TEMA: REEMBOLSO POR PAGO MEDICAMENTOS- Toda persona tiene derecho a que le sea garantizada la continuidad del servicio de salud, es decir, que una vez que se ha iniciado un tratamiento éste no puede ser interrumpido de manera imprevista, antes de la recuperación o estabilización del paciente./ HECHOS: A través del presente proceso jurisdiccional, la demandante solicita a la Superintendencia Nacional de Salud, que se ordene el reconocimiento económico en suma de $7’522.900, por los gastos en que incurrió por negligencia de la EPS CRUZ BLANCA, al no haber suministrado los medicamentos necesarios para el tratamiento de la enfermedad de PARKINSON.
La Superintendencia Nacional de Salud a través de su Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, en uso de las competencias otorgadas por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, mediante sentencia S2020-001857 del 29 de septiembre de 2020, accedió parcialmente a las pretensiones de la accionante, ordenando a la EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, reconocer y pagar a su favor, la suma de $5’297.400 pesos.
La controversia jurídica se contrae a establecer si le asiste derecho a la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, al reembolso y pago de los medicamentos que debió asumir de manera particular, ante el presunto incumplimiento de la EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN. TESIS:Para resolver el recurso interpuesto, es importante mencionar que de acuerdo al artículo 41 de la ley 1122 de 2007, los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden pretender mediante un procedimiento judicial, preferente y sumario ante la Superintendencia Nacional en Salud, el reembolso de los gastos médicos que hayan realizado por su cuenta.( )La Resolución 5261 de 1994, “Por la cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, prevé en su artículo 14, los pasos a seguir para el reconocimiento de reembolsos a los afiliados por parte de la EPS.
La norma en comento reza: “ART. 14. - Reconocimiento de reembolsos. Las entidades promotoras de salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la entidad promotora de salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la entidad promotora de salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.”( )Teniendo en cuenta la normativa que antecede, se evidencia que son tres los casos en los que es procedente el reembolso de gastos médicos así: - Cuando se dé una atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS. - Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica. - En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.( )En el presente caso, la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, pretende el reembolso de unas facturas por concepto de medicamentos para tratar su patología de “PARKINSON”, argumentando que la entidad fue negligente en su tratamiento, pues no hizo entrega oportuna de los medicamentos requeridos.( )Ahora bien, se debe poner de presente que el argumento de apelación de la EPS demandada, radica fundamentalmente en el hecho que la accionante no radicó en tiempo oportuno la solicitud de reembolso de los supuestos gastos en que incurrió; evidenciando con ello la mala fe, pues considera que fue ésta quien asumió por cuenta propia el pago de los medicamentos, a pesar que no se trataba de una urgencia vital.( )Frente a tales argumentos, considera la Sala que si bien el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, señala que, la solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, el hecho que la actora no haya presentado dicha solicitud, no exime a dicha EPS del pago sufragado por la demandante por cuenta propia, toda vez que la accionante no pierde el derecho a efectuar judicialmente su reclamo, ya que la falta de presentación de dicho reclamo, solo conllevaría a motivar una exoneración de interés, no obstante, en este caso no se impuso tal carga a la accionada, de manera que este argumento, no puede servir para revocar las condenas impuestas.
( )Además de lo anterior, de la misma historia clínica que fue aportada por las partes, se evidencia la necesidad del suministro del medicamento LEVODOPA, pues tal y como lo dejaron asentado los médicos tratantes de la demandante, ésta tiene ENFERMEDAD DE PARKINSON DE DIFÍCIL MANEJO, de lo que deviene que la entrega de los medicamentos autorizados y requeridos por la actora para tratar su enfermedad, sean de fundamental importancia para tener una vida en condiciones dignas, máxime que es competencia de las EPS, conforme a los principios de continuidad e integralidad, y a sus funciones dentro del sistema de seguridad social, proporcionar y promover el derecho a la salud de sus afiliados, así lo ha indicado la Corte Constitucional, por ejemplo en sentencia T-499 de 2014.( )En ese orden de ideas, es apreciable la negativa injustificada por parte de EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, al omitir las obligaciones para con su afiliada, pese a que tenía conocimiento de los diagnósticos y de las medicamentos que de forma constante requería la paciente, situación violatoria del principio de continuidad y de integralidad en la prestación del servicio de salud, los cuales propenden por la atención oportuna, eficaz, de calidad y dignidad, máxime cuando son los médicos tratantes, los que conoce la situación particular de cada paciente, el cual, en palabras de la Corte Constitucional “De manera que no son las EPS e IPS, así como tampoco el juez constitucional, quienes están autorizados para desatender la prescripción médica sin justificación suficiente, sólida y verificable, que pueda contradecir la apreciación del profesional de salud, conocedor de las condiciones particulares del paciente (…)” (T017 de 2021), pues lo que estaba en juego era su integridad, circunstancias más que evidentes que conllevan a mantener la orden de reembolso.( )Los anteriores presupuestos son suficientes para confirmar la decisión de primera instancia, sin que sea necesario entrar a verificar el monto de la condena impuesta, ya que este aspecto no fue motivo de reproche por parte de la EPS accionada.
MP.FRANCISCO ARANGO TORRES FECHA: 06/12/2024 PROVIDENCIA: SENTENCIA REPÚBLICA DE COLOMBIA SALA PRIMERA DE DECISIÓN LABORAL El seis (06) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024), la SALA PRIMERA DE DECISIÓN LABORAL del TRIBUNAL SUPERIOR DE MEDELLÍN procede a resolver la impugnación de las partes contra el fallo de primera instancia de la sentencia proferida por la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, dentro del presente proceso jurisdiccional promovido por MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN contra la EPS CRUZ BLANCA E.P.S EN LIQUIDACIÓN, identificado con el radicado 05001-22-05-000-2021-00320-00.
El magistrado del conocimiento, Dr. FRANCISCO ARANGO TORRES, declaró abierto el acto y previa deliberación sobre el asunto, la Sala adoptó el proyecto presentado por el ponente, el cual quedó concebido en los siguientes términos: 1.
ANTECEDENTES: A través del presente proceso jurisdiccional, la demandante solicita a la Superintendencia Nacional de Salud, que se ordene el reconocimiento económico en suma de $7’522.900, por los gastos en que incurrió por negligencia de la EPS CRUZ BLANCA, al no haber suministrado los medicamentos necesarios para el tratamiento de la enfermedad de PARKINSON. 1.1 HECHOS Como fundamentos fácticos de sus pretensiones, anota la demandante, que desde hace 11 años aproximadamente, se encuentra en tratamiento para la enfermedad de parkinson, y desde el año 2016, la EPS no le ha suministrado los medicamentos para su enfermedad, razón por la cual se ha visto en la obligación de comprarlos siendo estos muy costosos.
DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 2 Refiere que se los ha solicitado en varias ocasiones a la EPS, pero no ha sido posible que le suministren los medicamentos denominados LEVODOPA - CARBIDOPA 100/25, RASAGILINA. 1.2 RESPUESTA DE LA EPS CRUZ BLANCA La demandada dio respuesta al libelo, oponiéndose a las pretensiones de la demanda, argumentando que no es cierto lo manifestado por la accionante, pues siempre ha cumplido con la entrega periódica de los medicamentos requeridos por la usuaria, ya que una vez realizada la auditoria del caso en particular, se evidenció la entrega de los medicamentos CARBIDOPA 25mg + LEVODOPA 100mg (TAB) [TABLETA] en el año 2016 al 2017, por parte de la IPS Genesis y de Farmacia Alto Costo (Epsifarma), y en los eventos en que esta farmacia no tenía el medicamento, se redireccionaban la orden para que lo entregara Evedisa, como Red Alterna y en cuando al medicamento PRAMIPEXOL DICLORHIDRATO LIB PROLONGADA TAB X3MG (TAB) [TABLETA], se registran entregas por parte de Farmacia Alto Costo (Epsifarma). 1.3 DECISIÓN DE LA PRIMERA INSTANCIA La Superintendencia Nacional de Salud a través de su Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, en uso de las competencias otorgadas por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, mediante sentencia S2020-001857 del 29 de septiembre de 2020, accedió parcialmente a las pretensiones de la accionante, ordenando a la EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, reconocer y pagar a su favor, la suma de $5’297.400 pesos.
Argumentó la Superintendente delegada lo siguiente: “La Hermana Margarita María Piedrahita Castrillón tiene diagnósticos de Parkinson, Osteoartrosis, Osteoporosis, Hipertensión arterial, Deficiencia de vitamina D, Dislipidemia; siendo manejada en la Fundación San Vicente, en la Corporación IPS, en el Hospital Pablo Tobón Uribe y en la CB IPS Laureles.
Que desde el 22 de diciembre de 2014, le ordenaron el medicamento Pramipexol 3 mg/día cuyo nombre comercial es Mirapexin, el cual es un agonista dopaminérgico, que como no estaba incluido en el POS diligenciaron el Formato de Justificación de Medicamento NO POS, lo cual fue reiterado el 5 de noviembre de 2015; también le DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 3 ordenaron Levodopa/Carbidopa 100/25 cuyo nombre comercial es Sinemet (Hojas 12, 15 del NURC 1-2018-084086).
Aunque en la demanda la Hermana Margarita María Piedrahita Castrillón también menciona el medicamento Rasagilina, en las copias de las historias clínicas allegadas con la demanda no se encuentra ordenado dicho medicamento, tampoco se encontró en las copias de las historias clínicas allegadas con los NURC 1-2018-170739, 1-2018- 171213. La Hermana Margarita María Piedrahita Castrillón refiere que desde el año 2016 Cruz Blanca EPS fue aplazando la entrega de los medicamentos, razón por la cual tuvo que comprarlos por su cuenta.
A la demanda adjuntaron copias de facturas de los días 12 de febrero, 3 de julio, 31 de julio, 14 de octubre, 1 de noviembre de 2016 y otros días de ese año que son ilegibles en las copias de los facturas; 23 de enero, 9 de marzo, 3 de mayo, 1 de junio, 11 y 25 de noviembre de 2017; el 10 de enero, el 8 y 20 de febrero de 2018, la Hermana Margarita María Piedrahita Castrillón, compró en Drogas Éxito, en la Droguería Palace los medicamentos Pramipexol (Mirapexin), Levodopa/Carbidopa 100/25 (Sinemet) y Rasagilina (Hojas 21-33 del NURC 1-2018-084086).
Cruz Blanca EPS responde a esta Delegada que han entregado los medicamentos, envían relaciones de medicamentos entregados, pero no envían soportes de recibido de los medicamentos por parte de la demandante. Al revisar las relaciones que envía Cruz Blanca EPS se observa que del Pramipexol en la relación registran que entregaron 30 tabletas el 13 de mayo y el 22 de junio de 2016, en la farmacia de Alto Costo Santa Teresa, lo extraño es que siempre aparece la misma fecha de formulación el 1 de enero de 2019 y 10 registran en la columna de "Fecha Pendiente" (Hojas 3-5 del NURC 1-2018-170045).
Del Levodopa/Carbidopa 100/25 en el Formulado registran en la columna de "Fecha Pendiente" el 27 de enero, 3 de febrero, 10 de marzo y 12 de abril de 2016, pero no registran nada en entregado; también registran formulado el 1 de enero de 2019 y en esta si registran entregado, pero la fecha es el 4 de abril de 2016 (Hojas 5-7 del NURC 1-2018-170045).
También hay inconsistencia porque aparece en la relación de formulado con fecha pendiente el 1 de enero de 1900, y en la relación de entregado anotan la Farmacia Cafi San Juan y la fecha de junio 8 de 2016 (Hoja 8 del NURC 1- 2018-170045). DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 4 Así pues, hay inconsistencias, las fechas de formulado y entregado no concuerdan y se ve que no hay una continuidad cronológica y lo más importante, es que no envian soportes de recibido de dichos medicamentos por parte de la demandante.
De estas fechas que aparecen en las relaciones como entregadas, no coinciden con las fechas de las facturas que la demandante adjunta en la demanda, por lo tanto, Cruz Blanca EPS no desvirtúa lo relatado por la Hermana Margarita María Piedrahita Castrillon. Cruz Blanca también refiere que hay soportes de entrega por Mipres, pero en realidad es una relación en la que hay dos columnas "FECHA" Y "FECHAUTORIZA", pero no hay fecha de entrega del medicamento como tal, y no se sabe si la columna "FECHA" corresponde a fecha de formulado entregado, ya que se observa que para el medicamento Pramipexol en esa columna "FECHA" registran 28 de septiembre de 2018 y en la columna "FECHAUTORIZA" registran 3 de octubre de 2018, en la fila siguiente del medicamento Pramipexol en la columna "FECHA" registran 28 de agosto de 2018 y en la "FECHAUTORIZA" registran 3 de septiembre de 2018.
Por el contrario, en esa última relación si se observan los números del Mipres de los medicamentos Pramipexol y Rasagilina. Por lo anterior, Cruz Blanca EPS admite que a la Hermana Margarita María Piedrahita Castrillón le prescribieron los medicamentos Pramipexol y Rasagilina, los cuales para la fecha de los hechos no estaban incluidos en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC, razón por la cual los médicos tratantes diligenciaron, inicialmente, el Formato de Justificación de Medicamento NO POS y posteriormente prescribieron en la herramienta tecnológica Mipres, por lo tanto, la EPS estaba en la obligación de garantizar su entrega oportuna y efectiva.
En cuanto al medicamento Levodopa/Carbidopa 100/25, si estaba incluido todas las presentaciones y formas farmacéuticas en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC, por lo tanto, la EPS debía garantizar su cobertura. En conclusión, Cruz Blanca no demuestra que si le hayan entregado oportunamente los medicamentos Levodopa/Carbidopa, Pramipexol y Rasagilina a la Hermana Margarita María Piedrahita Castrillon y de esta manera no comprueba que le hayan garantizado tratamiento oportuno, continuo e integral para el tratamiento de su DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 5 enfermedad crónica, Parkinson, razón por la cual la demandante tuvo que asumir la compra de dichos medicamentos.” Adicionalmente, indica que: “Así las cosas, es, pues, claro que CRUZ BLANCA EPS, incumplió su deber de aseguramiento en salud en cuanto al deber de entregar los medicamentos prescritos a la señora Margarita María Piedrahita Castrillón de manera oportuna, eficiente, integral y continua, deberes y obligaciones que no se vislumbran en el caso concreto, en tanto que, por el contrario, lo que salta a la vista es la no entrega de los medicamentos, desconociendo los principios de integralidad y continuidad en la prestación del servicio de salud.
Se reitera el deber legal que tenía al momento la EPS de garantizar la prestación de los servicios que requería la usuaria con carácter oportuno con calidad e integralidad, sin esperar a que la paciente, se hubiera visto abocada en la necesidad de cancelar con carácter particular los medicamentos formulados por su médico tratante; es por ello que CRUZ BLANCA EPS, debió garantizar la efectiva entrega de los medicamentos descritos, con el fin de que a la paciente se le garantizara la continuidad del tratamiento.” Finalmente, la Superintendencia Nacional de Salud Delegada, indicó que no accedería al reembolso de las facturas que se encontraban ilegibles que fueron allegadas con la demanda, y que se encuentran en los folios 20, 23, 26, 27, 28 y 29 del expediente.
2. DEL RECURSO DE APELACIÓN. La anterior decisión fue impugnada por la demandada EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, solicitando la revocatoria de la decisión, argumentando, que el reembolso por valor de $7.522.900, no puede ser aprobado, ya que la demandante a pesar de tener los servicios y los medicamentos autorizados, no radicó la solicitud de reembolso de los supuestos gastos que incurrió; ya que la ley es taxativa en la regulación de los términos de radicación de las solicitudes así: (… “Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 6 siguientes al alta del paciente, o cuando este haya procedido al pago de los gastos incurridos y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación …”.
Que de acuerdo con lo anterior, la demandante debió radicar la solicitud de desembolso antes de iniciar el año de 2017, pero no lo hizo, por lo que la solicitud es extemporánea, y por eso no le asiste obligación para proceder al pago de la obligación demandada. También refiere que no le asiste razón a la demandante al afirmar que existe negligencia por parte de CRUZ BLANCA EPS, pues la usuaria tenía aprobado los servicios, luego entonces, no puede endilgar responsabilidad a la EPS de unos perjuicios económicos que la paciente quiso asumir de manera caprichosa, y que pretende sean reparados alegando una negligencia inexistente en la prestación de los servicios médicos.
De otro lado, expone que no obra prueba dentro de los anexos de la demanda que lleven a concluir que la vida de la demandante estaba en riesgo, más cuando la EPS garantizó de manera efectiva y oportuna la prestación de los servicios médicos requeridos por la usuaria para su patología; por lo que considera más gravoso que ésta pretenda de manera fraudulenta, el reconocimiento de unos perjuicios que a su juicio quiso asumir, por lo que su actuar la llevó a la compra de los medicamentos bajo su total responsabilidad y costo.
3. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN. Corrido el traslado para presentar alegatos de conclusión, las partes se abstuvieron de presentar alegatos.
4. PROBLEMA JURÍDICO A RESOLVER: La controversia jurídica se contrae a establecer si le asiste derecho a la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, al reembolso y pago de los medicamentos que debió asumir de manera particular, ante el presunto incumplimiento de la EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN. Tramitado el proceso en legal forma, no avizorándose hecho que conlleve a su nulidad, y por ser competente esta Corporación Judicial para conocer de la apelación de la decisión de la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 7 artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 y el numeral 1° del artículo 30 del Decreto 2462 de 2013, se pasa a resolver, previas las siguientes, 5.
CONSIDERACIONES: Para resolver el recurso interpuesto, es importante mencionar que de acuerdo al artículo 41 de la ley 1122 de 2007, los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden pretender mediante un procedimiento judicial, preferente y sumario ante la Superintendencia Nacional en Salud, el reembolso de los gastos médicos que hayan realizado por su cuenta.
La Resolución 5261 de 1994, “Por la cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, prevé en su artículo 14, los pasos a seguir para el reconocimiento de reembolsos a los afiliados por parte de la EPS. La norma en comento reza: “ART. 14. - Reconocimiento de reembolsos.
Las entidades promotoras de salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la entidad promotora de salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente.
Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la entidad promotora de salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.” Teniendo en cuenta la normativa que antecede, se evidencia que son tres los casos en los que es procedente el reembolso de gastos médicos así: - Cuando se dé una atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS. - Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica. - En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 8 En el presente caso, la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, pretende el reembolso de unas facturas por concepto de medicamentos para tratar su patología de “PARKINSON”, argumentando que la entidad fue negligente en su tratamiento, pues no hizo entrega oportuna de los medicamentos requeridos.
La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, inicio la investigación pertinente, requiriendo a la accionada, para que aportara las pruebas que considerara pertinentes a efectos de ejercer su derecho de defensa, encontrando que, en efecto, se presentó negligencia de la demandada EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, al momento de prestar el servicio médico que requería la demandante, ordenando en consecuencia el reconocimiento y pago de las siguientes facturas: Pues bien, para entrar analizar los motivos de inconformidad presentados por la EPS accionada, es necesario realizar un recuento de las situaciones particulares del caso.
Está demostrado que la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, tiene entre otras patologías, la enfermedad de PARKINSON, pues así se encuentra probado con la historia clínica que fue allegada por ésta y que reposa entre folios 6 a 22 del archivo N°4 del expediente digital de segunda instancia. De igual forma, se encuentra demostrado que el 05 de noviembre de 2015, le fue prescrito el medicamento NO POS denominado: “PRAMIPEXOL DICLORHIDRATO LIB PROLONGADA TAB X3MG (TAB) Homologo: LEVODOPA 250mg + CARBIDOPA 25mg TAB. x275mg (TAB) [TABLETA)”, según da cuenta la documental de folio 14 ibidem, el cual fue prescrito con una frecuencia de cada 24 horas.
DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 9 También se demuestra con la historia clínica allegada por la entidad recurrente entre folios 318 a 2771 ibid., que a la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN, le fue prescrita la RASAGILINA, como consecuencia de la ENFERMEDAD DE PARKINSON DE DIFÍCIL MANEJO, acorde a la documental de folio 2729, no obstante, no se indica la frecuencia, ni la cantidad que debía consumir de tal medicamento.
Ahora bien, la demanda aportó en la contestación de la demanda que reposa entre folios 46 a 61 ibidem, un resumen de los medicamentos FORMULADOS a la demandante, del que se desprende que a pesar que hay unos que fueron ordenados, no aparece la constancia de entrega de los mismos y que corresponde a los siguientes: DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 10 DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 11 DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 12 También hay prueba de los medicamentos ENTREGADOS a la demandante de LEVODOPA y que son los siguientes: Nótese entonces como fueron múltiples las prescripciones del medicamento denominado LEVODOPA entre los años 2016 a 2018, tal y como lo certifica la misma EPS accionada, de la cual, solo hay constancia de entrega del mismo en 4 oportunidades, 2 en el año 2016 para los meses de abril y junio, y otras dos en los meses de marzo y abril de 2018, lo que justifica el hecho que la demandante haya tenido que sufragar por cuenta propia el medicamento citado, pues la falta de entrega de los mismos, coincide con el momento en que la demandante tuvo que realizar la compra de los medicamentos de manera particular, lo que denota la negligencia endilgada a la entidad en el suministro de los medicamentos, cumpliéndose con los presupuestos establecidos el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, para acceder al reembolso solicitado.
Ahora bien, se debe poner de presente que el argumento de apelación de la EPS demandada, radica fundamentalmente en el hecho que la accionante no radicó en DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 13 tiempo oportuno la solicitud de reembolso de los supuestos gastos en que incurrió; evidenciando con ello la mala fe, pues considera que fue ésta quien asumió por cuenta propia el pago de los medicamentos, a pesar que no se trataba de una urgencia vital.
Frente a tales argumentos, considera la Sala que si bien el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, señala que, la solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, el hecho que la actora no haya presentado dicha solicitud, no exime a dicha EPS del pago sufragado por la demandante por cuenta propia, toda vez que la accionante no pierde el derecho a efectuar judicialmente su reclamo, ya que la falta de presentación de dicho reclamo, solo conllevaría a motivar una exoneración de interés, no obstante, en este caso no se impuso tal carga a la accionada, de manera que este argumento, no puede servir para revocar las condenas impuestas.
Además de lo anterior, de la misma historia clínica que fue aportada por las partes, se evidencia la necesidad del suministro del medicamento LEVODOPA, pues tal y como lo dejaron asentado los médicos tratantes de la demandante, ésta tiene ENFERMEDAD DE PARKINSON DE DIFÍCIL MANEJO, de lo que deviene que la entrega de los medicamentos autorizados y requeridos por la actora para tratar su enfermedad, sean de fundamental importancia para tener una vida en condiciones dignas, máxime que es competencia de las EPS, conforme a los principios de continuidad e integralidad, y a sus funciones dentro del sistema de seguridad social, proporcionar y promover el derecho a la salud de sus afiliados, así lo ha indicado la Corte Constitucional, por ejemplo en sentencia T-499 de 2014, en la que se dijo lo siguiente: “(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados”.
En conclusión, la jurisprudencia de la Corte Constitucional establece el derecho a que a toda persona le sea garantizada la continuidad del servicio de salud. Es decir, que una vez que se ha iniciado un tratamiento éste no puede ser interrumpido de manera imprevista, antes de la recuperación o estabilización del paciente. Ahora bien, no es suficiente que el servicio de salud sea continuo si no se presta de manera completa, por lo tanto es importante que exista una atención integral en salud por parte de todas las EPS, las cuales deben realizar la prestación del servicio de salud, con el propósito de brindar una respuesta efectiva a las necesidades del usuario, lo cual implica DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 14 brindarle la totalidad de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de razonabilidad, oportunidad y eficiencia.” En ese orden de ideas, es apreciable la negativa injustificada por parte de EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN, al omitir las obligaciones para con su afiliada, pese a que tenía conocimiento de los diagnósticos y de las medicamentos que de forma constante requería la paciente, situación violatoria del principio de continuidad y de integralidad en la prestación del servicio de salud, los cuales propenden por la atención oportuna, eficaz, de calidad y dignidad, máxime cuando son los médicos tratantes, los que conoce la situación particular de cada paciente, el cual, en palabras de la Corte Constitucional “De manera que no son las EPS e IPS, así como tampoco el juez constitucional, quienes están autorizados para desatender la prescripción médica sin justificación suficiente, sólida y verificable, que pueda contradecir la apreciación del profesional de salud, conocedor de las condiciones particulares del paciente (…)” (T- 017 de 2021), pues lo que estaba en juego era su integridad, circunstancias más que evidentes que conllevan a mantener la orden de reembolso.
Los anteriores presupuestos son suficientes para confirmar la decisión de primera instancia, sin que sea necesario entrar a verificar el monto de la condena impuesta, ya que este aspecto no fue motivo de reproche por parte de la EPS accionada. En consecuencia, la decisión proferida por la Superintendencia Nacional de Salud - Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación será CONFIRMADA en su integridad. 6.
DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DE MEDELLÍN, SALA PRIMERA DE DECISIÓN LABORAL, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE CONFIRMAR en su integridad el fallo S2020-001857 del 29 de septiembre de 2020, proferido por la Superintendencia Nacional de Salud, en el presente proceso jurisdiccional promovido por la señora MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN contra la EPS CRUZ BLANCA E.P.S. EN LIQUIDACIÓN. DEMANDANTE: MARGARITA MARÍA PIEDRAHITA CASTRILLÓN DEMANDADO: EPS CRUZ BLANCA EN LIQUIDACIÓN RADICADO: 05001-22-05-000-2021-00320-00 15 Lo resuelto se notifica por EDICTO.
Vuelva el expediente al despacho de origen. No siendo otro el objeto de esta diligencia se declara culminada, y se firma por quienes intervinieron en la decisión. Los magistrados, Firmado Por: Francisco Arango Torres Magistrado Sala Laboral Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Jaime Alberto Aristizabal Gomez Magistrado Sala Laboral Tribunal Superior De Medellin - Antioquia John Jairo Acosta Perez Magistrado Sala 002 Laboral Tribunal Superior De Medellin - Antioquia Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: c52cc1bd040e5069a2c570bb6a2f02e03b24432cad1b5b8a5142d290d1b45730 Documento generado en 06/12/2024 01:22:21 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica