Micelio

SENTENCIA — Tribunal Superior de Pereira

Radicado: 66001310300420130026101

Sala: SALA CIVIL - FAMILIA

Ponente: Carlos Mauricio García Barajas

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El contenido total y fiel de la decisi�n debe ser verificado en la respectiva Secretar�a. RESPONSABIIDAD CIVIL / RESPONSABILIDAD M�DICA / DA�OS Y PERJUICIOS / P�RDIDA DE LA OPORTUNIDAD / CAUSALIDAD / VALORACI�N PROBATORIA P�RDIDA DE LA OPORTUNIDAD � Postura de la Sala. � esta Sala ha prohijado la doctrina de la CSJ, seg�n la reconstrucci�n de la l�nea de pensamiento sobre el tema (2008 a 2024)36 de que la p�rdida de oportunidad es un perjuicio aut�nomo, en l�nea con algunos doctrinantes especializados en la materia (2023 y 2024)37.

Esta Sala especializada as� ha admitido desde 201938 y ha conservado en decisiones posteriores (2023); esta instancia solo conoce una decisi�n dispar de la alta colegiatura de cierre (2020)39 donde estim�: �La �p�rdida de una oportunidad� es, de esa forma, un m�todo de valoraci�n probatoria sin ning�n misterio; no es ninguna novedad, pues siempre ha estado disponible: es un indicio.

Nada m�s y nada menos.� subl�nea ajena al original. La m�s reciente sentencia40 de la CSJ (2024) entiende que se trata de un perjuicio aut�nomo, menciona algunos de sus fallos anteriores, aunque excluy� la providencia de 2020 antes citada ac�, que sin duda es insular; en el veredicto de este a�o hubo pedimento expreso en la demanda en los t�rminos aludidos.

CAUSALIDAD � Concepto. � La causalidad o el nexo causal es un requisito indispensable para la estructuraci�n de la responsabilidad civil, que permite conectar la acci�n u omisi�n con el da�o. La inexistencia o ruptura del v�nculo trunca la pretensi�n indemnizatoria. La doctrina indica �no basta el da�o para que la v�ctima o el acreedor puedan pedir reparaci�n, siendo necesario que dicho da�o se conjugue con el factor de responsabilidad subjetiva u objetiva que la ley considera id�neo para atribuirlo a una determinada persona�47. 4.1.- La causalidad se debe analizar entre la acci�n u omisi�n que se imputa a los demandados y el da�o, en primer lugar, a trav�s del test de la conditio sine qua non (causalidad f�ctica).

Se trata de la eliminaci�n mental del hecho para determinar si el da�o imputado subsiste (caso en el cual el hecho ser� condici�n necesaria) o no. Trat�ndose de omisiones exclusivamente se le puede imputar el da�o al demandado si se logra establecer la existencia de un deber contractual o legal en virtud del cual el agente debi� haber realizado una conducta, y que como consecuencia de su no actuar se gener� el da�o48.

En palabras de la Corte Suprema de Justicia, reiterando lo se�alado en la sentencia SC9193-2017, ��en caso de omisiones, el criterio de imputaci�n �nicamente lo dan las normas jur�dicas que establecen deberes de actuaci�n, comoquiera que entre una omisi�n y un resultado no se produce ninguna relaci�n de causalidad material� (CSJ. Sentencia SC4124 de 2021).   SC-0216-2025 Asunto: Sentencia de segundo grado Tipo de proceso: Verbal - Responsabilidad m�dica Demandante: JDBS, JABS, MRBS, SMAB Demandados: Saludcoop EPS en Liquidaci�n, Caja de compensaci�n familiar de risaralda - Comfamiliar Risaralda Llamada garant�a: Compa��a de seguros la Previsora S.A. Procedencia: Juzgado Promiscuo del Circuito de Qunch�a, R. Radicaci�n: 66001-31-03-004-2013-00261-01 (19) Temas: Responsabilidad m�dica - P�rdida de oportunidad como Da�o aut�nomo - causalidad � culpa � actualiza condena Mag. sustanciador: Carlos Mauricio Garc�a Barajas Discutida en sesi�n: 09-07-2025 Aprobada en sesi�n: 376 de 23-07-25  Pereira, veinticuatro (24) de julio de dos mil veinticinco (2025).

Motivo de la Providencia Resolver la apelaci�n propuesta por la codemandada Caja de Compensaci�n Familiar de Risaralda-Comfamiliar Risaralda1 en adelante �Comfamiliar Risaralda� y la llamada en garant�a Compa��a de Seguros La Previsora S.A.2 en adelante la �Previsora S.A.� contra la sentencia3 que accedi� a las pretensiones  1 Cuaderno 1 instancia, Archivo 38 2 Cuaderno 1 instancia, Archivo 40 3.

Cuaderno 1 instancia, Archivo 37  SHAPE \* MERGEFORMAT  de la demanda, proferida el 30-10-2020 por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Quinch�a, Risaralda. La demanda4 Objeto. Los demandantes pretenden que se declaren responsables civil, contractual y solidariamente, y tambi�n de forma extracontractual, a las demandadas, por los perjuicios causados con ocasi�n del fallecimiento de MGS derivado de la tard�a atenci�n en salud por ellos suministrada.

En consecuencia, que se les condene a pagar a favor de esta y los dem�s demandantes, los perjuicios inmateriales (da�o moral, da�o a la vida de relaci�n a favor de todos los demandantes) causados, y las costas del proceso5. Soporte f�ctico. La paciente MGS en adelante �MGS� estaba afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud a trav�s de Saludcoop EPS en Liquidaci�n, como beneficiaria de su hijo JABS, y la �ltima atenci�n m�dica la tuvo en Comfamiliar- Risaralda.

Paciente con antecedente de bypass g�strico (23-06-20066), el 04-09-2009 se le practic� Colecistectomia y dilataci�n de la v�a biliar extrahep�tica + lisis de adherencia+ Retiro de Bandas de Bypass g�strico. La demanda menciona varios controles m�dicos posteriores a la anterior cirug�a (2009-09-097 - IPS Cl�nica Pereira de Saludcoop � diagnostic�: infecci�n de herida quir�rgica; 21-10-20098 - Hospital Departamental de Santa Sof�a de Caldas - control por el grupo de obesidad; 05-11-20099 - IPS Cl�nica Pereira de Saludcoop - Recomendaciones: Paciente de 63 a�os diab�tica mal controlada en POP de retiro de bandas de Bypass con  4 Cuaderno 1 instancia, Archivo 01 5 Cuaderno 1 instancia, Archivo 01, p�g.06 6 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte1, p�g. 172-173, Cuaderno 1 instancia y Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 01-16 7 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte1, p�g. 143 8 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 92.

Se �encontr� lesi�n subcut�nea con drenaje de material seroso ligeramente amarilloso no f�tido. Se infiltra xilocaia 5 cc y se ampl�a lesi�n, se lava, debrida y se deja fitoestimulina gasas. Igualmente, se indica que, hay buena tolerancia a los alimentos, sin v�mito, mejor�a notable de su estado general, la piel ha mejorado, lengua tr�fica, no hay queilitis�. 9 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte1, p�g. 154.

En el examen f�sico se indic� �Paciente POS hace 2 meses de retiro de bandas de Bypass, colecistectom�a y liberaci�n de adherencias realizada en Manizales por Dr. Alfonso Valvuena a los tres d�as presenta drenaje de material seroso por fisura periumbilical constante y abundante sin dolor, sin signos de alarma, por lo cual es manejada en casa, hace algunos d�as presenta salida material serohem�tico y desde ayer dolor intenso a nivel de hemiabdomen superior, con nauseas, emesis, intolerancia a la v�a oral, ayer �ltima deposici�n escasa, no fiebre, hoy con malestar general, leve disartria y dolor intenso por lo cual consulta�.  SHAPE \* MERGEFORMAT  f�stula abdominal activa con signos de respuesta inflamatoria sist�mica, se valora en conjunto con Dr. Ram�rez Cirujano de turno quien considera dolor abdominal en estudio y ordena paracl�nicos, observaci�n, manejo del dolor con horario e hidrataci�n�).

El 06-11-2009 MGS fue remitida a la IPS demandada Cl�nica Comfamiliar Risaralda por Saludcoop, donde tuvo nota m�dica de ingreso hacia las 17:4510. All� se orden� valoraci�n por m�dico cirujano general y ex�menes de diagn�stico. El 07-11-2009 a las 14:1511, con el reporte del TAC12 abdominal se decide llamar al cirujano (Dr. Lema). La valoraci�n por cirug�a general solo se dio 5 horas m�s tarde (19:0013).

Ante cuadro de abdomen agudo no claro el origen, que podr�a corresponder a pancreatitis o f�stula gastrointestinal o patolog�a de isquemia mesent�rica, se decidi� programar laparotom�a exploratoria, explicando al acompa�ante el riesgo alto de morir en cirug�a o en el POP. El 07-11-2009 a las 23:1414 se realiz� la laparoscopia exploratoria.

Seg�n las notas de cirug�a se tuvo como �Hallazgo: Bilioperitoneo, bilioma retroperitoneal en gotera parietoc�lica derecha. Diagn�stico prequir�rgico: Abdomen agudo Diagn�stico post quir�rgico: F�stula del conducto biliar�. Durante los d�as siguientes (noviembre 0815, 0916 y 1017) la paciente continu� bajo cuidado de rondas m�dicas, con diagn�sticos de �Sepsis Severa y Choque S�ptico de origen abdominal + postquir�rgico de laparotom�a y drenaje de bilioperitoneo con papilotomia transduodenal + Sepsis de origen biliar + Colangitis Ascendente vs Coledocolitis residual + Post-Quirurgico de Colecistectomia + Diabetes Mellitus Tipo Dos + Hipertensi�n Arterial Cr�nica + Hipotiroidismo� y empeorando sus condiciones generales.

Luego de una nueva intervenci�n para �lavado peritoneal� 18, y algunos  10 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 109. Se se�ala �cuadro cl�nico de m�s o menos una semana de evoluci�n consistente en dolor abdominal difuso y emesis biliosa, fue valorada en el servicio de urgencias del centro que remite y donde inicialmente encuentra estable desde el punto de vista cardiovascular y sin signos de dificultad respiratoria, se destaca ictericia y secreci�n serosa por herida quir�rgica epig�strica, consideran patolog�a obstructiva de la v�a biliar y solicitan ecograf�a abdominal que destaca dilataci�n de la v�a biliar a nivel del hilo hep�tico que alcanza 1,46 cm y que por por lo que se consider� un compromiso obstructivo de la v�a biliar�. 11 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 110 12 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 145.

Indic�:: �derrame pleural bilateral + l�quido libre en cavidad abdominal + peque�a colecci�n a nivel peripancre�tico adyacente a la cabeza del p�ncreas + dilataci�n del col�doco en su segmento distal y engrosamiento difuso de las paredes del colon ascendente�. 13 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 111 14 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 111 parte final-112 15 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 118 16 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 120 17 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 122 18 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 122  SHAPE \* MERGEFORMAT  episodios de paro cardiaco con reanimaci�n, el 11-11-2009 a las 10+45 am19 falleci� la paciente.

Para los demandantes, COMFAMILIAR actu� tard�amente al practicar la laparoscopia exploratoria que hubiera sido vital para salvar la vida de la paciente, de haber actuado de manera r�pida y eficaz. Tr�mite La demanda correspondi� por reparto20 al Juzgado 4 Civil del Circuito de Pereira (09/23/2013) y luego, por diversas razones21 transit� por varios juzgados.

Fue decidida finalmente por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Quinch�a22, autoridad judicial que avoc� su conocimiento mediante auto del 15- 07-202023. Los demandados se pronunciaron, as�: Comfamiliar-Risaralda formul� las siguientes excepciones: (i) Inexistencia de Causalidad, (ii) Adecuada pr�ctica m�dica-cumplimiento de la Lex Artis, y (iii) Excesiva tasaci�n de pretensiones (iv) Excepci�n gen�rica.

Llam� en garant�a a la Previsora S.A.24, con fundamento en el Seguro Responsabilidad Civil P�liza Responsabilidad Civil 1001368 certificado de renovaci�n Nro. 20. Admitido el llamado, la aseguradora La Previsora S.A. respecto a la demanda excepcion�25: (i) Ausencia de nexo de causalidad entre el da�o y la prestaci�n del servicio, (ii)Gen�rica.

Y frente al llamamiento aleg�: (i) Excepci�n de l�mite del valor asegurado, (ii) Disponibilidad de pago y agotamiento del valor asegurado, (iii) Las dem�s excepciones que resulten probadas en cuanto a l�mites, condiciones y exclusiones de la p�liza.  19 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 127 parte final 20 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g. 184, 21 En virtud de lo dispuesto �en el Acuerdo PSAA15-10300 del 25-02-2015 emitido por la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura, el cual orden� la entrega en vigencia del sistema oral previsto por la Ley 1395 de 2010� - Cuaderno 1 instancia, Archivo Cuaderno Principal Parte 2, p�g. 3 - el expediente fue enviado a reparto entre los jueces del Circuito que permanecen en el sistema escritural, y le correspondi� su tr�mite al Juzgado 5 Civil del Circuito de esta ciudad.

Posteriormente, el Juzgado 1 Civil del Circuito de Pereira avoc� el conocimiento del proceso de conformidad con el Acuerdo CSJRIA17-738 - Cuaderno 1 instancia, Archivo Cuaderno Principal Parte 2, p�g. 155-. 22 Conforme a lo dispuesto en el Acuerdo CSJRIA 19-21 del 29 de marzo de 2019, �por medio del cual se dispuso la distribuci�n de unos expedientes y el traslado temporal de unos servidores�. 23Cuaderno 1 instancia, Archivo Cuaderno Principal Parte 2, p�g. 180 24Cuaderno 1 instancia, Archivo Cuaderno Nro. 02 llamamiento en garant�a Comfamiliar, p�g. 18-23 25Cuaderno 1 instancia, Archivo Cuaderno Nro. 02 llamamiento en garant�a Comfamiliar, p�g. 52-53  SHAPE \* MERGEFORMAT  Saludcoop EPS en Liquidaci�n formul� las siguientes excepciones: (i) Inexistencia de solidaridad entre Saludcoop EPS y las IPS que prestaron la atenci�n en salud a la se�ora MGS, (ii) Ausencia de Responsabilidad de Saludcoop EPS por el cabal cumplimiento de sus funciones, (iii) Ausencia de conducta culposa de parte de Saludcoop EPS, (iv) Inexistencia del nexo causal respecto de Saludcoop EPS, (v) Discrecionalidad m�dica, (vi) Excesiva tasaci�n de pretensiones y (vii) Excepci�n gen�rica.

Sentencia de primera instancia26 Declar� la responsabilidad reclamada y conden� a favor de cada uno de los demandantes, por concepto de perjuicio moral $35.000.000, y por da�o a la vida de relaci�n $10.000.000. Tras encontrar probada la muerte de la paciente, se�al� que deb�a resolverse, con base en las pruebas practicadas, si el perjuicio fue ocasionado por la negligencia m�dica al presentarse un diagn�stico y un tratamiento tard�o que hubieran podido ser oportunos de tenerse en cuenta las condiciones previas y los s�ntomas de la paciente.

Frente al estudi� los elementos de la responsabilidad se expres� en el siguiente orden: Hecho culposo: De la prueba pericial concluy� que �si bien el tratamiento efectuado fue el adecuado a su patolog�a, fue tard�o, lo que trajo como consecuencia irreversibilidad en las alteraciones en el organismo de la paciente�. De esta prueba tambi�n obtuvo �que no se tom� la mejor decisi�n y que retardar el manejo quir�rgico de una Colangitis va en contra de las posibilidades de vida.

As� mismo sostuvo que la cl�nica pod�a hacer el procedimiento recomendado al tratarse de una urgencia vital y que el tiempo deterior� el estado de salud y permiti� el avance de la enfermedad�, y que �la intervenci�n debi� realizarse m�s oportunamente, ya que exist�an los recursos y los procedimientos para tomar esa decisi�n de forma m�s tempestiva�.

En suma, �hubo demoras en el procedimiento, pese a tratarse de una urgencia vital, como la calific� el perito�.  26Cuaderno 1 instancia, Archivos 37  SHAPE \* MERGEFORMAT  Da�o: Indic� como tal la muerte de la paciente (p�g. 6), situaci�n que gener� congoja, sufrimiento y alter� las condiciones de existencia y r�gimen de vida de los demandantes.

El nexo causal lo examin� de esta forma: �Es indudable que las afectaciones en la salud presentadas por la se�ora MGS y que condujeron a su fallecimiento, se debieron al tard�o diagn�stico y a la retardada atenci�n por parte del personal de la Cl�nica Comfamiliar. De acuerdo con el peritazgo en el que se funda esta decisi�n, por haberse basado en lo consignado en la historia cl�nica y por haber sido debidamente sustentado en audiencia p�blica y presentado por un profesional con idoneidad acad�mica y experiencia profesional, las horas de espera contaron en contra de las posibilidades de vida de la paciente y una actuaci�n m�s oportuna habr�a permitido contener el avance de la enfermedad y probablemente se hubiera salvado.

En ese sentido existe entonces un nexo causal entre el hecho culposo y el da�o, pues el shock s�ptico que lesion� irreversiblemente los �rganos vitales de la se�ora MGS tuvo su origen en la tardanza en la realizaci�n de la intervenci�n quir�rgica para drenar la bilis y lavar los �rganos comprometidos.� Al resolver sobre los perjuicios reclamados (morales y da�o a la vida de relaci�n), encontr� acreditados los mismos.

Sin embargo, indic� que no reconocer�a el valor se�alado jurisprudencialmente para la muerte de personas, pues lo que se cercen� fue una oportunidad de vida: �No puede accederse al reconocimiento del m�ximo valor establecido jurisprudencialmente para el caso de la muerte de las personas porque la p�rdida de la oportunidad de vida que se cercen� a la se�ora MGS no fue absoluta, dado que presentaba una patolog�a que mata al 40% de las personas (seg�n lo refiri� el perito), estaba en la s�ptima d�cada de la vida, ten�a unos antecedentes m�dicos delicados y presentaba comorbilidades como la desnutrici�n, la diabetes, el hipotiroidismo y la hipertensi�n, por los que las posibilidades de �xito en una cirug�a oportuna estaban considerablemente disminuidas�.

Luego estudi� la responsabilidad solidaria entre las demandadas y accedi� de igual forma a las pretensiones contenidas en el llamamiento en garant�a en contra de La Previsora S.A. El recurso y tr�mite posterior  SHAPE \* MERGEFORMAT  Comfamiliar-Risaralda27 y la Previsora S.A. 28 formularon la alzada y dentro del t�rmino de ley plantearon por escrito reparos en primera instancia y admitido el recurso en esta instancia se procedi� a su sustentaci�n en los t�rminos del art�culo 14 del Decreto 806 de 2020 que se sintetizan as�: ComfamiliarLa PrevisoraDictamen pericial: falta de claridad e imprecisiones que no tuvo en cuenta el juez Afirmar que se trataba de urgencia vital.

La condici�n de la paciente era critica, pero estable; condici�n a la cual obedeci� el manejo brindado.El caso juzgado no correspond�a a una urgencia vital. Pese a su condici�n cl�nica complicada, la paciente requer�a el examen de especialistas y la pr�ctica de pruebas diagn�sticas. La atenci�n por medicina especializada se dio en los tiempos que la paciente requiri�.Afirmar que hubo tardanza en la realizaci�n del procedimiento a la espera de los resultados de una colangioresonancia, que nunca se realiz�No tener en cuenta que el mismo perito dijo que los recursos ofrecidos por la demandada y el personal m�dico fueron adecuados.

Se repara un error excusable; el perito incurre en contradicci�n y no tiene en cuenta que se requer�an ex�menes complementarios para determinar la conducta a seguir.Afirmar que pudo haberse realizado un diagn�stico inmediato y determinarse en forma precoz la fistula biliar, sin tener en cuenta las condiciones de la paciente, y que se requer�an ex�menes complementarios para determinar la conducta a seguir.La conclusi�n a la que se llega (falta de oportunidad en la pr�ctica de la laparoscopia exploratoria) en retrospectiva, carece de un an�lisis cr�tico y ponderado de la totalidad de la prueba recaudada, y no se compadece del esfuerzo m�dico realizado por la recuperaci�n del estado de salud de la paciente.Valoraci�n de la prueba pericial.

Oportunidad en el servicioAtribuirle significado errado y descontextualizado al peritazgo sobre la oportunidad en la supervivencia la paciente, que seg�n el perito se ofrece cuando hay una atenci�n oportuna y precoz. Se debe valorar primero la condici�n cl�nica de gravedad que ten�a la paciente, unida a la morbilidades de la misma y que no descartan el riesgo inherente a su patolog�a. Atribuir p�rdida de oportunidad ante un caso cr�tico, es peregrino y rebatible.

No es posible establecer la "opci�n de vida" de una paciente de alto riesgo, la del caso ingres� en UCI con sepsis biliar, y ten�a una mortalidad del 50%. Solo se tuvo en cuenta la prueba pericial, sin atender algunas explicaciones que dieron los m�dicos en sus declaraciones (doctores �lvaro Augusto Lema Vel�squez y Raul Eduardo Aristiz�bal) ni constrastar algunas de las conclusiones del perito con la historia cl�nica y las declaraciones anotadas.  27 Archivo 38 Cuaderno 1 instancia y Archivo 25 Cuaderno 2 instancia 28 Cuaderno 1 instancia, Archivo 40 y Cuaderno 2 instancia, Archivo 23  SHAPE \* MERGEFORMAT  ComfamiliarLa PrevisoraObligaciones de medio cumplidas. En �ltimas, el 7 de noviembre se logra practicar una laparotom�a exploratoria sin complicaciones, procedimiento en el cual se hall� y se corrigi� la fistula biliar.

La historia cl�nica es prolija en establecer el manejo dado a la condici�n cl�nica de la paciente, el cual estuvo signado de abundantes valoraciones, pruebas diagn�sticas y procedimientos encaminados a obtener la recuperaci�n de su salud. La atenci�n brindada en LA CLINICA COMFAMILIAR fue oportuna, coherente, carente de conductas inseguras y ce�ida a los protocolos y con estricto apego a la lex artis.

La actora no prob� que la posibilidad de realizaci�n de una gastrostom�a laparosc�pica como examen diagn�stico para detectarle la f�stula biliar, constitu�a el procedimiento eficaz para evitarle la muerte a la paciente. En todo caso el procedimiento que luego segu�a era la laparotom�a exploratoria, que fue la que se practic� sin complicaci�n.La cl�nica dispuso todos los medios a su alcance para la curaci�n del paciente, oper� al d�a siquiente a su ingreso y aunque es evidente que el resultado fue desfavorable, este hecho es insuficiente para que se produzca una sentencia condenatoria (obligaciones de medio).Rompimiento del nexo causalSi la patolog�a tuvo su origen en un proceso previo a la atenci�n en la entidad asegurada se rompe el nexo de causalidad entre el da�o y la atenci�n brindada. La parte demandante present� escrito de r�plica29, y se�ala: (i) Cita un extracto de la declaraci�n del perito alusivo que �retardar el proceso 6-12-24-48 horas el manejo quir�rgico de una colangitis va en contra de una evoluci�n favorable de un paciente m�s en las condiciones en que se encontraba esta paciente y con el antecedente que ten�a� y concluye que �Comfamiliar dejo transcurrir 30 horas aproximadamente, entre el ingreso de la se�or MGS al servicio de urgencia y el momento en que se realiza la Laparotom�a y se corrige la f�stula, tiempo valioso para haber podido salvar la humanidad de la causante�.

(ii) Se enfatiza en que �la espera de la colangio resonancia, empeor� la evoluci�n de la paciente, desencadenando el fallecimiento; pues si se hubiera realizado la gastrostom�a laparosc�pica a trav�s de la cual se pod�a introducir endoscopio de visi�n lateral, y realizarle la colangiopancreatograf�a endosc�pica retr�grada; se hubiera determinado en forma precoz la f�stula biliar y se hubiera realizado un manejo temprano de la patolog�a�.  29 Cuaderno 2 instancia, Archivo 28  SHAPE \* MERGEFORMAT  Consideraciones 1.- Se encuentran reunidos los presupuestos procesales para proferir decisi�n de fondo, y no se observa alguna irregularidad que genere la nulidad de lo actuado.

Adem�s, la Sala es competente para decidir, al actuar como superior jer�rquico de la a quo (art. 31-1 del C.G.P.). 2.- Legitimaci�n en la causa De an�lisis oficioso30, en el caso no existe controversia en cuanto a la legitimaci�n por activa se trata. Ella se desprende de la calidad de v�ctimas en que se presentan los demandantes, a fin de obtener el resarcimiento de los perjuicios que reclaman.

Tiene legitimaci�n el demandante JABS para reclamar para s�, los perjuicios que afirma, recibi� con ocasi�n del deceso de su madre MGS. La pretensi�n que ejerce es contractual, en virtud de su condici�n de cotizante31 del servicio por cuenta de la EPS demandada, quien no discuti� tal calidad32. Su condici�n de hijo33 de MGS, igualmente, se encuentra acreditada con el registro de nacimiento que reposa en el expediente.

Tambi�n est�n legitimados los restantes demandantes en su calidad de v�ctimas indirectas (acci�n extracontractual), de conformidad con la prueba de la calidad que cada uno invoc� y acredit�34, tal como lo indic� el juzgador de primer grado, consideraciones que ac� se admiten. La legitimaci�n en la causa por pasiva se encuentra satisfecha respecto de Comfamiliar-Risaralda y Saludcoop E.P.S. en Liquidaci�n, con ocasi�n a que la  30 �[L]a legitimaci�n en causa, esto es, el inter�s directo, leg�timo y actual del �titular de una determinada relaci�n o estado jur�dicos� (U. Rocco, Tratado de derecho procesal civil, T. I, Parte general, 2� reimpresi�n, Temis-Depalma, Bogot�, Buenos Aires, 1983, pp. 360), es cuesti�n propia del derecho sustancial, ata�e a la pretensi�n y es un presupuesto o condici�n para su prosperidad.

Por tal motivo, el juzgador debe verificar la legitimatio ad causam con independencia de la actividad de las partes y sujetos procesales al constituir una exigencia de la sentencia estimatoria o desestimatoria, seg�n quien pretende y frente a quien se reclama el derecho sea o no su titular� (CSJ SC de 1� de jul. de 2008, Rad. 2001-06291-01, reiterada SC2768-2019 de 25 de jul. de 2019, rad. 2010-00205-03)�.

CSJ. Sentencia SC4888, 3 nov. 2021. Otras: SC2642-2015; SC1641-2022. 31 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte1, p�g. 14 32 TSP. Sentencia SC-0056-2021 MP: Grisales H y SC-0022-2022. 33 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte1, p�g. 4-5 34 La calidad que invocaron en la demanda se acredit� en cada caso, con registro civil pertinente visible en el Archivo02Anexosparte1 cuaderno 1.

La p�gina respectiva es indica entre par�ntesis al final de cada l�nea: Registro civil de nacimiento de MRBS (01); Registro civil de nacimiento de JDBS (2-3); Registro civil de nacimiento de SMAB (6-7).  SHAPE \* MERGEFORMAT  se�ora MGS estaba siendo tratada en dicha instituci�n por cuenta de esa EPS. Frente a la aseguradora llamada en garant�a, su vinculaci�n deriva de la existencia del Seguro Responsabilidad Civil P�liza Responsabilidad Civil 1001368 certificado de renovaci�n Nro. 2035, donde obra como asegurado Comfamiliar-Risaralda, vigente para la fecha en que se hizo la reclamaci�n (modalidad claims made). 3.- Precisi�n inicial. 3.1.- Para acotar el tema que se debe resolver es bueno recordar, como en forma reciente lo hizo otra Sala de esta Corporaci�n, �(�) que esta Sala ha prohijado la doctrina de la CSJ, seg�n la reconstrucci�n de la l�nea de pensamiento sobre el tema (2008 a 2024)36 de que la p�rdida de oportunidad es un perjuicio aut�nomo, en l�nea con algunos doctrinantes especializados en la materia (2023 y 2024)37.

Esta Sala especializada as� ha admitido desde 201938 y ha conservado en decisiones posteriores (2023); esta instancia solo conoce una decisi�n dispar de la alta colegiatura de cierre (2020)39 donde estim�: �La �p�rdida de una oportunidad� es, de esa forma, un m�todo de valoraci�n probatoria sin ning�n misterio; no es ninguna novedad, pues siempre ha estado disponible: es un indicio.

Nada m�s y nada menos.� subl�nea ajena al original. La m�s reciente sentencia40 de la CSJ (2024) entiende que se trata de un perjuicio aut�nomo, menciona algunos de sus fallos anteriores, aunque excluy� la providencia de 2020 antes citada ac�, que sin duda es insular; en el veredicto de este a�o hubo pedimento expreso en la demanda en los t�rminos aludidos.

En 200841 deneg� la especie por estimar que no se debati� en el proceso, luego en 202142 se desech� por incongruente con las siguientes palabras: �Tal situaci�n denota, a simple vista, que en lo que respecta al perjuicio reconocido por concepto de p�rdida de oportunidad el juzgador inicial expidi� una sentencia de condena for�nea al litigio, comoquiera que la accionante no solicit� dicho reconocimiento.�.

Y as� se hab�a resuelto tambi�n en 201443.� (TSP. SC-0049-2024).  35 Cuaderno Nro. 02 llamamiento en garant�a Comfamiliar p�g., 18-23 36 CSJ. Sala Civil. Sentencias (i) 24-06-2008, No.2000-01141. Munar C.; (ii) 09-09-2010, No.2005-00103-10, MP: Nam�n V.; (iii) 01-11- 2013, No.26.630, MP: Solarte R.; (iv) SC-10261-2014; (v) SC-15787-2014;

(vi) SC-7220-2015; (vii) SC-7824-2016; (viii) SC-5686-2018; (ix) SC-3375-2021; (x) SC-778-2021; (xi) SC-456-2024. 37 GIRALDO G., Luis F. La responsabilidad civil extracontractual, noci�n, funci�n y elementos, editorial Universidad Icesi y Tirant lo blanch, Bogot� DC, 2023, p.112. Tambi�n: HERN�NDEZ T., Luis. La indemnizaci�n por lucro cesante en la responsabilidad contractual privada, editorial Tirant lo blanch, Bogot� DC, 2024, p.140. 38 TSP.

Sala Civil-Familia. Sentencias (i) 22-10-2019, MS: Grisales H.; (ii) SC-0009-2023; (iii) SC-0016-2023. 39 CSJ. SC-562-2020. 40 CSJ. SC-456-2024. 41 CSJ. Sala Civil. Sentencia del 24-06-2008, No.2000-01141, MP; Munar C. 42 CSJ. SC-3375-2021. 43 CSJ. SC-10261-2014.  SHAPE \* MERGEFORMAT  Reconocido como da�o aut�nomo, viene a ser un da�o distinto o diferente al que puede llamarse resultado final, que para el caso ser�a la muerte de la paciente.

Y frente a aquel, entonces, es que se debe constatar la existencia del nexo causal, de cara a la oportunidad perdida por el afectado. 3.2.- La p�rdida de oportunidad tampoco fue lo que se pretendi� en este caso pues, ubicados en las pretensiones de la demanda, es evidente que se reclam� perjuicio inmaterial derivado de la muerte de la paciente, nada m�s. No aparece aspiraci�n expresa en el libelo donde se reclame reparaci�n por p�rdida de oportunidad como da�o aut�nomo.

No obstante lo anterior, en el caso no se considera afectado el principio de congruencia porque, si bien en la sentencia apelada el juez, al momento de tasar el perjuicio dijo que lo que resarc�a era la �p�rdida de la oportunidad de vida�, lo cierto es que en realidad NO fue ello lo que conden�. Por el contrario, revisada la parte decisoria se encuentra que los valores reconocidos a favor de la parte actora se hicieron por concepto de perjuicio moral y da�o a la vida de relaci�n, no se conden� por da�o a la p�rdida de oportunidad como da�o aut�nomo.

Es m�s, revisadas las consideraciones de esa sentencia, en especial donde se analizan los elementos de la responsabilidad da�o y nexo causal, se concluye que tampoco fue de cara a la p�rdida de oportunidad como da�o aut�nomo que se analiz� el caso. Por el contrario, es claro que como da�o se abord� el deceso de la paciente, no la p�rdida de oportunidad de curarse o sobrevivir.

El nexo, por su parte, se constat� entre el �fallecimiento� y el �tard�o diagn�stico y a la retardada atenci�n por parte del personal de la Cl�nica Comfamiliar�: �el shock s�ptico que lesion� irreversiblemente los �rganos vitales de la se�ora MGS tuvo su origen en la tardanza en la realizaci�n de la intervenci�n quir�rgica para drenar la bilis y lavar los �rganos comprometidos�.

En suma, la sentencia NO fall� el caso en aplicaci�n de la figura de la p�rdida de oportunidad, aunque dijo hacerlo as�. Que se haya encontrado probado un procedimiento tard�o o inoportuno no traduce, por s� mismo, que se haya ordenado reparar una p�rdida de oportunidad, as� el mismo juzgador lo haya denominado de ese modo en la sentencia.  SHAPE \* MERGEFORMAT  3.3.- Aunque es cierto que al cuantificar el perjuicio el juzgado redujo el valor a reconocer con fundamento en la aludida p�rdida de oportunidad, tal aspecto no ser� objeto de an�lisis ni modificaci�n en esta instancia por cuanto la parte afectada con esa decisi�n (demandante) no apel�, y en una sentencia confirmatoria no podr�a agravarse la posici�n de la �nica parte que apel�: la demandada (Art. 328 C.G.P.). 3.4.- Conforme con lo anterior, y de cara a los reparos que plantean la demandada y llamada en garant�a apelantes, que denuncian la inadecuada valoraci�n probatoria dada al dictamen pericial y su supuesta falta de confrontaci�n con las restantes pruebas del proceso, para descartar la existencia de culpa pues la atenci�n fue oportuna y conforme a la lex artis, o de causalidad, se plantear� como problema jur�dico principal si las pruebas fueron valoradas de manera adecuada en primera instancia y dan cuenta de la existencia de la causalidad y la culpa que encontr� acreditada el funcionario de primera grado. 4.- Responsabilidad civil m�dica En la sentencia apelada se defini� que las obligaciones del m�dico son por regla general, de medio y no de resultado, sin excepci�n para el caso.

Se agreg� que, en consecuencia, aplicaba un r�gimen de culpa probada, y sobre el demandante reca�a la obligaci�n de acreditar todos los elementos de la responsabilidad reclamada. Respecto de tales aspectos nada critican los apelantes, y los comparte esta instancia debido a su acierto44. As�, correspond�a a los demandantes demostrar los elementos necesarios y concurrentes para desencadenar responsabilidad civil, tambi�n aplicables a la responsabilidad del m�dico: (i) la acci�n u omisi�n,  44 En el ordenamiento patrio, el art�culo 104 de la Ley 1438 de 2011 ubic� la relaci�n obligatoria m�dico-paciente como de medios, clasificaci�n que desde antes ya admit�a la jurisprudencia patria.

En ese sentido, por ejemplo: CSJ. Civil. Sentencia 174 de 13 de septiembre de 2002, expediente 6199; CSJ. Civil. Sentencia 001 de 30 de enero de 2001, expediente 5507; CSJ Civil Sentencia de 5 de noviembre de 2013, exp. 00025; SC7110-2017 Radicaci�n n.� 05001-31-03-012-2006-00234-01 Sentencia del 24 de mayo de 2017. Resulta posible, de todas formas, que se demuestre que en un determinado caso, el galeno asumi� una obligaci�n de resultado, lo que implica que de no obtenerse el mismo su responsabilidad se estudiar� bajo el r�gimen de culpa presunta.  SHAPE \* MERGEFORMAT  (ii) el da�o, (iii) el nexo de causalidad y (iv) la culpa45.

Su an�lisis metodol�gico corresponde hacerlo en ese orden46. La causalidad o el nexo causal es un requisito indispensable para la estructuraci�n de la responsabilidad civil, que permite conectar la acci�n u omisi�n con el da�o. La inexistencia o ruptura del v�nculo trunca la pretensi�n indemnizatoria. La doctrina indica �no basta el da�o para que la v�ctima o el acreedor puedan pedir reparaci�n, siendo necesario que dicho da�o se conjugue con el factor de responsabilidad subjetiva u objetiva que la ley considera id�neo para atribuirlo a una determinada persona�47. 4.1.- La causalidad se debe analizar entre la acci�n u omisi�n que se imputa a los demandados y el da�o, en primer lugar, a trav�s del test de la conditio sine qua non (causalidad f�ctica).

Se trata de la eliminaci�n mental del hecho para determinar si el da�o imputado subsiste (caso en el cual el hecho ser� condici�n necesaria) o no. Trat�ndose de omisiones exclusivamente se le puede imputar el da�o al demandado si se logra establecer la existencia de un deber contractual o legal en virtud del cual el agente debi� haber realizado una conducta, y que como consecuencia de su no actuar se gener� el da�o48.

En palabras de la Corte Suprema de Justicia, reiterando lo se�alado en la sentencia SC9193-2017, ��en caso de omisiones, el criterio de imputaci�n �nicamente lo dan las normas jur�dicas que establecen deberes de actuaci�n, comoquiera que entre una omisi�n y un resultado no se produce ninguna relaci�n de causalidad material� (CSJ. Sentencia SC4124 de 2021).

Al respecto luce relevante recordar lo dicho por la Sala de Casaci�n Civil de la  45 �los presupuestos de la responsabilidad civil del m�dico no son extra�os al r�gimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violaci�n del deber de asistencia y cuidado propios de la profesi�n, que el obrar antijur�dico sea imputable subjetivamente al profesional, a t�tulo de dolo o culpa, el da�o patrimonial o extrapatrimonial y la relaci�n de causalidad adecuada entre el da�o sufrido y el comportamiento m�dico primeramente se�alado)�.

CSJ, sentencia de 30 de enero de 2001, radicado No. 5507. 46 Sobre el orden metodol�gico propuesto puede verse, por ejemplo, sentencia de este Tribunal del 04-08-2020, radicado No. 2014-00224- 01, magistrado sustanciador Duberney Herrera Grisales. 47 Bustamante Alsina, Teor�a General de la responsabilidad civil, quinta edici�n. Buenos Aires.

Abeledo-Perrot. 2987, p�g. 273-Tomado de la Sentencia SC405-2023 del 03 de julio de 2023, Corte Suprema de Justicia. 48 Baena Aramburo, Felisa. Ib. P�g. 16. All� se cita: CSJ, sentencia SC13925-2016: �Es posible percibir a los individuos y algunas de sus acciones, pero el estatus de �stas como hechos jur�dicos y su relaci�n con un agente no son verificables por los �rganos de los sentidos; tanto m�s si se trata de omisiones o de �causaci�n indirecta�, pues entre la pasividad de un sujeto y el deber de evitar un resultado no existe ninguna conexi�n de causalidad natural. �nicamente si se reemplaza esa inactividad por la idea de un deber jur�dico de actuar es posible imprimir mayor claridad y precisi�n a los conceptos de la comisi�n por omisi�n y la lesi�n por medio de otro�.

En otra ocasi�n, luego de explicar el an�lisis de la causalidad f�ctica y jur�dica, se�al� esa misma Corporaci�n lo siguiente: �Este doble an�lisis es viable no s�lo frente a las acciones, sino tambi�n respecto a las omisiones, pues la falta de una conducta, cuando era exigible, evidencia un estado de cosas que se mantiene inalterado y que, por esta circunstancia, deviene en perjudicial para la v�ctima.

Total, el nexo causal, desde hace muchos a�os, abandon� lo noci�n natural�stica, que propugnaba por una relaci�n f�sico-corporal, para centrarse en ponderaciones basadas en la idoneidad o adecuaci�n del resultado frente a la conducta que se echa de menos� (SC-3348 de 2020).  SHAPE \* MERGEFORMAT  Corte Suprema de Justicia, en decisi�n SC-13925-2016, donde explic� que �(�) es posible endilgar la autor�a de un hecho por las abstenciones cuando el agente ten�a el deber legal de actuar para evitar una consecuencia da�osa, lo cual no puede ser explicado por una �causalidad� desprovista de componentes normativos porque las omisiones no son eventos sino ausencia de �stos, es decir que no generan relaciones de causalidad natural.

Es un principio general que no hay responsabilidad civil por las inactividades salvo que el demandado se encuentre bajo un deber legal preexistente o tenga la posici�n de garante respecto de quien sufre el perjuicio.� 4.2.- Agotado lo anterior, debe abordarse una segunda fase (causalidad jur�dica o alcance de responsabilidad), donde se acude a la teor�a de la causalidad adecuada para excluir aquellos factores que no fueron real causal del resultado, y se asigna esta categor�a �nicamente a aquella que, en el curso normal de las cosas, resulte adecuada para explicarlo.

En palabras de la jurisprudencia patria, que consagra estos dos an�lisis, ser� causa aquel evento �que de acuerdo con la experiencia (las reglas de la vida, el sentido com�n, la l�gica de lo razonable) sea el �m�s� adecuado, el m�s id�neo para producir el resultado, atendidas por lo dem�s, las espec�ficas circunstancias que rodearon la producci�n del da�o (�) debe realizarse una prognosis que d� cuenta de los varios antecedentes que hipot�ticamente son causas, de modo que con la aplicaci�n de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludi�, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son los id�neos per se para producirlos, y se detecte aquel o aquellos que tienen esa actitud� (CSJ.

Casaci�n Civil. Sentencia de 26 de septiembre de 2002. Exp. 6878). Solo establecida la acci�n u omisi�n, el da�o y la causalidad entre uno y otro, proceder�a el an�lisis de la culpa. 5.- Por la incidencia que tiene para resolver el presente caso, se destaca lo reiterado en m�ltiples providencias por esta Corporaci�n49, sobre el diagn�stico.

En ellas, tras destacar el contenido del art�culo 10 de la Ley 23 de 198150, se ha admitido que puede descomponerse en tres fases: la anamnesis,  49 Tribunal Superior de Pereira, Sala Civil-Familia, sentencia del 1� de septiembre de 2015, radicado 66001 -31- 03-005-2012-00278-01; Sentencia TSP.SC-0029-2021; TSP.SC-0085-2021 y TSP.SC-0039-2022, por enunciar algunas. 50 "El m�dico dedicar� a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluaci�n adecuada de su salud e indicar los ex�menes indispensables para precisar el diagn�stico y prescribir la terap�utica correspondiente".  SHAPE \* MERGEFORMAT  los ex�menes especializados y el diagn�stico51, siendo relevante en la prima ocasi�n todo lo que el paciente narre o informe, los hechos que rodean su consulta, a partir de los cuales el galeno debe formarse una primera impresi�n y con fundamento en ella, en tanto se cumplen las otras dos, que le permitan concretar su criterio inicial, adoptar las medidas que sean conducentes.

Obviamente ella debe ir acompa�ada de la orden de los ex�menes que se requieran, para que, una vez conocidos los resultados, se determine cu�l es el tratamiento adecuado. Cuando se trata de enfermedades que pueden presentar s�ntomas similares, se tiene por averiguado que no puede de buenas a primeras afirmarse que el error en el diagn�stico inicial, que luego se corrige con la pr�ctica de los ex�menes dispuestos por el profesional, sea indicativo de una culpa o negligencia de su parte; para que as� ocurra debe tratarse de un caso elemental, en el que se pueda establecer de primer golpe qu� es lo que afecta al paciente y cu�l es el camino por seguir. 6.- Ahora bien, en el campo de la responsabilidad m�dica, las pruebas t�cnicas (v.gr., dict�menes periciales y testigos t�cnicos) sin ser �nicas y determinantes ofrecen mayor poder de convicci�n para encontrar configurados los elementos necesarios para su estructuraci�n, en especial el nexo causal y la culpa52.

Con todo, es bueno precisar que al respecto no existe una tarifa legal, luego cualquier medio de convicci�n puede ser usado para llevar certeza al juzgador sobre su existencia, valga decir, indicios, documentos - como la historia cl�nica, testimonios no t�cnicos, dependiendo de lo claro y certero que estos se muestren frente al hecho por probar.

Corresponder� en cada caso concreto su valoraci�n, de manera individual y en conjunto, para hallar su eficacia demostrativa. As� lo ha sostenido desde anta�o este Tribunal53, providencias en las que se cit� la sentencia SC-2506-16 de la Sala de Casaci�n Civil de la Corte; incluso desde antes, el m�ximo Tribunal en sentencia del 14 de diciembre de 2012, radicado  51 JARAMILLO, Carlos Ignacio.

Responsabilidad Civil M�dica La Relaci�n M�dico-Paciente. Pontificia Universidad Javeriana. Ib��ez. Bogot�. 2DII. p. 75-79 52 Cfr. Corte Suprema de Justicia. Sala de casaci�n civil. Sentencia del 26 de septiembre de 2002. Expediente 6878. 53 TSP: sentencia del 30 de julio de 2018, radicado 2016-00149-01, M.P. Grisales Herrera; sentencia del18 de diciembre de 2020, radicado 2012-00241-04, TSP.SC- 0029-2021 y TSP SC-0039-2022, paracitar algunas de lasm�srecientes.  SHAPE \* MERGEFORMAT  2002-00188-01, reiterando otra anterior - providencia del 26 de septiembre de 2002, expediente 6878 -, record� la importancia que en estos casos ��un dictamen pericial, un documento t�cnico cient�fico o un testimonio de la misma �ndole, entre otras pruebas, podr�n ilustrar al juez sobre las reglas t�cnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relaci�n con la causa probable o cierta de la producci�n del da�o que se investiga�.

De igual manera, se ha sostenido por este Tribunal54 que, por regla general, la historia cl�nica es insuficiente por si sola para acreditar la mala praxis del m�dico; por ende, se necesita m�s que eso para establecer que lo que all� se consign� es contrario a lo que aconseja el devenir cl�nico para un caso concreto. Sobre la importancia de la prueba t�cnica y la insuficiencia de la historia cl�nica para demostrar los errores m�dicos imputados, puede verse la sentencia SC003-201855 de la CSJ. 7.- Caso concreto De entrada, advierte la Sala que coincide con la decisi�n apelada, por lo que confirmar� la misma.

Se procede a explicar las razones. Se recuerda que el juzgado encontr� demostrados los elementos de la responsabilidad civil. En materia de causalidad el juzgado se�al� en diversos apartes de su providencia escrita, no solo en el que titul� bajo esa nominaci�n: �est� acreditado que la causa del deceso fue la peritonitis biliar como consecuencia de una f�stula que ocasion� da�os irreversibles en sus �rganos vitales (�) La peritonitis biliar, la crisis s�ptica que llev� a la paciente a la muerte, era un hecho previsible por la sintomatolog�a (�) una actuaci�n m�s oportuna habr�a permitido contener el avance de la enfermedad y probablemente se hubiera salvado.

En ese sentido, existe entonces nexo causal entre el hecho culposo y el da�o, pues el shock s�ptico que lesion� irreversiblemente los �rganos vitales de la se�ora MGS tuvo su origen en la tardanza en la realizaci�n de la intervenci�n quir�rgica para drenar la bilis y lavar los �rganos comprometidos (�)�.  54 Tribunal Superior de Pereira, Sala Civil-Familia, sentencia del 13 de marzo de 2019, radicado66001310300420170006301, M.P. Jaime Alberto Saraza Naranjo y en las citadas TSP.SC-0029- 2021 y TSP.SC-0039-2022. 55 Posici�n que se hab�a planteado en otras ocasiones, como en las sentencias SC-2506-2016 y SC21828 de 2017.  SHAPE \* MERGEFORMAT  La tardanza en la realizaci�n de la intervenci�n quir�rgica para drenar la bilis y lavar los �rganos comprometidos fue, entonces, la causa de muerte de la paciente.

As� lo dedujo el juzgado del dictamen pericial que se bas� en la historia cl�nica, y la declaraci�n de los m�dicos tratantes Dres. �lvaro Augusto Lema Vel�squez y Ra�l Eduardo Aristiz�bal Salazar. En materia de culpa dijo: �si bien el tratamiento efectuado fue el adecuado a su patolog�a, fue tard�o, lo que trajo como consecuencia irreversibilidad en las alteraciones en el organismo de la paciente (�) hubo demoras en el procedimiento, pese a tratarse de una urgencia vital� - Esas conclusiones las refutan las apelantes.

Critican, en apretada s�ntesis, el dictamen pericial por impreciso, contradictorio y desconocer algunas explicaciones de los m�dicos tratantes, y la valoraci�n que de �l hizo el juzgado respecto de la oportunidad de los servicios prestados. Adem�s, destacan ausencia de an�lisis cr�tico y ponderado con la totalidad de la prueba recaudada (no se tuvieron en cuenta declaraciones de los m�dicos), que no se compadece del esfuerzo realizado por el equipo m�dico para recuperar a la paciente (no se contrastaron algunas conclusiones con la historia cl�nica).

Esto hace necesario revisar el contenido de las pruebas que se recaudaron y se denuncian indebidamente interpretadas, �nica forma de resolver los reparos. 7.2.- Las pruebas recaudadas indican lo siguiente: 7.2.1.- En cuanto interesa para resolver el caso, la prueba pericial56 fue aportada con el cumplimiento de los requisitos establecidos en el art�culo 226 del C. G. P. por la parte demandante.

En el informe escrito el perito respondi� un cuestionario que, en su mayor�a, refer�a a preguntas relacionadas con la atenci�n m�dica anterior a la que ac� se juzga. Sobre esta �ltima, que es la pertinente, en lo puntual se se�al� lo siguiente: �De acuerdo al manejo que se le estaba dando por parte de cirug�a y en la unidad de cuidados intensivos, considera usted, que la paciente ten�a opci�n de vivir?  56 Cuaderno 1 instancia, Archivo 17.  SHAPE \* MERGEFORMAT  Respuesta: Seg�n historia cl�nica entregada, los recursos ofrecidos por la cl�nica Comfamiliar y por el personal m�dico, fueron adecuados mas no diagnosticados oportunamente y se orientaron a la condici�n cl�nica de la paciente.

La supervivencia o evoluci�n favorable depende de las condiciones previas o morbilidades de la paciente, sin embargo, cuando hay una atenci�n oportuna y precoz la evoluci�n hacia la mejor�a ofrece una oportunidad en la supervivencia, ya que se corrige las causas que desencadenan el shock s�ptico. Sin embargo, el hecho de la tardanza en el diagn�stico cuando se esper� la Colangio resonancia, empeor� la evoluci�n de la paciente, desencadenando el fallecimiento, por la tardanza en el diagn�stico y por ende la tardanza en el manejo adecuado de la paciente. �Se hubiera podido dar otro manejo terap�utico a la paciente en el momento que se encontraba atravesando un periodo de instabilidad, por ejemplo, inotr�picos? Respuesta: El manejo terap�utico dado a la paciente cumple todos los criterios y protocolos para el manejo de sepsis abdominal de origen biliar, queda a criterio del m�dico Intensivista de turno la administraci�n o no de soporte inotr�pico, si la condici�n cl�nica y patol�gica de la paciente lo requiere. �Teniendo en cuenta como fue el manejo de la se�ora en la UCI y el informe de la familia de la misma, cree usted que en la noche del d�a 11 de noviembre de 2009, a la paciente se le brind� la vigilancia estricta y cuidado adecuado para el estado en que se encontraba? Respuesta: Durante los d�as 10 y 11 de noviembre, el cuidado por parte del personal de enfermer�a y el manejo m�dico de la paciente, cuenta con m�ltiples evoluciones acerca del tratamiento m�dico riguroso y la atenci�n oportuna por el personal de enfermer�a. Llama la atenci�n porque tuvo el desenlace tan fatal si no se encontr� lesiones en la segunda reintervenci�n y las condiciones hab�an mejorado.

(negrita de la Sala). La causalidad entre la tardanza en el diagn�stico y la involuci�n de la paciente, desencadenando su fallecimiento, y la culpa en forma de ejecuci�n tard�a o tardanza en el manejo que aquella requer�a, entonces, los plante� el perito en la respuesta a la pregunta 36, destacado en la anterior cita. El doctor Jairo Ram�rez Palacio, autor del dictamen, especialista en cirug�a, obesidad y video laparoscopia, cuya idoneidad nunca fue puesta en entredicho y fue acreditada con el informe, compareci� a audiencia para contradicci�n de su trabajo57.

La Sala se referir� a sus aspectos m�s relevantes. Explic�, en relaci�n con las preguntas 36 y 37 del dictamen pericial: En la pregunta que se me hace acerca de la utilizaci�n de la resonancia nuclear 57 Cuaderno 1 instancia, Archivo 25. Minuto 00:12:40 a 00:54:23.  SHAPE \* MERGEFORMAT  magn�tica como medio de diagn�stico para hacer el diagn�stico de coliangitis es claro que mientras se solicita una autorizaci�n a la EPS, mientras se realiza el procedimiento m�s en esa �poca, cuando solamente cont�bamos con un resonador en la ciudad, entonces s� hubo tardanza en realizar el procedimiento, que era una laparotom�a exploradora, un drenaje de la v�a biliar.

Y la adecuada resoluci�n del problema es claro que lo que la paciente ten�a por datos cl�nicos, por el laboratorio cl�nico, por la ecograf�a que se le realiz� en Saludcoop, por la tomograf�a Axial Computarizada que ten�a, era una obstrucci�n de la v�a biliar. Entonces solicitarle una CPRE o una colagiopancreatograf�a endosc�pica retr�grada en ella, no era la mejor elecci�n porque tiene el antecedente de un bypass g�strico.

El bypass g�strico que se le hab�a hecho, no s� 3 o 4 a�os antes, no permite realizar una colagiopancreatograf�a endosc�pica retr�grado entonces ante el cuadro cl�nico de una colangitis no podemos esperar el resultado de una colangio resonancia que desde el punto de vista m�dico administrativo y desde el punto de vista de evoluci�n para la paciente, es del et�reo, es decir, nosotros ya ten�amos desde Saludcoop el diagn�stico de obstrucciones de la v�a biliar y una probable colangitis y entonces retardar el manejo que hay en 12, 24, 48 horas, el manejo quir�rgico de una colangitis va en contra de una evoluci�n favorable de un paciente, m�s en las condiciones que estaba esta paciente, con el antecedente que ten�a. (se destaca) M�s adelante reiter�: � la mejor opci�n en un paciente que yo tengo despu�s de un bypass que presenta una colangitis es realizarle en forma r�pida oportuna, una gastrostom�a Percut�nea, una gastrotom�a laparosc�pica, introducir el endoscopio de edici�n lateral y solucionarle el problema de la obstrucci�n de la viabilidad que est� causando la colangitis.

Por eso yo dije que esa era el primer lugar, la mejor opci�n para esta paciente. Y no esperar una colangio resonancia. Es que el problema que ten�an era que no sab�an si ten�a unos c�lculos o no en la v�a biliar. Entonces en esa �poca, en el 2009, aqu� solamente hab�a un resonador. No, no hay como ahora que tenemos 3 Resonadores. Entonces hay que pedir autorizaci�n a la EPS.

Hay que esperar el turno hay que � es un problema administrativo que demora mucho la soluci�n de un problema tan grave como el de esta paciente, que era una colangitis. La gastrostom�a laparosc�pica dijo, por ser una emergencia vital no necesitaba autorizaci�n de la EPS. Respecto de la segunda intervenci�n que se realiz� en Comfamiliar, y su respuesta a la pregunta 38 del dictamen pericial, lo que el perito se�al� en audiencia fue lo siguiente: No, lo que se hall� en la segunda intervenci�n que se le hizo en Comfamiliar era que el l�quido estaba claro, no hab�a pus.

Es decir, se hab�a resuelto el problema y la f�stula estaba bien canalizada. �S�? En ese sentido, pues me llama la atenci�n, es porque ella, a pesar de hab�rselo encontrado una cavidad abdominal limpia, NO hab�a pus, ten�a una f�stula canalizada, el desenlace fue, pues, hacia la muerte. Pues, de todas maneras, nosotros tenemos una paciente que tiene todos esos factores de comorbilidad y todos  SHAPE \* MERGEFORMAT  esos factores que son de mal pron�stico.

Pero, la cirug�a que se le hizo, fue la cirug�a adecuada, fue el manejo adecuado, sino que llama la atenci�n es que no se le encontr� el l�quido intestinal, NO hab�a f�stula. La f�stula estaba bien canalizada. De igual manera el desenlace NO era el que uno esperaba, sab�a lo que ya estaba resuelto, el problema del drenaje de la colangitis.

Ya el da�o que estaba desde el momento que llegaba de Saludcoop que llegaba, que vino a Comfamiliar y que se que se tard� en hacer la primera cirug�a, es decir, ya en esa �poca, ya hab�a una lesi�n, una falla org�nica, una falla multisist�mica. Ya hab�a un shock s�ptico que eso empeora la condici�n del desenlace. Ah� en cirug�a y en medicina, hay lesiones que uno no puede revertir.

Por m�s que haga el tratamiento adecuado, hay condiciones del mismo paciente o con morbilidad que uno que uno no puede revertir. Aunque encontraron en la segunda cirug�a que estaba muy bien, no hab�a pus, pero en la primera cirug�a s� encontraron bastante material bilioso en el peritoneo y esa peritonitis biliar es fatal para un paciente en las condiciones que estaba ella.

(�), la colangitis es un como yo le dije inicialmente, la colangitis tiene la mortalidad elevada del 40%. Incluso en personas que NO tienen ninguna comorbilidad, y m�s ella que ten�a el antecedente de la obesidad de la hipertensi�n y la diabetes. Todos estos factores agravan el pron�stico y la buena evoluci�n de una paciente con colangitis�.

Puntualiz� que la paciente muri� por causa de una �colangitis. La colangitis es un estado, es un estado severo de inflamaci�n, como yo le dije inicialmente, tiene una mortalidad muy elevada y la colangitis termina en cuesti�n de 8, 12 o 24 horas con la vida de una paciente, si uno no hace el manejo adecuado y el manejo adecuado es drenar la v�a biliar, ll�mese laparotom�a exploradora, ll�mese drenaje percut�neo, ll�mese colangio pancreatograf�a endosc�pica retrograda, ll�mese drenaje percut�neo.

Lo m�s importante, es drenar la v�a biliar, y ese es en la literatura est� que lo m�s importante es drenar la v�a biliar en presencia de una colangitis� (se destaca). En respuesta al Juez afirm� que MGS falleci� por los problemas causados por la colangitis, esa fue la causa de la muerte, y esa enfermedad fue �con la cual se diagnostic� en SaludCoop y por la cual se remiti� a la unidad de cuidado intensivo de comfamiliar.� Cree el perito que el personal m�dico retard� un poco en adoptar la conducta porque NO sab�an si hacerle una colangio endosc�pica retr�grada o hacerle o pedirle una colangio resonancia para aclarar el diagn�stico, estaban esperando el reporte de la colangio resonancia que confirmara la ecograf�a y la tomograf�a que se realiz�, pero se desconoci� que ella ya ten�a una ecograf�a y una tomograf�a computarizada que mostraban la dilataci�n de la v�a biliar.

En suma, a su juicio no se debi� retardar la intervenci�n quir�rgica para drenar.  SHAPE \* MERGEFORMAT  En �ltimas, aunque la cirug�a era la indicada y qued� bien hecha la se�ora muri� porque �ya, el da�o estaba hecho y estaba hecho por la misma colangitis, por la sepsis. La sepsis afecta no solamente la v�a biliar, sino que afecta h�gado, afecta el ri��n, afecta coraz�n, afecta cerebro.

Entonces, una vez afecte uno o m�s sistemas, entra en una falla org�nica m�ltiple. Y lo que les comentaba ahora, doctor, se�or Juez, de ah� Ah� llega un punto de NO retorno, que por m�s que haga usted, NO va a lograr una evoluci�n favorable. S�, porque como dije inicialmente, es una mortalidad muy elevada, de un 40% la colangitis, as� tenga o NO comorbilidades.

Pero en ella ten�a comorbilidades que agravaron m�s la condici�n de la paciente� (se destaca). Incluso, frente a este preciso aspecto, ya antes el perito hab�a se�alado sobre el porcentaje de mortalidad indicado: �En cualquier tipo de paciente y viendo la severidad del caso, la probabilidad de mortalidad de una colangitis es casi del 40%, es decir, es una mortalidad muy elevada.

As� usted tome la decisi�n de llevarla en forma r�pida o en forma�eh� A una cirug�a, la mortalidad es elevada� (minuto 00:25:41). 7.2.2.- El doctor �lvaro Augusto Lema Vel�squez en su calidad de cirujano general que atendi� a la paciente y, por ende, testigo t�cnico, tambi�n declar�58. Explic� las actuaciones por �l realizadas que, a su criterio, eran necesarias para la obtenci�n de una aproximaci�n diagn�stica de la patolog�a que aquejaba a MGS, pues no fue recibida con un diagn�stico definido.

En su relato expuso la raz�n de la ciencia de su dicho, las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que ocurrieron los hechos que en forma directa percibi�, en forma coherente o sin incurrir en contradicciones, de all� que tal y como lo decidi� la primera instancia, no sea de recibo la tacha de sospecha que en su contra se formul�. Indic� que en el servicio de cuidados intensivos se recibi� a la paciente (06-11- 2009) �con sospecha de una enfermedad aguda que estuviera caus�ndose desde el origen abdominal.

Fui llamado para valoraci�n59�. As� mismo, expuso que, seg�n la historia cl�nica de la anterior instituci�n, �hab�a sospecha de varias patolog�as como es una pancreatitis aguda o una colangitis, una infecci�n del h�gado y de las v�as biliares, y se decidi�, pues, hacer una reanimaci�n inicial a la paciente y hacer una serie de ex�menes para definir exactamente cu�l era el origen de esa patolog�a60�.

Para lograr tal prop�sito, �se  58 Cuaderno 1 instancia, Archivo32Audiencia 373Parte1, Minuto 00:07:40 en adelante. 59 Cuaderno 1 instancia, Archivo 32, Audiencia 373 CGP Parte 1.mp4, Minuto 00:18:27  SHAPE \* MERGEFORMAT  decidi� tomar una tomograf�a de abdomen�, la cual �requiere preparaci�n y una adecuada estabilidad de la paciente para ser trasladada a la sala de Radiolog�a� y por tal raz�n �se decidi� tomarla al d�a siguiente.

Se tom� efectivamente al d�a siguiente la tomograf�a� (07- 11-2009). �Se encontraron unas colecciones de l�quidos en la cavidad abdominal. Se sospechaba que pudiera estar haciendo un absceso pancre�tico.� Continu� se�alando que, a pesar del resultado de la tomograf�a, no se tuvo un diagn�stico claro �porque pues la tomograf�a mostraba sospecha de varias enfermedades como una pancreatitis, un absceso pancre�tico o alguna otra patolog�a de tipo gastrointestinal�.

Y por tal raz�n, se decidi� �en conjunto con los m�dicos intensivistas, (�) programarla y prepararla, para una laparotom�a exploratoria para revisar la cavidad abdominal y definir exactamente qu� era lo que ten�a. Ten�amos una sospecha de que tuviera una colecci�n o una complicaci�n de una pancreatitis61�. El testigo explic� que �en la cirug�a encontramos que hab�a una complicaci�n de una cirug�a previa que se le hab�a hecho en la cl�nica SaludCoop, c�mo fue una colecistectom�a y, al parecer, una exploraci�n de v�a biliar o por lo menos una Colangiograf�a Intraoperatoria.

Al parecer, seg�n la historia, no se encontr� cambios con la angiograf�a en esa ocasi�n�. Si bien no encontr� la fisura o f�stula en la cirug�a, porque la paciente estaba muy inflamada, la �nica raz�n para explicar la presencia de tanta bilis en la cavidad abdominal se�al�, era una fuga por una f�stula. �En el ingreso de la paciente a la cl�nica Comfamiliar, inicialmente se tom� una ecograf�a que mostr� una dilataci�n del conducto biliar m�s o menos de 14 mm.

Lo que indicaba que hubiera un proceso obstructivo cr�nico del del conducto biliar. Eso fue una de las sospechas por las cuales ten�a un diagn�stico de una posible Colangitis�. En todo caso, m�s adelante explic� que la dilataci�n del conducto biliar tambi�n pod�a ser una consecuencia de la cirug�a antecedente de by pass g�strico, por lo que la sola presencia suya en el resultado de la ecograf�a NO era contundente.

De acuerdo con la citada declaraci�n se precisa que s�lo fue posible realizar el diagn�stico de la paciente en el momento en que se realiza la cirug�a: �En la cirug�a, los hallazgos operatorios fue una peritonitis biliar o un biliperitoneo o un bilioma. Son 3 nombres que pr�cticamente dicen lo mismo, que es una colecci�n de bilis en la cavidad en forma abundante.

La �nica posibilidad que ten�a era que hubiera habido una lesi�n de la   SHAPE \* MERGEFORMAT  v�a biliar inicialmente en la cirug�a o posteriormente�. Una vez identificada la patolog�a de la paciente se agot� el procedimiento quir�rgico requerido para tratarla62. As� mismo, el testigo t�cnico inform� que, se descart� la realizaci�n de la Colangio resonancia63, que solo se consider�, nunca se orden�, por no ser posible su realizaci�n con celeridad.

Y no se contempl� la realizaci�n de una gastrotom�a laparosc�pica, �primero, por ser un procedimiento dispendioso segundo, no se hac�a en esa �poca porque no hab�a la experiencia y tercero, en una paciente que podr�a requerir manejos posteriores de su conducto biliar, no ten�a ninguna indicaci�n de realizarse ese procedimiento� (Cuaderno 1 instancia, Archivo32Audiencia 373Parte1, Minuto 01:07:13 a 01:07:46).

Seguidamente, el doctor Lema Vel�squez expuso que la �nica manera de diagnosticar la f�stula biliar es �encontrar bilis en la cavidad abdominal, sea por una punci�n directamente del abdomen en este caso, pues podr�a ser dirigida por radiolog�a o por una por medio de una cirug�a� (Cuaderno 1 instancia, Archivo32Audiencia 373Parte1, Minuto 00:29:25).

Igualmente, explic�64 que ellas pueden ser  62 �Se hizo lo que se hace y se manda en estos casos es lavar y drenar completamente la cavidad abdominal. Dejar unos drenes, explorar la vida biliar porque puede ser m�s del et�reo para la paciente terminar haciendo da�os y lo que hay que hacer es derivar b�sicamente esa f�stula biliar es drenarla completamente.

Y esperar que la paciente se mejore para poder continuar con unos estudios que puedan mostrar el camino a un tratamiento definitivo. Fue efectivamente lo que se hizo, se realiz� un lavado, se dej� un drenaje. La paciente se pas� a Ah, perd�n. En la cirug�a no encontramos ninguna patolog�a que comprometiera el p�ncreas. Se hizo un lavado, se cerr�, se pas� nuevamente a cuidado intensivo para continuar el manejo porque la paciente estaba ya con una enfermedad bastante avanzada de acuerdo a la complicaci�n que ten�a de la cirug�a previa extrainstitucional.

Y se sigui� haciendo la reanimaci�n. (Cuaderno 1 instancia, Archivo32Audiencia 373Parte1, Minuto00:18:27 y ss) 63 Se pens� solicitar unas ponencias de resonancia pensando que tuviera una patolog�a biliar primaria, como una construcci�n biliar, (�) no se consider� ese examen porque primero en esa �poca en la colangio resonancia no se realizaba en la cl�nica Comfamiliar.

Segundo, no se hac�a como urgencia. Tercero requer�a movilizar la paciente a un centro externo con un turno programado, que no es inmediato ni inmediato. Muchas veces se puede demorar 48 horas para hacer un examen que es demorado y no se va a tener una respuesta temprana, por lo tanto, se decidi� realizar, aunque de pronto no era el mejor examen en ese momento una tomograf�a que no es el mejor examen para un diagn�stico de una complicaci�n de la v�a biliar.

Se decidi� realizar el examen. Ese examen s� nos ayudaba para mirar otras causas como evaluar el p�ncreas, mirar y descartar abscesos hep�ticos. Mirar y descartar otros abscesos o colecciones de la cavidad abdominal (Cuaderno 1 instancia, Archivo32Audiencia 373Parte1, Minuto 0:44:14 a 0:47:26) 64 �Juez. Bueno, esa f�stula, esa peritonitis biliar. �C�mo, c�mo se diagnostica, c�mo se detecta, c�mo se manifiesta, c�mo pueden decir usted tiene peritonitis biliar? Testigo t�cnico: No la �nica posibilidad es as f�stulas biliares, si me permite se�or juez, le aclaro, esto pueden ser de tipo inmediato.

Las fugas biliares por una f�stula pueden ser de tipo inmediato vistas dentro de una cirug�a inicial de una colecistectom�a, esto es, de extraer la ves�cula o pueden manifestarse en forma tard�a. Pueden ser mediatas en t�rminos de semanas sin haberse encontrado inicialmente durante el procedimiento quir�rgico o tard�as en cuesti�n de un mes o dos meses, de acuerdo a la cantidad de bilis que salga, porque de acuerdo al tama�o del defecto por donde se est� jugando puede presentarse.

Adem�s, hay lesiones de las v�as biliares en una cirug�a que pueden no ser claras en la cirug�a inicial, como pueden ser quemaduras, que se produzcan en el con la pared del conducto biliar o desvascularizaci�n de alg�n segmento de ese conducto biliar, que posteriormente con el paso de los d�as produzcan necrosis de la pared del conducto y empiece a haber una filtraci�n de bilis a la cavidad abdominal.

La peritonitis biliar realmente se manifiesta cl�nicamente como cualquier tipo de peritonitis con dolor abdominal, dolor. Puede haber episodios de ictericia porque esa cantidad de bilis en la cavidad peritoneal se puede absorber y esos pigmentos biliares dar la coloraci�n amarilla de ictericia, que se encuentra similar a la producida por una obstrucci�n biliar.

Pero es uno de los s�ntomas y signos que se encuentran en los pacientes, el dolor, la ictericia, distensi�n, abdominal puede haber causa, puede haber diarrea, puede haber fiebre porque esta inflamaci�n va a producir una cantidad de sustancias en el organismo que van a producir aumento de la temperatura por su mismo proceso inflamatorio. Adem�s, la disfunci�n del intestino en la cavidad peritoneal y esa alteraci�n de la p�rdida de bilis que deber�a pasar fisiol�gicamente al intestino y est� pasando a otro sitio, esa disminuci�n de la bilis en el intestino pod�a ser que se produzca traslocaci�n bacteriana, o sea paso de bacterias normales del intestino a trav�s de la pared y irse al torrente circulatorio y producir cuadros s�pticos inflamatorios que tambi�n agravan la enfermedad de la paciente.

Juez. Pero todos esos s�ntomas que se presentan puede ser indicativos de otras enfermedades, no necesariamente, pues de la peritonitis biliar. Testigo t�cnico. Exactamente pueden ser. Pueden ser, no son espec�ficos y patognom�nicos de una peritonitis biliar. Son s�ntomas y signos que se encuentran en un cuadro de un abdomen agudo, �cierto? una irritaci�n de la cavidad abdominal qu� puede ser por muchas causas, una irritaci�n de la pared abdominal de la perd�n de la cavidad abdominal puede ser una producidas por una peritonitis por una �lcera perforada.

Puede ser producidas por una pancreatitis aguda. Pueden ser producidas por una apendicitis perforada. Puede ser producidas por muchas causas de cualquiera de los �rganos que hay en la cavidad abdominal y que tengan alg�n proceso inflamatorio, pueden causar esa peritonitis y todos estos s�ntomas que son muy inespec�ficos. Muchas veces uno requiere llevar un paciente a cirug�a solamente con un diagn�stico de un abdomen agudo, un abdomen agudo sin un diagn�stico espec�fico, �cierto? Y esto se hace precisamente para buscar la causa espec�fica y trata y solucionar el problema que est� produciendo el abdomen agudo.

Entonces, perd�n� Entonces los s�ntomas y los  SHAPE \* MERGEFORMAT  mediatas o tard�as, de acuerdo con la cantidad de bilis que salga y la peritonitis biliar se manifiesta como cualquier tipo de peritonitis con dolor abdominal a tal punto. En algunas ocasiones, indic�, se puede llevar a un paciente a cirug�a solamente con un diagn�stico de un abdomen agudo, para tratar de identificar su causa (Cuaderno 1 instancia, Archivo32Audiencia 373Parte1, Minuto 00:29:40 a 00:35:49).

De lo atr�s se�alado el referido testigo, asevera que es de dif�cil diagn�stico una fistula biliar por la similitud de s�ntomas que se encuentran en un cuadro de un abdomen agudo, siendo la cirug�a (laparotom�a exploratoria) en el caso de MGS, el recurso m�s eficiente y disponible para lograr la aproximaci�n diagn�stica. Con el perito coincidi� en la gravedad del cuadro de la paciente, por la enfermedad misma y sus comorbilidades, y que su muerte obedeci� a una peritonitis biliar.

Tambi�n en la necesidad de abordar el tratamiento de manera r�pida pues la bilis es muy t�xica, y mientras m�s tiempo se demore y m�s cantidad de bilis haya en sitios donde no debe estar, como la cavidad peritoneal o pigmentos biliares en el torrente sangu�neo, van a producir cierta toxicidad en el coraz�n, en los pulmones, en el coraz�n, en los ri�ones, en el cerebro.

Esto dijo, en forma textual al finalizar su relato espont�neo, luego de narrar las atenciones en las que �l intervino: �Lastimosamente, pues la paciente continu� su deterioro cl�nico por la gran respuesta inflamatoria que ten�a de un proceso que ven�a ya de varias semanas, posiblemente secundario a su fuga biliar y a su peritonitis biliar.

Y qu� fue lo que realmente en �ltimas la llev� a la muerte� (minuto 00:24:50). Y m�s adelante agreg�, cuando respond�a a las preguntas del Juez y explicaba que encontr� gran cantidad de bilis en el abdomen que solo pod�a explicarse  signos que uno encuentra no son espec�ficos. Exactamente una peritonitis biliar. Se sospech� que hubiera alg�n problema m�s que una peritonitis biliar, un proceso de una colangitis o un proceso de un absceso pancre�tico.

De pronto porque pudiera haber habido una pancreatitis previa. Es antes del ingreso a la paciente y por eso se decidi� llevarla al paciente, la paciente a una laparotom�a exploratoria. Sin un diagn�stico exacto. Juez. Listo y eso, esa decisi�n de la Laparotom�a exploratoria la tomaron seg�n los resultados entonces de la tomograf�a que encontr� la colecci�n del l�quido.

Testigo t�cnico: S�, se�or juez. Se tom� en base a la tomograf�a y al estado de la paciente, viendo que hab�a unas colecciones de l�quidos en la cavidad y alrededor del P�ncreas se decidi� pensando que de pronto pudiera haber una un peritonitis o un absceso pancre�tico o alguna lesi�n de alguna perforaci�n de visera hueca como es el intestino, llevamos la paciente a cirug�a para revisi�n de la cavidad y tratar de solucionar el problema que ten�a. (Cuaderno 1 instancia, Archivo32Audiencia 373Parte1, Minuto00:0:29:45 a 00:32:51)  SHAPE \* MERGEFORMAT  con la presencia de una f�stula, como la causa del deceso: �� la peritonitis biliar, porque la bilis es una irritante de la cavidad abdominal, esa irritaci�n de por s� produce un proceso inflamatorio a nivel de la cavidad abdominal y generalizado en todo el organismo, adem�s, si no se corrige r�pidamente la p�rdida de l�quidos y de electr�licos a ese tercer espacio que es la cavidad abdominal, p�rdida de l�quidos, electrolitos de la bilis que m�s o menos 1 produce, alrededor de 1000 cm diarios de bilis, o sea alrededor de 1 Litro, eso va haciendo que se pierda y se altere toda la funci�n del organismo, va a producir un estado de deshidrataci�n, va a producir alteraciones a nivel de los ri�ones de coraz�n, la bilis es t�xica en niveles altos en la sangre para para el coraz�n, produce alteraciones card�acas y produce alteraciones renales que en �ltimas pueden terminar con la vida de un paciente.

Realmente fue lo que encontramos. Y lo que realmente en �ltimas consideramos que fue lo que la llev� a la muerte�. (minuto 00:27:09). Retomando sus palabras, en el sentido de que la bilis es muy t�xica se le pregunt�, despu�s de que hay un derrame de bilis, cu�nto un paciente puede demorarse en que se le preste una atenci�n para hacerle el drenaje, y dijo: El tiempo puede ser variable, no es que haya un tiempo determinado, pero mientras m�s tiempo se demore y m�s cantidad de bilis haya en sitios donde no debe estar, como la cavidad peritoneal o pigmentos biliares en el torrente sangu�neo, van a producir cierta toxicidad en el coraz�n, en los pulmones, perd�n, en el coraz�n, en los ri�ones, en el cerebro.

Y eso es variable de acuerdo a la cantidad que est� circulando de pigmentos biliares realmente. �Cu�nto tiempo puede demorarse un paciente para hacerle que tenga que hacer un drenaje? Realmente pues uno no puede decir, porque uno no puede decir cu�ndo empez� a drenarse esa bilis o acumularse. Y cu�nto tiempo tiene de ah� en adelante, solamente cuando uno hace el diagn�stico, le hace el drenaje lo m�s r�pidamente posible para revertir o tratar de revertir esos efectos del et�reo que tiene la bilis en el organismo, en el sitio donde no est� fisiol�gicamente.

Finalmente, cuando se le pregunt� si la patolog�a de la paciente era grave o no, contest� (minuto 01:03:41): Era grave, bastante grave. Y sobre todo, que ten�a un tiempo de evoluci�n porque la Primera cirug�a, la cirug�a de la colecistectom�a ya hab�a sido m�s o menos un mes o dos meses, no recuerdo cu�nto, pero s� llevaba ya varias semanas. �Entonces, qu� pasa? Iba habiendo una colecci�n, un ac�mulo de bilis en la cavidad peritoneal lentamente, que fue produciendo una respuesta inflamatoria a nivel de todo el organismo.

Con alteraci�n de toda la fisiolog�a del organismo y de la posibilidad, al no haber suficiente bilis en la cavidad, en la cavidad intestinal o en la luz intestinal, haber hecho traslocaci�n bacteriana, como efectivamente creo que se comprob� en un hemocultivo, �cierto? d�nde se encontraron bacterias en sangre que ven�an procedentes del intestino. Entonces, la patolog�a que ten�a la se�ora era grave.

Una lesi�n biliar que es una lesi�n bastante delicada y bastante grave, que puede llevar a la muerte a muchos pacientes si no se hace un adecuado manejo r�pidamente. Entonces en esta paciente hubo una  SHAPE \* MERGEFORMAT  alteraci�n o una tardanza en el manejo de la paciente desde la misma consulta de la paciente, porque al parecer llevaba como 8 d�as con s�ntomas cuando se recibi� en la cl�nica Comfamiliar entonces, pues ya se estaba manifestando la gravedad desde una semana antes�.

(se destaca) 7.2.3.- Tambi�n declar� el m�dico intensivista que atendi� a la paciente, Dr. Ra�l Eduardo Aristiz�bal Salazar frente a quien, por las mismas razones arriba expuestas, tampoco prospera tacha de sospecha. Desde el principio evidenci� no recordar el caso, ni haberlo consultado antes de la diligencia. Con base en la revisi�n de la historia cl�nica evoc� que se recibi� la paciente gravemente enferma, cr�tica con soporte ventilatorio y soporte vasoactivo, con medicamentos para mantener y controlar la presi�n arterial, paciente con una sepsis de origen abdominal biliar que fue intervenida por el grupo quir�rgico, y sometida a manejo antibi�tico que est� all� referenciado, en la historia cl�nica, con piperaciniatas o bakt�n, medicamento que se usa con frecuencia para las infecciones de abdominales.

Se continu� adem�s con reanimaci�n con cristaloides en forma generosa como est� all� escrito, y se adicionan medicamentos como los esteroides para tratar de modular un poquito esa respuesta inflamatoria que los pacientes presentan ante procesos inflamatorios e infecciosos. Aunque fue insistente en su relato en que la decisi�n de cu�ndo y c�mo operar le corresponden al cirujano, se�al� que por las �amelasas y las biolog�as m�s la ecograf�a uno dice esta paciente tiene obstrucci�n de la v�a biliar s�, y requiere es manejo por cirug�a (�)�.

Destaca que la historia cl�nica �describe la paciente con una Sepsis. En ese momento a eso se le llamaba sepsis severa. Ese diagn�stico ya cambi�. Ya se llama choque s�ptico de origen biliar. Choque s�ptico es una condici�n grave, para cualquier paciente, s�, lo principal que se requiere es reanimaci�n con cristaloides, soporte de vasoactivos para mantener la presi�n arterial dentro de los l�mites normales.

Y ojal� y lo m�s pronto que se pueda el drenaje del foco infeccioso, pues es como lo que lo, est� indicado all� ah� entonces�, y sobre el mismo tema m�s adelante se�al�: �Solo le podr�a decir que es una paciente que no, que recibimos en una situaci�n en la que hay una condici�n que para los t�rminos de esa �poca nosotros lo llamamos sepsis severa, y ahora simplemente se habla de sepsis como cualquier persona que tiene un proceso infeccioso con manifestaciones sist�micas, y choque s�ptico cuando hablamos de un paciente que requiere una reanimaci�n generosa que no responde y que hay que colocarle un medicamento para mantener la presi�n arterial, como en el caso de ella que se refiere la dopamina�.  SHAPE \* MERGEFORMAT  A la paciente se aplic� tambi�n �un antibi�tico de amplio espectro para ese tipo de infecciones de esa v�a biliar�.

Cuando se le pregunt� sobre la demora que se acusa en el procedimiento, o la urgencia de la cirug�a, indic� que �ese ese mismo concepto lo podr�a uno tener en un momento dado�. A continuaci�n, se refiri� a las condiciones (edad y comorbilidades) de la paciente para explicar que se inici� el proceso de reanimaci�n, de competencia suya, pero ante el antecedente quir�rgico de by pass, �para uno es m�s seguro, ir de alguna manera a la fija, pudiendo hacer ex�menes diagn�sticos adicionales que le den a uno m�s confianza para entrar a hacer un procedimiento quir�rgico.

El caso no era de �una paciente choqueada en inminente muerte�, estaba �muy delicada�, s�, pero se reanim� a la paciente, se estabiliz�, era �una urgencia diferida�, se tomaron ex�menes y con base en ellos se tomaron conductas. Siendo la paciente usuaria con by pass, con su morfolog�a modificada, agreg�: ��Por d�nde llego al sitio donde yo quisiera llegar? �S�? necesito una imagen que me gu�e para yo poder llegar all�, y eso es la interpretaci�n que yo har�a de lo que potencialmente el doctor lema pretend�a hacer con la paciente.

Doctores ll�venla el cuidado intensivo, que fue lo que hicimos. Estabil�cela, hag�mosle los ex�menes y hagamos lo que tenemos que hacer. Hasta ah� es donde yo puedo derivar pues mi percepci�n personal sobre el caso�. Hasta all� lo que dijo este testigo. Encuentra esta instancia, en todo caso, que sobre la tomograf�a que se le orden� a la paciente dijo el cirujano Lerma: �se decidi� realizar, aunque de pronto no era el mejor examen en ese momento una tomograf�a que no es el mejor examen para un diagn�stico de una complicaci�n de la v�a biliar.

Se decidi� realizar el examen. Ese examen s� nos ayudaba para mirar otras causas como evaluar el p�ncreas, mirar y descartar abscesos hep�ticos. Mirar y descartar otros abscesos o colecciones de la cavidad abdominal.� Descartaba entonces, otros diagn�sticos, afectaci�n de otros �rganos; no dice, destaca la Sala, que se requiriera como forma de conocer por d�nde abordar a la paciente, en caso de cirug�a. En la historia cl�nica tampoco aparece remisi�n, referencia o contrarreferencia a m�dico de otra especialidad para valorar a la paciente.

Tampoco dijo nada al respecto el cirujano tratante. 7.2.4.- La historia cl�nica aportada fue abundante, pues corresponde a los  SHAPE \* MERGEFORMAT  servicios prestados en diversas instituciones. Centrados en la atenci�n que ac� se juzga (Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�ginas 108 y siguientes), la historia cl�nica de Comfamiliar muestra en la nota de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (06/11/2009, 13:57, nota de enfermer�a) que se trata de paciente procedente de SaludCoop con un diagn�stico de sepsis abdominal.

Da cuenta de los medicamentos aplicados (entre ellos dopamina en infusi�n continua), los ex�menes de laboratorio que se ordenaron y las im�genes. La tomograf�a axial computada de abdomen y pelvis aparece registrada el 07/11/2009 a las 11:26. La nota de ingreso m�dico65 fue realizada el 06-11-2009 a las 17:45 por el m�dico de medicina cr�tica y cuidados intensivos Dr. Ra�l Eduardo Aristiz�bal Salazar.

Con base en los antecedentes de la entidad que remiti�, expuso el cuadro cl�nico de la paciente �de m�s o menos una semana de evoluci�n consistente en dolor abdominal difuso y emesis biliosa, fue valorada en el servicio de urgencias del centro que remite y donde inicialmente encuentra estable desde el punto de vista cardiovascular y sin signos de dificultad respiratoria, se destaca ictericia y secreci�n serosa por herida quir�rgica epig�strica, consideran patolog�a obstructiva de la v�a biliar y solicitan ecograf�a abdominal que destaca dilataci�n de la v�a biliar a nivel del hilo hep�tico que alcanza 1,46 cm y que por por lo que se consider� un compromiso obstructivo de la v�a biliar�.

Igualmente, en la referida nota se registraron los diagn�sticos objeto de remisi�n en la casilla �objetivo�: �se remite para cuidados intensivos en vista de considerar una sepsis severa y choque s�ptico secundario a sepsis de origen abdominal+ coledocolitiasis residual + colangitis ascendente� (negrilla fuera de texto). En la anotaci�n se indica, refiri�ndose aun a la atenci�n en el centro anterior, que la paciente fue valorada por cirug�a general y consideraron �realizar una colangio-resonancia�.

As� mismo, en el an�lisis y plan, que corresponde ya al de la instituci�n demandada, se se�ala que �la paciente cursa con una pancreatitis aguda secundaria a una enfermedad biliar asociada con hipotensi�n y choque distributivo secundario66�. Se decide iniciar cristaloides en forma generosa, continuar soporte  65 Cuaderno 1 instancia, Archivo 02 Anexosparte2, p�g 109 66 �El shock distributivo es un tipo de shock, una condici�n de emergencia m�dica caracterizada por una disminuci�n del flujo sangu�neo a los �rganos y tejidos del cuerpo, que en �ltima instancia puede llevar a la insuficiencia org�nica y la muerte.

En el shock distributivo, la disminuci�n del flujo sangu�neo es causada por una dilataci�n anormal de los vasos sangu�neos, lo que resulta en una distribuci�n inadecuada del volumen sangu�neo en el sistema circulatorio. El shock distributivo puede ser causado por diversas condiciones m�dicas,  SHAPE \* MERGEFORMAT  vasopresor con dopamina, se �requiere valoraci�n por cirug�a general y TAC de abdomen con doble contraste�, y se coment� con �el m�dico tratante� (no indicia qui�n es), quien afirm� que �no se puede realizar una CPRE67 en vista de los antecedentes quir�rgicos�.

Obs�rvese entonces como, destaca la Sala, desde la citada nota de ingreso de la paciente se registran como motivo de remisi�n por parte de SaludCoop, sepsis y choque s�ptico de origen abdominal, que se confirm� (choque distributivo). La orden de TAC tuvo el siguiente desarrollo: ordenado el 06-11-2009 a las 17:45, fue tramitado y solicitado el contraste a radiolog�a (nota de enfermer�a 6/11/2009, 18:12), se inici� aplicaci�n de medio de contraste y se program� el TAC a las 10 am (nota de enfermer�a 7/11/2009, 4:14), se continu� la aplicaci�n del medio de contraste (nota de enfermer�a 7/11/2009, 9:45), a las 11 am se traslad� el paciente al servicio de radiolog�a para la toma del TAC (nota de enfermer�a 7/11/2009, 16:24), y se tom� hac�a las 11:26 a.m. Los resultados del TAC fueron valorados por el m�dico de medicina cr�tica y cuidados intensivos el mismo d�a de la toma, a las 14:15, quien consider� derrame pleural bilateral + l�quido libre en cavidad abdominal + peque�a colecci�n a nivel peri- pancreatico adyacente a la cabeza del p�ncreas + dilataci�n del col�doco en su segmento distal y engrosamiento difuso de las paredes del col�n ascendente, por lo que decide �llamar al cirujano (Dr. Lema)�.

Este �ltimo hizo la valoraci�n el mismo d�a a las 19:00, y ante el cuadro de abdomen agudo �no claro el origen, podr�a corresponder a pancreatitis o f�stula gastrointestinal o patolog�a de isquemia mesent�rica�, program� laparotom�a exploratoria, advirtiendo a las parientes la posibilidad de deceso en la cirug�a o en el post operatorio. El ingres� al servicio de cirug�a se dio el mismo d�a a las 20:58, y el acto quir�rgico inici� a las 21:34.

La valoraci�n por cirug�a general, que fue ordenada desde la nota de ingreso (6/11/2009, 17:45), trascurri� as�: se coment� telef�nicamente el paciente con el Dr. Lema, quien decide que se le llam� con el reporte del TAC abdominal  entre las que se incluyen la sepsis, una infecci�n grave que puede provocar una respuesta inflamatoria sist�mica�.

Tomado de:  HYPERLINK "https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/shock-distributivo" \h https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/shock-distributivo 67 Colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica  SHAPE \* MERGEFORMAT  (nota de enfermer�a, 07/11/2009, 4:14); valor� a la paciente el 7/11/2009 a las 10:18, donde decidi� esperar el reporte del TAC, pero �me parece que el cuadro mas que una colangitis es debido a congesti�n hep�tica�.

Dispone seguir el mismo manejo m�dico y �de acuerdo a reporte del TAC se definir� realizaci�n de colangioresonancia por no es claro el cuadro de obstrucci�n biliar�. Como ya se anunci�, el mismo d�a a las 19:00 valor� el reporte del TAC y procedi� con la cirug�a de laparotom�a exploratoria. La intervenci�n fue descrita en la historia cl�nica como drenaje de peritonitis generalizada.

Como diagn�stico post quir�rgico se se�al� f�stula de conducto biliar y otras peritonitis. La paciente se remiti� de nuevo a unidad de cuidados intensivos en situaci�n en condici�n cl�nica cr�tica e inestable, con pron�stico reservado (nota salida de anestesia, 07/11/2009 23:37). 7.3.- Pues bien. Del an�lisis en conjunto de las anteriores pruebas, conforme a las reglas de la experiencia y de la sana cr�tica, no encuentra la Sala suficiente raz�n en los apelantes como para revocar la sentencia apelada, pues es precisamente esa visi�n integral la que permite confirmar las conclusiones del fallador de primera instancia, sobre la existencia de nexo de causalidad y culpa, resultado al que naturalmente no se llega con una valoraci�n fraccionada como la que propone la defensa. 7.3.1.- Nexo causal En efecto, para la Sala, las declaraciones del perito y de los testigos t�cnicos, as� como las notas pertinentes de la historia cl�nica, permiten concluir que la paciente lleg� a las instalaciones de la cl�nica demandada a recibir el servicio m�dico remitida de una instituci�n anterior, donde fue diagnosticada con sepsis de origen abdominal, y se remiti� para continuar manejo.

La situaci�n de la paciente era grave, incluso desde que ingres�, pues ella fue recibida ya con sepsis y choque s�ptico de origen abdominal. En eso coincidieron todos los galenos. Se le practic� una ecograf�a que no arroj� nuevas luces sobre su diagn�stico y situaci�n actual. El procedimiento para drenar la zona abdominal se realiz� al d�a siguiente del ingreso, en horas de la noche.

No obstante haberse  SHAPE \* MERGEFORMAT  realizado, y su buen resultado como se constat� en un segundo procedimiento (donde los m�dicos encontraron la cavidad abdominal sin pus), el deterioro de la paciente continu� hasta que se produjo su deceso. La paciente muri� por choque s�ptico producido por peritonitis biliar, secundaria a una f�stula de ves�cula en una cirug�a de colecistectom�a. Existi� un deber de actuar con prontitud � que viene a ser la omisi�n denunciada -, el cual se desprende con claridad del material probatorio, lo dijo el perito, lo admiti� el mismo cirujano Vela, y el intensivista Aristiz�bal.

En tales condiciones, la actuaci�n del equipo m�dico para limpiar y drenar la cavidad abdominal debi� hacerse lo m�s r�pido posible, para reducir el riesgo de muerte. Ninguna prueba indica, por el contrario, que por la edad, los antecedentes quir�rgicos de la usuaria o sus comorbilidades, aun con el oportuno procedimiento de drenaje y limpieza, la paciente no hubiera vivido.

Entonces, tambi�n se demostr� la causalidad jur�dica dado que, si no se operaba o interven�a en forma r�pida a la paciente para limpiar y drenar la cavidad abdominal, su riesgo de morir aumentaba. Dicho en otros t�rminos, resultaba previsible que una persona en las condiciones de la se�ora Gladys, si no era sometida pronto a un procedimiento para limpiar y drenar de bilis acumulada en la cavidad abdominal, se expon�a a morir, como finalmente sucedi�. 7.3.2.- Culpa Cree esta instancia que ambos m�dicos tratantes dejaron ver la demora en que incurrieron en proceder a la laparotom�a exploratoria a la paciente, cuando la gravedad en la que ingres� a la cl�nica Comfamiliar exig�a un actuar diferente.

El cirujano al respecto dijo: �Entonces en esta paciente hubo una alteraci�n o una tardanza en el manejo de la paciente desde la misma consulta de la paciente, porque al parecer llevaba como 8 d�as con s�ntomas cuando se recibi� en la cl�nica Comfamiliar entonces, pues ya se estaba manifestando la gravedad desde una semana antes�.  SHAPE \* MERGEFORMAT  Recu�rdese como las notas iniciales o de ingreso de la historia cl�nica son claras sobre la gravedad de la paciente, y contar ya con un diagn�stico de sepsis abdominal, incluso de choque s�ptico.

La nota de ingreso a unidad de cuidados intensivos, diligenciada por la auxiliar de enfermer�a Luz Marina Mar�n Ceballos, de hora 13:57, lo dice. El m�dico intensivista que ac� declar�, en la nota de ingreso que tiene hora 17:45 y �l elabor�, se refiri� en extenso a la historia cl�nica de la entidad remisora, de all� se�al�: se remite para cuidados intensivos en vista de considerar una sepsis severa y choque s�ptico secundario a sepsis de origen abdominal.

Es m�s, sobre el estado de la paciente al ser recibida se�al�: �es una paciente que no, que recibimos en una situaci�n en la que hay una condici�n de para para los t�rminos de esa �poca nosotros lo llamamos sepsis severa, y ahora simplemente se habla de sepsis como cualquier persona que tiene un proceso infeccioso con manifestaciones sist�micas, y choque s�ptico cuando hablamos de un paciente que requiere una reanimaci�n generosa que no responde y que hay que colocarle un medicamento para mantener la presi�n arterial, como en el caso de ella que se refiere la dopamina�.

La hist�rica cl�nica en la nota de m�dica de ingreso, listado de medicamento ofrecidas, precisamente se�ala la dopamina en infusi�n continua. En la valoraci�n m�dica de las 22:05 por cuidados intensivos se refiri� a choque hipovol�mico (afecci�n de emergencia en la cual la p�rdida grave de sangre o de otro l�quido hace que el coraz�n sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.

Este tipo de shock puede hacer que muchos �rganos dejen de funcionar68) DHT (desnutrici�n) grado III y sepsis69 de origen biliar, quedando a estudio la causa o lo que la causaba. En la valoraci�n m�dica de las 14:15 del d�a siguiente (07-011-2009) se reiter� que se trataba de paciente con sepsis severa y choque s�ptico de origen abdominal.

Se recuerda que el m�dico Aristiz�bal en su declaraci�n dijo que por las amelasas y las biolog�as m�s la ecograf�a � todo lo cual ven�a ya en la historia cl�nica de la instituci�n que remiti� -, �esta paciente tiene obstrucci�n de la v�a biliar, s�, y requiere es manejo por cirug�a�. Por ello orden� la valoraci�n por cirug�a  68 Tomado de  HYPERLINK "https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000167.htm" \h https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000167.htm. MedlinePlus es producido por la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.

UU. (NLM, por sus siglas en ingl�s), la biblioteca m�dica m�s grande del mundo, parte de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU. (NIH). 69 Tomado de  HYPERLINK "https://medlineplus.gov/spanish/sepsis.html" \h https://medlineplus.gov/spanish/sepsis.html.  SHAPE \* MERGEFORMAT  general. No obstante, esta no se practic� sino m�s de 12 horas despu�s. En efecto, el cirujano general solo valor� en forma personal a la paciente a las 10:18 a.m. del d�a siguiente, valor� el TAC tan solo a las 19 horas, y oper� hac�a las 21 horas.

Pero, m�s all� de lo anterior, el procedimiento para limpiar y drenar la cavidad abdominal, pues se conoc�a que ese era el origen de la sepsis y el choque s�ptico, se posterg� por m�s de 24 horas, casi 36, a la espera de ex�menes para precisar un diagn�stico que no se logr�, aun cuando el mismo cirujano tratante ac� reconoci� que en ocasiones a pacientes con abdomen agudo es necesario realizar la laparotom�a sin tener certeza del diagn�stico, para precisar el mismo; y el m�dico intensivista admiti� que el TAC no era la mejor herramienta para precisar un diagn�stico biliar en el caso.

Pero en este caso, como lo refiri� la primera instancia, se dilat� la pr�ctica de la intervenci�n (laparotom�a exploratoria o cualquier otra que hubiere permitido drenar y limpiar la cavidad abdominal) y cuando por fin se practic�, se hizo con la misma incertidumbre sobre el origen de la situaci�n, para tratar de determinar la misma. Es m�s, se dilat� la pr�ctica del procedimiento a la espera de los resultados de un TAC que, en todo caso, se reitera, se�al� la prueba recaudada no era el examen m�s adecuado para precisar un diagn�stico biliar, serv�a era para conocer el estado de los dem�s �rganos cercanos. No aparece, ni en su declaraci�n ni en la historia cl�nica, que se hubiere ordenado para poder conocer el interior de la paciente, modificado por la cirug�a de by pass g�strico.

En la historia cl�nica tampoco aparece remisi�n, referencia o contrarreferencia a m�dico de otra especialidad para valorar a la paciente. Tampoco dijo nada al respecto el cirujano tratante. En suma, la paciente fue recibida para tratar la sepsis y el choque s�ptico de origen abdominal que presentaba, y siendo necesario en el menor tiempo posible proceder con el procedimiento que permitiera drenar y limpiar la cavidad abdominal, se dilat� el mismo a la espera de examen de diagn�stico (TAC), que ni siquiera era el m�s adecuado y en nada aport� para precisar el  SHAPE \* MERGEFORMAT  origen de la sepsis.

Si bien luego se practic� el procedimiento de drenaje y limpieza, la paciente en todo caso muri�. 7.3.3.- Otros argumentos de los recurrentes. Ahora bien, dicen los recurrentes que el estado de la paciente no respond�a a una urgencia vital, y que el perito err� al tratarla como tal. Para la Sala la denominaci�n o el debate entre si se trataba de una emergencia vital o prioritaria es inane, pues lo cierto es que qued� demostrada la necesidad de actuar con prontitud para drenar y limpiar la cavidad abdominal de la sustancia que estaba produciendo la sepsis.

Adem�s, es cierto que la paciente estaba en reanimaci�n, ello se desprende de la historia cl�nica y la declaraci�n de los testigos, donde se infiere la finalidad de hidratar y aplicar medicamento para mantener la tensi�n arterial. Reanimar no porque estuviera en paro, sino para mejorar sus signos vitales. Con todo, no aparece nota alguna de donde pueda inferirse que su situaci�n era de tal gravedad que estuviera proscrita la intervenci�n exploratoria de inmediato, tampoco una nota que destaque cambio en sus condiciones desde el ingreso al momento de decidirse la pr�ctica de esa intervenci�n. Por el contrario, cuando esta se decide se dej� expresa observaci�n en la historia cl�nica que se avis� a los familiares sobre la posibilidad de muerte en la cirug�a o en el postquir�rgico.

Tambi�n es cierto que la historia cl�nica demuestra que la colangioresonancia nunca se orden� por el personal m�dico, luego la demora en el procedimiento no pudo obedecer a la espera de sus resultados, como lo afirma el perito. Ello, en todo caso no modifica la conclusi�n acerca de la demora en la pr�ctica del procedimiento (laparotom�a exploratoria), ni permite ocultar que lo cierto es que el cirujano tratante s� consider� su pr�ctica, ello se deduce de su primera valoraci�n personal a la paciente (7/11/2009 a las 10:18), donde indic� que �de acuerdo a reporte del TAC se definir� realizaci�n de colangioresonancia por no es claro el cuadro de obstrucci�n biliar�.

Valorado el resultado del TAC, que ninguna claridad ofreci� sobre la causa de la sepsis, orden� de una vez la laparotom�a exploratoria prescindiendo entonces, de ese otro examen.  SHAPE \* MERGEFORMAT  De otro lado, es cierto que el perito indic� que los servicios m�dicos ofrecidos a la paciente por el personal m�dico y de enfermer�a fueron adecuados, pero tal afirmaci�n de la recurrente merece dos precisiones: El perito calific� la pr�ctica de la laparotom�a exploratoria como el procedimiento adecuado, y que en el caso se realiz� en forma tal que se logr� su objetivo pues, intervenida nuevamente la paciente 2 d�as despu�s, se encontr� la cavidad abdominal limpia.

Esa exposici�n del perito lejos estar de ser contradictoria con su conclusi�n, acogida en la sentencia de primera instancia y en esta sede, por cuanto el servicio pudo ser el indicado y practicado con la t�cnica indicada, pero se hizo en forma tard�a. En ello, se reitera, NO existe contradicci�n. La segunda precisi�n se refiere a los servicios posteriores que se prestaron a la paciente, luego de la laparotom�a exploratoria, pues frente a ellos tambi�n indic� el perito que fueron adecuados y oportunos, afirmaci�n que luce intrascendente para modificar lo concluido por cuanto son servicios posteriores, distintos naturalmente a los que motivan la declaratoria de responsabilidad.

Para continuar con los argumentos de los apelantes, no cree la Sala que se est� condenando por un error excusable, y se desconozca que se requer�an ex�menes complementarios para determinar la conducta a seguir. Lo cierto es que la paciente arrib� a la cl�nica demandada con un claro cuadro de sepsis y choque s�ptico de origen abdominal, que exig�a acciones inmediatas para su correcci�n. El mismo m�dico intensivista que seg�n la historia cl�nica orden� el TAC, en su declaraci�n sostuvo que con la informaci�n de la paciente requer�a cirug�a. Entre su arribo al centro m�dico y la orden de pr�ctica de la laparotom�a exploratoria, en materia de diagn�stico nada cambi�, pues el personal m�dico sigui� entre varias posibilidades, y mientras se debati� entre ellas, permiti� que el choque s�ptico avanzara llegando a un punto de no retorno, como lo expres� el perito, dada la afectaci�n de otros sistemas lo que finalmente ocasion� la  SHAPE \* MERGEFORMAT  muerte de la paciente.

Luego, es cierto, no se puede desconocer los servicios prestados a la paciente, pero si el principal, que era drenar y limpiar la cavidad abdominal no se hizo en forma oportuna, es de esperar que ello eclipse todo lo dem�s. Adem�s, es verdad que solo al momento de la pr�ctica de la laparotom�a exploratoria se pudo precisar el origen de la peritonitis biliar: una f�stula realizada en una cirug�a anterior.

Pero esa precisi�n que all� se dio no desvirt�a la conclusi�n en el sentido que desde que la paciente ingres� a la cl�nica lo hizo con diagn�sticos de sepsis y choque s�ptico de origen abdominal, no obstante, se dilat� en casi 36 horas la pr�ctica del ese procedimiento a la espera de un TAC que no era el examen m�s indicado, y considerando una colangio resonancia, que finalmente tampoco se practic�.

Lo anterior no implica que se afirme la existencia de una obligaci�n de resultado, no, pues claro qued� en la sentencia de primer grado la naturaleza de medios de la obligaci�n de los demandados. Pero tampoco se puede concluir que la obligaci�n de medio se cumpli� en debida forma, como lo alega el recurrente, pues lo descrito hasta esta altura obligar�a a plantear su ejecuci�n, pero imperfecta por tard�a, que es lo que da origen a la responsabilidad declarada.

Se han valorado as� entonces todas las pruebas recaudadas, en conjunto y conforme a las reglas de la sana cr�tica, sin que encuentre la Sala el error de apreciaci�n de la prueba pericial, o el apartamiento a lo informado por las dem�s pruebas aportadas, que se atribuyeron a la sentencia apelada. Finalmente, en cuanto al rompimiento del nexo causal que alega la aseguradora llamada en garant�a, es verdad que el origen de la peritonitis que caus� la muerte se encuentra en una intervenci�n quir�rgica anterior, ajena a la cl�nica demandada.

Pero, en todo caso, se recuerda que la responsabilidad no se declara por la causaci�n de la f�stula, sino por la demora en la pr�ctica del procedimiento m�dico necesario para drenar y limpiar el foco infeccioso, lo que ocurri� en la sede de la cl�nica demandada a donde fue remitida para ese  SHAPE \* MERGEFORMAT  tratamiento. 8.- Actualizaci�n de la condena.

De los racionamientos expuestos, se concluye que la parte recurrente no cumpli� con la carga de demostrar los errores que atribuy� a la sentencia apelada, por lo que la misma ser� confirmada. Ello implica que, con apoy� en el inciso segundo del art�culo 283 del C.G.P., se deba extender la condena en concreto hasta la fecha de la sentencia de segunda instancia, aun cuando la parte beneficiada con ella no hubiese apelado.

Para cumplir ese deber legal se debe tener en cuenta que en reciente ocasi�n (SC072-2025), y actuando como tribunal de instancia, la Sala de Casaci�n Civil de la Corte Suprema de Justicia, en materia de da�o moral, realiz� un recorrido jurisprudencial por sus propios pronunciamientos con el objeto de sistematizar los criterios m�s relevantes usados para su reconocimiento y tasaci�n. Producto de ese an�lisis expuso importantes trazas de su propio pensamiento, que remarc� �para infundir la labor de toda la jurisdicci�n�, y tras constatar que el �ltimo pronunciamiento en que la Sala estableci� una condena por da�o moral data del a�o 2021, fij�ndolo en $60.000.000, ofreci� las razones para concluir en la necesidad de actualizarlo �para mantener su capacidad indemnizatoria�, concluyendo que �a partir de la fecha, el par�metro indicativo para tasar la reparaci�n del da�o moral ser� de 100 salarios m�nimos legales mensuales vigentes.

Cifra que, por su naturaleza, debe observarse con apertura y flexibilidad, por ser una gu�a a considerar con razonabilidad y coherencia, de lo cual debe darse cuenta en la motivaci�n de la sentencia respectiva�. Este nuevo par�metro jurisprudencial, entiende esta Sala, resulta aplicable al presente caso, en raz�n al car�cter vinculante general e inmediato del precedente en virtud del cual, por regla general, la jurisprudencia rige con efectos inmediatos y vincula a los jueces en sus decisiones futuras, situaci�n que para el caso concreto no implica el desconocimiento de la cosa juzgada, pues no se cuenta con sentencia definitiva, ni de la seguridad jur�dica o la confianza leg�tima, bajo el entendido que el nuevo par�metro se�alado, que asciende a 100 salarios m�nimos, es exactamente el mismo que se deprec� por los  SHAPE \* MERGEFORMAT  demandantes desde el inicio del proceso, luego a ninguna decisi�n sorpresiva se ven enfrentados los demandados.

Se impone su actualizaci�n para el caso concreto porque, atendiendo la duraci�n del proceso y la fijaci�n realizada por el juez de instancia en moneda legal corriente, no se encuentra garantizada la erradicaci�n de la devaluaci�n de la moneda.70 En efecto, si bien en principio la indexaci�n de los valores reconocidos por perjuicios inmateriales no resulta procedente, an�lisis sobre el tema que aparece contenido en la sentencia TSP SC-0025-2022, lo cierto es que ello se abre paso de manera excepcional en el presente caso, atendiendo el amplio tiempo corrido entre el deceso (11-11-2009), la sentencia de primera instancia (30-10-2020) y esta decisi�n. Adem�s, en la primera instancia se reconoci� el perjuicio en pesos, lo que no mantiene el poder adquisitivo de la moneda.

Finalmente, actualizar los montos no genera un desborde de lo reconocido ni frente a lo pedido en la demanda, ni de cara a los topes jurisprudenciales actuales sobre la materia (CSJ. SC072-2025, ya citada). Para el efecto se acudir� a una conversi�n a otra unidad de cuenta, salarios m�nimos, que permita la actualizaci�n de la condena, acudiendo a una regla de tres simple con base en el valor del salario m�nimo del a�o de la condena (202071), as�: 1 smlmv 2020 = $ 877.803 X $ 35.000.000 X = 1 * $ 35.000.000 = 39.87 smlmv $ 877.803 Condena actualizada = 39.87 smlmv72 Por las mismas razones y acudiendo a la misma din�mica, se actualizar� la condena realizada por concepto de da�o a la vida de relaci�n, con el siguiente resultado:  70 CSJ.

Sentencia SC4703-2021. 71 En Colombia, el salario m�nimo legal mensual vigente (SMMLV) para el a�o 2020 fue de $877.803, conforme a lo establecido en el Decreto 2360 de 2019. Consultado en:  HYPERLINK "https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=104493" \h Decreto 2360 de 2019 Ministerio del Trabajo - Gestor Normativo  HYPERLINK "https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=104493" \h - Funci�n P�blica, el 10/07/2025, 3:08 pm.  SHAPE \* MERGEFORMAT  1 smlmv 2020 = $ 877.803 X $ 10.000.000 X = 1 * $ 10.000.000 = 11.39 smlmv $ 877.803 Condena actualizada = 11.39 smlmv73 De esa forma se actualiza la condena de la sentencia apelada.

Las sumas ser�n actualizadas al momento del pago (Art. 284 CGP). 9.- Ante la ausencia de prosperidad de la alzada, se impone condenar en costas a la parte recurrente, a favor de la demandante. Las agencias en derecho se se�alar�n en providencia separada. En m�rito de lo expuesto, la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de Pereira, administrando Justicia en nombre de la rep�blica y por autoridad de la Ley, Resuelve Primero. Confirmar la decisi�n de primera instancia, de fecha y origen ya indicados, excepto sus ordinares tercero y cuarto frente a los cuales se dispone actualizar la condena en la forma explicada en la forma motiva.

En consecuencia, por concepto de perjuicio moral la suma reconocida a cada demandante asciende al equivalente a 39.87 salarios m�nimos legales mensuales vigentes. A su vez, por concepto de perjuicio a la vida de relaci�n, la suma reconocida a cada demandante asciende al equivalente a 11.39 salarios m�nimos legales mensuales vigentes. Las sumas ser�n actualizadas al momento del pago (Art. 284 CGP).   SHAPE \* MERGEFORMAT  Segundo. Costas de segunda instancia a cargo de la parte recurrente y a favor de la parte demandante.

En auto aparte se fijar�n las agencias en derecho. Tercero. Ejecutoriada la decisi�n, rem�tase el expediente a su lugar de origen. Notif�quese y c�mplase Los Magistrados CARLOS MAURICIO GARC�A BARAJAS DUBERNEY GRISALES HERRERA EDDER JIMMY SANCHEZ CALAMBAS LA PROVIDENCIA ANTERIORSE NOTIFIC� POR ESTADO DEL D�A25-07-2025 DIANA CATHERINE GRANADOS ESCOBARS E C R E T A R I A Firmado Por: Carlos Mauricio Garcia Barajas Magistrado Sala 002 Civil Familia Tribunal Superior De Pereira - Risaralda Duberney Grisales Herrera Magistrado  SHAPE \* MERGEFORMAT  Sala 001 Civil Familia Tribunal Superior De Pereira - Risaralda Edder Jimmy Sanchez Calambas Magistrado Sala 003 Civil Familia Tribunal Superior De Pereira - Risaralda Este documento fue generado con firma electr�nica y cuenta con plena validez jur�dica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 C�digo de verificaci�n: 6a1dc150662d925b8a3834256e32bfc131e2cb0d3627a9b8a33fa2d1c c272eda Documento generado en 24/07/2025 09:09:19 AM Descargue el archivo y valide �ste documento electr�nico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica                         P � g i n a |  PAGE 10 P � g i n a |  PAGE 15 P � g i n a |  PAGE 18 P � g i n a |  PAGE 19 P � g i n a |  PAGE 21 60 Ibid.

P � g i n a |  PAGE 22 61 Ibid. P � g i n a |  PAGE 23 P � g i n a |  PAGE 38 72 Para el a�o 2025, equivale a $56.754.945. En Colombia, el salario m�nimo legal mensual vigente (SMMLV) para el a�o 2025 asciende a $1.423.500, conforme a lo establecido en el Decreto 1572 de 2024. Consultado en:  HYPERLINK "https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=257156" \h Decreto 1572 de 2024 -  HYPERLINK "https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=257156" \h Gestor Normativo - Funci�n P�blica, el 10/07/2025, 3:14 pm.

P � g i n a |  PAGE 39 73 Para el a�o 2025, equivale a $16.213.665. En Colombia, el salario m�nimo legal mensual vigente (SMMLV) para el a�o 2025 asciende a $1.423.500, conforme a lo establecido en el Decreto 1572 de 2024. Consultado en:  HYPERLINK "https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=257156" \h Decreto 1572 de 2024 -  HYPERLINK "https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=257156" \h Gestor Normativo - Funci�n P�blica, el 10/07/2025, 3:14 pm.

P � g i n a |  PAGE 40      � � � � � � � � � G T U y � � �  � � � � ������պ����������xnbnbnbnbn[nT hI �6�^J htLf6�^JhtLfhtLf6�>*^JhtLfhtLf6�^J h�o�6�^J h�o�5�^JhD/Wh�o�5�^J htLf5�^JhD/Wh�o�5�^J h�o�5�^J htLf5�^Jh�o�5�CJ ^JaJ 5h3[�h�o�@���B*CJOJQJ^JaJnH ph�tH hI �CJOJh��CJOJjh� sUmHnHuh� sjh� sU    � � � � � � � � � � � ��#$�������������������$a$gdtLf$a$gd�o�$a$gd�o�6$��$d%d&d'd-DM� ����N��O��P��Q��]��a$gd�o���sd��^�s� � � � � � � � ��������������������������������º��������~unen\nSnhI �:�@���CJhI �:�@���CJhI �:�@���CJ hI �:�CJhI �:�@���CJ h��CJhI �@���B*CJph�hI �@���B*CJph�h��CJOJh��CJOJjh� sUmHnHuhI �CJOJh�o�CJOJhtLfhtLf5�6�^JhtLfhtLf6�^J htLf6�^JhD/WhtLf5�^J htLf5�^JhtLfCJOJ $����������� /����������������� �d��dh^�`�gdj3� �d�d���dh^�d`���gdj3� �d�d���dh�q^�d`���gdj3� �d��r^�gdj3� �d�^�gdj3���$�^�a$�����$a$gdtLf����������������     "#$()*./9; @AIJRSUV]^`ajkopq��������������������������������������������������ľ�������������z� h��CJhI �@���CJhI �@���CJhI �@���CJ hI �CJhI �@� CJ EHhI �CJ EHjh� sUmHnHu h��CJh�� hI �@���hI �@�CJEHhI �@�LCJEHhI �CJEH hI �@��� hI �@��� hI �@���hI �,�����345R�������������������������$����dh]��^��a$��^���$����dh�-]��^��a$�sd��^�s� ���^����^�����V^����������    '(/02456MNOPQRTUWX`ajk�������������������ʬ��������z�t�n�h hI �@��� hI �@��� hI �@��� hI �@���hI � h��CJj�h� sUjh� sUmHnHuh� sjh� sU h��CJhI �@���CJhI �@���CJhI �CJ EH h��CJhI �@���CJhI �@���CJhI �@���CJhI �@���CJ hI �CJhI �@�CJ EH(kmnxy|}���������������`adehist|}�������������U�����������v��������������������þ����������������������ਢ���������� h��CJ hI �CJEH hI �CJ hI �CJ hj3� hI �@��� hI �@��� hI �5� h��5�h��CJEHhI �@���CJEH hI �@���h�� hI �@��� hI �@��� hI �@��� hI �@���hI �:������ � 5 7 Z � � 9 �#�#�������������|$a$ $����]��^��a$ ��dK��^�����^����^�����V^���j$����dh]��^��a$��$����dh]��^��a$��$����dh]��^��a$��$����dh]��^��a$vz������ � � � � � � � � � � � � � � �      $ % ' ( E F G � � � � � � � � � � � ��������������ҸҰҸҸҨҠҸҸҰҰ�ʖ�ʌ҄҄�|҄hI �@� CJhI �@�CJhI �@�(CJEHhI �@�CJEHhI �@���CJhI �@���CJhI �@���CJhI �@���CJhI �@�CJEHhI �CJEH hI �CJhI �@���CJ hI �CJ hI �CJEHh�� hI �@���hI �htLf0� � �        & ' ) * 0 1 4 5 6 7 8 9 A B C D N O V W Y Z [ \ d e f g q r y ���������������������������������������������x�hI �@���CJhI �@���CJhI �@� CJ EH h��CJhI �@���CJhI �@���CJhI �@���CJ hI �CJhI �@� CJ EHhI �CJ EH h��CJjh� sUmHnHu h��CJhI �@� CJhI �@�CJhI �@�CJ hI �CJ/y z } ~ � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �    ! 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