cuenta un dictamen pericial rendido por un profesional que carecía de los especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos, la experiencia en ortopedia, cirugía vascular, radiología intervencionista y en cuidad crítico de pacientes en UCI, tratándose de un médico general con experiencia en auditoria médica, por lo que se requería de un par idóneo de la misma especialidad de quienes prestaron el servicio, añadiendo que su experiencia médica solo se basa en servicios de urgencias, al tiempo que cuestiona que ha sido designado por el mismo apoderado judicial de la parte demandante en procesos anteriores, quien tampoco aportó documento alguno que acreditara sus conclusiones, los protocolos, el manual de tratamiento de fracturas en los que apoyó su concepto.
Como segundo aspecto indica que, al momento de valorarse la prueba testimonial, se hizo de manera objetiva, cada uno con su especialidad teniendo en cuenta las circunstancias de tiempo en que atendieron al paciente, concluyendo y comparando erróneamente los testimonios con la prueba pericial y no analizando en su conjunto la prueba testimonial que daba credibilidad absoluta en favor de la CLÍNICA NORTE S.A., del estado del paciente y su atención, añadiendo que en el dictamen se efectuaron unas conclusiones que no fueron contundentes y cuyo soporte fueron los soportes del Ministerio de Salud y manuales de ortopedia que describió el perito en su exposición. Como último reparo, refiere que se ordena en la sentencia el pago de unos perjuicios materiales que no estaban probados en el proceso, como lo fue el lucro cesante futuro y consolidado reconocido en favor de la esposa e hijos del señor LUNA PARRA basándose en solo presunciones.
Y, que se concedió al reconocimiento de los perjuicios morales a todos los demandantes incluida la exesposa de la víctima, lo que a su juicio fue desproporcionado de acuerdo con los lineamientos jurisprudenciales al respecto. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 15 LA PREVISORA S.A. A través de su apoderada judicial, en forma oportuna presentó como reparos que se desconoció la modalidad Claims Made en la que fue contratado el seguro que sirvió de base para vincular a esa entidad, por cuanto la reclamación formulada por el asegurado ocurrió cuando ya había expirado la vigencia del contrato.
Frente a ese mismo aspecto refirió que, la juez aplicó el concepto de extensión de periodo de reclamación traído en las condiciones generales que integran el contrato de seguros, dándole el alcance de amparo básico obligatorio, pese a tratarse de un amparo adicional que, aunque es susceptible de ser pactado con pago de prima adicional, no se contrató respecto de la póliza No. 1002247, por lo que se le dio el alcance de un amparo adicional condicionado a su expresa manifestación de voluntad y pago de la prima adicional con una cláusula absoluta.
Como otro punto adujo que no se tuvo en cuenta al momento de establecer la carga de la condena frente a esa entidad aseguradora, que los perjuicios extrapatrimoniales fueron sublimitados a la suma total de cuatrocientos millones de pesos ($400.000.000) por evento y por agregado anual, lo que a su juicio significaba que el valor de la condena no podía superar el monto que, sobre esa suma de dinero estuviera disponible, por cuanto dicho valor era susceptible de agotarse o disminuirse por efecto de pagos que se realizaron o se realicen en forma previa a la ejecutoria de la sentencia a favor de terceros por la responsabilidad profesional en que hubiere incurrido la Clínica Norte S.A., con respecto a la póliza No. 1002247.
Por último, refirió que en su condición procesal de llamada en garantía no puede ser obligada al pago directo de sumas de dinero objeto de la condena en favor de la parte demandante, tratándose a su juicio de una condena per saltum prohibida en el ordenamiento jurídico colombiano. LA PARTE DEMANDANTE Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 16 La parte demandante igualmente formula apelación frente a la sentencia y como reparos aduce que se presentó una indebida liquidación de los perjuicios materiales toda vez que se aplicó desacertadamente la fórmula matemática que la jurisprudencia contempla. En cuanto a la liquidación del daño moral, refiere que la suma reconocida a los demandantes no es proporcional con la intensidad del perjuicio sufrido, trayendo de presente las tablas que para este tipo de daño ha contemplado la Jurisdicción Contencioso Administrativa, a la vez que compara aquellos parámetros que ha trazado la Corte Suprema de Justicia, de lo cual resalta que para los demandantes en segundo grado de consanguineidad se debe aplicar el 50% de la tasación de perjuicio.
En cuanto al no reconocimiento de aquellos perjuicios relacionados con la afectación a los derechos constitucionales y convenciones amparados y daño a la vida de relación, adujo que los mismos se encontraron suficientemente demostrados con la prueba testimonial, de lo que resultaba claro que por el fallecimiento de Dubian Luna Parra cambió la vida de sus hijos y cónyuge, en razón a que no tuvieron una figura paternal en su desarrollo psicosocial, lo que para la cónyuge representó un cambio en su plan de vida, acontecimientos que a su juicio se deben diferenciar del perjuicio moral, toda vez que se compone de aquellos atributos que de la muerte se desprenden, como lo es el cambio del proyecto de vida y la ausencia paternal.
Y finalmente, indicó que la reparación integral está directamente relacionada con la apreciación concreta y precisa que se puede llegar a efectuar de los perjuicios ocasionados al afectado y con su traducción directa en un equivalente monetario que refleje a ciencia cierta, la real magnitud de las consecuencias del hecho dañoso, lo que a su juicio plantea una rotunda inclinación hacia los daños materiales en virtud de los cuales se puede llegar a indemnizar las disminuciones presentadas por las víctimas, achancando en muchos casos una reparación in natura.
Insiste en que la regla de reparación integral es de aplicación relativamente fácil en los llamados daños materiales, cuyo carácter objetivo elimina de manera afortunada aquellas incertidumbres que pudiesen llegar a surgir de Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 17 un criterio equitativo, señalando que por ello el juzgado vulneró en forma directa lo que el artículo 16 de la ley 446 de 1998 establece, al no realizar las debidas liquidaciones conforme a los criterios jurisprudenciales actuales, de modo que las víctimas no se encuentran debidamente resarcidas y en dicho orden se les vulnera su debido proceso.
S U S T E N T A C I Ó N D E L O S R E P A R O S Mediante proveído del 25 de enero de 202412 y de conformidad con lo estatuido en el artículo 12 del de la Ley 2213 de 2022, se admitió el recurso de apelación interpuesto y se corrió traslado a la totalidad de los apelantes por el término de cinco días para que lo sustentaran, quienes a ello procedieron en consonancia con los reparos indicados en la primera instancia13.
De cada pronunciamiento se corrió a su vez traslado a las partes para lo que fuera de su consideración. Rituada la apelación en debida forma, y no observándose en el proceso vicio de nulidad que pueda invalidar lo actuado, la Sala procede a resolver de fondo el debate planteado, previas las siguientes, C O N S I D E R A C I O N E S Al tratarse de una segunda instancia activada por ambos extremos procesales, como ocurre en nuestro caso, de conformidad con el inciso segundo del canon 328 del Estatuto Procesal Vigente, esta Sala no tiene limitaciones para pronunciarse, y en consecuencia, abordará el presente asunto en su totalidad, no obstante, se expusieron los precisos reparos tanto por la parte demandante, como por las demás convocadas.
Siendo ello así, se entrará por abordar el análisis y estudio, a fin de establecer, si el Dictamen Pericial allegado por la parte demandante, y en cual se funda básicamente la sentencia opugnada, era suficientemente demostrativo de las omisiones endilgadas a la entidad accionada, y si de 12 Archivo 05 del Cuaderno de Segunda Instancia 13 Archivos 07, 09 y 11 del Cuaderno de Segunda Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 18 éste, y de la valoración probatoria efectuada en primera instancia, no solo de este medio, sino de las demás evidencia recaudadas, se derivaba el cumplimiento de los presupuestos necesarios para atribuirle la responsabilidad a la CLÍNICA NORTE S.A., en el fallecimiento del señor DUBIAN LUNA PARRA.
De acuerdo con las resultas del anterior análisis, se determinará si los perjuicios materiales otorgados en favor de la esposa e hijos mejores de DUBIAN LUNA PARRA estuvieron debidamente soportados y si aquellos de tipo extrapatrimonial fueron desproporcionados, también si la liquidación de los perjuicios materiales (lucros cesante fututo y consolidado) que realizó la juez de primera instancia estuvo o no acorde con las fórmulas que la jurisprudencia ha trazado para ello, si el monto concluido para la tasación de los perjurios morales fue adecuado con los porcentajes que la misma jurisprudencia consagra, y si era viable reconocer aquellos perjuicios también inmateriales como lo son el daño a la vida de relación de los demandantes y aquel derivado de la afectación a derechos constitucionales.
Y, por último, se dilucidará si en el análisis de la relación contractual de la CLÍNICA NORTE S.A., y LA PREVISORA S.A., la aplicación y análisis del clausulado, especialmente para establecer si se tuvo en cuenta la modalidad claims made y con base a ello si la reclamación se hizo dentro de la vigencia del seguro contratado; así como también, para establecer si había sub limitación alguna en lo que respecta a los perjuicios extrapatrimoniales reclamados y sí por la connotación procesal de llamada en garantía, era viable endilgar orden de pago a la entidad aseguradora en favor de los demandantes.
Pues bien. Por sabido se tiene, que la responsabilidad civil médica no es extraña al régimen general de la responsabilidad; por lo tanto, como lo ha venido sosteniendo la H. Corte Suprema de Justicia desde tiempo atrás, reiterándolo de manera clara en la sentencia del 30 de enero de 2001 con ponencia del H. Magistrado José Fernando Ramírez Gómez, para su declaratoria deben hacer acto de presencia sus elementos estructurales, esto es, “un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidados propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 19 extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado”. En la misma dirección, esa Corporación consideró que “La prosperidad de una acción de responsabilidad civil para la indemnización de perjuicios ocasionados en la actividad médica, supone la demostración de la convergencia de todos sus elementos estructurales esto es, el daño, la culpa contractual o extracontractual, según el caso, radicada en los demandados y el nexo de causalidad entre aquellos.”14 Partiendo de lo anterior sea lo primero decir que son elementos estructurales de la responsabilidad civil, el daño, la culpa y el nexo causal.
Es así que ciertamente, en el marco de la responsabilidad debe encontrarse configurado un daño al demandante que debe ser civilmente indemnizable, es decir, que se haya desatado una disminución o supresión de un objeto patrimonial o extrapatrimonial que afecte al titular del bien jurídico tutelado. En punto de la culpa derivada del acto médico, pertinente resulta efectuar la distinción entre obligaciones de medio y obligaciones de resultado, dado que si se está en presencia de ésta última, se presume la culpa del deudor y éste para liberarse de responsabilidad tendrá la carga de probar que el resultado pretendido se ha logrado o que un obstáculo de fuerza mayor le impidió alcanzarlo (artículo 1315 del C. C.); mientras que si la obligación es de medio, es al acreedor a quien le corresponde probar la culpa del deudor.
Al respecto la Doctrina ha considerado, que “son obligaciones de resultado aquellas en que el deudor se compromete a obtener un resultado determinado, a conseguir el fin perseguido por el acreedor. En cambio, son obligaciones de medio aquellas en que el deudor sólo se compromete a emplear la prudencia y diligencias necesarias para llegar al fin perseguido por el acreedor’’15.
La Corte Suprema de Justicia en la providencia SC-3367/20 ya citada, al tratar el tema de la clase de responsabilidad que asume el médico en ejercicio de su profesión considera, que “En línea de principio, los 14Sentencia SC-3367 del 21 de septiembre de 2020, ponencia del Magistrado Octavio Augusto Tejeiro. 15 Luis Guillermo Serrano Escobar.
Tratado de Responsabilidad Médica. Ediciones Doctrina y Ley. 2020 página 535. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 20 profesionales de la medicina se comprometen a desarrollar su actividad con la prudencia y diligencia debidas, haciendo el mejor uso de sus conocimientos y habilidades para brindar a sus pacientes una atención encaminada a emitir un correcto y oportuno diagnóstico de las patologías que los afecten, así como a la prescripción del tratamiento adecuado.
Sin embargo, según lo tiene decantado la jurisprudencia de esta Corporación, por regla general, de allí no se deriva una obligación de resultado en cuanto a la recuperación de la salud, sino de medios, para procurar la satisfacción de ese objetivo.’’ El tipo de obligación que contrae a los profesionales de la medicina, esto es, de medios o de resultados, “sin duda alguna juegan rol importante para efectos de determinar el comportamiento que debe asumirse, lo fundamental está en identificar el contenido y alcance del contrato de prestación de servicios médicos celebrado en el caso concreto, porque es este contrato específico el que va a indicar los deberes jurídicos que hubo de asumir el médico, y por contera el comportamiento de la carga de la prueba en torno a los elementos que configuran su responsabilidad y particularmente de la culpa, porque bien puede suceder, como en efecto ocurre, que el régimen jurídico especifico excepcione el general de los primeros incisos del artículo 1604 del Código Civil, conforme lo autoriza el inciso final de la norma”.
Frente a la carga de la prueba ha dicho también la Corte Suprema en forma reiterada “Así que, causada una lesión o menoscabo en la salud, con ese propósito, el afectado debe demostrar como elementos axiológicos de la responsabilidad médica, la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla. Igualmente, la culpabilidad, según la su naturaleza (subjetiva u objetiva) o de la modalidad de las obligaciones de que se trata (de medio o de resultado).
Para determinar la responsabilidad correspondiente, el baremo o límite lo constituye el criterio de normalidad emanado de la Lex Artis. El galeno, dada su competencia profesional, se presume que, en su quehacer, actúa en todo momento y lugar con la debida diligencia y cuidado. En el proceso, por esto, debe quedar acreditado el hecho contrario, esto es, el desbordamiento de esa idoneidad ordinaria calificada.
Bien, por infracción de las pautas de la ley, ya de la ciencia, ora del respectivo reglamento médico o de las reglas de la experiencia o del sentido común”. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 21 De lo anterior se concluye que, en materia de responsabilidad médica, ella no se puede suponer por la sola existencia de un hecho y un daño, pues resulta imprescindible probar que uno es consecuencia del otro, porque de no ser así, las súplicas corren la suerte del fracaso; aunado que la culpa probada no puede ser producto de inferencias lógicas o ejercicios intelectivos propios de legos, sino que requiere el conocimiento de expertos en la materia.
El conocimiento médico científico no lo puede remplazar el conocido como “sentido común” o jurídicas “reglas de la experiencia” de quienes no son formados en tales especialidades. Es claro entonces que las acciones indemnizatorias que van dirigidas frente al proceder de los profesionales de la salud o entidad prestadora de los servicios están delimitados al principio probatorio que establece el artículo 167 del Código General del Proceso, esto es, “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”.
Y aunque en nuestro ordenamiento existe libertad probatoria, tratándose de un tema científico, el instrumento persuasivo que mejor se aviene es: “El dictamen médico de expertos médicos es indudablemente (…) que ofrece mayor poder de convicción cuando se trata de establecer las causas que produjeron el deceso de una persona por la actividad de otras.
(…)”16; esa misma Corte también precisó “la prueba pericial resulta importante, máxime cuando se trata de fundar las causas que produjeron los daños o la muerte de una persona por la acción de otras”17. Prueba que debe ser valorada en forma conjunta con los demás medios de prueba allegados como lo que consagra el artículo 176 del Código General del Proceso.
CASO CONCRETO Bien, emerge del expediente que la parte accionante en ejercicio de su actividad probatoria o de aquella carga que le correspondía, allegó un dictamen pericial efectuado por el Dr. WILLIAM ALEXANDER CHÍA JAIMES, 16 CSJ, Civil. Sentencia del 08-05-1990, que sigue el razonamiento de los fallos de 24-09-1952, G.J. No. 2119, p. 237, y del 05-07-1957, G.J. No. 2184, p. 676, según explica el profesor SANTOS B., ob. cit., p.112. 17 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia del 8 de mayo de 1990 M.P. Eduardo García Sarmiento Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 22 quien se identificó y acreditó su condición de médico cirujano, especialista en Gerencia y Auditoría de la Calidad en la prestación de servicios de salud. Este perito refirió apoyar su dictamen en la historia clínica del paciente, la Resolución No. 2003 del 2014 relacionada con los estándares de habilitación, la Resolución No. 1995 de 1999, relacionado con las normas para el manejo de la historia clínica, manual de tratamiento de fracturas Aronson AA, Srivastava AK, Fracture Humerus.
E medicine. Updated: Jul 16, 2008, Ruedi TP, Murphy WM, Principios de la AO en el tratamiento de fracturas, Academia Americana de Cirujanos Ortopedista, Editorial Masson Doyma México S.A. 2003 y en el Protocolo de Londres. Como primera evidencia el perito encontró lo que determinó como una inconsistencia en la hora de ingreso del paciente a la CLÍNICA NORTE S.A., refiriendo al respecto que la historia clínica se registra como día y hora de ingreso el 31 de julio de 2016 a las 11:45 pm, lo que determina de inconsistente respecto a aquella hora registrada en el reporte del triage que lo fue 00:51:43, así como con aquella registrada en la historia clínica de ingreso, esto es, a las 00:18.
Refiere el perito que en las notas de enfermería suscritas por ANGELA PEDRAZA, se describe que el paciente ingresa consciente, respondiendo a las preguntas, con edema en zona inguinal, grande herida en muslo izquierdo evidenciándose para entonces la existencia de pulso o circulación sanguínea en el miembro inferior derecho, que se emitió una orden médica (en su concepto sin nombre), en la que se ordena canalizar, registrándose en la historia clínica que la jefe de enfermería Alejandra realizó curación en compañía del doctor Duarte.
Como otra evidencia refiere que, se registró llamado por parte del Doctor EDUARDO ANDRÉS DUARTE CARVAJAL al ortopedista Dr. PEDRO FUENTES, especialista de turno en urgencias, en cinco ocasiones sin recibir contestación de este, lo que le conllevó a comunicarse con el también especialista DR. MARCELINO quien manifestó que pasaría enseguida.
Que el paciente ingresó con signos vitales de frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto siendo lo normal 60-100, frecuencia respiratoria de 23 Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 23 respiraciones por minuto siendo lo normal 16-20, temperatura de 37°C a su consideración normal, tensión arterial 160/96 levemente elevada, concluyendo que se trataban de signos vitales de un paciente sin signos de hipovolemia, a pesar de que para entonces tenía más de una hora de accidentado sin manejo médico.
Que en el examen físico que realizó el doctor Duarte, médico de urgencias, se registró la existencia de dolor abdominal y pélvico sin signos de irrigación peritoneal, así como edema, deformidad en cadera derecha con limitación para los movimientos de abducción y aducción, deformidad en muslo derecho con dos heridas, sangrado activo sin hemorragia, quien además refiere palidez del miembro inferior derecho con ausencia de pulsos pedios, registrando lesión vascular a descartar, solicitando por ello radiografías e imágenes diagnosticas para diagnosticar las fracturas, además solicitó valoración por ortopedia.
Aquí cuestiona el perito el proceder del médico de urgencias, por no solicitar la valoración por cirugía vascular, por ser esta especialidad la idónea para descartar la lesión vascular, lo que categoriza en desconocimiento u omisión en el manejo de cirugías vasculares. A continuación, categoriza como otra evidencia que en el registro de enfermería se consignó que el especialista en ortopedia llegó a valorar al paciente a las 00:20 minutos del día 01 de agosto de 2019, demorándose 35 minutos en llegar a la institución, lo que indica incumple con los estándares de habilitación, por cuanto en la página del RPS, registro de prestadores de servicios de salud del Ministerio de Salud, tenía la Clínica Norte habilitado el servicio de ortopedia intramural hospitalaria desde el 16 de noviembre de 2006, bajo el numero distintivo DHS053608, lo que categoriza de inoportuno, siendo esa razón suficiente para disminuir la posibilidad de vida del paciente, así como de su miembro inferior derecho.
Indica el experto que, en la historia clínica no se consignó la valoración que hiciera el ortopedista Dr. Marcelino Castañeda Fonseca, tales como: examen físico, signos vitales, diagnósticos, ordenes médicas, lo que a su consideración es indicativo del incumplimiento de la Resolución 1995 de 1999, relacionada con el manejo que debe darse a las historias clínicas.
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 24 Sostiene que según el registro de enfermería que hizo la profesional María Ortega Fonseca, el Dr. Marcelino Castañeda, inicio el procedimiento quirúrgico a la 1:01 del 1° de agosto de 2019, resaltando que tal intervención tuvo una demora de 50 minutos después de que se ordenara pasar a cirugía en forma urgente, lo que hizo que el paciente perdiera más sangre a espera del procedimiento quirúrgico.
Resalta además que la cirugía término a las 2:45 am y que a la 1:17 de ese mismo 1° de agosto de 2016, se registraron los soportes laboratorios, contando el paciente con una hemoglobina de 12.5 gr, hematocrito de 37%, plaquetas 363.000/mm3, exámenes que en su saber son indicativos de normalidad. En armonía de lo anterior, aduce que, en el soporte de descripción quirúrgica, se registró como hora del inicio del procedimiento la 1:50 am del 1° de agosto de 2019, tratándose de más demora de la inicialmente pensada, lo que disminuyó las posibilidades de mejora del estado de salud del paciente por aumento del tiempo del sangrado activo, acelerando la complicación por hipovolemia, indicando además que aquí se registró como hora de terminación de la cirugía las 2:31 am, lo que refiere es inconsistente de las notas de enfermería realizadas por la enfermera María Ortega Fonseca.
En otro de sus hallazgos, encuentra el perito que el Dr. MARCELINO CASTAÑEDA, registró como diagnósticos preoperatorios fractura de fémur y tibia más herida en muslo, con diagnósticos confirmados por hallazgos evidenciados durante el procedimiento, registro que considera indicativo de negligencia médica por cuanto no tuvo en cuenta que dentro del RIA quirúrgico se registró “no pulsos poplíteo, ni pedio” y que en las observaciones de ese mismo documento se consignó “no se aprecia pulso distal, frialdad de extremidad, se solicita valoración por cirugía vascular”, valoración de la que cuestiona no se emitió orden médica, ni verbal en tanto que no fue así consignado en las notas de enfermería, siendo hasta las 4:33 pm del 1° de agosto de 2016 que lo hace, lo que contabiliza en 12 horas posteriores al procedimiento quirúrgico, señalando que dicha demora fue la que conllevó a la complicación del estado de salud del paciente y su posterior fallecimiento.
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 25 El perito frente a la atención médica recibida en la Unidad de Cuidados Intensivos explicó: Que, en soporte de ingreso a la unidad de cuidados intensivos, se registró en la historia clínica que lo fue a las 3:27, registrándose por el Dr. Leonel Leal Rangel que el paciente ingresaba en estado choqueado, en mal estado, con estudio de fracturas, con sospecha de lesión vascular, sangrado activo, con extremidad inferior isquémica, fría, sin pulso, hace alusión en que fue llevado a cirugía donde se inestabiliza, que ingresa a la uci en pésimas condiciones generales con presión arterial 40/20 valores que indica de no compatibles con la vida, sin acceso central, refiere que se le han pasado 8 litros de líquidos venosos o cristaloides, pálido severamente, aduciendo el perito frente a este último aspecto que se trató de una inoportunidad en la aplicación de sangre que requería el paciente, pese a que se solicitó desde su ingreso, hecho causal que contribuyó a la complicación del estado de salud por hipovolemia.
Continúa explicando de la actuación del intensivista Leonel Leal Rangel, quien refirió que pasó catéter venoso central subclavio derecho sin complicaciones, quien insiste en la necesidad de trasfundir 5 unidades de glóbulos rojos empaquetados y 6 unidades de plasma, ordenando medicamento para acelerar la coagulación como fue acido tranexámico y vitamina K. Aduce el perito que el paciente ingresó a urgencias en buenas condiciones generales, con signos vitales en rangos normales, sin orden de transfusión y que en el soporte del procedimiento quirúrgico realizado por el Dr. Marcelino Castañeda no registró complicación del procedimiento quirúrgico, ni en las notas de anestesia, ni en las notas de enfermería, deduciendo de ello que se presentó un evento adverso por mala técnica en la realización del procedimiento, con lesión vascular producida dentro del acto quirúrgico que provoca shock hipovolémico por hemorragia masiva, sin llamado de urgencias para intervención por parte de cirugía vascular, lo que refiere, aumentó las comorbilidades del paciente empeorando el pronóstico del mismo.
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 26 Precisa el experto en la posible negligencia en que incurrió el anestesiólogo Dr. Carlos Enrique Cruz Contreras al no pasar catéter venoso central estando en Sala de cirugía con el paciente, quien ameritaba la inserción de este catéter, obligando por su omisión a que el paciente fuese llevado nuevamente a cirugía, que se procediera con la administración de anestesia y movilización con traslado de cama a camilla de traslado, camilla quirúrgica, nuevamente a camilla de traslado y cama en uci, movimientos que indica incidieron en el aumento del daño vascular.
Sigue el perito explicando que el Dr. Leonel Leal Rangel describió a las 6:20 am del 1° de agosto de 2016 que el paciente se encontraba en “pésimas condiciones generales, no marca presión arterial, FC 125 a pesar de norepinefrina e inicio de vasopresina, se transfundieron 5 unidades de glóbulos rojos empaquetados, aún no se transfunde plasma”.
Así mismo exalta que el profesional de la salud en su análisis registró “paciente premortem, con todo soporte vasopresor elevado, se intenta pasar línea arterial, pero es imposible, no hay pulso femoral por trauma y la fractura no accedo a este punto, paciente con choque profundo, sin retorno, mal estado general, a punto de hacer parada cardiaca, llamo a la familia” y describe como diagnostico “shock hipovolémico”.
Señala que el registro del galeno no soporta evolución alguna en la unidad de cuidados intensivos desde las 3:27 hasta las 6:20, entendiendo de ello que un paciente en tan delicado estado de salud con 3 horas sin valoración médica, coloca en riesgo su vida, incumpliendo además con la descripción de la complicación en forma cronológica, lo que categorizó como un acto de despreocupación del profesional de la medicina, queriendo soportar su aseveración en las notas de enfermería que hizo Sergio Martínez Fajardo, quien registra “a las 4 am realiza llamado a médico de turno, quien ordena vasopresina, pero el paciente presenta vomito por lo que es comentado nuevamente al médico de turno…además se comenta con fisioterapia quien realiza aspirado de secreciones”.
Que el enfermero a las 4:45 am consignó que el paciente presentó mejorías de las cifras tensionales, pero a las 5:00 am presenta nuevamente hipotensión a pesar de las altas dosis de vasopresores y que a esa misma hora se transfundieron 2 unidades más de glóbulos rojos empaquetados. Que el enfermero también registró que a las 5:30 am persistió en el paciente hipotensión, con orden verbal de aumentar Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 27 los vasopresores y en registro de las 5:45 am, el médico de turno de la uci realizó varias llamadas al coordinador de unidad de cuidados intensivos sin recibir respuesta, cuestionando el perito de todo ello que pese a todo lo acontecido no realizó solicitud de valoración por especialista en cirugía vascular para diagnosticar o descartar lesión vascular como causa de la complicación y deterioro del estado de salud en el paciente, puntualmente del shock hipovolémico.
Se indica en la experticia que el Galeno Luis Fernando Conde Buitrago a las 8:23 am describió “paciente en reanimación post paro cardiorrespiratorio, con pupilas anisocoricas”, que registra no indicación de cirugía de urgencias, solicitando manejo conjunto por ortopedia y neurocirugía, no así valoración por cirugía vascular cuando el shock hipovolémico era de origen vascular.
Refiriéndose al lapso de tiempo anterior al paro, es decir, su etapa previa, indica el experto que de la historia clínica no se registró la reanimación efectuada al paciente, pero que en las notas de enfermería de Lucy Parra Corredor a las 7:34 am, se describe que el paciente es valorado por la Dra. Guadrón quien no detecta pulso por lo que realiza reanimación con masaje cardiaco y administración de adrenalina, solicitando a las 8:46 am valoración urgente por cirugía general, neurocirugía y ortopedia, resaltando el experto que tampoco ordenó la valoración por cirugía vascular.
Se precisa también en el dictamen que a las 9:45 am se trasladó el paciente para toma de tomografía, que a las 10:30 am se le transfundieron 4 unidades más de glóbulos rojos empaquetados de urgencia y que a las 11:00 am se registró que el Dr. Arias colocó línea arteria humeral izquierda. Hace descripción del soporte de valoración por neurocirugía Dr. Carlos Humberto Mora Urbina a las 9:48 am del 1° de agosto de 2016 quien registró “paciente en proceso de reanimación por el equipo de UCI, respuesta motora no valorable, tac de cráneo normal, tac columna cervical normal, tac de pelvis luxación de articulación sacro iliaca con diástasis severa”, quien como concepto describe “por neurocirugía no hay indicación quirúrgica en el momento, el manejo de la pelvis inestable es por ortopedia”, resaltando el perito frente al proceder de este especialista que tampoco solicito la valoración por cirugía vascular.
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 28 Que en el registro de evolución de UCI del anestesiólogo Dr. Augusto Arturo Arias Antun a las 12:26 del 1° de agosto de 2016, se describió criterio de permanencia de soportes vasopresores, ventilatorio, a la coagulación y de reanimación cerebral, describe en problema, sangrado mayor por fractura grado III de cadera derecha inestable, triada de la muerte, coagulopatía- hipotermia-acidemia extrema-shock hemorrágico de origen pélvico, lacto acidemia severa.
Que en el examen físico consignó signos vitales frecuencia cardiaca 143 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto, temperatura de 35 grados centígrados, tensión arterial 70/46, saturación de oxígeno 98%. Neurológico no valorables, hematológico trastorno de la coagulación por trauma mayor, piel: lesión en tórax, miembro inferior derecho, osteo muscular; fractura grado III (Fractura grado III, mecanismo traumático: “Alta energía, herida igual o mayor a 10 centímetros, fractura conminuta y con perdida ósea, fractura segmentaria abierta o amputación traumática, fractura abierta con lesión vascular acompañante, lesión que requiere reparación vascular, asociado a necesidad de amputación de la extremidad…Fractura de sacro iliaca derecho libro abierto, sin tutor con faja por ortopedia, presenta gran hematoma pélvico bilateral con expansión por eco con hematoma escrotal sin hematuria, tutor externo en miembro inferior derecho, tiene herida en piel mayor de 10 cms, que se suturó en salas de cirugía, en paraclínicos registra hemoglobina 5.3 aún con varias transfusiones sanguíneas…reporte de hemoglobina disminuido”, en imágenes diagnosticas registra tac de cadera fractura libro abierto sacro iliaca derecho sin tutor y que en análisis de su registro reafirma lo descrito, registrando además que pasa catéter Vygon para arteria #20 logrando presión sanguínea de 100/60 “se habla con la familia, se traza 3 estrategias: 1 transfusiones masivas 2.
Fijación quirúrgica urgente, 3. Embolización de arteria sacra urgente por radiología intervencionistas”. De esta intervención o participación médica, destaca el perito nuevamente la ausencia de solicitud u orden de valoración por cirugía vascular. Describe el dictamen como evidencia del soporte de descripción firmada por el Dr. Marcelino Castañeda del 1° de agosto de 2016, hora de inicio 15:40 y hora de culminación del procedimiento 16:20, donde se registra diagnostico preoperatorio luxación de articulación sacro coccígea y sacroilíaca, igual diagnostico post operatorio, en hallazgos describe “paciente con Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 29 inestabilidad hemodinámica, luxación sacroilíaca y disrupción púbica, lesión de libro abierto”, registrando en observaciones “paciente con sangrado de vías digestivas y vía urinaria, se solicita valoración por cirugía vascular por lesión arterial de miembro inferior derecho”. En descripción del procedimiento indica el perito que se consignó “se realiza colocación de dos chanz al nivel del ala iliaca izquierda, se colocan tutores y se fijan en la parte anterior con rotula tubo a tubo RXYTB, reducción de la disrupción pélvica”.
De la participación del doctor Marcelino Castañeda en esta intervención quirúrgica refiere el experto la ausencia de claridad del por qué no se relaciona el hallazgo vascular que describe en las observaciones. Lo que igual refiere respecto de la descripción quirúrgica, indicando como inentendible el proceder, pero deduce de ello que se realizó clampaje el que describe como “Maniobra quirúrgica consistente en la compresión (generalmente extrínseca, aunque ocasionalmente se pueda realizar de forma endoluminal-clamp endovascular), de un conducto, fundamentalmente vascular, con una pinza (clamp)”, refiriendo que el galeno no registró en la historia clínica cuál de las arterias iliacas fue la que campeó, señalando a continuación que “en anatomía humana, la arteria iliaca se refiere a varias estructuras anatómicas situadas en la pelvis: la arteria iliaca común, la rama arterial aorta.
La arteria iliaca externa, se forma cuando la arteria iliaca común se bifurca, a nivel del perineo y suministra sangre a los órganos sexuales”, al tiempo que indica sin claridad la técnica de estabilización de la pelvis empleada. Refiriéndose a la historia clínica, hizo énfasis en que la misma no registraba las evoluciones de lo que sucedió luego, sino hasta las 19:17 que evidencia registro de enfermería descrito por Briggite Esperanza Álzate Gómez, donde se anota a las 4:30 pm que se termina cirugía, a las 4:35 pm la transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos, a las 4:40 pm el paciente se pasa a cama de uci con registro de paciente hemodinámicamente inestable; que a las 6:58 pm ingresa paciente a la sala de cirugía hemodinámicamente inestable, a las 6:53 pm se registra que el Dr. Manosalva inicia procedimiento quirúrgico, que las 7:00 pm entra a turno la enfermera Mery Sandoval Cárdenas, quien registra que a las 8:45 pm termina cirugía, a las 9:00 consigna la auxiliar de enfermería que el anestesiólogo Dr. Bustamante dialoga con el personal de uci, quien manifiesta que viene a valorar al Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 30 paciente el Dr. Soto cirujano vascular, lo que indica el perito fue al parecer solicitado por el anestesiólogo. Así mismo describe que se consigna a las 10:00 pm que el doctor Soto efectúa la valoración del paciente y habla con los familiares y a las 10:30 pm, se registra el retorno del paciente a la uci.
Cuestiona que de la historia clínica evidencia 2 registros de descripción quirúrgica del Dr. Harvey Manosalva Rangel, respecto de un mismo procedimiento con diagnóstico de preoperatorio del primer registro “luxación de articulación sacro coccígea y sacroilíaca, igual diagnostico postoperatorio”; diagnostico que no coinciden o tienen relación con el procedimiento realizado, registros de los que además critica fueron realizado en diferentes horas de inicio y de culminación, como es un RIA quirúrgico que inicia a las 18:00 horas y termina a las 20:45, con 2 horas y media de duración, lo que refiere no coincide con lo descrito en las notas de enfermería de Mery Sandoval Cárdenas y un segundo RIA quirúrgico que inicial a las 19:00 y termina a las 20:00 horas con una duración de 1 hora de procedimiento quirúrgico y que en ese segundo registro el Dr. Manosalva estableció como diagnostico preoperatorio “luxación de articulación sacrocosigea y sacroilíaca y postoperatorio traumatismo de vasos sanguíneos no especificados de abdomen, de la región lumbosacra y de la pelvis”, no coincidiendo con los procedimientos quirúrgicos que se realizaron.
Sigue describiendo que en el primer RIA quirúrgico se describe por el Dr. Manosalva “Aortograma y estudio de miembros inferiores, aortograma torácico o abdominal, trombólisis de la arteria selectiva” y que en el segundo RIA describe el mismo profesional “Aortograma y estudio de miembros inferiores, aortograma torácico o abdominal, trombólisis de la arteria selectiva, embolización para cateterismo de arterias intracraneanas”, tratándose a su juicio según la historia clínica de un procedimiento que no es pertinente para el paciente ni se soporta en el RIA quirúrgico respectivo, destacando que a continuación, en observaciones se registró en el segundo RIA (anula folio 90), evidenciando además inconsistencia en la fecha por cuanto se consignó 11 de agosto de 2016 a las 20:07, fecha para la cual había fallecido el paciente.
En otro de los cuestionamiento que en el dictamen se hace frente a la intervención del doctor Manosalva describe como evidencia que en el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 31 registro uno, se consigna la utilización de un catéter guía tipo cobra 1 y simosn para realizar el cateterismo selectivo de la arteria mesentérica superior y tronco celiaco, mientras que en el registro dos se registra el uso de un catéter guía tipo cobra 2 y simons 2 sobre la guía hidrofílica de 230 centímetros con el cual se efectúa el aortograma y cateterismo selectivo de la arteria superior y tronco celiaco.
En otra de sus evidencias describe que en el registro de evolución de uci del 1° de agosto de 2016 a las 19:17, firmado por el Dr. Eduardo Arturo Hernández Trujillo, se registró en problema “shock hipovolémico” y las fracturas anteriormente descritas en toda la historia clínica. En subjetivo se indica “no valorable (por efectos de sedación)”, en objetivo taquicárdico, FC 145, FR 20, tensión arterial 70/30 (hipotensión severa), bajo ventilación mecánica invasiva; soporte vasopresor: norepinefrina, vasopresina, sangrado activo por nariz, tubo orotraqueal y tutores.
Sangrados que exalta en su experticia no se registraron con anterioridad, sino con posterioridad al procedimiento realizado por el Dr. Manosalva. Y que en el análisis de la intervención se indicó por el especialista intervencionista “En conjunto con radiología se decide llevar a Angiotac pélvico para definir sitio especifico de sangrado y así definir arteriografía selectiva”, sangrado aparente a nivel de arteria mesentérica, pasándose nuevamente a quirófano para procedimiento por radiología intervencionista.
De estas anotaciones explica el perito que es aclaratoria de que el diagnostico dado por el Dr. Manosalva no fue en el acto quirúrgico, sino que lo fue al momento de realizar el Angiotac pélvico descrito, dejando con ello duda si se realizó uno o dos actos quirúrgicos al paciente. Describe que en registro del día 1° de agosto de 2016 a las 22:40 pm, firmado por el Dr. Luis Carlos Soto Calderón, se consigna en evolución “considero que en este momento, la exploración de la arteria femoral derecha, no va a servir para salvar la extremidad y no va a poner más en riesgo la vida del paciente, el paciente debe corregir la coagulopatía y estabilizar sus signos vitales con el fin de practicarle amputación supracondílea del miembro inferior derecho, único chance de mantenerlo con vida, se le explica a la esposa quien está de acuerdo”, de esta anotación el perito cuestiona que el paciente se encontrara en área de cirugía con los reportes INR que daban cuenta de una Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 32 coagulopatía no apta para anestesia general, así como el hecho de que con anterioridad se realizaran varios procedimientos quirúrgicos, tratándose además de un paciente sedado con ventilación mecánica, indicando desconocer los motivos del por qué no se llamó a ortopedia para realizar la amputación si era la única posibilidad de mantenerlo con vida.
Enseguida hace alusión al registro efectuado por el Dr. Wilson Vesga Peñaloza médico internista, quien establece en análisis la existencia de una lesión arterial de la femoral y de la iliaca refiriendo “…fue valorado por cirugía vascular por el Dr. Soto quien considera que no es prudente ninguna intervención quirúrgica en el paciente en este momento…por su inestabilidad hemodinámica y perdida de la volemia”, de lo que destaca aquella apreciación que dicho galeno describió relacionada con “continua con conducta expectante”, lo que cuestiona el perito (en interrogante) si se trató de un acto de negligencia por no haberse solicitado por este profesional valoración por ortopedia para definir si se realizaba el procedimiento de amputación con el único fin de detener el sangrado.
Continúa refiriéndose a la intervención del Dr. Wilson Vesga, puntualmente a aquel registro de las 6:34 am del 2 de agosto de 2016, relacionada con la transfusión de 4 unidades más de glóbulos rojos, con casi seis horas sin registro de valoración médica en la unidad de cuidados intensivos, registrando “paciente poli transfundido pero a pesar de lo mismo continua con anemia severa, hemoglobina 5 con glóbulos rojos bajos, lo que me lleva a pensar que esté perdiendo sangre por algún sitio de injuria que no se haya detectado que me hace perder la volemia”, lo que sugiere de absurdo el perito cuando precisamente había registrado en la evolución anterior la presencia de lesión femoral, señalando la existencia de continuos actos de negligencia y de infracción al deber objetivo de cuidado, exaltando que ese profesional consignara que estaba “a espera de estabilización del paciente”, pues indica el experto, nunca se lograría tal cometido sino se lograba parar el sangrado por medio de la amputación. Destaca también el dictamen que el doctor Augusto Arturo Arias Antun, registró a las 8:57 am del 2 de agosto de 2016 múltiples complicaciones del estado de salud del paciente por causa de hipovolemia secundaria a sangrado descrito con anterioridad, registra además en el análisis Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 33 indicación de no haber paciente rescatable, “paciente continúa en triada de la muerte de la cual no se ha recuperado”, este profesional también registra que llama al nefrólogo por complicación renal y a cirugía general quien opina que no hay condiciones estables para intervención se espera nueva nota. Finalmente, relaciona aquel registro de las 3:30 pm del día 2 de agosto de 2016 efectuada por el Dr. Eduardo Arturo Hernández Trujillo quien declara el fallecimiento del paciente a las 14:28 pm.
Como conclusiones puntuales el dictamen recogió las siguientes; “- Se evidencia falla en la atención y prestación de servicio en la clínica norte desde el momento del ingreso del paciente a esta institución, falencias y registros no concordantes entre el personal médico y el personal de enfermería, además de registros no concordantes entre las notas de enfermería y el área de admisiones de la clínica norte. - Se evidencia incumplimiento de la normatividad del sistema general de seguridad social en salud en los registros de historia clínica analizada, no se evidencia probable evento adverso en la primera intervención quirúrgica, realizada por ortopedia y de donde se desencadena la complicación del estado de salud del paciente por parte de auditoria medica de la clínica norte, no se realiza estudio para descartar el posible evento adverso (protocolo de Londres), no se evidencia análisis del caso por parte de auditoria medica ni intervención de esta área para optimizar la prestación de servicios por parte de la clínica norte. - Se evidencia inoportunidad en la valoración por parte del especialista en cirugía vascular, existiendo soportes de solicitud para esta valoración, con evidencia de no tener la disponibilidad de esta especialidad, ya que tuvieron que llamar a todos los especialistas en esta área de la ciudad de Cúcuta para ver quién de ellos valoraba el paciente, incumpliendo con la resolución 2003 de 2014 (sistema único de habilitación en salud) ya que en el REPS registra habilitado el servicio de cirugía vascular por parte de la clínica norte. - Se evidencia doble registro de un acto quirúrgico, con diferencias sustanciales entre los registros e inconsistencias en las horas de registro, por parte del profesional especializado en radiología intervencionista. - Se evidencian actos de negligencia por parte de los profesionales especializados en medicina como se registra en el anterior análisis.
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 34 -Se evidencia infracción al deber objetivo de cuidado, en la prestación de servicios por parte del personal médico de la clínica norte, al paciente en referencia. - Se evidencia incumplimiento de la resolución 2003 del 2014 (estándares de habilitación) ya que según la página del REPS (registro de prestadores de servicios de salud) del ministerio de salud, la clínica norte, tiene habilitado el servicio de ortopedia intramural hospitalario desde el 16 de noviembre del 2006 con el Número Distintivo de Habilitación del Servicio de cirugía ortopédica DHS053608, (según registro de habilitación debe tener la disponibilidad para atención inmediata por esta especialidad por el servicio de urgencias, y el paciente fue atendido por ortopedista 35 minutos después del ingreso y de la solicitud, inoportunidad que le disminuye la posibilidad de vida tanto al miembro inferior derecho afectado, como al paciente) - Se evidencia la no aplicación del manual de tratamiento de fracturas (Aronson AA, Srivastava AK.
Fracture Humerus. E medicine. Updated: Jul 16, 2008, acceso a página 20 de Octubre de 2009, disponible en: httD://emedicine.medscape.com/article/825488-overview). (Rúedi TP, Murphy WM, Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas. Editorial Masson Doyma México, S.A.2003.) - De la historia clínica se analiza que no soportan evolución de unidad de cuidados intensivos desde las 03:27 hasta las 06:20 pudiéndose entender que en unidad de cuidados intensivos un paciente con una patología tan complicada y delicada, en donde está en riesgo la vida, dura 3 horas sin valoración médica, sin descripción de la complicación de forma cronológica incumpliendo con la resolución 1995 de 1999.
Constituyéndose en un acto de despreocupación por parte del médico como lo confirma las notas de enfermería de Sergio Martínez Fajardo - Se evidencia incumplimiento de la resolución 2003 de 2014 (sistema único de habilitación en salud)” En abordaje del anterior señalamiento se comenzará por precisar que “el juez no es "peritus peritorum".
Su rol es guardián del conocimiento experto. Abandona su estatus de simple espectador o de omnisciente. Evalúa a través de criterios racionales la correspondencia verosímil entre el conocimiento vertido en el litigio por el perito y lo establecido por la comunidad Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 35 especializada a la cual éste pertenece”18. De lo anterior, la importancia de los dictámenes periciales, puntos respecto del cual ha precisado la H. Corte Suprema de Justicia unos estándares a tenerse en cuenta derivados de lo que consagra el artículo 226 del Código General del Proceso, consistentes en: “(I) Validez o aceptabilidad suficiente del método o técnica utilizada por el perito.
El perito debe indicar y explicar el método o técnica subyacente aplicado en el dictamen, el cual, por tratarse de prueba científica tendiente a "( ) verificar hechos que interesen al proceso y requieran especiales conocimientos científicos, técnicos o artístico (art. 226 del C. G. del P., inciso primero) debe ser un método generalmente aceptado por la comunidad especializada en el campo respectivo, al no tratarse de un examen especulativo o alquimista, ni de charlatanes.
De tal modo que explique, interprete o describa de una mejor manera (probabilidad) el hecho, fenómeno, teoría o el actuar suyo, como par o experto en el tema objeto de estudio. Ese método o técnica, se debe dar a conocer de manera clara y pormenorizada por el experto, precisando que, es la técnica aceptada y vigente para el momento de ocurrencia de los sucesos investigados.
Justamente el "método" es un elemento central previsto en el inciso quinto del art. 226 del C. G. del P., al punto que la disposición obliga al experto a declarar en el numeral 8 "( ) si los exámenes, métodos experimentos e investigaciones efectuados son diferentes de los que ha utilizado en peritajes rendidos en anteriores procesos que versen sobre las mismas materias".
(ii) Aplicación, Adecuación y coherencia del método con todos los hechos objeto de dictamen en el proceso. En el estudio efectuado por el experto conlleva verificar que el método o técnica aceptado se haya aplicado en forma estricta a todos los hechos y evidencias obrantes en el proceso relevantes, puesto que debe "( ) explicar los "( ) exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuadas" (art. 226 del C. G. del P.).
Un estudio que carezca de todos los elementos de juicio necesarios es incompleto. Incide negativamente en la objetividad de las conclusiones. (iii) Consistencia interna o relación de causa-efecto, entre los fundamentos y la conclusión del peritaje. La evaluación racional de la prueba por expertos, en línea de principio, no puede recaer en las conclusiones al tratarse de la prueba pericial o técnica resultado de su estudio.
Se trata de juicios realizados en el ámbito de especial conocimiento del perito. El juez cuanto debe verificar es, la ilación lógica y su consistencia entre los fundamentos y la conclusión resultante. Si la aplicación del método a los hechos investigados sigue lógicamente las inferencias del experto y no son contraevidentes. Según el art. 226 comentado no solamente el perito debe indicar los "exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuadas" al caso, sino que además debe ser "claro, preciso, exhaustivo y 18 Sentencia SC5186 de 2020 Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 36 detallado" con relación a los "( ) fundamentos técnicos, científicos o artísticos de sus conclusiones", exponiendo la denominada consistencia interna de la relación causa - efecto. (iv) Calificación e idoneidad del experto: El estudio de ciencia solamente puede hacerlo un experto. Se deben corroborar sus credenciales; la preparación académica en la materia analizada, la experiencia adquirida en el campo, o en una combinación de ambas.
También se debe tener en cuenta la experiencia forense acreditada por el perito en el ejercicio de su labor en otros litigios en donde se haya discutido la cuestión indagada. En este punto es sumamente prolijo el C. G. del P. demandando rigor el texto 226, como ninguna otra disposición; debe "( ) acompañarse de los documentos que le sirven de fundamento y de los que acrediten la idoneidad y la experiencia del perito ( )", compatible en un todo con el numeral 3 al exigir que debe acreditar "La profesión, oficio, arte o actividad ejercida por quien rinde el dictamen y de quien participó en su elaboración. Deberán anexarse los documentos idóneos que lo habilitan para su ejercicio, los títulos académicos y los documentos que certifiquen la respectiva experiencia profesional, técnica o artística"19.
Teniendo en cuenta lo dicho, el peritaje debe dar aplicación correcta de estas reglas para que el juzgador fundamente su decisión solo bajo conocimientos científicos y una metodología correcta, siendo parte de ello que el experto fundamente sus opiniones en hechos contrastados, publicados, para determinar la procedencia de su opinión. Entonces las conclusiones que emiten deben estar debidamente justificadas y estar precedidas de criterios racionales de aceptabilidad suficiente, adecuación y consistencia interna, además de contar el profesional que lo rinde con la experiencia en cada especialidad de la medicina.
Precisamente sobre este último punto la Corte Suprema de Justicia, en un asunto de similares contornes, sostuvo: “Además, respecto de ambas conclusiones, se echa de menos el criterio de "calificación por experto". Nótese, se cuestiona el actuar de especialistas en oftalmología por parte de médicos generales, carentes de dicho conocimiento especializado sobre la materia más allá de lo estudiado en el pénsum pregradual de su carrera.
Si bien son auditores, tampoco poseen experiencia específica en el área estudiada, permaneciendo erguidas con suficiencia para sostener el fallo: la historia clínica contentiva de los actos médicos y de la atención al paciente, los dictámenes de los laboratorios de la demandada sobre la ejecución de las 19 Sentencia SC5186 de 2020 Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 37 técnicas Gram y KOH, la actuación del médico general y del oftalmólogo denunciada como dañosa, cuyos errores no fueron demostrados”20 La doctrina por su parte ha sostenido, “La prueba médico pericial es realizada por un experto especialista en una ciencia determinada, en este caso en la ciencia de la salud; existen numerosas especialidades médicas enfocadas a solucionar diferentes problemas de salud, como, por ejemplo: en un proceso natural de embarazo al finalizar éste se complica el trabajo de parto y muere la parturienta.
En este caso se requiere de un dictamen pericial elaborado por un especialista idóneo para tal fin, es decir, el obstetra quien define la conducta desplegada en la atención médica ofrecida por el profesional demandado”21 Contrastado lo que precede con el dictamen allegado por la parte demandante, es evidente que el mismo carece de fundamentación, en tanto que no resulta suficiente, consistente, pero sobre todo, concluyente de los hechos en que se amparan las pretensiones de la demanda, tratándose a juicio de la Sala de conclusiones subjetivas del profesional que rinde la experticia, quien si bien ostentaba conocimientos en auditoria médica que fue su especialidad acreditada, empero, no respecto de cada una de las especialidades que participaron en la atención que se brindó al señor DUBIAN LUNA PARRA.
Dictamen que por demás debió encontrarse soportado en la existencia de métodos de la medicina, que dieran cuenta de cómo es que se descuidó por los galenos los protocolos que vienen a regir cada especialidad, de manera puntual, no bajo inferencias o situaciones hipotéticas de lo que pudo haber acontecido, o cómo debió acontecer, es decir, el análisis no tuvo en cuenta aquel aspecto científico que derivado del proceder de los galenos desencadenó en el deceso del señor DUBIAN LUNA PARRA, lo que en efecto impide una apreciación de ello.
Partiendo de lo anterior, sin desconocer la experiencia del perito en el área de auditoria médica, lo cierto es que en el caso particular su criterio o concepto debe cuestionar no solo la actuación por medicina general, sino la de todo un equipo multidisciplinario de la medicina, conformado según la historia clínica del señor DUBIAN LUNA PARRA, por expertos en ortopedia, 20 Sentencia SC5186-2020 21 Toro y Vásquez, 2016, Pág. 10, Revista CES Derecho Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 38 neurocirugía, radiología intervencionista, radiología, medicina crítica e intensivista, cardiovascular, por lo que no pueden ser de recibo las apreciaciones que en general, y frente cada actuar médico, hizo el perito, cuando carecía de conocimiento especializados en esas precisas áreas, pues pese a su condición de auditor médico no posee la experiencia científica de las mentadas áreas estudiadas.
A partir de ahí, es decir, desde la determinación de esas omisiones e inoportunidad de los profesionales, es que podrían entrar a valer las evaluaciones destinadas al incumplimiento de las normas que rigen la calidad de la prestación de los servicios de salud. Y al ser así lo que viene a demostrar la prestación de los servicios, es la historia clínica en la que se registraron todos y cada uno de los actos médicos y de atención que se le brindó al paciente, los exámenes de laboratorios, aquellos de tipo diagnóstico, la atención multidisciplinaria de la que se deriva, según la demanda, la conducta dañosa.
Entonces, para declarar la responsabilidad reclamada, era menester que la parte actora demostrara que el fallecimiento del señor DUBIAN LUNA PARRA, fue consecuencia de un diagnóstico tardío de la fractura advertida, que de conformidad con los protocolos médicos que rigen esta clase de lesiones óseas, era necesario de primer momento, recibir valoración por la especialidad vascular y no por las demás que atendieron al paciente.
Que esa atención por cirugía vascular fue tardía, pero todo ello fundamentándose en la ciencia o métodos médicos afines, de tal manera que condujera a un convencimiento que no deje margen de duda al respecto. Y aunque el profesional que rindió la experticia hizo énfasis en algunos aspectos administrativos de la institución, haciendo mención del incumplimiento de aspectos regulados en las Resoluciones descritas, no se demostró científicamente cómo es que ello incidió de forma irrefutable en el fallecimiento del paciente, soportado en que el actuar médico fue contrario a la lex artis.
Lo anterior por cuanto la demanda en resumen, se fundamenta en la falla del servicio de acuerdo a los hechos que relaciona con la falta de diagnóstico oportuno y adecuado, falta de atención oportuna por parte de un equipo multidisciplinario, en especial la valoración por parte del especialista Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 39 vascular, infracción al deber objetivo de cuidado en la prestación del servicio de salud y el incumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud en registros y manejo de la historia clínica por los galenos que prestaron su actividad en la institución demandada CLÍNICA NORTE S.A., lo que desde el punto de vista fáctico relaciona con la causa de muerte del paciente según la historia clínica lo fue por “CHOQUE HIPOVOLEMICO” y en los principales hallazgos de la necropsia se consignó por el forense “hemoperitoneo de 2500cc fractura de izquipubica derecha, lesión de arteria mesentérica superior, diástasis de pubis, lesión de arteria femoral derecha, hematocele gigante, fractura de fémur derecho desplazada y fractura de tibia y peroné derecho”.
Ahora, contrario a la fuerza que se imprimió a la experticia allegada por la parte demandante y que fue acogida por el juzgador de primer grado, se observa que sus conclusiones y señalamientos fueron desdibujados con la prueba testimonial y la histórica clínica, siendo pertinente destacar aquellas inferencias que el perito efectuó, cuando cuestionó aspectos como la hora en que el paciente fue llevado a la cirugía de control de daños, considerándola tardía, sin embargo, el dictamen no es concluyente en establecer cuál era el tiempo determinado para su práctica, esto desde el punto de vista científico, cómo es que haber efectuado la cirugía de “control de daños” a la 1:10 am, resultaba en contravía de los protocolos médicos, habida cuenta que el ingreso del paciente tuvo lugar el día anterior a las 11:45 pm.
Punto frente al cual el mismo Dr. MARCELINO, especialista en ortopedia y quien efectuó ese primer procedimiento explicó que el lapso de tiempo que transcurre desde el ingreso del paciente hasta la realización del procedimiento, devine de circunstancias lógicas como, la realización de exámenes previos, la preparación preoperatoria del paciente y del alistamiento de la sala de cirugía, actuaciones que no pueden entenderse estar al instante, dado los pasos que conlleva una u otra actividad Este punto se soporta también de la versión del Dr. CARLOS CRUZ, médico anestesiólogo, quien frente a los tiempos en que hicieron la primera intervención junto con el ortopedista respondió “Usted refiere que el paciente se atendió a la 1:15 de la madrugada, para su información doctor, debe haber unos trámites que ni siquiera son administrativos, debe haber unos desplazamientos y unos traslados doctor.
Al paciente se hace el registro a la Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 40 hora de entrada, se hace el paso de camilla a camilla, se hace el examen inicial, se hace su evaluación y se toman unas determinaciones y se dan unas ordenes médicas. Solicitaron adicionalmente unas radiografías un diagnóstico radiológico y tomográfico que eso no es pasarle por decir algo doctor, eso no es que cierro los ojos y vuelvo y ábralos y ya está hecho el diagnósticos, y mucho más cuando se hicieron búsquedas de todos y cada uno de los sitios de fractura, entonces eso implica que lo pasan de una camilla a otra, lo pasan al tac, lo pasan a rayos X, lo suben al quirófano y yo le hablo de los 15 minutos, porque desde el momento en que yo soy notificado los 15 minutos el paciente está en sala de cirugía, está anestesiado y para su pequeña información, doctor a veces el paciente mientras se le hacen los lavados, mientras lo estabilizan, yo puedo intubar un paciente y se puede demorar media hora, 45 minutos o una hora en iniciar el procedimiento quirúrgico que se registra desde el momento en que el doctor cirujano hace la incisión, pero el paciente se lleva atendiendo media hora o 45 minutos.
Eso es lo que deben revisar en un récord de anestesia y eso está establecido, desde el momento en que el paciente ingresa hasta que se le hace la atención pasaron casi 45 minutos y no porque estaba desatento doctor, porque se estaba atendiendo precisamente”22. En lo que atañe al especialista en ortopedia Dr. MARCELINO y en general de cada aspecto que se cuestiona del proceder del mismo, se observa que en su declaración por demás técnica como también lo son las demás expuestas por los profesionales de la salud que fueron llamados a este asunto en su condición de testigos, a la pregunta que se le hiciere relacionada con “¿en la demanda se reprocha que no se le estabilizó en primer término la fractura de pelvis y que eso fue lo que causó más adelante que hubiera shock hipovolémico que tiene que decir al respecto?”, respondió: “Precisamente por ser un paciente politraumatizado, donde está el concurso de muchos órganos, muchas fracturas, muchos huesos, más la sumatoria del sangrado, de las heridas expuestas de las fracturas expuestas, de las fracturas, del trauma abdominal de todo lo que recibió el paciente.
No es solamente por el manejo de una fractura de una luxación, la cual se atendió adecuadamente, inmovilizándose transitoriamente y solicitándose el material adecuado para ser intervenido posteriormente…”23 22 Minuto 2:59:13 hasta el minuto 3:01:30 del Archivo 029 del Cuaderno de Primera Instancia. 23 Minuto 17:30 hasta el minuto 18:02 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 41 Este profesional frente al estado de salud que apreció en ese primer momento del señor DUBIAN LUNA PARRA, indicó; “Es un paciente politraumatizado, con múltiples heridas, exposiciones de huesos, hemodinámicamente deteriorándose, los sucesos son que se viene deteriorando gradualmente ¿Cuánto tuvo de tensión allá en urgencias? Tenía tanto… ¿Cuánto tiene ahorita? Uy no pues entonces hay que llevarlo rápido a cirugía, ni siquiera volvió el paciente a urgencias, me subo con el paciente a cirugía inmediatamente, mientras tanto vamos llamando al anestesiólogo que estuvo ahí oportunamente, se preparó la sala y se llevó a cirugía para estabilizar lo que estaba sangrando aparentemente que eran la pierna y las fracturas expuestas”24.
Dando alcance al interrogante del apoderado judicial del demandado de que ¿Por qué no efectuó primero la estabilización de la cadera y luego la del fémur?, contestó: “La estabilización de la cadera se hace de entrada, se estabiliza la parte de la pelvis y después se centra uno en las heridas, o sea, es un conjunto, mientras usted va lavando el paciente, lava el paciente, coloca la afronta, lo cierra arriba y se dedica a la parte del sangrado activo de las extremidades.
Es una actuación conjunta usted va dándole el manejo de las fracturas en el orden que usted quiere, inicialmente se coloca la afronta para mantenerla cerradita la pelvis y posteriormente comienza a darle manejo a las fracturas…”25. Y que ese procedimiento consistió en “una vez usted lava, coloca espadrapos apretando y cerrando la pelvis, para mantenerla cerradita, mientras usted …o sea, yo ya tengo aquí controlado lo que está sangrando arriba y me dedico a lo que se supone está sangrando a chorros abajo”26.
Explicó que como se trató de una estabilización inicial o transitoria posteriormente “Una vez que llega el instrumental adecuado, se procede a darle una estabilización más firme y rígida a la pelvis con los aparatos que se habían solicitado, eso es lo que se hace, la colocación de los equipos que había solicitado en la madrugada de ese día…”27.
Y frente al interrogante de que si sucedió un evento adverso contestó que no, lo que más allá de una negación tampoco pudo ser corroborado con otro elemento probatorio. 24 Minuto 49:40 hasta el minuto 49:51 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 25 Minuto 1:05:05 hasta el minuto 1:05:56 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 26 Minuto 1:06:25 hasta el minuto 1:06:42 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 27 Minuto 1:08:18 hasta el minuto 1:09:37 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 42 De este punto también declaró el anestesiólogo Dr. CARLOS CRUZ, que “Resulta que para mí doctor lo que usted acaba a mencionar, una ruptura de un trauma mesentérico eso es inherente a la cinética a la velocidad y a la repercusión del trauma recibido en la rodilla trasladado a la pelvis y por continuidad de la honda cinética hace un daño en micro (…) daño en los vasos retroperitoneales más que en la fractura de pelvis, eso no ocurre para nada ni es un evento adverso en cirugía ni mucho menos en un procedimiento de reanimación y menos en un procedimiento como le estoy diciendo doctor de control de daños, donde nosotros hacemos lo que hacemos es precisamente estabilizar lo que es más evidente, definir para poder mirar por donde salen las demás cosas y poder hacer el resto de estudios, con radiología intervencionista para poder determinar porque al paciente no lo abre uno por abrirlo sino uno va específicamente a donde está (…) hay pacientes que ni siquiera se pueden abrir porque hay que embolizarlos.
Es una lesión causada por el trauma directamente que en ese momento no la podemos hacer nosotros perceptible, ni mucho menos catalogarse como un evento adverso intra quirúrgico…”28 En cuanto a la necesidad de la amputación, si bien brota de la historia clínica que fue sugerida por el Dr. HARVEY MANOSALVA 18 horas después del ingreso del paciente a la institución, tampoco es concluyente la experticia en señalar de lo tardía que fue su intervención, menos que la valoración del vascular 3 horas después de dicha sugerencia, se encuentre inmersa en inoportunidad, si se tiene en cuenta que nada se determinó al respecto, en cambio sí, las malas condiciones del paciente, mismas que impidieron a juicio del especialista vascular optar por alguna intervención o exploración de las arterias lesionadas.
Destáquese que en su declaración el Dr. HARVEY MANOSALVA Radiólogo intervencionista refiriéndose al paciente indicó: “Presentaba una inestabilidad hemodinámica y la idea era buscarle un sitio de sangrado en el cual pudiéramos intervenir de forma endovascular. Evidentemente asistimos a la urgencia y lo que hicimos fue un cateterismo de las arterias que llevan sangre hacía las extremidades y hacía la parte abdominal.
Como hallazgo 28 Minuto 3:19:15 hasta el minuto 3:20:44 del Archivo 029 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo. Interno 2024-00006-01 43 recuerdo que encontramos una oclusión aguda, probablemente trombótica, posterior a la fractura de su pelvis, una oclusión de la arteria iliaca primitiva derecha y hasta la extensión de la arteria femoral, como causante de su antecedente, lo cual no fue posible en ese momento recanalizarlo por las múltiples coagulidades que tenía, era como una especia de trombosis aguda.
Posteriormente intentamos buscar otro sitio de sangrado activo a nivel de la pelvis el cual no se encontró a pesar de haber buscado en cada una de las ramas, se sospechaba que había una ruptura de alguna de las arterias sacras o autoratriz o de la pelvis, el cual no se evidenció sangrado activo en el momento de la arteriografía. No obstante (…) del abdomen, encontramos como un sitio de sangrado a nivel del fondo gástrico irrigado por la arteria gástrica izquierda y posteriormente decidimos hacer una embolización que es la oclusión de ese vaso que estaba sangrando en ese momento, ese fue el tratamiento que se pudo ofrecer de parte de mi especialidad en el momento agudo de nuestro paciente”29.
A la pregunta concreta que le hiciere el apoderado judicial de la parte demandante de ¿Qué fue lo que realmente le hizo al paciente? adujo “Al paciente se le hizo aortograma y arteriografía de miembros inferiores y se le encontró como un hallazgo un sangrado a nivel del estómago, el cual estaba activo y se le ocluyó, se le tapo el sitio de sangrado, eso fue lo que se hizo y no se encontró sangrado en la pelvis por vía arterial”30.
En cuanto a la existencia de sangrado este especialista sostuvo que “En la pelvis no, pero si en el estómago y lo que se le hizo fue una embolización que fue ocluirle la arteria que estaba sangrando. (…) Es un paciente politraumatizado por un accidente de tránsito, traumas múltiples y la opción de tratamiento endovascular, era tratarle en estos momentos un sangrado a nivel del estómago, que aparte de lo que tenía en la pelvis, pues también tenía otro motivo de su shcok hipovolémico que le estaba causando su inestabilidad hemodinámica y eso fue lo que se le trató en ese momento, a diferencia de que también se le encontró una oclusión de la arteria…” Y explicando su intervención precisó: “Si, es un cateterismo que se hace en las arterias a través de la ingle por la arteria femoral derecha o izquierda 29 Minuto 1:52:44 hasta el minuto 1:54:35 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 30 Minuto 2:04:52 hasta el minuto 2:05:30 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 44 depende de cómo este el acceso, subimos unos pequeños tubos navegamos dentro de las arterias por la aorta y evaluamos y estudiamos cada una de las arterias del abdomen, ingresamos por un catéter y con unas guías, cuerdas, guías metálicas a las ramas de la aorta, inyectamos medios de contraste y vamos viendo con rayos x, vamos pintando cada uno del árbol arterial y dependiendo de la anatomía que lo sabemos nosotros perfectamente y evaluamos si hay extravasación o la presencia de oclusiones que estén tapadas las arterias y si hay algo que está tapado lo que hacemos es intentar destaparlo con métodos o si está abierto lo que hacemos es taparlo, eso es intervencionismo endovascular”31.
Frente a la necesidad de participación para ese momento del médico vascular refirió: “No, porque en el momento de ingreso a la clínica pues se cumplen con unos protocolos y se debe obviamente hacer todos los estudios iniciales para poder determinar cuál fue la causa. En el momento el politraumatismo, luego fue estabilizada sus fracturas expuestas según entiendo y posteriormente con la estabilidad es llamada nuestra especialidad para aportar nuestra experiencia en los casos de trauma” 32.
También frente a este punto aclaró “el cirujano vascular no logra llegar a una arteria mesentérica o una arteria gástrica por vía abierta, no creo que haya sido posible que el cirujano vascular hubiera llegado hasta ese momento allá, no era pertinente…”33 En cuanto a la oportunidad de su intervención explicó “El protocolo a seguir es así, uno evalúa el paciente y después de evaluarlo solicita turno quirúrgico en la disponibilidad de sala de cirugía y los materiales obviamente.
En el momento en que se llama al anestesiólogo y todo el equipo listo y armado uno hace la presencia en la sala. Estábamos evaluando la necesidad de los materiales para la realización del procedimiento, tanto como de los medicamentos con lo que se emboliza y la disponibilidad de sala. En el momento en que ellos me dicen ya está todo listo yo me dirijo a la clínica a realizar el procedimiento.
Aparte era un paciente que estaba en muy mal estado general, hipovolémico, politransfundido y estaba obviamente, se tiene que coordinar muy bien el traslado a la sala. No se puede llevar un paciente 31 Minuto 2:30:59 hasta el minuto 2:31:58 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 32 Minuto 1:58:34 hasta el minuto 1:59:11 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 33 Minuto 2:09:34 hasta el minuto 2:10:07 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 45 a un procedimiento endovascular, con una inestabilidad hemodinámica tan importante…”34 En cuanto a la causa de que porque pudo continuar el sangrado pese a su intervención explicó este profesional de la salud (radiólogo intervencionista) que “recordemos que en pacientes politraumatizados se van desarrollando y se van estudiando múltiples causas, por eso la integralidad de las especialidades porque como es el caso el paciente tiene fractura de fémur, fractura de pelvis, trauma abdominal cerrado, así que las causa pueden ser muchas, múltiples y se van estudiando y se van desarrollando en el trascurso en que van apareciendo…”35 Otro aspecto de los que cuestiona el peritaje es aquel relacionado con el diagnostico desacertado e inoportuno, por no tenerse en cuenta los hallazgos radiológicos practicados por el Dr. CARLOS CARVAJAL especialmente aquel que daba cuenta de la existencia de la fractura pelvis, lo que con llevó a que el paciente fuera intervenido no en una sino en dos oportunidades, apreciación nuevamente subjetiva del perito, toda vez que de conformidad con la historia clínica se procedió con la estabilización de esa fractura, sin que soportado estuviera que haber procedido en dos momentos quirúrgicos, fuera el detonante del agravamiento del paciente.
Véase como el Dr. CARVAJAL FRANKLIN experto en la materia (radiología), explicó en su declaración, que en el diagnóstico inicial del paciente se emplearon “todos los medios diagnósticos posibles en esta ciudad estaban hechos”36. Este mismo deponente, luego de que se le expusiera del informe de necropsia realizado por medicina legal en el que se describió la existencia de lesiones en las arterias mesentérica y femoral derecha y del porqué no fue reportado en los exámenes diagnósticos explicó “Porque inclusive se canalizó la arteria mesentérica superior y no había lesión. Se le hizo una arteriografía en la arteriografía de la aorta abdominal, ahí se ven todas las ramas de la aorta abdominal y no vimos sangrados por ningún otro lado.
En la tomografía en el Angiotac también se vio indemne la arteria mesentérica superior…”37, añadió también en su explicación que al haberse encontrado 34 Minuto 2:12:20 hasta el minuto 2:13:25 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 35 Minuto 2:26:09 hasta el minuto 2:26:31 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 36 Minuto 3:03:58 hasta el minuto 3:04:02 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 37 Minuto 3:04:30 hasta el minuto 3:04:53 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 46 en el Angiotac una hemorragia en una rama del tronco celiaco, procedieron con su embolización, asegurando que “En las tomografías y eso, yo nunca vi líquidos. Hasta el día en que se le hizo el Angiotac abdominal que fue el mismo día, no se vio líquido en la cavidad abdominal, se vio un sangrado sin gran cantidad de líquido”38.
Y de la hipovolemia y del motivo de continuar sangrando luego de recuperar la volemia, fue enfático este especialista en indicar “Realmente cuando hay hipovolemia los flujos se redistribuyen ¿por qué? Porque hay órganos que necesitan estar permanentemente con sangre. Entonces se disminuye la sangre de los órganos, estomago, intestinos y todo el poco de sangre que hay en el organismo se va a fortalecer el pulmón y el cerebro que son los órganos vitales.
Ese poquito de sangre, las otras arterias se cierran y se abren más las del cerebro y la de los pulmones que son las que se necesitan para el intercambio gaseoso y para todas las funciones vitales que tiene el cerebro, eso es lo que pasa con la volemia. Cuando se restituye la volemia, ya todas las otras arterias se abren y empiezan a funcionar como deben funcionar siempre…”39 En punto de lo que se aduce por el perito respecto a la valoración por la especialidad en cirugía vascular, ninguno de los profesionales (incluido el perito) expuso con certeza y precisión cual era el tiempo que se tenía para esa valoración e intervención respectivamente, esto, como para clasificarla de tardía si se tiene en cuenta que el perito aduce que debía acudir desde el ingreso del paciente a la institución, valoración que de conformidad con la historia clínica se llevó a cabo, y entre tanto, el paciente nunca fue desatendido por las demás especialidades que trabajaban conjuntamente para conservar la vida del mismo.
Precisamente el especialista vascular Dr. LUIS SOTO del que tanto se cuestiona la oportunidad de su participación, al declarar fue enfático en decir “El paciente tenía unas fracturas muy grandes. Me llamaron prácticamente porque tenían la pierna derecha en sufrimiento, porque no tenía buena circulación a la pierna, pero en ese momento en que yo lo vi, no era esto muy primordial para la vida del paciente, incluso hay una anotación mía que 38 Minuto 3:07:01 hasta el minuto 3:07:21 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 39 Minuto 3:18:16 hasta el minuto 3:19:17 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 47 dice, en el momento no se debe realizar alguna actividad para mejorar la arteria que estaba con lesión, posiblemente por las fracturas, porque el paciente estaba: primero sangrando hasta por los sitios de venopunción y por la nariz y por la boca y estaba en muy malas condiciones generales, no había que pensar en amputarle una pierna si no se rescataba el paciente en sí. Eso fue lo que yo escribí y realmente meterse a una cirugía que podría durar tres o cuatro horas para reparar una arteria que no estaba sangrando en el momento no es indicado.
Entonces ese fue mi concepto cuando yo vi al paciente.”40. Y enseguida “No había forma de hacerle una cirugía de mi especialidad en ese momento y lo importante en ese momento era salvar la vida del paciente. En un momento determinado aconsejé una amputación de la pierna, pero eso no lo hago yo y segundo, las otras cosas, la otra parte del paciente, como los tutores externos, la parte del paciente y la medicina critica no la manejo yo.”41 En contraste a la apreciación del perito, el Dr. LUIS SOTO experto en la materia (vascular), refirió que la especialidad de radiología intervencionista que atendió el paciente antes que él, era un área afín para procedimientos como el efectuado al paciente, explicando que “Si señor.
De hecho, cuando el paciente está muy muy muy traumado, la mejor opción para hacer un tipo de cirugía endovascular o vascular cuando no puede abrir uno un paciente porque está muy complicado, el radiólogo intervencionista es el que nos ayuda al destape a hacer lo que haya que hacer dentro de la arteria, eso se llama cirugía endovascular, el radiólogo intervencionista la mayoría de las veces donde existe, maneja ese tipo de cosas”42.
Y para destacarse, frente al interrogante efectuado por el apoderado judicial de los demandantes relacionado con ¿si usted hubiera valorado al paciente con muchas horas de anterioridad o por lo menos al ingreso de la clínica el paciente hubiera salvado la pierna y su vida? Indicó “Si a mí me llaman con ese paciente en esas condiciones en que está la actuación hubiera sido la misma, en mi caso yo no hubiera entrado con ese paciente a hacer una revascularización…”43 y continuó soportando sus razones en que “estaba en 40 Minuto 2:02:55 hasta el minuto 2:04:27 del Archivo 029 del Cuaderno de Primera Instancia. 41 Minuto 2:04:48 hasta el minuto 2:05:26 del Archivo 029 del Cuaderno de Primera Instancia. 42 Minuto 2:08:08 hasta el minuto 2:09:30 del Archivo 029 del Cuaderno de Primera Instancia. 43 Minuto 2:13:23 hasta el minuto 2:13:38 del Archivo 029 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 48 muy malas condiciones. Hasta donde yo entiendo él se reanimó incluso no sé si se reanimó antes de llegar a la clínica o no. Entonces el hizo un paro en alguna parte, pero no sé justamente en que sitio si fue antes de entrar a la clínica o estando dentro de la clínica. Cuando un paciente llega con muchas lesiones uno lo único que trata de hacer es evitar que se muera entonces todo todo todo va en función de eso.
En un momento determinado esa extremidad puede perderse, pero si eso se evita haciendo alguna cosa que no sea una cirugía de 3 o 4 horas o que si hay una arteria sangrando simplemente se liga la arteria para asegurar que el paciente no pierda su vida…”44 Entonces, no se puede concluir que la participación del vascular fue tardía, lo que refulge es que desde su ingreso era apropiada la cirugía que le fue practicada para su estabilización, esa que refirieron como de control de daños, momento para el cual la intervención de la aludida especialidad era oportuna en ese instante como se plantea, pues era la adecuada para la estabilización del paciente que fue un aspecto coincidente de todos los profesionales que lo trataron y expusieron su dicho en esa misma línea médica durante las declaraciones que rindieron, así como lo era aquella estabilización relacionada con la pelvis, sobre todo de la angiografía y angiograma que también se le practicó al paciente con miras de explorar la existencia de alguna lesión vascular.
Aquí es importante precisar que de acuerdo con la historia clínica, fue posterior a la realización de la primera cirugía de control de daños, que el señor DUBIAN LUNA PARRA comenzó a tener desestabilización de su hemodinamia, esto es, a tan solo horas de su ingreso a la institución, lo que viene a significar que la apreciación del vascular de que cualquier intervención del paciente estaba supeditada a la corrección de su coagulopatía y estabilización de sus signos vitales, incluía aquella posibilidad de amputación, no obstante que esa mejoría indicada nunca aconteció. Toda esta apreciación, no logra despejarse con contundencia y absoluta claridad de las afirmaciones y conclusiones del dictamen pericial, es decir, el dictamen no acredita fehacientemente y por supuesto desde un punto de 44 Minuto 2:13:42 hasta el minuto 2:14:48 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 49 vista científico y eminentemente especializado, si el vascular hubiere intervenido al ingreso del paciente, el paciente no hubiere posiblemente fallecido. Y de ello tampoco se encuentra un soporte exacto de lo que en la instancia declararon los testigos, sin olvidar que fueron testigos directos por su intervención a lo largo de la estadía del paciente en el centro médico.
Esa aseveración precisa del profesional de la salud (vascular) viene a reforzarse con lo expuesto por el médico intensivista, al resaltarse lo que dijo el Dr. WILSON VESGA quien, al interrogante relacionado con el momento de participación del especialista vascular, si era tardío o no refirió “En el contexto el paciente politraumatizado debe tener un abordaje multidisciplinario.
Es un paciente el cual está inconsciente él no habla. Nosotros como especialistas tenemos que abordar el paciente como un todo y tratar de buscar los signos, aunado a las imágenes radiológicas y paraclínicos, y determinar qué especialistas entran o concursan en la atención de este paciente, pues una lesión vascular como estas, pienso que podría haber sido intervenida antes.
Lo que pasa es que el paciente en orden de ideas estaba críticamente enfermo y toda la cascada de la coagulación como tal estaba alterada por la coagulopatía de consumo. Entonces en ese orden de ideas, probablemente el paciente no hubiera sido candidato a una intervención quirúrgica porque no había quien coagulara o hiciera la atención de evitar que el paciente siguiera sangrando.
Aparte de esto la inestabilidad hemodinámica, pues tenía doble soporte vasopresor para mantener la volemia y sus signos vitales”45. También frente a aquel interrogante destinado a establecer si la participación del vascular se hubiese efectuado en la primera cirugía, respondió: “…volvemos al mismo sitio, el contexto de un paciente politraumatizado, el cual pienso que debía ser valorado, pues yo llamo al vascular y él determina una lesión pero que en el momento el paciente está muy inestable y que no es quirúrgico por el momento hasta que no haya una estabilidad de toda una cascada de la coagulación y de su parte hemodinámica y metabólica” 46 45 Minuto 5:11:37 hasta el minuto 5:13:00 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia. 46 Minuto 5:13:23 hasta el minuto 5:13:51 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 50 De otra parte, y en lo que respecta a la atención de urgencias criticada también en el dictamen por la no emisión de orden de la especialidad vascular, el Dr. EDUARDO ANDRÉS WALTER dijo: “Como le digo esa es la sospecha, yo de una vez en imagenología y veo obviamente la lesión ósea, ahí en el momento en la acción llamo es en primera instancia a ortopedia para la estabilización de esa lesión, pero sinceramente ahí en ese momento fue lo que yo hice.
No sé porque primero el neurocirujano y después el vascular no sé”47. Explicó de los protocolos médicos para el manejo de pacientes con politraumas, indicando que “De acuerdo a los protocolos médicos y según obviamente el sitio de lesión y el compromiso de miembro afectado según los signos vitales, depende si hay herida abierta si hay compromiso más profundo.
Por protocolo se hace es el manejo de la estabilización inicial de la herida de la parte afectada”48. Así mismo explicó que el manejo de un paciente con las lesiones del señor DUBIAN LUNA PARRA era multidisciplinario, insistiendo en que de entrada ante las múltiples fracturas consideró idónea la participación inicial del ortopedista quien brindó toda la atención al paciente en busca de su estabilización. A la vez explicó que en orden de prioridades y por la trascendencia de las heridas “Uno por las extremidades comprometidas, el compromiso funcional, el compromiso de la herida y uno sabe cuándo.
En la naturaleza de la urgencia, en la naturaleza de los traumas es evidente por clínica cuando se necesita un ortopedista en una lesión que necesita ser valorada por una especialidad. Más en las extremidades, más por el mecanismo del trauma, por la clínica y uno obviamente se apoya en la imagenología, por eso pedí el ortopedista”. Tampoco encuentra asidero científico o técnico el señalamiento que realiza el perito, respecto a que no se cumplió con el suministro de las unidades de concentrado globular que requería el paciente, pues no determina el dictamen que esas unidades que se le suministraron al paciente no fueron las adecuadas en su cantidad y periodicidad, nuevamente desde la ciencia y especialidad que envuelve el asunto. 47 4:04:38 hasta el minuto 4:05:07 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia 48 Minuto 4:05:32 hasta el minuto 4:06:14 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 51 Precisamente sobre este aspecto, lo que sí aflora de la historia clínica es que el Dr. ARIAS ANTUN ordenó trasfusión de 10 críos, 10 unidades de plaquetas y 4 unidades de plasma fresco49. El Dr. EDUARDO ARTURO TRUJILLO HERNÁNDEZ (médico internista) ordenó la continuación de tratamiento de transfusiones50; lo que igual se denota de la intervención del Dr. WILSON VESGA, quien estimó “continuar con el protocolo de transfusión”51, lo que determinó de momento en 4 glóbulos rojos empaquetados y 10 unidades de plaquetas.
Estas prescripciones médicas se acompasan con lo que se registró en las notas de enfermería52, esto es, que a las 3:45 am del día 1° de agosto de 2016 “se inicia transfusión 3 UGRE…”, a las 5:00 am “se transfunden 2 UGRE…”, a las 4:30 pm “1 UND GLOBULOS ROJOS…”, a las 9:34 pm “inicia unidades de plaquetas”; a las 10:30 am “se inicia transfusiones de 4 unidades de glóbulos rojos de urgencia…”, a las 2:00 pm “transfusión de 4 unidades de PFC…”, a las 5:00 pm “se inicia transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos…”; a las 12:05 del 2 de agosto de 2016 “se inicia transfusión de 4 ultimas unidades de plasma fresca…”, a la 1:15 am “10 unidades de plaquetas…10 unidades de crioprecipitados”, a las 2:10 am “4 unidades de glóbulos rojos…”, a las 3:00 am “…10 unidades de crioprecipitados…”, a las 6:59 am “4 unidades de glóbulos rojos…”, a las 9:20 am “4 unidades de PFC…”.
Todo lo cual a su vez se soporta de aquella documental relacionada con “entrega de hemocomponentes” y “solicitud despacho de hemocomponentes”53 Entre otros aspectos no se logró comprobar con el dictamen y en general con los insumos probatorios obtenidos, que la falta de estabilización de la pelvis en la primera intervención fuera la causante de la hipovolemia; así como tampoco que dicha causa deviniera de la no participación de primer momento por parte del vascular.
Entonces ¿Cuánto tiempo se tiene para estabilizar la pelvis?, era esa una determinación, fundamentada desde la metodología científica que debió arrojar la experticia y ¿Cuál era la oportunidad para la intervención por el vascular?, también era una de ellas, que, en definitiva, no se logró dilucidar con el informe pericial allegado. 49 Folio 123 Digital del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia. 50 Folio 126 Digital del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia. 51 Folio 129 al 131 Digitales del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia. 52 Folio 199 a las 205 Digitales del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia. 53 Folios 760 al 790 Digitales del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 52 Y es que precisamente, de allí la importancia de que la experticia hubiera sido acompañada de todos los protocolos que rigen el caso en particular, protocolos que por demás debieron ser ampliamente explicados y desarrollados, insístase por cada especialidad de la que se aduce la negligencia e inoportunidad, para llegar a la conclusión de que existió omisión o falla en la prestación del servicio brindado al señor DUBIAN LUNA PARRA en su estancia en la institución demandada.
Ni que decir de que el dictamen refiere una mala técnica empleada en los procedimientos quirúrgicos, plantea la posibilidad de un evento adverso en las intervenciones de los doctores MARCELINO CASTAÑEDA y HARVEY MANOSALVA, habla igualmente de demora e inadecuado suministro de los hemoderivados, la omisión de colocar un catéter venoso central, que el traslado y movimientos del paciente para todas esas intervenciones empeoró su situación, la existencia de dobles anotaciones en el registro de la historia clínica e inconsistencias en los registros las que fueron previamente reseñadas.
Fueron entonces varios puntos los que cuestionó el perito, no obstante, como se ha advertido, estos no encuentran justificación científica ni clínica alguna, lo que las convierte en apreciaciones propias del profesional de la salud. Como puede verse, no es de recibo la responsabilidad que se le endilga a la demandada, cuando surge claro para la Sala, que el señor DUBIAN LUNA PARRA recibió una atención clínica y médica de tipo multidisciplinaria, debido a las diversas lesiones y traumas con las que ingresó producto del accidente de tránsito que sufrió, al punto que fue atendido por urgencias, emitiéndose las órdenes respectivas para la obtención de imágenes diagnosticas tales como “radiografía brazo, pierna rodilla, fémur, hombro y omoplato, radiografía mano, dedos, puño (muñeca), codo, pie, clavícula, antebrazo, cuello de pie (tobillo) edad ósea (carpograma) calcáneo, tomografía de tórax, tomografía de pelvis y tomografía de abdomen total”54, así como también aquellas relacionados con “cuadro hemático o hemograma hematocrito y leucograma, protrombina, tiempo pt, tromboplastina, tiempo parcial (ptt)”55 lo que ciertamente figura en la historia clínica de ingreso del paciente a la institución médica, en la que existió un primer diagnóstico de 54 Folios 562 al 563 digital del Archivo 001 del Cuaderno Principal 55 Folio 567 digital del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 53 “traumatismo superficial de abdomen, de la región lumbosacra y de la pelvis, parte no especificada, otros traumatismos superficiales de la cadera y del muslo, traumatismo superficial de la pierna no especificado, motociclista lesionado en accidente de tránsito no especificado”, ordenándose además en ese primer momento la valoración por el especialista en ortopedia, quien lo valoró y practicó en el paciente la cirugía que para entonces requería como lo era aquella de control de daños tendiente a su estabilización, misma que se logró y que consistió en “desbridamiento por lesión de tejidos profundos, más del 5% área corporal, drenaje, curetaje, secuestrectomia de tibia o peroné, aplicación de tutores externos, liberación de adherencias más cuadriceplastia, sutura de heridas múltiples…”56, sin que el paciente hubiere encontrado una estabilidad hemodinámica, como se registró posteriormente en la historia clínica, notas de evolución y de enfermería, lo que así continuó pese a la intervención médica allí también descrita y que fue desencadenando el choque hipovolémico que en adelante se registró como su diagnóstico, aspecto que fue explicado por los galenos declarantes en sus intervenciones.
Entonces, es claro que se trató de un paciente crítico con múltiples traumas producto del grave accidente de tránsito que sufrió, así como que, respecto al estado de salud del señor DUBIAN LUNA PARRA, todos y cada uno de los médicos especialistas que intervinieron, en las observaciones que registraron en la historia clínica y en sus intervenciones como testigos en este escenario judicial, siempre fueron unísonos sobre el lamentable o grave estado de las lesiones del paciente, indicaron de las consecuencias de un politrauma de alto impacto como el que le representó el accidente de tránsito sufrido, asegurando un pronóstico reservado para su vida.
Para hacer más precisión en ello, de lo declarado en la exposición realizada por el Dr. CARVAJAL FRANKLIN a la pregunta de ¿Cuál era el pronóstico de vida de ese paciente en las intervenciones que usted hizo? contestó “Ese paciente siempre lo vi muy crítico”57. El Dr. WILSON VESGA explicó que el choque hipovolémico que desencadenó en la causa de la muerte del paciente fue producto de “El mismo trauma que recibió que produjo lesión de múltiples vasos por el impacto por la cinética del 56 Folios 617 al 618 del Archivo 001 del Cuaderno Principal de Primera Instancia 57 Minuto 3:29:27 hasta el minuto 3:29:33 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 54 trauma” y “Por el mismo impacto, la cinética del trauma hace pues lesiones vasculares, lesiones óseas, lesiones musculares”58. Incluso este profesional clasificó al paciente en un escore de aquellos más complejos indicando que se trataba de una escala de severidad de enfermedades graves, precisando respecto al paciente que “Por el escore de apache el paciente tenía una mortalidad del 85 al 95 %, solamente de ingreso, por todas las lesiones e injuria que se causó en el trauma” 59 Y a continuación, luego de hacer una explicación conceptual del diagnóstico del paciente indicó que “Los elementos para entrar a la triada de la muerte son shock hipovolémico, acidosis metabólica severa y coagulopatía de consumo”60, a la vez que indicó que el paciente cumplía con esos elementos, lo que científicamente justificó en que “El lactato sérico de este paciente creo que era de 11 a 13.
Todos los estudios demuestran que el lactato sérico que aumenta una unidad por encima del valor normal aumenta el riesgo de morir en un 100%. O sea, per se entrar el paciente con su acidosis metabólica con su hiperlatatenia, con el shock hipovolémico y la coagulopatía de consumo, tenía una mortalidad de un 90% al 100%. En la unidad se le brindó el cuidado, la atención, los medicamentos y el soporte que el paciente necesitaba para llegar probablemente a una cirugía si lo requiriera.
Pero el paciente de ingreso pues ya prácticamente era un paciente que tenía una mortalidad alta por el mismo politraumatismo y la coagulopatía de consumo que lleva a una falla multiorgánica del paciente”61, este profesional como se vio determinó por la condición del paciente una alta probabilidad de muerte. También, el Dr. LEONEL ARIAS, especialista intensivista y quien recibió al paciente por primera vez en UCI, a la pregunta del estado en que ingreso el paciente a la unidad, sostuvo “Según lo que dice la historia el paciente llega en pésimas condiciones premortem hizo choque severo, por un trauma severo pélvico y femoral, donde las principales causas de muerte son la hemorragia…”62 y enseguida frente al pronóstico del paciente y al diagnóstico que se tenía del mismo, refiere “Ahí dice reanimación con hemoderivados lo que él estaba diciendo aparte del volumen, se le habían puesto 5 unidades de glóbulos rojos, según lo que dice la historia.
A pesar de 58 Minuto 5:25:35 hasta el minuto 5:26:19 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia 59 Minuto 5:59:40 hasta el minuto 5:59:56 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia 60 Minuto 6:00:51 hasta el minuto 6:01:01 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia 61 Minuto 5:55:47 hasta el minuto 5:56:46 del Archivo 021 del Cuaderno de Primera Instancia 62 Minuto 2:36:56 hasta el minuto 2:37:10 del Archivo 040 del Cuaderno de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 55 eso, del soporte vasopresor elevado y de la trasfusión de hemoderivado, el paciente no marcaba sino la frecuencia que da 125. Si uno se remite a las calificaciones de choque, el paciente está en un choque de ATNS es unas guías internacionales del american college, es un grado cuatro…es decir, ahí tiene, clasifica según la frecuencia cardiaca, según la presión arterial, según los pulsos, según todo, es un choque, digamos que básicamente de un paciente que se está muriendo o está muerto, tanto así que yo llamo a la familia.
Es un paciente que yo recibo en muy malas condiciones que se le hace todo lo humanamente posible para reanimarlo y el paciente no responde porque está en un avanzado choque…”63 El Dr. ARTURO ARIAS ANTUN, respecto al pronóstico y estado de salud del paciente refirió “en mi historia su señoría aparece el score de gravedad de ingreso a la unidad.
El score es como una calificación del pronóstico de vida que tenemos de los pacientes de trauma mayor está un ISS de 32, cuando es mayor de 25 puntos, la mortalidad es del 90%, o sea, de entrada, una vez puesto en la clínica su probabilidad de sobrevivir a este lamentable accidente vial, era de una mortalidad del 90%, ni en …. (inaudible) saldría vivo un paciente con un escore tan alto eso esta publicado en todo el escore de trauma y llegó con lo que se llama en medicina critica lo que se llama la triada de la muerte”64.
Explicó el concepto de triada de la muerte así “La triada de la muerte es una conjugación de factores del ser humano cuando sufre un trauma devastador que lo lleva a la muerte en menos de 48 horas y este paciente creo que duró menos de 48 en la institución. Cuando un paciente dura menos de 48 horas y hace defunción, la muerte no pertenece a la clínica sino al sitio del accidente.
Estadísticamente no es una muerte imputable a la calidad de atención, porque murió en las primeras 48 horas como producto del trauma…”65 Entre otros, de sus señalamientos afines al estado de salud del paciente y su proceder médico, indicó “yo creo que no nos faltó nada, hicimos todo lo que está a nuestro alcance, reanimación, volumen, plasma, bicarbonato, ácido tranexámico, le trabajamos todo el día, todo el tiempo estuvimos encima de 63 Minuto 5:11:37 hasta el minuto 3:00:53 del Archivo 040 del Cuaderno de Primera Instancia 64 Minuto 59:26 hasta el minuto 1:00:38 del Archivo 040 del Cuaderno de Primera Instancia 65 Minuto 1:00:38 hasta el minuto 1:01:15 del Archivo 040 del Cuaderno de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 56 este enfermo. Creo que hicimos hasta lo imposible sabiendo que de entrada tenía un pronóstico malo desde el principio, nunca lo abandonamos”. Este profesional contestando al interrogante de ¿Qué escores de gravedad y mortalidad manejó el paciente en su estancia en la UCI?, y Puntualizó “Los dos escores más altos en trauma son el ISS mayor de 25 la mortalidad por encima de 90.
Y lactatosferica por encima de 10. Cualquier intensivista del mundo le va a decir lo siguiente, le dicen PH menor de 7 y lactato por encima de 10, está muerto, no hay nada que hacer”66 y frente al pronóstico del paciente adujo “Llegó muy grave, insalvable, sin embargo, a pesar del pronóstico la luchamos mucho, era un tipo joven y era un paciente que así tuviera el 1% de probabilidad la luchamos”67.
Explicó el Dr. ARTURO ARIAS ANTUN que “…el doctor leal recibe un paciente con ISS 32 sin presión arterial, eso quiere decir que estaba premortem ahí no hay paciente está escrito en la historia clínica, además tiene, el doctor leal, es un cirujano de escuela, entrenado en Bogotá, escribe, recibo paciente premortem. A las 6 de la mañana escribió, o sea que el doctor trabajó de 4 de la mañana a 6 de la mañana con todo el soporte vasopresor elevado, le pasa una línea arterial, el cual es imposible, pero yo se lo pongo después, no tiene pulsos femorales, la fractura no se pudo estabilizar, está en choque profundo, sin retorno venoso, mal estado en pre paro cardiaco y llama a la familia.
Ese es el paciente, entonces quiero darle mucha importancia a los marcadores de mortalidad como son los gases arteriales. Los gases arteriales marcan el pronóstico con un ph de 6, con un lactato por encima de 10 y no tiene bicarbonato no hay paciente su señoría lamentablemente debido a la magnitud y ya lo habían visto 3 especialistas, el neurocirujano, el ortopedista y un cirujano de escuela.
En esas condiciones no hay pacientes su señoría, la magnitud del trauma inicial fue devastador para este pobre enfermo, al cual se le trabajó desde que llegó al ingreso de la clínica…”68 Puntos que fueron expuestos por los profesionales en su condición de testigos, que no fueron analizados o abordados en la sentencia de primera instancia, y que conducen a una conclusión contraria de la allí planteado. 66 Minuto 2:09:16 hasta el minuto 2:09:46 del Archivo 040 del Cuaderno de Primera Instancia 67 Minuto 2:09:54 hasta el minuto 1:00:38 del Archivo 040 del Cuaderno de Primera Instancia 68 Minuto 1:20:38 hasta el minuto 2:10:08 del Archivo 040 del Cuaderno de Primera Instancia Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 57 Con todo lo dicho no puede perderse de vista que, “Para determinar la responsabilidad correspondiente, el baremo o límite lo constituye el criterio de normalidad emanado de la Lex Artis. El galeno, dada su competencia profesional, se presume que, en su quehacer, actúa en todo momento y lugar con la debida diligencia y cuidado.
En el proceso, por esto, debe quedar acreditado el hecho contrario, esto es, el desbordamiento de esa idoneidad ordinaria calificada. Bien, por infracción de las pautas de la ley, ya de la ciencia, ora del respectivo reglamento médico o de las reglas de la experiencia o del sentido común…”69 Conforme al estudio hecho y como tempranamente se dijo, no milita prueba fehaciente indicativa de la culpa de la parte demandada, pues nada sugiere que la CLÍNICA NORTE S.A, por medio de su personal médico hubiese actuado negligente o imprudentemente, menos aún, con descuido o impericia en el manejo de las múltiples lesiones y traumas por las que ingresó el señor DUBIAN LUNA PARRA a la institución, lo que conduce a concluir que el actuar médico estuvo en todo momento apegado a la Lex artis.
Luego, si nada contundente se probó, no era factible declarar la responsabilidad civil médica reclamada, pues como desde antaño lo tiene dicho la Jurisprudencia, “es un deber procesal demostrar en juicio el hecho o acto jurídico de donde procede el derecho, o de donde nace la excepción invocada. Si el interesado en dar la prueba no lo hace, o la da imperfectamente, o se descuida, o se equivoca en su papel de probador, necesariamente a de esperar un resultado adverso a sus pretensiones.” (G.J., t., LXI, página 63.
Sentencia del 16 de julio de 1988). En conclusión, para la Sala es lamentable el deceso del señor DUBIAN LUNA PARRA, pero acorde con las pruebas que se han analizado en este asunto, tal acontecimiento no puede ser atribuido por deficiencia en la actividad médica desplegada por la CLÍNICA NORTE S.A., y ninguno de los galenos que trataron en una u otra oportunidad al paciente, pues como quedó ampliamente demostrado, el grave impacto sufrido en el accidente de tránsito, que le provocó múltiple traumas y fracturas, no permitieron obtener el resultado de recuperación esperado, ya que dada la delicada 69 Sentencia SC 5186-2020 Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 58 condición médica con la que arribó el señor LUNA PARRA al centro hospitalario, no se puede inferir, de manera categórica, la existencia de una oportunidad probable de recuperación, pues desde su ingreso y evolución a la institución, no presentaba un pronóstico favorable, a raíz del tórpido empeoramiento clínico por el que circundó, se insiste, dadas las fatales heridas que sufrió. Y es que, ninguno de los medios probatorios aportados al expediente, permiten concluir que fue inadecuado el servicio asistencial prestado a DUBIAN LUNA PARRA, y fueran determinantes para causar su deceso, ni media prueba sobre la certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual, como lo exige la H. Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, en sendas providencias dictadas al respecto.
Agréguese a lo anterior que, en materia médica, es insuficiente el sentido común o reglas de la experiencia, pues tratándose de un tema científico el juez deberá acudir a las pruebas recaudadas, como la peritación, documentos o testimonios técnicos, para esclarecer la cuestión sometida a su escrutinio. Si bien la carga dinámica de la prueba tiene aplicabilidad, pesaba entonces sobre los hombros de la parte actora la acreditación que la participación de la IPS demandada y sus médicos cuestionados en el hecho, fue la única causa del resultado del fallecimiento de DUBIAN LUNA PARRA, carga probatoria que incumplió al no haber aportado ningún elemento de convicción suficientemente contundente, para acreditar esa relación de causa a efecto, que debe existir entre el hecho y el daño sin admitirse de manera absoluta la presunción de culpa de los médicos o las demás personas vinculadas con la CLÍNICA NORTE S.A. De esta forma, con apoyo legal y jurisprudencial la responsabilidad endilgada al centro médico y galenos adscritos no fue probada, sumado a que no se encuentra demostrado el nexo causal entre las actuaciones médicas desarrolladas y el deceso del paciente, pues no existe prueba de un error médico o de diagnóstico, por el contrario, se acreditó que le fue brindado el tratamiento médico adecuado y/o correspondiente respecto de las graves afectaciones físicas que presentaba DUBAIN luego del accidente, pero dada la gravedad de sus heridas no fue posible la recuperación de su estado de salud, lo que Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 59 le generó su fallecimiento como insistentemente lo indicaron los profesionales en la salud que declararon dentro de este juicio. En suma, del análisis realizado por esta Sala, el epílogo probatorio allegado al plenario permite sostener, sin hesitación alguna, que ante la falta de demostración de la culpa en la entidad médica y galenos convocados no es posible imputarles la responsabilidad por el fallecimiento del señor DUBAIN LUNA PARRA y obligarlas a responder por los perjuicios que de dicha situación pudieron generarse, motivo por el cual las pretensiones estaban llamadas al fracaso.
Insístase, aunque es lamentable el deceso del señor LUNA PARRA, este insuceso no puede ser atribuido a una falla médica, lo que conlleva a revocarse en todas y cada una de sus partes la sentencia de primer grado por encontrarse que la atribución de responsabilidad a la entidad demandada carece de sustento legal y probatorio al no haberse demostrado el elemento culpa, y como consecuencia de ello el nexo causal, debiéndose en consecuencia, denegar las pretensiones de la demanda, siendo innecesario el estudio de los demás reparos que a la sentencia se hicieron, incluso, lo alegado por la parte demandante, pues, por sustracción de materia, y dado el sentido de esta decisión, se hace inocuo analizar su inconformidad relacionada con los perjuicios decretados en la sentencia de primer nivel, que acá se revoca.
En mérito de lo expuesto, la SALA CIVIL - FAMILIA DEL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE CÚCUTA, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A PRIMERO: REVOCAR en todas y cada una de sus partes la sentencia de 22 de noviembre de 2023, proferida por el JUZGADO SEXTO CIVIL DEL CIRCUITO DE CÚCUTA, conforme a las razones anotadas en la parte motiva de esta providencia. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cúcuta Sala Civil Familia Rdo.
Interno 2024-00006-01 60 SEGUNDO: NEGAR la totalidad de las pretensiones de la demanda, conforme a las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
TERCERO: CONDENAR en costas de ambas instancias a la parte demandante y a favor de la demandada, en las que se incluirán las agencias en derecho que se fijen con posterioridad por el Magistrado Ponente, y que serán liquidadas de manera concentrada en el Juzgado de origen conforme a lo dispuesto en el artículo 366 del Código General del Proceso.
CUARTO: Ejecutoriada esta providencia, DEVOLVER el expediente digital incluida la actuación de esta instancia al Juzgado de origen, previa anotación de su salida.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. Y A M I T H R I A Ñ O S Á N C H E Z Magistrado ROBERTO CARLOS OROZCO NUÑEZ Magistrado (El presente documento se suscribe de conformidad con lo previsto en el artículo 11 del Decreto Legislativo 491 de 28 de marzo de 2020, por cuya virtud se autoriza la “firma autógrafa mecánica, digitalizada o escaneada”, en virtud de la emergencia sanitaria decretada por el Gobierno Nacional)