TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE SAN JOSÉ DEL GUAVIARE SALA ÚNICA DE DECISIÓN Magistrado Ponente: Félix Andrés Suárez Saavedra Radicado: 95 001 31 89 002 2023 00010 01 Aprobado por Acta de Sala No.0014 San José del Guaviare, catorce (14) de abril de dos mil veintitrés (2023). PROCESO ACCIÓN DE TUTELA DE SEGUNDA INSTANCIA SENTENCIA CONFIRMA ACCIONANTE DIANA HERREÑO ACCIONADOS NUEVA EPS RADICADO 9500131890022023-00010-01 TEMAS Y SUBTEMAS REITERACIÓN JURISPRUDENCIAL DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD.
I. ASUNTO POR DECIDIR Procede la Sala a resolver la impugnación interpuesta por la accionada NUEVA EPS, frente al fallo proferido el 20 de febrero de 2023 por el Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de San José del Guaviare, Guaviare, que concedió el amparo de los derechos fundamentales a la salud y vida en 2 condiciones dignas, a favor de DIANA HERREÑO, dentro de la acción de tutela que instauró contra la recurrente.
II.
ANTECEDENTES Expuso la accionante que se encuentra afiliada a la NUEVA EPS en el régimen subsidiado, reside en la ciudad de San José del Guaviare, tiene 68 años, con diagnóstico de «Desnutrición Proteico-Calórica Moderada». Indicó que recibió atención médica el 13 de diciembre de 2022, en la E.S.E Hospital de San José del Guaviare, cita en la que su médico tratante le ordenó el medicamento Ensure Advance Polvo 850G- Lata en la cantidad de seis unidades por noventa (90) días.
Señaló que se acercó a la NUEVA EPS, entidad prestadora de salud, con la finalidad de reclamar su medicamento y en su lugar, le fue entregado un formato de negación de la formula médica que requiere. Por tanto, solicitó amparar sus derechos fundamentales por ser un sujeto de protección especial por su edad – 68 años-. III. DECISIÓN ATACADA Presentada el 06 de febrero del año en curso, la acción constitucional, fue asignada por reparto al Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de San José del Guaviare, Guaviare, que, mediante auto de fecha 07 de febrero de la misma anualidad, la admitió contra la Entidad Promotora de Salud NUEVA EPS, disponiendo vincular a la entidad 3 Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad en Salud – ADRES, el Ministerio de Salud y Protección Social, Secretaría de Salud del municipio de San José del Guaviare, Secretaría Departamental de Salud del Guaviare y la Superintendencia de Salud.
Entidades que dieron contestación dentro del término legal, indicando por parte de las vinculadas que de los hechos y pretensiones esbozadas se configuraba falta de legitimación en la causa. La NUEVA EPS, afirmó que, la accionante se encuentra en estado activa en el régimen subsidiado de salud, que ha venido asumiendo todos los servicios médicos que ha requerido, aduciendo que existe ausencia en el expediente de cartas de negación de servicios de salud y que a la fecha se le han autorizado los servicios en la red de prestadores de servicios de salud que la EPS tiene contratada.
Argumentó que es deber del usuario realizar los trámites tendientes a obtener las autorizaciones de los servicios de salud ordenados, por lo tanto, debe verificarse y solicitar al usuario que allegue la documentación que soporte el radicado de los documentos ya que, sin esto, la EPS no tendría conocimiento de lo ordenado por el médico tratante.
En consecuencia, solicitó que se niegue la acción de tutela toda vez que, no ha vulnerado derecho fundamental alguno de la accionante como quiera que se han brindado los servicios de salud que ha requerido para el tratamiento de su patología. 4 El juzgado de primera instancia consideró que la actora es un sujeto de protección especial por su edad, se encuentra en un estado de vulnerabilidad manifiesta por su patología de «Desnutrición Proteico-Calórica Moderada», y contaba con las órdenes médicas emitidas por su médico tratante respecto del medicamento «Ensure Advance Polvo 850G- Lata en la cantidad de seis unidades por noventa (90) días», y que la entidad prestadora de salud había negado a su entrega.
Por ende, no estaba garantizando el derecho a la salud de su afiliada, quedando demostrado la vulneración de los derechos fundamentales de DIANA HERREÑO, por parte de la entidad prestadora de salud NUEVA EPS. Ante ello y considerar que estaba plenamente demostrada la necesidad de amparar los derechos invocados, no solo ordenó a la entidad prestadora de salud NUEVA EPS que procediera a adelantar los trámites administrativos que fueran necesarios para la entrega del medicamento «Ensure Advance Polvo 850G- Lata en la cantidad de seis unidades por noventa (90) días» si no que, ordenó a la Gerente Zonal Guaviare de la NUEVA EPS que autorizara y prestará, de forma oportuna, los exámenes, terapias, medicamentos y demás tratamientos que fueran necesarios para tratar de manera integral la enfermedad de la señora Diana Herreño. Dispuso desvincular del trámite de la presente acción constitucional a la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad en Salud – ADRES, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Secretaría de Salud del municipio de San José del Guaviare, la Secretaría Departamental de Salud del Guaviare, la Superintendencia de Salud, E.S.E. Hospital San José del Guaviare y Nueva 5 Salud Integral IPS S.A.S, por no haber vulnerado derecho fundamental alguno a la accionante.
IV. IMPUGNACIÓN. La entidad prestadora de salud NUEVA EPS, allegó el día 22 de febrero del año en curso, solicitud de impugnación al fallo de tutela proferido el día 20 de febrero de 2023, argumentando que respecto de la motivación de la sentencia para conceder el tratamiento integral tiene un modelo de acceso a los servicios a través de los servicios de Urgencias o a través de la IPS Primaria asignada a cada afiliado donde puede acceder a los servicios ambulatorios programados, y por ello en la Resolución 2808 de 2022 en su artículo 2, determina la estructura y naturaleza de los servicios y tecnologías de salud.
Indicó que los servicios que son ordenados al usuario por parte de los médicos de la red de Nueva EPS son cubiertos con base a lo permitido por las normas habilitantes, trayendo a colación la sentencia T-760 de 2008, que establece los requisitos del tratamiento integral, debiéndose determinar si el usuario cumple con las condiciones o sub-reglas establecidas por la Corte Constitucional para el amparo del tratamiento integral.
Que el fallo de tutela no puede ir más allá de la amenaza o vulneración actual e inminente de los derechos y protegerlos a futuro, pues desbordaría su alcance y además una condena al incurrir en el error de obligar por prestaciones que aún no existen puesto que la obligación de un servicio de la EPS solo inicia una vez la dolencia en salud 6 ocurre y por ello un fallo concreto no genera violación de derecho fundamental alguno. Que la NUEVA EPS, ha garantizado desde la fecha de la afiliación de la usuaria, todas las prestaciones asistenciales que ha requerido para el tratamiento de su patología, razón por la cual considera que es totalmente improcedente ordenar el “Tratamiento Integral”, situación injustificada debido a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, por cuanto no ha sido un derecho vulnerado, sino por el contrario garantizado por la entidad accionada.
Poniendo de presente que de proceder el Tratamiento Integral requerido debe ser individualizado por cada patología padecida en cuanto a los tratamientos, los medicamentos incluyendo sus cantidades, así como su vigencia «Decreto 2200 de 2005»; siendo entonces necesario que el Juez, lo especifique, previo estudio médico, por ser competencia exclusiva del galeno, por lo que reitera es inviable ordenar un tratamiento integral.
Por lo que solicita se revoque el fallo de tutela y en su lugar se desestimen las pretensiones por la improcedencia del tratamiento Integral en contra de la entidad prestadora de salud NUEVA EPS. Así mismo, resaltó como pretensiones subsidiarias se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios. 7 V. CONSIDERACIONES DE LA SALA 5.1.
Competencia. Es competente esta Corporación para desatar la impugnación formulada, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, reglamentario del artículo 86 de la Carta Política. 5.2. Problema jurídico. Le corresponde a esta Sala entrar a establecer si fue correcta o no la decisión del a quo de conceder tratamiento integral a favor de la accionante o si, por el contrario, erró al momento de tomar la decisión respecto de la orden a la Gerente Zonal Guaviare de la NUEVA EPS que procediera a autorizar y prestar de forma oportuna, los exámenes, terapias, medicamentos y demás tratamientos que fueran necesarios para tratar de manera integral la enfermedad a la señora Diana Herreño, “Desnutrición Proteico Calórica Moderada”. 5.3.
Procedencia de la acción de tutela. De acuerdo con lo establecido artículo 86 Superior y el Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela fue instituida como un mecanismo excepcional que tiene como objetivo la protección judicial inmediata de los derechos fundamentales de las personas cuando han sido vulnerados o puestos en peligro por acción u omisión de alguna autoridad pública y de sujetos particulares en los casos señalados por la norma en mención. 8 La acción constitucional es subsidiaria, en cuanto no procede cuando el ordenamiento prevé otro mecanismo para la protección del derecho invocado; residual, en la medida en que complementa aquellos medios previstos en el ordenamiento que no son eficaces para su protección e informal, toda vez que se tramitan por esta vía las lesiones o amenazas de las prerrogativas fundamentales que por su trascendencia no requieren la confrontación propia de un proceso ordinario ante la judicatura.
La acción constitucional es procedente en la medida que se presenta legitimidad en la causa por activa, en tanto que la ciudadana DIANA HERREÑO, solicita el amparo de sus derechos fundamentales vulnerados; no existe otro mecanismo de defensa judicial que, en atención a su edad y enfermedad, sea eficiente para la protección de sus derechos fundamentales y, además, presentó la acción en pleno tratamiento de sus dolencias, lo que cumple con los requisitos de subsidiariedad e inmediatez. 5.4.
Derecho a la salud, sujetos de especial protección constitucional y tratamiento integral. En la actualidad la Ley 1751 de 2015, Estatutaria de Salud, elevó a la categoría de fundamental el derecho a la salud, cuyo artículo 2 fue revisado previamente en sede de constitucional mediante sentencia C-313 de 2014, en la que se dijo: “El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo.
En segundo lugar, manifiesta que comprende los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el 9 mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar, radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”. Tratándose de personas en estado de debilidad, sujetos de especial protección por parte del Estado como es el caso de la niñez, personas en condición de discapacidad y adultos mayores (C.P. arts. 13, 46 y 47), la protección al derecho fundamental a la salud se provee de manera reforzada, en virtud del principio de igualdad y la vulnerabilidad de los sujetos enunciados.
Al respecto, la Corte Constitucional ha señalado que el último grupo de personas enunciado afronta debilidades para desarrollar ciertas funciones y actividades. Como consecuencia de ello, resultan inmersas en situaciones de exclusión en el ámbito económico, social y cultural, por lo que, es necesario adoptar medidas que permitan suprimir esas barreras para garantizar la igualdad material de esa población1.
Así, la omisión de las entidades prestadoras del servicio de salud, la falta de atención médica oportuna o la imposición de barreras formales para acceder a la prestación del servicio de salud, que impliquen grave riesgo para la vida de personas en situación evidente de indefensión -como la falta de capacidad económica, graves padecimientos por 1 Corte Constitucional, sentencia SU-508 de 2020. 10 enfermedad catastrófica o se trate de discapacitados, niños y adultos mayores, son circunstancias que han de ser consideradas para decidir sobre la concesión del correspondiente amparo.
Por tanto, obligan al juez constitucional a no limitarse por barreras formales en un caso determinado, por el contrario, en aras de la justicia material su función constitucional es proteger los derechos fundamentales. Establecido que la salud es un derecho fundamental que debe ser protegido de manera especial cuando se trata de un grupo poblacional de protección reforzada como las personas mayores, es del caso analizar si la orden de tratamiento integral tiene asidero en el caso concreto.
Del tratamiento integral al respecto, la Corte Constitucional, mediante sentencia T-038 de 20222, ha desarrollado este factor, para que sea procedente su amparo, trayendo a colación unos ítems determinantes para su acceso. Por lo que el tratamiento integral tiene como finalidad garantizar a su afiliado la prestación del servicio de salud, eficiente y oportuno en base a las órdenes que sean prescritas por su médico tratante, de acuerdo a la patología diagnosticada, y que sea brindada, de manera continua e 2 «La jurisprudencia ha explicado que la integralidad en el servicio implica que los agentes del sistema practiquen y entreguen en su debida oportunidad los procedimientos e insumos prescritos.
Así las cosas, este grado de diligencia debe determinarse en función de lo que el médico tratante estime pertinente para atender el diagnóstico del paciente. Por esto, el tratamiento integral depende de (i) que existan las prescripciones emitidas por el médico, el diagnóstico del paciente y los servicios requeridos para su atención; (ii) la EPS actúe con negligencia en la prestación del servicio, procediendo en forma dilatoria y habiendo programado los mismos fuera de un término razonable; y (iii) con esto, debe haber puesto en riesgo al paciente, prolongando sus padecimientos.» 11 ininterrumpida; en pro de salvaguardar su condición de salud y a fin de evitar un desgaste administrativo y una carga a los usuarios, al tener que promover una acción constitucional por cada examen, procedimiento o requerimiento que necesite y el cual haya sido ordenado por el médico, y de esta manera poder acceder al servicio de salud, generando un desgaste administrativo y un perjuicio a la sociedad, aun cuando en los deberes de las entidades prestadoras de salud, es prestar una atención integral a todos sus usuarios.
Como lo indica la entidad impugnante, se debe verificar por el juez de tutela el cumplimiento de los presupuestos jurisprudenciales que se han establecido por el órgano de cierre constitucional, para su concesión, mediante la Sentencia T-760/083, que trajo a colación la cual establece los requisitos del tratamiento integral. Se ha establecido también una premisa de procedencia general para el otorgamiento del tratamiento integral, en Sentencia T-259/19 cuando: «(i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con 3 «Tales decisiones proceden cuando “(i) la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente (…) sea porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad;
(ii) el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado» 12 discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precaria e indignas» 5.5.
Caso concreto. Sea lo primero indicar que, la entidad accionada en la impugnación realiza su argumentación respecto del fallo de tutela de fecha 20 de febrero de 2023, en el sentido de haber concedido tratamiento integral, por ende, será el único tema para desarrollar. La accionante tiene un diagnóstico de «Desnutrición Proteico-Calórica Moderada» de 68 años y que el día 13 de diciembre de 2022, recibió atención médica en la E.S.E Hospital de San José del Guaviare, cita en la que su médico tratante le ordenó el medicamento Ensure Advance Polvo 850G- Lata en la cantidad de seis unidades por noventa (90) días.
Indicó que se acercó a la NUEVA EPS, entidad prestadora de salud, con la finalidad de reclamar su medicamento y en su lugar, le fue entregado un formato de negación de la formula médica que requiere. La acción de tutela se presenta porque la entidad prestadora de salud NUEVA EPS, no le hizo entrega del medicamento que le fue ordenado por su médico tratante y dado que le entregaron una negación de dicho medicamento tal como se observa en el escrito de tutela a folio dieciocho (18) que indica que «SOLICITUD NO TRAMITABLE» y «L- inconsistencia en datos de prescripción, Dosis, Frecuencia de administración, Duración de tratamiento, Cantidad Total» y por ello, ante la negativa de ese suministro de medicamento 13 por parte de la entidad accionada, solicita tratamiento integral para evitar barreras en la prestación del servicio de salud.
El juzgado de primera instancia concedió el amparo el pasado 20 de febrero de 2023 y ordenó a la Gerente Zonal Guaviare de la NUEVA EPS que autorizara y prestará, de forma oportuna, los exámenes, terapias, medicamentos y demás tratamientos que fueran necesarios para tratar de manera integral la enfermedad de la señora Diana Herreño. Estima esta Corporación que la orden dada por el médico tratante, fue concreta al determinar el suministro de un medicamento y que al no ser entregados, la prestación del servicio de salud no fue garantizada por la NUEVA EPS a la accionante como sujeto de protección especial, por tener 68 años de edad y por otro, por su diagnóstico de «Desnutrición Proteico-Calórica Moderada»- pues no brindó el acceso oportuno y eficaz a los servicios médicos que le han sido prescritos por su médico tratante, prueba de ello, resulta ser los anexos allegados en el escrito de tutela que fundamentan la solicitud del accionante respecto de la negación de la entrega de dicho medicamento.
Siendo importante resaltar que, contrario a lo manifestado por la entidad prestadora de salud en la contestación allegada en la primera instancia, donde pone de presente que ha venido asumiendo todos los servicios médicos que ha requerido la accionante, en distintas ocasiones para el tratamiento de las patologías presentadas mediante su red prestadora de salud, de manera expresa indica «existe ausencia en el expediente de cartas de negación de servicios de salud y que a la fecha se le han autorizado los 14 servicios en la red de prestadores de servicios de salud que la EPS tiene contratada» Lo anterior no obedece a la realidad del caso en concreto, toda vez que se allegó prueba sumaria de una negación respecto del medicamento que la accionante estaba solicitando.
Evidenciando, por consiguiente, que la entidad accionada incurrió en una negligencia en la prestación del servicio de salud, al no haberle ordenado y suministrado el medicamento que requería en su totalidad. Estas circunstancias hacen evidente, que el acceso a los servicios de salud que ha requerido la accionante afectada, no han sido brindados de la manera adecuada por la entidad prestadora de salud, aun como se reitera, es sujeto de protección especial, por su edad.
En el mismo sentido, debe aplicarse la regla general de procedencia al conceder tratamiento integral, de acuerdo con la jurisprudencia reseñada, dado que se trata de una señora de 68 años, sujeto de especial protección constitucional, a quien su entidad prestadora de salud le ha vulnerado sus derechos fundamentales, ocasionando barreras administrativas que generan el deterioro de su salud al no poder recibir el tratamiento indicado de manera oportuna.
En este sentido, y analizado cada factor, se tiene que la decisión de primera instancia quedó corta en su argumentación para conceder el tratamiento integral, si bien se adopta la misma finalidad de concederlo por cumplir los parámetros establecidos, se tiene que desglosar de manera 15 adecuada esa argumentación para que quede justificada no solo en derecho si no en interpretación de los motivos que se consideran para conceder el tratamiento integral.
Indicando que dicho amparo solo procede para el diagnóstico de «Desnutrición Proteico-Calórica Moderada» que en la actualidad padece la accionante. Es por lo anterior que, se exhortará a la Nueva EPS, para que en lo sucesivo cumpla con sus deberes para con sus afiliados, evitando un desgaste administrativo y en la administración de justicia, reiterando que el juzgado de primera instancia al conceder el tratamiento integral, dispuso frente a la patología en concreto que motivaba acceder a dicho amparo a favor de la señora Diana Herreño. Resultando que se encuentran ajustados el cumplimiento de los presupuestos jurisprudenciales para confirmar en su integridad el fallo apelado.
Por tanto, en respuesta al problema jurídico planteado se tiene que fue correcta la decisión de conceder el tratamiento integral a la actora. De conformidad a las consideraciones expuestas, para la Sala, resultan suficientes para confirmar la sentencia recurrida. En mérito de lo expuesto, la Sala Única del Tribunal Superior del Distrito Judicial de San José del Guaviare, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
16 Primero: Confirmar íntegramente el fallo impugnado, por las razones anotadas. Segundo: Notificar a los interesados por cualquier medio expedito. Tercero: Remitir el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FÉLIX ANDRÉS SUÁREZ SAAVEDRA Magistrado (Firma electrónica) LADY JOHANA HERNÁNDEZ PIMENTEL Magistrada CÉSAR FERNANDO MERCADO DURÁN Magistrado Firmado Por: Félix Andrés Suárez Saavedra Magistrado Tribunal Superior De San Jose Del Guaviare - Guaviare Lady Johana Hernandez Pimentel Magistrada Sala Única Tribunal Superior De San Jose Del Guaviare - Guaviare Cesar Fernando Mercado Duran Magistrado Sala Única Tribunal Superior De San Jose Del Guaviare - Guaviare Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 914cef6b15bf0f77f2ec027b3940f0cf338d533a4b71ca8d037cf5c321cc4983 Documento generado en 14/04/2023 06:23:59 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica