MARCO TULIO BORJA PARADAS Magistrado Ponente FOLIO 524-2023 Radicado n.º 23-001-31-03-003-2022-00075-01 Estudiado, discutido y aprobado de forma virtual Montería, diecisiete (17) de abril de dos mil veinticuatro (2.024). I. OBJETO DE LA DECISIÓN Se decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia de 27 de octubre de 2.023, proferida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Montería, dentro del proceso verbal de responsabilidad médica promovido por JERALDITH VANESA RAMOS ARRIETA, JESÚS MANUEL ROMERO ANAYA, LUZ ESTHER ARRIETA CONTRERAS, EVANGELINA DE JESÚS ANAYA HERNÁNDEZ y VÍCTOR MANUEL ROMERO MADERA contra EMDISALUD E.S.S., HOY LIQUIDADA, JORGE ARTURO GARCÍA PATERNINA, IPS CLINICA DE ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS - ORALCOSTA S.A.S., CLÍNICA MATERNO INFANTIL CASA 2 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 DEL NIÑO y JORGE LUIS CABALLERO MUÑOZ; litigio al que fueron llamadas en garantía LIBERTY SEGUROS S.A., MAPFRE SEGUROS S.A. y el codemandado JORGE LUIS CABALLERO MUÑOZ. II.
ANTECEDENTES 1. La demanda 1.1. Pretensiones Se pide declarar que los demandados actuaron con negligencia médica, impericia (incompetencia, ineptitud, inhabilidad, inexperiencia, insuficiencia, falta de conocimientos) e imprudencia en la atención y responsabilidad organizacional; y, por ende, son responsables los perjuicios morales y a la vida de relación que, iure proprio e iure hereditatis, se produjeron por la muerte de la menor M.S.R.R. 1.2.
Los Hechos Las pretensiones se sustentan en que, la menor M.S.R.R., fue diagnosticada «con caries en incisivos superiores y molares superiores», por lo que, el 27 de enero de 2018 se le ordenó valoración por odontopediatría; EMDISALUD, en forma tardía, 47 días después, dio la autorización para que la niña fuera valorada en ORALCOSTA.
Esa IPS, no solo tardó 26 días en brindar la atención 3 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01. Folio 524-2023 a la paciente, sino que, aun cuando contaba con habilitación para la especialidad requerida, el especialista se encontraba de vacaciones, por lo que, la menor fue valorada por un odontólogo general, quien, sin ser apto, ni tener certeza del diagnóstico, ordenó su intervención quirúrgica con anestesia general.
El procedimiento se realizó el 17 de abril de 2018, sin haberse ordenado exámenes paraclínicos, ni consulta preanestésica, la que, solo se realizó minutos antes de la intervención. La paciente sufrió un paro cardiorrespiratorio, debido a una «REACCION ADVERSA TARDIA A LOS ALOGENOS Y REACCION HIPERVAGAL» y la deficiente y tardía vigilancia o monitoreo por parte del anestesiólogo; por ello, le iniciaron maniobras de reanimación y fue trasladada a la UCI pediátrica.
La falta de suministro de oxígeno al cerebro, le generó una hipoxia cerebral que la condujo a un estado de coma; ello, ocasionó que fuera remitida a un centro de mayor complejidad, empero, esa remisión fue tardía, pues, para el momento en que se autorizó, el daño era irreversible. Finalmente, murió en un centro asistencial de Barranquilla el día 24 de abril de 2018. 2.
Contestación y trámite 2.1. Admitida la demanda y notificada en legal forma, fue contestada por la mayoría de los convocados; además, se llamó en garantía a LIBERTY SEGUROS S.A., MAPFRE SEGUROS S.A. y al codemandado JORGE LUIS CABALLERO MUÑOZ. 4 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01. Folio 524-2023 2.2. En el transcurso del litigio, los convocantes y varios convocados (CLÍNICA MATERNO INFANTIL CASA DEL NIÑO S.A.S., JORGE LUIS CABALLERO MUÑOZ, LIBERTY SEGUROS S.A., MAPFRE SEGUROS S.A.) transigieron las pretensiones; sin embargo, el proceso continuó frente a EMDISALUD, ORALCOSTA y JORGE ARTURO GARCÌA PATERNINA. 2.3.
Los convocados JORGE ARTURO GARCÍA PATERNINA y ORALCOSTA, en su oportunidad, se opusieron a las pretensiones. El primero, presentó, entre otras, la excepción denominada «inexistencia del nexo causal para establecer la responsabilidad médica». La segunda, excepcionó, entre otras, «la inexistencia de nexo causal». EMDISALUD, guardó silencio.
III. LA SENTENCIA APELADA A través de ésta, la A quo declaró probadas las excepciones de «inexistencia del nexo causal para establecer la responsabilidad médica» y «la inexistencia de nexo causal» y negó las pretensiones. Lo anterior, al estimar, en síntesis, que la prueba pericial fue consistente en que la causa de la muerte de la menor no fue la demora en la entrega de autorizaciones, sino la tardanza en la detección y atención del paro cardiorrespiratorio que padeció luego de la cirugía de exodoncia; lo cual, no es imputable a las convocadas EMDISALUD, JORGE ARTURO GARCÍA PATERNINA y ORALCOSTA. 5 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 IV. RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante apeló la decisión, indicando que i) hubo falla del servicio médico por omisiones y deficiencias por la EPS e IPS en cuanto a su parte administrativa y organizacional; ii) según la jurisprudencia de la Honorable Sala de Casación Civil, EMDISALUD, como EPS, es responsable de la falla en el servicio médico que condujo a la muerte de la niña, derivada de la inadecuada prestación de la asistencia médica; ello, porque iii) la paciente no fue valorada en forma integral ni por el especialista que requería (odontopediatra), sino por un rehabilitador oral; además, su valoración fue tardía; y, iv) pese a su estado crítico, la EPS tardó 7 días para remitirla a un centro de mayor nivel de complejidad, por lo que, perdió la oportunidad de recibir una mejor atención y eso fue causa natural de su muerte; es decir, v) las fallas advertidas son atribuibles a la parte organizacional de la EPS e IPS, así como al profesional que actuó en el tratamiento odontológico.
V. ALEGATOS DE NO RECURRENTES El convocado JORGE ARTURO GARCIA PATERNINA, presentó alegatos conclusivos abogando por la confirmación del fallo, exponiendo argumentos similares a los de la A quo. Las demás partes convocadas guardaron silencio; los demandantes se limitaron a sustentar la apelación. 6 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 VI. CONSIDERACIONES 1. Presupuestos procesales La Sala encuentra presente los presupuestos de eficacia y validez del proceso, por lo que, corresponde desatar de fondo el recurso de apelación. 2. Problema jurídico Teniendo en cuenta que, conforme al artículo 328 del CGP, «El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante», corresponde a la Sala determinar: (i) si está probado el actuar culposo de los convocados y los demás elementos de la responsabilidad médica imputada, en particular, el nexo causal; ii) si está probada la responsabilidad organizacional de la EPS e IPS convocadas.
Si las respuestas son afirmativas, corresponderá delimitar, (iii) la certeza y cuantía de los perjuicios reclamados. Empero, previo a resolver la cuestión litigiosa, es preciso puntualizar brevemente el tratamiento jurisprudencial que se ha dado a la responsabilidad civil de las EPS e IPS por daños ocasionados a los usuarios del sistema de seguridad social en salud, en aras de preestablecer los presupuestos que la configuran. 7 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 3. Presupuestos de la responsabilidad civil médica 3.1. En cuanto a los presupuestos de la responsabilidad civil de las EPS e IPS por los daños ocasionados a sus usuarios, la Sala de Casación Civil de la Honorable Corte Suprema de Justicia, en sentencia SC13925, 30 sep. 2016, rad. 2005-00174-01 (M.P. Dr. Ariel Salazar Ramírez), expuso que se trata de una responsabilidad civil regulada en el Título II (artículos 152 y siguientes) de la Ley 100 de 1993 y disposiciones modificatorias y complementarias, señalando que, en estos casos, «los pacientes se presentan ante las instituciones prestadoras del servicio de salud en calidad de usuarios del servicio público de salud que administran y promueven las entidades de la seguridad social, por lo que el vínculo jurídico que surge entre los usuarios y el sistema de salud entraña una relación especial de origen legal y reglamentario» 3.2.
En todo caso, según se desprende de la jurisprudencia de ese mismo órgano de cierre, los presupuestos comunes de la responsabilidad civil en comentario, contractual o extracontractual, son: i) el daño jurídicamente relevante; ii) la atribución al demandado a título de culpa o dolo; y, iii) el nexo de causalidad. (Vid. sentencias CSJ SC13925, 30 sep. 2016, R. 2005-00174-01, CSJ SC3253-2021 y CSJ SC3919-2021). 8 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 3.3. En cuanto a los eximentes de esta clase de responsabilidad, todos los agentes (EPS, IPS y sus agentes) se liberan de la misma mediante la acreditación de una causa extraña (caso fortuito o fuerza mayor, hecho de un tercero o culpa exclusiva de la víctima) o de la debida diligencia y cuidado de la organización o de sus elementos humanos al no infringir sus deberes objetivos de prudencia. 3.4.
En fin, para la atribución de un resultado dañoso a un agente en el particular régimen de responsabilidad que rige el caso -o sea, el subjetivo-, además de comprobar el daño y la culpa del personal médico, también es necesario que exista un nexo causal entre aquel y ésta. Lo que significa que el vínculo causal es una condición necesaria para la configuración de la responsabilidad (CSJ, SC7824, 15 jun. 2016, rad. 2006-00272-02;
AC2184, 15 ab. 2016, rad. 2010-00304-01; AC1436, 2 dic. 2015, rad. 2012-00323- 01; SC13594, 6 oct. 2015, rad. 2005-00105-01; SC10808, 13 agt. 2015, rad. 2006-00320-01; SC17399, 19 dic. 2014, rad. 2002- 00188-01; SC12449, 15 sep. 2014, rad. 2006-00052-01; entre otras). 3.5. De ahí que, es imperativa la evidencia acerca de los factores que conectan, en el marco de la causalidad material y jurídica, la conducta y el daño; ello, para establecer, en cada caso, cuál o cuáles son las conductas determinantes del agravio (STC2836-2021).
En la búsqueda de la relación causal «concurren elementos fácticos y jurídicos, siendo indispensable la prueba - 9 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01. Folio 524-2023 directa o inferencial- del primero de ellos, para lograr una condena indemnizatoria» (SC3919-2021). 3.6. Esto quiere decir que la prueba del nexo causal «no siempre es directa»; por ende, «también puede ser inferencial, porque nada obsta para ser develado a partir de las reglas de la vida, el sentido común y la lógica de lo razonable, ya que estos criterios permiten particularizar, de los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, cuál de ellos tiene la categoría de causa» (CSJ, SC, 26 sep. 2002, rad. 6878; reiterada SC, 13 jun. 2014, rad. 2007-00103-01 y SC3919-2021). 3.7.
Empero, «en los casos que su especificidad técnica lo demande, habrá de acudirse, en las debidas oportunidades probatorias, a las experticias o conceptos de expertos, supuestos en los que debe auscultarse la probabilidad de que el riesgo previsto se presente o no y con la gravedad que implique su materialización, y de otro, con la dificultad o facilidad que tuvo el profesional en evitarlo o disminuirlo, asuntos todos que, en punto de la ciencia médica, deben ser proporcionados al juez a efectos de ilustrarlo en tan especiales materias» (STC3262-2022, STC2836- 2021).
Ello, por cuanto, en asuntos que revistan connotaciones técnicas o científicas, «(…) [U]n dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tenga 10 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga. Así, con base en la información suministrada, podrá el juez, ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan, pero no ocasionan» (SC, 26 sep. 2002, rad. 6878; criterio reiterado en SC003-2018.
Y, recientemente, en STC3262-2022 y STC2836-2021). 4. Resolución del caso 4.1. En el caso, la a quo negó las pretensiones al no encontrar prueba del nexo causal; en su criterio, la prueba pericial es concluyente de que la muerte de la menor no se produjo por la demora en la entrega de autorizaciones, sino por la tardanza en la detección y atención del paro cardiorrespiratorio que padeció luego de la cirugía de exodoncia que se le practicó; lo que, no es imputable a las convocadas EMDISALUD E.S.S., HOY LIQUIDADA, JORGE ARTURO GARCÍA PATERNINA y la IPS CLINICA DE ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS - ORALCOSTA S.A.S., sino a terceros. 4.2.
La parte demandante apeló la decisión, indicando que i) hubo falla del servicio médico por omisiones y deficiencias por la EPS e IPS en cuanto a su parte administrativa y organizacional; ii) según la jurisprudencia, EMDISALUD, como entidad promotora de salud, es responsable de la falla en el servicio médico que 11 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 condujo a la muerte de la niña, derivada de la inadecuada prestación de la asistencia médica; ello, porque iii) la paciente no fue valorada en forma integral ni por el especialista que requería (odontopediatra), sino por un rehabilitador oral; además, su valoración fue tardía; y, iv) pese a su estado crítico, la EPS tardó 7 días para remitirla a un centro de mayor nivel de complejidad, por lo que, perdió la oportunidad de recibir una mejor atención y eso fue causa natural de su muerte; es decir, v) las fallas advertidas son atribuibles a la parte organizacional de la EPS e IPS, así como al profesional que actuó en el tratamiento odontológico. 4.3.
Pues bien, dígase de una vez que la decisión apelada será confirmada, porque la parte demandante no demostró la culpa médica imputada, ni el nexo causal entre el daño y la conducta de los convocados, lo que impide la atribución de responsabilidad, tal como enseguida se expone. 4.3.1. Empiécese por indicar que, en el transcurso del litigio, los convocantes y varios convocados (CLÍNICA MATERNO INFANTIL CASA DEL NIÑO S.A.S., JORGE LUIS CABALLERO MUÑOZ, LIBERTY SEGUROS S.A. y MAPFRE SEGUROS S.A.) transigieron las pretensiones de la demanda; sin embargo, el proceso continuó frente a EMDISALUD, JORGE ARTURO GARCÍA PATERNINA y la CLINICA ORALCOSTA. 4.3.2.
Lo anterior es relevante, porque en la apelación solo se endilga responsabilidad a estas tres últimas entidades; en particular, 12 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01. Folio 524-2023 se atribuyen errores de tipo administrativo y organizacional que, para los actores, ocasionaron el deceso de la niña M.S.R.R. Empero, para el Tribunal, ninguna de las conductas imputadas tuvo incidencia causal en el fatal desenlace de la paciente. 4.3.3.
En efecto, los apelantes alegan que la paciente no fue valorada en forma integral, ni intervenida por el especialista que requería (odontopediatra), sino por un rehabilitador oral; además, sostienen que la valoración e intervención fue tardía. Y, que, pese al estado crítico que tuvo después de la cirugía, la EPS tardó 7 días para remitirla a un centro de mayor nivel de complejidad, por lo que, no solo perdió la oportunidad de recibir una mejor atención, sino que ello fue causa natural de su muerte. 4.3.4.
Para la Sala, esos argumentos no son de acogida, pues, la prueba pericial recaudada los contraviene. En efecto, véase que en el proceso se practicaron dos dictámenes periciales; uno por cuenta de la parte actora y otro por solicitud del convocado JORGE ARTURO GARCÍA PATERNINA. El primero, fue rendido por la anestesióloga e intensivista SOFIA GONZALEZ BORRERO, quien concluyó que la paciente presentó complicaciones fue después de terminado el procedimiento de exodoncia más colocación de resina que le practicó el rehabilitador oral convocado; y, lo más fundamental, que esas complicaciones (paro cardíaco, daño neurológico y muerte cerebral) se debieron al deficiente monitoreo por parte del anestesiólogo adscrito a la CLÍNICA CASA DEL NIÑO -que fue el lugar donde se practicó la 13 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 intervención-, y, por ende, al retardo de ese profesional en la detección y manejo del paro cardíaco que le sobrevino a la paciente. El segundo, lo rindió la odontopediatra ANA MARIA RODRIGUEZ RIVERA, quien fue consistente en señalar que tanto un odontólogo general, como un especialista en odontopediatría, e, incluso, un rehabilitador oral, están habilitados para practicar los procedimientos que le fueron realizados a la paciente. 4.3.5.
En este orden, la prueba pericial es conclusiva de que la muerte de la niña no se produjo por ninguna de las conductas atribuidas a los demandados en comentario. Luego, así se admitiera que hubo demora en la entrega de autorizaciones por parte de EMDISALUD y que la paciente no fue atendida por el especialista en odontopediatría, como era lo ordenado, lo cierto es que esas particularidades ninguna incidencia causal tienen de cara al resultado final (muerte).
Y, ello es así, porque, en definitiva, las autorizaciones se dieron y el procedimiento requerido se practicó sin complicaciones; y, aunque fue realizado por un profesional que no era especialista en odontopediatría, lo relevante es que se demostró que el galeno sí estaba habilitado y capacitado para practicarlo. 4.3.6. Además, se acreditó que la intervención quirúrgica se practicó con éxito y nada tuvo que ver en las complicaciones que redundaron en el deceso de la niña, quien, se insiste, falleció por el daño cerebral subyacente al deficiente monitoreo y la tardía detección y manejo del paro cardíaco que sufrió; lo que, conforme 14 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 a la experticia de la perito SOFIA GONZALEZ BORRERO, era función del anestesiólogo adscrito a la CLÍNICA CASA DEL NIÑO, lugar que, repítase, fue donde se practicó la intervención. 4.3.7. Lo propio cabe predicar frente a la supuesta demora en la remisión de la menor hacia un centro de mayor nivel de complejidad; en realidad, no se demostró que el tiempo empleado para ese traslado (7 días), haya sido causalmente determinante del desenlace fatal.
Por el contrario, en la demanda se afirmó que, ante la compleja condición de salud de la paciente, ninguna trascendencia tenía esa remisión. Lo que significa que, así se admitiera que se incurrió en la tardanza atribuida, ésta no tuvo incidencia causal en la muerte de la niña, quien, ya venía en franco deterioro de su salud producto del daño neurológico y la posterior muerte cerebral.
Algo que, incluso, fue corroborado por la perito SOFIA GONZALEZ BORRERO, traída por los convocantes, quien fue categórica en señalar que el tiempo que demoró la remisión no influyó en el deterioro de la paciente, pues, ya padecía un daño cerebral irreversible. 4.3.8. Finalmente, el Tribunal no desconoce que existe un criterio consolidado en la jurisprudencia frente a que las Entidades Promotoras de Salud deben cumplir a cabalidad con la administración del riesgo en salud de sus afiliados y los beneficiarios de éstos, así como garantizar una idónea prestación de los servicios contemplados en el plan básico de salud, toda vez que, su desatención, dilación o descuido, ya sea que provenga de sus 15 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 propios operadores o de las IPS y profesionales contratados con tal fin, es constitutiva de responsabilidad civil (SC2769-2020; SC8219-2016; SC13925-2016; SC 17 nov. 2011, rad. 1999-00533; SC, 11 sep. 2002, rad. 6430). Empero, en el caso, la imputación de responsabilidad organizacional se funda en situaciones que, según la prueba científica recaudada, impiden atribuir el desenlace final a quienes, luego del acuerdo transaccional suscrito con algunos convocados, quedaron integrando la parte demandada. 4.3.9.
Con otras palabras, la alzada reclama la responsabilidad administrativa y organizacional de EMDISALUD, al considerar que las autorizaciones para atención y remisión de la niña fueron tardías; también enfila su reclamo contra ORALCOSTA y su personal médico, en particular, el rehabilitador oral JORGE ARTURO GARCÍA PATERNINA, al estimar que no brindaron una atención perita, integral, oportuna y de calidad a la menor fallecida.
Empero, como la prueba pericial desvirtúa cada una de esas imputaciones, entonces, ninguna obligación indemnizatoria cabe frente a esas entidades, que son quienes integran la pasiva, pues, como antes se indicó, el daño no sobrevino por conducta atribuible a la EPS; tampoco a la IPS, ni al profesional que intervino quirúrgicamente a la paciente.
Aspecto, que no fue infirmado, ni siquiera, con la amplia prueba testimonial recaudada, pues, ninguna de las personas y profesionales médicos que rindieron su declaración en el juicio logran desmentir las conclusiones de ambas experticias; algo que, incluso, no se discute en la apelación. 16 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01.
Folio 524-2023 4.4. Dado el principio de congruencia que rige la apelación de sentencias, lo dicho se estima suficiente para confirmar el fallo apelado. 5. Costas Dado que la parte demandante goza del beneficio de amparo de pobreza, no se impondrá condena en costas en su contra por lo actuado en esta instancia. VII. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión Civil - Familia - Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Montería administrando justicia, en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia, identificada en el pórtico de esta providencia.
SEGUNDO: Sin costas en ambas instancias. 17 Radicación n°. 23-001-31-03-003-2022-00075-01. Folio 524-2023 TERCERO: Oportunamente vuelva el expediente a su Juzgado de origen. NOTÍFIQUESE Y CÚMPLASE MARCO TULIO BORJA PARADAS Magistrado RAFAEL MORA ROJAS Magistrado