SENTENCIA — Tribunal Superior de Bogotá

República de Colombia Rama Judicial del Poder Público Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D.C. Sala Civil de Decisión Magistrada Sustanciadora SANDRA CECILIA RODRÍGUEZ ESLAVA CLASE DE PROCESO Verbal DEMANDANTES Víctor Ernesto Velandia Suárez y otros DEMANDADOS Aliansalud EPS S.A. y otro RADICADO 11001 31 03 002 2015 00479 02 PROVIDENCIA Sentencia No. 025 DECISIÓN Confirma sentencia de primera instancia DISCUTIDO Y APROBADO 25 de abril, 2, 9, 23 y 30 de mayo de dos mil veinticinco (2025) FECHA Treinta (30) de mayo de dos mil veinticinco (2025) Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por Aliansalud EPS S.A., Hospital Universitario San Ignacio y Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. contra la sentencia de 21 de abril de 2022, proferida por el Juzgado 2º Civil del Circuito de Bogotá, al amparo de lo previsto en la Ley 2213 de 2022.

I.

ANTECEDENTES Víctor Velandia Rozo, Andrés David y Víctor Ernesto Velandia Suárez convocaron a José Gonzalo Moros Inciarte, Aliansalud E.P.S. S.A. y Hospital Universitario San Ignacio con el fin de que se declare que son responsables solidariamente por la vía civil contractual ante el sufrimiento, dolor, deterioro y fallecimiento de los que fue víctima Carmen Consuelo Suárez (Q.E.P.D.) y sus familiares “por contragolpe”; el primero de ellos, de manera directa; mientras que los dos últimos indirectamente.

En consecuencia, deprecaron se les condene a indemnizar los perjuicios causados a título de lucro cesante la suma de $770’729.725.12, en razón del salario que la señora Suárez devengaba mensualmente por valor de 002 2015 00479 02 $5’000.000.oo; así como por los daños morales, que le fueron ocasionados a la causante hasta el momento de su muerte, en suma equivalente a 100 SMMLV, a su cónyuge supérstite, Víctor Velandia Rozo, en cuantía de 80 SMMLV, así como a sus hijos, Andrés David y Víctor Ernesto Velandia Suárez, en monto de 60 SMMLV para cada uno. En esa línea, imploraron el resarcimiento emanado por el daño fisiológico y a la salud de su cónyuge y progenitora – respectivamente- el valor de 100 SMMLV; como afectación a la vida de relación o alteración notable a las condiciones de existencia de ella, el guarismo de 100 SMMLV.

Rubros sobre los cuales deprecaron su actualización, junto a los intereses moratorios causados hasta la satisfacción de la obligación. Para culminar, solicitaron que los accionados reconozcan y, de la misma manera, extiendan una muestra de no repetición en público, en aras de exteriorizar su perdón y compromiso. Fundamento fáctico: Carmen Suárez era la cónyuge del señor Velandia Rozo y la madre de los demandantes Velandia Suárez; se desempeñaba como abogada litigante en el área de derecho laboral, estando afiliada a Aliansalud E.P.S. S.A. Fue tratada en el Hospital Universitario San Ignacio por el médico José Gonzalo Moros Inciarte dado el peso que ostentaba de 110 kg, asociado a padecer obesidad mórbida grado III.

Para su manejo se trazó como plan la realización de un procedimiento quirúrgico denominado “Bypass gástrico por laparoscopia”, motivo por el cual, el 14 de mayo de 2014, ingresó a la IPS referida y el galeno precitado le practicó la aludida intervención. 002 2015 00479 02 No medió consentimiento informado en el que fueran especificados los posibles riesgos del procedimiento, las posibilidades terapéuticas y la idoneidad del especialista a cargo.

Su evolución posoperatoria presentó alteraciones en su frecuencia cardíaca, dolor perilesional de predominio en el flanco izquierdo, en la zona del hematoma, y ante la falta de respuesta en el plan hídrico suministrado, al día siguiente, se llevó a cabo la revisión de bypass por laparoscopia, se le practicó un drenaje de hemoperitoneo, yeyunectomía parcial – remodelación del bastón yeyunal-.

El día 16 de ese mes y año, ingresó a UCI bajo el diagnóstico de “Falla respiratoria hipoxémica edema pulmonar agudo, shock hemorrágico choque séptico foco no claro”. En la jornada posterior, se precisó que el choque no tenía etiología clara y que era baja la probabilidad de concernir a una naturaleza hipovolémica por no presentar anemización importante; además, mostró un pico febril que permitió manejar la hipótesis de ser de orden séptico; se le tomó cultivo y se dio inicio de Piperacilinia Tazobactam, junto a valoración por Infectología. En aquel entonces, se determinó falla respiratoria hipoxémica, edema pulmonar agudo, choque de origen no claro, presunto de origen abdominal SOFA.

Al día postrero, persistió SIRS, el resultado del urocultivo y la secreción orotraqueal fueron negativos; en ese orden, se concibió su génesis gastrointestinal por el antecedente de cirugía y de reintervención. En el TAC abdominal practicado el 19 de mayo de 2014, se evidenció liquido libre y colección en su interior, por ese motivo se programó laparoscopia diagnóstica; en ella se evidenciaron colecciones intrabdominales y signos de perforación, por la presencia de aire.

Se le efectuó anastomosis intestinal, resección segmentaria múltiple del intestino y omentectomia parcial; como padecimiento hallado se definió “peritonitis generalizada, perforación intestinal íleon distal”, el líquido 002 2015 00479 02 estaba presente en el compartimento inframesocólico y pelvis, se encontraba perforado el íleon distal a 40cm de la yeyunectomía, con una longitud de 3mm, necrosis mixta de coagulación y licuefacción, inflamación aguda transmural serositis aguda purulenta.

El 20 de mayo presentó falla respiratoria hipoxémica, edema pulmonar agudo, choque séptico de origen abdominal, colecciones en ese espacio y perforación de víscera hueca; un día después, se le realizó un lavado peritoneal con hallazgo de fluido serohemático abundante, turbio en la pelvis, de volumen de 1000cc, sus membranas eran fibrinopurulentas en cavidad, bajo sospecha de germen resistente no cubierto.

El día 22 de ese mes y año, se inició la hemofiltración venosa continua, sin modulación de SIRS, manifestación de taquicardia y fiebre en escalonamiento, el riesgo de infección por cándida se elevó por el paso de “NTP” y su estancia en UCI. A ello se añadió un alto grado de probabilidad de muerte a corto plazo. En la jornada posterior, continuó un pronóstico ominoso próximo, con terapia de reemplazo renal, sin modulación de la sepsis, temperatura elevada permanente, persistencia de leucocitosis y aceleración de la frecuencia cardíaca, sumada a la presencia de la bacteria Enterobacter Cloacae.

El 24 de mayo de 2024, sus tensiones fueron más bajas, hasta el cese de sus signos vitales. Su deceso tuvo lugar a las 5:50 a.m., la causa de este se le atribuyo al “choque séptico refractario de origen abdominal, falla orgánica múltiple secundaria”. Lo anterior implicó la violación de la obligación de seguridad del contrato asistencial por la generación de lesiones secundarias al evento adverso, la cual guardó relación directa con la cirugía de bypass gástrico.

Se hizo el levantamiento de su cuerpo y, posteriormente, se llevó a cabo la 002 2015 00479 02 necropsia de su cuerpo en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, por el cual se emitió el informe 2014010111001001680, en el que se describió su peso, talla y el motivo de su fallecimiento, acompañado de la presencia de signos de infección, junto a una perforación intestinal.

A lo dicho se añade que su ausencia generó un profundo dolor a su familia, esposo e hijos, por la dedicación que tenía para con ellos. Actuación procesal: El libelo fue radicado el 7 de septiembre de 2015 y se le dio trámite el 3 de noviembre postrero. Tras notificarse el Hospital Universitario San Ignacio, se opuso, objetó el juramento estimatorio y planteó como excepciones de mérito: i) Inexistencia de los elementos constitutivos de la Responsabilidad Civil; ii) Acaecimiento del riesgo previsto – Consentimiento informado; iii) Apreciación del Acto médico – Naturaleza de las obligaciones médico asistenciales; iv) Cumplimiento de los estándares del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social – Decreto 1011 de 2006; v) Cumplimiento de la lex artis ad hoc; vi) Cumplimiento de los estándares en la prestación de los servicios de salud y, vii) Improcedencia del reconocimiento de las pretensiones.

Paralelamente, llamó en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. y en respuesta, la Aseguradora lo rebatió bajo los siguientes argumentos: i) Inexistencia de la obligación de indemnizar por expiración de la cobertura, en virtud de la cláusula “Claim Made” pactada en el contrato de seguro, la cual destruye la existencia y exigibilidad de las obligaciones a cargo del asegurador; ii) Prescripción ordinaria de la acción e, iii) Inexistencia de la obligación de indemnizar en exceso de la suma resultante de aplicar los deducibles consagrados en la póliza. 002 2015 00479 02 Intimado el médico José Gonzalo Moros Inciarte, refutó el libelo y en su defensa alegó la Inexistencia de la causa invocada.

Luego de enterarse de su convocatoria, Aliansalud EPS S.A. reprochó el petitum, al igual que la cuantificación del menoscabo deprecado, y formuló como medios exceptivos i) Invocación del régimen de responsabilidad equivocado respecto de Aliansalud EPS S.A.; ii) Aliansalud S.A. cumplió con la carga y obligaciones que legalmente le corresponden como Entidad Promotora de Salud; iii) Aliansalud S.A. no es responsable por culpa in vigilando e in eligendo; iv) Inexistencia de responsabilidad de Aliansalud S.A., en virtud de la autonomía del acto médico; v) Inexistencia de solidaridad; vi) La actividad médica constituye una obligación de medio y no de resultado; vii) Inexistencia y/o sobreestimación de los perjuicios solicitados en la demanda.

Coetáneamente citó como garantes a: El Hospital Universitario San Ignacio, quien reprochó su convocatoria e invocó a su favor i) Inexistencia de fundamento legal o contractual para la pretensión revérsica incoada por Aliansalud EPS S.A.; ii) Cumplimiento de las obligaciones propias del contrato de prestación de servicios de salud por parte del Hospital Universitario San Ignacio y, iii) Inexistencia de solidaridad.

Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., entidad que exteriorizó su oposición y para ese propósito reiteró como medio defensivo: i) Inexistencia de la obligación de indemnizar por expiración de la cobertura, en virtud de la cláusula “Claim Made” pactada en el contrato de seguro, la cual destruye la existencia y exigibilidad de las obligaciones a cargo del asegurador; ii) Prescripción ordinaria de la acción e iii) Inexistencia de la obligación de indemnizar en exceso de la suma resultante de aplicar los deducibles consagrados en la póliza 002 2015 00479 02 Evacuadas las etapas tanto probatoria como de alegaciones, el juez de primer grado profirió la decisión que se sintetiza a continuación: Sentencia impugnada: El a quo declaró civil y solidariamente responsables al Hospital San Ignacio y Aliansalud S.A., así como al llamado en garantía Mapfre Compañía de Seguros por los perjuicios ocasionados a los demandantes con ocasión al deceso de Carmen Consuelo Suárez (Q.E.P.D.).

En consecuencia, los condenó a pagarle a cada uno de los accionantes la suma de $55’000.000.oo, a fin de resarcir el daño moral que les fue ocasionado; las demás pretensiones fueron denegadas. Para arribar a esta conclusión, hizo alusión a las pruebas practicadas, relativas al registro de defunción de la señora Suárez (Q.E.P.D.), el informe pericial de necropsia, su historia clínica, los registros civiles de los promotores de la acción, los interrogatorios y los testimonios de Andrés Felipe Salazar García y Fernando Alvarado Zarzosa.

Elucidó que la acción se enmarcó en la vía extracontractual por haber promovido la causa in iure proprio en contra de la EPS Aliansalud, quien le prestó la atención médica a través del Hospital San Ignacio, este último también accionado, por encontrarse afiliada a ella en el Sistema General de Seguridad Social, en el régimen contributivo.

Evocó los elementos de la responsabilidad, el daño, la culpa y el nexo de causalidad entre ellos, con base en lo acontecido durante la prestación del servicio médico en el que le fue realizada una cirugía de bypass gástrico el 14 de mayo 2014 que derivó en una yeyunectomía parcial, edema pulmonar agudo, choque hipovolémico, falla respiratoria hipoxémica y muerte.

Valoró la prestación oportuna y censuró el diagnóstico tardío de la perforación intestinal que originó las complicaciones posteriores que 002 2015 00479 02 condujeron al deceso de la paciente por la peritonitis, la sepsis y la falla multiorgánica padecidas por la misma. Llamó la atención en los antecedentes médicos de la paciente que exigían mayor cuidado y control por parte del prestador del servicio, de modo que acogió como probada la culpa de los accionados, el daño y el nexo de causalidad.

En relación con la aseguradora, precisó que el resarcimiento devino del contrato, encaminado a liberar el patrimonio del asegurado y por esa razón debía declarársele solidariamente como responsable civil y extracontractual. Consideró que el fallecimiento de la señora Consuelo (Q.E.P.D.) por las circunstancias descritas afectó los sentimientos más íntimos de sus allegados y aun cuando no podía apreciar en su totalidad la magnitud del dolor infringido, de acuerdo con su discreto arbitrio, lo cuantificó en $55’000.000.oo – respectivamente- a título de daño moral.

No accedió a indemnizar la afectación de la esfera externa por no haberse demostrado las actividades cotidianas ni la transformación de sus relaciones, luego del hecho dañino. Apelación: Aliansalud EPS S.A., Hospital Universitario San Ignacio y Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. interpusieron el recurso de alzada contra la providencia anterior, con el fin de obtener su revocatoria.

Para ello, formularon los reparos que sustentaron conforme se sintetiza a continuación: Aliansalud EPS S.A. a) No se tuvo en cuenta los efectos del consentimiento informado El objeto de la litis era determinar si se presentó una omisión en la extensión de su voluntad instruida a identificar la existencia de un evento 002 2015 00479 02 adverso como la perforación intestinal e infección secundaria a procedimiento quirúrgico; aspectos que no fueron abordados en esa decisión. En dicha manifestación fueron advertidos los riesgos del procedimiento que fue asumido por la causante y cuya planificación se adelantó conjuntamente a través de un equipo multidisciplinario, con una antelación de ocho meses.

El dictamen pericial de la Asociación Colombiana de Cirugía dejó claro que la peritonitis infecciosa es un riesgo inherente a un bypass gástrico; por tanto, la perforación de íleon distal documentado en el caso de Carmen Suárez (Q.E.P.D.) se trató de su configuración, cuya ocurrencia es alta puesto que las lesiones intestinales son la causa de más de la mitad de las complicaciones mayores en la cirugía laparoscópica. b) Se acreditó la inexistencia de una falla médica Los demandantes debieron demostrar la culpa en que incurrieron los convocados; con mayor razón, si las obligaciones de los agentes prestadores de servicios médicos y hospitalarios son de medio, lo que implica el empleo de todos los mecanismos disponibles que estén a su alcance para la salvaguarda de la vida e integridad de los pacientes.

El dictamen rendido por la Sociedad Colombiana de Cirugía consignó que a la paciente se le practicaron todos los actos médicos, conforme a lo evidenciado, los que, además, catalogó como apropiados, bien prescritos, ejecutados, oportunos, coherentes, racionales y justificados a la luz de la Lex Artis Ad Hoc para la especialidad de cirugía general, subespecialidad cirugía bariátrica y medicina crítica.

Tan pronto se percataron de la infección fueron desplegados las acciones necesarias, entre ellas, las ayudas diagnósticas y los 002 2015 00479 02 procedimientos tendientes a su sanación. Se destaca la laparoscopia de revisión, el drenaje de hemoperitoneo, la remisión a interconsultas, el traslado inmediato de posoperatorio en UCI, la práctica del electrocardiograma, los cultivos de sangre, el TAC de abdomen con medio de contraste que permitió identificar como posible causa de la infección severa la perforación intestinal.

El Hospital Universitario San Ignacio la reparó, drenó, lavó y dejó el abdomen abierto para realizar posteriores inspecciones y limpiezas peritoneales. De ninguna manera hubo un comportamiento negligente o inadecuado por este personal, con mayor razón si la sintomatología exige la definición de la causa que no se produce de manera inmediata, sino que requiere de las ayudas diagnósticas, la práctica de exámenes y diversas consultas con otras especialidades para apreciarla con certeza.

En la decisión no se precisó en qué consistió la falla médica y su motivación fue indebida por estar sustentada en consideraciones tanto subjetivas como genéricas, que dejaron de lado el caso en concreto, así como las pruebas obrantes. c) No es procedente la solidaridad impuesta en la condena La prenotada imposición es un flagrante error porque no se abordó que Aliansalud EPS S.A. cumplió con sus obligaciones legales y contractuales, entre ellas, la prestación de los servicios, procedimientos, estudios y su autorización que obedecen a una atención integral.

Asumió toda su cobertura, aprobó la realización del bypass gástrico, así como el acompañamiento ex ante y ex post. La Entidad Promotora de Salud creó una red de prestadores de servicios de salud idónea y suficientemente adecuada para su atención, no hubo restricción alguna u obstáculo administrativo, conforme lo reconoció el señor Víctor en su interrogatorio. 002 2015 00479 02 A Aliansalud E.P.S. S.A. no le asiste responsabilidad alguna por culpa in vigilando o in eligendo, menos aún solidaridad, puesto que no tiene poder de control o dirección sobre el Hospital Universitario San Ignacio ni frente a su personal médico, quienes gozan de total autonomía técnica, administrativa y financiera, como consta en el contrato de prestación de servicios celebrado con esa IPS en mayo de 2006.

Tampoco procedía esa misma disposición respecto de Mapfre Compañía de Seguros en razón a que ella compareció como llamada en garantía y su responsabilidad deviene de un contrato, que tiene por objeto la cobertura de la condena que le fuere impuesta a la EPS. d) Omitió pronunciarse sobre las pretensiones formuladas en el llamamiento en garantía efectuado frente al Hospital Universitario San Ignacio Pasó por alto el petitum planteado por Aliansalud E.P.S. S.A. frente al Hospital Universitario San Ignacio en su convocatoria como garante, con ocasión del convenio 1-11001-028-2005 de mayo de 2006 y por el cual las obligaciones de cada agente resultan independientes como diferenciables.

El pronunciamiento efectuado sobre la responsabilidad del Hospital Universitario San Ignacio se dio en el marco del libelo genitor, mas no del vínculo negocial existente entre promotor y prestador, que sirvió de amparo para convocarlo en garantía. e) En el evento improbable que se confirme la sentencia respecto de Aliansalud E.P.S. S.A., se deberá confirmar la condena y declarar la responsabilidad civil contractual que le asiste a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. 002 2015 00479 02 Se anticipa que este es un punto novedoso dentro de la sustentación en esta instancia dado que no fue esgrimido como reparo con la formulación de la apelación. Hospital Universitario San Ignacio a) Falta de valoración de la historia clínica - desconocimiento de los hechos objeto de debate - inadecuada apreciación de ellos - fundamento fáctico que no encuentra relación con el proceso judicial No se ciñó a la realidad fáctica demostrada en el plenario puesto que confundió la cronología e identificación de los actos médicos efectuados sobre Carmen Consuelo (Q.E.P.D.).

La secuencia demuestra que el 14 de mayo de 2014 se llevó a cabo el procedimiento programado de bypass gástrico por laparoscopia en Y de Roux; al día siguiente, fue examinada y valorada para explicar el origen de su evolución tórpida; en la madrugada de la jornada postrera, fue auscultada quirúrgicamente, como hallazgo se identificó sangrado, mas no perforación o dehiscencias, y se procedió a su drenaje; luego, fue trasladada a UCI a fin de reponer sus componentes sanguíneos, soportarla por vía tanto ventilatoria como vasoactiva, bajo monitoreo continuo.

El 19 de ese mes y año, se sospechó de un foco infeccioso de origen abdominal, se le realiza un tercer procedimiento quirúrgico - laparotomía exploratoria más drenaje de peritonitis generalizada, ilectomía parcial, anastomosis laterolateral con sutura mecánica y omentectomía parcial-, aunado a dos lavados peritoneales consecutivos. Los detalles de la atención médica pasaron desapercibidos; máxime si el 17 de mayo no tuvo lugar un choque hipovolémico puesto que fue descartado y menos aún ese día falleció la paciente, puesto que su deceso 002 2015 00479 02 tuvo lugar siete días después. Nunca se le ha atribuido a la obesidad mórbida que fuera la causa de lo acontecido, cuando esa originó la razón del procedimiento; empero, no debe omitirse el efecto de las morbilidades que padecía frente a su evolución, la diabetes, hipertensión, apnea del sueño severa y su edad de 63 años.

Ella tampoco padeció de cálculos ni era menester ubicar alguno de ellos y mucho menos hubo demora para la práctica de la cirugía; lo anterior, se aleja por completo de la causa petendi. Ningún retardo se presentó en la aproximación diagnóstica, no hubo omisión en la búsqueda de respuestas a la situación clínica de ella, tampoco se ahorró o limitó la disposición de recursos humanos, técnicos, tecnológicos y farmacológicos para tratar de estabilizarla o enrutarla a un mejor resultado.

Menos aún, se desvió el estándar de atención acogido por la comunidad científica. Los riesgos fueron conocidos por el cónyuge y la familia de la señora Carmen (Q.E.P.D.), así como su evolución, los procedimientos, su razón de ser, los peligros, los beneficios, los detalles de estos y el plan de manejo, conforme se aprecia en los consentimientos informados, sumado al acompañamiento que se hizo con antelación al procedimiento inicial, de ocho meses aproximadamente, a fin de estimar el impacto de la obesidad en relación con la cirugía para revertir, en lo posible, las comorbilidades asociadas.

De manera que la conclusión expuesta por el operador de instancia carece de fundamento, es contraevidente y, debe, en consecuencia, ser reemplazada en su totalidad para desestimar la reclamación indemnizatoria ante la falta de configuración de los elementos constitutivos de la responsabilidad. 002 2015 00479 02 b) Ausencia de sustento probatorio - falta de valoración probatoria A pesar de que en la parte inicial de la providencia se hace referencia a las pruebas técnicas recaudadas, ninguna valoración se realizó sobre aquellas, nada se dijo de la historia clínica, del dictamen pericial ni de los testimonios.

En la prueba pericial no se halló ninguna culpa o error, lo sucedido fue catalogado como un riesgo inherente a los procedimientos realizados, que, además, están indicados para las patologías que la aquejaban y se ejecutaron tanto adecuada como oportunamente. A lo largo de la sentencia no fueron tenidas en cuenta las conclusiones del experto ni lo dilucidado durante su contradicción, atinente a: i) la muerte emanó del accidente quirúrgico de microperforación de 3mm de una asa del intestino delgado, cuyo suceso pasó inadvertido durante la intervención y fue descubierto cinco días después, en vista de la clara complicación de peritonitis severa, acompañada de la falla orgánica múltiple letal; ii) los actos médicos para tratar la complicación se desplegaron conforme lo prevé la lex artis ad hoc, aunado al estado del arte; y, iii) la gravedad pudo ser incrementada por la condición de diabética de la paciente. c) Desconocimiento de las pruebas - omisión de pronunciarse respecto de las excepciones formuladas - acaecimiento del riesgo inherente, ausencia de actuación culposa e inexistencia del presunto error de diagnóstico - modificación de la causa patente por parte del juez Tras haberse presuntamente demostrado los elementos de la responsabilidad en la sentencia confutada, debió estudiar cada una de las 002 2015 00479 02 defensas esgrimidas, cuyo adecuado análisis debió resultar en la exoneración de responsabilidad de los demandados.

Nada se dijo sobre la génesis, pues si se le atribuyó al error de diagnóstico, debió verificarse que su hallazgo anterior hubiese modificado el curso. Lo mismo acontece con el riesgo ocurrido en el marco de una obligación de medio, como fue aceptado en el consentimiento informado y se aprecia en la historia clínica. El error de diagnóstico de la perforación intestinal nunca fue cuestionado en la demanda, a juicio del sentenciador se presentó y por ese motivo no se planteó ninguna excepción al respecto.

Aun así, se comprobó que tanto este como su tratamiento fueron tempestivos, con mayor razón si no se dijo cuál fue el examen que dejó de practicarse para su identificación. d) El juez modificó la acción – Inexistencia de responsabilidad civil contractual deprecada en la demanda No tenía la facultad de mutar la pretensión incoada para interpretarla a su amaño. El actor escogió esa vía para reclamar la indemnización, la cual no estaba llamada a prosperar en tanto no atendía la reclamación a un acuerdo entre los demandantes con el Hospital tratante.

Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. a) Debió dar por probada la excepción de inexistencia de la obligación de indemnizar por expiración de la cobertura, en virtud de la cláusula “claim made” Las pólizas 2201213002275 y 2201213001223 que dieron lugar a su llamamiento como garante por parte de Aliansalud E.P.S. S.A. y el Hospital Universitario San Ignacio tenían por objeto: 002 2015 00479 02 La primera, asegurar la responsabilidad civil en que incurriera la promotora de salud como consecuencia de cualquier “Acto médico” derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en la salud o de personas, de eventos ocurridos durante su vigencia – de 26 de julio de 2013 a 26 de julio de 2014- y que fueran reclamados hasta dentro de los dos años siguientes a su finalización -26 de julio de 2016-, bien por el beneficiario o la asegurada.

Aliansalud EPS S.A. hizo la solicitud el 11 de enero de 2017, momento en que fue intimada al presente asunto, cuando ya había fenecido el lapso para hacerla. La segunda, aseguraba la responsabilidad civil profesional para instituciones médicas del Hospital Universitario San Ignacio originada en un acto médico de prestación de servicios profesionales de atención en salud o de personas, durante su vigencia o en el término pactado, sin que la efectuara en ese interregno, es decir, antes de 30 de marzo de 2017.

Las cláusulas de “reclamo hecho” permiten circunscribir la cobertura de la póliza, a las reclamaciones formuladas y notificadas por el damnificado a la compañía de seguros durante la vigencia, al amparo del artículo 4º del Ley 389 de 1997. Por consiguiente, Mapfre debió ser absuelta de las condenas que le fueron impuestas solidariamente por los perjuicios irrogados a los demandantes de orden moral. b) Le correspondía acoger la prescripción de la acción emanada del contrato de seguro, conforme al artículo 1081 del Código de Comercio 002 2015 00479 02 Como quiera que la parte actora ni las entidades llamantes en garantía realizaron la reclamación con ocasión del siniestro acaecido en los tiempos pactados, resulta claro que al momento de ser notificada la aseguradora ya se encontraba prescrita cualquier reclamación derivada de las pólizas transcritas.

En la cobertura Claim Made la prescripción de la acción se materializa por el término pactado para elevar la respectiva reclamación, durante su vigencia o extensión, que, para el evento, no podía superar los dos años contados a partir del vencimiento de esta. Debido a que no fueron objetadas las reclamaciones elevadas, no debe contarse el plazo bianual desde aquel instante, de modo que debe calcularse desde el término máximo del plazo y aun así esa petición no se produjo en ese periodo.

Los convocantes en garantía conocieron que el deceso de la señora Suarez (Q.E.P.D.) se produjo el 24 de mayo de 2014 y aun así no hicieron manifestación alguna. Tampoco dio solución a los mecanismos exceptivos impetrados. c) Desconoció la inexistencia de la obligación de indemnizar en exceso de la suma resultante, luego de aplicar los deducibles consagrados en la póliza En cada contrato se establecieron unos rubros conforme al siniestro que aconteciera, monto máximo sobre el cual se puede obligar a la aseguradora a indemnizar, previa aplicación de las reducciones concertadas.

El a quo extralimitó su imposición por no haberse incorporado el amparo para resarcir el daño moral, aunado a la falta de aplicación de la deducción negocial, incluida la omisión de no haber estudiado los argumentos de su defensa. 002 2015 00479 02 d) Fueron ignorados los principios de congruencia y consonancia El libelo se centró en la declaratoria de responsabilidad directa civil contractual del Dr. José Gonzalo Moros Inciarte por el sufrimiento, dolor, deterioro y fallecimiento de Carmen Consuelo Suárez, así como de responsabilidad negocial de Aliansalud E.P.S S.A. e IPS Hospital Universitario San Ignacio por su deceso.

Consecuentemente, a su indemnización por los perjuicios patrimoniales y extrapatrimoniales irrogados. No obstante, en la sentencia se aludió a una responsabilidad civil extracontractual cuando los demandantes iniciaron la acción bajo la modalidad contractual, incluso, evocaron ser el cónyuge sobreviviente y los herederos de la causante.

Con ellos no medió convención alguna, de modo que debieron negarse las pretensiones por no edificar su petitum en el resarcimiento aquiliano. Pronunciamiento de la parte contraria: Pretende inducir al error cuando menciona que la historia clínica no se evaluó ni las pruebas aportadas, a lo que se añade la manifestación de enmarcarse en una falla de diagnóstico, cuando la demanda estuvo motivada en la responsabilidad civil derivada de la perforación intestinal que se produjo durante el tratamiento quirúrgico de Bypass gástrico.

Su enfoque deja aspectos importantes de los reportes médicos que demostraron los elementos de la responsabilidad; incluso, el experto Marulanda señaló que la obesidad y la diabetes de la paciente no fueron factores de riesgo o predisponentes por sí mismos para que en la operación hubiese desarrollado una peritonitis severa, puesto que su causa original se ocasionó por una fuga no controlada de material intestinal, bien devenida de las fallas de las uniones de las bocas 002 2015 00479 02 intestinales o de las perforaciones de esa área, las cuales pasaron inadvertidas.

Su conclusión sobre la génesis fue el accidente microquirúrgico de perforar 3mm de una asa del intestino delgado durante la segunda intervención, no la del bypass gástrico, sino la de exploración laparoscópica diagnóstica, que no se identificó y fue detectada cinco días después. El testigo Salazar enunció que no hubo hallazgos de importancia en la remodelación del bypass y que fue en la segunda reintervención cuando se determinó la existencia de la perforación, así como la peritonitis; el declarante Alvarado indicó que los cambios durante la segunda cirugía permitieron sospechar sobre un proceso infeccioso y en el TAC de 19 de mayo se identifican cambios que sugieren perforación intestinal, que dieron lugar a realizar el tercer procedimiento de resección intestinal.

Todo ello condujo a la materialización del daño, la muerte de la señora Suarez (Q.E.P.D.). La culpa está representada y probada mediante el abundante material probatorio obtenido, el cual sí se analizó en el fallo recurrido, consistente en el actuar negligente, imperito, imprudente y violatorio de la lex artis del personal médico de la IPS Hospital Universitario San Ignacio, a través de su galeno José Gonzalo Moros Inciarte, sin dejar de lado la responsabilidad solidaria de la Institución Prestadora de Servicios de Salud por configurarse a través de sus empleados, con miramiento en las normas del Sistema Único de Garantía de la calidad.

El consentimiento informado no es específico para el riesgo generado, fue incompleto, poco claro, lo que condujo a la violación de los derechos constitucionales de la paciente. Aparejado de la falta de cuidado y diligencia por parte del personal médico asistencial del Hospital Universitario San Ignacio que generó la perforación del intestino de la señora Carmen Consuelo Suarez (Q.E.P.D.), en un segundo procedimiento diagnóstico. 002 2015 00479 02 Se debe tener en cuenta que una cosa es el riesgo como una probabilidad de ocurrencia y otra la generación del menoscabo por fuera de la normalidad.

La falta de diligencia y cuidado no se puede considerar como inherente; mucho menos ante una inadecuada interpretación de la sentencia SC7110-2017. Ninguna de las patologías infecciosas secundarias a la perforación intestinal sufridas por la paciente, son propias de la cirugía bariátrica por la complejidad del tema; se procura mostrar que concierne a un procedimiento complejo, informado previamente, cuando obedecieron a un actuar negligente, imprudente y faltó de habilidad del galeno, como lo mencionó el experto tras advertir que ese accidente quirúrgico no era normal en el Bypass gástrico ni en la laparoscopia diagnóstica.

El nexo entre ambos quedó demostrado plenamente; la falencia en el debido cuidado durante la segunda cirugía, en la que se causó la perforación y posterior muerte ante el proceso infeccioso, la sepsis, la falla multisistémica en el posquirúrgico, guardan una relación de causalidad, de la que merece el reconocer como responsables a la Empresa Promotora de Salud, a la IPS y al galeno José Gonzalo Moros Inciarte.

PROBLEMAS JURÍDICOS ¿La sentencia fue congruente con las pretensiones incoadas y debió o no interpretarse la demanda? ¿Cuál es la naturaleza de la responsabilidad derivada del acto médico? ¿El riesgo materializado fue informado en la extensión del consentimiento? 002 2015 00479 02 ¿Hubo falla médica o culpa galénica durante el procedimiento de bypass gástrico o en las reintervenciones que le fueron practicadas a la paciente? En armonía con el anterior interrogante ¿Fueron debidamente valoradas las pruebas allegadas y practicadas? ¿Medió solidaridad entre los distintos actores que intervinieron en la prestación de los servicios médicos a la señora Suárez (Q.E.P.D.)? ¿Se abordó el estudio de las excepciones formuladas por los demandados y el llamado en garantía? ¿Fueron analizados los llamamientos en garantía que efectuaron Aliansalud EPS S.A. y el Hospital Universitario San Ignacio? ¿Le concierne a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. responder por las condenas impuestas a las demandadas en virtud de las pólizas extendidas? De ser así, ¿En qué monto y bajo cuál modalidad? II.

CONSIDERACIONES 1. Es asunto averiguado que el numeral 5º del canon 42 del C.G.P. establece como deber del juez “[a]doptar las medidas autorizadas en este código para sanear los vicios de procedimiento o precaverlos, integrar el litisconsorcio necesario e interpretar la demanda de manera que permita decidir el fondo del asunto (…)”, siempre que se “(…) respet[e] el derecho de contradicción y el principio de congruencia”, los cuales se traducen en que la sentencia esté en consonancia con los hechos, las pretensiones del libelo genitor y las excepciones que se encuentren demostradas, salvo que la ley exija su alegación previa, como lo son la prescripción, la compensación, al igual que, la nulidad relativa – arts. 281 y 282, ib.-. 002 2015 00479 02 Nuestro ordenamiento proscribe condenar al accionado por cifra superior, objeto distinto del pretendido o por causa diferente a la enarbolada, y en el evento en que lo pedido exceda de lo corroborado, se accederá a este último.

De modo armónico, serán tenidos en cuenta los hechos modificativos o extintivos del derecho sustancial, si son evocados por el extremo antes de proferir la decisión de instancia, durante sus discusiones finales o se permita su consideración de oficio – art. 281, id.-. Sobre este punto la Sala de Casación Civil ha dilucidado lo siguiente: La Corte, a partir de señalar que los ‘hechos que delimitan la causa petendi hacen parte de la elaboración de la congruencia de la sentencia’, suficientemente ha explicado que distinto es el ‘rango de la argumentación jurídica de la parte, porque su omisión o error, debe ser salvado por el funcionario judicial, puesto que el tipo de juez técnico que reconoce el sistema procesal vigente en Colombia, que lo presume conocedor de la ley (…), le impone el deber de aplicar la que corresponda al caso concreto, haciendo un ejercicio adecuado de subsunción’1.

Los hechos, ha reiterado la Sala, ‘'son los que sirven de fundamento al derecho invocado y es sobre la comprobación de su existencia y de las circunstancias que los informan sobre que habrá de rodar la controversia (…)’. Si están probados los hechos…, ‘incumbe al juez calificarlos en la sentencia y proveer de conformidad, no obstante los errores de las súplicas: da mihi factum, dabo tibi ius’’, de ahí que la ‘‘desacertada calificación que el libelista le dé en su demanda a las súplicas, no tiene por qué repercutir en el tratamiento jurídico del caso, puesto que corresponde al juzgador y no a los litigantes, definir el derecho que se controvierte’’2.

En ese orden de ideas, en el sub-judice, ninguna incidencia tiene que la parte actora, respecto de unos mismos hechos, invocados como sustento de la tutela jurídica solicitada, los arrope, a la vez, en las normas que regulan las distintas especies de responsabilidad, pues como se señaló, la subsunción normativa de las partes, de ser equivocada, no vincula al juez, ni desvirtúa la cuestión fáctica debatida (…)”3.

Incluso, recientemente, el Alto Tribunal trajo a colación los principios “narra mihi factum, dabo tibi ius” – dame los hechos, yo te daré el derecho- e “iura novit curia” – el juez conoce el derecho-, para suplir los vacíos de adecuación típica o el ejercicio equivocado de la parte, dado que sus exposiciones no atan al operador jurídico, quien es el llamado a definir la prerrogativa controvertida4. 1 Sentencia 0208 de 31 de octubre de 2001, expediente 5906. 2 Sentencia de 3 de febrero de 2009, expediente 00282. 3 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia de 5 de mayo de 2014, rad. C- 6800131030011998-00181-02. 4 Ver Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC003-2018 de 12 de enero de 2018, rad. 11001-31-03-032-2012-00445-01. 002 2015 00479 02 Aunado, para la interpretación se requiere i) la delimitación de los extremos del litigio y ii) la determinación del tipo de acción que orienta el asunto; la primera de ellas, de carácter invariable, en tanto que la segunda, pasible de ser analizada por el juzgador.

Así las definió la Corte Suprema de Justicia: “i) Los extremos del litigio de los que no puede salirse la decisión judicial - so pena de incurrir en incongruencia- están conformados por las pretensiones y excepciones y por los supuestos de hecho en que se fundan unas y otras, de suerte que una extralimitación o infravaloración de tales demarcaciones apareja una disconformidad de la decisión con el tema de la relación jurídico-sustancial que plantearon las partes como contorno del debate en las instancias.

La sentencia, en suma, tiene que guardar correspondencia con lo pedido dentro de los extremos del litigio. De este modo la pretensión jurídica sirve de puente entre el derecho material y el procesal. (…) ii) La calificación de la acción sustancial o instituto jurídico que rige el caso y delimita el marco normativo, en cambio, no la establecen las partes en su demanda y contestación, ni es materia de la fijación del objeto del litigio, dado que es una interpretación que hace el juzgador acerca del tipo de acción propuesta, como manifestación del iura novit curia.

De la interpretación que hace el juez de la demanda surgen, entonces, dos cuestiones prácticas: a) Una de naturaleza procesal, que exige que el juez se pronuncie sobre las pretensiones y excepciones ejercidas por los litigantes, sin que le sea dable salirse de tales contornos; lo que da origen a cuestiones de indiscutible trascendencia como la acumulación de pretensiones, la litispendencia, la non mutatio libelli, la cosa juzgada, o la congruencia de las sentencias con lo pedido, por citar solo algunas figuras procesales. b) La otra de tipo sustancial, que está referida a la acción (entendida en su significado de derecho material) y no se restringe por las afirmaciones de las partes, sino que corresponde determinarla al sentenciador.

Por ello, la congruencia de las sentencias no tiene que verse afectada cuando el funcionario judicial, en virtud del principio da mihi factum et dabo tibi ius, se aparta de los fundamentos jurídicos señalados por el actor. La causa petendi corresponde únicamente a los hechos en que se soportan las pretensiones, pero no a los fundamentos de derecho que se señalan en la demanda, los cuales pueden ser muy breves o, inclusive, estar equivocados, sin que ello constituya una irregularidad procesal o conlleve a la pérdida del derecho sustancial.

(…) En ese sentido, solo los hechos sobre los que se fundan las pretensiones constituyen la causa petendi, pero no el nomen iuris o título que se aduzcan el libelo, el cual podrá ser variado por el juzgador sin ninguna restricción. (…) En consecuencia, la interpretación que el juez hace de la demanda con la finalidad de calificar el tipo de acción sustancial que rige el caso, ejerciendo la potestad del 002 2015 00479 02 iura novit curia para elaborar los enunciados calificativos que orientarán la solución del litigio, es distinta de la interpretación de las pretensiones (en sentido procesal) y de la causa petendi, que servirán para la conformación de los enunciados fácticos, la cual sí está limitada por las alegaciones de las partes.

Se trata de dos funciones perfectamente diferenciables. Tal es el significado exacto del numeral 5º del artículo 42 del Código General del Proceso, cuando impone al juez el deber-obligación de << interpretar la demanda de manera que permita decidir el fondo del asunto>>, con la restricción de que <<esta interpretación debe respetar el derecho de contradicción y el principio de congruencia>> de las sentencias”5.

(Énfasis del texto original). En adición, la Alta Corporación elucidó que el juez está facultado para calificar jurídicamente los hechos invocados con la demanda, así como en su contestación con el propósito de definir el instituto jurídico que rige el caso, evento que no cercenaría la congruencia, aunque sí los derechos de defensa y contradicción. Enfatizó, que esa circunstancia podría suceder cuando “(…) las pretensiones de un demandante se decidan conforme el régimen de la responsabilidad contractual y las de otro demandante se ventilen bajo la extracontractual, pues nada impide que ambas pretensiones se acumulen en el mismo proceso”6, de igual forma, si un único demandante “(…) hoy acumula[r] en una misma demanda una pretensión contractual y otra extracontractual cuando ejercita una acción hereditaria de origen contractual y una acción de derecho propio de naturaleza extracontractual” 7.

Claro está, ello no pasa por alto la prohibición de opción entre la responsabilidad contractual o extracontractual dadas las características que rigen a cada una y que conllevan a que no compartan elementos genealógicos unificadores, para acoger la unidad entre ellas, ni se trata de una división dual “de rancio linaje”8. En principio, porque la culpa en que se fundan es diferente, una se erige en la inejecución, ejecución incompleta o tardía de las obligaciones convencionales y su consecuencia 5 Corte Suprema de Justicia, Sala de cAsación Civil.

Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 6 Corte Suprema de Justicia, Sala de cAsación Civil. Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 7 Corte Suprema de Justicia, Sala de cAsación Civil. Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 8 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 002 2015 00479 02 puede incorporarse al pacto, o determinarse si medió dolo o graduarse conforme al orden legal, sin que sea procedente reclamar la configuración de un daño, o bien si se circunscribió a una carga de medio o de resultado9. A diferencia de la otra que se edifica en la ausencia de previsibilidad del daño, en el marco de un actuar imprudente, con prescindencia del elemento volitivo, cuyo resarcimiento es integral, requiere ser demostrado toda vez que alude a su materialización y la demostración de un nexo causal10.

Por demás, en aquella oportunidad se precisó que, “(…) [L]a reparación de los daños ocasionados a los usuarios del sistema general de Seguridad Social en salud no puede limitarse por estipulaciones contractuales ni está prevista en reglamentaciones administrativas. Luego, se rige por el régimen de la responsabilidad profesional por culpa.

Jamás se ha propuesto por ningún sector de la comunidad jurídica que el promotor o prestador del servicio de salud pueda limitar la indemnización por cláusulas contractuales u obligarse a pagar más o menos del daño integral, o que puede aducir un término de prescripción distinto al contemplado para las acciones ordinarias, o invocar la ausencia de solidaridad.

Todos los aspectos de la indemnización se rigen por las normas generales e imperativas de la responsabilidad por culpa y no pueden ser desconocidos o suplidas por el querer de las partes. Incluso en las relaciones contractuales de prestación de servicios médicos, al ser obligaciones de medio y no de resultado, la culpa del facultativo se valora con base en el estándar extracontractual de infracción del deber profesional de prudencia; y aún en ellas las partes quedan sujetas a las previsiones legales imperativas en lo que respecta al pago de la indemnización integral de perjuicios (…)”11 (Se resalta).

A manera de conclusión, corresponde memorar que jurisprudencialmente se ha resaltado que “[e]l problema de la prohibición de opción no consiste en saber si en un proceso pueden acumularse pretensiones contractuales y extracontractuales, pues no hay nada que lo impida, dado que la acumulación de pretensiones respeta la distinción entre cada uno de esos 9 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 10 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 11 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 002 2015 00479 02 regímenes, sin confundirlos (…) El problema de la prohibición de opción consiste en saber cuáles son los parámetros que permiten calificar una relación jurídica sustancial dentro de un régimen u otro, teniendo en cuenta que esa elección no depende del arbitrio o conveniencia de las partes o del parecer subjetivo del juez, sino que es una limitación que impone el sistema jurídico” 12.

Márquese especial énfasis en que “[l]a prohibición de opción, sin embargo, no significa poner al usuario del servicio de Justicia en una situación de elección trágica que le conduzca a perder su derecho cuando encamina su reclamo por la alternativa incorrecta”13, si bien éste delimita los extremos de la litis, fija el objeto del litigio y demuestra los supuestos de hecho de sus afirmaciones, “(…) la identificación de la opción correcta frente al tipo de acción que rige el caso es una obligación del juzgador.

Por ello, la prohibición de escoger entre un régimen u otro está dirigida al juez y no a las partes”14 (Se destaca). En ese orden, insístase, que es el Funcionario Judicial quien debe interpretar “(…) el significado jurídico de los hechos que se someten a su consideración; pero esa interpretación no es de ninguna manera libre o arbitraria, sino que está condicionada por los elementos integradores de cada instituto jurídico (…) regla que indica la imputación de situaciones de hecho a valores codificados que son ‘correctos’ para el sistema” 15. 1.1.

De modo que, en el presente asunto corresponde analizar el petitum, al igual que los medios exceptivos, a la luz de la responsabilidad galénica en la prestación de servicios de salud, en el marco del Sistema General de Seguridad Social, regulado por la Ley 100 de 1993. 12 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020.

Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 13 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 14 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 15 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC780-2020 de 10 de marzo de 2020. Rad. 1801-31-03-001-2010-00053-01. 002 2015 00479 02 Nótese que en los hechos se precisó que el tratamiento de la señora Carmen Consuelo Suárez Quevedo (Q.E.P.D.) fue brindado por Aliansalud E.P.S. S.A., a través de la IPS Hospital San Ignacio y del médico adscrito a esa entidad, José Gonzalo Moros Inciarte.

Véase que en la pretensión segunda se indicó, entre otras causas, “(…) el incumplimiento de las obligaciones del aseguramiento en calidad de aseguradora del Sistema de Seguridad Social en Salud (…)”16. De igual forma, en los hechos número 4, 5, 6, 7 y 8 fue ilustrado que la señora Suárez (Q.E.P.D.) estaba afiliada a la precitada EPS, asistió a la consulta programada en el Hospital Universitario San Ignacio, por habérsele diagnosticado obesidad mórbida grado III, y citarse al procedimiento quirúrgico, a fin de tratarla el 14 de mayo de 2014, el cual estuvo a cargo del profesional Moros17.

Inclusive, en la contestación al libelo la Entidad Promotora de Salud accionada admitió que la fallecida estuvo vinculada como cotizante pensionada al Régimen de Seguridad Social a través de ella18. Adicionalmente, sobre el hecho sexto exteriorizó: “(…) No obstante, es cierto que ALIANSALUD EPS asumió la cobertura y autorizó el Bypass Gástrico por Laparoscopia y demás servicios de salud requeridos por la señora CARMEN CONSUELO SUAREZ (q.e.p.d) en el Hospital Universitario San Ignacio, institución hospitalaria que no es de propiedad de mi mandante, sino que tiene suscrito con ella un contrato de prestación de servicios”19.

Afirmación que reiteró en los puntos séptimo y octavo20. Es más, en la argumentación que respaldó la excepción de haber cumplido con las cargas prestacionales que legalmente le corresponde, esa promotora manifestó “(…) [l]a obligación de ALIANSALUD S.A como Entidad Promotora de Salud frente a sus afiliados, radica en crear una red 16 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 373. 17 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 375. 18 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 766. 19 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 766. 20 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 767. 002 2015 00479 02 de prestadores de servicios de salud que sea idónea y suficiente para la atención adecuada de éstos, así como, la de proveer lo necesario para la atención oportuna, sin que la misma se extienda a la de prestar necesariamente y en forma directa el servicio requerido (…) Al respecto conviene citar los artículos 177 y 178 de la Ley 100 de 1993, en los cuales se delimita el contenido obligacional asignado a las Empresas Promotoras de Salud” 21.

Por tanto, no existe espacio para la duda en que el pluricitado servicio médico estuvo regido por el marco legal del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que bajo esta orientación debe estudiarse la actuación de los convocados. 1.2. Memórese que la responsabilidad civil derivada por los daños ocasionados a los usuarios al interior de este engranaje debe ser analizada bajo esa óptica, ante la reducida iniciativa privada que les asiste a las partes y el compromiso imperante de afiliarse a éste en el régimen contributivo, bien directamente – si es un trabajador independiente o contratista- o a través de un empleador, ora de hacer parte en la modalidad subsidiada o temporal22.

Sobre el particular, luce oportuno citar lo esclarecido por el Máximo Tribunal de la especialidad civil: “La afiliación se produce por una sola vez, sin que ese acto esté sujeto a negociaciones o acuerdos de ninguna especie, y a partir de ese momento los participantes del sistema no pierden tal calidad, siendo beneficiarios de todas las prestaciones asistenciales consagradas en la ley, por lo que el vínculo legal que surge del sistema de seguridad social en salud comporta una relación legal permanente.

Esta relación jurídica – se reitera– se establece por una sola vez y para siempre entre el usuario y el sistema de seguridad social en salud, mas no con una empresa o entidad específica. Como participantes del sistema de seguridad social en salud, las personas esperan una eficiente prestación del servicio que pagan mensualmente mediante un aporte económico individual o familiar financiado directamente por el afiliado, 21 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 778. 22 Ver Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC3925-2016 de 30 de septiembre de 2016, Rad. 05001-31-03-003-2005-00174-01. 002 2015 00479 02 o en concurrencia entre éste y su empleador; o bien a través de una cotización subsidiada total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad. En su condición de clientes del sistema, los pacientes se presentan ante las instituciones prestadoras del servicio de salud en calidad de usuarios del servicio público de salud que administran y promueven las entidades de la seguridad social, por lo que el vínculo jurídico que surge entre los usuarios y el sistema de salud entraña una relación especial de origen legal y reglamentario”23.

En consonancia con lo expuesto, debe recordarse que la regla 153 de la Ley 100 de 1993 estableció como fundamentos de este servicio público la equidad, obligatoriedad, protección integral, libertad de escogencia, autonomía institucional, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad. Esta última, a fin de garantizarle a los usuarios atención oportuna, humanizada, integral y continua, de acuerdo con los estándares aceptados, bien para los procedimientos ora la práctica profesional.

Como fue advertido líneas arriba, la responsabilidad civil médica se sustenta en que sea demostrada tanto la culpa del galeno, como a su vez, requiere que sea corroborado el nexo de causalidad entre ésta y el daño ocasionado, exigencias que excluyen cualquier presunción derivada de dicha actividad dado el deber de demostrar la ocurrencia de la prestación defectuosa en el servicio de salud.

Ello es así porque la obligación adquirida es de medio y no de resultado; “(…) [R]adica en lo aleatoria que resulta la actividad del médico frente al paciente. Esa aleatoriedad es el criterio predominante para quienes consideran válida la existencia de obligaciones de medio. Pero sucede que son varias las situaciones aleatorias que se presentan cuando el médico actúa sobre el organismo del paciente.

En efecto, es aleatorio que el paciente pueda aliviarse con el tratamiento efectuado por el médico; también es aleatorio que el médico pueda garantizar que no se producirán daños colaterales o consecuenciales al tratamiento médico; finalmente, existe el terrible riesgo de que no sepa finalmente cuál es la causa del daño sufrido por el paciente o que ni el médico ni el paciente puedan aportar la prueba de la culpa o de la diligencia del cuidado requeridos. 23 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC3925-2016 de 30 de septiembre de 2016, Rad. 05001-31-03-003-2005-00174-01. 002 2015 00479 02 Estas tres circunstancias hacen pensar no solo que existe una obligación de medios contra el médico, para seguir utilizando la terminología tradicional, sino que esa culpa debe ser probada.”24. A tono con lo descrito, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia detalló que “(…) la procedencia de un reclamo judicial indemnizatorio relacionado con un tratamiento o intervención médica no puede establecerse a partir de la simple obtención de un resultado indeseado –v.gr. el agravamiento o la falta de curación del paciente–, sino de la comprobación de que tal contingencia vino precedida causalmente de un actuar contrario al estándar de diligencia exigible a los profesionales de la salud”25.

Y ha decantado que “la imputación subjetiva de los galenos debe construirse comparando su proceder con el que habría desplegado un colega de su especialidad, con un nivel promedio de diligencia, conocimientos, habilidades, experiencia, etc., en caso de haberse enfrentado, hipotéticamente, al cuadro clínico del paciente afectado. Esto explica la referencia a una lex artis ad hoc, que no es otra cosa que evaluar la adecuación de las actividades del personal de salud de cara a la problemática específica de cada persona sometida a tratamiento, observando variables.”26.

Por tanto, se concluye que, a pesar de producirse una consecuencia no deseada, que puede ser catalogada como daño, lo cierto es que para la declaratoria de la responsabilidad médica se exige la verificación de una actuación contraria a las buenas prácticas de esta índole y su incidencia en el desenlace fatal acaecido. Reitérese que, por regla general, la responsabilidad médica descansa en la culpa probada, salvo cuando se acuerdan estipulaciones especiales de 24 Tamayo Jaramillo, Javier.

“Tratado de Responsabilidad civil”, Legis, Bogotá D.c.-2015, 8va reimpresión, pág. 1092. 25 Sentencia SC-4425-2021 de 5 de octubre de 2021, Radicación n.º 08001-31-03-010-2017-00267-01. 26 Ib. 002 2015 00479 02 las partes en las que se asume una obligación de resultado27, pues se sabe que el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, así lo previó: “Acto propio de los profesionales de salud.

Es el conjunto de acciones orientadas a la atención integral de salud, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas. El acto profesional se caracteriza por la autonomía profesional y la relación entre el profesional de la salud y el usuario. Esta relación de asistencia en salud genera una obligación de medio, basada en la competencia profesional”.

Máxime, cuando no se fija ningún objetivo específico y únicamente se compromete el conocimiento médico - científico para procurar la mejoría del paciente o sus padecimientos, puesto que no puede ser de su dominio pleno la enfermedad, su evolución o las condiciones propias del afectado28. 1.3. En el caso bajo estudio se vislumbra que los actores plantearon la acción iure hereditarium e iure proprio, así se desprende de la forma en que elevaron sus pretensiones.

En el primero de los eventos, adujeron la declaratoria de responsabilidad tanto del galeno, como de Aliansalud EPS S.A. y el Hospital Universitario San Ignacio “(…) [p]or los daños patrimoniales y extrapatrimoniales generados con el sufrimiento, dolor, el deterioro y fallecimiento sufrido por la señora CARMEN CONSUELO SUAREZ (…)”29 (Se resalta).

Además, imploraron como indemnización: i) El lucro cesante “(…) debido y futuro para la víctima señora CARMEN CONSUELO SUÁREZ (…)”30; ii) El daño moral originado en “(…) el sufrimiento, dolor que le ha causado hasta su muerte a la víctima señora CARMEN CONSUELO SUÁREZ (…)”31; iii) La vulneración fisiológica y a la salud “(…) por el sufrimiento, para la víctima la señora CARMEN CONSUELO SUÁREZ (…)”32 y, iv) El “(…) DAÑO A LA VIDA DE RELACIÓN O ALTERACIÓN GRAVE A LAS CONDICIONES DE 27 Ver Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC7110 de 24 de mayo de 2017. Rad. 05001-31-03-012-2006-00234-01. 28 Ver Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC7110 de 24 de mayo de 2017. Rad. 05001-31-03-012-2006-00234-01. 29 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 372 y 373. 30 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 373. 31 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 373. 32 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 374. 002 2015 00479 02 EXISTENCIA por el sufrimiento y dolor para la víctima señora CARMEN CONSUELO SUAREZ (…)”33.

En el segundo supuesto, el de la acción iure proprio, esgrimieron el reconocimiento de la responsabilidad de los demandados para su familia “por contragolpe” 34; a su vez, se les imponga como carga el pago emanado de la afectación moral “(…) por el sufrimiento, y dolor que le ha causado a (…)”35, su esposo Víctor Velandia Rozo y a sus hijos Andrés David y Víctor Ernesto Velandia Suárez36.

Cabe anotar que no existe controversia en relación con el deceso de la señora Suárez (Q.E.P.D.), el cual tuvo lugar el 24 de mayo de 2014, conforme se consignó en su historia clínica y reposa en el registro civil de defunción adosado37; junto con la autorización de inhumación diligenciada en un formato de Jardines del Apogeo38. Como prueba de su parentesco, los convocantes allegaron los registros civiles de matrimonio del señor Velandia Rozo y la señora Carmen Consuelo Suárez Quevedo (Q.E.P.D.), en el que se consignó que contrajeron nupcias el 27 de junio de 198739; así como de nacimiento de los otros dos promotores de la acción en los que se indica como progenitora la causante40.

Se sabe que, en aquellos eventos en los cuales “(…) la víctima directa de un hecho lesivo fallece, en cabeza de una misma persona física (los herederos) pueden estar radicados dos derechos indemnizatorios: de un lado, el perjuicio sufrido personalmente por la víctima directa, daño que se transmite a sus herederos y de consiguiente éstos, mediante el ejercicio de la acción hereditaria pueden reclamar y hacer efectiva la 33 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 374. 34 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 372 y 373. 35 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 374. 36 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 374. 37 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 23. 38 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 32. 39 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 31. 40 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 27-30. 002 2015 00479 02 indemnización. Aunque no se trata de un perjuicio sufrido por los herederos, el daño no deja de ser personal de la víctima directa, pues sus sucesores la representan jurídicamente.

Ahora bien, esos mismos herederos, o cualquier otro tercero, pueden haber recibido un perjuicio personal diferente del que se produjo al causante (…)”41. Esto es así porque “(…) [e]l perjuicio hereditario y el perjuicio personal son diferentes, pues este fue sufrido por el causante, en tanto que aquel afecta a sus herederos; no puede cobrarse el daño hereditario por vía personal, ni el personal por vía hereditaria; pero ambos perjuicios pueden ser cobrados sin que haya doble indemnización del mismo daño. (…)”42.

En consecuencia, así deberá abordarse el estudio de la alzada, en torno a esas dos modalidades de perjuicios. Por consiguiente, conforme al derrotero trazado, no se encuentra probada la excepción denominada Invocación del régimen de responsabilidad equivocado respecto de Aliansalud EPS S.A., propuesta por esta accionada, como tampoco los reparos fincados en esa alegación hallan éxito. 2.

Precisado ello, se proseguirá con el análisis de la atención médica prestada a la señora Carmen Suárez (Q.E.P.D.): 2.1. Conforme a la historia clínica aportada, desde el 10 de septiembre de 2007, se reportó que la paciente padecía de hipotiroidismo y obesidad mórbida, su abdomen era en delantal, además, presentaba gran cantidad de folículo adiposo43.

Al año siguiente, el 17 de enero de 2008, se le prescribió valoración por nutrición y endocrinología con miras a reducir su peso corporal44 y tratar la “OBESIDAD GRADO II” que la aquejaba, a la cual se aludió nuevamente el 28 de febrero posterior45. 41 Tamayo Jaramillo, Javier. “Tratado de responsabilidad civil”, Bogotá-2007. Legis Editores S.A. Segunda edición, octava reimpresión. Pág. 439 - 440. 42 Tamayo Jaramillo, Javier.

“Tratado de responsabilidad civil”, Bogotá-2007. Legis Editores S.A. Segunda edición, octava reimpresión. Pág. 439 - 440. 43 PDF 001Anexo1: fl. 3. 44 PDF 001Anexo1: fl. 24. 45 PDF 001Anexo1: fl. 24 y 27. 002 2015 00479 02 Tiempo después, el 21 de junio de 2013, fue atendida por cirugía vascular y angiología, en aquellas citas se evidenció que padecía de venas varicosas en los miembros inferiores con úlcera; como plan de manejo para su obesidad mórbida la remitieron a cita con cirugía bariátrica46, bajo prioridad47.

En la valoración de 2 de agosto de ese año, se consignó que presentaba dolor en los miembros inferiores y el dúplex, tanto arterial como venoso, arrojó como resultado normalidad; en esta ocasión, se insistió en que la paciente debía ser manejada con cirugía bariátrica48. Adicionalmente, el 24 de septiembre de 2013, se verificó tumor de comportamiento incierto desconocido de la glándula tiroides, por esa razón fue direccionada a cirugía de cabeza y cuello49.

Tras vislumbrarse el crecimiento de su tiroides en la ecografía de cuello que le fue practicada, se le diagnosticó “bocio multinodular de mayo 2013”50; asimismo, le ordenaron exámenes para una adecuada caracterización y pruebas de la función tiroidea, entre ellas, hormona estimulante, biopsia por aspiración – percutánea-trucut-, estudio de coloración básica en citología por aspiración de cualquier tejido u órgano, tiroxina libre, triyodotironina libre, ecografía con transductor de 7 MHz o más51.

Ese mismo día, consultó por primera vez a cirugía de mínima invasión por su estado de obesidad. Allí se refirió como profesión la de abogada y que había padecido estos problemas durante toda su vida, cuyo incremento se debió a un accidente de tránsito, en el año 2007, donde se le fracturaron la tibia y la rodilla; de igual modo, manifestó padecer de apnea del sueño, limitación funcional52.

Narró haber ingerido medicamentos y llevar a cabo tratamientos para bajar de peso, resaltó la ingesta de Sibutramina, la cual fue suspendida 46 PDF 001Anexo1: fl. 69. 47 PDF 001Anexo1: fl. 24. 48 PDF 001Anexo1: fl. 76. 49 PDF 001Anexo1: fl. 80. 50 PDF 001Anexo1: fl. 80. 51 PDF 001Anexo1: fl. 80. 52 PDF 001Anexo1: fl. 88 y 89. 002 2015 00479 02 por los efectos secundarios, el uso de imanes y dietas dirigidas que le permitieron reducir 5 kg en dos meses; paralelamente, adujo no realizar ejercicio dirigido53.

En aquella oportunidad evocó los diagnósticos de hipotiroidismo, HTA, diabetes, estos dos últimos también dentro de sus antecedentes familiares, sin verificación de alergias; expuso haber marcado un máximo de 110 Kg, ocho meses atrás, y un mínimo de 62 kg, hacía veinte años; como peso actual 105 kg, en relación con una talla de 1.45m, por los cuales se determinó su índice de masa corporal en 49.954.

En esa sesión, llevó los estudios que le fueron realizados de creatinina, TSH, proteinuria, volumen urinario, HGB, HCTO, PLT, PT, PTT, Urban análisis con proteinuria, doppler venoso, polisomnografía y ecografía de tiroides55. Su estado en general era bueno, con abdomen abundante panículo adiposo, dermatitis en los pliegues abdominales y cambio en los miembros inferiores por dermatitis ocre; los diagnósticos emitidos fueron obesidad mórbida grado III, IMC 50, determinado en super obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y bocio multinodular56.

Se prescribió estudio completo para valorar posibilidad de ser manejada con cirugía bariátrica, con otros estudios, valoración por endocrinología, siquiatría, nutrición, neumología y control con resultados - ecografía de abdomen total, bilirrubinas, calcio, fosforo, TSH, colesterol, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea, albúmina, creatinina, eritrosedimentación, hemograma, tiroxina libre, transaminasa glutámico oxalacética, transaminasa glutámico pirúvica, triglicéridos, Vitamina D25 53 PDF 001Anexo1: fl. 88 y 89. 54 PDF 001Anexo1: fl. 88 y 89. 55 PDF 001Anexo1: fl. 88 y 89. 56 PDF 001Anexo1: fl. 89. 002 2015 00479 02 y esofagogastroduodenoscopia57.

Aquel día, participaron los doctores Moros, Salazar y Rubio58. De las muestras tomadas el 21 de noviembre de 2013, se extrajeron los diagnósticos de - nódulo tiroideo izquierdo - compatible con nódulos adenomatoides, categoría dos del sistema Bethesda59; fue explorada la glándula tiroides con aumento de tamaño por múltiples nódulos predominantes ecogénicos y heterogéneos, pequeñas zonas quísticas que alcanzan hasta 25mm de diámetro, de la cual se tomó biopsia y fueron remitidas a estudio de citopatología60.

En la consulta por neumología de 4 de diciembre de 2013, se indicó que la paciente presentaba rol compartida de larga data, cansancio matinal, hipersomnia diurna, disminución en la capacidad de la concentración, disnea mrc 3 y fue estudiado con polisomnograma basal y de titulación para entrega de equipo, apoyada con oxígeno suplementario.

Incluidas sus patologías que fueron reiteradas, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia y SAHOS61. Se indicó que la paciente tenía 62 años, con factor de riesgo cardiovascular - por la hipertensión arterial-, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, obesidad, menopausia, con síntomas asociados de sueño de mala calidad y obstrucción del flujo de aire mientras duerme, se documentó SAHOS severo con IAH y desaturación asociada, por lo cual recomendaron ampliar los estudios con ecocardiograma transtorácico, curva de flujo volumen y gases arteriales62.

El 19 de diciembre de 2013, fue valorada por endocrinología, que aparte de mencionar sus antecedentes patológicos, quirúrgicos y farmacológicos, 57 PDF 001Anexo1: fl. 89. 58 PDF 001Anexo1: fl. 89-90 59 PDF 001Anexo1: fl. 101 60 PDF 001Anexo1: fl. 103. 61 PDF 001Anexo1: fl. 111-112. 62 PDF 001Anexo1: fl. 112. 002 2015 00479 02 resaltó la limitación funcional que la aquejaba y que afectaba su calidad de vida, precisó que por esa especialidad no había contraindicación para un procedimiento quirúrgico por lo que se podría programar para Junta63.

El 7 de enero de 2014, fue vista por cirugía general y allí se analizaron los resultados de los exámenes ordenados; del mismo modo, se previó llevar su caso a Junta con la propuesta de realizarle una manga gástrica por laparoscopia vs bypass gástrico, procedimientos que le fueron explicados. Paralelamente, se le actualizó la orden de ecocardiograma y se le formuló como suplemento vitamina D, ante déficit de la misma64.

Siete días después, asistió a la consulta de cirugía de cabeza y cuello por el diagnóstico “[t]umor de comportamiento incierto o desconocido a la glándula tiroides” 65; no fue catalogada como beneficiaria de manejo quirúrgico, empero, se indicó la necesidad de valorar la función tiroidea, cuyo control se prescribió para un año más tarde, acompañado de una ecografía de la zona66.

Tres jornadas más tarde, fue abordado su caso por la Junta médica, dentro de la especialidad de cirugía general, y en el reporte clínico se consignó: “[S]e comentó el caso de la paciente Carmen Consuelo Suárez Quevedo en la Junta multidisciplinaria de obesidad en donde se considera: - [P]aciente con comorbilidades por obesidad grado III con índice de masa corporal de 51 (súperobesidad), SAHOS, diabetes, hipertensión, sahos, artrosis de rodillas. - [P]aciente aclara que ya recibió tratamiento para H. Pylori - que las medidas conductuales y farmacológicas, no son suficientes para el adecuado control del sobrepeso en los pacientes, principalmente al evaluarlo a largo plazo, por lo que la alternativa de manejo con cirugía para obesidad, bariátrica, es la mejor opción en el manejo de la obesidad mórbida. 63 PDF 001Anexo1: fl. 119. 64 PDF 001Anexo1: fl. 156. 65 PDF 001Anexo1: fl. 163. 66 PDF 001Anexo1: fl. 163. 002 2015 00479 02 - [Q]ue el paciente se beneficia de cirugía bariátrica para manejo de su obesidad, como medida para control del sobrepeso y de las comorbilidades asociadas, principalmente las de índole metabólico. - [E]n el caso particular del paciente, se beneficia de un procedimiento de bypass gástrico por laparoscopia en Y de Roux, acorde a las recomendaciones de las distintas sociedades científicas encargadas del estudio y manejo de la obesidad. - [S]e resuelven dudas, se explica y firma consentimiento de cirugía. - [T]iene pendiente ecocardiograma, control de perfil tiroideo. - [S]e solicita control HGB a 1C. - [S]e envía a control con Endocrinología y con nutrición en esta institución previo al procedimiento” 67.

En esa reunión participaron los médicos Gonzalo Moros - cirugía de mínima invasión-, Andrés Salazar – cirugía general-, Ana María Gómez – endocrinóloga-, Claudia Gómez – endocrinóloga-, Richard Buendía – endocrinólogo-, Mónica Novoa – psicóloga-, Rocío García – psicóloga-, Sandra Hernández – jefe del servicio-, Laura Maldonado – nutrición-, y los residentes de medicina interna, fellows de endocrinología, estudiantes de medicina de pregrado y de psicología68.

El 23 de enero, fue valorada por nutrición clínica, se le diseñó un plan alimentario que comprendía desde las 6:30 a.m. hasta las 7:00 p.m.69, en virtud de su inadecuada y desbalanceada alimentación, se dictaminó como diagnóstico obesidad grado IV con comorbilidades. Para su tratamiento se dispuso dieta hipocalórica, recomendaciones nutricionales y control por clínica de obesidad70.

El 18 de marzo de la calenda enunciada, acudió con su esposo a psiquiatría, narró que tenía problemas de peso desde la infancia y que a partir del último embarazo presentó “DM gestacional”, situación que provocó una subida de peso a 90 kg, comentó su predilección por los alimentos ricos en carbohidratos y los sudados, a lo que añadió que ante 67 PDF 001Anexo1: fl. 170. 68 PDF 001Anexo1: fl. 170. 69 PDF 002Anexo2: fl. 6. 70 PDF 002Anexo2: fl. 6. 002 2015 00479 02 episodios de ansiedad incrementaba su ingesta, así como el consumo de arepas de maíz y pasteles de yuca por impulso.

Se incorporó que había llevado a cabo múltiples regímenes alimentarios y en una ocasión llegó a bajar hasta 64kg con un medicamento que se llamaba Grassland y que su médico le había ajustado las dosis para la tiroides; no obstante, experimentó la pérdida del pelo y por esa razón suspendió la medicación y nuevamente su peso se elevó71.

Aquel día reportó que, desde su entrada al programa de cirugía de obesidad, seis meses atrás, no pudo avanzar en el proceso porque se presentaron problemas administrativos y reconoció: “(…) QUE BNO (SIC) DESEARÍA HACERSE LA CIRUGÍA, PERO ACEPTA QUE EN ESTE MOMENTO ‘NO TENGO SALIDA, TEGO (SIC) QUE HACÉRMELA, TODOS LOS MÉDICOS ME LOS (SIC) DICEN’ REFIERE QUÉ TIPO DE CIRUGÍA LE LLEVARÁN A CABO EN SUS TÉRMINOS. SIN EMBARGO, DICER (SIC) QUE LO MEJOR DE LA CIRUGÍA ES QUE VA A MEJORAR SU CALIDAD DE VIDA ‘ME VAN A BAJAR EL OXÍGENO, Y LA INSULINA TODO PUEDE MEJORAR’, NIEGA QUE SE HAGA ESTE PROCEDIMIENTO POR ESTÉTICA PUES NO ES UNA PREOCUPACIÓN PARA ELLA EN LA ACTUALIDAD” 72.

Dentro del análisis emitido por la profesional, no encontró ningún hallazgo afectivo o psicótico que impidiera que le fuera practicada la intervención73. Incluso, a este respecto, el cónyuge de la accionada especificó en su interrogatorio que: “(…) [P]rácticamente los médicos que la vieron casi que la obligaron porque le dijeron que era más riesgoso quedarse así que hacerse la operación (…) nos explicaron cómo iba a ser la operación y pues obviamente qué riesgo había, tan pronto salió de la operación nos dijeron que había sido un éxito, pero fue todo lo contrario.

(…) Como le repito nuevamente, los médicos que la estaban tratando, prácticamente la obligaron, le dijeron que era más riesgoso que se quedara así a que se hiciera la operación. Entonces, la animaron a hacerse la operación (…)”74. 71 PDF 002Anexo2: fl. 13. 72 PDF 002Anexo2: fl. 13. 73 PDF 002Anexo2: fl. 14. 74 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 24”23”’ y 25”37”’. 002 2015 00479 02 El 25 de marzo siguiente, nuevamente fue vista por cirugía general y con sujeción a lo decidido el 20 de enero anterior, fueron renovadas las órdenes de cirugía para llevarse a cabo el bypass gástrico con reconstrucción en Y de Roux, se le explicó la conducta a seguir a la paciente y las recomendaciones.

En esta cita médica estuvieron los médicos Moros, Salazar y Garzón75. El 16 de abril de 2014, una vez más fue valorada por nutrición clínica y se destacó su adherencia al plan de alimentación nutricional en el que logró una pérdida de peso del 6.6% en tres meses, se le hizo entrega de una predieta para que redujera en un 10% ese exceso y fue citada a control para el 12 de mayo76.

El 21 de abril de 2014, fue examinada por anestesiología, se conceptuó sobre la ausencia de una condición cardíaca activa o de síntomas tanto cardiovasculares como respiratorios, evocó la programación para el procedimiento de riesgo cardiovascular intermedio, la explicación efectuada a la paciente, la técnica del procedimiento anestésico, los riesgos, junto a las posibles complicaciones, fueron aclaradas sus dudas y, por contera, la paciente adujo haber entendido, aceptó y firmó el consentimiento informado77.

Por demás, le fue sugerido un ayuno de seis horas, suspensión de medicamento ASA, cinco días antes, y de la metformina, en la misma jornada de la cirugía, así como llevar el consentimiento informado el día en que se llevaría a cabo el procedimiento78, el cual se evidencia diligenciado el 21 de abril de 2014 por la paciente y la médico a cargo79.

A los nueve días posteriores, la neumóloga precisó que la paciente sería llevada a procedimiento quirúrgico el 14 de mayo posterior, razón por la 75 PDF 001Anexo1: fl. 172. 76 PDF 002Anexo2: fl. 21. 77 PDF 002Anexo2: fl. 28. 78 PDF 002Anexo2: fl. 29. 79 PDF 006Anexos6; fl. 53. 002 2015 00479 02 cual la previno sobre el uso de CPAP, de la continuidad del tratamiento y de la evaluación sobre la mejoría de ese signo, tras la pérdida de peso80.

El 12 de mayo de 2014, la especialista por nutrición clínica recalcó la adherencia al plan de alimentación nutricional que la llevó a una disminución del peso del 21.2% y dio su visto bueno para que se continuara el proceso, adicionalmente, la diagnosticó con obesidad grado III y comorbilidades81. 2.2. En relación con la aquiescencia informada emitida por la señora Suárez (Q.E.P.D.), se advierte que no reporta fecha de diligenciamiento, aun así, se observa su autorización para que el médico José Gonzalo Moros Inciarte, dentro de la Unidad de Cirugía de Obesidad del Hospital Universitario San Ignacio, le realizara el procedimiento “Baypass Gástrico”, el cual le fue explicado en relación con su naturaleza, propósito, ventajas, complicaciones, molestias, alternativas y riesgos en particular: “(…) Sangrado – Infección - Conversión fístula - Hernia Incisional o Interna - Desnutrición asociada a no tomar vitaminas - Reganancia de peso - Abdomen abierto, Conversión a laparoscopia y Muerte”82 (Se resalta).

Acerca de su suscripción, el cónyuge de la occisa especificó: “Esos documentos son los documentos de autorización donde firma uno como familiar pues que le realicen la intervención, pues obviamente que ahí esos documentos lo hacen renunciar a uno en muchas cosas, pero en este caso no hicieron renunciar al daño que le causaron en el intestino. Yo firmé (…) Lo cierto es que ahí le preguntaban a uno o le hacían a uno como las preguntas sobre los riesgos que corría, que podía presentar fiebres altas, que podía presentar deshidrataciones (…) Entonces, tan pronto presentara eso, informara al médico, pues que yo me acuerde es así como lo más cercano”83.

Por su parte, Víctor Velandia Suárez, descendiente de ambos, mencionó que, de haberse advertido como riesgo la muerte, muy probablemente 80 PDF 002Anexo2: fl. 34. 81 PDF 002Anexo2: fl. 22. 82 PDF 006Anexos6; fl. 52. 83 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 28”00”’, 28”40’” y 29”30. 002 2015 00479 02 ella no hubiere optado por ese procedimiento.

Asimismo, memoró que su saber fue producto de lo dialogado con su madre porque no podía acompañarla por cuestiones laborales84. No obstante, el dicho de los familiares de la señora Suárez (Q.E.P.D.) no coincide con lo plasmado en el consentimiento informado y menos aún con lo expuesto en la consulta por psiquiatría, en la que la paciente señaló la necesidad de llevar a cabo la intervención, conforme a las sugerencias emitidas por los profesionales, a pesar de que ella no quisiera practicársela existía una clara expectativa de mejora en su calidad de vida, de merma en la necesidad de oxígeno y reducción de la insulina.

Ahora bien, en la Guía de Práctica Clínica del Hospital Universitario San Ignacio se verifica la definición de las estrategias diagnósticas y terapéuticas para el manejo de los pacientes con esta patología – obesidad mórbida, con diagnósticos E660 y E668-; igualmente, la referencia relativa de hallarse sustentadas en la evidencia científica conocida y en el juicio clínico de los expertos, los que, además, gobiernan su política institucional85.

Protocolos que fueron aprobados en el primer semestre de 2013, por tres expertos de dicha institución hospitalaria, José Gonzalo Moros Inciarte - médico cirujano de mínima invasión-, Andrés Felipe Salazar García - médico cirujano general-, Saúl Rúgeles - médico director del departamento de cirugía- e Iván Solarte Rodríguez - subdirector científico-86.

Ese padecimiento fue concebido como una enfermedad sistémica, crónica y multifactorial, en la que concurren aspectos tanto metabólicos, genéticos, psicosociales como culturales que conducen a la acumulación de grasa perjudicial para la salud. A su vez, señalaron que su 84 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 53”40”’. 85 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 479. 86 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 479. 002 2015 00479 02 determinación se obtiene del resultado de dividir el peso de una persona por el cuadrado de su talla, que en puntuaciones superiores a 30, se cataloga como obesidad87.

También se especificó que los criterios de diagnóstico se marcan por la evaluación inicial, en la que se adelanta una exploración física completa con la finalidad de revisar los antecedentes familiares, la edad en que comenzó, los períodos de máximo incremento, los factores precipitantes, la exclusión de causas secundarias o relacionadas con fármacos, así como la investigación de enfermedades y condiciones asociadas, entre ellas, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y trastornos de lípidos88.

Subsecuentemente, debe registrarse en la historia clínica, junto a la altura, el peso, la circunferencia abdominal, la relación cintura - cadera, los signos vitales, los patrones de alimentación, los hábitos, el estado nutricional, su comportamiento, el peso corporal, el crecimiento y desarrollo durante la adolescencia, el índice de masa corporal, el esquema de tratamientos, la historia familiar como personal de esa patología, las condiciones asociadas, aunado a las complicaciones relacionadas, apnea del sueño y datos de enfermedad articular89.

Como plan de manejo fue establecido el uso de fármacos para la reducción de peso; así como medidas no farmacológicas que incorporan guías de alimentación, actividad física, cambios conductuales en el estilo de vida de los pacientes; procedimientos terapéuticos, dentro de los que se resalta, la cirugía bariátrica, en las modalidades de Bypass Gástrico en Y de Roux, Banda Gástrica Ajustable, Derivación y Biliopancreática con Switch Duodenal, Gastrectomía Vertical en Manga - Sleeve Gástrico- y Balón Gástrico90. 87 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 480. 88 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 483 y 484. 89 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 483 y 484. 90 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 488-495. 002 2015 00479 02 Las tres primeras intervenciones proveen una pérdida de peso efectiva a largo plazo y resuelven las condiciones comórbidas, es recomendada para Nivel II Grado A; la cuarta, para la consecución entre tres a cinco años, sugerida para el Nivel II Grado C91.

En los eventos en que fuera llevada a cabo, se contempló la práctica de exámenes paraclínicos, tales como, glucosa sanguínea en ayuno, hemoglobina glicosilada, pruebas de función hepática, biometría hemática completa, prueba de embarazo, electrolitos séricos, los perfiles lipídico y tiroideo, valorar la función renal, control de glucosa preoperatoria, la determinación de la hormona paratiroidea, nivel sérico de calcio, fósforo, excreción urinaria de calcio, deficiencia de vitamina B12, evaluación de trombosis venosa profunda, de ser el caso, valoración por cardiología, evaluación pulmonar formal – incluidos gases arteriales y polisomnografía-92.

Adicionalmente, se buscaba clarificar problemas relacionados con la vía aérea como apnea obstructiva del sueño, reflujo gastroesofágico, alteraciones anatómicas de cuello, faringe y tórax que dificulten la intubación traqueal, la endoscopia tubo digestivo alto, detección de Helicobacter Pylori, estudio de vitaminas; apoyarse en las ayudas diagnósticas, radiografía de tórax, electrocardiograma de reposo, ultrasonido abdominal para identificar hígado graso no alcohólico, cirrosis hepática, hipertensión portal, etc.

Actividades en las que deben participar el médico internista, el gastroenterólogo, el cirujano general, el anestesiólogo, el endocrinólogo, el psiquiatra o psicólogo, el nutricionista o dietista y el trabajador social93. También se sugiere que, en mayores de 65 años, la decisión se tome para el caso específico, cuando el análisis demuestre que se va a mejorar sustancialmente la calidad de vida, sumado a que la reducción de peso es 91 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 495. 92 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 486-487. 93 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 486-487. 002 2015 00479 02 inferior a la población de menor rango de edad, su adhesión a programas de entrenamiento físico será reducida y “(…) [n]o se [verá] mejora[da] significativamente la expectativa de vida de este grupo”94.

De igual manera, se aconsejó, como prioridad, “(…) informar al paciente los efectos a largo plazo, riesgos y complicaciones de la cirugía”95. Como contraindicaciones, se estableció: “(…) [E]nfermedad arterial coronaria inestable, hipertensión portal, enfermedad psiquiátrica mayor, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, pancreatitis crónica, cirrosis u otras condiciones que pueden comprometer o incrementar el riesgo anestésico, múltiples cirugías abdominales, hernias incisionales complicadas, pacientes que tienen una enfermedad que reduzca su esperanza de vida y/o es improbable que su condición médica mejore por la pérdida de peso inducida por la cirugía (por ejemplo neoplasia) incluso aquí el paciente que no logra comprender los principios básicos de la cirugía o las indicaciones postoperatorias (…)”96 (Se resalta).

De manera absoluta se restringió para embarazo, enfermedad psiquiátrica mayor – esquizofrenia, psicosis, demencia-, trastorno de la personalidad severo - intolerancia al fracaso, bulimia y conductas autodestructivas-, enfermedades con riesgo vital en el corto plazo - cáncer terminal, insuficiencia cardiaca, respiratoria o renal-; de forma transitoria, para enfermedades endocrinas no controladas, neurológicas coexistentes y dependencia a drogas o alcohol97.

Exigencias que fueron observadas para la valoración de la señora Suárez (Q.E.P.D.) pues, se le efectuó seguimiento a los sucesos de toda su vida, antecedentes familiares, comportamiento, estado de salud, exámenes clínicos, ayudas diagnósticas, acompañamiento multidisciplinar, verificación de su estado físico, psíquico y sistémico, que les permitió a los especialistas corroborar una ayuda efectiva en su calidad de vida. 94 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 491. 95 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 491. 96 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 491. 97 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 492. 002 2015 00479 02 El Bypass Gástrico en Y de Roux fue definido en la guía aportada como un: “Procedimiento restrictivo, malabsortivo y metabólico.

Aunque reportado con múltiples variaciones el estándar recomendado consiste en la formación de un reservorio gástrico proximal de aproximadamente 50 ml de capacidad, en la curvatura menor, distal al cardias, comunicado por una gastro-yeyuno anastomosis de aproximadamente 35 mm de diámetro, a un asa alimentaria de una longitud entre 120 y 200 cm, y una enteroanastomosis en Y de Roux, cuando un asa biliar de unos 60 a 75 cm.

Este procedimiento se efectuó históricamente por vía abierta, sin embargo, la vía laparoscópica ha demostrado ser segura y costo-efectiva cuando se realiza por un equipo quirúrgico entrenado. El beneficio para los pacientes del procedimiento laparoscópico, radica en una menor pérdida de sangre, una estadía hospitalaria más corta y una convalecencia más rápida (…) La principal ventaja de la vía laparoscópica fue la reducción de la tasa de hernia incisional, 5% vs 39% por la vía abierta.

Los costos de la cirugía laparoscópica son más altos pero tienden a compensarse con un costo menor de hospitalización y menor incapacidad (…)”98. En el que se recomienda hospitalización por el procedimiento quirúrgico y atención por urgencias en caso de reconsulta, de llegar a presentarse complicaciones postoperatorias, tempranas o tardías99.

Además, la literatura médica menciona como factores de riesgo para la manifestación de complicaciones postoperatorias en la cirugía bariátrica, “(…) la diabetes, HTN, SOB y EPOC (…)”100; sumado a que describe como aumento de la probabilidad del 1%, por cada año adicional de edad “OR 1,01; 1C del 95%; 1,006 a 1,02”; de un 2%, con cada punto de aumento del IMC “OR 1,02; 1C del 95%: 1,01 a 1,027”.

A su vez, se remembró que las complicaciones postoperatorias fueron tres veces más probables después del proceso laparoscópico de bypass gástrico – LGBP- “0 2,77; 1C del 95%: 2,23 a 3,45”; de dos, luego de la laparoscopia de sleeve gástrico – LSG- “2,04; 1C del 95%: 1,55 a 2,69”; en comparación con los pacientes que se sometieron a la laparoscopia de la banda gástrica ajustable – LAGB-101. 98 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 494. 99 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 495. 100 PDF 002CuadernoPrincipalParte2; fl. 271. 101 PDF 002CuadernoPrincipalParte2; fl. 272. 002 2015 00479 02 Por otro lado, no debe omitirse que el galeno Raúl Moros Inciarte exteriorizó, para acreditar su idoneidad, que desde el año 2012, fue llamado a ser parte del Equipo de Invasión Mínima y Cirugía Laparoscópica en el Hospital San Ignacio de la Pontificia Universidad Javeriana y, por ese motivo, se encargó de la coordinación de la Clínica de Obesidad, que le permitió estructurar el flujograma de atención, luego de revisar las directrices nacionales e internacionales102.

Contó que es egresado de la Universidad en Venezuela103, sus títulos de especialista y de médico general, fueron convalidados en Colombia por el Ministerio de Educación, asimismo, ha sido certificado en tres países en Latinoamérica, por Cirugía de Invasión Mínima por la Universidades del Nordeste y Maimonides de Argentina, al igual que el Instituto Das Clínicas en Sao Paulo104.

Sostuvo que se ha dedicado a la docencia y cursó una maestría en educación para profesionales de la Salud en el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires105. Elucidó que la obesidad padecida por la señora Suárez Quevedo (Q.E.P.D.) era de grado III – superobesa- por contar con un IMC superior a 50 y refirió lo anotado en la historia clínica sobre su peso excesivo a lo largo de su vida que, incluso, llamó la atención que así se reportó en el año 2007106.

Agregó que la Clínica de Obesidad atiende a unos criterios de atención debidamente soportados en las Guías de Atención y más, porque a su condición, se añadieron otras enfermedades asociadas, como diabetes, un síndrome de apnea e hipopnea conocido como SAHO, artrosis de rodilla, hipotiroidismo, hipertensión y dificultad para respirar107. 102 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’06”38”’. 103 Como puede apreciarse, de igual manera en las documentales allegadas a folio 16 y siguiente del PDF 007Anexo7. 104 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’07”40”’. 105 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’08”15”’. 106 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’10”21”’. 107 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’11”05”’. 002 2015 00479 02 Por ello, enfatizó que su elegibilidad no fue coartada porque obedeció a la propia voluntad de la paciente y, además, cumplía las categorías para ser candidata a cirugía bariátrica, conforme a la valoración de múltiples especialistas.

Sumado a que se le hizo saber sobre los riesgos a los que se exponía con la intervención, desde una infección hasta la muerte, en virtud de ser un procedimiento complejo, en el que se requiere apoyo institucional108. Por añadidura, debe recordarse lo explicado por el galeno Zarzosa, testigo técnico, que reiteró el riesgo de presentarse una perforación cuando se maniobra con el intestino o el estómago, las cuales deben ser contempladas y anunciadas al afectado109.

Y es que en la manifestación de la voluntad de la paciente se previno como peligros de su realización sangrado, contaminación, transformación a fístula, abdomen abierto, conversión a laparoscopia y fallecimiento, entre otros, de manera que la enunciación atendió los criterios médicos, para que la afectada tomara una decisión soportada.

Por demás, el experto Marulanda precisó que lo sucedido sobre la señora Suárez (Q.E.P.D.) se circunscribió a un riesgo inherente de la cirugía de baypass gástrico. Conforme al estado del arte y a la lex artis, se trata de sucesos esperables, aquellos que pueden acontecer por la relación que guardan con la intervención, como sangrado, perforaciones, fístulas y fugas110.

De la misma manera refirió que la peritonitis originada por el escape de material intestinal, a través de un orificio fistuloso del intestino delgado, fue la materialización de una situación propia del baypass gástrico, como 108 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’13”08”’ y 1’17”08’”. 109 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 2’18”42’”. 110 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; mins. 32”55’”. 002 2015 00479 02 se anunció en el consentimiento informado y se ha documentado en la literatura universal111.

Aunado a lo dicho, el profesional galénico adicionó que de no haberse adelantado la intervención no hubiese acaecido ese peligro advertido y fue esa la razón para explicárselo a la paciente, quien decidió asumirlo en lugar de optar por otra solución, como la ingesta de medicamentos o la práctica de ejercicio físico112. Rememórese que, en lo concerniente al consentimiento informado, la jurisprudencia del órgano cumbre de la jurisdicción ordinaria ha asentado;

“5.2. En el contexto de la responsabilidad civil del médico, el consentimiento informado, por vía general, tiene un protagonismo residual, porque su existencia (o inexistencia) no suele ofrecer información relevante para el derecho de daños. Si la lesión corporal del paciente deriva de la negligencia, su asentimiento previo (o la falta de este) carecerá de utilidad para definir lo atinente a la responsabilidad civil del profesional sanitario; asimismo, si se produce un daño totalmente inesperado (imposible de prever ex ante), no surgirá para el médico la obligación de reparar, aunque el procedimiento o tratamiento en cuyo curso se generó ese daño no viniera precedido del consentimiento del interesado113.

La ausencia de consentimiento informado, pues, solo resulta trascendente cuando acaece, sin culpa del galeno, un riesgo previsible114, no informado ni asumido por el paciente, ya que, bajo ese supuesto, sí es posible asignar, total o parcialmente, el gravamen de reparación de las secuelas del resultado adverso al profesional médico. Así lo adoctrinó, recientemente, la Sala de Casación Civil: «Esta obligación [la de obtener el consentimiento informado del paciente, se aclara], en sí misma considerada, es de resultado, en tanto la ausencia de consentimiento comprometerá la responsabilidad galénica, siempre que uno de los riesgos de aquellos que debieron ser objeto de comunicación se materialice y, 111 PDF 002CuadernoPrincipalIParte2; fl. 320-321. 112 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; mins. 33”54’”. 113 Es pertinente señalar que, a voces del canon 16 de la Ley 23 de 1981, «La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efectos del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto.

El médico advertirá de él [el riesgo previsto, se aclara] al paciente o a sus familiares o allegados». 114 Sobre esta temática, se sostuvo: «No se exige que la divulgación recaiga sobre todas las posibles situaciones adversas, por quiméricas que sean, sino que debe recaer sobre las normales o previsibles, con el fin de que el paciente asienta en su sometimiento.

Bien se ha dicho que “[e]ste deber se extiende a los riesgos previsibles, pero no a los resultados anómalos, que lindan con el caso fortuito, y que no cobran relevancia según el id plerumque accidit, porque no puede desconocerse que el operador de salud debe balancear la exigencia de información con la necesidad de evitar que el paciente, por alguna eventualidad muy remota, inclusive, evite someterse a una intervención, por más banal que ésta fuera” ( ).

No puede llegarse al extremo de exigir que se consignen en el ‘consentimiento informado’ situaciones extraordinarias que, a pesar de ser previsibles, tengan un margen muy bajo de probabilidad que ocurran (SC9721, 27 jul. 2015, rad. n.° 2002-00566-01). En definitiva, “la información debe circunscribirse a la necesaria, incluyendo las alternativas existentes, para que el paciente entienda su situación y pueda decidir libre y voluntariamente.

Por lo mismo, ha de enterársele sobre la enfermedad de su cuerpo (diagnóstico), el procedimiento o tratamiento a seguir, con objetivos claros (beneficios), y los riesgos involucrados” (SC7110, 24 may. 2017, rad. n.° 2006- 00234-01)» (CSJ SC4786-2020, 7 dic.). 002 2015 00479 02 como consecuencia, se produzca un daño; en otras palabras, el personal tratante asumirá las consecuencias de la omisión en el proceso de información, sin que puedan excusar su deber indemnizatorio en un actuar diligente, prudente o perito.

Claro está, ‘[p]ara que la infracción a deberes de información dé lugar a responsabilidad civil se requiere que el daño sufrido por la víctima pueda ser atribuido causalmente a la omisión’115. Es un punto pacífico en la jurisprudencia de esta Sala que: ‘[L]a omisión de la obligación de informar y obtener el consentimiento informado, hace responsable al médico, y por consiguiente, a las instituciones prestadoras del servicio de salud, obligadas legalmente a verificar su estricta observancia, no sólo del quebranto a los derechos fundamentales del libre desarrollo de la personalidad, dignidad y libertad, sino de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales causados a la persona en su vida, salud e integridad sicofísica a consecuencia del tratamiento o intervención no autorizado ni consentido dentro de los parámetros legales según los cuales, con o sin información y consentimiento informado, ‘[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto’ (artículo 16, Ley 23 de 1981), salvo si expone al ‘paciente a riesgos injustificados’ (artículo 15, ibídem), o actúa contra su voluntad o decisión negativa o, trata de tratamientos o procedimientos experimentales no consentidos expressis verbis, pues en tal caso, el médico asume los riesgos, vulnera la relación jurídica y existe relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño. (SC, 17 nov. 2011, rad. n.° 1999-00533-01)»”116.

Ahora, en cuanto a los requerimientos del consentimiento informado, viene oportuno citar el criterio desarrollado por la Alta Corporación en la sentencia SC9721 de 2015, en la cual puntualizó; “…No se exige que la divulgación recaiga sobre todas las posibles situaciones adversas, por quiméricas que sean, sino que debe recaer sobre las normales o previsibles, con el fin de que el paciente asienta en su sometimiento.

Bien se ha dicho que «[e]ste deber se extiende a los riesgos previsibles, pero no a los resultados anómalos, que lindan con el caso fortuito, y que no cobran relevancia según el id plerumque accidit, porque no puede desconocerse que el operador de salud debe balancear la exigencia de información con la necesidad de evitar que el paciente, por alguna eventualidad muy remota, inclusive, evite someterse a una intervención, por más banal que ésta fuera »[footnoteRef:11]. [11: Corte de Casación italiana, sentencia n.° 1132 de 12 de junio de 1982, tomada de Guido Alpa, Nuevo tratado de la responsabilidad civil, Jurista Editores, Lima, 2006, p. 911.] Así lo ha reconocido la Corporación: «no puede llegarse al extremo de exigir que se consignen en el ‘consentimiento informado’ situaciones extraordinarias que, a pesar de ser previsibles, tengan un margen muy bajo de probabilidad que ocurran» (…)”117 (Se destaca). 115 «Enrique Barros Bourie, Tratado de Responsabilidad Extracontractual, Ed. Jurídica de Chile, 2006, p. 685» (referencia propia del texto citado). 116 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC4786-2020 de 7 de diciembre de 2020. 117 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC9721 de 2015 de 27 de julio de 2015, rad. 05001-31-03-017-2002-00566-01. Postura reiterada en las sentencias SC4786 de 7 de diciembre de 2020, expediente 20001-31-03-003-2001-00942-01 y SC2604 de 25 de agosto de 2021, expediente 47001-31-03- 005-2016-00063-01. 002 2015 00479 02 Por consiguiente, no habría lugar para declarar un actuar desprovisto de estándares de calidad y mucho menos vulnerador del deber de seguridad de la paciente, con miramiento en que los hechos ocurridos fueron debidamente informados y anunciados con antelación a la suscripción del consentimiento.

Es más, la paciente estuvo acompañada de un equipo multidisplicinar con el propósito de evaluar su estado de salud integral y que la decisión de acogerse a esa opción de tratamiento estuviera debidamente soportada. En ese orden de ideas, se encuentra probada la excepción de Acaecimiento del riesgo previsto – Consentimiento informado planteada por el Hospital Universitario San Ignacio. 2.3.

Fue así que el 14 de mayo de 2014, se ejecutó el aludido acto médico, “BYPASS GÁSTRICO POR LAPAROSCOPIA EN Y DE ROUX” 118, el cual estuvo a cargo del Doctor José Gonzalo Moros Inciarte y, participaron como ayudantes, la uróloga, Ana María Díaz Bermúdez, el cirujano general, Andrés Felipe Salazar García y, como anestesiólogo, Fritz Eduardo Gempeler Rueda119.

La anestesia fue general, se confirmaron los diagnósticos preoperatorios relativos a obesidad debida a exceso de calorías, Mórbida Grado III, IMC 51, SAHOS severo, diabetes tipo II, hipertensión arterial y bocio, no se incorporó ninguna complicación y, como nota operatoria, se indicó que la cirugía fue de mínima invasión120. La descripción del procedimiento fue la siguiente: “(…) PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTERILES.

INCISIÓN PARA UMBILICAL IZQUIERDA, DISECCIÓN POR PLANOS, PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, SE IDENTIFICA Y TRACCIONA FASCIA, SE REALIZA APERTURA DE LA MISMA, SE AVANZA GUÍA Y SE INTRODUCE TROCAR DE 118 PDF 003Anexo3: fl. 3. 119 PDF 003Anexo3: fl. 3. 120 PDF 003Anexo3: fl. 3. 002 2015 00479 02 LAPAROSCOPIA DE 12MM, SE INDUCE NEUMOPERITONEO HASTA 15MMHG, BAJO VISIÓN LAPAROSCÓPICA, COLOCACIÓN DE 1 TROCAR EPIGASTRICO DE 5MM, 1 EN MESOGASTRIO DE 10MM, OTRO EN FLANCO IZQUIERDO DE 10MM Y OTRO EN FLANCO IZQUIERDO DE 5MM.

SE IDENTIFICA EL ESTOMAGO, SE IDENTIFICA EL ANGULO DE HIS, EL CUAL ES DISECADO EN SU CARA ANTERIOR Y POSTERIOR CON LIGASURE. EN LA CURVATURA MENOR SE IDENTIFICA EL SEGUNDO VASO SE REALIZA VENTANA A DICHO NIVEL, SE REALIZA PRIMER DISPARO CON ENDOGIA ULTRA Y SUTURA MECÁNICA LINEAL CORTANTE AZUL, SE REALIZAN 2 DISPAROS EN DIRECCIÓN AL ÁNGULO DE HIS CON SUTURA MECÁNICA LINEAL ENDOGIA 60 ENDOGIA 45 PÚRPURA SE COMPLETA POUCH GASTRICO, SE AVANZA ASA YEYUNAL A APROXIMADAMENTE 60CM DEL ASA FIJA, SE REALIZA ANASTOMOSIS LATEROLATERAL CON ENDOGIA 45 PURPURA.

SE CIERRA ENTEROTOMIA CON PROLENE 3-0. SE REALIZA ANASTOMOSIS YEYUNOYEYUNAL, DEJANDO UN ASA ALIMENTICIA DE 200CM APROXIMADAMENTE, SE REALIZA ANASTOMOSIS LATEROLATERAL CON ENDOGIA 45 ARENA. SE CIERRA ENTEROTOMIA CON PROLENE 3-0. SE REALIZA AFRONTAMIENTO DEL MESO, CERRANDO EL MISMO CON SUTURA CONTINUA DE PROLENE

0. SE REALIZA CORTE DEL BASTON YEYUNAL ADYACENTE AL POUCH CON ENDOGIA 45 AZUL. SE LIBERA BRIDA A NIVEL DEL ILEON DISTAL. SE REALIZA PRUEBA DE AZUL DE METILENO COMPROBANDO INTEGRIDAD DE LAS ANASTOMOSIS. INTRADERMICA DE PROLENE 3-0. SE CUBRE CON APOSITOS ESTERILES.” 121. El plan a seguir era trasladarla a piso, no suministrarle nada por vía oral, ordenarle el uso de medias antiembólicas, movilización temprana, terapia respiratoria y, al día siguiente, iniciar con heparina de bajo peso molecular122.

No obstante, el 15 de mayo, a las 7:35 a.m., en la evolución se indicó que la paciente refería dolor de intensidad moderada que cedía al manejo analgésico, negaba fiebre, su abdomen era depresible, presentaba dolor a la palpación, no había signos de irritación peritoneal, su hematoma era de 5cc en puerto en flanco izquierdo123. Paralelamente, se reportó que contaba con signos de bajo gasto por taquicardia, oliguria, así que se requirieron estudios a fin de determinar la causa y descartar sangrado intraabdominal; también se solicitaron paraclínicos de control124.

Fue reevaluada por encontrarse dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía, se puso especial cuidado en la persistencia de la frecuencia cardíaca por fuera de parámetros usuales, de 106 por minuto, al paso de 1000cc de Ringer, la resequedad de sus 121 PDF 003Anexo3: fl. 3 y PDF 004Anexo4; fl. 5 y 15. 122 PDF 004Anexo4; fl. 5. 123 PDF 004Anexo4; fl. 16. 124 PDF 004Anexo4: fl. 17. 002 2015 00479 02 mucosas orales, la manifestación de tener sed como no registrar diuresis; por todo ello, se ordenó la implementación de sondaje vesical, de oxígeno y la valoración en una hora posterior para evaluar conducta quirúrgica, expectante125.

En la tarde126, mejoró su frecuencia a 98, se seguía a la espera y fue ordenada su hospitalización en piso127; sin embargo, continuó la taquicardia, la mucosa oral semiseca, su abdomen con panículo adiposo era abundante, blando, depresible, doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, la hemoglobina normal, no mostraba leucocitosis, enfermería pasó la sonda vesical a las 11 de la mañana y recogió 1200cc de volumen urinario, aún continuó bajo vigilancia estricta dada la persistencia de la taquicardia128.

Luego, a las 14:07, se encontraba alerta, orientada, con persistencia de sed, su orina era colúrica, la frecuencia cardíaca marcó 104, mostraba dolor abdominal a la palpación perilesional, predominante en el flanco izquierdo en la zona del hematoma, sin crecimiento de ésta ni irritación peritoneal, su aspecto era pálido. Le fue prescrito bolo de 1000cc de ringer, la toma de hemoglobina/hematocrito seguidamente, ante la hemoconcentración, y se dictaminó la reintervención quirúrgica en caso de deterioro129.

A las 16:16 horas, se reflejó la alteración cardiaca con frecuencia de 112, su mucosa oral seca, el abdomen blando, doloroso a la palpación generalizada, sin irritación peritoneal, orina colúrica y ante la falta de respuesta al manejo hídrico se decidió revisar el Bypass por laparoscopia130. Avanzada la tarde131, mostró frecuencias de 120 y a las 125 PDF 004Anexo4: fl. 18. 126 13:04 horas. 127 PDF 004Anexo4: fl. 18 y 19 128 PDF 004Anexo4: fl. 19-20 129 PDF 004Anexo4: fl. 20 130 PDF 004Anexo4: fl. 21. 131 18:59 horas. 002 2015 00479 02 18:59, se estuvo a la espera de pasar a las salas de cirugía, se le explicó a la paciente y a su acompañante sobre los riesgos o complicaciones132.

Como soporte se verifica que el 15 de mayo se extendió la autorización brindada por Carmen Consuelo Suárez (Q.E.P.D.) para procedimientos médicos, a fin de realizar la laparoscopia diagnóstica; además, la información relativa a la naturaleza, los beneficios y los riesgos previsibles como “sangrado, infección, lesión vascular, lesión de víscera hueca, resección intestinal, conversión a laparotomía, abdomen abierto, reintervención”133 (Se resalta) y que estaría a cargo del área de Cirugía de Mínima Invasión del Hospital Universitario San Ignacio; del mismo modo, se aprecia la aceptación de la práctica anestésica134.

El 16 de mayo de 2014, la anestesióloga Echeverri, explicó que sería llevada a procedimiento de urgencia, con alto riesgo vascular, respiratorio y requerimiento en UCI, soporte vasopresor, monitoreo invasivo perioperatorio135; la intervención inició a la 1:18 a.m. y culminó a las 2:01 a.m.136; se describió el procedimiento quirúrgico practicado, esto es, la segunda intervención circunscrita a “Yeyuctomia (sic) por laparoscopia” tras identificarse “hemoperitoneo”; fue referida la inexistencia de complicaciones137.

A ella acudieron los galenos Moros, Salazar, Alvarado y la anestesióloga Echeverri138. Aquel día, como diagnóstico posoperatorio se indicó, entre las situaciones descritas con antelación a la intervención inicial, “(…) SHOCK HIPOVOLEMICO - HEMOPERITONEO”139, se le aplicó anestesia general y se practicó: “LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA MÁS DRENAJE DE 132 PDF 004Anexo4: fl. 222. 133 PDF 0006Anexo6; fl. 100. 134 PDF 0006Anexo6; fl. 101. 135 PDF 003Anexo3: fl.12: “Concepto: Paciente de 63 años ASA IIIU clase funcional III, quien será llevada a procedimiento de urgencia, con alto riesgo cardiovascular, respiratorio y requerimiento en UCI, soporte vasopresor y monitoria invasiva perioperatoria, dadas las condiciones clínicas actuales.

Se explica lo anterior, refiere entender, firma consentimiento informado. Se pasa a salas de cirugía”. 136 PDF 003Anexo3: fl.4. 137 PDF 003Anexo3: fl. 4. 138 PDF 003Anexo3: fl. 4. 139 PDF 003Anexo3: fl. 4. 002 2015 00479 02 HEMOPERITONEO MÁS YEYUNECTOMIA PARCIAL (REMODELACION DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO – HEMOPERITONEO BASTON YEYUNAL)”140, dentro de los hallazgos, se identificó hemoperitoneo de aproximadamente 1500cc sin que fuera evidente el sitio del sangrado, se advirtió la indemnidad de la anastomosis gastroyeyunal y yeyunoyeyunal, el buen estado de las asas, la ausencia de evidencia de perforación, de fístulas o de fugas anastomóticas, sumada a la remodelación del bastón por encontrarse traccionado en el meso141.

Como descripción de la actividad se consignó: “PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES, SE REALIZA APERTURA DE PUERTOS DE LAPAROSCOPIA PREVIOS. EN PUERTO DE 10MM PARAUMBILICAL IZQUIERDO SE INTRODUCE TROCAR DE 10MM, SE INGRESA A CAVIDAD CON TECNICA ABIERTA, SE INDUCE NEUMOPERITONEO HASTA 14MMHG,-SE INGRESA CAMARA A CAVIDAD, BAJO VISION LAPAROSCOPICA, SE INTRODUCEN TROCARES DE 10MM MESOGASTRICO Y EN FLANCO IZQUIERDO Y DE 5MM EPIGASTRICO Y EN FLANCO IZQUIERDO.

REVISA SISTEMATICAMENTE CAVIDAD CON LOS HALLAZGOS DESCRITOS. SE EVACUA HEMOPERITONEO. SE LAVA CAVIDAD CON 500CC SOLUCION SALINA TIBIA. SE REVISAN ANASTOMOSIS, LINEA DE SUTURAS MECANICA DEL POUCH GASTRICO, CON LOS HALLAZGOS DESCRITOS. SE EVIDENCIA TRACCION DE LA ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL, POR LO QUE SE LIBERA EL BASTON YEYUNAL, EVIDENCIAN CAMBIOS ISQUEMICOS EN SU BORDE DISTAL POR LO QUE DECIDE REMODELAR EL MISMO, SE SECCIONA MESO CON LIGASURE HASTA EVIDENCIAR SIN TENSION LA ANASTOMOSIS GASTROENTERICA, SE REALIZA SECCION DEL BASTON CON UN DISPARO DE SUTURA MECANICA ENDOGIA LINEAL 60 PURPURA.

SE REVISA HEMOSTASIA, SE LIMPIA Y SECA CAVIDAD. SE DEJAN 2 DRENES DE JACKSON PRATT, IZQUIERDO A NIVEL DE LA GOTERA PARIETOCOLICA IZQUIERDA DIRIGIDO HACIA LA ANASTOMOSIS YEYUNOYEYUNAL Y EN EPIGASTRIO BAJO LA ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL. SE FIJAN A PARED CON SEDA 2-0. SE CIERRAN INCISIONES DE 10MM CON PUNTOS DE VICRYL 1-0. SE CIERRA PIEL CON PROLENE 3-0 PUNTOS SEPARADOS.

SE CUBRE CON APOSITOS ESTERILES.” 142 No se reportó complicación y se refirió que la herida estaba “LIMPIA CONTAMINADA”143. A las 2:21 a.m. del 16 de mayo de 2014, como plan se trazó su traslado a UCI, vigilancia clínica, transfusión y nada de vía oral por el momento144. 140 PDF 003Anexo3: fl. 5. 141 PDF 003Anexo3: fl. 5. 142 PDF 003Anexo3: fl. 5 y PDF 004Anexo4: fl. 23. 143 PDF 003Anexo3: fl. 5. 144 PDF 003Anexo3: fl. 5 y PDF 004Anexo4: fl. 23. 002 2015 00479 02 En esa oportunidad, no hubo documentación del foco activo ni se evidenciaron perforaciones o fugas, fue implementado el soporte transfusional y de líquidos debido a shock, se efectuaron los ingresos con estertores difusos por dificultad respiratoria, se previó inminente falla respiratoria, junto a edema pulmonar145.

Fue intubada por vía orotraqueal, se conectó a ventilador mecánico y presentó una frecuencia cardíaca de 110146. A las 11:36 a.m., se hizo uso del Doopler como guía para colocación de catéter venoso central, se confirmó la permeabilidad de la vena subclavia; previa asepsia, aunado a antisepsia, se implementaron los campos estériles con anestesia local, fue punzada la vena subclavia izquierda, se pasó microguía metálica, introductor 5F, se realizaron intercambios hasta introducirlo, fue comprobada su funcionalidad y fijación a la piel.

No se reportaron complicaciones147. En la tarde148, se incorporó la falla respiratoria considerada secundaria a edema pulmonar y causado por reanimación volumétrica extensa, choque de origen no claro, se realizó ecocardiograma transtorácico para evaluar estructura cardíaca, signos da isquemia, cambios en cavidades derechas que sugieren origen cardiogénico de choque; empero, el reporte preliminar remembró la ausencia de alteraciones de importancia, con troponina negativa, y se acogió otra posibilidad, la “(…) sepsis aunque la paciente no ha presentado signos de respuesta inflamatoria sistémica, ni picos febriles (…)”149.

En ese orden, se solicitó PCT – Procalcitonina-, bajo vigilancia estricta150. 145 PDF 004Anexo4: fl. 25: “Requirió soporte transfusional y aporte de líquidos debido a shock, ingreso con estertores difusos asociado a dificultad respiratoria, clínicamente en inminencia de falla respiratoria. Se considera probable edema pulmonar.”. 146 PDF 004Anexo4: fl. 25. 147 PDF 004Anexo4: fl. 29. 148 13:47 horas del 16 de mayo de 2014;

PDF 004Anexo4; fl. 31 y 17:56 horas del mismo día; PDF 004 Anexo4; fl. 33. 149 PDF 004Anexo4: fl. 33. 150 PDF 004Anexo4: fl. 33. 002 2015 00479 02 Lo anterior quiere decir que, en la tarde del 16 de mayo de 2014, en el reporte de las 17:56 horas, ante la presencia de los aludidos síntomas, los profesionales de la salud contemplaron dos opciones: la presencia de un choque cardiogénico y la sepsis.

El primero de ellos descartado por los resultados de la troponina; mientras que la segunda fue analizada a través de un estudio que permitiera identificar su existencia y estuvo bajo estricta revisión. En la madrugada del 17 de mayo, a las 00:29 horas151, se verificó que tenía una PCT – Procalcitonina- positiva, presentó un pico febril y fue considerado un choque séptico; a la par, le tomaron hemocultivos, uroanálisis, urocultivo, gram y de SOT152.

También se consideró dar inicio a la Piperacilina Tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas153. A las 7:46 a.m., fueron descartados los focos tanto urinario como orotraqueal, se refirió el manejo antibiótico dado y el seguimiento a cultivos154; asimismo, se le dio continuidad al manejo médico instaurado, incluido el cubrimiento antibiótico, y se solicitó valoración por infectología155.

A las 9:18 a.m., el drenaje era serohemático, no había presencia de leucocitosis, se le dio inicio a Piperaciclina y Tazobactam por pico febril, no fue acogida una reintervención quirúrgica, se mantuvo el soporte vasopresor alto y se indicó el requerimiento de ayuda ventilatoria156. Al finalizar la tarde, a las 18:25 horas, se especificó que había una mejoría de gasto urinario; no obstante, persistía la fiebre, las presiones diastólicas eran bajas, los gases arteriales con acidosis metabólica, fueron mantenidos los soportes sin cambios y no se previó alguna intervención, 151 A las 00:29 horas del 17 de mayo de 2014. 152 PDF 004Anexo4: fl. 35. 153 PDF 004Anexo4: fl. 35. 154 PDF 004Anexo4: fl. 39. 155 PDF 004Anexo4: fl. 39. 156 PDF 004Anexo4: fl. 41. 002 2015 00479 02 se inició la reposición de potasio157.

A las 22:47, de ese día, se indicó la continuidad del modo ventilatorio espontáneo, junto a una adecuada oxigenación y acoplamiento, al mismo tiempo, se condicionó a su evolución la definición de su extubación en la jornada postrera158. El 19 de mayo, en horas de la mañana159, se conceptuó sobre la mejoría de la paciente, el destete del soporte vasopresor, persistencia de SIRS – Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica-, urocultivo negativo, secreción orotraqueal negativa y pendiente hemocultivo160.

Se concibió mayor probabilidad de originarse en la zona GI – Gastrointestinal- por antecedente quirúrgico y reintervención, que demandaba un análisis con cirugía para practicar una nueva intervención161. A las 10:06a.m.162, se indicó que hubo mejoría por lograr el retiro del soporte vasopresor, estaba más alerta y negó dolor abdominal, los drenajes eran serohemáticos, contaba con paraclínicos estables y por ese motivo no se consideró una reintervención163.

Al finalizar la tarde164, exteriorizó un sentimiento de ansiedad y delirio de persecución, expresó “(…) me quieren matar (…)”, se tomó electrocardiograma para dar inicio a Haloperidol, se le explicó a la familia la situación, tuvo anemización y por eso se solicitó hemograma con electrolitos, junto a gases venosos de control165. 157 PDF 004Anexo4: fl. 47;

“Durante evolución con mejoría de gasto urinario, persistentemente febril, presiones diastólicas bajas, que puede significar necesidad da precarga, gases arteriales con acidosis metabólica, delta de CO2 aumentado aunque en disminución, tasa de extracción da 16%. Por el momento se mantienen soportes sin cambios, consideramos paso de bolo de 500cc de LR.

De acuerdo a ultimo concepto de cirugía no se llevará a reintervención. Se inicia reposición de potasio. Explicamos condición a esposo e hijo de la paciente. Continua vigilancia en UCI.”. 158 PDF 004Anexo4: fl. 49. 159 A las 7:34 a.m.; PDF 004 Anexo4; fl. 50 – 51. 160 PDF 004 Anexo4; fl. 51. 161 PDF 004Anexo4: fl. 51. 162 PDF 004Anexo4; fl. 52-53. 163 PDF 004Anexo4: fl. 53. 164 A las 18:48 horas;

PDF 004Anexo4; fl. 55. 165 PDF 004Anexo4: fl. 56. 002 2015 00479 02 El 19 de mayo de 2014, pasada la media noche166, la Unidad de Cuidados Intensivos plasmó una evolución tórpida porque hemodinámicamente requirió soporte en horas de la tarde del día anterior, debido a las tensiones bajas y la sospecha de edema pulmonar, sumado al suministro del bolo de albumina; adicionalmente, reseñó que en el hemograma de control no verificó anemización y, por consiguiente, no consideró trasfundir167.

Desde el punto de vista infeccioso, reseñó la persistencia de la fiebre, el segundo día de manejo antibiótico, la espera del reporte del hemocultivo168 y la falta de consolidación a nivel pulmonar; aun así, recalcó que, a pesar de no ser manifiestos los signos de irritación peritoneal, ante lo acaecido, en especial por la intervención reciente, “(…) preocup[aba] [la] evolución tórpida y [la] presencia de foco no drenado a este nivel, consideramos foco infeccioso más probable en el abdomen, por lo que se decide solicitar TAC (se verifica función renal normal)”169 (Se destaca).

Es de relievar que, a las 7:08 a.m. del mismo dia, en el concepto emitido por Cirugía Mínimamente Invasiva, a través de los galenos Moros, Salazar y Alvarado, ante la persistencia de los picos febriles, la alteración electrolítica, aunado a la hipernatremia, no fue considerada la reintervención170. A ello se agregó, la falta de evidencia de líquido intestinal o gástrico en los drenes, la no manifestación de procesos de anemización ni leucocitosis y el buen gasto urinario; por tanto, aguardaron a la espera de las imágenes del TAC de abdomen ordenado por el servicio de UCI171.

A las 11:17 a.m., esta Unidad consideró: “Choque séptico de probable origen abdominal se han descartado racionalmente otros focos infecciosos, persiste con fiebre, taquicárdica SOFA 8, en cubrimiento 166 A las 00:31 horas de 19 de mayo de 2014; PDF 004Anexo4; fl. 57. 167 PDF 004Anexo4: fl. 58. 168 PDF 004Anexo4: fl. 58. 169 PDF 004Anexo4: fl. 58. 170 PDF 004Anexo4: fl. 59. 171 PDF 004Anexo4: fl. 59. 002 2015 00479 02 antibiótico con Piperacilina Tazobactam hoy día 3.

Signos de hipoperfusión dados por hiperlactatemia, aumento del delta de CO2, adicionalmente no modulación, con leucopenia no evidenciada previamente. Se solicitó TAC de abdomen, el cual se encuentra pendiente por autorizar por parte de la familia. Valorado hoy por cirugía, considerando por el momento no requiere reintervenciones, esperarán resultado del TAC de abdomen.

En el momento con soporte vasopresor con Noradrenalina a 0.1 mck/kg/min, sin embargo con TAM debajo de metas, por lo que se ordena aumento de dosis. Se considera en busca de aislamientos y dado que persiste febril, solicitar nuevo set de hemocultivos. Se formula antipirético. * Gasto urinario limítrofe de acuerdo al peso de la paciente, por lo que se formula dosis de albumina (balance hídrico acumulado positivo de 5454 cc).

Adicionalmente se solicita medición de presión intraabddominal como búsqueda de la causa de la caída del gasto urinario. * Falla respiratoria hipoxémica posiblemente a edema pulmonar, en el momento con disminución de estertores, sin embargo sin cambios en la Rx de tórax, el plan es llevarla a balances hídricos negativos, por lo que se indica furosemida 10 mg cada 8 horas y se vigilará respuesta * Se formula nefro protección para TAC de abdomen * Se solicita valoración por grupo de soporte nutricional. * Se hablará con la familia del estado actual.”172 (Se resalta).

Y aunque a las 15:34 horas del 19 de mayo de 2014, la Unidad de Cuidados Intensivos conceptuó sobre la presencia del choque séptico, sumada a la falta de modulación a respuesta inflamatoria sistémica para darle prioridad a la realización del TAC abdominal, con el fin de buscar el foco infeccioso, tras contar con la autorización de familia y la preparación bajo nefroprotección con solución bicarbonatada173; lo cierto es que, a las 13:50 horas, el área de Cirugía de Invasión Mínima, mediante el concepto del Dr. Moros Inciarte, señaló “Estamos a la espera de resultados de Tomografía. Conducta quirúrgica expectante”174, lo que quiere decir que con antelación a ese momento fue practicado el TAC prescrito.

Situación que concuerda con la interpretación de apoyos diagnósticos de las 4:22 p.m. del 19 de mayo de 2014, que menciona haberse rendido 172 PDF 004Anexo4; fl. 61. 173 PDF 004Anexo4: fls. 65. 174 PDF 004Anexo4: fls. 64. 002 2015 00479 02 por Álvaro Andrés Bustamante Suárez175. En la aludida escanografía de abdomen total, fue hallado lo siguiente: “Se identifican cambios posquirúrgicos de Bypass gástrico, con una sonda avanzada a través de la anastomosis.

La porción desfuncionalizada del estómago se encuentra dilatada y ocupada por liquido observando también medio de contraste en su interior. Las asas intestinales delgadas tienen calibre normal, sin embargo, no se visualiza tránsito del medio hasta el colon, el cual se encuentra colapsado (…) medio de contraste oral por fuera de la luz de las asas intestinales delgadas, localizado en la región del hipogastrio.

En esta misma zona se identifica escaso neumoperitoneo y hay aumento en la densidad de la grasa peritoneal. Se identifican múltiples colecciones liquidas dispersas en la cavidad peritoneal, de mayor tamaño en la región adyacente a la porción desfuncionalizada del estómago, y desde la región subdiafragmática derecha hasta el aspecto inferior de la gotera parietocólica.

Hay otras de menor tamaño interasas y en el fondo de saco posterior. El hígado tiene tamaño normal, con disminución difusa de su densidad atribuible a esteatosis. La vesícula se encuentra distendida y es de paredes delgadas. No se observe dilatación de la vía biliar. El bazo tiene tamaño normal, con una aparente lobulación en su aspecto superior y medial.

El páncreas, las glándulas suprarrenales y los riñones no presentan alteraciones. La vejiga se encuentra vacía con el extremo de una sonda en su interior. El útero tiene aspecto normal para la edad. Los grandes vasos del retroperitoneo tienen calibre normal. No se visualizan colecciones liquidas drenables en la pared abdominal. Hay escaso derrame pleural libre bilateral.

Se identifica un dren ingresando por el flanco izquierdo.” 176 (Se resalta). Como conclusión se indicó: “Cambios posquirúrgicos de Bypass gástrico, con dilatación de la porción desfuncionalizada del estómago y medio de contraste en su interior. Medio de contraste en la cavidad peritoneal a nivel del hipogastrio, asociado con escaso neumoperitoneo, debiendo considerar perforación intestinal como posible causa. 175 PDF 004Anexo4: fls. 66. 176 PDF 004Anexo4: fl. 10. 002 2015 00479 02 Múltiples colecciones liquidas intraabdominales.” 177.

A las 18:29 horas, tras los resultados obtenidos conforme con los cuales se requería una intervención urgente, y en vista de la evolución clínica desfavorable, se programó la laparoscopia diagnóstica, el tema fue dialogado con los familiares para explicar el procedimiento, sus riesgos y complicaciones, así como la suscripción del consentimiento informado178.

Se acentuó en la necesidad de ese procedimiento, los riesgos de sangrado, infección, reintervención, abdomen abierto, resección gástrica e incluso la muerte, los cuales fueron aceptados179. Fue así que se determinó trasladar a la paciente a las salas de cirugía, según disponibilidad180. A las 20:32 horas del mismo 19 de mayo, la Unidad de Cuidados Intensivos reiteró los hallazgos, así como la confirmación del origen abdominal del proceso séptico y dictaminó sobre la intervención urgente por parte de cirugía, área que había sido enterada de lo sucedido, por ese motivo, fue seguido el plan de traslado a salas de cirugía181.

A las 20:39, el área de cirugía general indicó: “PACIENTE CONOCIDA POR CIRUGIA DE MINIMA INVASION, EN POP BYPASS GASTRICO CON RECONSTRUCCION EN Y ROUX MAS REVISION Y DRENAJE DE HEMOPERITONEO POR LAPAROSCOPIA. EVOLUCION TORPIDA, SE REALIZA EL DIA DE HOY TAC DE ABDOMEN QUE REPORTA MULTIPLES COLECCIONES INTRABADOMINALES Y SIGNOS DE PERFORACION POR PRESENCIA DE AIRE Y MEDIO DE CONTRASTE EXTRALUMINAL.

SE CONSIDERA CON DR SALAZAR CIRUJANO DE TURNO REALIZAR LAPAROTOMIA EXPLORATORIA Y SEGUN HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS DEFINIR MANEJO. SE HABLA CON LOS FAMILIARES, SE LES EXPLICA LA NECESIDAD DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, ASI COMO LOS RIESGOS TALES SANGRADO, INFECCION, REINTERVENCION, ABDOMEN ABIERTO, RESECCION GASTRICA, INCLUSO LA MUERTE, LOS CUALES ACEPTAN Y FIRMAN CONSENTIMIENTO INFORMADO.

SE TRASLADA A SALA 2 DE CIRUGIA CON SOPORTE VASOPRESOR NORADRENALINA, VASOPRESINA, ESTEROIDE, SOPORTE VENTILATORIO, ANTIBIOTICO AMPLIO ESPECTRO”182(Énfasis de la Sala). 177 PDF 004Anexo4: fl. 10. 178 PDF 004Anexo4: fl. 66 y PDF 006Anexo6; fl. 112 -113. 179 PDF 004Anexo4: fl. 70 Y PDF 003Anexo3: fl.13. 180 PDF 004Anexo4: fl. 66. 181 PDF 004Anexo4: fl. 68. 182 PDF 004Anexo4: fl. 70. 002 2015 00479 02 Luego, en el reporte quirúrgico se precisó que el aludido procedimiento se efectuó a las 20:04 horas y finalizó a las 22:04 del 19 de mayo de 2014183.

Esta era la tercera intervención, ante la falla respiratoria que presentó, el choque séptico de origen abdominal, las colecciones en esa área y la perforación de la víscera hueca184. Durante su realización fue identificada la “Perforación del intestino (no traumática)”185 que dio paso a la elaboración de la “Anastomosis de Intestino Delgado a Intestino Delgado SOD”; la “Resección Segmentaria Múltiple de Intestino Delgado SOD” y una “Omentectomía Parcial”186.

El procedimiento se trazó: “PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES, SE REALIZA LAPAROTOMIA SUPRAUMBILICAL, DISECCION POR PLANOS PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, FASCIA, PERITONEO PARIETAL HASTA INGRESAR A CAVIDAD CON LOS HALLAZGOS DESCRITOS. SE RETIRA DREN EN HIPOCONDRIO DERECHO. SE REALIZA DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA.

SE REVISA SISTEMATICAMENTE CAVIDAD CON LOS HALLAZGOS DESCRITOS. SE IDENTIFICA PERFORACION INTESTINAL, SE DECIDE REALIZAR RESECCION INTESTINAL Y ANASTOMOSIS LATEROLATERAL, SE REALIZA DISECCION DEL MESO, SE REALIZA PÚNTO DE REPARO EN BORDE ANTIMESENTÉRICO. SE REALIZAN ENTEROTOMIAS Y SE REALIZA ANASTOMOSIS CON TECNICA DEL DOBLE GRAPADO CON SUTURA MECANICA LINEAL TLC

75. SE SECCIONA EL MESO CON LIGASURE, EXCERESIS DE PIEZA QUIRURGICA. PUNTO DE REFUERZO EN ANGULO DE LA ANASTOMOSIS CON VICRYL 3-0. SE REALIZA CIERRE DE MESO CON PUNTOS DE VICRYL 3-0. SE DECIDE REALIZAR OMENTECTOMIA PARCIAL POR COMPROMISO NECROTICO DEL EPIPLON Y POR PERFORACION DEL MISMO DURANTE LIBERACION DE HERNIA ENCARCELADA, SE SECCIONA EL MISMO CON LIGASURE.

SE LAVA CAVIDAD CON 12000CC SOLUCION SALINA TIBIA. SE LIMPIA Y SECA CAVIDAD. SE DECIDE CERRAR PIEL PARA NUEVO LAVADO EN 48 HORAS. SE CIERRA PIEL CON PROLENE 0 SUTURA CONTINUA.”187 (Sobrayado y negrilla de la Sala). Los tejidos se remitieron a patología, el estado de la herida era sucio y no presentó ninguna complicación188. Fue trasladada nuevamente a cuidados 183 PDF 003Anexo3; fl. 5. 184 PDF 003Anexo3: fl. 6. 185 PDF 003Anexo3: fl. 5. 186 PDF 003Anexo3: fl. 5. 187 PDF 003Anexo3: fl. 6 y PDF 004Anexo4; fl. 70 y 71. 188 PDF 003Anexo3: fl. 6. 002 2015 00479 02 intensivos y se previó lavado peritoneal en 48 horas, acorde a evolución189.

Del anterior recuento, llama la atención que la Unidad de Cuidados Intensivos informó sobre la necesidad de llevar a cabo un TAC abdominal pasada la media noche del 18 de mayo de 2014 y que, alrededor de once horas después, todavía se estuviera a la espera de la autorización de los familiares para su realización, cuando la evolución de la paciente era tórpida, presentaba un foco infeccioso – al parecer causado por un choque séptico- que no había sido drenado y, para ese momento, únicamente se le había dado manejo antibiótico.

Además, de no haberse obtenido resultados satisfactorios por la persistencia de los picos febriles y la alteración electrolítica que padecía, sumado a la consideración de los cirujanos de no reintervenir, emitida ese mismo día, a las siete de la mañana. Resáltese, adicionalmente, que luego de haberse practicado esa escanografía, el área de cirugía, a las 13:50 horas, se encontraba pendientes los resultados que fueron interpretados aproximadamente a las cuatro de la tarde con las conclusiones de: “dilatación de la porción desfuncionalizada del estómago y medio de contraste en su interior”, sin tránsito de medio en los intestinos hasta el colon, el cual, a su vez, estaba colapsado, “perforación intestinal como posible causa” y “[m]últiples colecciones liquidas intraabdominales”.

Aun así, a las 18:29 horas, se programó la laparoscopia diagnóstica y se fijó su traslado a las salas de cirugía, según disponibilidad, cuando la situación era de una gravedad mayor, que requería ser tratada de inmediato por los hallazgos descritos. De modo que, el acto médico para atender la situación infecciosa de la paciente la cual había sido sospechada en precedencia, se dio poco menos de veinte horas después de haberse prescrito el TAC que definió las colecciones en la parte abdominal, la perforación intestinal, entre otras, 189 PDF 003Anexo3: fl. 6. 002 2015 00479 02 dentro del marco aledaño en el que había sido intervenida la paciente los días 14 y 16 de mayo anteriores, contraviniendo lo definido como urgencia en el artículo 3º del Decreto 412 de 1992 y la Resolución 5261 de 1991.

(sobre la oportunidad en la prestación de los servicios de salud consúltese los fallos T-230-2023 y T-790 de 2013 proferidos por la Corte Constitucional y SC13925-2016 por la Corte Suprema de Justicia). Dicho esto, el 20 de mayo a las 3:22 a.m., en la valoración preanestésica general se indicó el diagnóstico de fístula de intestino, se resaltó su inadecuada evolución y que, tras pasar dos días de la primera intervención, debió ser realizada una laparotomía diagnóstica, para luego remitirla a UCI, con la prosecución de su deterioro clínico, bajo soporte vasopresor como ventilatorio, aunado a un franco deterioro multisistémico190.

Ese mismo día, a las 17:17 horas, se destacó que también podía presentarse mayor afectación orgánica, complicaciones cardiovasculares, pulmonares, renales, neurológicas, hematológicas y su deceso; fue señalado que el INR - Índice Internacional Normalizado- estaba prologado, en 1.9, y al día siguiente sería definido el estudio con tromboelastograma191.

Al finalizar el día, a las 22:51 horas, fue escrita la evolución estacionaria, su mal estado general, persistencia de SIRS, los pocos avances en el gasto urinario, así como en los gases arteriales, continuidad del antibiótico, para ser manejada en UCI. En ese instante, estaban al pendiente de los hemocultivos y del lavado del día siguiente192.

El 21 de mayo, a las 8:40 a.m., se reportó su mal estado, la discreta mejoría como consecuencia de la disminución del soporte vasopresor y, 190 PDF 003Anexo3: fl.12. 191 PDF 003Anexo3: fl.16. 192 PDF 004Anexo4: fl. 81. 002 2015 00479 02 posterior destete; mas, sin embargo, seguía el choque séptico sin modular, al igual que la fiebre se reportó en 40º193.

A las 11:31 a.m., también se conceptuó sobre el incremento de la leucocitosis, el aislamiento de BGN – bacilos grannegativos- en una de las botellas de hemocultivos y les generó preocupación el acaecimiento de una mayor disfunción orgánica, el aumento de bilirrubinas, la creatina en ascenso, el compromiso hematológico dado por anemia, aparejado de trombocitopenia, por todo ello, fue seguida la hemofiltración venovenosa y la reposición de fósforo194.

Asimismo, a las 17:00 horas, se mantuvo el cubrimiento antibiótico, se pasó catéter para inicio de nutrición perenteral, bajo pronóstico reservado a evolución195. El familiar extendió su consentimiento para realizar el lavado peritoneal ese día, a las 11:00 p.m., de acuerdo con la explicación dada por el médico Samuel Rey196, se informó de los riesgos inherentes como “(…) infección, sangrado, resección intestinal masiva, shock, lesión intestinal, vascular, requerimiento UCI, muerte”197, junto con la aceptación del procedimiento anestésico198.

A las 23:50 horas, se hizo el lavado peritoneal terapéutico en el que estuvieron a cargo los doctores Salazar y Moros, con el ayudante Dr. Rey199. Durante su realización, se identificó: “LIQUIDO SEROHEMATICO ABUNDANTE, TURBIO EN LA PELVIS, APROXIMADAMENTE 1000CC. MEMBRANAS FIBRINOPURULENTAS EN CAVIDAD. ANASTOMOSIS GASTOYEYUNAL Y YEYUNOYEYUNALES INDEMNES, SIN FUGAS.

ASAS INTESTINALES CON HIPOPERFUSION, SIN ISQUEMIA. ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO. NO SE ENCUENTRA SANGRADO ACTIVO”200. A su vez, se describió la actuación así: 193 PDF 004Anexo4: fl. 85. 194 PDF 004Anexo4: fl. 87. 195 PDF 004Anexo4: fl. 91. 196 PDF 0006Anexo6; fl. 122. 197 PDF 0006Anexo6; fl. 122. 198 PDF 0006Anexo6; fl. 123. 199 PDF 003Anexo3: fl.7 y PDF 004Anexo4: fl. 95. 200 PDF 003Anexo3: fl.7 y PDF 004Anexo4: fl. 95. 002 2015 00479 02 “PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES, APERTURA DE INCISION DE LAPAROTOMIA MEDIANA SUPRAUMBILICA, SE INGRESA A CAVIDAD, SE RETIRA BOLSA VIAFLEX CUBRIENDO LAS ASAS INTESTINALES.

SE DRENA LIQUIDO DE CAVIDAD. SE REALIZA REVISION SISTEMATICA DE CAVIDAD CON LOS HALLAZGOS DESCRITOS. LAVADO DE CAVIDAD CON 5000CC DE SOLUCION SALINA TIBIA. SE LIMPIA Y SECA CAVIDAD. SE DECIDE NUEVO CIERRE DE PIEL PARA LAVADO EN 48 HORAS. SE COLOCA BOLSA VIAFLEX SOBRE ASAS INTESTINALES PARA PROTEGER LAS MISMAS. SE CIERRA PIEL CON SUTURA CONTINUA DE PROLENE 0, SE CUBRE CON APOSITO ESTERIL.”201.

También se indicó que la herida estaba contaminada202 y se trasladó a Cuidado Intensivo, con soporte; coetáneamente, fue alertado un nuevo lavado en 48 horas203. A las 00:50 horas, del 22 de mayo de 2014, en UCI se concibió la necesidad de mirar otro foco infeccioso o posible agente etiológico no cubierto con la terapia antimicrobiana implementada; por ello, se determinó toma de rastreo de hongos, aunado a valoración formal204.

Incluso, se consignó la siguiente impresión: “PACIENTE CON SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL, CON POSTERIORES LAVADOS, Y CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO DE AMPLIO EXPECTRO QUIEN CONTINUA CON PICOS FEBRILES INFECCIÓN EN CAVIDAD ABDOMINAL. SE SOLICITA VALORACIÓN PARA DEFINIR ESCALONAMIENTO TERAPÉUTICO ANTE SOSPECHA DE GERMEN RESISTENTE NO CUBIERTO.” 205.

Y ese mismo día, a las 7:38 a.m., se representó la mala evolución clínica, el aumento del soporte vasopresor, la subsistencia de los signos de choque séptico dados por taquicardia, leucocitosis y fiebre, sin aumento en la secreción del Dren de JP. Paralelamente, se estableció el plan de manejo conforme a su evolución206. A las 10:24 a.m., se reseñó sobre la evolución tórpida de la paciente, la disfunción multiorgánica secundaria a sepsis, que había progresado 201 PDF 003Anexo3: fl.7 y PDF 004Anexo4: fl. 95. 202 PDF 003Anexo3: fl.8 y PDF 004Anexo4: fl. 95. 203 PDF 003Anexo3: fl.8 y PDF 004Anexo4: fl. 95. 204 PDF 004Anexo4: fl. 96. 205 PDF 004Anexo4: fl. 98. 206 PDF 004Anexo4: fl. 100. 002 2015 00479 02 rápidamente y cuyo SOFA era 15.

Desde el punto de vista infeccioso, se previó la falta de modulación del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémico, la persistencia de la taquicardia al igual que la fiebre, aunque en rangos menores207. Seguidamente, se amparó la posibilidad de contar con un germen no cubierto porque llevaba cinco días de Piperacilina Tazobactam; así pues, se habló con el infectólogo para ampliar la cobertura, con escalonamiento a carbapenémico (Meropenem ajustado a función renal), junto a un medicamento que permitiera atacar la Cándida, ante riesgo de la nutrición parenteral y estadía en UCI; no obstante, por mediar falla hepática y renal, se prescribió Anidulafungina208.

A las 16:38 horas, se reiteró la evolución tórpida, a la par que fue consignado el aumento de la dosis de los vasopresores – vasopresina + noradrenalina-, la persistencia de hipoperfusión clínica, el incremento del ácido láctico, su estado anúrico, febril y taquicárdico, que incidieron en la adición de dopamina, en la ampliación de la cobertura antimicrobiana, como en la hemofiltración veno-venosa HFVVC209.

El pronóstico dictaminado a corto plazo era de alto riesgo de mortalidad y se estuvo a la espera de explicarles a los familiares210. A la altura de las 18:25 horas, requirió terapia de reemplazo renal, continuó anúrica, y sin modular el choque séptico. Se indicó que al día siguiente iba a ser llevada a lavado peritoneal y los familiares conocieron sobre su estado crítico, con mal pronóstico a corto plazo211.

A las 20:59 horas, se consideró el compromiso de la perfusión tisular micro y macro, la inadecuada respuesta de las medidas de reanimación, 207 PDF 004Anexo4: fl. 102. 208 PDF 004Anexo4: fl. 103. 209 PDF 004Anexo4: fl. 105. 210 PDF 004Anexo4; fl. 105. 211 PDF 004Anexo4; fl. 107. 002 2015 00479 02 el inicio de la Inotropina, la cual fue suspendida por la taquicardia; se implementó hemodiálisis veno-venosa, los paraclínicos de control reportaron hipocalcemia, hipercloremia e hipernatremia leve; persistió SIRS, se ajustó el cubrimiento antibiótico y se inició antifúngico.

Se precisó que los hemocultivos del 19 de mayo de 2014 dieron positivo para “bacilos gram negativos”, los cuales estaban pendientes por tipificar. Se manifestó alta variabilidad en línea arterial, se dejó en revista para administrar dosis de albumina, en contexto de choque séptico con daño en glicocalix y acumulación de líquido en espacio extravascular; por compromiso multisistémico, junto al alto riesgo de sangrado se estimó transfusión de crioprecipitados y plasma, con reserva de 1 cup de plaquetas y su pronóstico era malo a corto plazo.212 El 23 de mayo, a las 11:15 a.m., se activó de forma amplia el antibiótico y el antifúngico, fue aislada por identificarse “Enterobacter Cloacae”213, la probabilidad de su recuperación no era satisfactoria en el interregno próximo, era alto el riesgo de mortalidad214.

El familiar de la señora Suárez (Q.E.P.D.) brindó su manifestación positiva para la realización del lavado del peritoneo, bajo la advertencia de acaecer posibles circunstancias como “(…) Sangrado, infección, lesión vascular, lesión víscera hueca, fístula, resección intestinal, abdomen abierto, UCI posoperatoria” 215, así como de la sedación respectiva216.

En aquel, participaron los Dres. Moros, Salazar y el anestesiólogo Alvarado Arteaga217. Se llevó a cabo a las 16:35 horas, en esta ocasión verificaron: “LIQUIDO SEROHEMÁTICO ABUNDANTE, TURBIO EN LA PELVIS, APROXIMADAMENTE 800CC. MEMBRANAS FIBRINOPURULENTAS SOBRE 212 PSd 004Anexo4; fls. 108-109. 213 PDF 004Anexo4: fl. 115. 214 PDF 004Anexo4: fl. 116. 215 PDF 0006Anexo6; fl. 156. 216 PDF 0006Anexo6; fl. 157. 217 PDF 003Anexo3: fl.9. 002 2015 00479 02 PERITONEO VISCERAL DE LAS ASAS DELGADAS.

ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL Y YEYUNOYEYUNALES INDEMNES, SIN FUGAS. ASAS INTESTINALES CON HIPOPERFUSIÓN, SIN ISQUEMIA, AUN CON COMITILIDAD Y PRESENCIA DE PULSOS MESENTÉRICOS. ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO. NO SE ENCUENTRA SANGRADO ACTIVO” 218 (Se resalta). La técnica se incorporó de esta forma: “ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES, RETIRO DE SUTURA EN PIEL, INGRESO A CAVIDAD PERITONEAL.

RETIRO DE BOLSA VIAFLEX. DRENAJE DE LIQUIDO DE CAVIDAD. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ASAS DELGADAS Y DEL RESTO DE LA CAVIDAD, CON LOS HALLAZGOS DESCRITOS. LAVADO DE CAVIDAD CON 4500CC DE SOLUCIÓN SALINA TIBIA. SE DECIDE NUEVO CIERRE DE LAPAROSTOMIA EN PIEL. SE COLOCA BOLSA VIAFLEX SOBRE ASAS INTESTINALES PARA PROTEGER LAS MISMAS. SE CIERRA PIEL CON SUTURA CONTINUA DE PROLENE

0. SE CUBRE CON APOSITO ESTERIL Y FIXOMUL” 219. Después, fue trasladada a UCI, marcó taquicardia, con posible fibrilación auricular colapsante, se le dio soporte vasopresor y anestesiología le realizó cardioversión eléctrica exitosa220. Se menciona que le fue explicada la situación al esposo de la paciente, aparejado del mal avance de ella, quien refirió entender221.

Aquel día, a las 17:22 horas, reveló que se hablaría con infectología para evaluar pertinencia de cubrimientos adicionales por la pobre respuesta al germen no cubierto, se presentó el tema con el cónyuge de la paciente y la sobrina, fueron resueltas sus dudas, periodo en el que se recalcó la situación crítica222. En la noche, a las 21:54 horas, se reportó el mal estado en general, la taquicardia sinusal al viscoscopio, pupilas hipocrómicas, heridas quirúrgicas cubiertas, con drenaje serohemático.

Dolor no evaluable, extremidades en Edema GII, en miembros superiores e inferiores. Llenado capilar lento, frialdad distal, patrón moteado que no cedía a digitopresión, entre otros 223. 218 PDF 003Anexo3: fl.8 y PDF 004Anexo4: fl. 120. 219 PDF 003Anexo3: fl.9 y PDF 004Anexo4: fl. 120. 220 PDF 003Anexo3: fl.9 y y PDF 004Anexo4: fl. 120. 221 PDF 003Anexo3: fl.9 y PDF 004Anexo4: fl. 120. 222 PDF 004Anexo4: fl. 122. 223 PDF 004Anexo4: fl. 124. 002 2015 00479 02 Se marcó su evolución franca hacía el deterioro, con disfunción multiorgánica en progresión, SOFA actual de 19, aumento significativo de dosis de vasopresor, clínicamente con mala perfusión, patrón moteado, gases AV de control con acidemia mixta, ácido láctico en ascenso (adicionalmente por disminución en la depuración dada la falla renal y hepática); paraclínicos de control con prolongación de tiempos de coagulación, trombocitopenia severa y anemización224.

Se habló con infectología en atención a su progreso indebido atribuible “(…) a la persistencia del foco (hoy con material purulento en cavidad abdominal) más probable que a germen no cubierto. Ya se llevó a lavado hoy, estaremos atentos a gram y cultivo de líquido peritoneal para evaluar ajustes en antibiótico. EKG con taquicardia sinusal, persiste febril lo que contribuye a la taquicardia, se deja antipirético por horario” (Énfasis de la Sala)225.

El 24 de mayo de 2014, a las 5:50 a.m., ocurrió el deceso de la paciente y así se consignó, ocho minutos después: “Paciente con diagnósticos anotados con evolución tórpida, requiriendo ascenso progresivo de soportes hemodinámicos sin obtener respuesta clínica ni paraclínica, sin lograrse metas de TAM, presentando tensiones progresivamente más bajas.

EN HDWC sin lograrse corrección de acidemia metabólica, gases de la madrugada con pH de 6.8 incompatible con procesos celulares básicos, punto de no retorno. En las últimas horas, con pésimo patrón de perfusión, moteada, fría, sin respuesta a las medidas de reanimación instauradas. Con soportes a altas dosis (noradrenalina a 2mcg/kg/min y vasopresina a 2 U/h) presenta tensiones cada vez más bajas hasta el cese total de sus signos vitales, se declare hora de muerte a las 5 50 am.

Se avisa a familiares. Se considera causa de muerte choque séptico refractario de origen abdominal, falla orgánica múltiple secundaria. Se diligencia certificado de defunción”226 (Se resalta). Su estancia fue resumida en que ingresó el 14 de mayo de 2014, de acuerdo con la programación establecida para adelantar Bypass Gástrico 224 PDF 004Anexo4: fl. 124. 225 PDF 004Anexo4: fl. 124. 226 PDF 004Anexo4: fl. 126. 002 2015 00479 02 en Y de Roux por laparoscopia; en el posoperatorio temprano presentó taquicardia, deshidratación de mucosas y volúmenes urinarios disminuidos, con inadecuada respuesta a soporte hídrico, sumado a abdomen agudo227.

Fue requerida una segunda intervención, mediante laparotomía exploratoria, en la cual se encontró hemoperitoneo de 1500 cc, sin lograr identificarse la fuente del sangrado228, requirió trasfusión y su extubación fue fallida, ante sospecha de TRALI o sobrecarga fue trasladada a UCI229. Su sintomatología obedeció a hipotensión, sin respuesta a líquidos, se inició soporte vasopresor a grandes dosis, fue positiva a procalcitonina, lo que dio lugar a la realización de policultivos y manejo con Piperciclina- Tazobactam, presentó un pico febril230; la evolución fue tórpida, continuidad de picos febriles sumada a inflamación sistémica, con hipotensión y necesidad de soporte vasopresor, sin identificar foco infeccioso distinto del área abdominal231; fue descartado el foco a nivel urinario, al igual que en otras zonas232, motivo por el cual se estimó mayor probabilidad en el área abdominal233.

Después de 48 horas de haber suministrado el antibiótico y conforme al progreso encontrado, se determinó la realización de un TAC de contraste en la cavidad abdominal que mostró las múltiples colecciones internas y extravasación de medio de contraste, situación que originó su ingreso a cirugía de urgencia234. Se verificó que padecía una peritonitis generalizada, el líquido intestinal estaba tanto en compartimento inframesocólico cono en la pelvis, había perforación a nivel del íleon distal a 40cms distal de la yeyunostomía con salida de material intestinal235. 227 PDF 004Anexo4: fls. 6 y 129. 228 PDF 004Anexo4: fls. 6 y 129. 229 PDF 004Anexo4; fl.6 y 129. 230 PDF 004Anexo4; fl.6 y 129. 231 PDF 004Anexo4; fl. 129. 232 PDF 004Anexo4; fl.6. 233 PDF 004Anexo4; fl.6. 234 PDF 004Anexo4; fls.6 y 129. 235 PDF 004Anexo4; fls.6 y 129. 002 2015 00479 02 Ante lo ocurrido, se realizó “Anastomosis gastroyeyunal y yeyunoyunal”, la cual estaba indemne y fue observada una hernia umbilical que había sido encarcelada con contenido de epiplón en su interior, situación que implicó la realización de una omentectomia parcial, quedó un hematoma residual en compartimento supramesocólico236.

De la misma manera, fue realizado el drenaje de la peritonitis, se adicionó la ilectomía parcial, con anastomosis laterolateral con sutura mecánica, y fue cerrada la piel237. El avance fue tórpido, persistía la fiebre alta, por encima de 40º, se aumentó la dosis de vasopresores hasta el límite, no se obtuvo respuesta clínica y paraclínicamente padecía hipoperfusión severa, acidemia metabólica, falla multiorgánica dada por falla renal, fue tratada con hemodiálisis venosa continua, sin que mejorara238.

También presentó afectación hepática, ventilatoria con PAFI comprometida, deficiencia hematológica con coagulopatía y trombocitopenia severa239. Se documentó bacteriemia, de modo que fue ampliado el cubrimiento antibiótico a Meropenem y se sumó anidulafungina para cubrir posible infección fúngica240; nuevamente, fue llevada a otro lavado en el que se identificó liquido serohemático abundante, turbio en la pelvis, se veían membranas fibrinopurulentas en cavidad y las anastomosis estaban indemnes; continuó el progreso insatisfactorio, no se lograron las metas de tensión arterial, a pesar de la multiplicidad de soportes241.

El 23 es de mayo, pasó otra vez a cirugía, había líquido serohemático abundante turbio en la pelvis de 800 cc, continuaba la presencia de membranas fibrinopurulentas, las asas intestinales con hipoperfusión, siguió su deterioro rápido, incrementaron los soportes al tope de la dosis, con Noradrenalina a 2 mcg/kg/min, Vasopresina a 2 U/h, infusión 236 PDF 004Anexo4; fl.6. 237 PDF 004Anexo4; fl.6 y 129. 238 PDF 004Anexo4; fl.6. 239 PDF 004Anexo4; fl.6. 240 PDF 004Anexo4; fls.6 y 129. 241 PDF 004Anexo4; fl.6. 002 2015 00479 02 continua de esteroide, Hemodiálisis venosa continua, cubrimiento antibiótico de amplio espectro y no respondió a maniobras de reanimación clínica ni paraclínicamente, su perfusión fue pésima, estaba fría, moteada, el llenado capilar era lento, presenta TAM cada vez más bajas hasta el cese total de sus signos vitales y asistolia.

Refirió que la hora de muerte fue a las 5:50 a.m. 242. El 27 de mayo 2014, fue analizada la parte del intestino Delgado removida de longitud de 12 cm y 4,5 cm de diámetro, su coloración era café oscuro, de textura lisa, brillante, con abundantes membranas verdosas adheridas y al corte, la pared era de 0.6 cm, mucosa plegada usual. El segmento removido en la omentectomía parcial, circunscrita al epiplón, tenía como medidas 14 x 12 X 1,5 cm, con presencia de abundantes membranas verdosas y amarillentas, sumado a secreción verdosa al corte seriado243.

Como diagnóstico a la resección parcial del intestino delgado se indicó: “NECROSIS MIXTA (DE COAGULACIÓN Y LICUEFACCIÓN). - INFLAMACIÓN AGUDA TRANSMURAL.- SEROSITIS AGUDA PURULENTA. - MÁRGENES DE SECCIÓN VIABLES”244, acerca del epiplón: “PERITONITIS AGUDA”245, de valor crítico Benigno246. En el Informe de Necropsia 2014010111001001680 practicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses se definió como hallazgo, lo siguiente: “Mujer obesa con tratamiento quirúrgico de bypass gástrico.

Tiene cirugía laparotomía mediana desde xifoides a región supra umbilical, mediana supra umbilical. Dren en flanco izquierdo llega debajo del hígado, sin colecciones a este nivel. Mujer obesa gordura en delantal, le cuelga la pared abdominal sobre muslos. El examen interno no revela huellas de violencia. Cráneo sin fracturas, cerebro edematoso con aplanamiento de las circunvoluciones cerebrales, congestión vascular. 242 PDF 004Anexo4; fl.6. 243 PDF 002Anexo2: fl. 66- 67. 244 PDF 002Anexo2: fl. 67. 245 PDF 002Anexo2: fl. 67. 246 PDF 002Anexo2: fl. 67. 002 2015 00479 02 Columna vertebral sin lesiones.

Cuello con glándula tiroides aumentada de peso, tamaño con nódulos. Tórax, pleuras líquido cetrino 200 cc bilateral, reja costal sin fracturas. Pulmones ocupan la cavidad pleural, congestivos, acrepitantes cauchosos, violáceos, con antracosis, liquido espumoso rojizo, sin trombos con liquido de edema. Corazón con cardiopatía hipertrófica pared ventricular derecha 0,5 cm, pared ventricular izquierda 2 cm, septum 2 cm.

Coronarias permeables con placas de ateromas en un 10 por ciento de la luz vascular, ahorita con placas de ateromas de 0,5 a 1 cm. Disección de vasos poplíteos en pierna izquierda con dos trombos de 0,5 cm. Pierna derecha sin trombos. Cavidad abdominal con abundante líquido libre en cavidad color café rojizo 1.000cc, olor fétido. Peritoneo engrosado con parches café negros.

Lengua sin lesiones. Esófago con sutura transversa en el tercio inferior adecuadamente colocada sin dehiscencias. Estómago color café rojizo, al corte contenido gástrico hemorrágico, en cuncho de café abundante 500cc. Llega a tubo digestivo intestino delgado y grueso. Mucosa gástrica congestiva, color café rojizo, lisa con parches de eritema, puntos rojizos en el tercio superior tejido alrededor de aspecto necrótico con hemorragia alrededor.

Intestino delgado con una sutura transversa aproximadamente a 60 cm a la válvula ileocecal. Otra sutura en forma de Y a 70 cm de la válvula ileocecal. Intestino de aspecto necrótico, mucosa café negruzca, peritoneo engrosado, con áreas de aspecto necrótico, peritonitis y necrosis. Sobre el intestino Delgado hay membranas de color verde oscuro.

Colon distendido de color café oscuro. Mesenterio con puntos de sutura azul de 0,3cm. Hígado de color amarillo, liso, vesícula biliar distendida con bilis espesa verde, sin cálculos. Páncreas de color pardo amarillento con cambios incipientes por lisis superficie café rojiza. Bazo congestivo. Riñones decapsulan fácilmente color amarillento pardo al corte (…) diferenciación entre la corteza y la médula.

Útero vacío, endometrio rojizo, ovarios de aspecto usual.”247 (Se destaca). Como análisis y opinión pericial se dictaminó que su muerte emanó de una: “(…) Falla Orgánica Múltiple secundaria a sepsis de origen abdominal en el postquirúrgico de cirugía de By-Pass gástrico, presenta signos de infección, es reintervenida hallando una perforación intestinal, recibe tratamiento médico y quirúrgico, evoluciona con sepsis que la lleva a la muerte”248.

De esta manera, debe apreciarse que la causa del fallecimiento de la señora Suárez (Q.E.P.D.) no se debió a un germen no cubierto, ajeno a 247 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 36. 248 PDF 001CuadernoPrincipalParte1.; fl. 36. 002 2015 00479 02 la sepsis padecida por ella en el área abdominal, hipótesis que fue manejada por los galenos tratantes tras hacerse la revisión laparoscópica el 19 de mayo de 2014, en la que fue identificada la perforación intestinal, la peritonitis generalizada y la necrosis del epiplón, pues su muerte derivó del shock no atendido oportunamente.

Sobre el particular, importa rememorar que, en la madrugada del 16 de mayo de 2014, le fue practicada la segunda intervención a la señora Suárez (Q.E.P.D.) y al finalizar la tarde de esa jornada, se identificó una sintomatología que dio lugar a contemplar la presencia de un choque cardiogénico o la sepsis. Descartado el primero, se indicó en ese instante la necesidad de realizar un estudio que permitiera identificar al segundo. Lo anterior, cobró respaldo porque al día siguiente se verificó que la Procalcitonina era positiva, las fiebres fueron continuas, las presiones eran bajas y presentaba acidosis metabólica.

Aunque le tomaron cultivos, se le dio manejo antibiótico y fueron desechadas las posibilidades de ser originado en las zonas urinarias u orotraqueal, no fue acogida su reintervención. A ello se suma, la aparente mejoría que presentó ese día, la cual originó el modo ventilatorio espontáneo y el destete del soporte vasopresor de 18 de mayo postrero.

Empero, no resulta admisible que se pasara por alto el curso del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que, inclusive, les permitió concebir la probabilidad de tener su génesis en la zona gastrointestinal. Sospecha que se soportaba porque en esa área se habían realizado dos intervenciones quirúrgicas en los días previos y, a pesar de ese análisis, Cirugía desestimó una nueva intervención por la condición óptima de la paciente.

Fue al tercer día de la segunda reintervención que la Unidad de Cuidados Intensivos plasmó nuevamente su evolución tórpida por el requerimiento del soporte vasopresor en la tarde del día anterior, la continuidad de las 002 2015 00479 02 temperaturas altas y la imperiosidad de drenar el foco infeccioso, por ello solicitó el TAC abdominal que, se insiste, fue practicado aproximadamente doce horas después y la laparotomía exploratoria ocho horas más tarde.

En total, la paciente tuvo una progresión de veinte horas sin que se llevara a cabo el procedimiento quirúrgico, sin parar mientes que dos días antes se valoraron indicios claros de una sepsis presumiblemente de origen abdominal. Situación que se compadece –parcialmente- con lo descrito por sus familiares: Andrés Velandia Suárez explicó, tras la realización del procedimiento, que su señora madre (Q.E.P.D.): “(…) [E]mpezó a sentir la fiebre y dijeron, listo, vamos a hacer una laparoscopia y esa se autorizó. De ahí, lo dejaron esperar hasta seis días, dijeron, listo vamos a hacer y recetaron analgésicos y no pasó nada.

O sea, realmente, lo que yo siento es que cuando nosotros montamos los medios de comunicación encima, ahí si le pusieron cuidado al tema, dijeron listo ahora si hagámosle un TAC una gammagrafía para mirar qué es lo que está sucediendo porque antes de eso no nos prestaban ninguna atención (…) tampoco se le prestó la atención necesaria hasta que nosotros montamos los medios de comunicación para que se le realizaran los procedimientos.

O sea, nosotros montamos medios de comunicación tanto con Citytv como con RCN y después que hicimos eso, nos empezaron a buscar para decirnos listo ¿Cómo está su mamá? y ahí sí nos informaban, pero antes de ese procedimiento, o sea, realmente, siento que el trato fue muy inhumano”249 (Se subraya). Sobre el proceso de peritonitis, el señor Andrés narró: “(…) [F]ue hasta ese punto, ya cuando ella desarrolló la peritonitis o, bueno, ya la tenía desde hace muchos días porque, una peritonitis, ella durar diez días con una peritonitis, ella aguantó, realmente, demasiado.

Generalmente, yo lo que he escuchado, es que una persona con peritonitis aguanta dos días, tres días y chao. Mi mamá aguantó mucho, ella luchó mucho por su vida. Inclusive, yo me acuerdo que, en la parte respiratoria, ella estaba debilitada y, aun así, ella se acercaba e intentaba hacer sus ejercicios con el aparato respiratorio porque ella tenía muchas ganas de vivir.

Ella luchó demasiado y, como te dije, hasta el punto en que conocí a estos dos doctores yo sentí que intentaron salvar la vida de mi mamá, pero pues, al final, ya todo estaba muy tarde, ya habían pasado seis días con peritonitis y realmente ya era muy tarde”250. 249 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 42”03”’ y 43”00”’. 250 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; min. 44”20”’. 002 2015 00479 02 Y aclaró que se trataba de médicos distintos al doctor Moros o de los tratantes en cuidados intensivos, porque muchas veces sentía fuertes dolores y no se suministraba nada para manejarlo o, de ser el caso, eran dosis excesivas251.

De la misma manera, su hermano Víctor Velandia Suárez refutó el tratamiento dado a su progenitora: “(…) En segundo lugar, como lo mencionaba mi hermano, después del procedimiento, pues primero el error médico que se cometió, en su momento, por la perforación del intestino y, a pesar de los síntomas, no haber obrado oportunamente, que hasta los seis días que estaba con la peritonitis, fue que se le hizo el TAC para poder identificar pues cuáles eran las causas de esos síntomas.

Porque anterior, creo que se le hizo un lavado y pues los analgésicos o los medicamentos que le suministraban para el dolor y demás, pero no fue algo contundente que le ayudara a mejorar en sus síntomas y pues en la afectación que estaba teniendo, producto de esta perforación. O sea, yo digo que después del sexto día que se hizo el TAC, se hizo lo posible por salvarla, pero ya fue muy tarde”252 (Se resalta).

Aunque, valga precisar que no transcurrieron tantos días en el proceso peritoneal, conforme a lo verificado en la historia clínica de la paciente, pues este surgió luego de la segunda intervención, en la madrugada del día 16 de mayo, cuando se identificó un shock hipovolémico y hemoperitoneo, fue efectuado el drenaje y se remodeló el bastón yeyunal.

De modo que, no presentó la peritonitis en la época aducida por los actores, como se explicó. Aunado a lo dicho, es inviable acoger en su integridad lo dictaminado por el experto Stevenson Marulanda Plata253, quien concluyó que “(…) la causa básica de la muerte de esta paciente fue un accidente quirúrgico (micro perforación de 3 milímetros de un asa de intestino delgado) que pasó inadvertido en el momento de su materialización, y fue detectada y reparada cinco días más tarde, cuando fue evidente la complicación de 251 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 45”50”’. 252 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 54”15”’. 253 Stevenson Marulanda Plata, médico cirujano de la Universidad Nacional, docente en esa misma universidad hasta 2016, jefe de cirugía del Hospital de La Samaritana, galardonado en varias oportunidades, investigador y escritor de artículos médico;

MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 8”50’”. 002 2015 00479 02 peritonitis severa acompañada de falla orgánica múltiple y letal, definitivo y sobreviniente shock séptico que acabó con la vida de la paciente”254. Pues el periodo evocado por él no guarda relación con lo reportado en la historia clínica y lo mencionado durante la contradicción de su experticia, toda vez que dilucidó que el deceso de la señora Suárez (Q.E.P.D.) se produjo por una infección acaecida tras una “(…) perforación intestinal inadvertida (…) de 3mm”255, en esa línea, percibió que;

“(…) Efectivamente, se llevó a cirugía, desafortunadamente tuvo una primera complicación, una primera, porque fueron dos, que fue un sangrado. El sangrado se detecta rápidamente porque el paciente se pone pálido, le da taquicardia, el corazón se acelera, el cirujano se da cuenta que algo quedó sangrando, entra inmediatamente, revisa, no encuentran el sitio de la hemorragia, a veces no se encuentra porque a veces la hemorragia son como lloviznas, que no hay un sitio exacto (…) son innominadas (…) pues no encontraron el sitio del sangrado, evacuaron el sangrado y salieron.

La paciente a los pocos días, ya sí empezó a demostrar signos de infección (…) ya venimos a entrar, en digamos, que en tierra de derecha de la muerte, que fue no fue la hemorragia, no fue una muerte hemorrágica, fue una muerte infecciosa. Ya se dan cuenta que hay un problema infeccioso, por la sintomatología y los signos y que algo no está bien en ese abdomen, hacen un TAC abdominal y ven que hay una fuga del líquido que prueba que se le echa y se puede ver que se derrama fuera de la corriente intestinal; inmediatamente, pues se preparan y la llevan a cirugía otra vez.

Pero esta vez no la llevan a cirugía laparoscópica porque la supervisión, la revisión de la hemorragia fue laparoscópica, que se puede hacer perfectamente. Esta segunda complicación infecciosa que fue una fuga de 3 mm que fue la que terminó con su vida. Como había dicho, fue detectada con una gran peritonitis por la fuga de los 3 mm. Se le hizo una cirugía abierta para ver qué era lo que estaba pasando.

¿Cuál es la causa de esa infección? Efectivamente, encontraron una perforación intestinal en la parte más distal de la corriente intestinal, que se llama, el yeyuno, de 3 mm, aparentemente inocente. Pero lo que sale por ahí es pura bacteria, pura infección, una gran peritonitis. Drenaron esa peritonitis, o sea, la limpiaron, la lavaron y la mandaron a cuidados intensivos.

Desafortunadamente esa infección ya estaba muy establecida en todos los órganos y terminó pues en una muerte infecciosa, como les dije, con una falla múltiple de órganos, porque las infecciones cuando se apoderan de toda la economía corporal hace que todos los órganos fallen. Entonces eso se llama falla multisistémica, corazón, pulmón, riñón, todo falla, la coagulación y terminó en una falla múltiple, derivada de una peritonitis 254 PDF 002CuadernoPrincipalIParte2; fl. 311. 255 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 13”34’”. 002 2015 00479 02 abdominal, derivada de una perforación intestinal, derivada de una revisión laparoscópica, derivada de una operación de Bypass gástrico por una obesidad mórbida, que estaba justificada la operación (…)” 256 (Énfasis de la Sala).

Pasando inadvertido que el Hospital San Ignacio a través de la especialidad de UCI advirtió sobre que, el origen del foco era abdominal. Exposición que, de todas formas, resulta útil para entender lo sucedido sobre la corporalidad de la señora Suarez (Q.E.P.D.). Y es que a pesar de que señaló que en el equipo médico no hubo error voluntario, mucho menos falta de preparación, por concernir a un accidente inadvertido que puede sucederle a cualquiera y se torna en una estadística, la que, además, fue anunciada como riesgo inherente257, corresponde a la Sala, en aras de brindar mayor claridad a estas motivaciones, traer a colación lo igualmente descrito por él en esa vista pública: “(…) [L]as asas intestinales están apelotonadas, es un ovillo, y la punta muy lejana puede estar cerquitica de la cabeza, porque eso está, eso está apelotonado, imagínese una madeja, imagínese un ovillo, una pelota de hilo, entonces, la anastomosis, ahí pegadito, puede estar, a 2m una asa intestinal, a 2 m, porque eso está vuelta y vuelta y vuelta, o sea que eso estratégicamente, eso está pegado, es como el genoma, el ADN es un ovillo, es una hélice; entonces, tenemos, es un continuum.

Entonces, un asa que si usted lo alarga, en la distancia puede quedar a 2m, pero si lo embojota, perdóneme, lo coloquial, si lo envuelve, si lo vuelve un bojote le quedan pegaditas, cola con cabeza. Eso es explicable, que una lesión a 40, 50, 60, no importa, puede estar ahí no más, pegadito, por lo que le estoy diciendo, porque eso es una pelota de hilos, de asas intestinales, además, revueltas, y ustedes no pueden identificar si es yeyuno o es íleo porque casi ni se diferencian (…)”258.

Así como la definición de lo acaecido como una fatalidad por ser un procedimiento pasible de fracaso, que estuvo acompasado de la letalidad259. En torno a su configuración, se memora que aludió a la inadvertencia del suceso y ser ausente en la conciencia del cirujano porque, en su opinión, 256 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 15”50’”. 257 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 22”23’”. 258 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 39”29’”. 259 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 42”24’”. 002 2015 00479 02 de haberse percatado aquel, hubiere taponado la fístula, antes de producirse la fuga de las bacterias260.

Perforación que explicó pudo acontecer en la segunda intervención, puesto que en ese instante la sangre era pura, bien roja o negra, dado que ya tenía unas horas en ese espacio, y tras su drenaje pudo efectuarse la perforación que genera infección, la cual se manifestó como peritoneal, a los cuatro días siguientes261 - de llegar a entenderse su ocurrencia el 20 de mayo de 2014-.

Incluso, más adelante, reparó en que el problema de la paciente no fue de fugas: “(…) [e]lla se murió por una perforación intestinal lejos, como le explicaba yo, al Dr. Mauricio. Lejos de la sutura lejos, lejos si uno lo alarga, pero cerca si uno coge el ovillo (…) pero fue un orificio chiquitico que nada tenía que ver, como ya le explicamos, le dijimos al Dr. Mauricio, lejos del Bypass, de la operación. La perforación no tuvo nada que ver con azul de metileno ni acá con la operación que se hizo porque no se escapó, no hubo fugas, hubo fue una perforación. Perforación y fuga son distintas, la fuga es cuando la sutura intestinal queda defectuosa, como cuando usted cose una tela y le queda huecos por ahí se filtra.

No hubo ese problema, o sea, que el problema fue la operación, mas no una fuga de la operación” 262. De otra parte, en relación con la oportunidad del tratamiento, el experto esclareció: “(…) [N]adie reopera una cirugía antes de los cuatro días, al día siguiente nadie dice ‘tiene una peritonitis’, eso es poco a poco. Eso no es ya, eso no es un sagrado ni es un tiro que le pegaron ni es una apendicitis, eso no se da antes.

Además, que aquí tampoco, en esta obesidad mórbida, donde la capa de grasa es así, eso es muy difícil, entonces, la respuesta inflamatoria se va montando, es un proceso que nuestra inmunología monta y no es mecánica. La inflamación necesita tiempo para que se den las cosas, entonces, no es cosa de minutos ni de horas. 260 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 345”19’”. 261 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 51”00’”. 262 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 39”29’”. 002 2015 00479 02 Antes de los cuatro días uno no tiene nada claro, a no ser, que inmediatamente haga un examen, un TAC, como se le hizo a esta paciente, y se da cuenta, pero uno antes de eso, va mirando porque todos estos pacientes no evolucionan como que si le sacaran una uña, es un proceso más complejo, desde el punto de vista de evaluar los signos y los síntomas, eso toma su tiempo”263.

No obstante, a juicio de esta Colegiatura, esta última apreciación no se compadece con los indicadores del proceso infeccioso, no drenado, cuyo manejo se dio a través de antibiótico, cuando su peligrosidad era más gravosa por incidir en el sistema gastrointestinal, de acuerdo con lo advertido por la Unidad de Cuidados Intensivos, llamando la atención que tampoco se acudió oportunamente a las ayudas diagnósticas y se estuvo a la espera de los resultados de cultivos bacteriológicos lo que pudo implicar alguna tardanza en el tratamiento.

En torno a lo sucedido, el médico Moros Inciarte advirtió que en los posoperatorios hay unos parámetros indicativos sobre el estado del paciente, aun sin tener un examen de laboratorio, que determinan la necesidad de revisarlo, como la frecuencia cardíaca264. Frente a la señora Suárez (Q.E.P.D.), aseveró: “(…) [E]lla estuvo el primer día de observación, donde no se consignó, según los registros, ninguna complicación. Se determinó que estaba un poco lenta la diuresis y se empezaron a ordenar bolos de esto y llega un momento en que la frecuencia cardíaca sale de parámetros (…) por encima de 100 (…) y eso es lo que le permite a uno tomar la decisión de reintervenir o no a la paciente.

Decisión que se toma el 16, en vista de la evolución que tenía. Pero quiero aclarar algo, la paciente se reinterviene a tiempo (…) y en la reintervención lo que se demuestra es que hay sangre libre en cavidad (…) significa que pudo haber sangrado, porque, además, no se consiguió el sitio del sagrado, es algo que es perfectamente frecuente y está dentro del 10% o 12% de ocurrencia en los pacientes posoperados y la conducta es lavar, drenar y se acabó y seguir observando a la paciente.

Eso fue lo que se hizo en el caso de la señora (…)”265 (énfasis de la Sala). Ante la duda de perforación, expuso que a ella se le hizo una prueba de azul de metileno en el que fue llenado el tubo donde se hizo el empate, 263 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 1’12”53’”. 264 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’22”33”’. 265 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’23”22”’. 002 2015 00479 02 se pinzó para medir la permeabilidad, hermeticidad e impermeabilidad, y fueron verificadas todas las anastomosis, cuyo estado era indemne266.

Al igual que toda la cavidad abdominal, puesto que no fue evidenciada ninguna fuga, lo que permitió deducir que no hubo fisuras, algo de obligatorio cumplimiento, según lo establecido en las guías y que no admite exclusión267. Manifestó que luego hizo complicación respiratoria y debido a su alta complejidad no se esperó a tener una tomografía para disipar las dudas, por eso fue intervenida dentro de las 24 horas o 48 horas siguientes268 – esto, respecto de la primera intervención-.

Así lo relató de manera textual: “Otra cosa que quiero decir, el cirujano no espera tener una tomografía para decidir si no tiene dudas, en el caso de esta señora no se dudó de que algo podía estar pasando y se operó de manera oportuna. Uno habla de entre 24 y 48 horas y la primera cirugía fue exactamente a las 24 horas”269. Adujo que a ella se le hizo el segundo procedimiento dentro del primer lapso y se sabe que por ser un tejido friable se puede romper, lo cual forma parte de la patología de la obesidad270.

Como su evolución no fue satisfactoria y se siguió sospechando, se definió una reintervención, en la que se pudo verificar una lesión puntiforme a nivel del íleon distal, la porción final del intestino delgado, cuando se trabajó con la parte inicial de éste, explicó271. Agregó que una de las razones que le atribuyó a la materialización del riesgo fue la fragilidad del tejido intestinal que tiene el paciente obeso272.

No obstante, esta última exposición no se compadece con lo expresado en el párrafo anterior, relativo a la prescindencia del TAC ante el 266 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’24”52”’. 267 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’25”55”’. 268 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’26”01”’. 269 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’26”27”’. 270 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’26”50”’. 271 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’27”42”’. 272 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’28”21”’. 002 2015 00479 02 conocimiento de una situación anómala que implique intervenir nuevamente, pues, como se abordó en líneas precedentes, se presentaron varios síntomas a partir de la reintervención del 16 de mayo de 2014 que refirieron un choque séptico no tratado a la altura del 19 de mayo siguiente.

Motivo por el cual fue ordenada esa ayuda diagnóstica, en la que hubo demora para su práctica y una vez tomada también se presentó retraso por parte de Cirugía para intervenir por tercera vez, desdeñando la urgencia vital de que se trataba. Aspectos sobre los cuales insiste la Sala, a riesgo de ser redundante. Por ese mismo sendero, tampoco puede ser de recibo lo manifestado por el testigo Fernando Alvarado Zarzosa, quien explicó que después de haberse autorizado y preparado a la paciente para la realización del TAC abdominal, se identificaron cambios que sugirieron una perforación intestinal, por los cuales se requirió un abordaje quirúrgico, entre la hora o las dos horas siguientes, hipótesis que aseveró haberse convalidado para remover esa porción del órgano273; cuando se sabe que el lapso fue mucho mayor al evocado por el citado profesional.

Con un grado alto de preocupación, porque él mismo afirmó que la presencia del líquido intestinal en la cavidad abdominal, derivada de la fístula, fue la génesis de la sepsis sin modular274. Se aclara que el experto Marulanda, respecto de la cirugía de 14 de mayo de 2014, señaló que fue adecuado su manejo, racional y pertinente, así como las pruebas dirigidas a comprobar posibles iatrogenias intraoperatorias, entre ellas, la de azul de metileno para confirmar la integridad de la anastomosis, así como la hemostasia y el retiro de trocares, bajo visión laparoscópica275, no habiendo censura en cuanto al abordaje médico que se le dio al procedimiento y su preparación previa.

Empero, el porcentaje de ocurrencia del deceso de los pacientes por cirugía bariátrica, ubicado entre el 3% para obesos mórbidos y el aumento 273 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; mins. 2’05”27’”. 274 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; mins. 2’12”36’”. 275 PDF 002CuadernoPrincipalIParte2; fl. 316. 002 2015 00479 02 de la escala en superobesos276, así como la probabilidad de perforación inferior al 4%, enunciados por el galeno Moros Inciarte277, no deben aplicarse a este particular en atención a que el riesgo se configuró con la segunda intervención del 16 de mayo de 2014.

Ante la posibilidad de haberse causado la perforación en la aludida intervención, debe decirse que fue anunciada de manera previa a la paciente y sus familiares el 15 de mayo de 2014, cuando se tomaron frecuencias cardíacas superiores a 100, dentro de las 48 horas postreras a la cirugía de bypass, a lo que se incorporaron varios signos. En esa reunión se tuvieron en cuenta tanto la naturaleza, los beneficios, su necesidad ante el shock hipovolémico y los síntomas enunciados, luego se les advirtieron los peligros previsibles como sangrado, infección, lesión de víscera hueca, resección intestinal, conversión a laparotomía, abdomen abierto y reintervención, sucesos que en gran parte ocurrieron en los días posteriores, en procura de salvaguardar su integridad.

Por otro lado, si bien el testigo técnico Fernando Alvarado Zarzosa hizo alusión a la complejidad del caso porque se fueron sumando las cosas, como el estado de salud de la paciente, relativo a la obesidad mórbida y las enfermedades crónicas reseñadas pretéritamente, luego, la existencia de un sangrado inicial, seguido de una infección, que fueron dificultando su respuesta, a lo que se agregó la extensión de todos los procedimientos e intervenciones sugeridos278, entre ellos, la revisión continua e inevitable de la cavidad de la paciente, cuando se hubiere recuperado de cada golpe quirúrgico, dado su estado de gravedad279; lo cierto es que, de los hallazgos del procedimiento del 19 de mayo de 2014, entre ellos, la peritonitis generalizada, narró que se trataba de: 276 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’30”06”’. 277 MP4 028AudienciaArt372CGP20181108; mins. 1’38”08”’. 278 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 2’17”08’”. 279 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 2’19”54’”. 002 2015 00479 02 “(…) [L]a presencia del líquido intestinal y líquido inflamatorio del cuerpo secundario a la perforación que acabo de mencionar, es decir, del contacto de la materia fecal o del líquido intestinal con la cavidad abdominal (…) pues en este caso está explicando la sepsis y el shock séptico, seguramente, hasta este momento“280 (Se resalta).

Menciones que concuerdan con la declaración de Andrés Felipe Salazar García, sobre la tercera intervención, en la que fue identificada la perforación, cuyo hallazgo fue la peritonitis generalizada originada en esa abertura de 3mm, entre otros, que dio lugar al lavado y resección intestinal con anastomosis281; es más, el propio médico deponente, exteriorizó que la fístula es un riesgo inherente de los procedimientos de revisión por laparoscopia dada la manipulación de los segmentos del tracto gastrointestinal, la cual catalogó común para esta clase de procedimientos, explanación que reafirma la desatención de un peligro propio de la intervención y su falta de mitigación oportuna282.

Por tanto, quedó plenamente demostrado que la infección presente en el cuerpo de la causante no pudo atenderse tempestivamente y aunque se le procuró un tratamiento integral, con distintos especialistas, fue monitoreada constantemente, medicada de acuerdo con las deficiencias o alteraciones que presentaba, examinada con diferentes mecanismos, suplementada, soportada mecánicamente, transfundida, reintervenida para morigerar tanto su evolución tórpida como deterioro clínico, con miras a dar una solución efectiva a sus padecimientos y con el propósito de evaluar el origen de la infección para ser abordada, la demora ocasionada entre el 16 y el 19 de mayo en la desatención de ese foco infeccioso le propició una pérdida de oportunidad de recuperación de su salud.

Respecto de dicho concepto, la Corte Suprema de Justicia en reciente pronunciamiento puntualizó: 280 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 2’12”39’”. 281 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 1’30”25’”. 282 MP4 003AudienciaArt373CGP20210916; min. 1’45”13’” y 002 2015 00479 02 “(…) En realidad, se limita a la «oportunidad» de la que fue privado el afectado, quien tenía la legítima esperanza de que, al ocurrir un hecho futuro e incierto, hubiera alcanzado dicho derecho o evitado aquella desventaja.

La jurisprudencia tiene dicho que el perjuicio «se ve concretado en el desvanecimiento de la posibilidad de obtener una ganancia o de evitar que se produzca un evento, frustración que correlativamente, coloca a quien sufre el menoscabo en la posición de poder demandar la reparación de los perjuicios» (SC10261-2014). No se está indemnizando, por lo tanto, el derecho sustancial o procesal que la víctima esperaba consolidar a su favor, una vez le fuera favorable el azar del que dependía su consolidación. Itérese, para perspicuidad, el menoscabo corresponde a la frustración de la expectativa, oportunidad o chance.

Para que este daño pueda ser resarcido, la jurisprudencia ha señalado que el interesado debe demostrar, en el respectivo proceso, los siguientes presupuestos: (i) Certeza respecto de la existencia de una legítima oportunidad, y aunque la misma envuelva un componente aleatorio, la “chance” diluida debe ser seria, verídica, real y actual;

(ii) Imposibilidad concluyente de obtener el provecho o de evitar el detrimento por razón de la supresión definitiva de la oportunidad para conseguir el beneficio, pues si la consolidación del daño dependiera aún del futuro, se trataría de un perjuicio eventual e hipotético, no susceptible del reconocimiento de una indemnización que el porvenir podría convertir en inconveniente; y (iii) La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado (SC10261-2014, reiterada SC7824-2016 y SC500-2023).”283 (Se resalta).

Bajo ese tenor, no cabe duda de que tanto la aspiración de la señora Carmen Suárez (Q.E.P.D.), como de su cónyuge e hijos, de recuperar la salud de ella se arruinó por la tardanza en tratar adecuadamente el choque séptico que padecía desde el 16 de mayo de 2014, puesto que fue luego de transcurridos tres días, aproximadamente, que se llevó a cabo la laparoscopia.

Y es que el grado de certidumbre se predica de la aparente mejoría que tuvo tanto los días 16, 17, como parte del 18 de mayo, aun cuando estuviera en curso la infección derivada de colecciones intestinales intrabdominales, porque fue en la tarde de esta última jornada que se generó el declive de su estado de salud, del cual no se observó mejoría en los reportes clínicos, su progreso se tornó insatisfactorio, ya era evidente la falla multisistémica, la presencia de microorganismos cada vez 283 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC072-2025 de 27 de marzo de 2025. Rad. 66001-31-03-004-2013-00141-01. 002 2015 00479 02 más resistentes, bacterias y hongos, que no cedían ante el manejo antibiótico ni los lavados peritoneales. Por esa razón no debe favorecerse el argumento de Alliansalud EPS tocante al despliegue de las acciones necesarias para atacar la infección tan pronto se percataron de ella.

Puestas de este modo las cosas, podría decirse que la proporción de haber generado el fatal suceso y la disipación de la oportunidad de recuperación pudo haberse concretado hipotéticamente en un 40%, si a ello se agrega que de allí emanaron factores adicionales que condujeron a su fallecimiento. De colofón, no resultan prósperas las excepciones de: inexistencia de los elementos constitutivos de la responsabilidad civil médica, cumplimiento de las obligaciones propias del contrato de prestación de servicios de salud por parte del Hospital Universitario San Ignacio, apreciación del Acto médico – Naturaleza de las obligaciones médico asistenciales, cumplimiento de los estándares del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social – Decreto 1011 de 2006, cumplimiento de la lex artis ad hoc, cumplimiento de los estándares en la prestación de los servicios de salud e improcedencia del reconocimiento de las pretensiones, alegadas por el Hospital Universitario San Ignacio, e inexistencia de la causa invocada propuesta por el galeno Moros Inciarte, contra quien, dicho sea de paso, no se impartió declaración ni condena alguna en el fallo de primer grado, sin que la parte actora procurara su complementación en tal sentido, no pudiendo esta Colegiatura proceder de conformidad, en el entendido que la parte perjudicada con la omisión se abstuvo de apelar dicha decisión. Frente al acaecimiento del riesgo previsto o inherente, si bien se advirtió que fue anunciado y evaluado previamente, el reproche concierne al manejo dado, por lo que no puede tener acogida la oposición planteada 002 2015 00479 02 por la Institución Hospitalaria tratante, ante la falta de atención oportuna tras su causación en la segunda intervención de 16 de mayo de 2014, como fue elucidado por la Sala. 3.

De otra parte, conforme al certificado de existencia y representación legal de Aliansalud EPS S.A., se evidencia que mediante Escritura Pública 100 de 17 de enero de 2003, otorgada en la Notaria 64 de Bogotá D.C. esa entidad tuvo un cambio de nombre de Salud Colmena EPS por el de Salud Colmena Entidad Promotora de Salud S.A.; luego, por instrumento 742 de 9 de marzo de 2004 elevado en el Centro Notarial 64 de Bogotá D.C. se modificó por Colmédica Entidad Promotora de Salud S.A. A su vez, el 19 de mayo de 2010, a través del documento escritural 1476 de la Notaria 39 de esta ciudad, pasó a denominarse Aliansalud Entidad Promotora de Salud S.A.284.

De igual manera, obra un contrato de prestación de servicios pactado entre Colmédica EPS con el Hospital Universitario San Ignacio, con radicado 1-11001-028-2005. En él se observa una vigencia indefinida y como objeto la prestación de servicios de salud para todos aquellos afiliados que remita Colmédica EPS y/o las IPS capitadoras de la red a través del proceso denominado TRIANGULACIÓN285.

Allí se marcó como antecedente el desarrollo de las actividades de esa Empresa Promotora de Salud y la suscripción de convenios con diferentes IPS bajo la modalidad de capitación ambulatoria, cuyas coberturas corresponden a servicios diagnósticos y terapéuticos contemplados en la Resolución 5261 de 1994 – MAPIPOS. Asimismo, que la IPS contratada estaría a cargo de la prestación de los servicios dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud en la parte hospitalaria y de aquellos que cubra la capitación ambulatoria. 284 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 610. 285 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 631. 002 2015 00479 02 En ese orden, se obligó a otorgarlos de manera directa, eficiente y oportuna, con sus propios recursos, a todos los adscritos al Plan Obligatorio de Salud de la EPS, remitidos por otras IPSs vinculadas a la red de prestadoras de la Entidad, de acuerdo con el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos POS, en especial los relacionados con las áreas de urgencias, consulta externa, hospitalización y cirugía, cirugía ambulatoria, apoyo diagnóstico y terapéutico, como suministro de medicamentos intrahospitalarios286.

En cuanto a los procedimientos, el HUSI quedó habilitado para definir con base en el diagnóstico o la impresión de aquel, el tratamiento a seguir, los cuales debían estar en estrecha relación con los parámetros de calidad y racionalidad técnico-científica legales, las guías de práctica clínica, acordados previamente con la entidad, al igual que todos los establecidos por él. Para tal fin, se previó, entre otras, la aquiescencia del consentimiento informado, “(…) [G]arantizando que dicho acto se realizará en dos tiempos: el primero, en el cual el médico tratante de manera verbal dará a su paciente o al responsable de éste la información diagnóstica y de conducta pertinentes, para que el paciente o su responsable acepte su pleno entendimiento y manifieste su aceptación o rechazo y el segundo tiempo, será la confirmación o constancia de dicho proceso en un documento que deberá incorporarse a la historia clínica como parte esencial de ésta y que debe ser firmado por el médico y el paciente o el responsable de éste como constancia del acuerdo al que llegan”287.

Ahora, aunque en dicho negocio jurídico se previó que la IPS prestaría sus servicios de forma independiente, con total autonomía técnica, administrativa y financiera, bien con sus propios medios o recursos, aunado a la asunción de la Institución de “(…) la absoluta responsabilidad que se derive de sus actos u omisiones, toda vez que el valor de las tarifas pactadas, soporta en debida forma la prestación de los servicios objeto del contrato según lo convenido por las partes (…)”288. 286 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 632. 287 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 635 y 636. 288 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 645. 002 2015 00479 02 Aunado a ello, se obligó a constituir una póliza de responsabilidad extracontractual que incluyera el amparo básico de predios, labores y operaciones, acompañado de un anexo de responsabilidad civil médica por un monto de $500’000.000.oo, que cubriera tanto daños materiales como morales y fisiológicos que se llegaren a causar con la ejecución del objeto contractual289.

De modo similar, se contempló que, “(…) De presentarse reclamaciones por parte de los usuarios (afiliados o sus representantes legales) con posterioridad a los términos prescriptivos establecidos en el artículo 1081 del Código de Comercio, derivadas del presunto acaecimiento de perjuicios en virtud de la prestación de los servicios objeto del presente contrato, las indemnizaciones serán cubiertas por LA INSTITUCIÓN de no llegarse a cubrir por la aseguradora.

Así mismo, LA INSTITUCIÓN responderá ante la ENTIDAD por reclamaciones de perjuicios a las que ésta hubiere sido condenada y se viere obligada a pagar con ocasión de la ejecución del presente contrato, en caso en que la aseguradora por cualquier circunstancia, no llegare a cubrirlas.”290. No debe perderse de vista que, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia ha depurado que las Entidades Prestadoras del Servicio de Salud son garantes del Sistema de Seguridad Social y, en ese orden, están llamadas a responder por los yerros que comentan durante la atención médica proporcionada a sus afiliados, puesto que no son consideradas como simples gestoras de afiliaciones, administradoras de recursos o contratantes de servicios291.

Recuérdese que los servicios médicos prestados a la señora Suárez (Q.E.P.D.) estuvieron circunscritos al Régimen de Seguridad Social en Salud, como se estudió ab initio; por tanto, a las EPS les concierne, como deber, verificar la oportuna y correcta atención que se les otorga a los 289 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 645 y 646. 290 PDF 001CuadernoPrincipalParte1; fl. 646. 291 Ver Corte suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC072-2025 de 27 de marzo de 2025. Rad. 66001-31-03-004-2013-00141-01. 002 2015 00479 02 usuarios o afiliados, so capa de poder verse afectada su responsabilidad292. Paralelamente, el marco especial descrito conlleva a que sus obligaciones sean solidarias, de acuerdo a lo siguiente: “[L]a prestación de los servicios de salud garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), no excluye la responsabilidad legal que les corresponde cuando los prestan a través de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o de profesionales mediante contratos reguladores sólo de su relación jurídica con aquéllas y éstos.

Por lo tanto, a no dudarlo, la prestación del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la lex artis, compromete la responsabilidad civil de las Entidades Prestadoras de Salud y prestándolos mediante contratación con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los daños causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas.”293 (Se resalta).

En consecuencia, aun cuando la EPS hubiere autorizado todos los servicios requeridos, así como los medicamentos e insumos que le fueron suministrados a la señora Suárez (Q.E.P.D.), lo cierto es que ante la demora en tratar el choque séptico que la aquejaba por parte del área de cirugía del Hospital Universitario San Ignacio, resulta solidariamente responsable ante la pérdida de la oportunidad de recuperar su salud, y por qué no, salvar su vida.

En tal virtud, no encuentran respaldo las excepciones aducidas por Aliansalud EPS S.A. de haber cumplido con la carga y obligaciones que legalmente le corresponden como Entidad Promotora de Salud; Aliansalud S.A. no es responsable por culpa in vigilando e in eligendo; inexistencia de responsabilidad de Aliansalud S.A., en virtud de la autonomía del acto médico;

Inexistencia de solidaridad; la actividad médica constituye una obligación de medio y no de resultado. 292 Ver Corte suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC072-2025 de 27 de marzo de 2025. Rad. 66001-31-03-004-2013-00141-01. 293 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia de 17 de noviembre de 2011, exp. 11001-3103- 018-1999-00533-01; reiterada en Decisión SC3919-2021 de 8 de septiembre de 2021, rad. 66652-31-03-003- 2012-00247-01 y en Providencia SC072-2025 de 27 de marzo de 2025, rad. 66001-3103-004-2013-00141-01. 002 2015 00479 02 Como tampoco le era dado citar como garante a la IPS por mediar solidaridad entre ellas, de modo que respecto de la convocatoria en garantía que hizo al Hospital Universitario San Ignacio únicamente halla éxito el enervante propuesto por este último denominado inexistencia de fundamento legal o contractual para la pretensión revérsica incoada por Aliansalud EPS S.A.; no así la inexistencia de solidaridad. 4.

En relación con las indemnizaciones deben recordarse las peticiones elevadas por los actores en iure hereditarium e iure proprio para obtener la indemnización derivada de los daños patrimoniales, a título de lucro cesante, y extrapatrimoniales, por el menoscabo moral, la vulneración fisiológica, a su salud y a la vida de relación. En el segundo supuesto, los actores, su esposo, Víctor Velandia Rozo, e hijos, Andrés David y Víctor Ernesto Velandia Suárez, impetraron en su favor el resarcimiento de la afectación moral.

No obstante, esta Colegiatura se abstendrá de abordar este tópico bajo el entendido que la condena impartida en primera instancia no se efectuó en la forma en que fue solicitada en las pretensiones, como tampoco fue objeto de reparo por parte de los demandados. 5. Sobre el llamamiento en garantía efectuado por el Hospital Universitario San Ignacio a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., se precisa que la póliza 2201213001223 RC Profesional instituciones médicas en la que figura como tomador y asegurado esa IPS, tuvo como inicio de su vigencia las 00:00 horas de 1 de abril de 2014 y como finalización hasta las 24 del 31 de marzo del año 2015.

La cobertura se concibió para la responsabilidad civil del acto médico – clínico, por dependientes y asistencia médica de emergencia, en cuantía de $5.000’000.000.oo cada uno, como valor asegurado el mismo guarismo y bajo un deducible del 12% sobre una pérdida mínima de 002 2015 00479 02 $100’000.000.oo294. Sobre este último clausulado, se consignó específicamente: “- 12% de todo y cada reclamo, con mínimo de COP 15.000.000 por todo y cada reclamo, operando en exceso de: (a) Las propias pólizas primarias de los médicos y/o entidades qua presten sus servicios al Asegurado, o (b) de COP 65.000.000 toda y cada pérdida, cualquiera de (a) o (b) que sea la suma mayor qua aplique para la Universidad Javeriana. - 12% de todo y cada reclamo, con mínimo de COP 100.000.000 por todo y cada reclamo, operando en exceso de (a) Las propias pólizas primarias de los médicos y/o entidades que presten sus servidos al Asegurado, o (b) de COP 65.000.000 toda y cada pérdida, cualquiera de (a) o (b) que sea la suma mayor que aplique para el Hospital Universitario San Ignacio HUSI.” 295.

De igual forma, se especificó que la modalidad de reclamación es “Claims Made”, como retroactividad para el HUSI se plasmó desde el 1 de febrero de 2003, por periodo de descubrimiento por actos previos, ninguno, y prórroga para denuncia de reclamos “2 años (opcional) con cobro de prima adicional” 296. El interés asegurable fue descrito así: “La responsabilidad civil médica imputable al Asegurado, por todo hecho o acto u omisión culposa ocurrido durante la vigencia de la póliza o dentro del periodo de retroactividad que fuere otorgado, que haya ocasionado daños a la salud de las personas, que se reclame dentro del periodo de vigencia de la póliza, o dentro del Periodo Prorrogado para la Denuncia de Reclamos si este aplica, a consecuencia de un servicio médico, quirúrgico, dental, odontálgico, de enfermería, laboratorio o asimilados, prestado por o en nombre del Hospital Universitario San Ignacio (…)”297.

El siniestro fue definido como el hecho o acto u omisión culposa imputada al Asegurado bajo ese negocio aseguraticio, que hubiere acaecido durante su vigencia o dentro del periodo de retroactividad otorgado – de ser 294 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 2. 295 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 3. 296 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 3. 297 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 3. 002 2015 00479 02 aplicado- y hubiere ocasionado daños a la salud o a los bienes de la persona.

En cuanto al reclamo, se precisó como la notificación escrita – judicial o extrajudicial- mediante la cual se solicite la compensación en forma monetaria por perjuicios ocasionados o supuestamente ocasionados, de forma directa y a consecuencia – única y exclusivamente- de la acción y/u omisión del Asegurado en la prestación de sus servicios, hecha por un tercero, recibida bien por el Asegurado o por el Asegurador y presentada a este último “(…) durante el Periodo de Vigencia del seguro, o dentro del Periodo de Extensión para la Denuncia de Reclamos si este último aplicase” 298.

De la misma manera, se previó que de ser enterado y citado a la diligencia de audiencia de conciliación extrajudicial o de recibir la intimación de la demanda el Asegurado debía noticiar al Asegurador en un lapso no mayor a 20 días posteriores a esas actuaciones299. Fue así que para efectos de la prescripción se contempló, en casos de peticiones extrajudiciales, como fecha de inicio, el momento a partir del cual, el afectado radicara la carta de reclamo, con los soportes correspondientes y con la manifestación económica300; y que, de llegar a elevarse varias solicitudes por el mismo suceso, serían considerados como uno solo y efectuados en la fecha en que se hizo el primero de ellos301.

La extensión de la denuncia para esta clase de solicitudes de dos años máximo, detalló que el límite de la indemnización era la suma en vigor de la última vigencia no renovada y la inoperancia del endoso de agotarse el limite a resarcir o la extinción del periodo. Acto que estaría supeditado a 298 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl.4. 299 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 4. 300 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 4. 301 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 4. 002 2015 00479 02 la renovación o cancelación de la póliza, que fueran diferentes al no pago de la prima302.

Dentro de las exclusiones se estimó: “13. Reclamaciones por cirugía bariátrica, salvo: * para pacientes diagnosticados clínicamente con obesidad mórbida o superobesidad, y * cuando la técnica utilizada sea una da las siguientes: • Derivación biliopancreática tipo scopinaro o switch duodenal • Gastrectomía vertical en manga (Sleeve) • Bypass gástrico en Y de Roux • Banda gástrica ajustable.” 303 (Se resalta).

Conforme al texto citado la responsabilidad médica civil estaba contemplada para el procedimiento practicado a la señora Suárez (Q.E.P.D.), pues la salvedad a la exclusión evocada, esto es, por padecer obesidad mórbida y haberse adelantado su abordaje por Bypass gástrico en Y de Roux, fue lo que aconteció en su caso. Con miramiento en el norte descrito, se sabe que el canon 4º de la Ley 389 de 1997, establece: “En el seguro de manejo y riesgos financieros y en el de responsabilidad la cobertura podrá circunscribirse al descubrimiento de pérdidas durante la vigencia, en el primero, y a las reclamaciones formuladas por el damnificado al asegurado o a la compañía durante la vigencia, en el segundo, así se trate de hechos ocurridos con anterioridad a su iniciación. Así mismo, se podrá definir como cubiertos los hechos que acaezcan durante la vigencia del seguro de responsabilidad siempre que la reclamación del damnificado al asegurado o al asegurador se efectúe dentro del término estipulado en el contrato, el cual no será inferior a dos años.” (Se resalta).

Norma que fue concebida por la jurisprudencia como la viabilidad de “(…) dos tipologías negociales distintas al tradicional seguro basado en la ocurrencia. En la primera de ellas, la aseguradora se obliga a mantener 302 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 5. 303 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 9. 002 2015 00479 02 indemne el patrimonio del asegurado frente a la responsabilidad originada en un «hecho externo» que le sea imputable, sin importar la época de su ocurrencia, siempre y cuando la víctima del evento dañoso formule la reclamación al asegurado, o al asegurador, durante la vigencia de la póliza (modalidad claims made)”304.

El Alto Tribunal de la especialidad civil recalcó que es intrascendente el momento en que aconteciera el hecho externo imputable al asegurado, aun cuando fuere anterior al contrato de seguro, siempre que se presentara la reclamación durante la vigencia pactada305. En armonía con lo verificado, el canon 1081 del Código de Comercio prevé que la prescripción de la acción derivada del contrato de seguro podrá ser ordinaria, es decir, de dos años, contados a partir del momento en el que el interesado tuvo o debió tener conocimiento del hecho que origina la pretensión; extraordinaria, de un lustro, contra toda clase de personas, cuyo lapso se contará desde el momento en que nace el respectivo derecho.

Precepto que restringió la modificación de dichos periodos por las partes. Consonante con lo descrito, el 28 de septiembre de 2016, el Hospital Universitario llamó en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.306, quien se notificó el 26 de abril de 2017307, es decir, dentro del año siguiente a su convocatoria, lo que permite concluir que estuvo dentro del lapso previsto para interrumpir la prescripción de dos años contabilizados desde el momento en que fue intimada la IPS al presente asunto, esto es, el 26 de agosto de 2016308. 304 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

Sentencia SC5217-2019 de 3 de diciembre de 2019, Rad. 11001-31-03-015-2008-00102-01. 305 Ver Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil. Sentencia SC5217-2019 de 3 de diciembre de 2019, Rad. 11001-31-03-015-2008-00102-01. 306 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 63. 307 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 73. 308 PDF 001CuadernoPrincipalPArteI; fl. 468. 002 2015 00479 02 Por consiguiente, no está llamada a prosperar el decaimiento de la acción por la senda prescriptiva.

Ahora, en relación con el plazo para elevar la reclamación, concerniente a los dos años subsiguientes a la culminación de la cobertura, a las 24 horas de 31 de marzo de 2015, debe memorarse que el líbelo se impetró el 7 de septiembre de esa anualidad, es decir, dentro de los dos años de la prórroga para la denuncia de reclamos; mientras que la aseguradora fue enterada el 26 de abril de 2017.

De lo anterior, se extraen dos cosas: la primera, la desatención del lapso contemplado relativo a noticiar a esa compañía dentro de los 20 días en que fuera elevado el reclamo y segundo, la superación del término de la prorrogabilidad que feneció el 31 de marzo de 2017. En ese orden de ideas, le asiste razón a la censora, debiendo declararse probada la excepción de inexistencia de la obligación de indemnizar por expiración de la cobertura, en virtud de la cláusula “Claim Made” pactada en el contrato de seguro, la cual destruye la existencia y exigibilidad de las obligaciones a cargo del asegurador. 6.

Por otra parte, el 19 de enero de 2017, Aliansalud EPS S.A. convocó a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. como garante309, en virtud de la póliza 2201213002275, en la que fungió como asegurada la primera de ellas310. Allí se brindó cobertura para el lapso comprendido entre las 00:00 horas de 26 de julio de 2013, hasta las 00:00 horas de ese mismo día del año 2014311.

De igual forma, se definió el reclamo así: 309 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 32. 310 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 43. 311 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 44. 002 2015 00479 02 “Cualquier notificación escrita, por vía judicial o extrajudicial, solicitando compensación en forma monetaria por perjuicios ocasionados o supuestamente ocasionados, directamente como consecuencia, única y exclusivamente, de una acción y/u omisión del Asegurado en la prestación de sus servicios, hecha por un Tercero, y recibida por el Asegurado/Asegurador y presentada al asegurador durante el periodo de Vigencia de la póliza, o dentro de un plazo máximo de dos (2) años corrientes contados a partir de la terminación de la vigencia de la misma”312.

De lo prenotado se infiere que el plazo máximo para reclamar a la aseguradora por el aludido contrato concernía a 26 de julio de 2016 y en atención a que la Empresa Promotora de Salud fue enterada el 1º de diciembre de 2016313, no cabe duda que la citación de la aseguradora a la presente litis se materializó por fuera del lapso bianual contemplado en el aludido contrato de seguro.

Así las cosas, se encuentra probada la excepción de inexistencia de la obligación de indemnizar por expiración de la cobertura, en virtud de la cláusula “Claim Made” pactada en el contrato de seguro, la cual destruye la existencia y exigibilidad de las obligaciones a cargo del asegurador. 7. Corolario, se impone modificar la decisión del juez de primer grado para emitir pronunciamiento respecto de las excepciones acogidas y no probadas propuestas por los citados al proceso, los llamamientos en garantía formulados, así como denegar las condenas atribuidas a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. Subsecuentemente, para esta instancia las erogaciones procesales estarán a cargo de Aliansalud EPS S.A. y del Hospital Universitario San Ignacio; a la vez, que se absolverá a la aseguradora por salir airosa su inconformidad y consecuente, se impartirá condena en costas a las llamantes en garantía. 312 PDF 001CuadernoLlamamiento; fl. 45. 313 PDF 001CuadernoPrincipal PArteI; fl. 605. 002 2015 00479 02 DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Bogotá, Sala Quinta Civil de Decisión, en nombre de la República y por Autoridad de la Ley,

RESUELVE

PRIMERO: MODIFICAR la sentencia de 21 de abril de 2022, proferida por el Juzgado 2º Civil del Circuito de Bogotá D.C., la cual quedará de la siguiente manera:

PRIMERO: DECLARAR civil y solidariamente responsables a los demandados HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO y ALIANSALUD EPS S.A., por la pérdida de la oportunidad acaecida sobre la recuperación de la salud de Carmen Consuelo Suárez (Q.E.P.D.).

SEGUNDO: CONDENAR al HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO y ALIANSALUD EPS S. A. a resarcir los perjuicios irrogados a los demandantes en la cuantía de $55’000.000.oo a favor de VICTOR ERNESTO VELANDIA SUÁREZ, $55’000.000.oo a favor de ANDRES DAVID VELANDIA SUÁREZ y $55’000.000.oo a favor de VICTOR ERNESTO VELANDIA ROZO por concepto de daño moral, conforme lo manifestado en la parte motivo de esta audiencia.

TERCERO: DENEGAR las excepciones de: invocación del régimen de responsabilidad equivocado respecto de Aliansalud EPS S.A.; inexistencia de los elementos constitutivos de la responsabilidad civil médica; cumplimiento de las obligaciones propias del contrato de prestación de servicios de salud por parte del Hospital Universitario San Ignacio, apreciación del Acto médico – Naturaleza de las obligaciones médico asistenciales; cumplimiento de los estándares del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social – Decreto 1011 de 2006; cumplimiento de la lex artis ad hoc; cumplimiento de los estándares en la prestación de los servicios de salud; improcedencia del reconocimiento de las pretensiones; inexistencia de solidaridad; haber cumplido con la carga y obligaciones que legalmente le corresponden como Entidad Promotora de Salud;

Aliansalud S.A. no es responsable por culpa in vigilando e in eligendo; inexistencia de responsabilidad de Aliansalud S.A., en virtud de la autonomía del acto médico; inexistencia de solidaridad; la actividad médica constituye una obligación de medio y no de resultado;

CUARTO: ACOGER la defensa enarbolada por el primero de ellos de cara al llamamiento en garantía que le fuere formulado, relativa a la inexistencia de fundamento legal o contractual para la pretensión revérsica incoada por Aliansalud EPS S.A.; así como las enervantes planteadas por la aseguradora referentes a inexistencia de la obligación de indemnizar por expiración de la cobertura, en virtud de la cláusula “Claim Made” pactada en el contrato de seguro, 002 2015 00479 02 la cual destruye la existencia y exigibilidad de las obligaciones a cargo del asegurador, respecto de la EPS e IPS demandadas.

QUINTO: CONDENAR en costas a Aliansalud EPS S.A. y al Hospital Universitario San Ignacio en favor de los actores. Como agencias en derecho se fija la suma de $8’000.000.oo. También, se sanciona por el mismo concepto, en los llamamientos en garantía, así: - A cargo del extremo pasivo y en beneficio de la aseguradora. Se establece el valor de $ 3´000.000.oo. - Aliansalud EPS S.A. y a merced del Hospital Universitario San Ignacio.

Se señala el guarismo de $3´000.000.oo. Cantidades que deberán liquidarse en la forma prevista en el artículo 366 del C.G.P.

SÉPTIMO: ORDENAR el archivo del expediente.”.

SEGUNDO: CONDENAR en costas de esta instancia a la parte vencida. Para esta sede, la Magistrada Sustanciadora fija como agencias en derecho la suma de $2’000.000.oo. Liquídense.

TERCERO: DEVOLVER el expediente al Juzgado de origen cuando se encuentre en firme esta decisión.

NOTIFÍQUESE SANDRA CECILIA RODRÍGUEZ ESLAVA Magistrada CLARA INÉS MÁRQUEZ BULLA Magistrada ANGELA MARIA PELÁEZ ARENAS Magistrada 002 2015 00479 02 Firmado Por: Sandra Cecilia Rodriguez Eslava Magistrada Sala Civil Tribunal Superior De Bogotá, D.C. - Bogotá D.C., Clara Ines Marquez Bulla Magistrada Sala 003 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Angela Maria Pelaez Arenas Magistrada Sala 009 Civil Tribunal Superior De Bogotá D.C., Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 00c600155b1637cac874bf68bb9d95814be0ed189a1be82079b23 18b4662316e Documento generado en 30/05/2025 12:57:44 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica