Exp. 2022-00213-01. REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL SALA CIVIL FAMILIA IBAGUÉ TOLIMA Ibagué, doce (12) de mayo de dos mil veinticinco (2025). (Aprobado en sesión virtual mediante acta No. 030 de 8 de mayo de 2025). Magistrado Ponente: PABLO GERARDO ARDILA VELÁSQUEZ.
Referencia: Apelación de sentencia. Proceso: Responsabilidad Médica. Demandante: Sebastián Mahecha Ramírez y Otros. Demandada: Medicadiz S.A.S. y Juan Jose Manrique Varón Radicado: 73001-31-03-003-2022-00213-01. Procede la Sala de Decisión a dictar sentencia que decide el recurso de apelación interpuesto por la apoderada judicial de la parte demandante contra el fallo proferido el 25 de junio de 20241, por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Ibagué - Tolima, dentro del proceso verbal de Responsabilidad Médica promovido por los señores Sebastián Mahecha Ramírez, William Felipe Mahecha Ramírez Moreno, Rosalbina Acuña de Ramírez e Ivone Nohelia 1 Archivo PDF 069, Expediente Digital, Carpeta principal de primera instancia. Exp. 2022-00213-01. 2 Ramírez Acuña, contra Medicadiz S.A.S. y Juan José Manrique Varón. Bajo tales parámetros, de acuerdo con lo señalado en el artículo 328 del Código General del Proceso, esta Sala de Decisión entrará a analizar los reparos concretos presentados ante el a-quo, para lo cual se hará el recuento de los siguientes: I.- ANTECEDENTES.
Los señores Sebastián Mahecha Ramírez (en su calidad de víctima directa), y William Felipe Mahecha Ramírez Moreno, José William Mahecha Castaño, Gustavo Ramírez Moreno, Rosalbina Acuña de Ramírez e Ivone Nohelia Ramírez Acuña, éstos últimos en calidad de víctimas indirectas, por intermedio de apoderada judicial, demandaron a la Sociedad MEDICADIZ S.A.S. y al médico Juan José Manrique Varón, para que sean declarados responsables solidarios a título contractual de todos y cada uno de los daños y perjuicios causados al demandante.
Exigiendo que como consecuencia, sean condenados al pago de daño emergente, daño moral, perjuicio estético y daño a la vida en relación causados, con ocasión a la negligencia médica en que incurrieron los enjuiciados en el procedimiento de SEPTORRINOPLASTIA FUNCIONAL PRIMARIA VIA TRANSNASAL Y OTOPLASTIA BILATERAL CON RESECCIÓN POSTERIOR DE PIEL Y CARTÍLAGO DE CONCHA Y FIJACIÓN A MASTOIDES, así como ante la falta de oportunidad en la atención médica post – quirúrgica asistencial y omisión de cuidado del paciente.
Exp. 2022-00213-01. 3 El escrito inaugural se sustentó en los hechos que admiten el siguiente compendio: Se afirmó en el libelo genitor2, luego de consultas médicas y de la toma de diferentes exámenes, condujeron a dictaminar al profesional médico enjuiciado que el demandante sufría de una desviación septal y a la par se sentía disgustado por la “Jiba” de su nariz, así como la forma y ubicación de sus orejas.
Por esto, que el día 24 de julio de 2019, el señor Sebastián Mahecha Ramírez se realizó el procedimiento quirúrgico antes mencionado. Agrega la parte actora que, luego de practicada la cirugía, su poderdante por conducto de su madre, desde el día 31 de julio de 2019, advirtió al galeno tratante de Juan José Manrique Varón, que evidenciaba que su recuperación no se veía del todo bien, por cuanto a la hora de practicarle la limpieza a las orejas de su hijo le causaba mucha “impresión” ya que notaba que la piel en esa parte se le estaba “cayendo”, obteniendo como respuesta del profesional que se encontraba muy apretado el vendaje, aconsejándole aplicar vaselina.
Se anuncia en la demanda que, llegado el primer control postquirúrgico, practicado el 5 de agosto de 2019, mismo donde se retiraron todo tipo de vendajes producto de la cirugía, el médico demandado aseguró que la herida no presentaba infecciones, que la concha auricular se encontraba en buen estado, razón por la cual recomendó “continuar, manejo con antibiótico vendaje de nariz no 2 Archivo PDF 003, Expediente digital, Primera Instancia Carpeta principal.
Exp. 2022-00213-01. 4 sonarse la nariz y aplicación de vaselina en oreja y área de sutura, no apoyo y control la próxima semana”3. Refiere la parte actora que, para la calenda del 13 de agosto de 2019, el demandante y sus familiares eran bastante insistentes en comunicarle sobre las anomalías que se presentaban en el proceso de recuperación de sus orejas, a lo que el médico respondía “es apenas normal que la piel se encuentre en ese estado, porque la cirugía genera traumas y por eso reacciona de esa manera”.
Para el 21 de agosto de 2019 el señor Sebastián asistió a otro control post – operatorio con el médico en cuestión, especialista que luego de revisarlo aseguró que su nariz evoluciona satisfactoriamente. Por otro lado, dejó consignado que presentaba “lesión costrosa en piel de helix de mayor tamaño lado derecho, se recomienda curaciones y manejo con Hebermin y lesión costrosa en pabello auricular Izquierdo”, especificando que “POP SRP abierta adecuado, evolución torpida de Otoplastia a nivel distal superior derecho, y posterior Izquierda control en 1 semana”.
Por otro lado, se puso de presente que, respecto al consentimiento informado para la intervención quirúrgica, no se logran advertir las consecuencias postquirúrgicas específicas que pueden acontecer por el procedimiento que fue realizado a su representado. Adicionalmente, sobre este punto, alude que en lo atinente al registro de firmas dentro de Medicadiz S.A.S. no se surtió el debido trámite para autorizar ese tipo de consentimientos. 3 Archivo PDF 003, Expediente digital, Primera Instancia Carpeta principal.
Exp. 2022-00213-01. 5 Seguidamente, asegura que, Sebastián Mahecha Ramírez, acudió el 18 de septiembre de 2019 a una consulta con el médico especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Dr. Gabriel Osorno Muñoz, en búsqueda de una segunda opinión profesional sobre lo ocurrido en torno al procedimiento al que fue sometido, oportunidad en la que se hallaron “(…) Secuelas de necrosis condrocutánea bilateral del hélix después de otoplastia”, producto de un “proceso de necrosis que continuó su curso, se delimitó y se eliminaron espontáneamente las escaras” Que con ocasión a su afectación en las orejas4, la actividad académica y profesional de Sebastián Mahecha Ramírez, quien para la época del procedimiento quirúrgico se encontraba desarrollando el curso de “PILOTO COMERCIAL DE AVIÓN en el centro de Instrucción Aeronáutico – AEROCLUB DE COLOMBIA”, quedaron frustradas cuando el Médico Especialista Dr. Gabriel Osorno Muñoz en su tarea de emitir su concepto médico le recomendó abstenerse de realizar actividades de aviación “hasta corroborar que la integridad cutánea se haya restablecido en el borde de eliminación de la escara”.
Consecuente con lo anterior, el médico Gabriel Osorno le sugirió al demandante someterse a una serie de procedimientos quirúrgicos de carácter reconstructivo, cuyo valor ascendía a la suma de $11´000.000, sin contar costos adicionales de recuperación y medicamentos en recuperación postquirúrgica. 4 Archivo PDF 003, Expediente digital, Primera Instancia Carpeta principal.
Exp. 2022-00213-01. 6 Recalca el extremo activo de esta contienda, que dadas las anteriores circunstancias producto de la negligencia médica, le produjeron al señor Sebastián Mahecha Ramírez una lesión permanente al perder parte de sus orejas. II.- TRÁMITE. La demanda se admitió por auto de fecha 07 de octubre de 20225, de la cual se corrió traslado a la demandada MEDICADIZ S.A.S. y al médico demandado Juan José Manrique.
Notificada la demandada MEDICADIZ S.A.S. del auto admisorio, contestó la misma6, oponiéndose a las pretensiones invocadas, proponiendo como medios exceptivos los que denomino “FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA”, “INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA CONDUCTA DE MEDICADIZ S.A.S. Y LOS PRESUNTOS DAÑOS SUFRIDOS POR EL SEÑOR SEBASTIÁN MAHECHA”, “INEXISTENCIA DE SOLIDARIDAD ENTRE LOS DEMANDANDO MEDICADIZ Y EL DR. JUAN JOSE MANRIQUE”, “OBLIGACIÓN DE MEDIO Y NO DE RESULTADO”, “AUSENCIA DE CULPA DE LA CLINICA MEDICADIZ Y EL DR. JUAN JOSE MANRIQUE”, “COBRO INDEBIDO DE PERJUICIOS”, a su vez, llamó en garantía a las aseguradoras SEGUROS DEL ESTADO y POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS.
En lo referente al llamamiento en garantía de SEGUROS DEL ESTADO, el juzgador de instancia mediante providencia fechada 15 de septiembre de 20237, declaró ineficaz esa actuación, considerando que la convocante – demandada, no realizó ninguna 5 Archivo PDF 009, Expediente digital, Carpeta principal de Primera Instancia. 6 Archivo PDF 029, Expediente digital, Carpeta principal de Primera Instancia. 7 Archivo PDF 005, Expediente digital, Carpeta Llamamiento Garantía Seguros del Estado, Carpeta primera Instancia. Exp. 2022-00213-01. 7 de las diligencias necesarias para notificar a la convocada, incumpliendo con la carga impuesta en el artículo 66 del C.G.P. En lo concerniente al llamamiento en garantía a POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS, mediante interlocutorio adiado 25 de septiembre de 20238, el a quo decidió rechazarlo, debido a que el peticionario no cumplió con el requerimiento que le había impartido previamente, con la finalidad que aportara el contrato de póliza entre la aseguradora y su poderdante.
Respecto del otro demandado el médico Juan José Manrique Varón, una vez se notificó del auto admisorio de la demanda procedió a contestarla en término9, sentando su oposición a todas las pretensiones propuestas por su contraparte y propuso excepciones de mérito que enunció como “CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS EN EL CONTROL OPERATORIO REALIZADO POR EL DR. JUAN JOSÉ MANRIQUE”, “INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE EL CONTROL POS- OPERATORIO Y LA NECROSIS DE HÉLIX”, “RIESGO IMPREVISIBLE”, “AUSENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA VIOLACIÓN DEL DEBER DE INFORMACIÓN ALEGADO Y LA NECROSIS DE HÉLIX”, “OBLIGACIÓN DE MEDIOS Y NO DE RESULTADOS EN EL EJERCICIO DE LA MEDICINA”, “ALEA MEDICA COMO EXIMIENTO DE RESPONSABILIDAD”, “IDONEIDAD DEL DR. JUAN JOSÉ MANRIQUE VARÓN PARA LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y CONTROL POP”.
Adicionalmente, en el mismo escrito, la apoderada del médico demandado objetó el juramento estimatorio aportado por el demandante, frente a lo cual el juez de conocimiento mediante 8 Archivo PDF 009, Expediente digital, Carpeta Llamamiento Garantía Positiva, Carpeta primera Instancia. 9 Archivo PDF 030, Expediente digital, Carpeta principal primera Instancia. Exp. 2022-00213-01. 8 proveído del 2 de febrero de 202410, en aplicación al artículo 206 del estatuto procesal vigente le corrió el traslado a la parte actora, misma que se pronuncia mediante escrito arrimado el 7 de febrero de 202411, tal como se puede evidenciar en el expediente digital de esta contienda.
En el trasegar propio del trámite procesal, el fallador de instancia, mediante auto del 16 de febrero de 202412, al considerarlas útiles, pertinentes y conducentes procedió a decretar pruebas y fijó fecha de audiencia inicial y de instrucción de juzgamiento, mismas que pretendían realizarse de forma concentrada el 7 y 8 de mayo de 2024 desde las 9:00 am13.
Acatando las órdenes antes impartidas, la pasiva mediante escrito arrimado el 15 de marzo de 202414, aportó el dictamen pericial practicado por el médico César Augusto Mosquera Ortiz, especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Sub especialista en Otología y Neurotología. Acaecida la fecha y hora fijada por el despacho de conocimiento para la celebración de la audiencia concentrada, el 7 de mayo de 202415, una vez se cercioró la presencia de las partes, se agotó la etapa conciliatoria siendo infructuosa.
Luego se procedió a practicar los interrogatorios a los demandantes Sebastián Mahecha Ramírez, Ivone Nohelia Ramírez Acuña 10 Archivo PDF 041, Expediente digital, Carpeta principal primera Instancia 11 Archivo PDF 042, Expediente digital, Carpeta principal primera Instancia 12 Archivo PDF 045, Expediente digital, Carpeta principal primera Instancia 13 Archivo PDF 045, Expediente digital, Carpeta principal primera Instancia 14 Archivo PDF 047, Expediente digital, Carpeta principal primera Instancia 15 Archivos mp4. 053, 054, 055, 056, 057, Expediente digital, Carpeta principal primera Instancia. Exp. 2022-00213-01. 9 (Madre), José William Mahecha Castaño (Padre), William Felipe Mahecha Ramírez (Hermano), Rosalbina Acuña de Ramírez (Abuela materna), Gustavo Ramírez Moreno (abuelo materno); posterior a esto, la apoderada del médico demandado manifestó que desistía de los testimonios que había solicitado, a excepción del de Diana Marcela Castillo López y Darío Silva.
Continuando con la diligencia, se realizaron los interrogatorios al demandado médico Juan José Manrique Varón y a la representante legal suplente Mónica Barrios Martínez de la sociedad demandada MEDICADIZ. Seguidamente, se escuchó al testigo médico Gabriel Osorno Muñoz previo a continuar con el interrogatorio de los peritos de ambas partes.
Concluida la anterior práctica, fueron escuchados los peritos tanto de la parte demandante Carlos Guillermo Perdomo Caicedo como del demandado perito César Augusto Mosquera Ruíz. Surtidos los alegatos de conclusión se profirió sentencia. III.- LA SENTENCIA. El Juzgador de instancia luego hacer un recuento de los hechos y pretensiones de la demanda, así como de la actuación surtida en instancia y de enmarcar la clase de responsabilidad que aplica para cada uno de los demandantes, profirió sentencia en la que declaró probada la excepción de mérito formulada por MEDICADIZ S.A.S. denominada “AUSENCIA DE CULPA DE LA CLINICA MEDICADIZ Y EL DR. JUAN JOSÉ MANRIQUE”, Exp. 2022-00213-01. 10 resolviendo en ese orden negar todas las pretensiones esbozadas en el libelo genitor16.
Para arribar a la anterior determinación, inició por delimitar que el presente asunto gira en torno a la responsabilidad médica en su especialidad estética, sobre eso puso de presente que nuestro máximo órgano de cierre en lo civil ha tomado partida por considerar que, en ese escenario, se debe tener en cuenta que dicha obligación es de medio, salvo que las partes pacten que la misma es de resultado.
Respecto a las irregularidades expuestas en el proceso de suscripción del consentimiento informado por parte del demandante, dejó por sentado que, de cara a la jurisprudencia de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, a falta de este acto, la responsabilidad médica se torna como una obligación de resultado siempre que, llegados al caso, sucedan situaciones posibles, previsibles y consecuentes que se tuvieron que haber sido conocidas por el paciente mediante el procedimiento.
Respecto al tipo de obligación y a los efectos del atropellado consentimiento informado y tomando como sustento los dictámenes periciales y lo dicho por los peritos, argumentó que para el caso concreto considerando que las aflicciones sufridas por el demandante no podían ser previstas por el profesional médico demandado por considerarse anómalas y extraordinarias, se tendrá 16 Archivo mp4. 068, Expediente digital, Carpeta principal de primera Instancia. Exp. 2022-00213-01. 11 como base de discernimiento que la obligación núcleo de esta litis es de medios.
Aunado a la anterior concepción, sintetizó que la responsabilidad médica se establece a partir del régimen de la culpa probada conforme lo ha decantado nuestro órgano de cierre, razón por la cual la carga de la prueba correspondía al actor debiendo demostrar los elementos propios de la responsabilidad con el fin de alcanzar sus pretensiones, labor que en el sub examine no fue honrada por los demandantes.
Es así como, señaló que de los dictámenes periciales practicados y de los testimonios rendidos por los peritos y por el médico Gabriel Osorno arrojan como resultado que, en la presente contienda, no se encuentra configurado el elemento axiológico de la culpa, requisito sin el cual no se puede deprecar la responsabilidad del galeno Juan José Manrique Varón. Sobre este punto, en aras de resolver integralmente el petitum, refiriéndose a la culpa que se pretendía probar frente al médico demandado sobre lo sucedido en el postoperatorio, adujo que dicha fase no está exclusivamente en manos del profesional, cuestión que desprende una apropiada conducta del paciente.
De esto que, estudiando las experticias que reposan en el expediente, así como los chats entre los partes aportados con la demanda, consideró que no fue cabalmente probada la negligencia por parte del médico, ocasionado que tampoco se pueda declarar la responsabilidad médica por esta vía. Exp. 2022-00213-01. 12 En lo referente a la pretensión que apuntaba a declarar la responsabilidad solidaria de MEDICADIZ S.A.S., resumió que como no se declaró ni encontró probada la responsabilidad del médico en primer lugar, resulta incoherente indicar o establecer algún tipo de obligación solidaria en el presente asunto declarando probada la excepción de mérito antes mencionada y negando en ese orden las pretensiones de la demanda.
IV.- LA APELACIÓN. La sentencia fue apelada únicamente por la apoderada judicial del extremo demandante, quien en audiencia17 expresó sus reparos, guardándose la facultad legal de ampliar los mismos en el término de 3 días siguientes a la diligencia. Acto seguido, argumentó la recurrente que, estima se realizó una indebida valoración probatoria dado que no se ponderó correctamente el dictamen pericial aportado en la oportunidad pertinente.
Igualmente, refiriéndose a las pruebas de carácter documental aportadas en el escrito de demanda, asegura que el juzgador tampoco realizó un correcto análisis probatorio sobre los chats aportados entre la madre de la víctima y el médico tratante, así como la práctica testimonial del doctor Gabriel Osorno, ni la valoración psicológica efectuada a la víctima.
Posterior a esto, basó su segundo punto en aludir que se debía determinar que la culpa sí se encontró probada, estimando la ocurrencia de una negligencia médica por parte del galeno Juan 17 Archivo mp4. 068, Expediente digital, Carpeta principal de primera Instancia. Exp. 2022-00213-01. 13 José Manrique Varón, teniendo en cuenta que, aunque la necrosis no era un riesgo predecible, de cierta manera, sí se incurrió en una negligencia médica en su actuar en el postoperatorio ya que al evidenciar el proceso necrótico en curso no actuó debidamente.
Estimó como tercer reparo, la indebida interpretación del precedente judicial dado que se catalogó como un riesgo imprevisible el proceso necrótico. Sin embargo, a su juicio era un riesgo que una vez conocido, no fue tratado oportunamente por el médico, obviando en su totalidad el estado en el que se encontraba la víctima Sebastián Mahecha Ramírez.
Finalizó su intervención, expresando que estuvieron probados a cabalidad el daño que sufrió la víctima, sino también el lucro cesante consolidado, el daño a la vida en relación y la pérdida de oportunidad, por consecuencia de la mala praxis médica y del actuar negligente que se sustrajo de desplegar el médico Juan José Manrique Varón. Acorde con la anterior argumentación, solicitó la revocatoria del fallo fustigado y en su lugar se acceda a las pretensiones de la demanda.
V.- CONSIDERACIONES. Inicialmente cumple advertir, que la alzada interpuesta por la apoderada judicial de la parte demandante, fue sustentada ante el juez de conocimiento, dentro del término contemplado en el inciso 2 numeral 3º del artículo 322 del Código General del Proceso, lo que significa, que no existe motivo por el cual se deba disponer la Exp. 2022-00213-01. 14 deserción del medio de impugnación, en la medida que se dieron a conocer los señalamientos en contra de la sentencia emitida por el señor juez de conocimiento, aunado a que dichos motivos de inconformidad, fueron corroborados dentro del término de traslado otorgado por la Secretaría de esta Corporación posterior a la admisión de ésta alzada.
En línea de lo anterior, se advierte, que la competencia de la Sala se restringirá a resolver los ataques enervados en contra de la sentencia fustigada, y, que guarden identidad con la sustentación realizada en el término de traslado otorgado por la Secretaría de esta Colegiatura, los demás argumentos que no guarden relación con los reparos indicados y la sustentación realizada inicialmente, serán descartados por quebrantar el principio de consonancia que trae consigo el artículo 328 del Código General del Proceso, que determina la competencia del Juzgador de segundo grado.
Ahora bien, en atención a las inconformidades sobre que la parte apelante edificó la alzada, la Sala advierte que este ha cuestionado la valoración probatoria efectuada por el juzgado de origen, descalificándola con base a los elementos de prueba practicados que acreditaban a su criterio la culpa en la que incurrió el galeno demandado, así como de la indebida interpretación del precedente frente al riesgo asumido para esta clase de intervenciones quirúrgicas, la acreditación del daño y la culpa.
En ese orden, en aras de resolver los motivos de disenso contra la sentencia recurrida, en primer lugar, se analizará si concurren, en el sub lite, los elementos de la responsabilidad Exp. 2022-00213-01. 15 reclamada, después, dado el caso de encontrarse configurados, se revisarán las defensas propuestas, con fin de establecer si tienen la virtualidad de enervar el débito resarcitorio y demás circunstancias consecuenciales de esta acción en caso de ser procedentes.
Bajo los anteriores derroteros, deben señalarse las siguientes apreciaciones. De los elementos de la responsabilidad médica. La responsabilidad, esto es, la obligación que se tiene de indemnizar los daños causados al afectado con ocasión de un hecho contrario a derecho, requiere de la presencia simultánea de los siguientes elementos para emerger a la vida jurídica: (I) comportamiento antijurídico;
(II) factor de atribución – subjetivo u objetivo-; (III) daño; y (IV) nexo causal entre el comportamiento y el daño. La Sala de Casación Civil de la Corte Suprema tiene dicho: La responsabilidad civil, entendida como la obligación que una persona tiene de indemnizar el perjuicio sufrido por otra, se asienta en la triada consistente en el daño material o inmaterial, con sus características de directo, cierto, determinado o determinable y antijurídico, amén de previsible (contractual); el hecho jurídico, humano o no, incluidas las omisiones, imputable a título de culpa o dolo, elementos subjetivos que modernamente son matizados por factores como el riesgo creado, el ejercicio de actividades peligrosas, e incluso, la mera objetividad; y el nexo de causalidad, es decir, el vínculo jurídico entre los dos supuestos anteriores (negrilla fuera del texto original, SC616-2024).
Exp. 2022-00213-01. 16 Exigencias aplicables a la responsabilidad médica, aunque con ciertas particularidades, que emanan de la profesionalidad del personal sanitario, las reglas científicas que guían esta actividad, las obligaciones de medios y resultado imbricadas en el diagnóstico y el tratamiento, la imprevisibilidad de la intervención galénica entre otras variables relevantes.
Luego, <<causada una lesión o menoscabo en la salud>>, corresponde al afectado <<demostrar [los] elementos axiológicos integradores de la responsabilidad médica [:] la conducta antijurídica, el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla, así como la culpabilidad>> (negrilla fuera del texto original SC003-2018), considerando <<la naturaleza de la responsabilidad (subjetiva u objetiva) o de la modalidad de las obligaciones de que se trata (de medio o de resultado)>> (ídem).
El hecho contrario a derecho es la conducta del personal facultativo, activa u omisiva, que quebranta las reglas propias de la labor médica, según la situación en que se encuentra el paciente y el estado actual del conocimiento científico; huelga enfatizarlo, es el comportamiento o la omisión que vulnera la lex artis ad hoc de la profesión. In extenso, nuestro máximo órgano de cierre tiene dilucidado: [E]l acto médico o quirúrgico corresponde a un ejercicio legal de la profesión por persona o institución, que además de capacitada académicamente, está autorizada o habilitada oficialmente para dicha práctica, pues son esos los criterios valorativos que el acto demanda para entenderlo como de beneficio para el paciente y socialmente justificado, porque como bien Exp. 2022-00213-01. 17 lo ha explicado la jurisprudencia externa, “la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la Medicina ‘Lex artis ad hoc”, debe tener en cuenta “las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia en otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto conforme o no con la técnica normal requerida (derivando de ello tanto el acervo de exigencias o requisitos de legitimación o actuación lícita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular, de la posible responsabilidad de su autor/médico por el resultado de su intervención o acto médico ejecutado); siendo sus notas: 1) Como tal ‘lex’ implica una regla de medición de una conducta, a tenor de unos baremos, que valoran la citada conducta; 2) Objetivo: valorar la corrección o no del resultado de dicha conducta, o su conformidad con la técnica normal requerida, o sea, que esa actuación médica sea adecuada o se corresponda con la generalidad de conductas profesionales ante casos análogos; 3) Técnica: los principios o normas de la profesión médica en cuanto ciencia se proyectan al exterior a través de una técnica y según el arte personal de su autor o profesionalidad: el autor o afectado por la ‘lex’ es un profesional de la Medicina; 4) El objeto sobre que recae: especie de acto (clase de intervención, medios asistenciales, estado del enfermo, gravedad o no, dificultad de ejecución); 5) Concreción de cada acto médico o presupuesto ‘ad hoc’: tal vez sea éste el aporte que individualiza a dicha ‘lex artis’; así como en toda profesión rige una ‘lex artis’ que condiciona la condiciona la corrección de su ejercicio, en la médica esa ‘lex’, aunque tenga un sentido general, responde a las peculiaridades de cada acto, en donde influirán en un sentido u otro los factores antes vistos”.
(SC072 – 2025). Descendiendo al caso de marras y en aras de establecer el tipo de responsabilidad invocada por cada uno de los demandantes conforme a su rol (contractual o extracontractual). La primera de Exp. 2022-00213-01. 18 ellas exige una relación jurídica prexistente entre las partes, o, lo que es más general y frecuente, la existencia y validez de un contrato, su incumplimiento, el daño y la relación de causalidad.
En cambio, en la última, el quebranto se produce al margen de cualquier vínculo jurídico previo entre aquellos que se relacionan con ocasión del daño. No obstante, frente a la anterior distinción y la manera de abordar su estudio, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia desde vieja data ha acentuado el deber legal del juzgador de interpretar la demanda para ubicar con exactitud la responsabilidad civil, particularmente en casos de confusión, duda o anfibología sobre su naturaleza contractual o extracontractual, de realizarse de forma oficiosa, <<mediante su interpretación racional, lógica, sistemática e integral>> (SC-084-2008).
Aplicada la citada doctrina jurisprudencial, del análisis lógico, sistemático, integral, fundado y razonable de la demanda se evidencia que, para Sebastián Mahecha Ramírez, patentiza que la responsabilidad suplicada por este demandante mediante el ejercicio de la presente acción “es contractual” por tratarse de uno de los extremos contractuales del vínculo negocial que lo liga con los demandados.
Referente a los otros demandantes, por tratarse de terceros ajenos al vínculo, quienes no pueden invocar el contrato para exigir la indemnización de sus propios daños, debe situarse, para tal propósito, en el campo de la acción iure proprio - responsabilidad extracontractual. Exp. 2022-00213-01. 19 Naturaleza de la obligación de Juan José Manrique Varón en su actividad médica.
Las obligaciones de diagnóstico, tratamiento y curación, propios de la actividad galénica, por estar en juego variables exógenas al personal profesional, son de medios, regla que encuentra soporte en la doctrina jurisprudencial, pues desde antaño es pacífico que <<el médico tan sólo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; de suerte que en caso de reclamación, éste deberá probar la culpa del médico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curación>> (SC,26 nov. 1986, GJ no 2423);
Directriz que fue acogida en el artículo 26 de la ley 1164 de 2007, modificado por el canon 104 de la ley 1438 de 2011, en el cual se consagró como estándar de conducta para el personal de salud la competencia profesional con la precisión de que sus cargas son de medios. Por tanto, cuando se persiga la reparación de los daños derivados de un yerro médico, es deber del interesado acreditar además del daño y nexo causal, que el galeno inobservó las reglas propias de la lex artis ad hoc.
Lo acotado en precedencia será inaplicable cuando el margen de incertidumbre de la actividad médica se reduzca, por estar bajo control de los profesionales las variables que pueden influir negativamente en la recuperación, caso en el cual la obligación pasará a ser de resultado, pues en dichos casos, el médico debe alcanzar la consecuencia concreta que se espera de su actuar, so Exp. 2022-00213-01. 20 pena de que se presuma su error de conducta y pueda ser condenado por esta omisión, sin que se admita la exoneración por ausencia de culpa.
En asuntos estéticos, según la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia: << (…) el personal sanitario puede adquirir obligaciones de medios o de resultado, de acuerdo con la convención celebrada entre el médico tratante y su paciente, así como de las demás circunstancias que rodearon la actividad. Claro está. Como regla de principio deberá entenderse que son de mejor esfuerzo, sin perjuicio de que pueda arribarse a la conclusión contraria.
Ciertamente en algunos países se propendió porque las obligaciones del médico estético fueran de resultado, bajo la égida de que el paciente acude al profesional con la convicción de que se mejorará su apariencia física, con la excepción de las cirugías reparadoras, caracterizadas por existir un defecto corporal base18. Tesis que tuvo acogida en Colombia, parcialmente, con la providencia de 5 de marzo de 1940 de esta Sala: La obligación profesional del médico no es, por regla general, de resultado sino de medio, o sea que el facultativo está obligado a desplegar en pro de su cliente los conocimientos de su ciencia y pericia y los dictados de su prudencia sin que pueda ser responsable del funesto desenlace de la enfermedad que padece su cliente o de la no curación de éste… Puede haber casos en que el médico asume una obligación de resultado, como la intervención quirúrgica en una operación de fines estéticos.
Algunos expositores sostienen que, salvo estipulación en 18 Fernando Alfredo Sagarna, Responsabilidad Civil de los Médicos en la Jurisprudencia Argentina En Responsabilidad Civil, Derecho de daños, Tomo V, Grijley, Lima, 2006, p.248. Exp. 2022-00213-01. 21 contrarío, el médico en ese caso está vinculado a una operación de resultado… (GJ n. 1935, p.119).
Empero, esta posición cambió con el paso del tiempo, para asentir en que las obligaciones estéticas son de medios, salvo que se infiera otra conclusión del conjunto de la relación o de los riesgos ínsitos a la misma. En proveído de 1986 se aseguró: Por lo que a la cirugía estética se refiere, o sea cuando el fin buscado con la intervención es la corrección de un defecto físico, puede darse situaciones diversas que así mismo tendrán consecuencias distintas respecto de la responsabilidad del cirujano. Así las cosas, deberá establecerse cuál fue la obligación que contrajo el cirujano con su paciente, para deducir si el fracaso de su operación le hace o no responsable.
Cuando en el contrato hubiere asegurado un determinado resultado, si no lo obtiene será culpable y tendrá que indemnizar a la víctima, salvo que se den los casos de exoneración… de fuerza mayor, caso fortuito o culpa de la perjudicada. Pero, si tal resultado no se ha asegurado expresamente, cuando no se alcanza, el médico quedará sujeto a las reglas generales sobre la culpa o ausencia de ésta… (GJ n. 2423, p.387 y 388).
Tesis reiterada, con la precisión de que el carácter de resultado puede extractarse del negocio celebrado entre las partes o del contexto de la presentación, en los términos subsiguientes: (…) Suficientemente es conocido, en el campo contractual, la responsabilidad médica descansa en el principio general de la culpa probada, salvo cuando en virtud de las ‘estipulaciones especiales de las partes’ (artículo 1604, in fine, del Código Civil), se asumen, por Exp. 2022-00213-01. 22 ejemplo, obligaciones de resultado, ahora mucho más, cuando en el ordenamiento patrio, el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, ubica la relación obligatoria médico-paciente como de medios.
La conceptualización es de capital importancia con miras a atribuir las cargas probatorias de los supuestos de hecho controvertidos y establecer las consecuencias de su incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a quien le incumbe acreditar la negligencia o impericia del médico, mientras que en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume… De esa manera, si el galeno fija un objetivo específico, cual ocurre con intervenciones estéticas, esto es, en un cuerpo sano, sin desconocer su grado de aleatoriedad, así sea mínimo o exiguo, se entiende que todo lo tiene bajo su control y por ello cumplirá pagando la prestación prometida.
Pero si el compromiso se reduce a entregar su sapiencia profesional y científica, dirigida a curar o a aminorar las dolencias del paciente, basta para el efecto la diligencia y cuidado, pues al fin de cuentas, el resultado se encuentra supeditado a factores externos que, como tales, escapan a su dominio, verbi garantía, la etiología y gravedad de la enfermedad, la evolución de la misma o las condiciones propias del afectado, entre otros.
(SC7110, 24 may, 2017, rad n. 2006- 00234-01). En suma, en asuntos estéticos se aplica, como pauta ordinaria, el criterio de las obligaciones de medio y, consecuentemente, la culpa probada - que trasluce la carga para el demandante de acreditar el error médico-. Por excepción entra en vigor la culpa presunta, esto es, que se infiere la falla sanitaria a partir de la ausencia de un resultado, cuando los galenos se han comprometido a alcanzar este último en aplicación de la libre autonomía de la voluntad>>.
(SC4786-2020) Exp. 2022-00213-01. 23 Frente a la obligación que le era exigible al accionado, según la jurisprudencia de la Sala de Casación Civil de la Corte y lo recogido en la normatividad, fijaron como norte que los deberes galénicos, incluso en materias estéticas son de medio. Lo fundamental está en identificar el contenido y alcance del contrato de prestación de servicios médicos celebrado en cada caso en concreto, porque es este contrato específico es el que va a indicar los deberes jurídicos que hubo de asumir el profesional de la salud.
Por lo tanto, de acuerdo al material probatorio recaudado, el mismo da cuenta, de que el demandado Juan José Manrique Varón se comprometió, con relación a la cirugía estética de Sebastián Mahecha Ramírez a alcanzar un efecto concreto, con lo cual su obligación se torna de resultado. Así se extrae de lo dicho por Juan José Manrique Varón en su interrogatorio de parte cuando el señor Juez le preguntó si con relación a la cirugía que realizó en las orejas de Sebastián Mahecha Ramírez, si se trata de una cirugía de carácter estético o qué clase de cirugía es, a lo que respondió: <<sí señor, si porque él no tenía ninguna alteración funcional, el simplemente no se sentía conforme con la forma de sus orejas y por eso él vino aquí consultándome por eso y pues ese fue el planteamiento mío quirúrgico de decirle “mire usted tiene estos cambios en sus orejas, no es que sea una enfermedad, simplemente que no estaba de acuerdo con sus orejas, no le estaban causando ningún problema y quiso verse las orejas más pegaditas al cráneo y de un tamaño más pequeño, entonces, eso fue lo que se le ofreció a él, se le explicó muy bien eso a él y a la mamá el día de la primera consulta”>> (record minuto 27:17 al 27:59, audiencia de 9 de mayo de 2024, archivo 059).
Exp. 2022-00213-01. 24 Emerge que Juan José Manrique Varón garantizó, no sólo poner su conocimiento y experiencia al servicio de su paciente, sino que asumió la carga de “verse las orejas más pegaditas al cráneo y de un tamaño más pequeño” y es que el decir del médico en relación a lo que se le ofreció al paciente <<ofrecer>>, conforme al Diccionario de la Lengua Española, significa <<Comprometerse a dar, hacer o decir algo>>19, expresión que es propia de una obligación de resultado, razonamiento suficiente para concluir que el razonamiento del Juez de primer grado frente a la obligación adquirida por el demandado desconoce el desarrollo jurisprudencial con ocasión a las particularidades propias del presente caso, conforme a los elementos de prueba recaudados, sin embargo, por este solo supuesto no se abrirá paso a las pretensiones de la alzada consistentes en la revocatoria de la sentencia para en su lugar a acceder al petitum de la demanda conforme se explicará más adelante.
El consentimiento informado y su relación con la responsabilidad médica. Según la ley, en el contexto de la responsabilidad civil del médico, el consentimiento informado, por vía general, tiene un protagonismo residual, porque su existencia (o inexistencia) no suele ofrecer información relevante para el derecho de daños. Si la lesión corporal del paciente deriva de la negligencia, su asentamiento previo (o la falta de este) carecerá de utilidad para 19 https://dle.rae.es/ofrecer?m=form.
Exp. 2022-00213-01. 25 definir lo atinente a la responsabilidad civil profesional sanitario; asimismo, si se produce un daño totalmente inesperado (imposible de prever ex ante), no surgirá para el médico la obligación de reparar, aunque el procedimiento o tratamiento en cuyo curso se generó ese daño no viniera precedido del consentimiento del interesado conforme20.
La ausencia de consentimiento informado, pues, solo resulta trascendente cuando acaece, sin culpa del galeno un riesgo previsible21, no informado ni asumido por el paciente, ya que, bajo ese supuesto, sí es posible asignar, total o parcialmente, el gravamen de reparación de las secuelas del resultado adverso al profesional médico. Así lo adoctrinó, recientemente, la Sala de Casación Civil: «Esta obligación [la de obtener el consentimiento informado del paciente, se aclara], en sí misma considerada, es de resultado, en tanto la ausencia de consentimiento comprometerá la responsabilidad galénica, siempre que uno de los riesgos de aquellos que debieron ser objeto 20 Es pertinente señalar que, a voces del canon 16 de la Ley 23 de 1981, «La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efectos del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto.
El médico advertirá de él [el riesgo previsto, se aclara] al paciente o a sus familiares o allegados». 21 Sobre esta temática, se sostuvo: «No se exige que la divulgación recaiga sobre todas las posibles situaciones adversas, por quiméricas que sean, sino que debe recaer sobre las normales o previsibles, con el fin de que el paciente asienta en su sometimiento.
Bien se ha dicho que “[e]ste deber se extiende a los riesgos previsibles, pero no a los resultados anómalos, que lindan con el caso fortuito, y que no cobran relevancia según el id plerumque accidit, porque no puede desconocerse que el operador de salud debe balancear la exigencia de información con la necesidad de evitar que el paciente, por alguna eventualidad muy remota, inclusive, evite someterse a una intervención, por más banal que ésta fuera” ( ).
No puede llegarse al extremo de exigir que se consignen en el ‘consentimiento informado’ situaciones extraordinarias que, a pesar de ser previsibles, tengan un margen muy bajo de probabilidad que ocurran (SC9721, 27 jul. 2015, rad. n.° 2002-00566-01). En definitiva, “la información debe circunscribirse a la necesaria, incluyendo las alternativas existentes, para que el paciente entienda su situación y pueda decidir libre y voluntariamente.
Por lo mismo, ha de enterársele sobre la enfermedad de su cuerpo (diagnóstico), el procedimiento o tratamiento a seguir, con objetivos claros (beneficios), y los riesgos involucrados” (SC7110, 24 may. 2017, rad. n.° 2006- 00234-01)» (CSJ SC4786-2020, 7 dic.). Exp. 2022-00213-01. 26 de comunicación se materialice y, como consecuencia, se produzca un daño; en otras palabras, el personal tratante asumirá las consecuencias de la omisión en el proceso de información, sin que puedan excusar su deber indemnizatorio en un actuar diligente, prudente o perito.
Claro está, “[p]ara que la infracción a deberes de información dé lugar a responsabilidad civil se requiere que el daño sufrido por la víctima pueda ser atribuido causalmente a la omisión”22. Es un punto pacífico en la jurisprudencia de esta Sala que: “[L]a omisión de la obligación de informar y obtener el consentimiento informado, hace responsable al médico, y por consiguiente, a las instituciones prestadoras del servicio de salud, obligadas legalmente a verificar su estricta observancia, no sólo del quebranto a los derechos fundamentales del libre desarrollo de la personalidad, dignidad y libertad, sino de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales causados a la persona en su vida, salud e integridad sicofísica a consecuencia del tratamiento o intervención no autorizado ni consentido dentro de los parámetros legales según los cuales, con o sin información y consentimiento informado, ‘[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto’ (artículo 16, Ley 23 de 1981), salvo si expone al ‘paciente a riesgos injustificados’ (artículo 15, ibídem), o actúa contra su voluntad o decisión negativa o, trata de tratamientos o procedimientos experimentales no consentidos expressis verbis, pues en tal caso, el médico asume los riesgos, vulnera la relación jurídica y existe relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño. (SC, 17 nov. 2011, rad. n.° 1999-00533-01)» (SC4786-2020, 7 dic.) subrayado fuera del texto original.
La Corte Suprema de Justicia, al recapitular el precedente estableció la posibilidad de ligar causalmente un especifico resultado dañino con la ausencia de consentimiento informado, en tanto omisión (culposa, perse) atribuible al galeno, a condición de que ese daño (i) no se hubiera producido de eliminarse el 22 «Enrique Barros Bourie, Tratado de Responsabilidad Extracontractual, Ed. Jurídica de Chile, 2006, p. 685» (referencia propia del texto citado).
Exp. 2022-00213-01. 27 tratamiento o intervención no consentidos; y, además, (ii) sea la manifestación de un riesgo previsible. Si estos requisitos concurrentes no se satisfacen, la ausencia de la manifestación de la voluntad se tornará inane, al menos en cuanto tiene que ver con la reparación de los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales derivados de la lesión a la salud o vida del paciente (SC3604-2021).
Palabras más palabras menos a falta del ligamen causal la ausencia del consentimiento informado no es relevante en aras de establecer si se dan los presupuestos para reparar el hecho dañino. En el caso en concreto, claro es que para la cirugía realizada a Sebastián Mahecha Ramírez consistente en una otoplastia bilateral no se suscribió el respectivo consentimiento informado, aunado a que con ocasión de dicha intervención padeció un daño en su integridad física, más exactamente en sus orejas conforme se desprende de las fotografías arrimadas con la demanda y el informe pericial adjuntado con esta última.
Ahora bien, en aras de establecer si la conducta médica del demandado es o no un antecedente causal relevante del hecho dañoso, resulta imperioso analizar los medios de prueba recolectados y practicados en el devenir de la primera instancia a efectos de resolver el anterior interrogante. Para el efecto se cuenta con los siguientes medios de convicción: Exp. 2022-00213-01. 28 a).
Registros civiles de nacimiento con los que se demuestra el parentesco de consanguinidad entre Sebastián Mahecha Ramírez y los demás demandantes (páginas 13 a la 22. Archivo pdf 05 cuaderno de primera instancia). b). Historia clínica respecto de la consulta recibida por Sebastián Mahecha Ramírez por el médico Gabriel Osorno Muñoz el 17 de febrero de 2019 por deformidades en ambos pabellones auriculares como resultado de una cirugía estética practicada el 24 de julio de 2019. c).
Apartes de la historia clínica del paciente, en el que se relacionan momentos tales como la consulta llevada a cabo en consultorio del médico Juan José Manrique Varón el 24 de junio de 2019 (página 31 y 32); informe de control pos operatorio realizado el 5 de agosto de 2019 (página 35); descripción de la cirugía realizada (página 36); consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial de septo rinoplastia funcional (páginas 37 y 38); constancia del centro de instrucción aeronáutico AEROCLUB DE COLOMBIA donde certifica el 12 de noviembre de 2019, la calidad de estudiante del demandante Sebastián Mahecha Ramírez (página 39); imágenes de conversación de whats app de fecha 31 de julio, 29 de agosto, el 3 de septiembre y 4 de septiembre de 2019 (páginas 40 a la 49); fotografías a fecha de presentación de la demanda de las orejas del demandante (página 50); copia de la solicitud de conciliación extrajudicial y constancia de no acuerdo y Exp. 2022-00213-01. 29 certificado de existencia y representación legal de la sociedad MEDICADIZ S.A.S.23 d).
Informe pericial aportado por la parte demandante, elaborado por el médico y también abogado Carlos Guillermo Perdomo Caicedo donde concluyó entre otros aspectos que: “SEGUNDO: EL PROCEDIMIENTO DESCRITO EN EL NUMERAL ANTERIOR COMO “OTOPLASTIA” NO FUE CONSENTIDO POR EL PACIENTE SEBASTIÁN MAHECHA RAMÍREZ, PERO SI REALIZADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD DR. JUAN JOSÉ MANRIQUE VARÓN NO SE ENCONTRÓ DOCUMENTAL QUE SOPORTE ORIENTACIÓN RESPECTO A LOS RIESGOS INHERENTES AL PROCEDIMIENTO DENOMINADO OTOPLASTIA, NI OPCIONES DE TRATAMIENTO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD DR. JUAN JOSÉ MANRIQUE VARÓN TERCERO: EL 5 de agosto el médico describe lesión por isquemia en piel CUARTO: EL 13 DE AGOSTO EL MÉDICO TRATANTE DESCRIBE LESIÓN NECRÓTICA BILATERAL E INDICA CONTROL PARA DELIMITAR LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN. LA NECROSIS CUTÁNEA SECUNDARIA AL PROCEDIMIENTO DENOMINADO OTOPLASTIA SEGÚN LA BIBLIOGRAFÍA QUE SE APORTA, ES DESCRITA COMO EXCEPCIONAL Y APARECE COMO COMPLICACIÓN DE LAS ULCERACIONES O DE UN HEMATOMA NO TRATADO.
QUINTO: EL 18 DE SEPTIEMBRE DE 2019 CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA REFIERE QUE LA HISTORIA CLÍNICA REGISTRA QUE LA PRIMERA CURACIÓN SE REALIZÓ EN EL DÉCIMO PRIMER DÍA DEL POSOPERATORIO (CONTRARIO A LO QUE SE PLANTEA EN EL DOCUMENTO – EVALUACIÓN POSOPERATORIA DE PACIENTES OPERADOS MEDIANTE OTOPLASTIAS JUAN CARLOS QUINTANA DÍAZ, YONIET ACOSTA GARCÍA, MAYRIM QUINTANA GIRALT)
SEXTO: LAS LESIONES DEL PACIENTE SEBASTÍAN MAHECHA RAMÍREZ DESDE LA ÓRBITA DE LA PSICOLOGÍA TIENEN AFECTACIÓN EN EL COMPONENTE DE LA ACEPTACIÓN Y AUTOESTIMA 23 Todo lo anterior relacionado en el literal C obrante en el archivo pdf 05. Exp. 2022-00213-01. 30 SEPTIMO: LAS LESIONES DEL PACIENTE SEBASTIÁN MAHECHA RAMÍREZ DESDE LA ORBITA DE LA PSIQUIATRÍA TIENEN AFECTACIÓN EN EL COMPONENTE RESPECTO DE TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN OCTAVO: LAS LESIONES EVIDENCIADAS EN LA REVISIÓN LA CUAL SE SOPORTA CON REGISTRO FOTOGRÁFICO QUE SE APORTA A NIVEL DE LOS PABELLONES AURICULARES BILATERALES DAN CUENTA DE IMPORTANTE LESIONES PRODUCTO DEL CURSO DE LA NECROSIS QUE TIENEN IMPLICACIÓN DENTRO DE LO FUNCIONAL Y ESTÉTICO NOVENO: SE EVIDENCIAN QUELOIDES COMO COMPLICACIÓN TARDÍA RESPECTO A LAS LESIONES EN PABELLONES AURICULARES DE FORMA BILATERAL Conclusiones que en su momento fueron confrontadas en audiencia, momento en el que el auxiliar señaló que, frente al método aplicado en su informe consistente en la revisión de la literatura para emitir un concepto, lo siguiente << (…) la otorrinolaringología, los temas de conocimiento de la otorrinolaringología no son ajenos a la medicina general.
Los protocolos de atención de la otorrinolaringología no son de desconocimiento del servicio de la medicina general, no, un médico general puede diagnosticar una patología auditiva, pero quien confirma el diagnostico e instaura una terapia adecuada es el especialista, nosotros los médicos conocemos de las especialidades. No. Los temas de las especialidades no son ajenos a la medicina general.
(record 20:25).>> Seguidamente refirió el médico general respecto a su cuarta conclusión que <<la bibliografía que aportó refiere que la necrosis cutánea es secundaria a un procedimiento, al procedimiento otoplastia, que se describe como excepcional y aparece como complicación de una ulceración o de un hematoma no tratado>> (record 30:20), respecto a la conclusión octava concerniente a señalar que el paciente cuenta con implicaciones de tipo estético y funcional, señaló que para arribar a la misma se basó Exp. 2022-00213-01. 31 en el registro fotográfico.
Que la valoración que efectuó del señor Sebastián se ciñó <<en los documentos y dialogué con él, a través de video llamada, respecto a algunos interrogatorios que tenía yo para la elaboración del dictamen pericial>> (record 40:52). Indagado sobre cuál fue el proceso necrótico que le ocurrió al paciente Sebastián, contestó <<un proceso necrótico ocurre cuando hay desvascularización. Pero quisiera hacerle una moción doctora, ya que yo no estoy explicando nada del proceso necrótico ni dictamen pericial. >> (Record 43:22.).
Cuestionado frente según la literatura, ¿cuál es el proceso normal que ocurre o cuál es el proceso de necrosis en este tipo de cirugías o procedimientos? Indicó <<esa pregunta ya fue contestada cuando hablé del numeral cuarto de las conclusiones, al mencionar que la necrosis cutánea que está descrita como excepcional>> ¿era normal o es normal ver un paciente de su edad en un proceso necrótico ósea en un proceso de necrosis? << Para poder contestar esa pregunta doctora, tendría que tener datos estadísticos de los pacientes que acuden a los diferentes servicios con diagnóstico de necrosis cutánea para poder determinar si es normar ese diagnóstico en los servicios.
No tengo esa información, no podría darle esa respuesta. >> (Record 45:27). Indagado acerca de si ¿en su condición de médico general, podría mencionar que la necrosis cutánea en un procedimiento como es la otoplastia es un riesgo inherente al procedimiento mismo? Contestó de manera afirmativa. También obra en el plenario con el informe rendido por el médico especialista en otorrinolaringología y otología César Augusto Mosquera Ortiz (archivo pdf o47); documento en el que plasmó la siguiente información: Exp. 2022-00213-01. 32 Referente a las complicaciones que puede tener el procedimiento de otoplastia, señaló <<la otoplastia conlleva varios riesgos propios a la misma técnica y cuya presentación dependen de cada paciente en la manifestación de su proceso de cicatrización (…) por requerir de una incisión en la piel esta cirugía puede tener el riesgo de un sangrado, infección y una reacción adversa a la anestesia.
Esta incisión debe tener un proceso de cicatrización que se espera sea normal, pero puede tener un curso anormal y puede presentar queloides>> Preguntado sobre ¿qué es la necrosis de la piel en la otoplastia? Respondió que <<la necrosis en la piel significa que un fragmento de la piel, en este caso de la oreja, no tiene suficiente oxigenación y muere.
Esto se manifiesta como una costra negra y pérdida de la piel o cartílago afectado. Usualmente cuando se presenta esta situación, el dolor en el sitio quirúrgico es desproporcionado con respecto al procedimiento realizado, y en la historia clínica no se documenta la misma (…) hay que tener en cuenta que la otoplastia requiere que se despegue la piel del cartílago para poder modificarlo.
Esto significa que esta piel pierde vasos que le proporcionan la oxigenación necesaria. La irrigación de la zona está establecida estadísticamente como favorable en la técnica quirúrgica pero la distribución de los vasos sanguíneos real es individual en cada paciente. Es imposible de predecir o diagnosticarlo previo al procedimiento. Afortunadamente, es una eventualidad que se concreta en muy baja cantidad de casos.
Según Calder y Nassan reportaron 1.4% de casos de necrosis de la piel.>> Referente al manejo de la necrosis de la piel en procedimientos en otoplastia, indicó <<usualmente el manejo es expectante. Esto significa que se espera a que se delimite la extensión del daño vascular que se manifiesta por un color negro en la piel. Es frecuente usar ungüentos o vaselina para proteger esta piel con sufrimiento vascular de la desecación y la Exp. 2022-00213-01. 33 infección. Una vez delimitado se puede llevar a cirugía o esperar a que se desprenda la zona afectada que piel sana queda>> Frente a la pregunta orientada a si Sebastián Mahecha Ramírez se concretaron los riesgos de necrosis y cicatriz queloide, se plasmó en el dictamen <<lamentablemente sí, según las fotografías revisadas pues presenta ausencia de un fragmento del hélix y tumoraciones anormales, tipo queloide tanto en la cicatriz retroauricular y en el borde del defecto cutáneo>> Sí las anteriores secuelas obedecieron una mala práctica de la cirugía, afirmó <<en manos no entrenadas siempre se puede suponer que puede haber sido una mala ejecución de la técnica quirúrgica en lo que respecta a la necrosis.
Sin embargo, el Dr. Manrique tiene el entrenamiento adecuado y la experiencia en la técnica por lo que se descarta una mala práctica. Es, por lo tanto, algún factor anatómico en la vascularización de la oreja del paciente. En cuanto a las cicatrices queloides estas dependen del organismo de cada paciente y, desafortunadamente, no está bajo el control del cirujano.>> En sustento de la anterior experticia, en diligencia de instrucción y juzgamiento, el médico Cesar Augusto Mosquera Ruiz, frente a la metodología usada para la elaboración de su informe, indicó <<pues inicialmente, después de revisar la historia clínica y el desenlace final, después del procedimiento quirúrgico, es una revisión sistemática de la literatura buscando complicaciones en la cirugía de otoplastia para saber cuál es el estado del arte, cuál era el estado del arte de ese tipo de cirugías en ese momento.
Tu sabes señoría que la medicina cambia todo el tiempo, entonces tiene, pues indispensable para dar un concepto que revisar los últimos artículos disponibles con respecto a este tipo de eventos>> (record 1:08:50). Exp. 2022-00213-01. 34 Frente a las conclusiones que puedo hallar referente a toda la documentación que le pusieron de presente, indicó << pues después de revisar la historia clínica, revisar el, digamos el desenlace después del procedimiento, lo que veo es una complicación absolutamente poco frecuente.
De hecho, no hay reportes tan específicos de este tipo de complicaciones después de una otoplastia, de conclusiones es que fue un evento poco frecuente.>> (record 1:10:04) Preguntado si ¿encontró alguna razón o justificación o causa por la cual se produjo el desenlace que se produjo en el paciente frente a sus orejas? Respuesta, <<No, pues en el paciente sano yo, yo opero pabellones auriculares todo el tiempo, digamos mi zona de trabajo diría es el pabellón auricular, bien sea cirugías retro auriculares, trasauriculares, de tumores de masas, etc, y realmente en un paciente joven es poco probable este desenlace.
Ahora bien, lo que sí es bien llamativo son las cicatrices queloides que desarrolló en el extremo inferior de uno de los pabellones y en la cicatriz retroauricular, porque digamos la cicatriz queloides decir si la veo con frecuencia sobre todo en personas que se hacen piercing, las personas que se hacen perforaciones del cartílago es el queloide y se pueden presentar con alguna frecuencia>> (record 1:10:45).
Referente a que es el queloide y en que parte de la oreja se presentó en el paciente <<el queloide es una cicatriz excesiva, es decir, la piel tratándose de regenerarse después de una incisión quirúrgica en este caso, hace una cicatrización de más, entonces, se forma una cicatriz, que es hipertrófica, es decir, una cicatriz grande, esa cicatriz la vemos en la incisión retroauricular y en el extremo inferior del hélix, donde después de la amputación que se presenta ahí había una formación de queloide, digamos en forma circular>> cuestionado por la razón en que se generó ese Exp. 2022-00213-01. 35 queloide dijo <<es idiosincrático, no hay una explicación específica, básicamente una mala cicatrización del paciente>> (record 1:27:47).
En tema de cual pudo ser la causa del desprendimiento de parte de las orejas del paciente, reveló <<No, no encontré ninguna que me haya explicado, porque como yo expliqué en el documento, la técnica que se hizo en la cirugía de la técnica estándar en este tipo de cirugía, que las técnicas mostrar bien, entonces no encuentro una explicación de por qué se presentó>> (record 1:13:12).
Frente a las anteriores pruebas, huelga necesario realizar un paréntesis, en el entendido de que el estudio que debió realizar el señor Juez de conocimiento tuvo que haber iniciado en tema de la causalidad y no de la culpa conforme orden lógico, en tanto la culpa va precedida de la causalidad la cual es de crucial relevancia en el caso en concreto conforme pasa a esbozarse.
Respecto a la causalidad, la jurisprudencia nacional ha preponderado que debe de partirse de un análisis de hecho (causalidad de hecho) y jurídico (causalidad jurídica) para asignar responsabilidad, en cuya primera etapa del análisis causal simplemente se seleccionan, de entre el conjunto de acontecimientos que antecedieron a un hecho, aquellos que son imprescindibles para que este se produjera, y que, por lo mismo, pueden considerarse razonablemente como sus “causas materiales”, o más propiamente, como condiciones causales relevantes del resultado.
Y si bien es previsible que el método arroje como resultado un grupo acotado, pero amplio, de dichas condiciones, ello no equivale a decir que todas Exp. 2022-00213-01. 36 ellas puedan ser calificadas automáticamente como “causas jurídicas”24. Sin embargo, es de recordar que, en un juicio de responsabilidad, el examen de causalidad material útil en tanto herramienta para demarcar los precursores causales que puedan considerarse relevantes para la realización del hecho dañoso, pero siempre es necesario agotar la segunda etapa del análisis de la causalidad jurídica, para elegir con base a criterios normativos a cuál (o cuáles) de esos precursores puede asignársele el rótulo de causa del hecho dañoso.
En tema de la causalidad jurídica se suelen emplear varias teorías jurídicas, de entre las cuales despunta la “teoría adecuada”, hasta la fecha imperante en nuestra jurisprudencia. La causa adecuada intenta diferenciar las condiciones antecedentes seleccionadas (es decir la que tienen un vínculo “causal material” con el resultado) a partir de su relevancia con relación al resultado25.
En ese escenario, cobra sentido la distinción entre lo fortuito y lo previsible. En lo primero, existen fuerzas más allá del control de los hombres, y cualquier intento por contener los efectos del azar terminaría por restringir la posibilidad de actuar con libertad en el mundo. En cambio, lo que es previsible parece estar, o al menos puede estar, bajo la esfera de dominio del individuo racional.
Por consiguiente, si bien no sería admisible asignar responsabilidades por la totalidad de consecuencias de los actos humanos –pues ello conduciría a la inercia absoluta de la sociedad–, sí 24 SC3604 de 2021. 25 Ibídem. Exp. 2022-00213-01. 37 luce apropiado hacerlo respecto de aquellas afectaciones a la integridad personal o a la propiedad ajena, que era posible pronosticar ex ante.
Así, retomando el caso del ejemplo, quien conduce sin la concentración debida puede prever el potencial dañino de su descuido, de modo que, si llega a dañar a otro, indefectiblemente su conducta descuidada será la causa jurídica de ese daño. Esta concepción de la causalidad, sin embargo, parece confundirse con la noción de culpa, y de hecho, en esta similitud se concentran los críticos del criterio de adecuación. De ahí que, para intentar destacar los rasgos diferenciales de ambos conceptos, se propusiera juzgar la previsibilidad del acto a partir de la información objetiva con la que se contaba al momento del daño, dejando de lado las creencias subjetivas del agente dañador.
Esta objetivización de la previsibilidad, además, permite trasladar la teoría de la causa adecuada a supuestos relacionados con la responsabilidad civil por el hecho de las cosas, verbigratia, la que consagra el artículo 2355 del Código Civil por las cosas que caen de un edificio, pues si bien en ese supuesto no media un acto volitivo directo de la persona que habita en la parte superior de la edificación, este siempre podrá calcular (anticipadamente) la posibilidad de que las cosas de su entorno se desplacen hacia el suelo, poniendo en riesgo a los transeúntes.
Cabe anotar, finalmente, que el juicio de previsibilidad que requiere el desarrollo de la teoría de la causa adecuada no puede “contaminarse” con información inalcanzable para la época del daño, como ocurriría, por ejemplo, con los avances de la ciencia que descubren regularidades causales con posterioridad al evento dañoso (aun si estas hubieran existido siempre).
A este método evaluativo, fundamentado en la información que debía ser considerada para cuando ocurrieron los hechos que importan al proceso de responsabilidad civil, se le conoce como Exp. 2022-00213-01. 38 prognosis póstuma, y es a la que suele acudir la jurisprudencia patria, tras adoptar «( ) un criterio de razonabilidad que deja al investigador un gran espacio, en el que se asume que de todos los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, tiene la categoría de causa aquél que de acuerdo con la experiencia (las reglas de la vida, el sentido común, la lógica de lo razonable) sea el más ‘adecuado’, el más idóneo para producir el resultado, atendidas por lo demás, las específicas circunstancias que rodearon la producción del daño y sin que se puedan menospreciar de un tajo aquellas circunstancias azarosas que pudieron decidir la producción del resultado, a pesar de que normalmente no hubieran sido adecuadas para generarlo.
El criterio que se expone y que la Corte ha acogido, da a entender que en la indagación que se haga, obviamente luego de ocurrido el daño ( ) debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud» (CSJ SC, 26 sep. 2002, rad. 6878).
En conclusión, de entre las múltiples directivas jurídicas postuladas para guiar la selección entre condiciones antecedentes necesarias para la producción del daño, la jurisprudencia patria suele valerse –explícita o implícitamente– del criterio denominado causa adecuada, según el cual el agente debe ser considerado responsable «solo del daño que resulta regularmente y de acuerdo con el curso normal de las cosas de la conducta o actividad desplegada»26, teniendo en cuenta variables como la previsibilidad, la cercanía temporal entre la conducta y el daño, o la entidad de este en relación con las secuelas de aquella, entre otras.
En efecto, de la totalidad de las pruebas recaudadas y de las cuales en su gran mayoría fueron relacionadas en precedencia, 26 MARTIN-CASALS, Miquel. Acotaciones sobre la relación de causalidad y el alcance de la responsabilidad desde una perspectiva comparada. En: SANTOS, María, et al. (Dir.). Nuevos retos del Derecho de daños en Iberoamérica.
Ed. Tirant lo Blanch, Valencia. 2020, pp. 225. Exp. 2022-00213-01. 39 claro es para la Sala que el daño presentado por el demandante Sebastián Mahecha Ramírez no es compatible (causalmente) con una mala praxis durante la otoplastia bilateral o alguna deficiencia u omisión en el pos operatorio, o con la materialización de un riesgo previsible de la intervención o pos operatorio.
Ciertamente, en el presente caso, al estarce frente a una obligación de resultado ante el ofrecimiento que hizo el cirujano a su paciente respecto al servicio ofrecido y brindado, lo materializado en las orejas del demandante se dio por fuera de toda previsibilidad, consecuencias que no pueden endilgarse al médico demandado como resultado a una mala praxis o falta de atención en el pos operatorio.
Por lo que, ante la producción de un daño totalmente inesperado (imposible de prever ex ante), no surgirá para el médico la obligación de reparar, pues causalmente no existe ligamen entre ese daño y la conducta del galeno en la técnica aplicada en la intervención quirúrgica y su actuar en el proceso de recuperación del demandante. Para arribar a la anterior conclusión basta con verificar lo dicho por el perito Cesar Augusto Mosquera Ortiz, cuando señaló que <<Es imposible de predecir o diagnosticarlo previo al procedimiento>> cuando se refirió a la necrosis en la otoplastia, aclarando que << Afortunadamente, es una eventualidad que se concreta en una muy baja cantidad de casos.
Segunda Calder y Nasaan reportaron 1.4% casos de necrosis de la piel.>> Exp. 2022-00213-01. 40 Particularidad que reiteró en su interrogatorio cuando señaló <<es idiosincrático, no hay una explicación específica, básicamente una mala cicatrización del paciente>>. En los anteriores términos, como el daño sufrido por la víctima no puede ser atribuido al demandado causalmente, descarta cualquier tipo de responsabilidad que le pueda ser endilgada, aunado a que la ley también lo prevé en dichos términos, pues bien, se ha señalado por la misma ley ‘[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto’ (artículo 16, Ley 23 de 1981) Itérese, a falta del ligamen causal, la ausencia del consentimiento informado no es relevante en aras de establecer si se dan los presupuestos para reparar el hecho dañino planteamiento que fue motivo de reparo a la sentencia y base del informe pericial presentado por la demandante.
Y, es que, la anterior planteamiento toma mayor relevancia al verificarse la tesis propuesta por la parte demandante quien para soportar la causalidad se limitó en indicar que la actitud del profesional de la salud <<fue de despreocupación total y su estado para ese momento no daba para ser tratado por una simple vaselina y eso se puede constatar en las conversaciones de Whats App sostenidas entre la mamá de Sebastián Mahecha y el especialista ya mencionado>> (hecho 11 de la demanda) y la ausencia de consentimiento informado (hecho 12, 13 y 14 de la demanda) documento que no es de relevancia ante ausencia de causalidad por imprevisibilidad del resultado.
Exp. 2022-00213-01. 41 Afirmaciones de orden causal que intentaron ser soportadas con el “informe pericial médico” del médico general Carlos Guillermo Perdomo Caicedo, especialista en salud ocupacional, abogado especialista en derecho laboral y relaciones industriales, con un posgrado también en pedagogía, quien en sus conclusiones adujo que el procedimiento no fue consentido por el paciente ante la ausencia del consentimiento informado; que la necrosis cutánea fue consecuencia de un hematoma no tratado.
Determinaciones que lucen sin firmeza y de no tanta claridad y conocimiento en la materia, pues al ser indagado por la causa de las lesiones, afirmó que la necrosis << (…) se describe como excepcional y aparece como complicación de una ulceración o de un hematoma no tratado>>, cuestión que fue reiterada en momento posterior cuando dijo << (…) al mencionar que la necrosis cutánea que está descrita como excepcional>> es decir, difícil de prever.
Por lo que en los anteriores términos, el actuar del médico demandado carece de la suficiencia necesaria para calificársele como causa del hecho dañoso, en tanto la técnica aplicada en la intervención quirúrgica de otoplastia no cuenta con la relevancia requerida para relacionarla con el resultado, ante lo fortuito de la aparición de necrosis que desencadeno en la aparición de los queloides y desprendimiento de parte del hélix de ambas orejas del paciente, pues existieron fuerzas más allá del control de cualquier médico cirujano especialista en el tema.
Exp. 2022-00213-01. 42 En conclusión, la Sala confirmará la decisión objeto de apelación pero por los motivos acá esbozados al no encontrarse acreditada la causalidad entre el daño y el actuar desplegado por el médico cirujano demandado, dando lugar a negar las pretensiones de la demanda incoada. VI.- DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Civil - Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Ibagué, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
1.- CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Ibagué - Tolima, el 25 de junio de 2024 pero por las razones expuestas en la parte considerativa de esta decisión. 2.- CONDENAR EN COSTAS en esta instancia a la parte demandante. Fíjense como agencias en derecho la suma de dos salarios mínimos legales mensuales vigentes. 3.- ORDÉNESE la devolución del expediente al Juzgado de origen.
Exp. 2022-00213-01. 43
NOTIFÍQUESE Y DEVUÉLVASE. Los Magistrados, PABLO GERARDO ARDILA VELÁSQUEZ 2022-00213-01. RICARDO ENRIQUE BASTIDAS ORTIZ 2022-00213-01. JULIÀN SOSA ROMERO 2022-00213-01