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I.
ANTECEDENTES A. Las pretensiones Diana Mariela Caicedo Quimbayo, a trav�s de apoderado, promovi� demanda ordinaria de responsabilidad civil contractual contra Cafesalud EPS, a fin de que se declare a esta �ltima civilmente responsable por los quebrantos de salud y dem�s perjuicios generados por el acto m�dico defectuoso realizado en el parto que tuvo lugar el 24 de diciembre de 2001 en la Cl�nica Santa Bibiana.
Como consecuencia de la anterior declaraci�n solicit� se condene a la demandada al pago de los perjuicios materiales por concepto de da�o emergente y lucro cesante, los cuales estim� en el orden de los $100.000.000. De igual modo solicit� para s� el pago de 1.000 salarios m�nimos mensuales por concepto de perjuicios morales, y 1.000 por el mismo concepto para su menor hijo.
Tambi�n solicit� una indemnizaci�n de $200.000.000 por concepto de perjuicios fisiol�gicos. Todas esas sumas con su respectivo reajuste monetario e intereses comerciales. B. Los hechos. 1. La demandante se encuentra afiliada al r�gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud a trav�s de la EPS Cafesalud. 2. Mediante prueba de embarazo realizada el 30 de abril de 2001, se determin� su estado de gravidez. 3.
El 25 de mayo de 2001, con algo m�s de 9 semanas de embarazo, se le diagnostic� hipermesis grav�dica, por lo cual fue hospitalizada hasta el d�a 27 del mismo mes y a�o [folio 13]. El resumen final de epicrisis diagnostic� �otra hiperemesis que complica el embarazo�. [Folio 15] 4. El 5 de junio del mismo a�o se le volvi� a diagnosticar hiperemesis grav�dica, deshidrataci�n GI y depresi�n, solicit�ndose valoraci�n por psiquiatr�a. En la consulta la paciente manifest� no desear el embarazo. [Folios 11 y 12] 5.
El 26 de junio de 2001 se le practic� ecograf�a obst�trica que mostr� 12.3 semanas de embarazo. [Folio 14] 6. El 24 de diciembre de 2001 la demandante lleg� a la Cl�nica Santa Bibiana, donde dio a luz a eso de las 11:44 a.m. El resumen final de obstetricia indic� un parto en condiciones normales sin ning�n tipo de complicaciones. [Folio 17] 7.
Manifest� la actora que este resumen de obstetricia es completamente desvirtuado por la realidad, pues sufri� una endometritis posparto (infecci�n por haber quedado parte de la placenta dentro del �tero) y un desagarro perineal de grado III que afect� su salud al punto de disminuir considerablemente su nivel de vida. 8. Con ocasi�n de ese desgarro le tuvieron que practicar 16 procedimientos invasivos, sin que hasta el momento pueda decirse que ha obtenido una completa recuperaci�n. C. El tr�mite de la primera instancia. 1.
La demanda fue admitida mediante auto de 19 de septiembre de 2005, orden�ndose su notificaci�n y traslado a la parte demandada de conformidad con los art�culos 315 a 320 del C�digo de Procedimiento Civil. [Folio 94, cuaderno 1] 2. Dentro del t�rmino del traslado, la sociedad demandada, por medio de abogado, contest� la demanda y formul� las excepciones que denomin� y sustent� de la siguiente forma: a) �Ausencia de responsabilidad�.
Por cuanto la lesi�n que se present� en la demandante obedeci� a una circunstancia propia del trabajo de parto no imputable a culpa contractual. [Folio 132] b) �Inevitabilidad de iatrogenia � causa extra�a�. Dado que el da�o sufrido por el paciente se debi� a una predisposici�n de la paciente, no obstante haber actuado el m�dico seg�n las reglas de su profesi�n y con la terap�utica adecuada. [Folio 132] c) �Ausencia de nexo causal�.
Toda vez que la entidad demandada cumpli� a cabalidad las obligaciones asistenciales que estaban a su cargo, prestando en forma oportuna y diligente la atenci�n m�dica requerida por la paciente. [Folio 133] d) �Temeridad�. Fundamentada en que la demanda carece de sustento f�ctico, probatorio y jur�dico que respalde las pretensiones planteadas en la misma. [Folio 133] 3.
Celebrada la audiencia a que refiere el art�culo 101 del C�digo de Procedimiento Civil, en presencia de las partes y sus apoderados, el juez declar� fracasada la etapa de conciliaci�n por no haberse logrado un acuerdo. [F. 209] 4. En la misma audiencia se decretaron las pruebas las solicitadas por ambas partes. [Folio 210] 5. Agotada la etapa probatoria, se corri� traslado a las partes para que presentaran sus alegatos de conclusi�n. [Folio 651, cuaderno 2-A] 6.
El 30 de abril de 2010 se dict� la sentencia que es objeto de atenci�n en esta sede. En ella se negaron las pretensiones de la demanda y se conden� en costas a la parte actora. [Folio 785] Fundament� el juez su fallo en la ausencia de elementos probatorios que permitieran establecer m�s all� de toda duda la culpa de los m�dicos que atendieron el parto, pues por ning�n medio se logr� probar que la paciente tuvo un embarazo de alto riesgo, que deb�a practic�rsele una ces�rea, o que la negligencia profesional fue la causante de la complicaci�n sufrida por la demandante. 7.
Inconforme con la decisi�n, la parte demandante la apel� por considerar que s� existen en la actuaci�n los elementos de prueba suficientes para endilgar responsabilidad a la demandada. Adujo que el juez de instancia no tuvo en cuenta el dictamen de medicina legal; que est� demostrado que hubo violaci�n de reglamentos; que hubo impericia por parte de la m�dico que atendi� el parto; adem�s de negligencia e imprudencia por la deficiente atenci�n del parto. 8.
El abogado de la parte demandada, a su vez, solicit� a esta instancia la confirmaci�n de la sentencia de primer grado, con sustento en que no existe en cabeza de su representada obligaci�n de responder por la enfermedad de la actora, pues se prob� que el desgarro es un riesgo inherente al trabajo de parto, y que durante este �ltimo se prestaron a la paciente todos los cuidados y tratamientos por ella requeridos.
II. CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 1. Ninguna duda se tiene respecto de la demostraci�n de la relaci�n jur�dico-procesal que demanda la ley adjetiva civil para sustentar una decisi�n de m�rito, tal como lo estimara el se�or juez que pronunci� la sentencia. 2. En trat�ndose de responsabilidad civil por el ejercicio de la actividad m�dica, como la que aqu� se acusa en la entidad demandada, no ha sido pac�fica la posici�n de la doctrina ni de la jurisprudencia con relaci�n a cu�l es la especie de contrato que se celebra y que da origen a la reclamaci�n de indemnizaci�n por perjuicios.
En realidad la ley civil no calific� la naturaleza jur�dica de esta especie de contratos, limit�ndose a se�alar que �stos se sujetar�an a las normas del mandato, como igualmente a las reglas relativas al arrendamiento de servicios inmateriales en lo que no fuere contrario a aquella reglamentaci�n. Y esto ha aparejado la afirmaci�n de que no es posible, en derecho estricto, calificar como un mandato esa clase de convenciones, as� se apliquen a �sta las t�picas reglas de ese contrato.
Habr�a que aceptar, con ALESSANDRI RODR�GUEZ, que si la ley asimil� estos servicios al mandato, �fue porque crey� desdoroso reglamentarlos en el arrendamiento�, sin que ello signifique en manera alguna que tales servicios sean mandatos, sino �que simplemente ha determinado las reglas que se aplicar�n en cuanto a los efectos de una obligaci�n de esa clase, sin modificarles su car�cter esencial�. 2.2.
Pero independientemente de la naturaleza que ostente el contrato de asistencia m�dica, lo cierto es que la responsabilidad que del mismo se derive adquirir� una connotaci�n diferente dependiendo de si la misma es de medio o de resultado. A tal respecto, ha sido ya legendaria y tradicional la distinci�n entre estas dos clases de obligaciones.
Y si bien no han faltado voces que han criticado esa clasificaci�n, no es menos cierto que hoy en d�a tiene m�s actualidad que nunca, sobre todo cuando se trata de juzgar la responsabilidad civil de los profesionales del arte de curar, caso en el cual la prestaci�n comprometida es de medios. La ley 23 de 1981 (c�digo de �tica m�dica) en su art�culo 1� establece: �La medicina es una profesi�n que tiene como fin cuidar la salud del hombre y propender por la prevenci�n de las enfermedades��; de donde se deduce que la medicina es una ciencia que impone a quien la ejerce una obligaci�n de medios y no de resultados.
Lo anterior quiere decir que el m�dico est� comprometido con el paciente a aplicar todos los medios que se encuentren a su alcance para brindarle el mejor servicio, pero en ning�n momento se obliga a ofrecerle resultados. La obligaci�n del m�dico consiste, por tanto, en poner al servicio del paciente el caudal de conocimientos cient�ficos que el t�tulo acredita y prestarle la diligente asistencia que su estado requiere.
En sentencia de 3 de noviembre de 1977 la Corte Suprema de Justicia consider� que por lo regular las obligaciones que para los m�dicos surgen son de medio, de ah� que �stos no se obliguen, seg�n se dijo �a sanar el enfermo, sino a ejecutar correctamente el acto o serie de actos que, seg�n los principios de su profesi�n, de ordinario deben ejecutarse para conseguir el resultado.
El haber puesto estos medios, con arreglo a la ciencia y a la t�cnica, constituye el pago de esta clase de obligaciones�. � Y m�s recientemente, en sentencia de 30 de enero de 2001 se�al�: �hoy no se discute que el contrato de servicios profesionales implica para el galeno el compromiso si no exactamente de curar al enfermo, s� al menos de suministrarle los cuidados concienzudos, sol�citos y conformes con los datos adquiridos por la ciencia, seg�n expresiones con que la jurisprudencia francesa describe su comportamiento.
Por tanto el m�dico tan s�lo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; de suerte que en caso de reclamaci�n, �ste deber� probar la culpa del m�dico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curaci�n�. El hecho de considerar que la obligaci�n asumida por los m�dicos es de medios implica necesariamente la presencia de un factor de atribuci�n subjetivo (culpabilidad) para que quede comprometida su responsabilidad civil.
Sin culpa (comprensiva de la culpa latu sensu y del dolo) no hay responsabilidad civil m�dica. 2.3. Por culpa contractual �afirman PLANIOL y RIPERT� �hay que entender un acto sujeto a reproche, en el sentido de que el deudor incurre en una reprobaci�n por un hecho preciso de acci�n o de comisi�n. La cuesti�n consiste en saber si la culpa as� entendida es necesaria para que haya lugar a responsabilidad contractual.� Luego, por cuanto la culpa contractual consiste en un error de conducta a causa del cual se produce un da�o patrimonial a otra persona, este error se ubica en la actuaci�n del m�dico en s� misma y no en el resultado concreto de la acci�n. Lo anterior significa que para que el comportamiento del m�dico pueda configurarse como error de conducta capaz de producir un da�o, debe ser de tal �ndole que otro profesional del �rea m�dica no hubiese incurrido en �l si estuviese en las mismas circunstancias externas.
Ello encuentra mayor claridad en la siguiente cita de SERRANO ESCOBAR: �del m�dico se espera todos los cuidados de un buen profesional de su especialidad: diligencia y prudencia m�xima, en raz�n de la naturaleza de su misi�n; y es responsable cuando ha faltado a sus deberes, que dista mucho de ser una falta grave, por lo que debemos decir que hay falta m�dica cuando el profesional de la medicina asume una conducta contraria al deber preexistente en el contrato o en la ley, en que no incurrir�a un buen profesional de esta disciplina colocado en las mismas circunstancias del autor del da�o.� En s�ntesis, habr� culpa m�dica cuando pueda imputarse a la conducta del profesional dolo, imprudencia, impericia, negligencia o violaci�n de reglamentos que impidan un correcto cumplimiento de su obligaci�n. Hay dolo �cuando el autor del hecho u omisi�n obra con el prop�sito deliberado de causar da�o, cuando el m�vil de su acci�n o abstenci�n, el fin que con ella persigue es precisamente da�ar a la persona o propiedad de otro�. Consiste la impericia en la falta de habilidad o destreza para realizar determinado trabajo o procedimiento; es la insuficiente capacidad profesional que conlleva inexorablemente al fracaso. �Hay impericia cuando faltan la capacidad, habilidad, experiencia y conocimiento de quien emprende un tratamiento, particularmente cuando �stas no han sido certificadas por alguna instituci�n reconocida legalmente.
Consiste pues en la incapacidad t�cnica para el ejercicio de la profesi�n m�dica y que equivale a la �inobservation des regles d�art� de la doctrina francesa, a la �malpractice� de los anglosajones y al �kunstfelher� de los alemanes.� Se habla de negligencia �cuando a pesar del conocimiento de lo que debe hacerse, no se aplica y por lo tanto se produce un da�o. Equivale a descuido u omisi�n. Aqu� entran gran n�mero de posibilidades, entre las que se incluyen todos los registros defectuosos en las historias cl�nicas.
Se parte de la idea de que se comporta con negligencia quien viola un deber de atenci�n. El art�culo 2.356 del C.C. se�ala: � por regla general todo da�o que pueda imputarse a malicia o negligencia de otra persona, debe ser reparado por �sta �. En el caso de los m�dicos, la negligencia ha sido el medio para determinar la responsabilidad, generadora frecuente de culpa profesional.
La Corte Suprema de Justicia manifiesta a este respecto: �el m�dico tiene el deber de poner todo cuidado y diligencia siempre que atienda o beneficie a sus pacientes con el fin de probar su curaci�n o mejor�a; el que por negligencia, descuido u omisi�n cause perjuicio en la salud de aquellos incurre en una conducta il�cita que ser� calificada por el juez seg�n su magnitud�.� Mientras que por imprudencia se entiende �una acci�n temeraria que se efect�a a pesar de haberse previsto el resultado adverso que ocasiona el da�o en el enfermo.
Esto equivale a efectuar un acto m�dico sin las debidas precauciones. Es la conducta opuesta a la que aconsejar�a la experiencia y el buen sentido de un especialista en determinado aspecto de la medicina.� 2.4. El fundamento de la responsabilidad en esta clase de obligaciones encuentra su n�cleo esencial en el concepto de culpa probada, lo que de suyo descarta su presunci�n dado que, de admitirse, ser�a suficiente con establecer el da�o ocasionado al demandante sin que existiera necesidad de demostrar los hechos que lo causaron.
En concreto, demostrado aqu�l se presumir�a la culpa del demandado. Paralelamente al principio general de la culpa probada, se ha abierto camino la tesis de la denominada �culpa virtual� y la teor�a de la �probabilidad suficiente�, que han encontrado campo abonado en alguna parte de la jurisprudencia, para paliar el rigor probatorio que pesa sobre el demandante y encaminada, m�s espec�ficamente a�n, a satisfacer los da�os producidos por un error m�dico durante una intervenci�n o las consecuencias colaterales de la misma.
El aforismo romano res ipsa loquitor o �las cosas hablan por s� solas� ha sido la fuente de estas construcciones te�ricas. Al igual que en la culpa probada, se parte de la base que al demandante le corresponde la carga de la prueba, mas soportada en una cadena de hechos y circunstancias que lleven al juez la certeza o la convicci�n �ntima de que el demandado se comport� culposamente y el da�o por tanto no encuentra una explicaci�n distinta a la comisi�n de la conducta culposa.
Igualmente se ha buscado, dentro del campo probatorio, obligar a las partes en el conflicto a aportar los medios que estimen conducentes para lograr el conocimiento de la verdad real de los hechos, sin que la teor�a implique invertir la carga de la prueba. Es la consideraci�n de la regla de distribuci�n de la carga de la prueba la que orienta la teor�a para que la asuma quien est� en mejores condiciones para producirla, dependiendo de las circunstancias de cada caso concreto.
Se ha advertido por la doctrina y la jurisprudencia, en efecto, que si bien por norma general al actor le corresponde la demostraci�n de los hechos y cargos que fundamentan sus pretensiones, con frecuencia se advierten situaciones que tornan extremadamente dif�cil, si no imposible, aquellas comprobaciones de lo que son ejemplo las intervenciones m�dico-quir�rgicas ya que, por su naturaleza, exclusividad y privacidad se constituyen, en determinado momento, en una infranqueable barrera para el demandante obligado a establecer aspectos cient�ficos o t�cnicos profesionales que son soporte de los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula al demandado.
De all� que ser�a inocultable beneficio para la administraci�n de justicia en general que, en lugar de requerir los medios de prueba de esa conducta exclusivamente del actor, se procurara que los m�dicos fueran los que, por encontrarse en condiciones de conocimiento t�cnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan.
De esta suerte �y en el sentir del Consejo de Estado, de donde se han tomado estas consideraciones� podr�n los m�dicos exonerarse de responsabilidad demostrando que actuaron con la eficacia, prudencia e idoneidad requeridas por las circunstancias propias del caso concreto, y llevando al sentenciador, de forma tal, un mejor conocimiento de las causas, procedimientos, t�cnicas y motivos que condujeron al profesional a asumir determinada conducta o tratamiento.
Es inocultable que esa tesis, calificada dentro del marco probatorio como la �carga din�mica de la prueba� y aplicada esencialmente en presencia de una falla del servicio por el derecho administrativo, podr�a ser un instrumento id�neo al servicio del sentenciador para apoyar sus decisiones en aquellos supuestos en que la demanda tuviera como sustento una responsabilidad civil extracontractual, en donde es evidente que se parte de una presunci�n de culpa.
Mas cuando �sta proviene de una relaci�n ajustada entre las partes, ser�a admisible la teor�a pero atendiendo al valladar impuesto por las normas que regulan el mandato. La otra tesis que en materia de responsabilidad m�dica se ha ventilado en la jurisprudencia nacional es la que se ha denominado como teor�a de la �probabilidad suficiente�; conforme a la cual, dada la dificultad que representa para el demandante la demostraci�n de la relaci�n de causalidad entre el comportamiento del profesional y el da�o irrogado, se autoriza al sentenciador para estos eventos una excepci�n a la regla de que la finalidad de la prueba es la convicci�n, la certeza del juez; permiti�ndose su aceptaci�n con la alta probabilidad de su existencia. As� lo expres� la secci�n Tercera del Consejo de Estado en sentencia de 1999, que en lo pertinente se�al�: � El Juez puede fundar su decisi�n sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los m�s veros�miles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante.
No basta que un hecho pueda ser considerado s�lo como una hip�tesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen m�s probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fund�ndose en la relaci�n de causalidad natural entre un suceso y un da�o, no est� obligado a demostrar esa relaci�n con exactitud cient�fica.
Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa llegue a la convicci�n de que existe una �probabilidad� determinante � ( ) �En consideraci�n al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relaci�n de causalidad entre la acci�n del agente y el da�o en los casos en que est� comprometida la responsabilidad profesional, no s�lo por la complejidad de los conocimientos cient�ficos y tecnol�gicos en ella involucrados sino tambi�n por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relaci�n causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esta materia �el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia � A su vez, la Corte Suprema de Justicia en un primer momento consider� que en el preciso campo de la responsabilidad m�dica, lo determinante era establecer la presencia o no de la culpa del galeno, independientemente de que la causa de la misma fuera de estirpe contractual o extracontractual.
Posteriormente, en reciente jurisprudencia, se precis� por la Alta Corporaci�n que el n�cleo del problema radicaba, �antes que en la demostraci�n de la culpa, en la relaci�n de causalidad entre el comportamiento del m�dico y el da�o sufrido por el paciente�. En dicho pronunciamiento la Corte, adem�s de concretar el punto de an�lisis en estos supuestos, puso de presente la necesidad de apelar al memorado principio de la �carga din�mica de la prueba�, dicha doctrina se sintetiz� en los siguientes t�rminos: �Aunque para la Corte es claro que los presupuestos de la responsabilidad civil del m�dico no son extra�os al r�gimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violaci�n del deber de asistencia y cuidado propios de la profesi�n, que el obrar antijur�dico sea imputable subjetivamente al m�dico, a t�tulo de dolo o culpa, el da�o patrimonial o extrapatrimonial y la relaci�n de causalidad adecuada entre el da�o sufrido y el comportamiento m�dico primeramente se�alado), y que en torno a ese panorama axiol�gico debe operar el principio de la carga de la prueba (art�culo 177 del C�digo de Procedimiento Civil), visto con un sentido din�mico, socializante y moralizador, esto es, distribuy�ndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que est�n en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues �ste es el principio impl�cito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en la demostraci�n de la culpa, est� es en la relaci�n de causalidad entre el comportamiento del m�dico y el da�o sufrido por el paciente, porque como desde 1940 lo afirm� la Corte en la sentencia de 5 de marzo, que es ciertamente importante, �el m�dico no ser� responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando �stas hayan sido determinantes del perjuicio causado�.
Y, seguidamente agreg�: �En conclusi�n y para ser coherentes en el estudio del tema, se pudiera afirmar que en este tipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el �xito de la pretensi�n, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que es carga del paciente, puesto que es esta relaci�n jur�dica la que lo hace acreedor de la prestaci�n del servicio m�dico, de la atenci�n y el cuidado.
Igualmente, corresponde al paciente, probar el da�o padecido (lesi�n f�sica o ps�quica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este �ltimo elemento, sin duda alguna, como antes se explic�, que lo nuclear del problema est� en la relaci�n de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el da�o padecido por el acreedor, pues es aqu� donde entran en juego los deberes jur�dicos de atenci�n y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el m�dico y el fen�meno de la imputabilidad, es decir, la atribuci�n subjetiva, a t�tulo de dolo o culpa.
Pero es precisamente en este sector del comportamiento en relaci�n con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habr� donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero tambi�n aquellos donde cobre vigencia ese car�cter din�mico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de un marco de lealtad y colaboraci�n, y dadas las circunstancias de hecho, la prueba de los supuestos configurantes del tema de decisi�n. Todo, se reitera, teniendo en cuenta las caracter�sticas particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la t�cnica, complejidad de la intervenci�n, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias ex�genas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la correcci�n del acto m�dico (lex artix). 3.
Habiendo analizado hasta este punto el tipo de responsabilidad que subyace al contrato de servicios m�dicos; y quedando consignado que por tratarse de un contrato que involucra una obligaci�n de medios el r�gimen de la carga de la prueba exige que se demuestre la culpa del profesional de la salud, resulta ahora pertinente proceder a examinar el grado de responsabilidad de los diferentes sujetos que de una u otra manera intervinieron en la prestaci�n del servicio m�dico. 3.1.
No en todos los casos, y probablemente solo en muy pocos de ellos, la responsabilidad m�dica recaer� exclusivamente en el facultativo, pues es innegable que en los contratos de servicios m�dicos celebrados en la actualidad interviene una pluralidad de personas que torna complejas, en grado sumo, las relaciones jur�dicas que subyacen a este tipo de obligaciones.
Y es que la inclusi�n del servicio de salud dentro de un sistema de seguridad social integral ha hecho inevitable la mediaci�n de distintas entidades o personas en la prestaci�n del servicio m�dico, cada una de las cuales asume una funci�n diferente que incide en el resultado final y permite endilgarles responsabilidad seg�n hayan cumplido o no las obligaciones a ellas asignadas por virtud de la ley o del contrato.
As� las cosas, habr� de dilucidarse en cada caso particular la relaci�n jur�dica que existe entre las diferentes personas que conforman el servicio de salud, y la que surge entre �stas y el paciente, a fin de poder establecer con precisi�n y justicia el grado de responsabilidad que ata�e a cada uno de los sujetos que de una u otra manera se encuentran inmersos en la prestaci�n del servicio m�dico.
En tal sentido, ser� diferente la responsabilidad del profesional de la salud que labora en forma independiente, de la de aqu�l que lo hace al servicio de una entidad o instituci�n. Como tambi�n ser�n diferentes las circunstancias si el paciente contrata con la instituci�n prestadora, con el m�dico de modo directo, o si lo hace con la entidad promotora de salud, siendo esto �ltimo lo que m�s ocurre, dada la generalizaci�n del principio de la obligatoriedad que inspira el r�gimen de seguridad social en salud y seg�n el cual la afiliaci�n al sistema general de salud es obligatoria para todos los habitantes de Colombia (art�culo 153, Ley 100 de 1993).
En este �ltimo evento el paciente no escoge ni la cl�nica ni el m�dico, sino que �stos le son asignados por la Entidad Promotora de Salud, que es la persona con la que el usuario contrata directamente el servicio. Por ello poco o nada interesa al paciente demandar al m�dico o a la cl�nica, pues su pretensi�n se dirigir� preferentemente a la obtenci�n de una indemnizaci�n por el incumplimiento del contrato por parte de la EPS, sin que ello obste para que �sta pueda repetir contra terceras personas, o que el actor dirija la demanda contra varias de ellas a la vez. 3.2.
En el asunto sub lite es innegable que la demandante celebr� el contrato directamente con la Entidad Promotora de Salud demandada. As� se infiere de lo narrado en los hechos de la demanda, de la contestaci�n y de la prueba documental adosada a la actuaci�n. Por lo tanto, es esta entidad la que eventualmente estar�a llamada a responder directamente por los supuestos perjuicios sufridos por la actora, si llegara a demostrarse que �stos fueron causados por la deficiencia en el servicio m�dico por ella prestado. 4.
A la luz de estos postulados, incumbe al Tribunal establecer si se configura la responsabilidad contractual, para lo cual resulta necesario analizar con detenimiento el acervo probatorio reunido en las p�ginas del proceso, espec�ficamente en lo relacionado con las circunstancias preexistentes, concomitantes y posteriores al hecho de donde se hace derivar la responsabilidad por culpa m�dica.
Este orden obedece a que esta especie de responsabilidad se estructura, por regla general, no en un �nico instante sino en una serie de actuaciones que desembocan en el resultado final y en la que intervienen en diversos momentos varios protagonistas de la misma, desde que el paciente asiste al centro hospitalario, hasta cuando es dado de alta o se produce su deceso. �Esa cadena de actuaciones sobre el paciente no es indiferente al resultado final y por ello, la causa petendi en estos juicios debe entenderse comprensiva de todos esos momentos, porque la causa del da�o final bien puede provenir de cualquier acci�n u omisi�n que se produzca durante todo ese proceso.� 5.
Los hechos preexistentes. Est� probado que el 25 de mayo de 2001, con algo m�s de 9 semanas de embarazo, se le diagnostic� a la demandante una hiperemesis grav�dica, por lo cual fue hospitalizada hasta el d�a 27 del mismo mes y a�o [folio 262, cuaderno 2]. Esta enfermedad consiste en n�useas y v�mitos de manera severa, que producen deshidrataci�n, p�rdida de peso y desequilibrio metab�lico, que pueden afectar la salud del embri�n o feto en gestaci�n al no ser suplidos sus requerimientos nutricionales.
Por ello ese trastorno debe ser considerado como una emergencia obst�trica y la intervenci�n terap�utica debe ser de la m�s alta prioridad, seg�n lo tiene establecido la literatura m�dica especializada. El resumen final de epicrisis demuestra que la paciente fue atendida en esa ocasi�n y que se le mand� un tratamiento con metoclopramida, ranitidina y buscapina. [Folio 270, cuaderno 2] Posteriormente, el 5 de junio del mismo a�o se le volvi� a diagnosticar hiperemesis grav�dica, deshidrataci�n GI y depresi�n, solicit�ndose valoraci�n por psiquiatr�a. En la historia cl�nica se registr� como diagn�stico final un trastorno adaptativo, por lo cual se le dio un tratamiento ambulatorio de psicoterapia. [Folio 263, c. 2] Aparte de esos documentos, no existen en el expediente �a pesar de los diversos requerimientos que hiciera el juez de instancia� registros de las consultas o tratamientos anteriores al parto, particularmente se echan de menos los controles prenatales que se hizo la paciente, y que en total fueron 9, seg�n se muestra en el documento visible a folio 9.
Tampoco existen constancias de la evoluci�n de su salud ni de los mecanismos implementados para prevenir eventuales complicaciones al momento del parto. La ausencia de esos registros impide establecer con exactitud c�mo fue el embarazo de la demandante, siendo �ste uno de los motivos por los cuales el a quo neg� las pretensiones de la demanda, pues no encontr� forma de probar las aseveraciones de la actora respecto de que por ser su embarazo de alto riesgo deb�a practic�rsele una ces�rea.
No obstante, sin una historia cl�nica completa es obvio que la actora qued� relegada a una posici�n casi que de imposibilidad para corroborar sus afirmaciones, pues �stas solo podr�an encontrar sustento en aqu�l documento. Por ello, ante semejante omisi�n lo �nico que se puede concluir es que la entidad demandada no cumpli� con su obligaci�n legal.
En efecto, la Ley 23 de 1981 dispone en su art�culo 34, que la historia cl�nica �es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente�. Mientras que el art�culo 4 de la Resoluci�n 1995 de 1999, emanada del entonces Ministerio de Salud, por medio de la cual se establecieron normas para el manejo de la Historia Cl�nica, expresa la obligatoriedad de llevar el registro, en los siguientes t�rminos: �Los profesionales, t�cnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atenci�n a un usuario, tienen la obligaci�n de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caracter�sticas se�aladas en la presente resoluci�n.� (Se resalta) A su vez, el art�culo 3� de la mentada Resoluci�n se�ala que son caracter�sticas b�sicas de la historia cl�nica las siguientes: �Integralidad: La historia cl�nica de un usuario debe reunir la informaci�n de los aspectos cient�ficos, t�cnicos y administrativos relativos a la atenci�n en salud en las fases de fomento, promoci�n de la salud, prevenci�n espec�fica, diagn�stico, tratamiento y rehabilitaci�n de la enfermedad, abord�ndolo como un todo en sus aspectos biol�gico, psicol�gico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. �Secuencialidad: Los registros de la prestaci�n de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronol�gica en que ocurri� la atenci�n. Desde el punto de vista archiv�stico la historia cl�nica es un expediente que de manera cronol�gica debe acumular documentos relativos a la prestaci�n de servicios de salud brindados al usuario. �Racionalidad cient�fica: Para los efectos de la presente resoluci�n, es la aplicaci�n de criterios cient�ficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma l�gica, clara y completa, el procedimiento que se realiz� en la investigaci�n de las condiciones de salud del paciente, diagn�stico y plan de manejo. �Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia cl�nica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. �Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atenci�n de la historia cl�nica, simult�nea o inmediatamente despu�s de que ocurre la prestaci�n del servicio.� Con relaci�n al deber de guarda y archivo de la historia cl�nica, el par�grafo 2� del art�culo 6 de la misma resoluci�n dispone que �todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia �nica institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retenci�n, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qu� lugar de la instituci�n se encuentra la historia cl�nica, y a quien y en qu� fecha ha sido entregada.� Y en cuanto a su diligenciamiento, el art�culo 5� indica que �la Historia Cl�nica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotaci�n debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.� As� las cosas, contrario a lo considerado por el sentenciador de primer grado, la falta de una historia cl�nica completa no puede tomarse simplemente como una raz�n para negar las pretensiones de la demanda por falta de pruebas, sino que, de conformidad con los principios de la carga din�mica de la prueba y la valoraci�n por indicios, ese hecho habr� de apreciarse en conjunto con las dem�s circunstancias espec�ficas debidamente acreditadas en el proceso y en consonancia con las presunciones que de �l se deriven.
En estos casos, ha sostenido la doctrina, el m�dico responde por las omisiones de la historia cl�nica puesto que de lo contrario resultar�a de su conveniencia no asentar determinados datos. An�logamente, la jurisprudencia ha determinado que la ausencia del parte cl�nico es una irregularidad importante y hace presumir la culpa del m�dico tratante.
As� las cosas, la falta de esos requisitos legales no puede menos que hacer presumir la culpa de la demandada, al menos por inobservancia o incumplimiento de normas, tal como lo manifestara el apoderado de la parte actora. Esa inobservancia fue tambi�n puesta de relieve por la perito del Instituto Nacional de Medicina Legal, quien ante la falta de registro de la informaci�n sugiri� la revisi�n del caso por parte del Tribunal de �tica M�dica. [Folio 626, c. 2] Sin embargo, si bien se configur� una falta a las disposiciones legales rese�adas, ese hecho, por s� solo, aunque constituye un indicio en contra de la demandada, no demuestra de modo suficiente su culpa; por lo que se hace necesario seguir analizando las dem�s circunstancias en las que se produjeron los hechos generadores de la supuesta responsabilidad. 6.
Los hechos concomitantes. El 24 de diciembre de 2001 la demandante ingres� a la Cl�nica Santa Bibiana a eso de las 7:50 de la ma�ana. Tras ser valorada por el doctor Alberto Angulo, �ste orden� su hospitalizaci�n para trabajo de parto. En las notas de enfermer�a se indic� lo siguiente: �est� en 4 cm de dilataci�n membranas �ntegras actividad uterina (+) movimientos fetales (+) /30 valoraci�n m�dica por la Dra. Pardo quien realiza amniotom�a l�quido claro 9+30 Dr. Pineda administra analgesia obst�trica dejando cat�ter fijo en espalda +45 se toma monitoria FCF 145x� se observan desaceleraciones se avisa a la Dra. Pardo 10+35 valoraci�n m�dica D:9 cm B 100% 11+44 por medio de parto espont�neo nace beb� vivo de sexo masculino por orden m�dica se administra 10U oxitocina, bajo anestesia local la Dra. Pardo sutura episiotom�a mas desgarro G IV sin complicaci�n termina procedimiento y se pasa a recuperaci�n �. [Folio 273, cuaderno 2] A su turno, en la nota de evoluci�n qued� consignado: �dic 24�01 11+44 peso 3.485 talla 52 pc 34 PA: 33.5 sexo masculino buen tono valorado por la doctora Huerta que aspira secreciones liga cord�n profilaxis ocular vit k +10 se pasa beb� con la mam� � [Folio 274 reverso, c. 2] Mientras que el resumen de obstetricia muestra que el parto se produjo en �condiciones completamente normales� y que �no hubo complicaciones� en el trabajo de parto, en el parto, ni en el puerperio. [Folio 243, c. 2] Ninguno de estos documentos aparece firmado por el empleado responsable, como tampoco se consign� en ellos el nombre de su creador.
Llama la atenci�n que no hay notas de evoluci�n m�dica, cuando �ste es un requisito de orden legal. El diligenciamiento de la historia cl�nica, tal como lo previene la norma t�cnica de atenci�n al parto al final del punto 5.4, debe ser diligenciada por el m�dico que se encuentre a cargo. A diferencia de ello, y de lo normado en el art�culo 4 de la Resoluci�n 1995 de 1999, los profesionales que intervinieron directamente en la atenci�n del parto no registraron sus observaciones, conceptos, decisiones ni resultado de las acciones en salud desarrolladas, lo cual no puede, de ning�n modo, suplirse por unas notas de enfermer�a que, por dem�s, no cumplen con los lineamientos m�nimos de diligenciamiento se�alados en el art�culo 5 de la citada Resoluci�n. Esta misma falencia qued� indicada en el dictamen rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal: �No hay notas de evoluci�n m�dica de la Cl�nica Santa Bibiana para la atenci�n del parto, no se cuenta con partograma.
Las gu�as de atenci�n del parto del Ministerio de la Protecci�n Social indican la necesidad de realizar evaluaciones m�dicas peri�dicas y registrar el partograma a fin de realizar un adecuado monitoreo del trabajo de parto y determinar los momentos en los cuales se deba hacer modificaciones de la conducta�. [Folio 625, c. 2-A] La norma t�cnica para la atenci�n del parto, que hace parte de la Resoluci�n 412 de 2000 del entonces Ministerio de Salud, y cuyo objetivo general es �disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pron�stico de los mismos a trav�s de la oportuna y adecuada atenci�n intrahospitalaria del parto�, se�ala el procedimiento que hay que seguir en la elaboraci�n de una historia cl�nica completa respecto de la admisi�n de la gestante en trabajo de parto: �5.1.1.
Elaboraci�n de la Historia Cl�nica completa: - Identificaci�n - Motivo de consulta y anamnesis: (fecha probable del parto; iniciaci�n de las contracciones; percepci�n de movimientos fetales; expulsi�n de tap�n mucoso y ruptura de membranas; sangrado�. - Antecedentes: personales (patol�gicos; quir�rgicos; al�rgicos; ginecol�gicos; obst�tricos y farmacol�gicos), y familiares. �5.1.2.
Examen f�sico: (Valoraci�n del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidrataci�n; toma de signos vitales; revisi�n completa por sistemas; valoraci�n del estado emocional; valoraci�n obst�trica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posici�n, situaci�n y estaci�n del feto; fetocardia; tama�o del feto; n�mero de fetos; estado de las membranas; pelvimetr�a�.
( ) 5.1.4. Identificaci�n de factores de riesgo y condiciones patol�gicas: - Biol�gicos: primigestante adolesecente ( 35 a�os); gran mult�para (m�s de 4 partos); historia obst�trica adversa; antecedentes de cirug�a uterina; edad gestacional no confiable o no confirmada; ausencia de control prenatal; edad gestacional pret�rmino o prolongado; paracl�nicos o ecograf�as con hallazgos anormales; fiebre; hipertensi�n arterial; edema o anasacra; disnea; altura uterina mayor a 35 cm o menor a 30 cm; embarazo m�ltiple; taquicardia o bradicardia fetal; distocia de presentaci�n; prolapso de cord�n; obstrucciones del canal del parto; presencia de condiloma; sangrado genital; ruptura de membranas; l�quido amni�tico meconiado.� - Psico-sociales: inicio tard�o de control prenatal; falta de apoyo social, familiar o del compa�ero; tensi�n emocional; alteraciones en la esfera mental; dificultades para el acceso a los servicios de salud.� �La presencia de factores de riesgo condicionar�n la necesidad de una remisi�n a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite.
En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia cl�nica, los resultados de lose ex�menes paracl�nicos, y la causa de la remisi�n, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia�. As� las cosas, no es que no existan pruebas de que el embarazo de la paciente era de alto riesgo, sino que ante la desidia y falta de cuidado del personal m�dico respecto del cumplimiento de los anteriores requisitos, no hubo manera de prever eventuales complicaciones, pues poco o nada import� a quienes la atendieron indagar de modo diligente y profesional si se estaba o no frente a un embarazo de esas caracter�sticas.
Por lo dem�s, de los pocos documentos que hacen referencia a esos factores de riesgo, sobresalen, como ya fuera rese�ado, que la paciente contaba con una historia obst�trica adversa y que sus antecedentes psico-sociales no eran los m�s �ptimos. Recu�rdese, para tales efectos, que varias veces fue atendida y hospitalizada por padecer una hiperemesis grav�dica y que presentaba un trastorno adaptativo o depresi�n. Este hecho fue expresamente aceptado por la demandada en su contestaci�n, al se�alar: �Es cierto.
La paciente ingresa con diagn�stico de hiperemesis grav�dica que complica el embarazo, patolog�a que como ya se se�al� es una patolog�a asociada al embarazo que en el presente caso se complicaba posiblemente por la depresi�n materna y rechazo del embarazo�. [Folio 126, c. 1] Con lo anterior no se quiere dejar indicado que el embarazo fue de alto riesgo, conclusi�n a la que s�lo hubieran podido llegar los facultativos que la atendieron, sino que, al menos, �stos no se tomaron la molestia de constatar si se estaba o no ante un embarazo de esas caracter�sticas, dejando a la entera suerte de la parturienta las eventuales consecuencias que pudieran llegar a presentarse.
Espec�ficamente, se echa de menos que no se indagara por el tama�o del feto ni se haya practicado una pelvimetr�a, procedimientos que resultaban indispensables para la prevenci�n de un posible desgarro. Y es que un desgarro perineal, a pesar de ser una complicaci�n frecuente y no siempre evitable, es tambi�n previsible, por lo que no podr� ser responsabilidad del personal m�dico cuando �ste demuestre que tom� todas las precauciones que impone su arte.
En efecto, tal como lo advierte un estudio realizado por m�dicos especialistas en obstetricia y ginecolog�a de la Universidad Nacional de Colombia �el trauma perineal o lesi�n del tracto genital ocurre en m�s de 65% de los partos vaginales y generalmente es resultado de un desgarro espont�neo o secundario a la episiotom�a. Como consecuencia, se estima que cerca de 1.000 mujeres por d�a, en Estados Unidos, requieren un reparo perineal luego del parto.� Sin embargo, a pesar de la alta probabilidad de esta complicaci�n, el mismo estudio revela que s�lo �entre 1 a 8% tendr�n un desgarro perineal severo (lesi�n del esf�nter anal con o sin mucosa rectal) �. De manera que no puede confundirse la alta frecuencia con que se da alg�n tipo de trauma perineal, con la baja probabilidad con que se presenta un desgarro severo como el que sufri� la demandante.
Confundir los dos tipos de complicaci�n ser�a, l�gicamente, incurrir en una falacia de ambig�edad. �Por otro lado, �contin�a la investigaci�n mencionada� diferentes estudios han sido realizados para identificar factores de riesgo asociados con el desarrollo de desgarros perineales durante el parto vaginal, con el fin de minimizar su ocurrencia. Los factores maternos y de parto identificados en trabajos previos incluyen la edad materna, la raza (mayor riesgo para las mujeres asi�ticas y de la India), la nuliparidad, el uso de episiotom�a, el parto vaginal instrumentado (f�rceps y/o vacuum), la presi�n f�ndica, el peso al nacer, la variedad de posici�n (occipito-posterior), la distocia de hombros, el expulsivo prolongado, la inducci�n del trabajo de parto y la anestesia epidural�. En el mismo sentido acot� el dictamen pericial practicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal: �Los desgarros perineales severos durante el parto vaginal son complicaciones previsibles, frecuentes y no siempre evitables.
Sin embargo, existen medidas diagn�sticas y terap�uticas tendientes a evitarlos que se pueden realizar (ces�rea cuando est� indicada, masaje perineal, protecci�n perineal, episiotom�a, entre otros)�. [Se subraya] Medidas �stas que, como se mencionara l�neas arriba, no fueron tenidas en cuenta por no haber sido valorada previamente la posible existencia de factores de riesgo en la gestante.
Pero es que la negligencia m�dica no se redujo a los aspectos antes mencionados, pues adem�s de no haberse indagado por la presencia de factores de riesgo, tampoco se realiz� el partograma requerido por la ley en estos eventos. As�, la norma t�cnica para la atenci�n del parto, en su numeral 5.2 establece: �Atenci�n del primer per�odo del parto (dilataci�n y borramiento).
Una vez decidida la hospitalizaci�n, se le explica a la gestante y a su acompa�ante la situaci�n y el plan de trabajo. Debe hacerse �nfasis en el apoyo psicol�gico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboraci�n. Posteriormente, se procede a efectuar las siguientes medidas: - Canalizar vena perif�rica que permita, en caso necesario, la administraci�n de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer o Soluci�n de Hartmann.
Debe evitarse dextrosa en agua destilada, para prevenir la hipoglicemia del Reci�n Nacido. - Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia card�aca, tensi�n arterial, frecuencia respiratoria. - Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa, trazar la curva de alerta. - Evaluar la actividad uterina a trav�s de la frecuencia, duraci�n e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma. - Evaluar la fetocardia en reposo y postcontracci�n y registrarlas en el partograma. - Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicaci�n m�dica.
Consignar en el partograma los hallazgos referentes a la dilataci�n, borramiento, estaci�n, estado de las membranas y variedad de presentaci�n. Si las membranas est�n rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal�. La falta de evidencia de que esos procedimientos fueron debidamente practicados y, en especial, la ausencia del partograma, no pueden servir de sustento para negar las pretensiones de la demanda so pretexto de inexistencia de pruebas, pues esa es una obligaci�n objetiva que asiste al prestador del servicio m�dico, dado que procede directamente de la ley, cuyo desconocimiento constituye un indicio en contra de la demandada.
Sin embargo, pese a la ausencia de partograma y de notas de evoluci�n m�dica, se puede inferir de las observaciones de enfermer�a que el trabajo de parto no ocurri� en condiciones completamente normales. A esa conclusi�n lleg� el Instituto de Medicina Legal al se�alar: �Seg�n notas de enfermer�a pas� de 4 cm a 9 cm de dilataci�n en 2 horas y 40 minutos.
A pesar de no contar con evaluaciones m�dicas horarias para realizar un partograma se podr�a decir que la progresi�n del trabajo de parto durante este per�odo fue acelerada�. [Folio 625, cuaderno 2-A] As� las cosas, no logra entenderse por qu� en el resumen final de obstetricia fechado el 25 de diciembre de 2001 qued� consignado como diagn�stico definitivo que el parto ocurri� �en condiciones completamente normales�, sin complicaciones en el trabajo de parto, en el parto ni en el puerperio [folio 243, cuaderno 2], cuando est� demostrado que la progresi�n del trabajo de parto fue acelerada y que hubo una severa complicaci�n por el desgarro sufrido por la paciente.
A esta conclusi�n lleg� el Instituto de Medicina Legal, al dejar expresado en su peritaci�n: �Los procedimientos realizados para la atenci�n del parto se apartaron de una adecuada norma de atenci�n en lo concerniente al registro de las valoraciones m�dicas que requiere el mismo�. Todo lo que hasta aqu� se ha dejado consignado, si bien no conduce a la demostraci�n de una verdad matem�tica o cient�fica, s� indica, bajo los par�metros de la razonabilidad y las reglas de la experiencia, que hubo culpa del personal profesional, t�cnico y asistencial encargado de prestar el servicio m�dico a la actora al momento de atender el expulsivo.
As�, la violaci�n de los preceptos que regulan la actividad m�dica; la inobservancia de la norma t�cnica de atenci�n al parto; la falta de una historia cl�nica completa; las inconsistencias detectadas en lo que fuera allegado como historia cl�nica; la ausencia de valoraci�n de eventuales factores de riesgo en el embarazo de la demandante; la carencia de an�lisis de sus antecedentes biol�gicos y psico-sociales; y la probada negligencia al momento de tomar las medidas diagn�sticas y terap�uticas tendientes a evitar la complicaci�n, no pueden revelar cosa distinta a la responsabilidad de la entidad demandada por el detrimento en la salud e integridad personal de la actora.
Pero como si lo anterior fuera poco, esta culpa no concluy� en el per�odo de atenci�n del parto, sino que se extienden a la fase posterior a �l, como enseguida pasa a constatarse. 7. Los hechos posteriores. En las observaciones de enfermer�a del d�a 24 de diciembre de 2001 se anot�: �11+44: Por medio de parto espont�neo nace beb� vivo de sexo masculino llanto fuerte por orden m�dica se administra 10U oxitocina, bajo anestesia local la Dra. Pardo sutura episiotom�a m�s desgarro GIV sin complicaci�n termina procedimiento�.
No cabe duda de que con ocasi�n del parto se produjo un desgarro perineal en la paciente. Ahora bien, independientemente de las causas de esta complicaci�n, resulta necesario entrar a analizar si la atenci�n recibida por la demandante en esta fase fue adecuada. Para ello hay que acudir a lo que dice la literatura especializada en la materia.
As�, por ejemplo, un documento publicado por la Organizaci�n Mundial de la Salud se�ala: �La lesi�n obst�trica del esf�nter anal identificada de forma adecuada en el parto y reparada de inmediato por parte de un cirujano adecuadamente capacitado se asocia con una morbilidad baja, independientemente del m�todo de reparaci�n y de los materiales de sutura utilizados.� De manera que aunque es cierto que el parto puede ser atendido por un m�dico general e, inclusive, por una persona sin formaci�n en medicina, no ocurre lo mismo con la reparaci�n de un desgarro severo por �l producido; por lo que ambas situaciones no se pueden confundir.
De hecho, se entiende que el parto no debe verse como una enfermedad sino como un proceso natural en el que la intervenci�n m�dica es realmente indispensable s�lo en casos excepcionales. �En la mayor�a de los pa�ses, el parto es un proceso natural que la mujer desarrolla cl�sicamente con el apoyo de otras mujeres experimentadas, entre las que se encuentran las llamadas HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Comadrona" \o "Comadrona" comadronas o parteras, o por profesionales del �rea de la salud como las HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Matrona" \o "Matrona" matronas.
La participaci�n de m�dicos especialistas en HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Obstetricia" \o "Obstetricia" obstetricia suele verse cuando aparece alguna complicaci�n del embarazo o del parto (ya sea ces�rea o el uso de f�rceps).� Luego, una cosa es la atenci�n del parto, que no requiere de especialista en obstetricia, y otra bien distinta es la atenci�n de las complicaciones que de �l pueden derivarse, especialmente la reparaci�n del perin� cuando la lesi�n es severa (grado II o IV), como la que ocurri� en la demandante, tal como refieren los estudios antes citados.
En cambio, de las notas de enfermer�a allegadas a la actuaci�n se observa que la sutura fue realizada por la doctora Pardo, cuyo nombre completo y curriculum profesional se desconocen [folio 273]. Y es que al no haber constancia del nivel de pericia de la m�dico, mal podr�a aceptarse la afirmaci�n de la demandada cuando asegura que la atenci�n y tratamiento postparto fueron apropiadas.
Tal como lo indican los especialistas, un bajo nivel de morbilidad depende de la adecuada e inmediata labor de reparaci�n de la lesi�n por parte de un cirujano debidamente capacitado en ese tipo de procedimientos. �Las lesiones del esf�nter anal �contin�a el estudio citado l�neas arriba� no deben repararse sin pericia quir�rgica. A fin de brindar una capacitaci�n adecuada para la identificaci�n y reparaci�n de una lesi�n obst�trica del esf�nter anal, es esencial que el entrenamiento sea pr�ctico, peri�dico y bajo supervisi�n adecuada.
Los obstetras de postgrado y los que est�n de guardia deben estar debidamente capacitados en reparaci�n del esf�nter anal, ya sea con la t�cnica por superposici�n o t�rmino terminal, al menos hasta que se disponga de evidencia m�s concluyente sobre la superioridad de un m�todo respecto del otro.� En el mismo sentido apunt� el dictamen practicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal: �El manejo de las lesiones perineales como desgarros perineales grado IV, es decir que comprometen piel, mucosa, tejido celular subcut�neo, fascia, m�sculos incluyendo musculatura del esf�nter anal e incluso mucosa anal requiere conocimiento, experticia y experiencia. Las notas de enfermer�a indican que la Dra. Pardo hizo el control del trabajo de parto, realiz� amniotom�a, atendi� el parto y realiz� la sutura del desgarro perineal.
No est� indicado el grado de formaci�n profesional de la Dra. Pardo.� [Folio 625] Seguidamente esta experticia concluy�: �Debido a la falta de registros m�dicos de la atenci�n del expulsivo y la correcci�n quir�rgica del desgarro perineal severo no es posible determinar si estuvieron o no dentro de una adecuada norma de atenci�n�. [Folio 626] Pero esta indeterminaci�n no puede conducir a que deba hacerse caso omiso de la cantidad de irregularidades detectadas hasta ahora no solo al momento del parto sino tambi�n en la fase posterior a �l. En efecto, la mala atenci�n m�dica queda en evidencia no s�lo por la ausencia de la historia cl�nica y la no acreditaci�n de la pericia de la profesional que realiz� la correcci�n quir�rgica del desgarro, sino que adem�s se refleja, de modo indiscutible, en el hecho probado de que ese procedimiento qued� mal realizado, pues sobre esto �ltimo existe suficiente informaci�n en la historia cl�nica registrada desde la fecha del parto hasta el a�o 2008.
As�, a�n cuando no haya evidencia cient�fica expl�cita sobre la impericia de la profesional encargada de corregir la lesi�n, s� existen indicios suficientes que corroboran esa circunstancia; tales como la persistencia de la mala salud de la paciente derivada de la lesi�n y la necesidad de practicarle con posterioridad al menos 14 procedimientos invasivos estrechamente relacionados con ese padecimiento, de los cuales tres fueron reconstrucciones del perineo: 1.
Rectosigmoidoscopia (27 de junio de 2002). [Folio 293, respaldo] 2. Proctosigmoidoscopia r�gida (sin fecha). [Folio 295, c. 2] 3. Manometr�a ano-rectal (25 de septiembre de 2002). [Folio 292, c. 2] 4. Esfinteroplastia anal (17 de diciembre de 2003). [Folio 325, c. 2] 5. Rectosigmoidoscopia (16 de enero de 2004) [Folio 386] 6. Fistulograf�a rectoperineal (27 de febrero de 2004). [Folio 381] 7.
Manometr�a rectal endosc�pica (20 de abril de 2005). [Folio 473, c. 2-A] 8. Rectosigmoidoscopia (9 de junio de 2005) [Folio 466, c. 2-A] 9. Esfinteroplastia anal, resecci�n masa paraveaginal (25 de agosto de 2005). [Folio 447] 10. Perinorrafia (14 de febrero de 2006). [Folio 514] 11. Endosonograf�a rectal (31 de mayo de 2007) [Folio 567] 12.
Resecci�n tumor ano incluida fulguraci�n (12 de octubre de 2007) [Folio 548] 13. Rectosigmoidoscopia (31 de marzo de 2008) [Folio 605] 14. Perinoplastia, sinequia horquilla vulvar granuloma vulvar m�ltiple (22 de septiembre de 2008) [589] Otro indicio claro de la negligencia en la atenci�n de la lesi�n perineal lo constituye el prolongado tiempo que transcurri� entre la primera intervenci�n (25 de diciembre de 2001) y el siguiente procedimiento quir�rgico para corregir el da�o (17 de diciembre de 2003), sin que exista justificaci�n alguna para tanta demora.
A esta conclusi�n lleg� el dictamen pericial rendido por el Instituto de Medicina Legal: �En los registros de las historias cl�nicas aportadas no hay explicaci�n para el tiempo transcurrido de 20 meses entre el diagn�stico de la f�stula ano vaginal e incontinencia fecal y la primera intervenci�n quir�rgica para ello�. [Folio 626] Y como si lo anterior no fuese suficiente, a tanto abandono lleg� la demandada, que tuvo que mediar una acci�n de tutela para que se le pudiera practicar a la paciente la siguiente cirug�a de correcci�n perineal. [Folio 66, c. 1] Todos esos hechos demuestran que la atenci�n brindada a la actora no fue eficiente ni �ptima, y que no se hizo bien ni a tiempo todo lo que la ciencia m�dica tiene establecido para la correcci�n de ese tipo de complicaciones.
Como quedara consignado al comienzo de esta parte motiva, el an�lisis de la actuaci�n m�dica no se circunscribe a un �nico momento, pues la responsabilidad gal�nica se estructura, por regla general, en un �mbito que comprende varias actuaciones que, para el caso concreto, han de ser valoradas hasta cuando se produce la recuperaci�n. Y es que la responsabilidad en este tipo de situaciones no puede enmarcarse en un procedimiento m�dico espec�fico que caus� una serie de da�os, sino que consiste en una cadena de eventos defectuosos que dieron como resultado el deterioro injustificado de la salud de la paciente, todos derivados de la mala atenci�n que recibi� al momento de dar a luz y en los instantes posteriores a ese hecho.
Por ejemplo, la norma t�cnica para la atenci�n del parto se�ala los cuidados que han de tenerse en la fase posterior al expulsivo, esto es el alumbramiento: �es importante tener en cuenta que durante este per�odo del parto ocurre el mayor n�mero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. �Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.).
Tambi�n debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cord�n umbilical, su inserci�n y el n�mero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisi�n uterina y extracci�n manual de los restos retenidos�. Procedimiento �ste que al parecer no se cumpli� de manera rigurosa, pues cinco d�as despu�s del parto, el 30 de diciembre de 2001, la actora tuvo que volver a ser hospitalizada al diagnostic�rsele una endometritis postparto, es decir, una infecci�n por �retenci�n de restos�, para lo cual fue necesario practicarle un legrado, tal como da cuenta la epicrisis visible a folio 317, cuaderno 2.
No puede, por tanto, admitirse la posici�n del a quo seg�n la cual la endometritis padecida por la paciente resulta ajena a los prop�sitos de esta litis, pues si bien es cierto esa complicaci�n no guarda relaci�n de causalidad con la lesi�n perineal, no resulta instrascendente al momento de probar la mala praxis m�dica que desencaden� el deterioro de la salud de la paciente.
En otras palabras, aunque la infecci�n provocada por la retenci�n de restos de la placenta no tuvo nada que ver con el desgarro del perineo, ese hecho no puede pasar desapercibido al momento de valorar el conjunto de circunstancias adversas que propiciaron el menoscabo del nivel de vida de la actora, que es lo que en �ltimas constituye el motivo de la imputaci�n de responsabilidad.
Ciertamente, ese hecho se convierte en un indicio m�s de la deficiente atenci�n de que estuvo plagado el servicio de salud en este caso. Con tantas falencias lo raro hubiese sido que la paciente no sufriera menoscabo en su integridad f�sica y emocional, pues ni siquiera se tomaron los cuidados necesarios al momento de dar salida a la madre y a su neonato a pesar de las complicaciones del parto y de hab�rsele practicado un procedimiento quir�rgico que requer�a altos cuidados.
En efecto, el punto 5.7 de la norma t�cnica de atenci�n al parto se�ala los cuidados y advertencias que deben prodigarse para la salida de la madre y su neonato: �En esta fase es preciso dar informaci�n a la madre sobre: - Medidas higi�nicas para prevenir infecci�n materna y del reci�n nacido. - Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en �rea perineal, v�mito, diarrea.
En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la instituci�n. - Importancia de la lactancia materna exclusiva. ( ) La gestante debe egresar con una cita m�dica ya establecida a fin de controlar el puerperio despu�s de los primeros 7 d�as del parto�. Lo cual no fue tenido en cuenta al momento de darle de alta, pues aparte de decirle que consultara por urgencias si presentaba fiebre, sangrado vaginal f�tido, dolor abdominal severo o infecci�n de la herida, no se le hizo ninguna otra recomendaci�n. [Folio 237, c. 2] Tampoco hay constancia de que se le hayan prescrito los medicamentos necesarios para evitar infecciones u otro tipo de complicaciones que eran previsibles y altamente probables, dada la cirug�a de correcci�n del perineo a que hab�a sido sometida, pues aparte de ibuprofeno y sulfato ferroso no se le recet� ninguna otra cosa.
De todo lo que hasta este momento ha sido analizado se infiere que si el juez de primer grado no encontr� en el proceso pruebas de la culpa m�dica, no fue porque �stas no existan, sino porque simplemente no las quiso ver. No a otra conclusi�n conduce la gran cantidad de indicios enunciados, los cuales se encuentran en perfecta concordancia con lo que refleja la historia cl�nica aportada, as� como el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Todas esas pruebas, valoradas en conjunto y a la luz de los criterios de la razonabilidad, corroboran, m�s all� de todo margen de duda, que hubo no una mala sino una p�sima atenci�n a la demandante no solo en los momentos previos al parto, sino adem�s durante el mismo y en las fases posteriores a �l. Est� demostrado que no se valoraron los antecedentes biol�gicos ni psicosociales a partir de los cuales pod�a determinarse si se estaba o no frente a un embarazo de alto riesgo que demandaba mayores atenciones o un parto por ces�rea.
Est� probado que no se siguieron los protocolos o normas de atenci�n al parto; que no se realiz� partograma; que no existen notas de evoluci�n m�dica; y que hay inconsistencias en lo que se consign� en la historia cl�nica incompleta. Tampoco se sigui� el protocolo de atenci�n al alumbramiento; ni se observaron las indicaciones t�cnicas para evitar que quedaran restos de la placenta en el �tero de la reci�n parida, por lo cual, naturalmente, �sta sufri� una grave infecci�n. No hay constancia del grado de pericia y experiencia de la profesional que realiz� la sutura del desgarro perineal; ni de que se hizo todo lo que la ciencia m�dica dispone para tratar este tipo de complicaciones.
De igual forma se prob� que no se tomaron las medidas de prevenci�n de infecciones no obstante hab�rsele practicado a la paciente un procedimiento quir�rgico que requer�a tales cuidados. Y como si todo lo anterior no fuera suficiente, tuvieron que transcurrir, sin justificaci�n alguna, casi dos a�os para que se le practicara la primera cirug�a de reconstrucci�n de esf�nteres.
Para esta instancia todo lo enunciado resulta m�s que suficiente para endilgar en cabeza de la demandada el tipo de responsabilidad cuya declaraci�n se persigue con el presente proceso, no sin antes aclarar la relaci�n de causalidad que ata todos esos hechos con el resultado da�oso sufrido por la actora, como enseguida pasa a dilucidarse. 8.
La imputaci�n de responsabilidad en cabeza de la entidad demandada. Las cuatro excepciones de m�rito formuladas por la demandada se sustentaron en un �nico argumento: la ausencia de nexo causal entre la actuaci�n m�dica y la lesi�n sufrida por la actora. Por lo tanto, y dado que la complejidad del asunto as� lo amerita, conviene precisar en qu� consiste ese nexo causal, presupuesto esencial del deber de reparar el da�o ocasionado.
Si bien qued� ya demostrada la culpa de la entidad demandada por la negligencia, impericia y violaci�n de reglamentos en que incurrieron sus agentes, todav�a no ha quedado establecida la relaci�n de causalidad entre esa culpa y el perjuicio sufrido por la demandante. En esto �ltimo debe insistirse, pues en materia de responsabilidad m�dica no es extra�o que se llegue a confundir el concepto de causalidad natural con el de causalidad jur�dica, tal como lo hiciera el abogado de la entidad demandada.
Como toda responsabilidad contractual, la m�dica supone la prueba del nexo causal entre el hecho del agente y el da�o. �As� las cosas, trat�ndose generalmente de una responsabilidad basada en la culpa probada, el demandante debe establecer un nexo de causalidad entre la culpa del m�dico y el da�o sufrido por el paciente.� La verificaci�n de este nexo causal no ha sido nunca tarea f�cil en derecho, menos a�n si se tiene de presente que habitualmente la causalidad natural no coincide con la causalidad jur�dica.
Y es en estos casos donde el derecho debe distanciarse de la teor�a naturalista de la causalidad para adentrarse en el concepto jur�dico de imputaci�n. El desconocimiento de esta dualidad de contextos conlleva al frecuente desgaste de quienes a�n intentan derivar la responsabilidad jur�dica de una causa natural, mezclando dos l�neas paralelas que corresponden a objetos de conocimiento diferentes: la naturaleza y el derecho; o como de manera sabia y sencilla acot� el Consejo de Estado: esta problem�tica �en el esquema tradicional en vano ha tratado de justificarse acudiendo a todo tipo de distorsiones dial�cticas, que lo �nico que hacen es poner de manifiesto el paralelismo entre physis y nomos.� �Esa relaci�n en el derecho, tradicionalmente llamada causalidad f�sica, no puede seguir siendo la base del sistema, ni elemento aut�nomo, ya que es parte estructural del da�o al posibilitar su existencia en la alteraci�n o conformaci�n mejor de una realidad, cosa diferente es la posibilidad de atribuir ese da�o al obrar o no del sujeto, lo que constituye la imputaci�n en sentido jur�dico; m�s a�n hoy d�a en que se habla de la crisis del dogma causal en las ciencias de la naturaleza, lo que ha permitido la conceptualizaci�n y desarrollo de criterios como el de la imputaci�n objetiva y el deber de cuidado en el campo jur�dico, desde luego.
( ) �Y de otro lado, aunque el da�o es producido por la acci�n u omisi�n, esto es, se da una relaci�n entre dos hechos, eso hace parte de una regla de derecho -imputaci�n- mas no causalidad, la imputaci�n vincula conductas, por ello se ha dicho: �La ciencia del derecho no pretende, pues, dar una explicaci�n causal de las conductas humanas a las cuales se aplican las normas jur�dicas�, o bien, en otro horizonte: �La diferencia entre la causalidad y la imputaci�n se pone de manifiesto en la relaci�n entre la condici�n y la consecuencia: en la ley de la naturaleza se designa a la condici�n como causa y a la consecuencia como efecto, pero no interviene ning�n acto humano o sobrehumano. En la ley moral, religiosa o jur�dica la relaci�n entre condici�n y consecuencia se establece por actos humanos o sobrehumanos. (Kelsen, Hans, Teor�a Pura del Derecho, Buenos Aires: Editorial Universitaria, 12 Ed., 1974, p�g. 20)� Cierto es que desde el punto de vista natural�stico puede que no haya forma de conectar una omisi�n con la producci�n de un resultado f�sico, pero desde una perspectiva eminentemente jur�dica tal omisi�n puede llegar a significar, sin lugar a dudas, el motivo de la responsabilidad civil.
Y aunque a veces lleguen a coincidir las dos especies de causalidad, ello no acontece en todos los eventos. As�, por ejemplo, habr� algunos casos en los que sea posible afirmar o descartar la relaci�n de causalidad a partir del da�o infligido, como cuando el m�dico extirpa o cercena por error un �rgano que no requer�a tal procedimiento, circunstancia que permite inferir sin problemas que la causa de ese da�o se debi� a la actuaci�n culposa del m�dico.
Pero no siempre podr� determinarse con tanta facilidad la relaci�n causal entre el acto m�dico y el da�o sufrido por el paciente, pues a menudo acontece que en la producci�n del resultado intervienen infinidad de causas que resultan imposibles de aislar y mucho menos de graduar a fin de establecer con precisi�n cu�l fue la adecuada, predominante o eficiente dentro de la concurrencia de todas las causas posibles; por lo que la soluci�n se hallar� en el concepto de imputaci�n, descrito con suficiencia l�neas arriba.
TAMAYO JARAMILLO explica este tema con acertada reflexi�n: �En efecto, hay casos en los que el agente omite realizar una conducta a la que estaba obligado legal o contractualmente y precisamente por haber omitido ese comportamiento, no interrumpe la cadena causal de fen�menos que finalmente desemboca en la producci�n de un da�o. O mejor dicho: justamente por la ausencia total de participaci�n causal f�sica por parte del agente, se produce el da�o. Ocurre generalmente este tipo de causalidad jur�dica cuando el deudor contractual se abstiene totalmente de cumplir lo pactado.
En este caso el agente no participa f�sicamente en la producci�n del da�o, pero su omisi�n il�cita hace que una cadena de fen�menos termine con la realizaci�n del perjuicio del acreedor contractual.� Es, precisamente, esta �ltima contingencia la que se adecua al caso presente, pues los graves indicios que se recopilaron en la actuaci�n, y que fueron ampliamente analizados con precedencia, demuestran indefectiblemente que el personal m�dico encargado de atender el nacimiento no tom� las medidas de previsi�n que cualquier profesional de la medicina hubiera adoptado para tratar de evitar, por todos los medios posibles existentes en su arte, la complicaci�n surgida con ocasi�n del parto.
Como puede inferirse, la imposibilidad de demostrar la causalidad natural no comporta, de modo necesario, ausencia de responsabilidad, tal como lo explica la teor�a de la probabilidad suficiente, analizada en el punto 2.4 de esta sentencia, y sobre la cual el Consejo de Estado, en reciente jurisprudencia afirm�: �As�, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en derecho anglosaj�n; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versi�n alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estad�stica, que tienen como referente com�n el deducir la relaci�n causal y/o la culpa en la prestaci�n del servicio m�dico a partir de la verificaci�n del da�o y de la aplicaci�n de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento da�oso y una prestaci�n m�dica cuando, seg�n las reglas de la experiencia (cient�fica, objetiva, estad�stica), dicho da�o, por su anormalidad o excepcionalidad, s�lo puede explicarse por la conducta negligente del m�dico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacci�n org�nica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia v�ctima. �En varias providencias proferidas por la Sala se consider� que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no s�lo por la complejidad de los conocimientos cient�ficos y tecnol�gicos en ella involucrados sino tambi�n por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relaci�n, el juez pod�a �contentarse con la probabilidad de su existencia�, es decir, que la relaci�n de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conduc�an a �un grado suficiente de probabilidad�, que permit�an tenerla por establecida.� Entonces, habr� de imputarse responsabilidad a la demandada por cuanto la gran cantidad de indicios recopilados en la actuaci�n contravienen los criterios de la razonabilidad y las m�ximas de la experiencia a la luz de las cuales se logra establecer su negligencia, impericia y violaci�n de reglamentos.
Por lo tanto, est� suficientemente demostrado que se configur� la culpa por haberse dejado a la entera suerte de la paciente las eventuales consecuencias previsibles que no se intentaron siquiera evitar por medio de la adopci�n de los procedimientos propios del arte de sanar. En otras palabras, la probada culpa de la demandada consisti� en no haber puesto en pr�ctica todas las medidas necesarias para tratar de evitar las posibles consecuencias adversas que pod�an generarse con ocasi�n del parto; por lo que en virtud a esa marcada desidia la demandada habr� de responder por los perjuicios sufridos por la paciente, no por haberlos �causado� directamente sino por no haber intentado impedir su ocurrencia, siendo esto �ltimo su obligaci�n profesional y legal.
En ello consiste, precisamente, el concepto de causalidad jur�dica o imputaci�n. En este sentido, la demandada habr�a podido romper ese nexo causal si hubiera demostrado que adopt� y puso en pr�ctica todas las medidas que estaban a su alcance para tratar de evitar la eventual complicaci�n del estado de salud de la paciente dejada a su cuidado.
Por el contrario, al no haber sido diligente, cuidadosa ni cumplidora de sus deberes contractuales, no le es permitido atribuir al azar la producci�n del da�o sufrido por la actora. Y ello no significa que se le est� exigiendo el cumplimiento de una obligaci�n de resultado, sino justamente la puesta en marcha de todos esos medios a los que se hab�a comprometido. 9.
Los perjuicios ocasionados. Establecida la culpa y el factor de atribuci�n de responsabilidad en cabeza de la demandada, resta precisar con mayor detalle en qu� consistieron los perjuicios cuya indemnizaci�n se reclama en este litigio. Un estudio publicado por la Organizaci�n Mundial de la Salud se�ala: �Se ha demostrado que la lesi�n obst�trica del esf�nter anal est� asociada con secuelas a corto y a largo plazo, principalmente formaci�n de absceso, deshiscencia de las heridas, incontinencia anal y f�stulas rectovaginales, que afectan a las pacientes tanto f�sica como psicol�gicamente.
Adem�s, la incontinencia anal y las f�stulas, en su gran mayor�a debido a una reconstrucci�n inadecuada del esf�nter, est�n asociadas con problemas m�dico�legales importantes y con costos acumulativos muy altos para los servicios de salud.� Otra investigaci�n de la Universidad Nacional de Honduras refiere que: �Las complicaciones de los desgarros perineales tienen un efecto negativo en el �rea psicol�gica de la mujer.
Est� comprobado que un desgarro o una episiotom�a mal reparada, e incluso el tipo de episiotom�a que se realice puede tener consecuencias a corto plazo (deshiscencia, infecci�n), mediano plazo (f�stulas, incontinencia fecal), y largo plazo (prolapso genital).� En el mismo sentido, un estudio de la Fundaci�n Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecolog�a se�ala que los desgarros perineales producen �eventos adversos a corto plazo que incluyen: hemorragia, formaci�n de hematomas, dolor perineal, infecci�n, formaci�n de abscesos, f�stula y dispareunia; y eventos a largo plazo tales como prolapso genital, disfunci�n sexual e incontinencia urinaria y fecal�. En el caso de la demandante, est� comprobado que padeci� y a�n sigue padeciendo algunos de estos eventos adversos.
A esa conclusi�n lleg� la experticia rendida al interior de este proceso: �Las lesiones perineales pueden generar complicaciones posteriores, tales como f�stulas (comunicaci�n) entre la vagina y el recto, incontinencia fecal, dispareunia (dolor durante la penetraci�n coital) e incluso dolor perineal cr�nico. La se�ora Caicedo Quimbayo present� todas las complicaciones anteriormente descritas, adem�s de una lesi�n documentada del nervio pudendo.
Esta lesi�n le ocasion� dolor cr�nico y alteraci�n de la sensibilidad de la zona perineal y vaginal�. [Folio 625, cuaderno 2-A] Estas secuelas se encuentran ampliamente documentadas en la historia cl�nica allegada a la actuaci�n, por lo que no existe ninguna duda de su ocurrencia. Algunas de ellas fueron transitorias y otras permanentes, tal como lo corrobor� el dictamen pericial rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses: �La se�ora Diana Marcela Caicedo Quimbayo presenta como secuela permanente una perturbaci�n funcional del sistema nervioso perif�rico.
Como secuelas transitorias perturbaci�n funcional del sistema excretor digestivo y urinario y perturbaci�n funcional del aparato reproductor�. [Folio 626, cuaderno 2-A]. El sistema nervioso perif�rico �constituye el tejido nervioso que se encuentra fuera del sistema nervioso central, representado fundamentalmente por los nervios perif�ricos que inervan los m�sculos y los �rganos. ( ) A nivel de las extremidades, las ramas anteriores de los nervios espinales forman unas complejas redes nerviosas, llamadas plexos, en las cuales se intercambian fibras nerviosas.
De cada uno de estos plexos resultan los troncos nerviosos que se extienden luego perif�ricamente y que poseen unas fibras nerviosas que derivan de diferentes nervios espinales.� Entre estos plexos se encuentra el lumbosacro, �formado por las ramas anteriores de los nervios espinales lumbares y del sacro. Sus ramas aportan la inervaci�n sensorial y motora a los miembros inferiores�. Por su parte, el plexo sacro da origen a varios nervios, entre los cuales se encuentra el nervio pudendo y los nervios perineales, que como qued� acreditado en este proceso, sufrieron una lesi�n de tipo permanente.
Las lesiones permanentes de los nervios perif�ricos dependen del nervio afecto en cada caso. Y cuando se trata del nervio pudendo se �produce hipoactividad del esf�nter externo�, es decir, control parcial de los esf�nteres urinario y anal. Es por ello que, seg�n el examen f�sico que se le realizara el 19 de febrero de 2009, se concluy� que la paciente refiere �dificultad para caminar largos trayectos (m�s de 15 cuadras) por sensaci�n de pesadez genital que la obliga a sentarse sin apoyar el perin� sobre la superficie del asiento durante 15 � 30 minutos.
Si permanece sentada por largos trayectos presenta incontinencia fecal. P�rdida de lubricaci�n y sensibilidad durante el coito. ��ltima relaci�n sexual en enero de 2009, primera despu�s de procedimiento quir�rgico de septiembre de 2008, present� sangrado moderado con posterior angustia y dolor. H�bito fecal 1 diario con escurrimiento blando durante el d�a. H�bito urinario bien sin alteraciones actualmente, pues al principio presentaba incontinencia urinaria y fecal con pa�al permanente�. [Folios 637 � 638, cuaderno 2�A] Ninguna duda cabe, entonces, de que las secuelas permanentes que sufri� el sistema nervioso perif�rico de la actora, a nivel del nervio pudendo, le signific� un grave desmedro en su calidad de vida, tanto f�sica como psicol�gica, impidi�ndole llevar una vida digna y desempe�ar un trabajo en condiciones normales. 10.
Indemnizaci�n de perjuicios. Respecto de la condena por perjuicios, conviene reiterar, tal como desde antiguo lo han sostenido jurisprudencia y doctrina en pac�fica posici�n, que el da�o, cuando se trata de la responsabilidad civil, constituye un requisito de la obligaci�n a indemnizar, de tal suerte que probado aqu�l deviene necesaria la reparaci�n de la lesi�n. Estos perjuicios tradicionalmente se han clasificado en patrimoniales y morales. 10.1.
Perjuicios materiales �stos dicen relaci�n al menoscabo econ�mico sufrido por la v�ctima en raz�n del hecho da�oso, y se clasifican, tal como lo ense�a el art�culo 1.614 del C�digo Civil, en da�o emergente y lucro cesante; de suerte que para su demostraci�n y tasaci�n se puede hacer uso de cualquiera de los medios probatorios previstos en el art�culo 175 del C�digo de Procedimiento Civil.
Pero estos da�os o perjuicios s�lo se deben indemnizar si llegare a demostrarse que son ciertos y que efectivamente se han ocasionado, cuesti�n que incumbe a quien los aduce; porque incluso en los eventos en que se deja establecida la responsabilidad por un hecho injusto, �sta no conduce en todos los casos, ni de manera indefectible, a la condena en perjuicios, pues �para que haya lugar a indemnizaci�n se requiere que haya perjuicios, los que deben demostrarse porque la culpa por censurable que sea no los produce de suyo.
Vale esto como decir que quien demanda que se le indemnice debe probar que los ha sufrido. M�s todav�a: bien puede haber culpa y haberse demostrado perjuicios y, sin embargo, no prosperar la acci�n indemnizatoria porque no se haya acreditado que esos sean efecto de aqu�lla; en otros t�rminos, es preciso establecer el v�nculo de causalidad entre una y otros� (G.J. LX, 61).� a) Da�o emergente.
Lo constituyen los gastos que la demandante pudo haber asumido para la recuperaci�n de su salud. Sin embargo, no hay lugar a condena por este concepto por cuanto existe en el proceso un evidente vac�o probatorio. En efecto, ning�n esfuerzo hizo el abogado de la actora encaminado a la demostraci�n real y concreta de cu�les fueron los rubros que �sta destin� de su propio peculio para su curaci�n. Adem�s, de los documentos aportados a la actuaci�n se infiere que la EPS demandada cubri� todos esos gastos. b) Lucro cesante consolidado Demostrado est�, como lo indicara la experticia rendida dentro del proceso [folio 637], que las secuelas de car�cter permanente impiden a la actora desempe�ar un trabajo en condiciones normales, pues si camina por m�s de 15 cuadras debe sentarse por sensaci�n de pesadez genital, sin poder apoyar el perin� sobre la superficie del asiento; y si permanece sentada por m�s de 15 minutos sufre incontinencia fecal debido a la lesi�n del nervio pudendo, tal como qued� documentado.
Ahora bien, si bien es cierto que no se prob� por ning�n medio que la demandante estuviera trabajando al momento de sufrir las lesiones, o devengando un salario o ingreso por cualquier concepto, ello no es �bice para condenar al pago de la suma correspondiente por lucro cesante, pues como bien lo tienen definido la jurisprudencia y la doctrina, en tales casos habr� de liquidarse la indemnizaci�n con base en el salario m�nimo. � trat�ndose de lesiones personales, habr� lugar a indemnizaci�n del lucro cesante por el mero hecho de la p�rdida de la capacidad laboral, independientemente de que la v�ctima estuviera devengando un ingreso cuando ocurri� su lesi�n. Desde luego, partimos del supuesto de que antes de sufrir el accidente el actor se encontraba apto para trabajar, pues, de lo contrario, la lesi�n no tiene incidencia causal en la incapacidad preexistente�.
Entonces habr� que reconocer a la actora por concepto de lucro cesante pasado un salario m�nimo mensual desde que se produjo la lesi�n (diciembre de 2001) hasta la fecha de esta sentencia (octubre de 2010). Este salario m�nimo, debidamente actualizado a la fecha presente, es decir $515.000. Este valor deber� reconocerse con sus respectivos intereses legales durante 106 meses, seg�n la f�rmula matem�tica que permite actualizar una suma que se va generando y acumulando mes a mes y que se simboliza as�: VA = LCI x Sn.
Donde, VA = Valor actual a la fecha de la liquidaci�n. LCI = Lucro cesante mensual. Sn = Valor acumulado de una renta peri�dica de 1 peso que se paga n veces, a una tasa de inter�s i por per�odo. (1 + i)n � 106 Sn = ------------------- i Siendo, i = inter�s legal (6% anual) n = n�mero de pagos Entonces, (1 + 0.5%)106 Sn = ------------------- = 138,2935 0.5 Luego, VA = LCI x Sn VA = $ 515.000 x 138,2935 = $ 71�221.152,5 c) Lucro cesante futuro Como la incapacidad fue permanente, deber� reconocerse el d�ficit patrimonial a futuro, esto a partir de la fecha de la liquidaci�n y por toda la vida probable del demandante, seg�n las tablas de mortalidad del DANE.
Entonces, si �sta naci� el 6 de agosto de 1968, al momento de esta sentencia cuenta con 42 a�os, o sea que le restan 36,78 a�os de vida probable, es decir 441 meses. Pero como esa suma se pagar� de modo peri�dico y por anticipado, hay que descontarle los intereses legales que se hubieran producido si hubiese permanecido en poder de la demandada.
De manera que se toma la erogaci�n mensual, descontando una tasa de inter�s puro del 6%, de acuerdo con el n�mero de mesadas a indemnizar: VA = LCM x Ra. Donde, VA = Valor actual del lucro cesante futuro LCM = Lucro cesante mensual Ra = descuento anual (1 + i)n � 1 Ra = ----------------- i (1-i)n i = inter�s de descuento (6% anual) n = n�mero de meses incapacidad futura.
(1 + 0.5%)441 � 1 VA = $ 515.000 x --------------------------- 0.5% (1 - 0.5%)441 VA = $ 515.000 x 181,3042 = $ 93�371.663 10.2. Perjuicios morales subjetivos. Sobre los perjuicios de orden moral, ha expresado la Corte Suprema de Justicia: � Tal perjuicio, como se sabe, es una especie de da�o que incide en el �mbito particular de la personalidad humana en cuanto toca sentimientos �ntimos tales como la pesadumbre, la aflicci�n, la soledad, la sensaci�n de abandono o de impotencia que el evento da�oso le hubiese ocasionado a quien lo padece, circunstancia que, si bien dificulta su determinaci�n, no puede aparejar el dejar de lado la empresa de tasarlos, tarea que, por lo dem�s, deber� desplegarse teniendo en cuenta que las vivencias internas causadas por el da�o, var�an de la misma forma como cambia la individualidad espiritual del hombre, de modo que ciertos incidentes que a una determinada persona pueden conllevar hondo sufrimiento, hasta el extremo de ocasionarle severos trastornos emocionales, a otras personas, en cambio, puede afectarlos en menor grado. �Aparte de estos factores de �ndole interna, dice la Corte, que pertenecen por completo al dominio de la psicolog�a, y cuya comprobaci�n exacta escapa a las reglas procesales, existen otros elementos de car�cter externo, como son los que integran el hecho antijur�dico que provoca la obligaci�n de indemnizar, las circunstancias y el medio en que el acontecimiento se manifiesta, las condiciones sociales y econ�micas de los protagonistas y, en fin, todos los dem�s que se conjugan para darle una individualidad propia a la relaci�n procesal y hacer m�s compleja y dif�cil la tarea de estimar con la exactitud que fuera de desearse la equivalencia entre el da�o sufrido y la indemnizaci�n reclamada �� (G. J. Tomo LX, pag. 290)�.
(Sentencia del 10 de marzo de 1994) �De ah� que, atendiendo todas estas dificultades, algunos digan que la indemnizaci�n del da�o moral, mas que ostentar un car�cter resarcitorio propiamente dicho, cumple una funci�n �satisfactoria�, como quiera que, dada su naturaleza, aqu�l no puede ser �ntegramente reparado, lo que no obsta, empero, para que la v�ctima reciba una compensaci�n suficiente a fin de procurarle una satisfacci�n que guardando alguna proporci�n con su aflicci�n, la haga m�s llevadera, raz�n por la cual su cuantificaci�n no puede quedar librada, al s�lo capricho del juzgador; por el contrario, la estimaci�n de esa especie de perjuicio debe atender criterios concretos como la magnitud o gravedad de la ofensa, el car�cter de la v�ctima y las secuelas que en ella hubiese dejado el evento da�oso e, inclusive, en algunos casos, porque no, la misma identidad del ofensor, habida cuenta que ciertos sucesos se tornan mas dolorosos dependiendo de la persona que los ha causado�.
(Sentencia de 5 de mayo de 1999, M.P. Dr. Jorge Antonio Castillo R�geles). Bajo esos presupuestos, por cuanto s�lo quien padece ese dolor subjetivo conoce la intensidad con que se produjo, tal sufrimiento no puede ser comunicado en su verdadera dimensi�n a nadie m�s; no obstante, como tal perjuicio no puede quedar sin resarcimiento, es el propio juez quien debe regularlos, toda vez que, en virtud al principio de imparcialidad, le est� jur�dicamente vedado a la parte misma la posibilidad de imponerlos.
Luego, como quiera que estos perjuicios no pueden ser justipreciados por medios objetivos, sino que es al juez a quien corresponde determinar su cuant�a, habr�n de valorarse seg�n las circunstancias personales del actor. a) Para la demandante: En consideraci�n a las secuelas psicol�gicas que quedaron a la demandante, a la gran angustia por ella sufrida; al malestar emocional y perturbaci�n an�mica a que se vio sometida; a las permanentes incomodidades y dolores que tuvo que padecer por el menoscabo en su salud; todo lo cual le produjo un evidente deterioro de su nivel de vida, se tasar�n los perjuicios morales en la suma de cuarenta (40) millones de pesos. b) Para el menor Juan Esteban Gil Caicedo: Trat�ndose de la indemnizaci�n por los perjuicios morales sufridos por los familiares del lesionado, existe consenso tanto en la jurisprudencia como en la doctrina respecto de su procedencia, sin importar la gravedad de la lesi�n. As�, por ejemplo, el Consejo de Estado, en sentencia de 19 de agosto de 2009, sostuvo: �La simple acreditaci�n del parentesco, para los eventos de perjuicios morales reclamados por abuelos, padres, hijos, hermanos y nietos cuando alguno de �stos haya muerto o sufrido una lesi�n �esta �ltima sin importar que sea grave o leve, distinci�n que no tiene justificaci�n pr�ctica y te�rica alguna para efectos de la presunci�n del perjuicio, sino, por el contrario se relaciona con el grado de intensidad en que se sufre�, a partir del contenido del art�culo 42 de la Carta Pol�tica, debe presumirse, que el peticionario los ha padecido�. Sin embargo, en el caso presente no s�lo se parte de una presunci�n, sino que no cabe duda de que el menor hijo de la actora tuvo que padecer una grave afectaci�n moral, pues durante 9 a�os ha debido soportar las dolencias de su madre y las frecuentes intervenciones a las que ha debido ser sometida; y muy seguramente las tendr� que seguir soportando, pues la actora sufri� lesiones de car�cter permanente, tal como se desprende de la historia cl�nica y del dictamen pericial.
No puede, por tanto, desconocerse que esa situaci�n le ha ocasionado al menor, por lo menos, dolor, angustia, molestias y ha reducido los momentos de compa��a, placer y cuidados que su madre, en condiciones normales, le hubiera prodigado. Por lo tanto, esta instancia fija los perjuicios morales sufridos por Juan Esteban Gil Caicedo en la suma de $20.000.000. 10.3.
El perjuicio fisiol�gico Adem�s de los perjuicios morales subjetivos, se encuentra dentro de la clasificaci�n de perjuicios extra-patrimoniales el denominado perjuicio fisiol�gico, aceptado ya por la jurisprudencia de nuestro pa�s, en referencia, especialmente, a los atentados contra la integridad personal. Para TAMAYO JARAMILLO el perjuicio fisiol�gico constituye, al lado del menoscabo econ�mico (da�os patrimoniales) y emocional (da�os morales) que sufre la v�ctima de un atentado a su integridad f�sica, la alteraci�n de las condiciones de su existencia. �En efecto -dice- la incapacidad f�sica o psicol�gica del lesionado le van a producir no solo p�rdida de utilidades pecuniarias (da�o material) o de la estabilidad emocional, o dolor f�sico (perjuicios morales subjetivos), sino que en adelante no podr� realizar otras actividades vitales que, aunque no producen rendimiento patrimonial, hacen agradable la existencia. As�, la p�rdida de los ojos privar� a la v�ctima del placer de dedicarse a la observaci�n de un paisaje, a la lectura, o asistir a un espect�culo; de igual forma, la lesi�n en un pie privar� al deportista de la pr�ctica de su deporte preferido; finalmente, la p�rdida de los �rganos genitales afectar� una de las funciones m�s importantes que tiene el desarrollo psicol�gico y fisiol�gico del individuo.
Se habla entonces, de da�os fisiol�gicos, de da�os por alteraci�n de las condiciones de existencia, o de da�os a la vida de relaci�n. Para nosotros, los t�rminos son sin�nimos. �Podr�a argumentarse que en casos similares ya la v�ctima fue indemnizada, cuando recibi� reparaci�n de los perjuicios morales subjetivos o de los perjuicios materiales, y que en tal virtud se estar�a cobrando doble indemnizaci�n por un mismo da�o. Sin embargo, tal apreciaci�n es inexacta.
Veamos: �A causa de la lesi�n f�sica o ps�quica la v�ctima pierde su capacidad laboral, es decir, no podr� seguir desplegando una actividad que le produzca un ingreso peri�dico. �Fuera de lo anterior, la lesi�n le produjo a la v�ctima dolores f�sicos y descompensaci�n emocional, por lo cual surge la obligaci�n de indemnizar perjuicios morales subjetivos.
Suponiendo que la v�ctima reciba la indemnizaci�n de esos da�os, seguir� existiendo el fisiol�gico que tambi�n debe ser reparado. En realidad, la v�ctima se podr� hacer esta reflexi�n: mi integridad personal me conced�a tres beneficios: ingresos peri�dicos, estabilidad emocional y actividades placenteras. Si las dos primeras han sido satisfechas con la indemnizaci�n, quedar�a por reparar la tercera, que es la que da lugar precisamente a la indemnizaci�n por perjuicios fisiol�gicos.
Si, por ejemplo, la v�ctima queda reducida a una silla de ruedas por una incapacidad permanente total, no podemos decir que al hab�rsele indemnizado los perjuicios materiales y los perjuicios morales subjetivos, ya todo el da�o ha sido reparado. �De qu� vale a la v�ctima seguir recibiendo el valor de su salario u obtener una satisfacci�n equivalente a su perjuicio moral subjetivo, si para el resto de actividades vitales no dispone de la m�s m�nima capacidad? Sigamos con el ejemplo: supongamos que la v�ctima, despu�s de la indemnizaci�n de los da�os materiales y morales subjetivos, queda con dinero y tranquila.
Sin embargo, seguir� estando muy lejos de la situaci�n privilegiada en que se encontraba antes del hecho da�ino, pues no podr� seguir disfrutando los placeres de la vida. Esto nos indica que el da�o moral subjetivo y el fisiol�gico son diferentes (�) Repetimos: la indemnizaci�n por perjuicios morales subjetivos repara la insatisfacci�n ps�quica o el dolor f�sico de la v�ctima; en cambio, la indemnizaci�n del perjuicio fisiol�gico repara la supresi�n de las actividades vitales.
Casi podr�amos decir que el da�o moral subjetivo consiste en un atentado contra las facultades �ntimas de la v�ctima, mientras que el da�o fisiol�gico consiste en el atentado a sus facultades para hacer cosas, independientemente de que estas tengan rendimiento pecuniario�. La Corte Suprema de Justicia se ha ocupado �del estudio del da�o a la persona y, en particular, de una de las consecuencias que de �l pueden derivarse, cual es el da�o a la vida de relaci�n. ( ) Como se observa, a diferencia del da�o moral, que corresponde a la �rbita subjetiva, �ntima o interna del individuo, el da�o a la vida de relaci�n constituye una afectaci�n a la esfera exterior de la persona, que puede verse alterada, en mayor o menor grado, a causa de una lesi�n infligida a los bienes de la personalidad o a otro tipo de intereses jur�dicos, en desmedro de lo que la Corte en su momento denomin� �actividad social no patrimonial�. En el presente caso no queda la menor incertidumbre en torno al perjuicio fisiol�gico que padeciera la demandante, pues est� suficientemente probado que la realizaci�n de actividades que hac�an agradable su existencia se ha visto considerablemente disminuida, y que su cambio de actitud incidir� fatalmente en su conducta futura.
Los medios probatorios apenas alcanzan a dar cuenta de los traumas que le produjo el hecho lesivo, pero resulta f�cil imaginar hasta d�nde se vio afectada la totalidad de su vida de relaci�n. Estas pruebas corroboran, en t�rminos precisos, la existencia del perjuicio que se examina, en consideraci�n a que no solo perdi� el disfrute de su placer sexual por la lesi�n del nervio pudendo, sino que el intento de practicar relaciones �ntimas le ocasiona un intenso dolor y sangrado. [Folios 637 � 638, cuaderno 2�A] �sta puede ser considerada como una de las consecuencias m�s graves que sufri� la demandante, pues no hacen falta mayores esfuerzos racionales para concluir que al carecer de la posibilidad de disfrutar de uno de los mayores placeres de la vida, como es el relacionado con el despliegue de la l�bido, su existencia no volver� a ser jam�s igual de agradable.
Y ello no solo se reduce al �mbito meramente instintivo o er�tico, sino que esa carencia incidir� inevitablemente de modo negativo en sus relaciones de pareja, padeciendo, por tanto, un menoscabo enorme en su vida de relaci�n y en la posibilidad de desarrollarse plenamente como mujer. Por este motivo, esta instancia fija la suma de cincuenta millones de pesos ($50�000.000) como perjuicio fisiol�gico ocasionado a la demandante. 11.
Conclusiones Todo cuanto hasta aqu� se ha dejado expresado conlleva necesariamente a la revocatoria de la sentencia apelada, para, en su lugar, declarar civilmente responsable a la sociedad Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A., por los perjuicios ocasionados a la demandante y a su hijo, en virtud de la mala atenci�n brindada al momento del parto.
En consecuencia, se condenar� a la parte vencida al pago de las costas de ambas instancias, tal como lo previene el numeral 4� del art�culo 392 del C�digo de procedimiento Civil. III. DECISI�N En m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot�, administrando justicia en nombre de la Rep�blica y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO. REVOCAR la sentencia de 30 de abril de 2010 proferida por el se�or Juez Primero Civil del Circuito de Descongesti�n de Bogot�.
SEGUNDO. DECLARAR civilmente responsable a la sociedad Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A., por los perjuicios ocasionados a la demandante, en virtud de la mala atenci�n brindada al momento de su parto.
TERCERO. CONDENAR a Cafesalud EPS S.A., como consecuencia de la anterior declaraci�n, a pagar a favor de Diana Mariela Caicedo Quimbayo las siguientes sumas de dinero: 1. $ 71�221.152, por concepto de lucro cesante consolidado y sus respectivos intereses legales. 2. $ 93�371.663, por concepto de lucro cesante futuro. 3. $ 40.000.000, por concepto de perjuicios morales subjetivos. 4. $ 50.000.000, por concepto de perjuicios fisiol�gicos.
CUARTO. CONDENAR a Cafesalud EPS S.A. a pagar a favor del menor Juan Esteban Gil Caicedo la suma de $20.000.000, por concepto de perjuicios morales. Costas de ambas instancias a cargo de la parte demandada. T�sense por quien corresponda. C�PIESE, NOTIF�QUESE Y DEVU�LVASE Los Magistrados, ARIEL SALAZAR RAM�REZ 2005 383 01 LUIS ROBERTO SU�REZ GONZ�LEZ 2005 383 01 GERMAN VALENZUELA VALBUENA 2005 383 01 ALESSANDRI RODRIGUEZ, Arturo.
Derecho Civil. Contratos. Santiago de Chile: Editorial Zamorano y Caper�n, 1976, p�g. 189. Corte Suprema de Justicia. Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 30 de enero de 2001. M.P.: Jos� Fernando Ram�rez G�mez. Ref.: Exp. 5507. Corte Suprema de Justicia. Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 30 de enero de 2001. M.P.: Jos� Fernando Ram�rez G�mez.
Ref.: Exp. 5507 Citado por TAMAYO JARAMILLO, Javier. De la responsabilidad civil. Tomo I. Teor�a general de la responsabilidad contractual. Bogot�: Temis, 1999. p�g. 284. SERRANO ESCOBAR, Lu�s Guillermo. Nuevos conceptos de responsabilidad m�dica. Ediciones Doctrina y Ley, p�g. 119. ALESSANDRI RODR�GUEZ, Arturo. De la responsabilidad extracontractual en el derecho civil.
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C.P.: Dr. Ricardo Hoyos Duque. Corte Suprema de Justicia., Sala de Casaci�n Civil. M.P. Dr. Jos� Fernando Ram�rez G�mez. Sentencia del 30 de enero de 2001., Expediente No. 5507 Consejo de Estado. Secci�n Tercera. Sentencia de 31 de agosto de 2006. M.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Rad.: 2000-09610-01 (15772). SILVA, Claudia y PAGES, Gustavo.
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Secci�n Tercera. Sentencia de 19 de agosto de 2009. M.P.: Enrique Gil Botero. Exp.: 1997 3225 01 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casaci�n Civil. Sentencia de 13 de mayo de 2008. M.P. C�SAR JULIO VALENCIA COPETE. Exp. 1997-9327-01. PAGE 23 PAGE 4 2005 383 01 (NOPQRef{}����������������̿�֫�֞�������}kZIZ h�d�h[> CJOJQJ^JaJ h�d�h�,�CJOJQJ^JaJ#h�d�h�,�5�CJOJQJ^JaJh�d�heOJQJ^Jh�&OJQJ^Jh:�OJQJ^Jh� Ah�,�OJQJ^JhzQOJQJ^Jh�B�OJQJ^Jh�d�h t�OJQJ^Jh�,�OJQJ^Jh�d�h�,�OJQJ^Jh�d�h�,�5�OJQJ^Jh�d�h�,�6�OJQJ^J(7NOPQR|}~����: M i � � � ��������������������� �1$`�gd2^��O��1$^�O`��gd2^� �1$gd2^�$� �?�1$^� `�?�a$gd2^�1$gd2^� $1$a$gd2^�1$gd2^�:�>�q�������������� * + ���������ᤓkW����F8h�]�CJOJQJ^JaJ h�d�h�u�CJOJQJ^JaJ&h�d�h�u�5�6�CJOJQJ^JaJ&h�d�h[> 5�6�CJOJQJ^JaJ&h�d�h� A5�6�CJOJQJ^JaJ h�d�h� ACJOJQJ^JaJ h�q�5�CJOJQJ^JaJh�d�CJOJQJ^JaJ h�d�h�,�CJOJQJ^JaJ hG5�CJOJQJ^JaJ h�*}5�CJOJQJ^JaJ h\?5�CJOJQJ^JaJ+. / 6 7 9: > L M N O P Q [ \ ] �����´���m�YH:Hh�*}CJOJQJ^JaJ h�d�h�,�CJOJQJ^JaJ&h�d�h� A5�6�CJOJQJ^JaJ&h�d�h�u�5�6�CJOJQJ^JaJ&h�d�h[> 5�6�CJOJQJ^JaJ h�d�h�d�CJOJQJ^JaJh�LzCJOJQJ^JaJhWm�CJOJQJ^JaJh� ACJOJQJ^JaJ h�d�h �CJOJQJ^JaJh�]�CJOJQJ^JaJ h�d�h�u�CJOJQJ^JaJ] ` a b e f g h i m � � � � � � � &. 3 D U [ \ ] �������г���zmcmczmcmYcYmcYOmh�OJQJ^Jh;P�OJQJ^Jh�.IOJQJ^Jh� Ah�,�OJQJ^Jh6@�OJQJ^Jh��5�OJQJ^J#h�d�h��5�CJOJQJ^JaJ#h�d�h�,�5�CJOJQJ^JaJ h�d�5�CJOJQJ^JaJh�*}CJOJQJ^JaJ h�d�h�,�CJOJQJ^JaJhWm�CJOJQJ^JaJ h�d�h� ACJOJQJ^JaJ � � ] ^ _ q r � � � � � � � � 34EF�������������������� $dh1$a$gd�� �1$`�gd( �1$`�gd2^�1$gd2^� $dh1$a$gd2^� ��1$`��gd2^� �1$`�gd2^�] ^ _ a p q r � � � � � � � � � .
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