SENTENCIA — Tribunal Superior de Bogotá

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ SALA CUARTA DE DECISIÓN CIVIL FLOR MARGOTH GONZÁLEZ FLÓREZ Magistrada Ponente Radicación: 11001310300520110005902 Discutido y aprobado en Salas de Decisión del 01, 07 y 14 de julio de dos mil veinticinco (2025). Actas Nos. 24, 25 y 26.

Bogotá D.C., catorce (14) de julio de dos mil veinticinco (2025). Se decide la apelación promovida por La Previsora S.A. Compañía de Seguros S.A., en oposición a la sentencia proferida el 07 de octubre de 2024 y adicionada el 17 del mismo mes y año, por el Juzgado Cuarenta y Seis Civil del Circuito de Bogotá por conducto de su juez adjunto transitorio, dentro del proceso de responsabilidad médica adelantado por Aura María Marín Herrera, Zorana María Durán Marín directamente y en representación de sus hijas A.S.D.M. y D.K.G.D.1, Juan Eduardo Durán Marín en nombre propio y del menor I.D.S., así como Oscar Roberto, José Olivani y Aura Lucia Durán Marín, en contra de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, con el llamamiento en garantía de la hoy recurrente.

I.

ANTECEDENTES 1. Pretensiones2. En la demanda, se solicitó declarar que la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad es responsable de los perjuicios ocasionados a los accionantes, con ocasión del fallecimiento 1 El nombre original fue modificado para garantizar la privacidad e intimidad del agenciado, en desarrollo de la Ley 1581 de 2012 y la Ley 1098 de 2006. 2 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Páginas 8 a 39. Radicación: 11001310300520110005902 2 de Roberto Durán Rodríguez, debido a un negligente, inadecuado y demorado tratamiento médico. En consecuencia, sea condenada al pago de las siguientes sumas a título de perjuicio inmaterial: Demandante Concepto SMMLV Aura María Marín Herrera (esposa) Daño moral 100 Daño psicológico 100 Zorana María Durán Marín (hija) Daño moral 100 Daño psicológico 100 A.S.D.M. (nieta) Daño moral 100 D.K.G.D. (nieta) Daño moral 100 Juan Eduardo Durán Marín (hijo) Daño moral 100 I.D.S. (nieto) Daño moral 100 Oscar Roberto Durán Marín (hijo) Daño moral 100 José Olivani Durán Marín (hijo) Daño moral 100 Aura Lucia Durán Marín (hija) Daño moral 100 Daño psicológico 100 1.1.

Además, que las anteriores sumas sean indexadas y se liquiden los respectivos intereses de mora a que haya lugar. 2. Sustento fáctico3. Refirieron los siguientes hechos: 2.1. Roberto Durán Rodríguez era cónyuge de Aura María Marín Herrera, padre de Zorana María Durán Marín, Oscar Roberto Durán Marín, Juan Eduardo Durán Marín, José Olivani Durán Marín y Aura Lucía Durán Marín y abuelo de A.S.D.M, D.K.G.D. e I.D.S. 2.2.

El 11 de diciembre de 2008, el señor Durán Rodríguez acudió a la unidad médica de Barrios Unidos (de propiedad de la Corporación Juan Ciudad) debido a un fuerte dolor abdominal e imposibilidad de orinar. Como resultado de la atención, se estimó necesaria la remisión del paciente al Hospital Universitario Mayor – Méderi, sede en la cual se contaba con el servicio de especialidad en urología. 2.3.

Al día siguiente, al paciente se le practicó una urodinamia, un parcial de orina y un urocultivo, cuyos resultados no fueron consignados en el historial médico. Con todo, aunque las dolencias empeoraban y mostraban un cuadro urgente de tratar, no se definió 3 Ibidem. Radicación: 11001310300520110005902 3 la prioridad clínica y tampoco fue valorado por el experto urólogo que se había recomendado.

Por el contrario, fue dado de alta sin orientación sobre signos de alarma. 2.4. El 15 de diciembre del mismo año, ante la persistencia de los anotados síntomas, Roberto tuvo que ser trasladado en ambulancia nuevamente al Hospital Méderi. Aunque el triaje tuvo lugar a las 04:24 p.m. de esa calenda, tan solo hasta el 16 de diciembre a las 09:49 p.m. le fue diagnosticada una obstrucción intestinal. 2.5.

En los días subsiguientes, el señor Durán Rodríguez fue visto por varios médicos generales y enfermeras quienes, además de pasar la ronda diaria normal y consignar la condición de salud del enfermo, no evidenciaron cambio alguno en la patología encontrada. Esto, pese a que el hospitalizado ya presentaba fiebre, drenaje verdoso por sonda nasogástrica que le había sido instalada, alteraciones urinarias, disnea, distensión abdominal, dolor persistente y trastorno del sueño. 2.6.

El 19 de diciembre de 2008, su estado pasó a “regular” por cuanto sus funciones biológicas ya se encontraban comprometidas. En el día su condición empeoró y tan solo hasta las 10:10 p.m. fue operado de urgencia, oportunidad en la que se encontró, en síntesis, que Roberto Durán Rodríguez presentaba obstrucción intestinal y apendicitis aguda, dolencias que derivaron en una peritonitis y un absceso retroperitoneal, los cuales requirieron drenaje urgente. 2.7.

Tras la operación, el 20 de diciembre el paciente ingresó a sala de recuperación y posteriormente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos por la dificultad de la patología que lo aquejaba. 2.8. Aunque el 21 mostró una leve mejoría, al día siguiente la condición del señor Durán Rodríguez se agravó. En ese orden, el 22 de diciembre de 2008 hubo la necesidad de llevarlo nuevamente a cirugía, procedimiento en el cual el galeno a cargo identificó la Radicación: 11001310300520110005902 4 presencia de una “fístula entérica” y de “sepsis abdominal”.

La primera, debido a la ruptura del “ciego e íleon terminal” que permitía la salida de materia fecal hacia la cavidad abdominal y la segunda, en resumen, por haberse dejado parte del apéndice afectado en su humanidad, desde la intervención del 19 de diciembre anterior. 2.9. Aunque en esa ocasión se intentó superar los anotados hallazgos, el 23 y el 24 de diciembre continuó la salida de líquido purulento por la herida y la inestabilidad hemodinámica del paciente. 2.10.

Así, por la complejidad de la infección, el 25 se practicó un nuevo lavado peritoneal en el que se evidenció “un apéndice no resecado en su totalidad, filtración por muñón, drenaje de peritonitis fecal” y por lo cual, nuevamente y por segunda vez, se intentó la “resección completa” de los restos del órgano enfermo y la “limpieza de cavidad” para procurar contener la sepsis que presentaba. 2.11.

No obstante, entre el 26 y el 29 de diciembre se agravó su estado clínico. En UCI, con pronóstico reservado, el señor Durán Rodríguez requirió nuevos lavados quirúrgicos por perforación intestinal, lo que empeoró el cuadro de peritonitis. 2.12. El 30 de diciembre su condición se agravó al punto de presentar falla multiorgánica y dificultad respiratoria.

Fue sedado, intubado, medicado e ingresado nuevamente a unidad intensiva. 2.13. El 30 de diciembre de 2008, la función cardiaca de Roberto Durán Rodríguez se interrumpió y, lamentablemente, a las 11:30 p.m. de ese día falleció debido a un choque séptico. 3. Trámite Procesal. El Juez Quinto Civil del Circuito de Bogotá, admitió la demanda en auto del 02 de mayo de 20114; providencia en la que dispuso correr traslado a la demandada. 4 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 298. Radicación: 11001310300520110005902 5 3.1. La Corporación Hospitalaria Juan Ciudad intentó las defensas previas de “falta de Jurisdicción y competencia” y “no comprender la demanda a todos los litisconsortes necesarios”5. 3.2. También formuló las excepciones de mérito que intituló “inexistencia del título constitutivo de la responsabilidad contractual que de origen a la acción de perjuicios”, “inexistencia de responsabilidad civil extracontractual”, “inexistencia de daño imputable a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad”, “ausencia de culpa”, “adecuada práctica médica-cumplimiento de la lex artis”, “enriquecimiento injustificado respecto de la petición de perjuicios”, “obligaciones de salud son de medio y no se resultado”, “riesgo inherente a la enfermedad padecida”, “inexistencia de la obligación de indemnizar” e “inexistencia de la causal invocada”6. 3.3.

Finalmente, citó como garante a La Previsora S.A. Compañía de Seguros quien, a su turno, alegó contra la demanda principal7 la “inexistencia de responsabilidad contractual de la Corporación Hospitalaria”, “inexistencia de responsabilidad extracontractual”, “inexistencia de culpa, negligencia o dolo”, “rompimiento del nexo causal por causa hecho fortuito y fuerza mayor”, “ausencia perjuicios materiales y patrimoniales: daño emergente y lucro cesante”, “ausencia perjuicios inmateriales y extramatrimoniales: daño moral y perjuicio psicológico”, “indebida acumulación de perjuicios al solicitar perjuicios en SMMLV, intereses bancarios y corrección monetaria” y “nulidades relativas, compensación y prescripción”8. 3.4.

Ya de cara al aseguramiento, cuestionó la “ausencia de responsabilidad contractual de la aseguradora por ausencia de responsabilidad del asegurado”, “ausencia de solidaridad en contra de la aseguradora”, “ausencia de cobertura (exclusión expresa) respecto de la responsabilidad propia de los médicos y de los profesionales de la 5 Archivo No. 01CuadernoExcepcionesPrevias.pdf.

Páginas 14 a 20. 6 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Páginas383 a 403 7 Archivo No. 01CuadernoLlamamientoGarantia.pdf. Páginas 502 a 528. 8 Archivo No. 01CuadernoLlamamientoGarantia.pdf. Página 440 y siguientes. Radicación: 11001310300520110005902 6 salud”, “ausencia de cobertura (exclusión expresa) respecto de los daños causados por dolo o culpa grave en el ejercicio de la prestación de servicios de salud”, “la póliza no ampara el incorrecto e inadecuado diligenciamiento de historias clínicas, así como el incumplimiento de la normatividad legal en el diligenciamiento, archivo y custodia”, “prescripción extintiva de la obligación surgida por el contrato de seguro”, “aplicación del límite asegurado del deducible pactado en la póliza”, “aplicación de la disponibilidad del valor asegurado pactado”, “excepción subsidiaria: cobro indebido de la indexación y cobro de intereses sobre condenas en salarios mínimos solicitadas en perjuicios morales y psicológicos”, “otras exclusiones pactadas en la póliza” e “incumplimiento de condiciones y garantías pactadas”9. 3.5.

Integrado el contradictorio, el proceso fue remitido al Juzgado Doce Civil del Circuito de Descongestión de Bogotá de conformidad con lo previsto en el Acuerdo No. PSAA11-8913 de la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura10. Esta oficina judicial resolvió desfavorablemente las excepciones previas en proveído de 08 de mayo de 201211 y agotó la primera audiencia de trámite12.

Luego, tras el fracaso de la conciliación, decretó las pruebas que se valorarían en la etapa de instrucción. 3.6. En atención a los acuerdos Nos. PSAA13-9962 y 9991 de 2013, CSBTA-15-384, PSAA 15-10402 y PCSJ19-11335 del Consejo Superior de la Judicatura, el expediente fue tramitado por los juzgados Décimo13 y Segundo Civiles del Circuito de Descongestión14.

Finalmente, tras agotar la fase probatoria, el Despacho Cuarenta y Seis Civil del Circuito de Bogotá15, por conducto de su juez adjunto transitorio, profirió sentencia favorable a los demandantes. 9 Archivo No. 01CuadernoLlamamientoGarantia.pdf. Página 440 y siguientes. 10 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 429. 11 Archivo No. 01CuadernoExcepcionesPrevias.pdf.

Páginas 14 a 20. 12 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Páginas 493 a 502. 13 Archivo No. 01CuadernoTomo2Digitalizado.pdf. Página 273 14 Archivo No. 01CuadernoTomo2Digitalizado.pdf. Páginas 345. 15 Archivo No. 01CuadernoTomo2Digitalizado.pdf. Página 402. Radicación: 11001310300520110005902 7 4. Fallo acusado de primera instancia. En sentencia del 07 de octubre de 202416 adicionada el 17 del mismo mes y año17, el Juez Adjunto Transitorio asignado al Juzgado Cuarenta y Seis Civil del Circuito de Bogotá, tras advertir configurada la legitimación en la causa por activa de los gestores, concluyó que en el sub examine se configuró la responsabilidad civil médica. 4.1.

Al efecto, sostuvo que el diagnóstico dado al señor Durán Rodríguez fue equivocado, toda vez que, si bien presentó síntomas atípicos de apendicitis, existieron fallas en la valoración médica, incluyendo la realización tardía de procedimientos y exámenes que, mediante el uso oportuno de tecnologías, pudo haberse identificado correctamente la patología que ocasionaba la afección abdominal, la cual, además, es de frecuente presentación clínica.

Agregó que la atención inoportuna y la mala praxis derivaron en que la apendicitis derivara en un cuadro de peritonitis y sepsis, condiciones que, al no poderse contener tras los múltiples procedimientos, condujeron al fallecimiento del paciente. 4.2. Así, al estar acreditado el daño, la culpa y el nexo causal entre ambos elementos, declaró la responsabilidad civil de la demandada y, por ende, autorizó las siguientes indemnizaciones, con exclusión de los nietos del finado por falta de acreditación del perjuicio: Demandante Concepto Valor Aura María Marín (esposa) Daño moral $40.000.000 Daño a la vida de relación $30.000.000 Zorana María Durán Marín (hija) Daño moral $40.000.000 Juan Eduardo Durán Marín (hijo) Daño moral $40.000.000 Oscar Roberto Durán Marín (hijo) Daño moral $40.000.000 José Olivani Durán Marín (hijo) Daño moral $40.000.000 Aura Lucia Durán Marín (hija) Daño moral $40.000.000 Daño a la vida de relación $30.000.000 4.3.

Ya en lo que hace a la obligación de pago de la llamada en 16 Archivo No. 32Sentencia.pdf. 17 Archivo No. 37AutoAdicionaSentencia.pdf. Radicación: 11001310300520110005902 8 garantía, estimó que entre ésta y la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad no existía solidaridad sino un vínculo contractual que imponía a la primera la retribución por el acaecimiento del siniestro.

De otra parte, explicó que, si bien en las condiciones específicas de la póliza se pactó un sublímite a la condena por daños morales, tal premisa contrariaba lo plasmado en la carátula del aseguramiento y, por ende, tuvo por no escrita esa cláusula especial con el fin de lograr la afectación de la garantía por la totalidad del valor cubierto.

Con todo, reconoció el deber de pago del deducible a cargo de la afianzada. 5. Apelación. Inconforme con la determinación, La Previsora S.A. Compañía de Seguros S.A., formuló en su contra recurso vertical. 5.1. Sustentación del recurso. La apelante reprochó se hubieran desestimado las excepciones de mérito sin valorar debidamente el material probatorio, argumentos que fundó en cinco reparos18: 5.1.1.

Inexistencia de responsabilidad contractual. De la historia clínica, los testimonios y el informe pericial no se probó la mora en la prestación del servicio o la negativa de atención médica. Contrario sensu, se probó la atipicidad del cuadro clínico, dado que los síntomas que refirió Roberto Durán Rodríguez no eran característicos de apendicitis.

Además, se omitió considerar las patologías preexistentes del paciente que dificultaron el dictamen preciso de apendicitis. 5.1.2. Inexistencia de responsabilidad extracontractual. La citada Corporación Hospitalaria honró sus deberes asistenciales conforme a la lex-artis. La condición médica del enfermo aparejó una complicación clínica imprevisible y de difícil hallazgo: los testimonios médicos coincidieron en que las dolencias eran compatibles con una retención urinaria y que la localización retrocecal del apéndice complicó el diagnóstico oportuno. Por lo anterior, debe entenderse que, debido a una situación de caso fortuito o fuerza mayor, hubo quebrantamiento 18 Archivo No.006Sustentación.pdf.

Radicación: 11001310300520110005902 9 del nexo causal entre la actuación médica y el fatal desenlace. 5.1.3. Injustificada inaplicación de la cláusula de perjuicios morales. Se incurrió en una errada interpretación del punto 1.1.4 de la póliza al señalar que, por existir ambigüedad entre las condiciones generales y las especiales, habría que preferir las genéricas vistas en la carátula del seguro.

Por el contrario, debió verse que en el anexo específico de la póliza sí se pactaron sublímites específicos para el amparo de perjuicios morales, máxime si la imposición de límites a la responsabilidad no está legalmente prohibida. 5.1.4. Contradicción en la valoración sobre la solidaridad. Aunque en el veredicto se indicó que no quedó acreditada la solidaridad, en la parte resolutiva del fallo se tuvo por probada, incurriendo en una contradicción que debe ser corregida en segundo grado. 5.1.5.

Improcedencia de la condena en costas. No es procedente condenar en costas cuando la demanda prosperó parcialmente, como en este caso. Además, no puede imponerse a la garante la obligación de pagar sumas distintas a las derivadas del amparo afectado. 5.2. Traslado del recurso. En el término de traslado, los demás intervinientes guardaron silente conducta.

II. CONSIDERACIONES 1. Observado que los presupuestos procesales se encuentran reunidos sin que concurra causal de nulidad con entidad para invalidar lo actuado, es procedente emitir pronunciamiento de mérito a la par de lo regulado en los artículos 327 y 328 del Código General del Proceso, limitado a las censuras presentadas por la aseguradora apelante, que fueron debidamente sustentadas. 2.

Y fijado este punto, en atención a los alegatos expuestos, Radicación: 11001310300520110005902 10 encuentra el Tribunal que los problemas jurídicos a resolver gravitan en: i) determinar si se acreditó la responsabilidad contractual y/o extracontractual de la convocada, de cara al fallecimiento de Roberto Durán Rodríguez por la complicación derivada de la apendicitis diagnosticada, y ii) de salir avante el anotado evento, estudiar la viabilidad de la inaplicación del clausulado especial por contradecir las condiciones generales del seguro afectado por la condena. 3.

De la responsabilidad civil médica. 3.1. Como cuestión liminar, cumple memorar que el artículo 103 de la Ley 1438 de 2011, estipula que la “relación de asistencia en salud genera una obligación de medio”. Así pues, en materia de responsabilidad civil médica, la Corte Suprema de Justicia ha sido pacífica al aceptar que el deber profesional no es, por regla general, de resultado sino de medio y se inserta en el régimen subjetivo, en donde la culpabilidad es un requisito necesario para su declaración, independiente de su naturaleza contractual o extracontractual. 3.2.

Esta postura se ha sostenido de antaño, a saber, desde la sentencia de casación civil del 05 de marzo de 1940, en donde el Alto Tribunal sentó las siguientes pautas: i) por regla general, el galeno está llamado a aplicar los conocimientos de su ciencia, pericia y los dictados de su prudencia sin ser responsable de los resultados en la cura de la enfermedad; ii) la responsabilidad no es ilimitada ni motivada por cualquier causa: exige la certidumbre de la culpa, demostrada con la imprudencia, la falta de atención o la negligencia a la par de lo establecido en el estado de la ciencia o las reglas de la práctica de su arte; iii) el profesional no es garante de la culpa o falta, sino cuando éstas hayan sido determinantes del perjuicio19.

En la sentencia No. 5507 de 2001, la Corte recordó los inicios y 19 Sentencia SC de 5 de marzo de 1940, GJ XLIX, pág. 115-122: Reiterada: sentencia No. 5507 del 30 de enero de dos mil uno 2001; Sentencia SC12947-2016 del 15 de septiembre 2016; la sentencia del 13 de septiembre de 2002, Rad. No. 6199 Radicación: 11001310300520110005902 11 la consolidación de la culpa probada, y precisó que sus presupuestos, al no ser ajenos al régimen general20, contemplan: “(…) un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado”21.

Aquellos pronunciamientos se reiteraron en la sentencia SC12947-201622, en donde, además, la Colegiatura recordó que, para acreditar el adeudo, le corresponde asumir tal compromiso al litigante que esté en mejores condiciones de probar23. En hilo del anterior razonamiento, en la decisión SC3253-202124 se destacó que la jurisprudencia se encuentra afianzada en cuanto a la adopción de la culpa.

Por ende, debe demostrarse que el profesional ha causado un daño derivado de su impericia, negligencia o imprudencia producto de la mala praxis, pues la existencia del error no implica que la responsabilidad opere de manera simultánea25. En aquella oportunidad, también aludió a la sentencia SC5641- 2018, y subrayó la necesidad de acreditar que el incumplimiento o cumplimiento defectuoso fue el determinante del suceso dañoso26.

Estos argumentos fueron concretados en la SC5186-2020, en la cual sentó que “[p]ara determinar la responsabilidad correspondiente, el baremo o límite lo constituye el criterio de normalidad emanado de la Lex Artis. El galeno, dada su competencia profesional, se presume que, en su quehacer, actúa en todo momento y lugar con la debida diligencia 20 Reiteró las sentencias CSJ.

Civil del 5 de marzo de 1940(G.J. t. XLIX, págs. 116 y s.s.), del 12 de septiembre de 1985 (G.J. No. 2419, págs. 407 y s.s.), y del 26 de noviembre de1986 (G.J. No. 2423, págs. 359 y s.s.) 21 CSJ. Civil. Sentencia de 30 de enero de 2001. Rad. No. 5507. 22 CSJ. Civil. Sentencia SC12947-2016 del 15 de septiembre 2016. 23 En este asunto citó la Sentencia SC del 22 de julio 2010.Rad. 2000 00042 01 24 CSJ.

Civil. Sentencia SC3253-2021 del 4 de agosto 2021. 25 En esta oportunidad reiteró los argumentos expuestos en la Sentencia SC3367-2020 del 21 de septiembre de 2020. 26 CSJ. Civil. Sentencia SC5641-2018 del 14 de diciembre 2018. Radicación: 11001310300520110005902 12 y cuidado. En el proceso, por esto, debe quedar acreditado el hecho contrario, esto es, el desbordamiento de esa idoneidad ordinaria calificada.

Bien, por infracción de las pautas de la ley, ya de la ciencia, ora del respectivo reglamento médico o de las reglas de la experiencia o del sentido común.”22 (se destaca). 3.3. Respecto al campo de la responsabilidad por el diagnóstico de una enfermedad, en providencia SC3253-202127 destacó que ello es un acto “complejo” 28, en el que el médico se enfrenta a dificultades dada la diversidad de procesos patológicos y de síntomas que deben interpretar.

Así pues, para establecer la culpabilidad del profesional, debe evaluarse en cada caso concreto, si cumplió los procedimientos que la lex artis recomienda para acertar, en tanto, sólo el error culposo es que el compromete el adeudo. De este modo, precisó que el juez tiene el apremio de diferenciar entre el yerro con culpa de aquel que no lo es, a partir de la valoración de los recursos que hubiere utilizado un médico prudente y diligente para emitir el diagnóstico. 3.4.

Del anterior análisis, se colige que la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia ha expuesto pacífica y ampliamente, que lo esencial del problema en la responsabilidad civil médica yace en la relación de causalidad entre el comportamiento culposo del agente y el daño sufrido por el demandante. Esto, al margen de si se invoca la responsabilidad contractual o la extracontractual, pues si el deudor asume una obligación (sea de medios o de resultado), lo cierto es que “la tipología de la prestación no depende de la fuente que le sirve de manantial, sino, itérese, del control sobre los medios y condiciones para la ejecución de la prestación”29, en palabras de la Corte Suprema de Justicia. 4.

En estas condiciones, llegado al punto de estudio, bien pronto 27 CSJ. Civil. Sentencia SC3253-2021 del 4 de agosto de 2021. 28 Citó las sentencias SC de 26 de noviembre de 2010. Rad. 08667, reiterada en CSJ SC de 28 de junio de 2011, Rad. 1998-00869-00. 29 CSJ. Civil. Sentencia SC4786-2020 del 07 de diciembre de 2020. Radicación: 11001310300520110005902 13 queda al descubierto que el Tribunal confirmará la sentencia apelada en lo que hace a la responsabilidad de la Corporación Hospitalaria que fue demandada, dado que del material probatorio recaudado se logró acreditar suficientemente la negligencia y demora en la atención de Roberto Durán Rodríguez que culminó con su muerte.

Veamos. 4.1. Como prueba documental reposa en el expediente el historial clínico del fallecido Durán Rodríguez respecto a las atenciones brindadas entre el 11 y el 31 de diciembre de 2008 en los centros clínicos Barrios Unidos y Méderi, adscritos a la red de la Corporación Hospitalaria, de cuyo recuento se advierte lo siguiente: 4.1.1.

El 11 de diciembre, sin hora específica consignada en el anexo, se indicó que Roberto consultó al Hospital de Barrios Unidos por “retención urinaria de + de 12 h de evolución, se pasa cateterismo vesical drenando solo aprox. 15 CC. de orina. A pesar de cateterismo, paciente refiere dolor en hipogastrio y sensación de retención de orina”.

La médica encargada diagnosticó inicialmente “retención urinaria” y solicitó “valoración prioritaria por urología”30. 4.1.2. El día 12 siguiente, a las 08:20 p.m., fue visto por el médico cirujano. No obstante, al no estar sistematizada la consulta y, por el contrario, haberse efectuado como un manuscrito, lo allí consignado es absolutamente ilegible y no es viable analizarlo31.

El mismo 12, el especialista en urología también vio la dificultad para orinar del señor Durán Rodríguez y, según sus apuntes, lo que presentaba era “retención urinaria y vejiga hipoactiva”. Por lo tanto, estimó prudente insertar una “sonda uretral” por la “próstata” y la práctica de una “urodinamia + electromiografía” y, en razón a que se trataba de un procedimiento ambulatorio, decidió darle salida32. 4.1.3.

El 15 de diciembre, Roberto Durán Rodríguez retornó al 30 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Páginas 64 a 68. 31 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Páginas 69 a 70. 32 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Páginas 71 a 75. Radicación: 11001310300520110005902 14 Hospital Méderi. Esta vez, en servicio de ambulancia. En la impresión de los paramédicos quedó consignada la “inapetencia de tres días de evolución y edema en miembros inferiores”33.

A las 16:40 p.m., a mano alzada, se insertó en el historial clínico que el consultante era un paciente con un “cuadro de dos días de dolor abdominal, distensión aguda, emesis, no tolera vía oral” y en otro documento de la misma hora se indicó “emesis biliosa y estreñimiento de dos días”. En los antecedentes, se anotaron “hiperplasia prostática resección, meningioma hace dos años”.

Por la distensión, se sugirió la presencia de una “obstrucción intestinal y dolor abdominal” y se prescribieron, entre otros exámenes, “pruebas de función hepática [ilegible] radiografía de abdomen simple y valoración por cirugía general con resultados”34. La imagen radiológica vino a practicarse tan solo hasta las 08:10 p.m. y a las 09:00 p.m., fue valorado por la cirujana general.

Esta especialista resumió que el paciente tenía “un cuadro clínico de 1 día de evolución dado por dolor abdominal difuso y ausencia de deposiciones”. Para ese momento, ya le había sido introducida una “sonda nasogástrica” que producía “líquido amarillento escaso” e igualmente su abdomen estaba “distendido” aunque sin dolor35. Medicina interna, a las 11:00 p.m. halló un “cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en dolor abdominal difuso asociado a emesis, ausencia de deposiciones de dos días y en el momento persiste sintomático”.

Al examen físico, encontró “producción de líquido amarillento” por la “sonda nasogástrica” e indicó que “el paciente fue valorado por cirugía general quienes consideran continuar manejo médico y trasladar a hospitalización quirúrgica”36. 4.1.4. El ingreso a hospitalización se dio tan solo hasta el 16 de 33 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 76. 34 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Páginas 77 a 82, 97 a 100, 102 y 103. 35 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 83 y 97 a 100. 36 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 84 y 97 a 100. Radicación: 11001310300520110005902 15 diciembre a las 09:40 p.m., esto es, casi 23 horas después de su última valoración con el médico internista.

Para ese momento, Roberto Durán Rodríguez seguía presentando “dolor abdominal” y nuevamente se insertó que su “cuadro clínico de 1 día de evolución asociado a emesis y ausencia de deposición hace tres días”. La sonda nasogástrica expulsaba “líquido verde” y el abdomen estaba distendido por lo que se insistió en la “obstrucción intestinal 37. 4.1.5.

El siguiente registro médico del que se tiene noticia tuvo lugar el 17 de diciembre a las 12:20 p.m. Nuevamente, el galeno a cargo señaló la presencia de “obstrucción intestinal” y “dolor abdominal” y pese a la continuidad de los síntomas y de la distención aguda que lo aquejaba desde hacía días, sugirió nuevamente valoración por la especialidad de urología y, en lo demás, “continuar igual manejo”38.

Es decir, no propuso tratamiento alterno. A las 05:30 p.m. de ese mismo día, el urólogo advirtió que Roberto presentaba una “retención urinaria de 8 días, en manejo con sonda uretral y pendiente estudios para control por entidad externa”. Por no encontrar algo anormal, si se quiere, el médico recomendó “continuar con sonda vesical, completar estudios ordenados ambulatoriamente” y, en consecuencia, cerró la “interconsulta por urología”39. 4.1.6.

El 18 de diciembre de 2008 a las 07:10 a.m., la situación del paciente cambió. Su estado pasó de normal a “regular, deshidratado, [ilegible] dolor abdominal, flatos, ruidos intestinales, diuresis no cuantificada”, y pese a que se consignó una “mejoría del dolor”, aún no toleraba la “vía oral”, estaba deshidratado, taquicárdico e hipotenso.

En todo caso, el médico recomendó mejorar su medicación y ser valorado nuevamente por cirugía general40. A las 10:20 a.m., aunque continuaba “dolor abdominal”, se indicó seguir 37 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 85, 100 y 104 a 107. 38 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 85, 100 y 108 a 109. 39 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 86 y 100. 40 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 87 y 101. Radicación: 11001310300520110005902 16 con el mismo tratamiento que le habían prescrito41. El 19 de diciembre, a las 07:15 a.m., el urgenciólogo insistió en la “obstrucción intestinal”. A pesar que el médico halló que su abdomen era “doloroso en hipogastrio”, recomendó efectuar una radiografía de tórax para descartar una posible neumonía42.

Siendo las 08:30 a.m., fue valorado por cirugía general en cumplimiento de la orden dada el día anterior a las 07:10 a.m., esto es, más de 24 horas después de la recomendación. En esta ocasión, se indicó que el paciente presentaba “dolor abdominal en estudio, con diarrea, vómito, actualmente taquicárdico, febril, dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, sin signos de irritación” 43.

Su cuadro clínico tenía “8 días de evolución” y por esta razón, se solicitó “ecografía abdominal para valoración”, imagen diagnóstica que se realizó hasta las 11:25 a.m. de ese día44. La consulta posterior no incluyó la hora en que fue valorado, pero en esa oportunidad se reiteró el “dolor abdominal” y, además, que el paciente estaba “taquicárdico, distendido” y con “dolor [ilegible] a la palpación” por lo cual se pasó a “boleta de cirugía”45.

A las 06:00 p.m., los síntomas de taquicardia, dolor abdominal agudo y distensión abdominal persistían y empeoraban. Por el examen físico, de nuevo se entregó “boleta para laparotomía”46. La valoración por anestesia tuvo lugar a las 09:30 p.m. del 19 de diciembre de 200847 y a las 11:00 de ese mismo día, se efectuó la cirugía ordenada.

En esa nota clínica, se consignó el diagnóstico de 41 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 87, 101 y 110 a 111. 42 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 88, 112 a 116. 43 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 88, 112 a 116. 44 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 89, 112 a 116 y 121. 45 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 90, 112 a 116. 46 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 90, 117 y 119. 47 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 91. Radicación: 11001310300520110005902 17 “abdomen agudo, apendicitis aguda y obstrucción intestinal”. Al efecto, a Roberto Durán Gómez se le practicó una “apendicectomía, drenaje peritoneal generalizado y rafia intestinal”, debido a los hallazgos de “obstrucción intestinal por plastrón apendicular abscedado, perforado más absceso retroperitoneal + apéndice licuado en totalidad y fecalitos en retroperitoneo + lesión asa yeyunal con laceración seromuscular”48. 4.1.7.

Por lo anterior, el señor Durán Rodríguez fue internado en la unidad de cuidados intensivos y por su mala condición general, se indicó la necesidad de tener soporte ventilatorio permanente e inotrópicos en dosis elevadas por el trastorno de oxigenación. Esto, según se consignó en el historial médico elaborado el día siguiente en el primer control postoperatorio de la cirugía practicada al paciente49.

En el reporte médico de las 05:00 a.m. del 20 de diciembre, se indicó el mal estado del señor Durán Rodríguez50. A las 02:12 p.m., se recomendó el retiro de los inotrópicos y del ventilador por estar en “aceptable estado”51 y a las 08:00 p.m., el enfermero advirtió un “edema generalizado” y, en cumplimiento de las órdenes médicas, se “recolectaron muestras para valoración médica, pendiente el reporte”52.

A las 10:09 p.m., se consignó “paciente con adecuada evolución clínica, sin deterioro desde el punto de vista hemodinámico ni respiratorio, sin signos de SRIS activo, adecuados volúmenes urinarios, se decide continuar el mismo manejo establecido para el día de hoy, y mañana retiro de ventilación mecánica”53. 4.1.8. El 21 de diciembre, a las 09:55 a.m., se registró en el historial médico de la unidad de cuidados intensivos: “paciente con adecuada evolución desde el punto de vista respiratorio, hemodinámico y de función renal y neurológica.

Se decide retiro de la ventilación 48 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 92 a 96, 120 y 122. 49 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 92, 101 y 124 a 129. 50 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 132 a 133. 51 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 134 a 135. 52 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 130. 53 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 136 a 137. Radicación: 11001310300520110005902 18 mecánica y por el momento, resto de manejo igual” 54. El 22, a las 10:12 a.m., nuevamente, el enfermo se agravó. En la consulta con el internista, se halló un “paciente con evolución irregular, persiste desbalance hídrico por hipovolemia y además se encuentra drenaje abundante biliar fétido por dren Penrose lateral derecho que indica fistulización por lo cual requiere valoración y reintervención quirúrgica por grupo QX”55.

Más adelante, el cirujano, siendo las 11:30 a.m., insertó en el reporte la “evolución irregular, soporte inotrópico, abdomen herido quirúrgico en buen estado, drenaje abundante de materia enteral”, por lo cual se pasa a boleta por cirugía56. 4.1.9. En el récord de UCI de las 09:44 p.m., se dejó constancia de la necesidad del “lavado quirúrgico por sepsis abdominal”57, del cual, dicho sea de paso, no resulta claro si se practicó ese mismo día o el 23 de diciembre.

Esto, pues del “FORMATO DE REGISTRO DE ENFERMERÍA EN EL QUIRÓFANO” se tiene que el procedimiento tuvo lugar el 22 entre las 02:40 p.m. y las 04:35 p.m.58 y “FORMATO DE REGISTRO DE ENFERMERÍA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO” se indica que fue el 23 a las 04:20 p.m.59. Sin embargo, pese a la anterior imprecisión en las fechas, en la nueva operación hubo que retirar el “muñón apendicular”, es decir, un resto del apéndice de aproximadamente 4 centímetros y, debido a la continuidad de la infección y por estar ante la presencia de una “fístula intestinal” al nivel del yeyuno, se agotó un “lavado quirúrgico”60.

En la UCI, el 23 de diciembre a las 09:29 a.m., se encontró un 54 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 138 a 139, 142 y 143. 55 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 140 a 141. 56 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 143. 57 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 144 a 145. 58 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 148 a 151. 59 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 146 a 147. 60 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 148 a 177. Radicación: 11001310300520110005902 19 “paciente con evolución irregular por tendencia a hipotensión asociado a choque séptico de origen abdominal y elevada precarga”61. Su condición, según los reportes clínicos registrados a las 04:27 p.m. y las 10:47 p.m., continuó en estado de gravedad62.

El 24 de diciembre a las 07:00 a.m., el enfermo estaba en “regulares condiciones generales con soporte ventilatorio e inotrópico invasivo”. Por no existir avance, se sugirió continuar el mismo manejo63 y, en todo caso, en el resto del día no presentó mejoría alguna según los reportes de las 10:46 a.m., 03:30 p.m. y 07:40 p.m.64. El 25 de diciembre, se practicó el tercer lavado abdominal.

El procedimiento inició a las 06:15 p.m. y, nuevamente, en el historial se insertó el retiro del “apéndice cecal” por “resección incompleta”65. 4.1.10. En los récords del 26 de diciembre a las 10:08 a.m. y 02:20 p.m., se consignó el mal pronóstico de Roberto Durán Rodríguez debido a su “irregular evolución, múltiples complicaciones por evisceración contenida, fistulización yeyunal y posterior apendicectomía y cierre de muñón que permitía fuga fecal a cavidad.

No hay alteraciones electrolíticas por el momento, pero persiste respuesta inflamatoria. El paciente requerirá nuevos lavados abdominales”66. Lo mismo se incluyó en las constancias del 27 de diciembre a las 04:58 a.m. y 01:47 p.m.67. La siguiente limpieza ocurrió el 27 de diciembre de 2008 a las 06:00 p.m., la cual fue exitosa y satisfactoria68.

Sin embargo, el mal estado del señor Durán Rodríguez debido a las anotadas complicaciones persistió los días 28 y 29 de diciembre69. Por ejemplo, el 28 de diciembre a las 00:01 a.m., se consignó la 61 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 179 a 182. 62 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 183 a 191. 63 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 192 a 195. 64 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 196 a 202. 65 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 203 a 219. 66 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 220 a 224. 67 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 225 a 229 y 240. 68 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 230 a 239 y 241 a 242. 69 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 243 a 248. Radicación: 11001310300520110005902 20 “tendencia a la hipotensión, requirió inicio de noradrenalina en sala de cirugía, taquicárdico, con dolor, adecuadas presione de llenado, en postoperatorio inmediato, nuevamente peritonitis secundaria a fístula del yeyuno el cual suturan en dos planos”.

Ese mismo día a las 11:32 a.m. y 05:54 p.m., se enlistó la “respuesta inflamatoria persistente por sepsis abdominal no controlada. El paciente ha modulado parcialmente sepsis, sin embargo, persiste riesgo elevado de refistulización en área de rafia yeyunal”70. No se evidenció evolución significativa en las constancias del 29 de diciembre a las 10:28 a.m., 03:30 p.m. y 09:44 p.m.71. 4.1.11.

Ya para el 30 de diciembre, a las 09:05 a.m., se recomendó el lavado abdominal para continuar con el manejo hospitalario. Sin embargo, a las 04:21 p.m., su salud empeoró considerablemente, pues tuvo un “deterioro progresivo, presenta emesis abundante, alteración del estado de consciencia, falla ventilatoria dada por taquipnea”72. El 31 de diciembre de 2008, a las 06:47 a.m., se indicó que, en la noche del 30 de diciembre, Roberto tuvo una “evolución tórpida, quien presenta deterioro hemodinámico por choque séptico.

Persiste respuesta inflamatoria, anemia moderada y mantiene adecuado equilibrio electrolítico, dosis creciente de noradrenalina, paciente con múltiples reintervenciones y mal pronóstico vital. Alto riesgo de fistulización”. Además, se consignó el paciente presentó “deterioro hemodinámico con bradicardia progresiva” y, por esa razón, lamentablemente el señor Durán Rodríguez falleció a las 11:30 p.m.73. 4.2.

Hasta este punto es posible detallar el historial del señor Durán Rodríguez según el recuento aportado por los intervinientes, el cual fue analizado por el doctor Hernán Sepúlveda Martínez74, médico 70 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 249 a 254. 71 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 255 a 259. 72 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf.

Página 260 a 277. 73 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 278 a 279. 74 Archivo No. 04CuadernoTomoIVDigitalizado.pdf. Página 28 a 45. Radicación: 11001310300520110005902 21 especialista en cirugía general y en administración hospitalaria, quien confeccionó un dictamen pericial que fue sustentado en vista pública75 y del cual se extraen las siguientes conclusiones: 4.2.1.

Roberto Durán Rodríguez, masculino de 58 años, consultó por primera vez el 11 de diciembre de 2008 en la unidad hospitalaria Barrios Unidos por un cuadro de dolor abdominal y dificultad para orinar. Aunque el diagnóstico inicial tuvo en cuenta la hipertrofia prostática benigna como antecedente, el examen físico y los paraclínicos no fueron concluyentes de una retención urinaria.

Al día siguiente, 12 de diciembre, el señor Durán Rodríguez fue remitido a la Clínica Méderi. El examen del especialista en urología, en su sentir, fue superficial y no se documentó en debida forma. Aunque se ordenó el urólogo prescribió la necesidad de insertar una sonda vesical y no quedó claro si ésta se colocó o no, lo cierto es que, de nuevo, el dolor abdominal fue ignorado como síntoma central.

Por el contrario, el paciente fue enviado a su casa con tratamiento ambulatorio y sin una indagación más profunda a la anotada dolencia. 4.2.2. Ya para el 15 de diciembre, el enfermo regresó en un estado general deteriorado: deshidratación grado 2, distensión abdominal, emesis y diagnóstico de obstrucción intestinal. Sin embargo, entre las 11:00 p.m. del 15 de diciembre y las 09:40 p.m. del día siguiente (16 de diciembre) no fue valorado médicamente.

Así, el perito destacó que transcurrió un periodo de casi veintitrés horas sin atención terapéutica a pesar de presentar un cuadro clínico activo de abdomen agudo. Según el experto, este lapso de desatención es inadmisible para un paciente con obstrucción intestinal, dado el riesgo de evolución rápida hacia la necrosis o perforación del intestino. 4.2.3.

Durante los días 16, 17 y 18 de diciembre, se mantuvo el 75 Carpeta No. 31Audiencia23Septiembre2024. Radicación: 11001310300520110005902 22 diagnóstico de obstrucción intestinal y retención urinaria. No obstante, Roberto Durán Rodríguez ya presentaba signos alarmantes: fiebre de 38.8°C, drenajes purulentos por la sonda nasogástrica de más de 1500 CC., taquicardia y deshidratación. Aun así, no se cambió la conducta clínica prescrita inicialmente y tampoco se ordenaron estudios diagnósticos concluyentes, tales como una tomografía contrastada o una laparotomía exploratoria.

Destacó que, ante la ausencia de cirugías abdominales previas, era imperioso operar al afectado para evaluar internamente la razón de su dolencia. 4.2.4. El 18 de diciembre, la salud del paciente estaba gravemente comprometida: hipotensión, fiebre, taquicardia, y deshidratación, propios de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Aun bajo este panorama, los médicos a cargo ordenaron dieta líquida, decisión incongruente con su estado crítico. Pero, además, en su criterio, la sonda nasogástrica fue retirada sin justificación y no se consideró el drenaje elevado como contraindicación para tal decisión. El 19 de diciembre a las 06:00 p.m., finalmente se reconoce un cuadro de abdomen agudo y signos de irritación peritoneal.

Por esta situación, Roberto Durán Rodríguez fue llevado a cirugía a las 10:00 p.m., cuatro horas después de la decisión quirúrgica. El procedimiento reveló un plastrón apendicular abscedado y perforado, apéndice licuado, fecalitos en el retroperitoneo, peritonitis generalizada y lesión yeyunal. Estos hallazgos son típicos de una apendicitis no tratada a tiempo que progresó hasta una etapa severa e irreversible.

El perito fue contundente: la cirugía fue tardía y en una fase ya avanzada de la enfermedad. A partir de esa operación, el 22, 25 y 27 de diciembre, el señor Durán Rodríguez fue sometido a múltiples reintervenciones y lavados abdominales, debido a peritonitis persistente, fuga del muñón apendicular y fístulas intestinales. También presentó insuficiencia Radicación: 11001310300520110005902 23 ventilatoria, cardiovascular y renal, además de desnutrición severa.

El soporte nutricional parenteral fue iniciado de manera demorada, cuando ya se encontraba en un estado crítico. 4.2.5. El 30 de diciembre de 2008 a las 11:30 p.m., tras un episodio de broncoaspiración post extubación, el paciente falleció en un contexto de sepsis abdominal no controlada (choque séptico), falla multiorgánica y colapso hemodinámico. 4.3.

De cara a los testimonios, se tienen dos grupos: el de los galenos que no conocieron el manejo hospitalario de Roberto Durán Rodríguez y su declaración fue en calidad de testigos técnicos, y el de los médicos que sí participaron en la atención brindada al paciente y, por lo tanto, vinieron a recordar los hechos objeto del litigio. 4.3.1.

De la declaración de los testigos técnicos. 4.3.1.1. Camilo Andrés Blanca Castañeda76, especialista en cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva de la Universidad Nacional y Universidad Javeriana, partió por explicar los conceptos de falla multiorgánica, sepsis abdominal, obstrucción intestinal y sus formas de diagnóstico, la importancia de las sondas nasogástricas y las ostomías, apendicitis aguda y perforación del yeyuno. Tras ser cuestionado genéricamente sobre un paciente masculino de 58 años con un cuadro de “dos días de evolución de dolor abdominal y distensión asociados a emesis biliosa”, encontró que los primeros diagnósticos presuntos podrían apuntar a “colecistitis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pero sin descartar otras como úlcera péptica perforada, hernia inguinal estrangulada y aneurisma de aorta abdominal disecado”.

Ahora, si se le sumase la ausencia de dolor a la palpación, estimó 76 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf. Página 70 a 84 y 198 a 204. Radicación: 11001310300520110005902 24 que se trataría de un “plastrón apendicular”, el cual “se forma cuando no se opera la apendicitis en la fase aguda” y, por lo tanto, cuyo avance en el tiempo implica “perforaciones intestinales, infecciones de la herida quirúrgica, resecciones incompletas del apéndice, fístulas de ciego, isquemia necrosis del colon derecho e infección abdominal generalizada”.

Agregó que un “plastrón apendicular” es viable corregirlo en una única cirugía, eso sí, dependiendo del compromiso de los órganos adyacentes, con todo y la dificultad de identificar la base del apéndice y la necesidad de canalizar la salida del material purulento o fecal del resto del órgano que no ha sido identificado. Al referirse a la evolución de una sepsis temprana a un choque séptico, explicó que hay múltiples factores que pueden desencadenar que la primera derive en la segunda, a saber, “enfermedad de base, el estado inmunológico - nutricional del paciente, el diagnóstico pertinente, el inicio temprano de la terapéutica correspondiente y la edad”. 4.3.1.2.

José Guillermo Ruiz Rodríguez77, médico especialista en medicina alterna, medicina crítica y cuidado intensivo, explicó que la sepsis hace alusión a la putrefacción y que su fase más compleja es el “choque séptico”. Esa condición es “una situación extremadamente grave, digamos un extremo de la sepsis. Aunque el manejo inicial puede ser semejante, el paciente en choque séptico usualmente requiere medidas adicionales, especialmente soporte ventilatorio, uso de medicamentos vasopresores para tratar de restablecer la presión arterial y medicamentos inotrópicos para mejorar la perfusión de los tejidos”.

Agregó que el “choque séptico frecuentemente es refractario, es decir, que no responde a las dosis habituales de esos medicamentos y con mucha frecuencia y se asocia a la disfunción de múltiples órganos”. También aludió a las características de la intubación orotraqueal, la extubación y la broncoaspiración, y finalizó indicando que siempre se sabe cuándo intubar a un paciente, pero “no puede predecir cuándo 77 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf.

Página 185 a 192 y 217 a 221. Radicación: 11001310300520110005902 25 será extubado. Solamente es la evolución clínica y los criterios clínicos, radiológicos, gasimétricos y paraclínicos que se realizan frecuentemente lo que establece cuándo el paciente pueda ser extubado”. Al galeno se le preguntó qué tipo de atención requería un paciente con síntomas de “fiebre, vómito, náuseas, inapetencia, dolor abdominal y ausencia de deposiciones” y éste, a su turno, explicó que debía dársele manejo desde urgencias, aunque no con la necesidad de ingresarlo al servicio de cuidados intensivos.

Agregó que un enfermo a quien se ha intervenido oportunamente por apendicitis aguda no requiere manejo especial adicional al recomendado para la recuperación pues “es una cirugía que, si se practica a tiempo y se evitan complicaciones, puede ser manejada en sala general”. Sin embargo, si su condición muta a “peritonitis generalizada” dado el hallazgo de “materia fecal en la cavidad abdominal”, si se amerita “el ingreso a la unidad de cuidado intensivo”. 4.3.1.3.

Finalmente, William Flye Carne78, médico experto en cirugía mínimamente invasiva, sostuvo que los apéndices retrocecales son “muy bizarros y difíciles de valorar, con respecto a los característicos de la ubicación normal del apéndice, por ello requiere que se le realicen unas ayudas diagnósticas visuales y paraclínicas que complementen los hallazgos clínicos”.

Explicó que los exámenes incluyen “desde una ecografía de abdomen total, un TAC de abdomen, una resonancia nuclear magnética de abdomen e inclusive hasta una colonoscopia”. Afirmó que “el abdomen agudo es un cuadro clínico, la obstrucción intestinal es la consecuencia secundaria de un proceso intraabdominal infeccioso o mecánico, y las imágenes diagnósticas, tanto para uno o para el otro nos acercan a saber la posible etiología de ellos y así, 78 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf.

Página 146 a 157. Radicación: 11001310300520110005902 26 buscar de una forma, lo más oportuno posible para un tratamiento médico o quirúrgico de estas”. En todo caso, en el evento de una “apendicitis aguda” y un “plastrón apendicular” consideró que la única solución hasta hace pocos años era “quirúrgica” pero “hoy en día” (la declaración se recibió en 2013), “dada la dificultad para manejar los procesos inflamatorios localizados especialmente en el intestino grueso (…) si las condiciones clínicas del paciente no demuestran que la infección está siendo diseminada, hoy se prefiere hacer manejo médico inicial antes que hacer un manejo quirúrgico de entrada, pues evitamos muchas resecciones y las complicaciones que de ellas se deriven”.

Sobre la dificultad de la resección de un “plastrón apendicular”, explicó que por ser un órgano tan pequeño el apéndice, “es un verdadero reto para cualquier cirujano y uno puede resecar fragmentos apéndices en múltiples veces por tratar de realizar un procedimiento como el que dije anteriormente”. Por eso, “hoy en día tratamos de ser lo más conservadores en no resecar o liberar dichos plastrones porque podríamos comprometer órganos importantes del paciente”.

De cara al “apéndice licuado”, manifestó que debe “resecarse lo que más se pueda, lavar el área infectada donde ésta se encuentra y dejar un dren para exteriorizar el resto de secreciones que ésta genere mientras actúa el tratamiento médico que simultáneamente se inicia”. También hizo mención a los procesos de sepsis en el mismo sentido que conceptuó el galeno Ruiz Rodríguez79, aunque sugirió que “analizar retrospectivamente las situaciones es mucho más fácil” que cuando se tiene al paciente hospitalizado “sin la certeza” del cuadro que está presentando o “sin haber agotado los recursos mencionados”.

Es decir que, no es lo mismo analizar la situación de un enfermo cuando ya se ha superado la emergencia que adoptar decisiones en el momento de la urgencia y ante la variedad de síntomas. 4.3.2. De la declaración de los médicos a cargo del paciente. 79 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf. Página 185 a 192 y 217 a 221. Radicación: 11001310300520110005902 27 4.3.2.1.

Alfredo Agustín Araujo Oñate80, cirujano que operó a Roberto Durán Rodríguez por primera vez, contó que le efectuó una “apendicectomía y el drenaje de peritonitis luego de haber [diagnosticado] abdomen agudo quirúrgico”. Narró que, al ingresar a la humanidad de su paciente, encontró “un plastrón apendicular perforado y abscedado que además produjo una obstrucción intestinal” y que requirió, en consecuencia, una “liberación del plastrón apendicular, drenaje de peritonitis generalizada y rafia intestinal”.

Explicó que, si bien una vez hallada la “apendicitis por peritonitis” el enfermo debe ser operado en un lapso menor a seis horas, este paciente presentaba un síntoma extraño de obstrucción urinaria que distrajo la atención de los galenos y llevó a considerar primeramente la valoración por urología, tal y como aconteció según el historial.

Indicó que, si una persona refiere dolor abdominal “de ocho días” y dificultad para orinar, es necesario efectuar exámenes clínicos y paraclínicos en un lapso de seis a veinticuatro horas para determinar la causa del malestar y procurar curarlo. De igual forma, afirmó que no deben transcurrir más de treinta y seis horas para verificar que una dolencia aguda del abdomen no sea un indicador de peritonitis y que, por lo menos en 2008, una tomografía axial computarizada (TAC) podía ayudar al diagnóstico oportuno de una apendicitis.

Al retomar el relato de la cirugía que practicó al fallecido Durán Rodríguez, memoró que los hallazgos en esa oportunidad fueron “obstrucción intestinal por plastrón abscesado y perforado, absceso retroperitoneal, apéndice licuado casi en totalidad y fecalitos en retroperitoneo y lesión de asa yeyunal con laceración seromuscular” y dijo que esos síntomas, en su parecer, llevaban aproximadamente de “tres a cuatro días para producir esos cambios en el intestino”.

Por lo tanto, dentro de los riesgos de la operación, se encontraba la 80 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf. Página 435 a 442. Radicación: 11001310300520110005902 28 posibilidad de “fístulas, perforación intestinal, dehiscencia de sutura, reintervenciones, sepsis, compromiso de órganos vitales y la muerte”. Más adelante, explicó que un “apéndice licuado” tiene que ver con un estado inflamatorio que hace que los tejidos del órgano afectado se deshagan en el cuerpo y genere necrosis en el sitio donde se ubica.

Sostuvo que la obstrucción intestinal que afectó a Roberto Durán Rodríguez la causó un plastrón apendicular, el cual se manifestó con un “dolor abdominal progresivo, vómitos, ausencia de deposiciones, los cuales son más manifiestos entre el día tercero, cuarto y quinto, luego de haber iniciado dicha patología” aunque esclareció que el “plastrón apendicular corresponde a menos del 10% de los cuadros de apendicitis y, según la literatura médica, su diagnóstico es más difícil”.

Frente al retiro de los restos apendiculares, explicó que “con los hallazgos descritos de la intervención quirúrgica no era posible establecer si se podía retirar todo el apéndice, ya que esa estructura estaba licuada, siendo así de enorme dificultad identificar sus restos”. No obstante, en seguimiento de la lex artis, le dejó un dren en el abdomen para la evacuación de los restos líquidos que allí reposaran. 4.3.2.2.

Óscar Mauricio Moreno Ojeda81, médico cirujano general de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Méderi para el momento de los hechos, narró respecto a la importancia de las UCIs para el manejo de los “pacientes de alta complejidad”. Memoró que, al parecer, Roberto Durán Rodríguez se “auto extubó” estando sedado mínimamente y que su estado era grave derivado de la peritonitis y la sepsis abdominal que presentaba para esa época.

Para lograrse un diagnóstico de “sepsis abdominal”, indicó que el paciente debía presentar, cuando menos, “dolor abdominal, irritación al examen físico y una historia clínica que lleve al médico a pensar que 81 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf. Página 248 a 258. Radicación: 11001310300520110005902 29 tiene una lesión de un órgano abdominal”.

Agregó que la obstrucción intestinal puede resultar siendo una “sepsis abdominal (…) si no se maneja de forma adecuada, puede llegar a la necrosis de la pared intestinal, perforación intestinal y peritonitis”. 4.3.2.3. La terapista respiratoria Francy Yanedt Medina Herrera82, hizo mención a las atenciones prestadas por ésta entre el 28 y el 30 de diciembre de 2008 en la unidad de cuidado intensivo del Hospital Méderi y las razones por las cuales, luego de que Roberto Durán mordiera el tubo orotraqueal hasta romperlo, se decidió dejarle un soporte ventilatorio básico con oxígeno al 40% para darle más confort al paciente que estaba incómodo con el elemento insertado.

Dijo haber visto que, por la gravedad del señor Durán Rodríguez, éste tenía “crépitos y tos inefectiva”, es decir, dificultad de expectorar o sacar las secreciones por vía aérea. Todas estas cuestiones, sumadas a las patologías, dolencias y complicaciones que aquejaban al enfermo, derivaron en un deterioro súbito que es bastante común en las unidades de cuidado intensivo y que culminan con la muerte. 4.3.2.4.

Aunque la doctora Liliana Cecilia Maldonado Rodríguez83, médica general de urgencias, fue cuestionada respecto a la valoración dada al señor Durán Rodríguez en el Hospital Méderi, la deponente no recordó particularmente el caso y explicó que el examen efectuado en el área inicial hospitalaria derivó en la necesidad de que un cirujano diagnosticara la patología que en ese momento aquejaba al paciente, tal y como ella prescribió en los reportes médicos.

En lo demás, no aportó ninguna especificación relevante para el presente litigio. 5. Pues bien, analizado el material probatorio recaudado en la primera instancia, para el Tribunal las conclusiones del a-Quo no son desacertadas y, en consecuencia, habrá lugar a confirmar la 82 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf. Página 293 a 298. 83 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf.

Página 103 a 108. Radicación: 11001310300520110005902 30 declaratoria de responsabilidad médica endilgada a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, por las razones que pasan a exponerse: 5.1. Está más que acreditado que, desde las consultas de los días 11 y 12 de diciembre de 2008, el dolor abdominal de Roberto Durán Rodríguez fue subestimado.

Véase que los galenos a cargo le dieron prioridad a la retención urinaria sin fundamentos clínicos sólidos, en la medida en que los resultados de los exámenes de orina y sonda vesical no eran concluyentes de la presencia de una deficiencia en aparato renal. En ese orden, esta desviación inicial generó una cadena de errores, al no centrar la atención en un posible abdomen agudo, en la medida en que se ignoró el síntoma central y persistente y se obstaculizó un diagnóstico temprano y oportuno de apendicitis.

Tras reingresar el 15 de diciembre con deshidratación y signos compatibles con obstrucción intestinal, el paciente no fue valorado por ningún médico durante casi veintitrés horas, una omisión inadmisible para alguien con síntomas de abdomen agudo. Véase que según la literatura médica, “el médico que recibe a un paciente con dolor abdominal debe proceder de inmediato a llamar al cirujano en interconsulta, sin que ello cause demora en la iniciación de los procedimientos diagnósticos.

La presencia de un cirujano de disponibilidad inmediata en los servicios de urgencias ha demostrado enormes beneficios en cuanto a los resultados finales en el manejo de la apendicitis aguda” (se destaca)84. 5.2. Pese a que el señor Durán Rodríguez no tenía antecedentes de intervención abdominal, lo cual exigía una opción procedimental más rápida según el perito Hernán Sepúlveda Martínez85, se le mantuvo un manejo conservador por más de setenta y dos horas.

Esta 84 Earley A, Pryor J, Kim PK. An Acute Care Surgery Model Improves Outcomes in Patients With Appendicitis. Ann Surg 2006; 244:491-7. Citado en la Guía para Manejo de Urgencias del Ministerio de Protección Social. Tomo II, página 212. 85 Archivo No. 04CuadernoTomoIVDigitalizado.pdf. Página 28 a 45. Radicación: 11001310300520110005902 31 conducta, entonces, contravino la lex artis, que establece que, en ausencia de cirugías previas, la obstrucción intestinal debía resolverse quirúrgicamente en menos de 24 a 48 horas.

Durante los días más críticos de la patología no descubierta (16 al 18 de diciembre), no se realizaron estudios determinantes como una tomografía axial computarizada (TAC), la cual habría permitido confirmar o descartar apendicitis complicada o peritonitis. Así, por la falta de uso de las ayudas diagnósticas permanentes, se retrasó innecesariamente la toma de decisiones quirúrgicas.

El 18 de diciembre de 2008, el paciente presentó signos de respuesta inflamatoria sistémica: fiebre, taquicardia, hipotensión, y deshidratación, los cuales “se presentan en los casos más avanzados” de apendicitis aguda86. A pesar de ello, se ordenó iniciar dieta líquida y se retiró la sonda nasogástrica, en contravía de los signos clínicos y del criterio médico establecido, incrementando el riesgo de deterioro.

Esto, sumado a que, inclusive, uno de los galenos que atendió al enfermo en la mañana del 19 de diciembre de 2008, estimó que las dolencias del señor Durán Rodríguez daban para pensar que podría tratarse, nada menos, que de una neumonía87. 5.3. Aunque se reconoció el abdomen agudo el 19 de diciembre a las 6:00 p.m., la cirugía no comenzó sino hasta las 10:00 p.m. Esa espera de cuatro horas, sumada a los ocho días de falta de diagnóstico, derivó en que el paciente entrara en un proceso de peritonitis.

Los procedimientos quirúrgicos del 22, 25 y 27 de diciembre de 2008, evidenciaron complicaciones previsibles según los médicos declarantes (fístulas, abscesos, restos apendiculares, evisceración), los cuales se originaron en una resección incompleta del apéndice. 5.4. Ahora, aunque según los testigos el retiro íntegro de los restos 86 Guía para Manejo de Urgencias del Ministerio de Protección Social.

Tomo II, página 212. 87 Archivo No. 01CuadernoTomo1Digitalizado.pdf. Página 88, 112 a 116. Radicación: 11001310300520110005902 32 del órgano era dificultoso por cuanto éste ya se había “licuado” al interior del cuerpo del paciente, según lo visto en el debate probatorio, esa desintegración fue la consecuencia de una primera cirugía efectuada en un estado muy avanzado de apendicitis aguda.

Esa demora agravó el estado clínico del paciente, dificultó su recuperación y obligó a la realización de múltiples lavados abdominales, con los cuales no se logró controlar el choque séptico que padecía Roberto Durán Rodríguez y que fue la causa de su lamentable fallecimiento. 6. En ese orden, encuentra el Tribunal que la atención prestada por la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad al señor Durán Rodríguez presenta deficiencias graves, continuadas y acumulativas que comprometen su deber de cuidado.

Desde la falla en la detección temprana de un abdomen agudo, la omisión de exámenes diagnósticos fundamentales, el manejo clínico incoherente con su estado general, hasta la demora injustificada en la intervención quirúrgica y la vigilancia postoperatoria, se evidencia una transgresión de la lex artis. 6.1. Estas fallas no fueron errores aislados provenientes de un “caso atípico” como sugirieron varios de los médicos testigos.

Por el contrario, bajo el panorama ampliamente documentado en la historia clínica, el dictamen pericial y los testimonios recaudados, es posible afirmar que el fallecimiento de Roberto Durán Rodríguez el 30 de diciembre de 2008, fue consecuencia directa de una falla sistémica respiratoria secundaria a una sepsis abdominal no controlada, la cual progresó de forma irreversible ante la ausencia de una atención médica oportuna, diligente.

La consecuencia fatal se habría evitado terapéuticamente si los profesionales hubieran actuado con la pericia que, por la especialidad de su campo, se exige al cuerpo médico e institucional. Insístase, el material probatorio permite concluir que desde su Radicación: 11001310300520110005902 33 ingreso al Hospital Universitario Mayor Méderi, el paciente no recibió la atención en salud de calidad que exigía su delicado estado, pues el fallecido consultó por un cuadro clínico abdominal persistente que evolucionó durante por lo menos ocho días, sin que el equipo tratante lograra frenar el avance de la infección. Esta circunstancia demuestra la existencia de una falla por parte de la demandada, en atención a la cadena de omisiones, demoras e inobservancia de los protocolos médicos idóneos para el tratamiento del enfermo.

En efecto, tal y como sostuvo el perito Sepúlveda Martínez, la falla radicó en una serie de errores diagnósticos concatenados con la práctica tardía de exámenes e intervenciones quirúrgicas, omisiones que quebrantaron los deberes de la Corporación Universitaria Juan Ciudad, quien tenía a cargo la salud del señor Durán Rodríguez. 6.2.

Entonces, pese a que el paciente presentó síntomas atípicos de apendicitis (por ejemplo, la retención urinaria inicial), el uso oportuno de herramientas clínicas elementales como las hipótesis de descarte, el diagnóstico diferencial y de tecnologías disponibles como radiografías, ecografías, tomografías o incluso, de ultima ratio, una laparoscópica exploratoria, habría dado para advertir una patología abdominal grave en un paciente sin antecedentes quirúrgicos.

No obstante, para cuando finalmente se reconoció clínicamente el abdomen agudo, ya habían transcurrido ocho días desde la primera consulta y cuatro días completos desde la hospitalización, superando con creces los tiempos razonables de intervención, que según la literatura médica no deben ser más de las 48 horas, aun tratándose de un cuadro clínico “bizarro” como afirmó Flye Carne88.

Luego, si bien algunos testimonios médicos buscaron justificar el actuar clínico mediante la dificultad diagnóstica del caso, lo cierto es que dichas explicaciones no desvirtúan la negligencia institucional. 88 Archivo No. 02CuadernoTomoIIDigitalizado.pdf. Página 146 a 157. Radicación: 11001310300520110005902 34 Por el contrario, en armonía con la historia clínica y el dictamen técnico, estas declaraciones refuerzan que no se sospechó ni actuó con la debida prontitud, omitiéndose la realización de exámenes idóneos para descartar una apendicitis complicada.

Por eso, cuando finalmente se practicaron los actos médicos adecuados, el daño ya se encontraba en un estado tan avanzado que las múltiples cirugías, lavados y los esfuerzos terapéuticos posteriores no fueron suficientes para evitar el desenlace fatal. 6.3. En conclusión, de conformidad con la prueba pericial técnica recaudada y los principios contenidos en la lex artis médica por aquel mencionada, se advierte que no se valoró adecuadamente la sintomatología abdominal del paciente Roberto Durán Rodríguez y no se realizaron los estudios diagnósticos que aquel requería con la urgencia debida, lo cual impidió detectar tempranamente una patología que normalmente tiene un curso previsible y tratable.

A ello, debe sumársele la ausencia de una respuesta urgente y proporcional al estado clínico complejo del enfermo, quien requería una actuación médica integral, continua y especializada, desde el primer momento en que consultó al servicio de urgencias de la demandada. En este contexto, refulge palmario que se configuró con claridad la responsabilidad médica y hospitalaria atribuible a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad. 6.4.

Al efecto, en un caso similar al que nos ocupa, consideró la jurisprudencia que “es posible, entonces, que un diagnóstico o tratamiento parezca adecuado si se lo examina de manera aislada; pero que si se analiza en un contexto organizacional, haya sido defectuoso según los estándares médicos por la negligencia del profesional al no fijarse en el diagnóstico o tratamiento que hizo el médico que atendió al paciente en una oportunidad anterior y que estaba consignado en la historia clínica, infringiendo de ese modo los Radicación: 11001310300520110005902 35 deberes de cuidado propios y organizacionales”89.

En ese orden, agregó el Alto Tribunal que “la complejidad de las enfermedades y la fragilidad de la salud humana muchas veces se traducen en errores o eventos adversos no culposos, pero no hacer nada para evitar la aparición o repetición de tales fallas siendo previsibles y teniendo el personal médico la oportunidad y el deber legal de evitarlas, es constitutivo de culpa.

Los errores y fallas médicas no son obra del infortunio sino procesos atribuibles a la organización y al equipo médico; y si bien es cierto que muchos de esos defectos no son previsibles ni producto de la negligencia o descuido, no lo es menos que tantos otros se pueden evitar con un mínimo de prudencia, diligencia o cuidado según los estándares de buenas prácticas de la profesión”90 (se destaca). 6.5.

Premisas de donde aflora, sin más consideraciones que se tornen reiterativas, la respuesta positiva al primer problema jurídico formulado de cara a la responsabilidad civil médica que se endilgó a la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, por la negligencia en la atención de Roberto Durán Rodríguez y que derivó con su muerte. 7. Del contrato de seguro.

Sobre este tema, reliévese que la protesta de la aseguradora – apelante única – gravita en torno a la falta de congruencia sobre su comparecencia como “deudora solidaria” y frente a las condenas impuestas en su contra, las cuales excedieron los límites amparados. 7.1. En primer lugar, en cuanto a la convocatoria de La Previsora S.A. Compañía de Seguros S.A. para que responda por los daños causados a los demandantes derivados de la responsabilidad por la muerte de Roberto Durán Rodríguez, es menester precisar que su 89 CSJ.

Civil. Sentencia SC13925-2016 del 30 de septiembre de 2016. 90 CSJ. Civil. Sentencia SC13925-2016 del 30 de septiembre de 2016. Radicación: 11001310300520110005902 36 vinculación al proceso se dio en razón a la póliza adquirida por la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, lo cual no implica declarar que la entidad participó en la generación del perjuicio indemnizable.

Por el contrario, su citación, obedeció a la existencia del contrato de seguro y a la potestad de tramitar, en una misma litis e inclusive por la vía del llamamiento en garantía, el adeudo del afianzado y el pago de la indemnización por la garante, esta última, en atención a lo previsto en el artículo 1077 del Código de Comercio. 7.2.

Ya en lo que hace al valor a reconocer por virtud de lo acordado en el seguro No. 1007554 a favor de la demandada, es del caso efectuar las siguientes consideraciones: 7.2.1. Como cuestión liminar, comporta recordar que, aunque el legislador no estableció un concepto concreto del contrato de seguro, la Corte Suprema de Justicia a partir de los elementos jurídicos del artículo 1036 mercantil, el cual lo identifica por ser consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva, lo definió como “un contrato ‘por virtud del cual una persona -el asegurador- se obliga a cambio de una prestación pecuniaria cierta que se denomina “prima”, dentro de los límites pactados y ante la ocurrencia de un acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, (denominada siniestro) a indemnizar al “asegurado” los daños sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o una renta (…)”91. 7.2.2.

Sobre las partes de la relación negocial precisó que “[e]n dicha convención intervienen el tomador, el asegurador, el asegurado y el beneficiario; los dos primeros, en su condición de partes, pues son quienes intercambian las expresiones de voluntad generadoras del negocio jurídico y asumen las obligaciones derivadas de él; mientras los otros se muestran como interesados en los efectos 91 CSJ SC del 19 de diciembre de. 2008, rad. 2000-00075-01 citada en la SC5327-2018 del 13 de diciembre de 2018.

MP. Luis Alonso Rico Puerta Radicación: 11001310300520110005902 37 económicos de dicho pacto. No obstante, puede ocurrir que las condiciones de tomador y asegurado confluyan en una misma persona, caso en el cual ésta será quien consienta en el negocio y quien, además, sea titular del interés asegurable” (se destaca). Debe reiterarse, una vez más que, al ser un acuerdo de voluntades, es claro que las partes pueden pactar límites y exclusiones convencionales en cuanto al riesgo asegurado o consentirlos en la adhesión al clausulado, pues el tomador y el asegurador se hallan vinculados por un lazo negocial, en donde, sin contrariar la ley, están facultados para fijar las condiciones y los límites del riesgo. 7.2.3.

En el caso de marras, el seguro expedido por La Previsora S.A. presenta una particularidad: i) en la primera página, se indicó que por “daños morales” se reconocerían máximo $100.000.000 por evento y $200.000.000 por cada vigencia de la póliza, y ii) en la segunda hoja, se consignó que un evento daría lugar al pago de $50.000.000 y por la vigencia un total no superior a $100.000.000.

En ese orden, aunque el a-Quo dispuso inaplicar la cláusula del sublímite y ordenó el pago máximo de los $100.000.000, pues en el anexo contrariaba lo visto en la carátula del afianzamiento, la aseguradora apelante insiste que debe autorizarse únicamente una indemnización equivalente a los $50.000.000 más el deducible, pues los contratos son ley para las partes y así se acordó. 7.2.4.

Sobre el punto, bastará memorar que si bien, en ejercicio de la autonomía de la voluntad de las partes, los negociantes de un seguro pueden fijar límites que determinen la cantidad máxima de dinero que una afianzadora pagará por un reclamo cubierto, también es posible que, dentro de determinada categoría, se pacten sublímites. Esta última expresión hace alusión a nuevos topes que establecen un valor máximo a reconocer por un tipo específico de pérdida o bajo ciertas condiciones.

Luego, debe decirse que estos sublímites Radicación: 11001310300520110005902 38 son menores que el umbral general de la póliza y se aplican a coberturas específicas o a menoscabos particulares. 7.2.5. Al amparo de lo expuesto en líneas precedentes, encuentra el Tribunal que asistió razón al juez de primer grado al ordenar la afectación del amparo por concepto de daño moral que fijó una cota de $100.000.000 por evento, por dos aspectos elementales: 7.2.5.1.

Por un lado, pues si una subcobertura corresponde a un evento especial dentro de determinada categoría, no es admisible que un riesgo sea límite y sublímite al mismo tiempo. Es decir, en el sub judice, no es resultaba viable acordar que la cobertura por daños morales fuera de $100.000.000 y más adelante fijar $50.000.000, sin existir por lo menos un factor diferencial entre ambos rangos. 7.2.5.2.

Y de otra parte, en razón a que, dado el principio in dubio pro-asegurado que deriva ineludiblemente del contrato adhesivo de afianzamiento, “la interpretación que debe darse a las condiciones previamente establecidas (…) siempre deberá ser favorable para el consumidor ya que se entiende que este último se encuentra en una posición más débil con respecto a la compañía. Por tal razón, en caso de duda sobre el contenido de una cláusula, se deberá interpretar en sentido favorable para el asegurado, pues se entiende que quien redacta de forma previa las cláusulas es la compañía”92.

Luego, ante una redacción ambigua y poco precisa entre ambas estipulaciones, y conforme al principio de interpretación más favorable al asegurado o beneficiario aplicable en casos de falta de claridad contractual, debe prevalecer la estipulación que resulte más ventajosa para este, tal y como concluyó este Tribunal en ulterior oportunidad93. 92 IBARRA, María Beatriz.

(2017). La peculiaridad de la adhesión en el contrato de seguro. Law Review, 5(5), 87–102. Universidad San Francisco de Quito. 93 TSB. Decisión del 30 de enero de 2025, mediante la cual se aclaró el fallo del 06 de diciembre de 2024. MP. Ruth Elena Galvis Vergara. Exp. 110013103008201200570-03 Radicación: 11001310300520110005902 39 7.3.

Por lo antes anotado, refulge positiva la respuesta al segundo problema jurídico planteado, pues, como se dijo, el a-Quo inaplicó en debida forma la segunda de las condiciones especiales de la póliza en tanto la formulación del sublímite por daño moral era oscura y no ofrecía distinción alguna con el límite principal pactado por las partes. 8.

Finalmente, en lo que hace a la sanción en costas, bastará decir que, según el artículo 365.1 del Código ritual, su imposición “a la parte vencida en el proceso” opera de pleno derecho, con todo y que “[e]n caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión”.

En palabras de la Corte Suprema de Justicia, la condena en sí misma “no es un asunto directo de la controversia, sino de su desenlace”. Por ende, al no ser “propia del litigio (…) su imposición es el resultado de las resoluciones que los juzgadores de instancia adoptan sobre lo debatido en el juicio, aspecto que en criterio de Sala, ocurre por «mandato de la ley, si se quiere en forma automática, a cargo del litigante perdidoso por el solo hecho del vencimiento»”94. 8.1.

En el sub judice, valga recordar que tanto la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad como La Previsora S.A. (llamada en garantía y hoy apelante), se opusieron a las pretensiones de los dolientes de Roberto Durán Rodríguez. No obstante, a pesar de su resistencia, ambas resultaron condenadas al pago de las sumas ordenadas a favor de los gestores: la primera, por la responsabilidad médica a su cargo y la segunda, en virtud del seguro existente con el centro médico. 9.

Colofón de lo argumentado, no puede considerarse incorrecta la decisión tomada por el a-Quo, pues al rehacer el análisis conjunto de las pruebas en atención a los reparos contra el veredicto de primer grado, se llega a conclusiones similares a las allí expuestas. 94 CSJ. SC041-2022 del 09 de febrero de 2022. MP. Álvaro Fernando García Restrepo.

Radicación: 11001310300520110005902 40 Por ende, se confirmará el fallo apelado y se condenará en costas en esta instancia, ante el naufragio de su recurso a La Previsora S.A. Compañía de Seguros y a favor de los demandantes que resultaron beneficiados con la sentencia opugnada (canon 365 ibid.). III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la SALA CUARTA DE DECISIÓN CIVIL DEL TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTÁ, administrando justicia en el nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 07 de octubre de 2024 y adicionada el 17 del mismo mes y año, dictada por el Juzgado Cuarenta y Seis Civil del Circuito de Bogotá por conducto de su juez adjunto transitorio, por las consideraciones vertidas en la parte motiva de esta determinación.

SEGUNDO: CONDENAR en costas de esta instancia a La Previsora S.A. Compañía de Seguros S.A. y a favor de los demandantes beneficiados con la sentencia opugnada. Tásense. La Magistrada Sustanciadora fija como agencias en derecho, la suma de 5 SMLMV.

TERCERO: DEVOLVER el expediente al Despacho de origen. Oficiar y dejar las constancias que correspondan.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. FLOR MARGOTH GONZÁLEZ FLÓREZ Magistrada JOSÉ ALFONSO ISAZA DÁVILA Magistrado (en uso de permiso) AIDA VICTORIA LOZANO RICO Magistrada Radicación: 11001310300520110005902 41 Firmado Por: Flor Margoth Gonzalez Florez Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Aida Victoria Lozano Rico Magistrada Sala 016 Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 69ff57d2c3d34eb113864d42db93ba1ee706a6c3bc95950480dfda 1fa54a6605 Documento generado en 25/07/2025 12:26:06 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica