11001 3103 039 2011 00108 01 · Tribunal de Bogotá

��ࡱ�>�� _� ��bjbj ;(bb��2 ��z4�(&&&��:::8r�N\:[A��@�@�@�@�@�@�@$gC�F�A&�5��"�5�5A��A�7�7�7�5d��8��@�7�5�@�7�7�9:��.��n��*6p:�@+A0[A:�F�6��F:�F&:��2�!H�7$��%��AAd7��[A�5�5�5�5��F��$@: $ TRIBUNAL SUPERIOR DE BOGOT� SALA S�PTIMA DE DECISI�N CIVIL Magistrado Ponente OSCAR FERNANDO YAYA PE�A Bogot� D. C., veintiuno de junio de dos mil trece (aprobado en sala del 22 de mayo de 2013) 11001 3103 039 2011 00108 01 Se decide la apelaci�n interpuesta por la parte demandante contra la sentencia proferida el 19 de diciembre de 2012 por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Descongesti�n de Bogot�, en el proceso ordinario promovido por Luz Mery Zambrano Acevedo, Richard Mauricio Sanabria Bello (quienes act�an en nombre propio y en representaci�n de su hijo -menor de edad- Juan Sebasti�n Sanabria Zambrano);

Bettis Mar�a Acevedo de Zambrano y Josu� Gabriel Zambrano Ruiz, contra la EPS Sanitas S.A.

ANTECEDENTES 1. LA DEMANDA. Los libelistas pidieron que se declare que Sanitas est� llamada a indemnizar �los da�os y perjuicios causados a la salud del ni�o Juan Sebasti�n Sanabria Zambrano, por atenci�n m�dica tard�a y defectuosa en el parto de Luz Mery Zambrano Acevedo�, por la atenci�n irregular que a este se le dispens� en cl�nicas de Bogot� adscritas a la demandada, durante los d�as 19, 20 y 21 de junio de 2007.

Reclamaron que, en consecuencia, se condene a su contraparte a pagar $1.383�938.000, distribuidos as�: a) al menor Juan Sebasti�n: $665�760.000, por �da�o fisiol�gico o a la vida de relaci�n�; $166�440.000, por da�o moral y $302�078.000, por lucro cesante; b) a favor de Luz Mery Zambrano Acevedo y Richard Mauricio Sanabria Bello, $166�440.000, por da�o moral y c) para Bettis Mar�a Acevedo de Zambrano y Josu� Gabriel Zambrano Ruiz, $83�220.000, por da�o moral.

Relataron, en s�ntesis, que la se�ora Zambrano Acevedo, quien contaba con 39 semanas de su primer embarazo, present� �actividad uterina irregular� el 19 de junio de 2007 a las 7:50 a.m.; �dolor punzante en regi�n lumbar irradiado a pierna derecha y dolor abdominal�, el 20 de junio de 2007 a la 1:07 a.m.; y �ausencia de movimientos fetales� ese mismo d�a a las 4:01 p.m. A�adieron que ante tales circunstancias �era inaplazable la extracci�n inmediata del ni�o mediante ces�rea�, pese a lo cual Juan Sebasti�n naci� a las 10:14 p.m. del 20 de junio de 2007, �mediante parto vaginal eut�cico con l�quido amni�tico meconiado (meconio reciente); fl�cido, sin patr�n respiratorio, cian�tico y poco reactivo a est�mulos externos�; que la presencia del �cord�n umbilical te�ido de meconio m�s meconio reciente indica claramente que el parto fue atendido de manera tard�a por los m�dicos de EPS Sanitas�, y que las distintas dolencias que padece el menor �son consecuencia del sufrimiento fetal agudo que present� dentro del �tero debido a que no se atendi� el parto en el debido tiempo�. 2.

LA OPOSICI�N. La demandada excepcion� �cumplimiento de las obligaciones por parte de EPS Sanitas establecidas en las normas legales vigentes�; �inexistencia de la obligaci�n indemnizatoria�; �ausencia de responsabilidad�; �ausencia de culpa�; �indebida y excesiva tasaci�n de perjuicios�; �fuerza mayor - caso fortuito� y �prescripci�n�. Resalt� que �solo cuando se llega a las 42 semanas estamos hablando de un embarazo prolongado, frente al cual se estar�a hablando de un trabajo de parto de alto riesgo�; que �la paciente fue constantemente valorada durante el tiempo en el que permaneci� hospitalizada, practic�ndosele monitor�a auscultatoria (frecuencia cardiaca fetal), actividad uterina, vigilancia de movimientos fetales y de frecuencia cardiaca materna�; que �la inducci�n de trabajo de parto se puede realizar incluso durante 3 d�as�; que �la presencia del l�quido amni�tico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 por ciento de los partos� y que �no hab�a signos que indicaran la urgencia de acelerar el parto y se estaba acopiando informaci�n para determinar el bienestar fetal�.

3. LA SENTENCIA RECURRIDA. El juez a quo neg� las pretensiones. Destac� que �aunque se se�al� que (Luz Mery) presentaba actividad uterina irregular, no hay certeza de que este sea un signo de la inminencia del parto que requiriera el seguimiento del protocolo m�dico propio del trabajo de parto real�; que �si bien es cierto que el declarante Francisco Jos� Aldana Vald�s se�al� que era un signo de sufrimiento fetal (�) el m�dico ginec�logo Andr�s Callamand explic� que se trataba de unas contracciones que no generaban trabajo de parto real�, y que �genera m�s credibilidad en este punto la (declaraci�n) ofrecida por el �ltimo de los citados deponentes, en tanto que el campo cient�fico que desempe�a est� directamente relacionado con los hechos materia de controversia�.

Agreg� que �tampoco hay prueba de que el s�ntoma de dolor lumbar diera motivo a considerar que la paciente estaba en trabajo de parto o que exist�a sufrimiento fetal� y que el Dr. Callamand expres� que �esta dolencia pod�a deberse a la alteraci�n anat�mica propia del embarazo, al paso que el doctor Aldana apunt� que tanto ese signo como el v�mito eran secundarios�.

El mismo fallador resalt� que �se diagnostic� �aspiraci�n � degluci�n de sangre materna� que podr�a explicar la asfixia perinatal que present� Juan Sebasti�n�; que �el neuropediatra Aldana Vald�s refiri� que las causas de la par�lisis cerebral y la minusval�a que padece Juan Sebasti�n podr�an ser por una malformaci�n, por sufrimiento fetal, por infecciones en el parto, por anomal�as gen�ticas y por procesos degenerativos� y que �el sufrimiento fetal que se reputa es solo una de las causas probables que pudo dar origen a dichas complicaciones en la salud del menor, pero no la �nica�. 4.

LA APELACI�N. Los inconformes destacaron que en las dos primeras visitas a la Cl�nica Colombia (19 de junio de 2007 a las 7:50 a.m., y 20 de junio del mismo a�o a la 1:07 a.m.), no le practicaron a la paciente �los ex�menes pertinentes para establecer qu� suced�a�, esto es, el �tacto vaginal�; el �monitoreo al feto para establecer sus condiciones de salud, y la �ecograf�a a la madre en pro de establecer la verdad de lo que le suced�a al feto�.

Agregaron que �en ambos casos la atendi� un m�dico general, seguramente un estudiante practicante, como es costumbre en dicha cl�nica�, que el personal que auxili� a Luz Mery �debi� ordenar la remisi�n al ginec�logo para que este hubiera ordenado inducci�n del parto�, y que en la segunda consulta �la madre gestante ingres� a la Cl�nica Colombia a las 8:00 p.m. del d�a 19 de junio, y s�lo fue atendida el 20 de junio a la 1:07, o sea cinco horas despu�s de haber ingresado a urgencias�.

Tambi�n resaltaron que �en la tercera oportunidad que acude a la Cl�nica Colombia por fin fue atendida y se orden� su hospitalizaci�n, s�lo hasta entonces se hizo el tacto vaginal, el monitoreo y dem�s ex�menes, pero en ese momento que fue atendida la madre tard�amente, ya el da�o a la salud del menor Juan Sebasti�n se hab�a consumado�; que �las dolencias que padec�a la madre en la primera visita al m�dico el 19 de junio a las 7:50 a.m. eran las mismas con que entr� a la cl�nica exactamente 39 horas y media despu�s� y que �Juan Sebasti�n est� �parapl�jico, retrasado cognitivamente, sin posibilidades de caminar, de hablar y sin ning�n s�ntoma de mejor�a��.

CONSIDERACIONES 1. La Sala refrendar� la sentencia apelada, por encontrar de recibo sus principales argumentaciones f�cticas y jur�dicas, especialmente, por lo que ata�e a la ausencia de la culpa atribuida a la demandada y su relaci�n con los graves da�os sufridos por el menor, vicisitudes que, en consuno o en forma separada, por igual mandaban al traste todas las pretensiones (principales y consecuenciales) que impetr� la parte actora.

En efecto, el �xito de las reclamaciones resarcitorias que elevaron los demandantes estaba supeditado a que se estableciera que los da�os que el menor Juan Sebasti�n sufri� en su salud (disfunci�n org�nica m�ltiple; par�lisis cerebral y minusval�a; encefalopat�a hip�xica isqu�mica; cuadriplej�a esp�stica; retraso cognitivo; epilepsia; s�ndrome de West y apnea del sue�o, entre otros), derivaron de un proceder negligente o imprudente de los profesionales que asistieron a su se�ora madre.

En el criterio de los libelistas, el susodicho personal m�dico opt� por practicar los ex�menes de monitoreo fetal y tacto vaginal, e iniciar el trabajo de parto de la se�ora Zambrano Acevedo, en las �ltimas horas del 20 de junio de 2007, y no en la ma�ana del d�a 19 del mismo mes y a�o, seg�n lo impon�an, al decir de aquellos, los s�ntomas de la paciente, principalmente los relacionados con la actividad uterina irregular, el dolor punzante en la regi�n lumbar y la ausencia de movimientos fetales. 2.

Por ser ostensible la especial dificultad que encarna la adecuada valoraci�n de discusiones como la aqu� planteada, es inocultable la utilidad que para el juez representan los testimonios t�cnicos, ya que si bien a los temas atinentes a la responsabilidad civil m�dica no les es ajeno el principio de libertad probatoria (art. 175, C. de P. C.), tampoco es menos cierto que no puede desconocerse, y menos en forma irrestricta, la verdad que arrojen tales declaraciones de terceros.

Sobre estos particulares la Corte ha sostenido que �cuando de asuntos t�cnicos se trata, no es el sentido com�n o las reglas de la vida los criterios que exclusivamente deben orientar la labor de b�squeda de la causa jur�dica adecuada, dado que no proporcionan elementos de juicio en vista del conocimiento especial que se necesita, por lo que a no dudarlo cobra especial importancia la dilucidaci�n t�cnica que brinden al proceso esos elementos propios de la ciencia -no conocidos por el com�n de las personas y de suyo s�lo familiar en menor o mayor medida a aquellos que la practican- y que a fin de cuentas dan, con car�cter general, las pautas que ha de tener en cuenta el juez para atribuir a un antecedente la categor�a jur�dica de causa.

En otras palabras, un dictamen pericial, un documento t�cnico cient�fico o un testimonio de la misma �ndole, entre otras pruebas, podr�n ilustrar al juez sobre las reglas t�cnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relaci�n con la causa probable o cierta de la producci�n del da�o que se investiga. As�, con base en la informaci�n suministrada, podr� el juez, ahora s� aplicando las reglas de la experiencia com�n y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como dec�an los escol�sticos, meras condiciones que coadyuvan pero no ocasionan.

De la misma manera, quedar� al abrigo de la decisi�n judicial, pero tomada con el suficiente conocimiento aportado por esas pruebas t�cnicas a que se ha hecho alusi�n, la calificaci�n que de culposa o no se d� a la actividad o inactividad del profesional, en tanto el grado de diligencia que le es exigible se sopesa y determina, de un lado, con la probabilidad de que el riesgo previsto se presente o no y con la gravedad que implique su materializaci�n, y de otro, con la dificultad o facilidad que tuvo el profesional en evitarlo o disminuirlo, asuntos todos que, en punto de la ciencia m�dica, deben ser proporcionados al juez a efectos de ilustrarlo en tan especiales materias� (subrayas y negrillas del Tribunal). 3.

En orden a facilitar el estudio del caso sub lite, y en atenci�n al esquema que utiliz� la parte actora para presentar sus argumentos en la demanda y al sustentar su apelaci�n, el Tribunal examinar� lo atinente a la culpa que los hoy recurrentes le endilgaron a su contraparte, en cuatro segmentos b�sicos que se organizar�n y denominar�n as�: �actividad uterina irregular� (19 de junio de 2007, 7:50 a.m.); �dolor punzante lumbar� (20 de junio de 2007, 1:07 a.m.); �ausencia de movimientos fetales� (20 de junio de 2007, 4:01 p.m.) y �presencia de meconio en el cord�n umbilical�.

Para complementar lo reci�n advertido, la Sala observa que el hecho cuarto de la demanda, consistente en que �el mismo d�a 20 de junio, al seguir presentando los mismos dolores, aproximadamente a las 11 de la ma�ana la se�ora Zambrano Acevedo fue a control prenatal a Clinicentro La Soledad, donde fue atendida por la enfermera jefe, quien la atendi� y dijo que todo estaba normal� y que �saliendo de all� nuevamente sinti� fuertes dolores abdominales, en la pierna y cintura, habiendo presentado v�mito�, no encuentra respaldo en la historia cl�nica que se alleg� al proceso, ni en ning�n otro medio de prueba, cuya aportaci�n le incumb�a a los demandantes (art. 177 del C. de P. C.).

3.1. ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR. La historia cl�nica reporta al 19 de junio de 2007, 7:50 a.m. �paciente con embarazo de 39 semanas por �ltima menstruaci�n mov fetales + no sangrado ni amniorrea - actividad uterina irregular� (fls. 5, 6, 680, 681 y 682). En el criterio de los apelantes, el rese�ado cuadro cl�nico hac�a necesaria la pr�ctica de los siguientes ex�menes: �tacto vaginal�; �monitoreo al feto� y �ecograf�a a la madre�, lo mismo que �la remisi�n al ginec�logo� en orden a iniciar el trabajo de parto, e incluso, a procurar la �extracci�n inmediata del ni�o mediante ces�rea�.

Sobre este tema, el m�dico Andr�s Augusto Callamand Borrero (ginec�logo y coordinador de ginecolog�a y obstetricia de la Cl�nica Universitaria Colombia) explic� que la �actividad uterina irregular significa que no existe actividad regular, que se interpreta como la presencia de 3 contracciones en 10 minutos y que haya tenido una continuidad de por lo menos 2 horas, esto es lo que se denomina verdadero trabajo de parto�, a lo que agreg� que �se debe establecer que no exista alg�n factor de riesgo para considerar alteraci�n del bienestar fetal, a saber: dolor de cabeza intenso, visi�n de luces, pitos en los o�dos, hinchaz�n de cara y manos, disminuci�n o ausencia de movimientos fetales, sangrado activo y salida de l�quido por vagina� (fl. 987).

En la historia cl�nica no consta que el d�a 19 de junio de 2007 a las 7:50 a.m., la se�ora Zambrano Acevedo hubiera experimentado alguno de los factores de riesgo que explic� el doctor Callamand Borrero, situaci�n que lleva a colegir que no se prob� que, para ese momento y con miras a evitar riesgos a la salud o a la vida de la madre o de la persona por nacer, era forzosa la pr�ctica del �tacto vaginal�, o la hospitalizaci�n de la paciente y la consiguiente iniciaci�n del trabajo de parto (natural o por ces�rea).

Prima facie, este tipo de decisiones es del resorte del m�dico que atienda esa etapa crucial del embarazo, cuyo comportamiento no podr� censurar el juez, sino �nicamente en el evento en que ri�a con las pautas propias de la lex artis, lo cual impondr�a que -puesto en una situaci�n f�ctica similar- un obstetra cuidadoso no hubiera optado por soluci�n distinta a la sugerida por los demandantes (orientada a la precipitaci�n del alumbramiento).

La precisi�n y la contundencia de lo expuesto por el doctor Callamand Borrero, m�dico especializado en ginecolog�a y obstetricia -temas de particular relevancia en el litigio que aqu� se examina-, imponen concluir que su declaraci�n, a juicio del Tribunal, genera mayor convicci�n que la brindada por Francisco Jos� Aldana Vald�s (neur�logo, especialista en pediatr�a y neonatolog�a, escuchado por la iniciativa de los demandantes), quien sobre ese tema manifest� que la actividad uterina irregular �demuestra un signo ya de sufrimiento fetal o intrauterino, puede ser por varias causas, como infecciones, aumento de la tensi�n arterial de la madre y la hipoxia que es la disminuci�n de ox�geno del ni�o�, situaci�n que debe ser valorada cuidadosamente por el obstetra, quien �en seguida hace la ces�rea para evitar sufrimiento por parto prolongado� (fl. 337).

Insiste el Tribunal que, ante la discrepancia de los rese�ados pareceres m�dicos, ha de prevalecer el criterio del m�dico Callamand Borrero, no s�lo porque sustent� en forma m�s detallada sus apreciaciones, sino dada su especialidad (ginec�logo, con dedicaci�n al �rea de la obstetricia), y adem�s, por cuanto a diferencia del primero, dio su versi�n con vista en la respectiva historia cl�nica (ver las actas que recogieron tales declaraciones, fls. 337 a 339 y 986 a 990).

De otra parte, conviene anotar que seg�n la foliatura, fue un �especialista en ginecolog�a y obstetricia� (Juan Fernando Ospina Guzm�n), y no un m�dico general o un practicante, quien atendi� en aquella oportunidad a la se�ora Zambrano Acevedo y adem�s, efectu� la medici�n de la tensi�n arterial y las frecuencias cardiaca y respiratoria de la paciente.

Tras el examen f�sico de rigor, el galeno obtuvo como hallazgo: �abdomen: blando depresible �tero de tono normal long cef�lico FCF (�frecuencia cardiaca fetal�) 144 X min) AU 32 cms�, con lo que se demostr� que el doctor Ospina Guzm�n s� verific� los signos vitales de la madre y de la criatura por nacer, debi�ndose precisar que ante la falta de comprobaci�n de cualquiera de las situaciones que expuso el doctor Callamand Borrero (dolor de cabeza intenso, visi�n de luces, pitos en los o�dos, hinchaz�n de cara y manos, disminuci�n o ausencia de movimientos fetales, sangrado activo y salida de l�quido por vagina), no cabe atribuir negligencia a los m�dicos por no haber dispuesto, en la antedicha oportunidad, la pr�ctica de los ex�menes y procedimientos que la parte actora ech� de menos, tanto en su libelo inicial como al fundamentar su apelaci�n. As� las cosas, concluye el Tribunal que en este primer momento relevante del litigio, el comportamiento del personal que atendi� la �actividad uterina irregular� que experiment� la se�ora Zambrano Acevedo el 19 de junio de 2007 a las 7:50 a.m., armoniza con las pautas t�cnicas que sobre el particular ilustr� el ginec�logo Callamand Borrero, cuya vinculaci�n con la EPS demandada (a ella presta sus servicios profesionales), no impone desechar sus conclusiones, expuestas con coherencia y amplitud, seg�n viene de explicarse (ver inciso final del art�culo 218 del C. de P. C.).

A��dase que el otro galeno (Aldana Vald�s), admiti� que su especialidad era un tanto ajena a los precisos temas sobre los que ahora se discurre, al punto que cuando se le indag� tajantemente para que expresara si �desde el momento en que la paciente consult� por actividad uterina irregular 19 de junio de 2007 a la hora de las 7:50 de la ma�ana a la fecha del parto 21 de junio de 2007 hora 0.27 a.m. en el intermedio tuvo dolores lumbares, abdominal falta de movimientos fetales, cree usted que debi� existir un procedimiento urgente antes del parto� respondi�, de manera tambi�n categ�rica, �eso no lo s� porque es una especialidad de obstetricia (�) mi especialidad es valoraci�n del ni�o� (fl. 339, resaltado por el Tribunal).

3.2. DOLOR LUMBAR PUNZANTE. Da cuenta la historia cl�nica que el 20 de junio de 2007, a la 1:07 a.m., la se�ora Zambrano Acevedo acudi� nuevamente a la Cl�nica Colombia, con un �cuadro cl�nico de 8 horas de evoluci�n consistente en dolor tipo punzada en regi�n lumbar irradiado a pierna derecha de instauraci�n insidiosa el cual se exacerba con los movimientos; no asociado con otros s�ntomas� (fls. 7 a 9 y 677 a 679).

Al sustentar su alzada, los recurrentes expresaron que �la madre gestante ingres� a la cl�nica a las 8:00 p.m. del 19 de junio, llevada por el padre del menor, y s�lo fue atendida el 20 de junio a la 1:07 a.m., o sea cinco horas despu�s de haber ingresado a urgencias� (fl. 7 de este cuaderno). A estos respectos se destaca que en la demanda no se incluy� la situaci�n en comento y que en el expediente no obra ning�n elemento de juicio que la corrobore, cuya aportaci�n incumb�a a los demandantes (art. 177, C. de P.C.).

Tambi�n precisaron los inconformes que ese dolor punzante �indicaba sin lugar a equ�vocos que se trataba del inicio del trabajo de parto� (fls. 18 y 19), a lo que a�adieron que �no aparecen consignados en la historia cl�nica datos en relaci�n al registro de actividad uterina, ni al tacto vaginal pertinente para ese momento�; que �no hay indicaci�n de la realizaci�n de un monitoreo para el control del bienestar fetal� y que el m�dico que atendi� a la se�ora Zambrano Acevedo no la �remiti� al ginec�logo� y autoriz� su salida �de vuelta a su domicilio�.

Frente a esas argumentaciones, ha de observarse que la historia cl�nica expresamente indica la inexistencia de �s�ntomas asociados� al �dolor punzante� que refiri� la se�ora Zambrano Acevedo, y que en el criterio del doctor Aldana Vald�s, la hospitalizaci�n de la gestante que padece una dolencia de tal naturaleza, en orden a iniciar el trabajo de parto, est� supeditada a la comprobaci�n de �una infecci�n o hemorragia� (fl. 338), hip�tesis �ltima que -insiste el Tribunal- no se present� en esta oportunidad, pues nada de ello figura en la historia cl�nica.

N�tese que a diferencia de la primera oportunidad en que visit� la Cl�nica Colombia (19 de junio de 2007 a las 7:50 a.m.), la paciente no mencion� ninguna se�al de alarma relacionada con la actividad uterina en la madrugada del 20 de junio del mismo a�o (ver fls. 677 a 679). En la situaci�n reci�n enunciada, para la Sala cobra particular relevancia el testimonio del ginec�logo Callamand Borrero, quien -frente al mismo tema, dolor punzante lumbar- manifest� que �si la materna no ha referido actividad uterina de alg�n tipo, se puede considerar que este motivo de consulta es constante dado el peso y la alteraci�n anat�mica de tipo fisiol�gico que acompa�a a la madre en los �ltimos momentos de la gestaci�n� (fl. 988).

As� las cosas, tampoco resulta censurable que el m�dico general que en esa oportunidad atendi� a la paciente (Vladimir G�mez) no la hubiera remitido al ginec�logo de turno, pues acorde con la historia cl�nica y lo descrito por los testigos t�cnicos (quienes sobre este tema no mostraron discrepancia digna de destacar), la situaci�n en la que se hallaba la se�ora Zambrano Acevedo no ameritaba la iniciaci�n del trabajo de parto (natural inducida, o por ces�rea), ni el acometimiento de las actividades que la parte actora ech� de menos. Adem�s, consta en el expediente que el doctor G�mez (m�dico general) le tom� la tensi�n arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria a la se�ora Zambrano Acevedo, y le practic� un examen f�sico que arroj� el siguiente registro: �abdomen: ha aumentado de tama�o por �tero gr�vido AU 39 cm;

FCF positivo � extremidades: dolor a la palpaci�n en regi�n lumbar a nivel de L4-L5 y L5-S1�, proceder que -a falta de prueba en contrario- impone colegir que en esta visita tambi�n se verificaron, por lo menos en forma general, los signos vitales de la madre y de la criatura por nacer (frecuencia cardiaca fetal positiva). En resumidas cuentas, tampoco cabe estimar como insuficiente, tard�a o negligente la atenci�n m�dica que el 20 de junio de 2007 (a la 1:07 a.m.) se le brind� a la se�ora Zambrano Acevedo con motivo del prenombrado �dolor punzante lumbar�.

3.3. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES. Para el mismo 20 de junio de 2007 (pero a las 4:01 p.m.), la historia cl�nica rese�a los siguientes motivos de consulta: �ausencia de movimientos fetales desde hoy � v�mito 3 veces hoy � dolor preumbilical � no sangrado � no act uterina � no sint urinaria�. La doctora Mar�a Estella Lancheros (especialista en ginecolog�a y obstetricia) determin� el estado general de la paciente, as�: �afebril hidratada / CP normal / abd �tero normot�nico/ FCF 130 x min / feto cef�lico / TV vent borramiento 80% / dilataci�n 3-4 cm / estaci�n menos 2 / membranas �ntegras / IDX Trabajo de parto G1P0 39 sem Hipoactividad fetal plan se hospitaliza para conducci�n de trabajo de parto � SS monitor�a fetal� (fls. 10 y 11 y 674 a 676).

Observa el Tribunal que s�lo hasta este momento (20 de junio de 2007, 4:01 p.m., y no antes) se present� ese s�ntoma (ausencia de movimientos fetales, el cual fue superado una hora y quince minutos despu�s, seg�n manifestaci�n de la misma paciente que figura en la historia cl�nica, fl. 666). En el criterio de ambos testigos t�cnicos, la ausencia de movimientos fetales hac�a necesaria la pr�ctica del tacto vaginal y la iniciaci�n del parto.

Sobre este punto, el m�dico Aldana Vald�s (neur�logo pediatra) manifest� que �la conducta final (la ausencia de movimientos fetales, se aclara) demuestra que ya hay un trabajo de parto, quien debe tomar la determinaci�n es el obstetra, quien se�ala no dejar que el proceso se agudice m�s, porque sufre el ni�o y la se�ora se puede morir� (fl. 338).

Por su parte, el testigo Callamand Borrero (Coordinador de ginecolog�a y obstetricia en la Cl�nica Colombia) resalt� que �es frecuente que al final del embarazo pueda existir disminuci�n de los movimientos fetales, que haya alg�n grado de insuficiencia placentaria probablemente por infecci�n y que el producto pueda tener una patolog�a neurol�gica de base que limite sus movimientos fetales.

El tratamiento (diagn�stico y manejo) es a trav�s de pruebas de bienestar fetal, establecer si existe alg�n factor de riesgo que se pueda ver en im�genes o en ex�menes que ayude a aclarar por qu� hay ausencia de movimientos fetales� (fl. 989). El mismo ginec�logo precis� que �en semana 39 ante esta evidencia es mejor considerar una prueba de trabajo de parto que nos ayude a establecer si hay alg�n grado de compromiso placentario o de oxigenaci�n, es de aclarar que la valoraci�n obst�trica es una valoraci�n din�mica que implica la hospitalizaci�n, la monitorizaci�n continua, la solicitud de paracl�nicos e im�genes de ayuda para establecer si hay que desembarazar a la paciente ya sea por parto o por ces�rea, o si existe una condici�n estable que nos permita continuar con la gestaci�n hasta que se presente una condici�n obst�trica de trabajo de parto�.

Consecuente con las necesidades que el caso requer�a, para esta etapa crucial de la paciente, la historia cl�nica y las �notas de enfermer�a� obrantes en el expediente muestran que el trabajo de parto inici� a las 5:15 p.m. del 20 de junio de 2007, momento en el que se consign� la siguiente anotaci�n: �con movimientos fetales activos comenta paciente sentirlo mover�, debi�ndose a�adir que cinco minutos despu�s (5:20 p.m.), �se coloca monitor fetal se observa movimientos activos y fetocardia positiva de 134 x min tomando trazado de monitor�a fetal y control de signos vitales normales� (fl. 666, resaltado por el Tribunal), y que a las 5:45 p.m., a la paciente se le �realiza amniotom�a�, se detecta �l�quido claro escaso� y se practica un nuevo tacto vaginal que revela �5 cm y 80% de dilataci�n�.

De lo expuesto en precedencia, colige la Sala que a las 5.45 p.m. del 20 de junio de 2007, ya concurr�an, ahora s�, dos de los factores de riesgo a los que hizo alusi�n el doctor Callamand Borrero (�disminuci�n o ausencia de movimientos fetales� y �salida de l�quido por vagina�), ante lo cual el personal m�dico que en ese instante atendi� a la se�ora Zambrano Acevedo �� ordena iniciar goteo de oxitocina 3 unidades�, proceder que, en rigor, no fue cuestionado por los demandantes, ni por los aludidos testigos t�cnicos.

La historia cl�nica tambi�n refleja que se efectuaron dos �trazados de monitor�a fetal�, a las 6:20 y 6:50 p.m. del 20 de junio de 2007, y que a las 7:00 p.m., se examin� nuevamente a la paciente, con el siguiente resultado: ��tero gr�vido, fetocardia positiva, movimientos fetales positivos, membranas rotas, l�quido claro escaso. Vigilar sangrado vaginal, con signos vitales estables�.

Destaca el Tribunal que aunque se present� otro de los factores de riesgo que enunci� el doctor Callamand Borrero (�sangrado activo�) durante las tres observaciones posteriores que se le hicieron a la se�ora Zambrano Acevedo (7:15, 7:30 y 8:05 p.m.), le fue realizado nuevamente un tacto vaginal �en 4-5 cm de dilataci�n y 90% de borramiento�, que evidenci� �movimientos fetales y actividad uterina positivas, membranas rotas, l�quido claro con sangrado escaso�.

Obs�rvese que durante m�s de una hora (entre las 7:00 y las 8:05 p.m. del 20 de junio), la paciente fue vigilada constantemente, el sangrado fue �escaso� y tanto la actividad uterina como los movimientos fetales eran �positivos�, circunstancia que, a juicio de la Sala, involucra la demostraci�n de la �condici�n estable� a la que se refiri� el doctor Callamand Borrero, en aras de �continuar con la gestaci�n hasta que se presente una condici�n obst�trica de trabajo de parto�, connotaci�n �ltima que se verific� para las 9:30 p.m. del 20 de junio de 2007, seg�n la anotaci�n �en 10 cm de dilataci�n estaci�n 0 - pone paciente a pujar� (fl. 666 vto.).

No es de recibo, entonces, el argumento de los apelantes, seg�n el cual �en ese momento que fue atendida la madre tard�amente, ya el da�o a la salud del menor Juan Sebasti�n se hab�a consumado�. Por lo mismo, la Sala insiste en que yerro de la trascendencia requerida para comprometer la responsabilidad patrimonial ambicionada por los demandantes no cabe colegir de los m�dicos que atendieron a la se�ora Zambrano Acevedo por haber propiciado que ella continuara con el trabajo de parto natural, en lugar de precipitarlo mediante ces�rea.

3.4. PRESENCIA DE MECONIO EN EL CORD�N UMBILICAL. En la historia cl�nica que data del 21 de junio de 2007 a las 12:27 a.m., el m�dico Ernesto S�nchez Rodr�guez (especialista en neonatolog�a) describi� as� el nacimiento de Juan Sebasti�n: �parto vaginal eut�cico (�) extracci�n sin complicaciones, nace fl�cido, sin patr�n respiratorio, cian�tico y poco reactivo a est�mulos externos� (fl. 371).

El galeno agreg� que �al nacer se evidencia cord�n umbilical te�ido de meconio + meconio reciente, lo mismo que acidosis metab�lica, asfixia perinatal y aspiraci�n � degluci�n de sangre materna� (fl. 373). Con relaci�n a ese cuadro cl�nico, los libelistas aseveraron que �el cord�n umbilical te�ido de meconio m�s meconio reciente indica claramente que el parto fue atendido de manera tard�a por los m�dicos de EPS Sanitas�, aserto que no encuentra respaldo probatorio alguno, ni siquiera en los testimonios t�cnicos tantas veces tra�dos a cuento.

Sobre este particular ni siquiera se pronunci� el doctor Aldana Vald�s. Por su parte, el ginec�logo Callamand Borrero explic� que �el meconio es una soluci�n compuesta por detritos (restos, c�lulas, orina, l�quido amni�tico) del feto. Se presenta meconio cuando hay una apertura del esf�nter anal que permite la salida de este al l�quido amni�tico circundante, la apertura del esf�nter anal se puede deber al est�mulo de un nervio del feto, que es el est�mulo vagal.

Esto se presenta entre otras causas por presi�n sobre la cabeza durante el trabajo de parto, situaci�n normal o por alg�n grado de insuficiencia placentaria que haga que el trabajo de parto sea estresante para el feto�, y aclar� que �la presencia de meconio durante el trabajo de parto no es una evidencia patol�gica que pueda generar complicaciones intraparto� (fl. 989).

Col�gese as� que no se prob� que la presencia de meconio en el cord�n umbilical de Juan Sebasti�n se erigi� como una se�al indiscutible de la tardanza en la atenci�n m�dica del parto, pues como viene de verse, tal vicisitud puede obedecer a una �situaci�n normal� como la presi�n que recae sobre la cabeza del beb� durante el parto, u otra circunstancia similar, sin que esa ambig�edad sea pasible de absolverse en contra del m�dico, quien como se sabe, asume a estos respectos (la salud de la persona por nacer) una obligaci�n de medio.

Queda visto, entonces, que no se estableci� que por tardanza, negligencia o imprudencia en la atenci�n de los deberes a su cargo, se comprometi� la responsabilidad patrimonial atribuida a la parte demandada, lo cual no obsta para adicionar que tampoco se prob� lo atinente al consabido nexo causal, tema al que se destinar� la consideraci�n siguiente.

4. LA PRUEBA DE LOS DA�OS Y EL NEXO CAUSAL. La Corte ha precisado que �la responsabilidad supone la inequ�voca atribuci�n de la autor�a de un hecho que tenga la eficacia causal suficiente para generar el resultado, pues si la incertidumbre recae sobre la existencia de esa fuerza motora del suceso, en tanto que se ignora cu�l fue la verdadera causa desencadenante del fen�meno, no ser�a posible endilgar responsabilidad al demandado�.

De conformidad con la demanda, los graves quebrantos de salud que actualmente padece Juan Sebasti�n derivaron de la asfixia perinatal y del sufrimiento fetal agudo referidos en la historia cl�nica, y cuya g�nesis la actora atribuye a la atenci�n m�dica defectuosa que se le brind� a la madre. Sin embargo, los elementos de juicio aqu� recaudados no respaldan tan trascendental imputaci�n, ni tampoco se estableci� que a la generaci�n de tan graves anomal�as hubieran obrado otros factores, tema sobre el cual cumple memorar, por v�a de ejemplo, que a Juan Sebasti�n se le diagnostic�, tambi�n, aspiraci�n � degluci�n de sangre materna (fl. 373), y que subsiste la posibilidad (que no cabe desvirtuar del dicho de los testigos t�cnicos o de la historia cl�nica) que la sangre materna que inhal� el reci�n nacido hubiera llegado al cerebro o a sus pulmones, y que, por ende, haya incidido en la �disminuci�n de ox�geno� y la �hipoxia severa� que refiri� el doctor Aldana Vald�s en su testimonio, circunstancias que, como lo explic� el mismo deponente, generaron la asfixia perinatal, la acidosis metab�lica y el sufrimiento fetal agudo que experiment� el reci�n nacido.

La Sala estima pertinente acotar que ante la consabida dificultad de distribuir las cargas probatorias en materia de responsabilidad m�dica, se ha procurado no imponer ni a la v�ctima ni al personal m�dico grav�menes que en algunos casos son de imposible acometimiento, habi�ndose optado, tambi�n con alguna frecuencia, por prescindir de reglas generales y recomendar al juzgador la aplicaci�n de las pautas probatorias que cada litigio amerite.

Siguiendo los prenotados derroteros fue que el Tribunal se permiti� las apreciaciones de �ndole probatoria que se consignaron a lo largo de esta providencia, las cuales armonizan con doctrina jur�dica especializada que precisa que �frente al da�o m�dico es muy com�n que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo, am�n de los supuestos de hecho (o culpa) de este �ltimo�, y que ��en tema de responsabilidad gal�nica, el contacto f�sico entre un profesional y un paciente que experimenta da�os no permite indefectiblemente imputar estos da�os al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar m�dico fue en verdad el que le ocasion� los perjuicios�.

Tambi�n se tuvo en cuenta el criterio doctrinario seg�n el cual, �� para establecer la relaci�n de causalidad entre la falta y el mal ser� preciso probar que la acci�n u omisi�n ha sido precisamente la causa que ha contribuido esencialmente a la realizaci�n del mal, que con otro tratamiento el enfermo no habr�a muerto (o en este caso, no habr�a sufrido las graves patolog�as que aquejan la salud de Juan Sebastian) ni hab�a sido v�ctima del da�o aun en las condiciones urgentes y desfavorables en que se encontraba y que hac�a necesaria una inminente intervenci�n y, por fin, que el facultativo pudo y debi� prever las fatales consecuencias del caso, como resultado de haber cometido una falta� (subraya de la Sala).

RECAPITULACI�N La Sala se inclinar�, entonces, por la absoluci�n de la EPS demandada, de quien bien puede afirmarse que colabor�, en cuanto estaba a su alcance, en el esclarecimiento de los hechos de incidencia en este proceso, pues por su iniciativa se aportaron las historias cl�nicas y dem�s documentos relacionados con la atenci�n m�dica suministrada a Luz Mery Zambrano Acevedo y a su hijo Juan Sebasti�n, as� como el testimonio t�cnico de un especialista en ginecolog�a y obstetricia (el doctor Callamand Borrero).

DECISI�N En m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Bogot�, Sala de Decisi�n Civil, administrando justicia en nombre de la Rep�blica y por autoridad de la Ley, CONFIRMA la sentencia proferida el 19 de diciembre de 2012 por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Descongesti�n de Bogot�, D. C., en el proceso ordinario promovido por Luz Mery Zambrano Acevedo (y otros) contra la EPS Sanitas S.A. Sin costas de segunda instancia, por no aparecer justificadas.

Rem�tase el expediente a la oficina de origen. Notif�quese Los Magistrados, OSCAR FERNANDO YAYA PE�A MANUEL ALFONSO ZAMUDIO MORA GERM�N VALENZUELA VALBUENA CSJ, sent. de septiembre 26 de 2002, exp. 6878, M. P. Jorge Santos Ballesteros, citada en sent. de diciembre 14 de 2012, exp. 2002 00188 01, M. P. Ariel Salazar Ram�rez. Derrame o salida prematura de l�quido amni�tico al exterior. �TV vent borramiento�: corresponde al porcentaje de acortamiento del c�rvix o cuello uterino, que se calcula mediante el tacto vaginal.

Si es del 80%, es un signo indicativo de trabajo de parto. Rotura deliberada o artificial de la bolsa o membrana amni�tica que cubre al beb�. Hormona que se utiliza para inducir el parto y estimular las contracciones. CSJ, sents. de junio 23 de 2005, exp. 058-95; septiembre 24 de 2009, exp. 2005 00060 01, y junio 20 de 2011, exp. 2000 00177 01. BUERES, Alberto.

Responsabilidad Civil de los M�dicos. Ed. Hammurabi, Buenos Aires. 1992, pp. 312 y 313. ACOSTA RAM�REZ, J. Vicente. De la Responsabilidad Civil. Santiago: Ed. Jur�dica de Chile, 1990, p�g. 257. OFYPVZ 2011 00108 01 FL. 53 PAGE 2 stx�� B Q i p � � � ��ô��ޖއ�t޴�e�V�V޴޴޴�h% �h�OJQJ^JaJh% �hYE�OJQJ^JaJ$h% �h�W�OJQJ^JaJmH $sH $h% �h8{OJQJ^JaJh% �h�@5OJQJ^JaJh% �hG_OJQJ^JaJh% �h_k�OJQJ^JaJh�A2OJQJ^JaJh% �h!gOJQJ^JaJh% �h�W�OJQJ^JaJh% �h�W�^JaJh�XE^JaJ<=Pij�� $ &F �dha$gd�6 $dha$gd�6$��dh1$7$8$H$`��a$gd�6dhgd�6 $dha$gd�6 �C�"dhgd�6 &F �dhgd�6gd�6� Q x z � � � � � � � !<��=��޼��{h{hUhB$h% �h�z�OJQJ^JaJmH sH $h% �hC�OJQJ^JaJmH sH $h% �h8{OJQJ^JaJmH sH $h% �h�W�OJQJ^JaJmH sH h% �hA&OJQJ^JaJh% �h�2�5�OJQJ^JaJh% �h�2�OJQJ^JaJh% �h�W�OJQJ^JaJ$h% �h+@mOJQJ^JaJmH sH h% �h_k�OJQJ^JaJ$h% �h_k�OJQJ^JaJmH sH =a�� 8 F G e f z | ��Ǵ�ڡڴǎڎ{��h�T'h% �hC�6�OJQJ^JaJmH sH $h% �h�OJQJ^JaJmH sH $h% �h�eaOJQJ^JaJmH sH $h% �h�q<OJQJ^JaJmH sH $h% �hC�OJQJ^JaJmH sH $h% �he�OJQJ^JaJmH sH $h% �h8{OJQJ^JaJmH sH $h% �h�z�OJQJ^JaJmH sH $h% �h�"�OJQJ^JaJmH sH � xyIJ��IJ��]^��`��gd�6 $d�1$7$a$gd�z� $dh1$7$a$gd�6$��dh1$7$`��a$gd�6| } ~ � � � � � � � � � � � � � ��Ų��yfR>�f�+�$h% �h+@mOJQJ^JaJmH sH 'h% 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