Micelio

SENTENCIA — Tribunal Superior de Bogotá

Radicado: 11001-31-03-009-2012-00623-01

Sala: SALA CIVIL

Ponente: Juan Pablo Suárez Orozco

Fecha: 2018-11-21

Sujetos procesales: AIDA JEANNETTE ROJAS HERNÁNDEZ Y OTROS / SALUDCOOP E.P.S. Y OTROS

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MAGISTRADO PONENTE: JUAN PABLO SU�REZ OROZCO RADICACI�N: 11001-31-03-009-2012-00623-01 PROCESO: ORDINARIO DEMANDANTE: AIDA JEANNETTE ROJAS HERN�NDEZ Y OTROS DEMANDADO: SALUDCOOP E.P.S. Y OTROS. ASUNTO: IMPUGNACI�N SENTENCIA Discutido y aprobado por la Sala el 21 de noviembre de los corrientes, seg�n acta N� 042 de la misma fecha.  De conformidad con el art�culo 373, numeral 5, inciso 3, del C�digo General del Proceso, decide el Tribunal el recurso de apelaci�n interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida el 26 de octubre de 2017 en el sub-judice, por el Juzgado Diecis�is Civil del Circuito de Bogot� D.C., en el asunto del ep�grafe.

ANTECEDENTES: 1. Pretenden los demandantes que se declare civil responsable a las demandadas �por el sufrimiento, dolor y fallecimiento causado a la v�ctima se�ora Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar por el mal (sic) praxis m�dica generada por error diagn�stico y falta de atenci�n oportuna: NEGLIGENCIA EN LA VIGILANCIA DE LA ATENCI�N, INCUMPLIMIENTO DE GU�AS, PROTOCOLOS, VIOLACI�N DE LA OBLIGACI�N DE SEGURIDAD Y DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANT�A DE CALIDAD EN SALUD.� En consecuencia, piden condenar a las convocadas al pago solidario de a) �DA�OS MORALES� causados a la v�ctima, a su hija Aida Jeannete Rojas Hern�ndez, a su yerno, Ra�l Fernando Murillo Silva, a sus nietos Eliana Murillo Rojas y Brayan Danilo Murillo Fern�ndez; b) �P�RDIDA DEL CHANCE� por el sufrimiento, dolor y deterioro causado a la v�ctima se�ora Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar y a su familia; c) �DA�O FISIOL�GICO� por el sufrimiento, dolor y deterioro causado a la v�ctima se�ora Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar; d) �DA�O EN LA VIDA DE RELACI�N� por el sufrimiento, dolor y deterioro causado a la v�ctima se�ora Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar y a su familia; e) indemnizaci�n indexada, intereses moratorios hasta el momento real y efectivo del pago de la obligaci�n, gastos, costas y agencias en derecho. 2.

Como sustento de sus aspiraciones, los actores expusieron la siguiente cronolog�a f�ctica: 25/12/2009, Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar, de 58 a�os de edad, acudi�, por urgencias, a la Cl�nica Bucaramanga por dolor abdominal. �No encuentran cuadro de abdomen agudo por lo que la dejan en observaci�n.� �Le tomaron ex�menes, la mandaron a sala de espera y all� sinti� n�useas y se desmay�, luego de los resultados de los ex�menes la dejaron en observaci�n y le tomaron unos rayos X de abdomen y le dieron medicamentos�. 26/12/2009, se diagnostica �paciente con cuadro cl�nico compatible con colitis de probable origen infeccioso.

Se contin�a en observaci�n.� 27/12/2009, la se�ora sigue en observaci�n, �presenta v�mito Bilioso, dolor del lado izquierdo del abdomen, al examen f�sico Tensi�n Arterial 135/76 mmhg, glucometr�a 206 mg/dl, Afebril, no encuentran signos de irritaci�n peritoneal. Reporte de Cuadro Hem�tico: Normal, coprol�gico: normal, PCR: 450.000 que se encuentra aumentado pero no correlaciona con la cl�nica de la paciente.� 28-29/12/2009, sigue con dolor abdominal, por lo que deciden hospitalizarla; solicitan TAC de abdomen simple y con contraste y revalorizaci�n por cirug�a general. 30/12/2009, cambian ciprofloxacina por Ampicilina Sulbactam. 31/12/2009, evoluci�n t�rpida.

Solicitan valoraci�n por gastroenterolog�a y cirug�a general, cuyos resultados fueron: �No registra signos de irritaci�n peritoneal o indicaci�n quir�rgica, por lo que ordenan continuar manejo por medicina interna.� 02/01/2010 �informaron que el resultado del TAC se demoraba porque no hab�a quien lo leyera, persiste el dolor, y se ve muy deca�da, con v�mito, nauseas, muy p�lida, con varios d�as sin comer y le siguen suministrando los medicamentos.� 05/01/2010, realizan colonoscopia que reporta como normal, realizan TAC abdominal que reporta l�quido en fondo p�lvico, solicitan nueva valoraci�n por cirug�a general con propuesta de laparoscopia diagnostica. / Valorada por ginec�logo, encuentra rebote dudoso en abdomen inferior, parece masa en parte inferior del abdomen.

Reporte TAC: derrame pleural basal derecho. Sospecha de peritonitis. Solicitan ecograf�a p�lvica, laboratorio y nueva valoraci�n. / Realizan ecograf�a transvaginal que report� tumor s�lido de ovario. Solicitan valoraci�n por ginecolog�a oncolog�a. 06/01/2010, sigue dolor y solicitan valoraci�n urolog�a. 07/01/2010, es valorada por urolog�a, descartar patolog�a urinaria o renal. / Solicitan laparotom�a exploratoria. 08/01/2010, paciente llevada a laparotom�a exploratoria.

Se encuentra �Diagnostico: Absceso Apendicular + Pelvi peritonitis + Necrosis del ciego, realizan drenaje de absceso p�lvico + lavado de cavidad peritoneal.� / Realizan cirug�a y la llevan la habitaci�n / Es valorada en el postoperatorio mediato, por cirug�a general, se registra la realizaci�n de colostom�a secundaria a apendicitis aguda + pelvi peritonitis. 09-11/01/2010, contin�a en regular estado general, solicitan valoraci�n por UCI. 12/01/2010, realizan laparotom�a exploratoria + lavado peritoneal + cierre de colostom�a. Diagnostican sepsis de origen abdominal � peritonitis residual / Realizan procedimiento sin complicaciones / Remiten a manejo postoperatorio por UCI. 18/01/2010, pasa a manejo por UCI, evoluci�n t�rpida, ventilaci�n mec�nica, falla renal y retenci�n marcada de l�quidos 19/01/2010, valorada por cirug�a general, registr�ndose paciente en malas condiciones generales, por falla renal se inicia hemodi�lisis, con concepto de cirug�a no manejo quir�rgico intraabdominal. 30/01/2010, continua en UCI, en malas condiciones generales, presenta �S�ndrome de Dificultad respiratoria aguda�, signos de respuesta inflamatoria no encuentran foco infeccioso en abdomen, presenta inflamaci�n generalizada grado III.� 31/01/2010, por intubaci�n prolongada ordenan traqueotom�a, desbridamiento de herida quir�rgica y eventual exploraci�n de cavidad abdominal. 01/02/2010, realizan procedimientos quir�rgicos, dejando abdomen abierto. 05/02/2010, presenta evoluci�n t�rpida, con latos �ndices de sedaci�n, inflamaci�n generalizada y falla multisist�mica. 06/02/2019, paciente, quien continu� su r�pido deterioro cl�nico hasta presentar bradicardia extrema asistolia, fallece.

De lo anterior, coligen los gestores del litigio, entre otras cosas, que �el da�o de la se�ora FLOR MAR�A HERN�NDEZ VILLAMIZAR consiste en la lesi�n o afrenta a su integridad f�sica, al no ser atendida en debida forma, al ser diagnosticada en forma err�nea y al no haber agotado todos los medios diagn�sticos para esclarecer el origen del dolor abdominal, da�o que se incrementa cuando la paciente es estudiada con posterioridad y sus ex�menes paracl�nicos no son evaluados oportunamente por falte (sic) de personal id�neo para su valoraci�n; da�o en la integridad f�sica de la paciente al permitir una evoluci�n t�rpida y sin el adecuado manejo durante 14 d�as, para realizar una laparotom�a exploradora diagn�stica para poder diagnosticar una �vulgar apendicitis�, manejada con medicamentos como analg�sico y antibi�ticos contraindicados para esa patolog�a. Da�o (sic) el fallecimiento de la se�ora FLOR MAR�A HERN�NDEZ VILLAMIZAR por causas m�dicas derivadas de complicaciones producto de un diagn�stico errado-Colitis- y por ende de un tratamiento equivocado y tard�o, con consecuencias como la sepsis y la falla multisistemica (sic) generadoras de la muerte.� 3.

SALUDCOOP formul� las siguientes excepciones: a) �CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES POR PARTE DE SALUDCOOP EPS PARA CON SU AFILIADA� cimentada en que �(�) cumpli� en todo momento su responsabilidad frente a la atenci�n de la paciente, autorizando, facilitando el acceso al (sic) servicios de salud por medio de la red de IPS contratada y prestando todos y cada uno de los componentes de la normatividad a disposici�n de la se�ora Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar (q.e.p.d.) para que su atenci�n en salud fuera completa y de la mejor forma posible�; b) �INEXISTENCIA DE SOLIDARIDAD ENTRE EPS E IPS�, fundamentada en que �[l]as IPS � los m�dicos cuando suministran los servicios para los que han sido contratadas por las EPS, tienen plena autonom�a administrativa, t�cnica y financiera; lo cual las hace responsables independientemente frente a sus usuarios�; c) �EXCESIVA TASACI�N DE PRETENSIONES�, soportada en que es �desmesurada [la] consideraci�n del libelista en los presuntos perjuicios causados a los demandantes, bajo estimaci�n econ�mica que desborda cualquier c�lculo realizado, en principio encomendado al Juez conocedor de la materia�; y d) la gen�rica.

Por su parte, la Cl�nica Saludcoop Bucaramanga plante� los siguientes medios exceptivos: a) �ADECUADA PRACTICA M�DICA-CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS-AUSENCIA DE CULPA�, fundada en que �la realizaci�n de una intervenci�n se ajustar� a la t�cnica completa y ser� conforme, por tanto, a la lex artis cuando no sea contraria a la t�cnica establecida por la indicaci�n ni al cuidado debido, siendo entonces en el caso que nos ocupa pertinentes todos y cada uno de los actos desplegados en la atenci�n del cuadro cl�nico de la paciente FLOR MAR�A HERN�NDEZ (Q.E.P.D.)�; b) �INEXISTENCIA DE OBLIGACI�N DE RESULTADO, EXIGENCIA DE OBLIGACI�N DE MEDIOS EN EL ACTO M�DICO DESPLEGADO POR LA IPS�, sustentada en que �la pr�ctica del acto m�dico por parte del profesional en la medicina por regla general y atendiendo a condiciones particulares y concretas, donde se involucra no solo al sujeto receptor de este acto m�dico con sus cualidades y calidades f�sicas, sino tambi�n su condici�n cl�nica y sintomatol�gica, deriva en la configuraci�n de una obligaci�n de medios y no de resultado�; c) �DISCRECIONALIDAD CIENT�FICA QUE NO RESPONSABILIZA A LA IPS POR LOS ACTOS REALIZADOS POR EL EQUIPO DE SALUD ADSCRITO�, respaldada en que �cada uno de los profesionales que conforman el equipo M�dico y Asistencial de la Instituci�n Prestadora de Salud (IPS), a la cual estaba asignada la prestaci�n del servicio m�dico y asistencial de la paciente, son desplegadas bajo su absoluta discrecionalidad cient�fica y no le constan a [la cl�nica demandada]�; d) �CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES POR PARTE DE LA CORPORACI�N IPS SALUDCOOP-CL�NICA SALUDCOOP BUCARAMANGA�, apoyada en que �estas obligaciones, en las cuales se debe centrar el an�lisis de la responsabilidad pretendida, fueron totalmente cubiertas (�) pues desde el momento de la atenci�n primaria e intervenci�n quir�rgica de la paciente FLOR MAR�A HERN�NDEZ (Q.E.P.D.) se dispuso de toda la infraestructura material y humana (personal m�dico-tratamientos) para el manejo y rehabilitaci�n de su enfermedad durante las valoraciones a la cual se someti� a la paciente, de conformidad con el registro cl�nico y con lo manifestado por el actor en la demanda�; e) �AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD�, basada en que su actuar y el de los m�dicos �que participaron en el proceso de atenci�n, se ci�eron a los postulados que la ciencia m�dica exige para el tratamiento de un caso cl�nico como el presentado por la paciente FLOR MAR�A HERN�NDEZ (Q.E.P.D.)�; y f) la gen�rica.

SENTENCIA APELADA 1. El a quo deneg� las pretensiones elevadas por la actora, con estribo en las siguientes argumentaciones: �(�) como una primera (�) conclusi�n que la parte demandante, en este caso en espec�fico, no tiene legitimidad para pedir indemnizaci�n en nombre de la de cujus, por los perjuicios que ella directamente haya sufrido pues no comparecieron en calidad de herederos, ni confirieron poder en tal calidad, ni la demanda se plante� en nombre de ello, en tal calidad de herederos, as� pues asumimos el estudio de los elementos de la responsabilidad civil (�) respecto del hecho da�ino es evidente que se encuentra demostrado, es decir que con ocasi�n de la afecci�n de la paciente, y la atenci�n m�dica que se le otorg� finalmente devino como resultado la muerte y as� consta en la historia cl�nica y en el certificado de defunci�n (�) Frente al segundo elemento [da�o o perjuicio] tambi�n se encuentra demostrado, es decir, ocurri� la muerte de la paciente (�) est� demostrado con la historia cl�nica y con el registro de defunci�n que fue[ron] aportado[s].

Y frente a los dem�s demandantes, ha de decirse que aquel dolor, aflicci�n, sufrimiento (�) se presume en los familiares consangu�neos y de afinidad cercanos, como es el caso presente. Frente al elemento nexo causal (�) tambi�n se encuentra demostrado, es decir que el fallecimiento tuvo como consecuencia la afecci�n y la atenci�n que se le brind� y que finalmente conllev� a la muerte; sin embargo, frente al �ltimo elemento, culpa, debo decir que no est� demostrado, que el resultado final (�) la muerte de la paciente pueda ser atribuida a los demandados a t�tulo de culpa (�) la responsabilidad m�dica por regla general la obligaci�n es de medio y no de resultado (�) (�) Frente al elemento culpa, deb�a el demandante acreditar fehacientemente que en este espec�fico asunto, que el profesional que practic� el procedimiento, o el equipo m�dico que intervino en todos los procedimientos fall� en su intervenci�n, ya por dolo, ya por inexperiencia, por descuido, o por negligencia, o por omisi�n culposa, dando entonces acreditaci�n a la culpa probada; sin embargo sobre este particular debo decir que hay una gruesa orfandad probatoria en la medida que, por ejemplo uno de los elementos con los cuales se pueden acreditar esas fallas, est�n los testigos t�cnicos (�) sin embargo, la actividad probatoria no tuvo un grado de diligencia que permitiera que estos testimonios fueran recaudados dentro del proceso, debe recalcarse que inicialmente, la diligencia para esas declaraciones se decret� y se program� para ser recibidas aqu� en Bogot�, y ya en el mismo d�a de la diligencia (�) hasta ese d�a (�) el apoderado pide y solicita comisionar a Bucaramanga informando que los testigos no residen en esta ciudad; y aun as�, efectuada la comisi�n pertinente, llevado a cabo la diligencias el d�a 19 de noviembre de 2016, dos a�os despu�s, no se present� el apoderado interesado en el recaudo de la prueba y por supuesto tampoco los testigos que fueron citados, pero se inform� que no los conoc�an en las direcciones suministradas, tampoco se recaud� aqu� una experticia m�dica (�) que permitiere de manera id�nea (�) con profesionales que pudieran confrontar el estado de la lex artis, los protocolos m�dicos y quir�rgicos, y todos los procedimientos, la atenci�n y el diagn�stico de las diversas dolencias, pudieran traerlos al proceso y ser comparados con la actuaci�n o las omisiones o la oportunidad, o la integralidad de la atenci�n que finalmente recibi� la paciente.

Este servidor, en ese deber de documentarse para emitir un fallo acorde consult� la literatura m�dica disponible en la internet (�) y all� encuentra que los s�ntomas que se narran en esas p�ginas especializadas que son de tipo informativo frente al s�ntoma del apendicitis como el dolor abdominal difuso, la fiebre, la diarrea, la nauseas, el v�mito, y la distenci�n abdominal son similares acerca de seis afecciones como la colitis, la gastroenteritis, y los tumores en los ovarios que producen similares s�ntomas.

Y especialmente, en cuanto a la apendicitis, en cuanto a la revisi�n f�sica del m�dico al paciente, refiere all� que uno de los elementos protuberantes o especial�simos es frente al dolor difuso que se encuentra al palpar alrededor del ombligo y que luego es descendente al bajo vientre pero en el costado derecho; sin embargo, revisada la historia cl�nica, en casi todas las anotaciones se encuentra que los dolores, adem�s de muy difusos, finalmente en los que logra localizarlos, se encuentran al lado izquierdo; y tiene entonces tambi�n que ver que esa literatura especializada narra muchas dificultades y confusiones para el diagn�stico puntual de las misma, entre otras cosas, la comparecencia oportuna y los s�ntomas iniciales comparados con los posteriores, que se dificultan cuando la atenci�n y la comparecencia al m�dico es tard�a, y entre las dificultades que se narran y que tambi�n la historia cl�nica precis� se encuentra la obesidad de la paciente, la circunstancia de aparecer y desaparecer el dolor; tambi�n el proceso de aparici�n la cesaci�n de las deposiciones diarreicas, y particularmente, las afecciones de la paciente como la diabetes mellitus y la hipertensi�n arterial que padec�a con anterioridad.

As� pues que la sola auscultaci�n de la literatura m�dica por este servidor sobre la sintomatolog�a de las diversas situaciones y la aproximaci�n al diagn�stico para finalmente dar el tratamiento correspondiente no podr�a darse una comparaci�n de los protocolos espec�ficos que la lex artis se�ala para ellos, con el actuar y los procedimientos observados dado al paciente, porque se torna imposible para este servidor, que no tiene esa condici�n de perito, y que no encontr� al interior del expediente la forma de dilucidar si existi� efectivamente la culpa.

Por el contrario, de lo all� narrado y de la profusi�n del tratamiento observado se ve que hay una conducta diligente, lo anterior para concluir, como lo dijo, en su interrogatorio de parte, la representante legal de la IPS demandada, que no era un caso de f�cil diagn�stico porque hab�a unas situaciones realmente muy at�picas (�). Finalmente, recabando nuevamente sobre la carga de la prueba debe concluir este servidor que la parte demandante no demostr� que el galeno y el equipo m�dico que atendi� a la se�ora Hern�ndez Villamizar fall� en sus intervenciones, pues los documentos que aporta no son contundentes en demostrar que el m�dico que realiz� una equivocada pr�ctica sobre la paciente, por lo que se dijo ya de una orfandad probatoria, no demostr� que en el error de diagn�stico que aqu� se esgrimi� como circunstancia causal de esta acci�n hubiese una conducta equivocada, negligente, o ineficiente de parte del equipo m�dico, constitutiva, ella, a t�tulo de culpa, negligencia o impericia. La sola circunstancia de no haberse logrado inicialmente el diagn�stico que finalmente fue obtenido no se puede atribuir de manera inequ�voca o autom�tica a una falta de oportunidad a la atenci�n m�dica o a un criterio negligente.

Las famosas gu�as y protocolos sobre dolor abdominal del Ministerio y Asocofame, que fueron esgrimidas por el apoderado de la parte actora, (�) no fueron acreditadas al interior del proceso para que este servidor pudiera confrontar los par�metros all� establecidos con la atenci�n que se esperaba fuera recibida por la paciente y la efectivamente otorgada.

En conclusi�n, tampoco, acredit� la supuesta falta o ausencia de personal m�dico especialista para la lectura de determinados o especializados ex�menes de diagn�stico. Debo decir que, de la sola lectura de la historia cl�nica para cualquier servidor judicial, cualquier juez de la rep�blica le resulta imposible determinar con responsabilidad, y con seriedad, la negligencia, o la falta de oportunidad, o el error de diagn�stico culposo, o doloso, que se atribuye, pues la sola determinaci�n del diagn�stico a posteriori no significa de manera inequ�voca un actuar negligente.

(�) As� las cosas, al no encontrarse probado el elemento culpa, analizado de la responsabilidad, apareja de suyo el fracaso de la acci�n, y siendo as� que no se demostraron los elementos estructurales de la acci�n este servidor se releva del estudio siquiera de los medios exceptivos planteados (�)� LA APELACI�N 1. En desacuerdo con esa determinaci�n, el extremo activante la impugn�, trayendo a juicio los siguientes reparos: �(�) el problema jur�dico con el que inicia usted el an�lisis, hace menci�n a un procedimiento quir�rgico cuando dentro de la demanda se est� hablando, se solicita una responsabilidad civil por error de diagn�stico, y por falta de oportunidad; en esa medida encuentra este apoderado que se incurre en una incongruencia entre lo pedido y lo analizado.

En ning�n momento estamos pidiendo en esta demanda ninguna culpa por efectos de los procedimientos quir�rgicos, aqu� lo que se est� endilgando es la responsabilidad por la falta de atenci�n oportuna en la atenci�n de la se�ora Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar que es violatorio de las normas del sistema de seguridad social como lo plantee en los alegatos; en ese sentido debe esgrimirse todo el an�lisis de los considerandos.

Como primera medida, entonces tenemos que se orienta hacia la actuaci�n en procedimientos quir�rgicos. Por otro lado, analizado el elemento da�o queda claramente que si est� probado, el elemento nexo, aclar�ndole que tambi�n para el elemento nexo no se requiere, como se plantea, solamente la prueba, sino tambi�n la omisi�n en el cumplimiento de las normas, en este caso, gu�as, protocolos y normas del sistema de seguridad social, da por probado el nexo causal.

En el �ltimo an�lisis que hace usted sobre la culpa, encontramos, primero, que no est� demostrado a t�tulo de culpa por ser una obligaci�n de medios, si bien es cierto es una obligaci�n de medios usted tambi�n consider� que es una relaci�n de tipo contractual y al ser una relaci�n de tipo contractual se debe analizar el cumplimiento de las obligaciones, me remito para ello tambi�n a la reglamentaci�n que existe en el cumplimiento de las lex artis la que obliga, es de car�cter obligatorio y no potestativo el uso de gu�as y protocolos en la atenci�n m�dica como se mencion� aqu� en la audiencia. (�) [convirti�ndose as� la obligaci�n de medio en una obligaci�n de resultado] con base en el art�culo 1604 del C.C. inciso 3�, el que debe probar el cumplimiento y la diligencia es quien la alega y aqu� no se prob� el cumplimiento y la diligencia por parte de los profesionales que actuaron.

En ese sentido, no podemos dejar al simple uso del art�culo 167 del C. G. del P., toda vez que el juez debe tener, con base en el 167 del C. G. del P., el juez debe revisar a quien le compete la carga de la prueba (�); en el sentido que aqu� hemos hablado en el incumplimiento por omisi�n en las reglas de las lex artis es imposible, de cualquier forma, demostrar a la parte demandante ese incumplimiento que se demuestra b�sicamente con el documento legal denominado historia cl�nica y que es bastante clara.

(�) En cuanto a la valoraci�n que usted hace de la historia cl�nica, menciona que no le es dable analizar esa historia cl�nica y que lo basa en la revisi�n que hace usted de diferentes investigaciones hechas en la WEB; en ese sentido, no le permite a usted como juez de la rep�blica hacer una valoraci�n m�dica, y menos valorar si aparece o desaparece el dolor por culpa de obesidad por diabetes, o por la dificultad del cuadro cl�nico, y menos compararlo con que el cuadro sea de dif�cil diagn�stico.

En ese sentido, basta solo con revisar el comportamiento que tiene la historia cl�nica desde el 25 de diciembre de 2009 hasta el 6 de enero cuando finalmente diagnostican a la apaciente, eso significa que la paciente con un cuadro de dolor abdominal agudo es de car�cter obligatorio iniciar su estudio el cual no se realiz� y lo demuestra plenamente la historia cl�nica (�) en ese sentido, entonces se desestima en los considerandos el valor probatorio de la historia cl�nica y no se hace un an�lisis secuencial del cuadro cl�nico como corresponde, y del cual se habl� en los alegatos.

En cuanto a la misma historia cl�nica, se tiene claro y probado cual fue el comportamiento de los profesionales que ellos mismos reconocen no haber atendido a la paciente por problemas de orden log�stico; tambi�n se deja probado que no revisan los ex�menes por falta de profesionales en �poca de festividades; tambi�n queda probado que el paciente despu�s de diversos estudios y la participaci�n de algunos de los especialistas pas� por diversos diagn�sticos hasta cuando hicieron la laparotom�a exploradora, hecho que a la simple vista demuestra y deja probado con la misma historia el error de diagn�stico que no consiste, como lo ha dicho la jurisprudencia en el simple hecho de dar el diagn�stico, sino en no utilizar los medios que tiene el profesional m�dico para llegar al diagn�stico certero; queda probado tambi�n la conducta de los profesionales en el manejo de antibi�ticos y analg�sicos, contrario a lo que dicen las gu�as y los protocolos del cuadro de dolor abdominal agudo empeorando la dificultad para poder llegar al diagn�stico certero.

En ese sentido, la CSJ ha reiterado (�) la valoraci�n de la culpa y el dolo profesional; pero, asimismo, en las �ltimas l�neas jurisprudenciales (�) trata sobre el tema de las gu�as y los protocolos y su obligatorio cumplimiento, tambi�n habla no solo de la demostraci�n por obligaci�n de medio a la parte demandante sino tambi�n ratifica que la omisi�n en el cumplimiento de esas gu�as y protocolos demuestra plenamente la culpa de los profesionales que omiten hacer uso de eso�.

CONSIDERACIONES 1. Con el prop�sito de dar soluci�n a la alzada interpuesta, se hace necesario anotar que, al encontrarse presentes los postulados procesales necesarios para adoptar una decisi�n de fondo, y al no avizorarse vicio alguno con la entidad para invalidar lo rituado, esta Sala se circunscribir� a examinar, exclusivamente, los motivos de desencuentro demarcados por la parte opugnante, acatando los lineamientos del inciso 1� del canon 320 del C�digo General del Proceso, embates que, conforme a la tesis impugnativa blandida por el recurrente, se concretan en que, supuestamente, el a quo desconoci� que lo solicitado por el extremo demandante es la declaratoria de responsabilidad civil de las demandadas por error de diagn�stico y falta de atenci�n oportuna a Flor Mar�a Hern�ndez, al no utilizar los medios para llegar al diagn�stico certero del padecimiento, incumpliendo la lex artis y, en particular, las gu�as y los protocolos del cuadro de dolor abdominal agudo. 2.

Delimitado el centro de la discusi�n, viene bien memorar que la Sala de Casaci�n Civil tiene dicho que �(�) solo es constitutiva de responsabilidad civil una mala praxis, ya sea por proceder en contrav�a de lo que el conocimiento cient�fico y la experiencia indican o al dejar de actuar injustificadamente conforme a los par�metros preestablecidos, eso s�, siempre y cuando se estructuren los diferentes elementos de da�o, culpa y nexo causal que contempla la ley.

Aunque en principio la indemnizaci�n es por cuenta del profesional que act�a negligentemente, si presta los servicios como subordinado de un centro especializado, dicha entidad responde directamente. Lo que tambi�n acontece cuando la reclamaci�n proviene de varios comportamientos o descuidos endilgados al personal asignado por los centros hospitalarios para atender al enfermo.� �(�) las fallas ostensibles en la prestaci�n de servicios de esa �ndole [m�dica], por acci�n u omisi�n, ya sean resultado de un indebido diagn�stico, procedimientos inadecuados o cualquier otra pifia en la atenci�n, son constitutivas de responsabilidad civil, siempre y cuando se re�nan los presupuestos para su estructuraci�n, ya sea en el campo contractual o extracontractual.

(�) Esa responsabilidad no solo se predica de los galenos, en sus diferentes especialidades, pues, los centros hospitalarios est�n obligados directamente a indemnizar por las faltas culposas del personal a su servicio, toda vez que es a trav�s de ellos que se materializan los comportamientos censurables de ese tipo de personas jur�dicas (�) Esto aunado a que la relaci�n entre el centro asistencial y el enfermo es compleja, bajo el entendido de que comprende tanto la evaluaci�n, valoraci�n, dictamen e intervenciones necesarias, como todo lo relacionado con su cuidado y soporte en pos de una mejor�a en la salud, para lo que aquel debe contar con personal calificado y expertos en diferentes �reas (�)�. 3.

Precisadas las anteriores premisas jurisprudenciales, abordar� la Corporaci�n la controversia suscitada, partiendo de la indiscutida conclusi�n a la que arrib� el juez de primera instancia sobre la falta de habilitaci�n legal de los accionantes para pedir indemnizaci�n en nombre de Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar (q.e.p.d.), por los perjuicios que �sta directamente haya sufrido, �(�) pues no comparecieron en calidad de herederos, ni confirieron poder en tal calidad, ni la demanda se plante� en nombre de ello, en tal calidad de herederos (�)�, aserto que, al no ser controvertido por los apelantes, permite inferir que �stos �(�) act�an jure proprio, pues piden por su propia cuenta la reparaci�n del perjuicio que personalmente hayan experimentado con el fallecimiento del perjudicado inicial (�)�, sin ejercer �(�) la denominada acci�n hereditaria o acci�n hereditatis, transmitida por el causante, y en la cual demandan, por cuenta de �ste, la reparaci�n del da�o que hubiere recibido (�)�, ultimaci�n que, al no haber sido combatida, escapa a la competencia del Tribunal. 3.1.

Clarificado el tema de la legitimaci�n en la causa, de cara al an�lisis de la responsabilidad endilgada a los demandados, lo primero que debe tenerse en cuenta es lo consignado en la historia cl�nica, a saber: 25 de diciembre de 2005, (2:02 P.M.) Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar (q.e.p.d.), de 58 a�os de edad, ingres� a la Cl�nica Bucaramanga, con dolor abdominal hipog�strico posterior, automedicada con buscapina una hora antes de su ingreso, sin evidenciarse masa ni megalias, con defesa voluntaria, ni irritaci�n peritoneal, v�mito y diarrea (LEUCOC 9, NEUTRO 69, HTO 41, 13 LPLQ 227 PO NO PATOLOGICO PCR 450).

(6:52 P.M.) evoluci�n de cuadro cl�nico de 60 horas de dolor abdominal inicialmente difuso leve, hace 12 horas se hace intenso y se ubica en hemiabdomen inferior y posteriormente generaliza, se analiza dolor abdominal difuso, sin cuadro claro de abdomen agudo, presentados mejor�a leve en las �ltimas 2 horas, se continua observaci�n. Diagn�sticos: �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 26 de diciembre de 2009, (8:20 A.M.), la paciente presenta dolor abdominal difuso, manifestando m�ltiples deposiciones l�quidas sin moco ni sangre, aceptables condiciones generales, alerta, afebril (FA:80 x min FR: 16 x min CyC: Normal C/P: RsCsRs sin soplos RsRs normales.), dolor a la palpaci�n difusa.

Diagn�stico: Colitis y gastroenteritis no infecciosas, no especificadas. (negrillas fuera de texto). 27 de diciembre de 2009, (9:56 A.M.), persiste dolor en hemicolon izquierdo, sin signos de irritaci�n peritoneal, presenta vomito bilioso, refiere distenci�n abdominal, paciente diab�tica, hipertensa, no acepta v�a oral (TA 136/75, glucometr�a de 206 mg/dl, afebril.

FC 82 minuto. Coprosc�pico de aspecto viral. Metoclopradina 10 Mg Ev cada 8 horas. Ranitidina ampolla 50 Ng Ev cada 6 horas). (5:45 P.M.), �es valorada por cirug�a general, persiste dolor tipo retortij�n abdominal, diarrea liquida, distensi�n abdominal que se incrementa con la ingesta de comida. Hemodin�micamente estable, hidratada, afebril (TA 13/70 FC:80 FR:18 CPC: Amarillo, liquida, PH:5.0 Leuc 1-3/C PI No Hematitis 0 CH: Dentro de l�mites normales PCR: 450.00 Pdeo: Sin evidencia de proceso infeccioso), se analiza dolor abdominal no quir�rgico, que puede corresponder a colitis inflamatoria; se da de alta por cirug�a general para manejo por medicina interna.� Diagn�stico: �Colitis y gastroenteritis no infecciosas no especificadas� / �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 28 de diciembre de 2009, (6:57 A.M.), paciente refiere estar mejor, hace 8 horas no diarrea, afebril, ha recibido l�quidos (TA 120/80) FC 94/mln), consciente, orientada, ventilaci�n adecuada, abdomen blando doloroso.

Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificados� / �Diabetes mellitus no insulinodependiente�. (negrillas fuera de texto). 29 de diciembre de 2009, (7:04 A.M.), paciente se siente mal, persiste dolor abdominal izquierdo, con deposiciones coliticas sin sangre, ni v�mito (TA 123/74) FC 88/mln), deca�da, afebril, ventilaci�n adecuada, abdomen blando distendido, timp�nico, doloroso, no edemas.

Se indica no dar glibenclamida, metformina, asa, ni captopril. (4:29 P.M.) persiste dolor abdominal y distenci�n con ingesta de alimentos, disminuci�n de las deposiciones diarreicas, diuresis pos. �AL EF EN BUENAS CONDICIONES GENERALES TA 125/64 MMHG FC 78 POR MIN NORMOCEFALO PINRAL CP RSCSRS BIEN TIMBRADOS SIN SOPLOS VENTILACION ADECUADA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES ABD LIGERAMENTE DISTENDIDO DOLOROSO EN FLANCO Y FOSA ILIANA IZQUIERDA NO ENCUENTRO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXT NORMALES�.

An�lisis: �SE HOSPITALIZA SUSPENDE VO NO ANALG�SICOS. SS PARACLINICOS DE CONTROL TAC ABDOMINAL SIMPLE Y CONTRASTE. REVALORAR POR CIRUGIA GENERAL CON RESULTADOS DE LA TAC.� Diagn�stico: �Diabetes mellitus no insulinodependiente sin menci�n de complicaciones� / �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 30 de diciembre de 2009, (3:29 P.M.) �VALORACI�N POR M�DICO INTRAHOSPITALARIO.

ENFERMER�A REFIERE QUE CUANDO ADMINISTRA CIPROFLOXACINA, PRESENTA DIAFORESIS, DOLOR PRECORDIAL Y ANSIEDAD. NO PICO FEBRIL. NO DIFICULTAD RESPIRATORIA. PERSISTE DOLOR ABDOMINAL.� �HEMODIN�MICAMENTE ESTABLE, ACEPTABLE ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADO NO DIFICULTAD RESPIRATORIA DIAFORESIS, CONSCIENTE, ALERTA, MUCOSA ORAL H�MEDA NO LESIONES NO CIANOSIS, C/P NORMAL, ABDOMEN BLANDO NO MASAS NO MEGALIAS, CON DOLOR A LA PALPACI�N NO EDEMAS NEUROL�GICO SIN D�FICIT.� �PACIENTE CON EVOLUCI�N ESTABLE, PENDIENTE TOMA DE TAC ABDOMEN POSTERIOR A PREPARACI�N POR ALERGIA, COMENTO EL CASO CON (�) M�DICO INTERNISTA Y ORDENA SUSPENDER CIPROFLOXACINA Y ADMINISTRAR AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 8 HORAS EV.� Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 31 de diciembre de 2009, (8:16 A.M.), �Paciente con idx de dolor abdominal a estudio, posible colitis, la paciente refiere sentirse reguar (sic) presenta astenia adinamia nauseaws (sic), no tolera v�a oral diuresis positivo desposioen (sic) negativo, no picos febriles�. �astenia, con aspecto t�xico, fc 110 fr 18, cabeza normoc�fala pinrlboca dolor a la palpaci�n en marco c�lico ruiso intestinales disminuidos extremidades sin edemas� �evoluci�n t�rpida, se cita valoraci�n por gastroenterolog�a y cirug�a general, se solicitan paracl�nicos de control adem�s se solicita tac abdominal con contraste y colonoscopia, continau (sic) manejo antibi�tico.� (4:24 P.M.) �paciente con cuadro cl�nico de dolor difuso, diarrea y v�mito, manejada por medicina interna como colitis, Se llama a cirug�a para descartar abdomen agudo mientras se toma TAC abdominal y Colposcopia� �aparentes ACG FC 80 x min Fr: 18 x min CP: RsCsEs no soplos, buena ventilaci�n pulmonar.

Abdomen: levemente distendido, levemente doloroso, blando, desprendible, NO HAY signos de irritaci�n peritoneal. Restos sin cambios.� �Paciente con cuadro cl�nico abdominal con manejo m�dico por medicina interna por Colitis?? Con mejor�a de su dolor. En el momento NO presenta signos de irritaci�n peritoneal o indicaci�n quir�rgica. Contin�a manejo por medicina interna, avisar de acuerdo a resultados de TAC abdominal.� Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 1 de enero de 2010 (7:40 A.M.), �paciente con dx anotados refiere sentirse un poco majeo (sic), cede dolor abdominal y la diarrea no picos febriles� �hemodin�micamente estable, cabeza normoc�fala pinrl boca sian ftas cuello m�vil sin masas no soplos abdomen excavado no masas extremidades sin edemas� �evoluci�n estable, contin�a con igual manejo m�dico, pendiente reporte de paracl�nicos solicitados ayer.

Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 2 de enero de 2010 (11:34 A.M.), �PACNETE (sic) CON DX ANOTADOS EN MEJOR ESTADO GENERAL AUNQUE PERSISTE STENICA (sic), REFIERE NAUSEAS PEERO (sic) TOLERA VIA ORAL REFIERE LEVE DOLOR ABDOMINAL NO PICOS FEBRILES� �HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CABEZA NORMOC�FALA PINRL BOCA SIAN FTAS NI ULCERACIONES CUELLO M�VIL SIN MASAS NI ADENPATIS RSCSRS NO SOPLOS ABDOMEN EXCAVADO NO MASAS EXTREMIDADES SIN EDEMAS� �EVOLUCI�N ESTABLE, CONTINUA CON IGUAL MANEJO M�DICO, SE SOLICITAN PARACL�NICOS DE CONTROL, PENDIENTE COLONOSCOPIA� Diagn�stico: �Colitis y gastroenteritis no infecciosas no especificadas� (negrillas fuera de texto). 3 de enero de 2010 (7:57 A.M.), �paciente en regular estado general astenica adinamica, refiere nauseas y v�mito postprandial, no tolera v�a oral no ico (sic) febrile refiere dolor a nivel lumbar� �astenica adinamica, hemodin�micamente estable, cabeza normoc�fala pinrlboca sian ftas ni ulceraciones cuello m�vil sin masas ni adenopat�as rscsrs no soplos abdomen excavado no masas extremidades sin edemas� �evoluci�n estable, se solicita endoscopia digestiva y rx de v�as digestivas altas, contin�a con repocisien depotasio manejo antibi�tico� Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificaos.� (negrillas fuera de texto). 4 de enero de 2010 (7:55 A.M.), �paciente astenia acinamica (sic), cede el v�mito, no recibe v�a oral en el metn en preparaci�n para colonsocopia no picos febriles� �hemodin�micamente estable, cabeza y cuello sin cambios cardiopulman normal abdomen distendido ruidos intestinales positivos no signos de irritacio (sic) peritoneal extremidades sin edemas� �pendente (sic) realizaci�n de colonoscopia y endoscopia digestiva, pendiente reporte escrito tac abdominal� Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 5 de enero de 2010 (6:13 A.M.), �PACIENTE CON DX ANOTOSDO, SE MUESTRA ASTENIA ADINAMICA, HIPOREXIA, REFIERE PERSISTENCIA DEL DOLOR ABDOMINAL, TOLERA POCO VIA ORAL CN NAUSEA Y VOMITO OCASIONAL DIURESIS POSITIVO DEPOCSEIN NEGATIVO NO PICOS FEBRILES� �ASTENCA (sic), �HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SIST�MICA, PALIDEZ CUNTANA (sic) CABEZA NORMOC�FALA PINRLBOCA SIAN FTAS CUELLO M�VIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS RSCSRS NO SOPLOS ABDOMEN EXCAVADO REFIERE DOLOR A LA PALPACI�N PERO NO HAY SIGNOS DE IRRITACI�N PERITONEAL EXTREMIDADES SIN EDEMAS COLONOSCOPIA DENTRO DE LO NORMAL.� Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificaos.� (negrillas fuera de texto).

(2:27 P.M.) �PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL DESDE 25 DIC (12 DIAS) HOSPITALIZADA SON DX DEFINIDO TIENE COLONOSCOPIA POR COLITIS, ECO Y TAC ABDOMINAL.� CONSCIENTE ORIENTADA AFEBRIL, �LGIDA POASTRADA, RASCSRS VENTILACI�N NORMAL, TA 113-58, FC 98 Fr 20 T 36, 2 C. SAT 92% ABDOMEN MUY GLOBULOSO, DOLOROSO CON EDEMA DE PARED, NO DEFENSA ABDEOMINAL PERO SI ESTA TENSO, PARECE PALPARSE MASA HIPOGASTRRIOC E EN F I IZDA, RIS IS PSO, EDEMA DE MS ISM TAC MOSTRO COLECCI�N INTRABDOMINAL Y PELVIS, COLONOSCOPIA NO MOSTRO DIVERTICULOSIS, NO TIEN CH RECIENTE, SUGIERE LAPAROSCOPIA DX� �CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, 15 DIAS SIN DX DENINIDAO, SSS VALORACION POR GINECOLOG�A, SS LAB ACTUALIZADA PT PTT, REVALORACI�N OPR CIRUG�A SEG�N EVOLUCION, DEJAR EN AYUNO� Diagn�stico: �Dolores localizado en otras partes inferiores del abdomen.� (negrillas fuera de texto).

(5:22 P.M.) �CONTINUA DOLOR ABDOMINAL REFERIDO DESDE HACE 12 DIAS. AL MOMENTO NO DIARREA SIN VOMITO� �TA: 132/79 P: 102 X MIN T: 36.5 G. HIDRATADA, CONSCIENTE ALERTA. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SI DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, REBOTE DUDOSO EN HEMIABDOMEN INFERIOR Y SE PALPO MASA POR LO CUAL SE REALIZA SONDEO VESICALE OBTENI�NDOSE 500 CC APROX DE ORINA CONCENTRADA ESP: NO SE OBSERVA CERVIX PROBABLEMENTE POR ATROFIA.

TV: CERVIX NO PALPABLE. �TERO Y ANEXOS IMPOSIBLES DE PALPAR POR RESISTENCIA??. AL PARECER SE PALPA MASA EN TODO HIPOG�STRICO DE CONSISTENCIA DURA.� �PACIENTE DE 58 A�OS. GI PI VI. SIN APP AL�RGICA A ACETAMINOF�N SI VIDA SEXUAL ACTIVA DESDE HACE VARIOS A�OS. 12 DIAS DE HOSPITALIZACI�N POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL TIPO CONTRACCI�N EN HIPOGATRIO QUE POSTERIORMENTE SE GENERALIZA QUE IRRADIA A REGI�N LUMBAR, Y SE ACOMPA�A DE DEPOSICIONES DIARREICAS.

NAUSEAS � VOMITO QUE NO SE HA VUELTO A PRESENTAR DESDE HACE 2 DIAS. AFEBRIL. CUADRO QUE SE INTERPRETA COMO UNA COLITIS. TAC REPORTA DERRAME PLEURAL BASAL DERECHO SOSPECHA DE PERITONITIS. POR LOS HALLAZGOS CL�NICOS SE DESEA DESCARTAR MASA P�LVICA DE ORINE GINECOL�GICO. Plan 1. SS ECOG. PELVICA SUPRAPUBICA Y TV.

2. SS CA 125---ACE---ALFA FETO PROTEINA

3. NUEVA VALORACION CON REPORTES.� Diagn�stico: �Dolores localizado en otras partes inferiores del abdomen.� (negrillas fuera de texto). (9:17 P.M.) �SE INFORMA ECOGRAF�A TRANSVAGINAL QUE MUESTRA EN L�NEA MEDIA DE ASPECTO SOLIDO Y PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL CON DESPLAZAMIENTO DEL �TERO COMPATIBLE CON TUMOR SOLIDO DE OVARIO.

PACIENTE PRESENTA VOMITO EN UNA OCASI�N REFIRIENDO ALIVION DE DOLOR ABDOMINAL HA PERMANECIDO AFEBRIL CON SIGNOS VITEL ESTABLES� �TA 135/70 AFEBRIL ABDOMEN BLANDO DISCRETO DOLOR A LA PALPACI�N EN HIPOGASTRIO NO SIGNOS DE IRRITACI�N PERITONEAL SENSACI�N DE MASA QUE OCUPA EL HIPOGASTRIO� �PACIENTE CON MASA P�LVICA SOLIDA PROBABLE TUMOR SOLIDO DE OVARIO CON S�NDROME DE MEIGS SS VALORACI�N POR ONCOLOG�A GINECOL�GICA PARA DEFINIR CONDUCTA PENDIENTE COMPLETAR EX�MENES DE MARCADORES TUMORALES� Diagn�stico: �Tumor maligno del ovario.� (negrillas fuera de texto). 6 de enero de 2010 (11:35 A.M.), �PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL ASTENIA PERSISTE CON DOLOR SEVERO EN HIPOGASTRIO, TOLERA POCO LA VIA ORAL, CON NAUSEAS, DIURESIS POSITIVO NO PICOS FEBRILES� ��HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CABEZA NORMOC�FALA PINRL BOCA SIAN AFTAS NI ULCERACIONES CUELLO M�VIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS RSCSRS NO SOPLOS ACEPTABLE VENTILACION PULMAORN ABDOMEN EXCAVADO NO MASAS EXTREMIDADES SIN EDEMAS� �EVOLUCI�N ESTABLE, PENDIENTE VALORACI�N POR GINECOLOG�A ONCOL�GICA� �Otros dolores abdominales y los no especificaos.� (negrillas fuera de texto).

(7:52 P.M.) �PACIENTE HIPERTENSA, DIAB�TICA EN TTO Y CON DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO, ACTUALMENTE EN TTO PARA COLITIS CON AMPICILINA -SULBACTAM, REFIERE MEJOR�A DEL DOLOR ABDOMINAL AUNQUE PERSISTE LEVEMENTE, DESDE AYER CON RETENCI�N URINARIA QUE REQUERE EVACUACIONES CON SONDA. TIENE TAC ABDOMINAL DE ENERO 05 DE 2010 QUE REPORTA DERRAME PLEURAL BASAL DERECHO SOSPECHA DE PELVIPERITONITIS, ECO ABDOMINAL TOTAL DEL 04-01-10 REPORTA �TERO Y OVARIOS NORMALES, LIQUIDO CON ECOS FINOS EN SU INTERIOR HACIA EL FONDO DE SACO DE DOUGLES DE 125 x71 x196 MM.

ECO TV del 05-01-10 REPORTA GRAN MASA EN L�NEA MEDIA DE ASPECTO SOLIDO CON M�LTIPLES Y CAPSULA ENGROSADA MARCADORES TUMORALES DEL 05-01-10: CA 125:75, ACE: 1,31 EVDA: (04-01-10): ANTRTIS, COLONOSCOPIA: NORMAL, RX VIAS DIGESTIVAS ALTAS. NORMAL G1 P1, FUR: A LOS 50 A�OS, FUC: HACE 6 MESES NORMAL� �PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERAL, BIEN HIDRATACI�N, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE NO ADENOPATIAS SUPRACLAVICULAES, MMAS: NORMALES ABD: EDEMA DE PARED, GLOBULOSO, ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, DIFICL DE VAULAR PRESENCIA DE MASA O MEGALIAS, PERO NO LOGRO IDETIFICARLAS, BLANDO, DEPRESIBLE G. EXT: NORMALES TV: CERVIX POSTR, DIFICIL EVALUAR UTERO U ANEXOS POR EBESIDAD Y DEFENSA DE LA PACIENTE TRV: TABIQUE RECTOVAGINAL Y PARAMETRIOS LIBRES EXT: EDEMA G II DE MS IS� �PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO Y AL PARECER CON COLECCI�N EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS, CON UTERO Y OVARIO NORMALES SEG�N ECO ABDOMINAL RECIENTE Y, CA 125 LIGERAMENTE ELEVADO (75) EL CUAL SE PUEDE ELEVAR EN PROCESOS INFALMATORIOS E INFECCIOSOS PERITONEALES AHORA CON RETENCION URINARIA.

SOLICTO NUEVO CONCEPTO ECO TV, VALORACION POR UROLOGIA. SI LA COLECCI�N PERISTE EN FONDO DE SACO DOUGLAS Y LOS OVARIOS NUEVAMENTE SON REPORTADOS NORMALES, SE EVALUARA POSIBILIDAD DE LAPAROSCOPIA VS LAPARATOMIA QUE PUEDE SERA REALLIZADA POR GINECOLOGO DE TURNO Y SEG�N HALLAZGO TAMBIEN CIRUGIA GRL� Diagn�stico: �Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen.� (negrillas fuera de texto). 7 de enero de 2010 (10:59 A.M.) �PACIENTE CON DX ANOTADOS EN REGULAR ESTADO GENERAL ASTENIA NO TOLERA VIA ORAL PRESISTE CON VOMITO, DIURESIS POSITIVO NO PICOS FEBRILES� � ASTENIA ADINAMICA, PALIDA, CABEZA Y CUELLO SIN CAMBIOS SIN INGURGITACION YUGULAR RSCSRS NO SOPLO ABDOMEN EXCAVADO NO MASAS EXTREMIDADES SIN EDEMAS ECO PELIVICA CON COLECCI�N ALREDEDOR DE UTERO� PACIENTE CON DX DE POSIBLE PELVIPERITONITIS, SE SOLICITA VALORACION POR GINECOLOGIA URGENTE� Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto).

(2:08 P.M.) �PACIENTE CON EPISODIOS DE RETENCION URINARIA ANT: DM� FC 80 XMN ORINA ACTUALMENTE EN EL PA�AL LA TAC MUESTRA COLECCI�N PELVICA QUE DESPLAZA LA VEJIGA Y NO HACE CUERPO CON ESTA ULTIMA. NO HAY HIDRONEFROSIS� �STUB SECUNDARIA A VEGIGA NEUROPATICA Y COLEECION PELVICA SE INDICA CATETERISMO POSTMICCIONAL. EN CASO DE RESIDUOS MAYORES DE 100 CC DEBE CONTINUARSE INDEFINIDAMENTE.

SE CIERRA INTERCONSULTA POR UROLOGIA� Diagn�stico: �Otros s�ntomas y signos que involucran el sistema urinario y los no especificados�. (negrillas fuera de texto). (5:56 P.M.) �HC anotada: paciente con dolor abdominal e im�genes TAC y eco abdominales compatibles con colecci�n p�lvica. Se realiza ECO TV q muestra la misma colecci�n p�lvica y una imagen que sugiere compromiso de recto (tumor perforado??? Divert�culo perforado???) entre el �tero y el recto.

Se considera q debe ser llevara a cirug�a, Se solicita laboratorios para evaluaci�n prequir�rgica� �Aparente BCG FC: 100 x min Fr: 24 x min CP RsCsRs Ts no soplos, ventilaci�n pulmonar r�pida, superficial. Abdomen levemente distendido, muy doloroso hacia pelvis, con rebote positivo. Resto estable.� �Cuadro cl�nico con abdomen agudo (pelviperitonitis) de origen a determinar, no se descarta perforaci�n de colon etiolog�a desconocida.

Se solicitar�n laboratorios para evaluaci�n prequir�rgica. Se considera q debe llevarse a laparotom�a exploratoria.� Diagn�stico: �Otros dolores abdominales y los no especificados.� (negrillas fuera de texto). 8 de enero de 2010 (12:13 A.M.) �PACIENTE PROGRAMADA POR URGENCIAS PARA REALIZAR LAPAROTOM�A EXPLORATORIA� �NOTA POPSTQX IDX: ABSCESO APENDICULAR + PELVIPERITONITIS + NECROSIS DEL CIEGO.

CX: DRENAJE DE ABSCESO PELVICO + LAVADO DE CAVIDAD PEROTONEAL (�) PROCEDIMINETO SIN COMPLICACIONES� Diagn�stico: �Otros tipos de apendicitis� Observaciones Diagn�stico: ABSCESO APENDICULAR + P�LVIPEROTONITOS + NECROSIS DEL CEIGO� (negrillas fuera de texto). (6:10 A.M.) �PACIENTE CON DX ANOTADOS EN REGULAR ESTADO GENERAL PERSISTE DOLOR A NIVEL DE HIPOGASTRIO, NO HA RECIBIDO VIA ORAL DURESIS POSITIVO POR SONDA DEPOSICIONES NEGATIVO NO PICOS FEBRILES� �PALIDEZ CUT�NEA, CABEZA NORMOC�FALA PINRL BOCA SIN AFTAS CUELLO MOVIL SIN MASA SIN ADENOPATIS RSCSRS NO SOPLOS ABDOMEN BLANDO PRESENTA DREN CON CONTENIDO DE MATERIAL FECALOIDE, NO SIGNOS DE IRRITACION PEROTONEAL EXTREMIDADES SIN EDEMAS� �ENTRADO DEL REPORTE DE LAPARATOMIA, POR PARTE DE MEDICINA INTERNA SE CIERRA INTERCONCLTA.

CONTINUA EN MANEJO POR CIRUGUIA GENERAL.� Diagn�stico: �Apendicitis aguda con peritonitis generalizada� (negrillas fuera de texto). (6:21 A.M.) �IDX:

1. POP DE LAPAROTOMIA DRENAJE DE ABSECSO PELVICO

2. CECOSTOMIA CON SONDA. S. REFIERE DOLOR EN EL SITIO DE OPERACI�N.� �MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL. FC. 100 X MIN FR: 18 X MIN. CYC: CON MUCOSA SECA SE ENCUENTRA CON OXIGENO POR MASCARA. C/P: RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS NORMALES. ABD: HERIDA QUIRURGICA EN BUEN ESTADO, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON SONDA DE CECOSTOMIA FUNCIONATE CON SALIDA DE MATERIA FECAL.

DREN DE PENROSE CON SALIDA DE MATERIAL SEROHEMATICO.� �PACIENTE CON POP MEDIATO DE LAPAROTOMIA, CECOSOTOMIA CON SONDA SECUNDARIA A APENDICITIS AGUDA COMPLICADA. SE VIGILAR� LA EVOLUCION PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR.� Diagn�stico: �Apendicitis aguda con absceso peritoneal� (negrillas fuera de texto). Posteriormente, se registr�: (11-01-2010) paciente con dificultad respiratoria y sangrado digestivo alto, posible sepsis de origen abdominal, requiere manejo con transfusi�n de sangre, posibilidad de UCI, posibilidad de peritonitis residual de manejo quir�rgico;

(12-01-2010) evoluci�n t�rpida, ayer present� hemorragia intestinal alta, ante la posibilidad de peritonitis residual se recomienda revisar cavidad abdominal y contin�a manejo POP en la UCI; (14-01-2010) cuadro de disfunci�n multiorg�nica, soporte inotr�pico, ventilatorio, renal, con trastorno marcado de la coagulaci�n, se considera que debe ser reintervenida y realizar lavado peritoneal, cursa falla renal olgurica con necesidad de diuresis forzada, evoluci�n t�rpida, se explica familiares, se realiza nuevo lavado quir�rgico previa transfusi�n de plasma fresco por la coagulaci�n intravascular diseminada;

(15-01-2010) muy malas condiciones generales con soporte ventilatorio, anemia severa y trastornos de coagulaci�n que requiere transfusi�n de sangre y hemoderivados, se diagnostica septicemia no especificada; (16-01-2010) mal estado general, deterioro progresivo, dado sirs sepsis y disfunci�n org�nica; (17-01-201) muy mala condiciones generales edematizada, falla org�nica multisist�mica, contin�a manejo por UCI;

(19-01-201) comenz� hemodi�lisis; (21-01-2010) diagn�stico: insuficiencia renal aguda con necrosis tubular e insuficiencia respiratoria; (23-01-2010) pron�stico reservado; (25-01-2010) evoluci�n medica en UCI: cr�tica, inestables, en shock circulatorio distributivo, con disfunci�n org�nica m�ltiple, compromiso cardiovascular, pulmonar, renal y gastrointestinal, inestabilidad hemodin�mica;

(29-10-2010) se solicita traqueostom�a; (30-01-2010) intubaci�n prolongada y par�metros altos ventilatorios; (1-02-2010) procedimiento traqueotom�a + desbridamiento y lavado quir�rgico abdominal, necrosis de pared abdominal + intubaci�n prolongada; (6-02-2010) paciente continu� con r�pido deterioro cl�nico, hipotensi�n sostenida y severa hipoperfusi�n, hasta presentar bradicardia extrema, asistolia y fallece. 3.2.

De igual forma, resulta pertinente relievar que el Doctor Ricardo Adolfo Villareal Viana, m�dico cirujano especialista en cirug�a general, subespecialista en cirug�a gastrointestinal endoscopia digestiva, quien elabor� dictamen decretado de oficio en esta instancia concluy� que �(�) se trataba de un caso cl�nico que fue dif�cil en su enfoque desde su ingreso a la cl�nica por las caracter�sticas cl�nicas reportadas en la historia cl�nica anteriormente descritas, observo que los Galenos involucrados en la atenci�n de esta paciente actuaron de manera id�nea en cada valoraci�n aportando su conocimiento en busca de un diagn�stico cl�nico para el bienestar de la paciente (�) los signos y s�ntomas y s�ntomas cl�nicos en esta caso desarrollaron un proceso de tipo infeccioso que se comport� cl�nicamente anormal y que a pesar de los esfuerzos no se pudo identificar de manera temprana evolucionando a un shock s�ptico (�) que se torn� irreversible y se asoci� a un shock hemorr�gico por sangrado (�) lo cual conllev� a una falla multiorg�nica (�) que lamentablemente ocasiona la muerte de la paciente a pesar de todo el esfuerzo m�dico quir�rgico que se observa plasmado en la historia cl�nica revisada.� (fls. 152 a 156, cdno. 3).

Empero, al sustentar en audiencia la experticia, frente a la pregunta acerca de si desde el 26 de diciembre de 2009, los s�ntomas que presentaba la paciente podr�an conducir a diagnosticar, entre las posibles enfermedades, apendicitis, contest�: �Con los dolores abdominales inespec�ficos, que pueden ser m�ltiples causas, como lo que est� corroborado en la historia cl�nica, eso depende de la pericia y de la experticia de la persona que lo est� examinando, en este caso, con lo que veo en la historia cl�nica y con los diagn�sticos anotados, las personas que lo evaluaron no lo tuvieron en cuenta.� Al indag�rsele por los ex�menes que le fueron practicados a Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar, durante la primera semana de su ingreso a la Cl�nica Bucaramanga, se�al�: �En la primera semana, estamos hablando hasta el 30 [diciembre de 2009], se le pidieron un cuadro hem�tico, un parcial de orina, coprosc�pico, una PCR, eso es una prueba que indica procesos inflamatorios, es una prueba muy sensible, una glucometr�a, y una tomograf�a que no se la practicaron sino hasta al 30 31 por lo que hablamos.

Y le pidieron despu�s, el resto de paracl�nicos.� [En conclusi�n] �Un cuadro hem�tico, un parcial de orina, coprosc�pico, una PCR, una glucometr�a, y una tomograf�a de abdomen.� Respecto a la posibilidad de descartar o diagnosticar una apendicitis con sintomatolog�a de nauseas, diarrea, v�mito, dolor difuso en el abdomen, p�rdida de apetito, dolor abdominal sensible al tacto, descrita en la historia cl�nica, respondi�: �Todos esos s�ntomas son v�lidos para poderlo lograr y para poderlo pensar, de hecho, est� plasmado en la historia cl�nica pero no lo pensaron, la correlaci�n cl�nica de ellos nunca fue este tipo de diagn�stico, observado en lo que tienen en la historia cl�nica, yo creo que hubo muchas variables ah� por las cuales no lo pensaron.� Cuando se le pidi� explicar si se pod�a calificar como omisi�n o un actuar no diligente, ante la presencia de los s�ntomas que se han descrito, el no haber orientado la atenci�n de la paciente con una sospecha de apendicitis, asever�: �(�) dentro de lo que estoy viendo, y dentro de la pr�ctica que uno ve, las causas del dolor abdominal son m�ltiples, y algunas entidades tienen signos y s�ntomas similares, entonces no lo podr�a catalogar como una omisi�n, no lo ver�a de esa forma doctor.� Al requer�rsele informar, seg�n la historia cl�nica, cu�ndo fue solicitado el TAC, y si era necesario practicarle a la paciente una prueba de diagn�stico por imagen, TAC, o ecograf�a, cualquier otra, antes del 29 de diciembre, afirm�: �El TAC se lo solicitan el 29 de diciembre� y �s�, evidentemente, debieron pedir una imagen, pero lo que le explicaba, uno lee la historia cl�nica, y uno no entiende el por qu� no se le solicitaron, por ejemplo, una ecograf�a de entrada, es que lo primero que uno en estos casos lo primero que uno solicita es la ecograf�a. Adem�s, hay una cantidad de variables que uno observa, que la valor� un m�dico general, despu�s un cirujano, el cirujano considera que no es quir�rgica, la sigue un m�dico internista, entonces creer�a que hay varias variables ah�, pero cabe que es uno de los ex�menes que uno debe solicitar a un paciente con un dolor abdominal, en espec�fico, una ecograf�a abdominal.� Sobre el interrogante de si se podr�a imputar a la conducta del centro hospitalario disconformidad con la lex artis, por no haberse ordenado ese TAC o la ecograf�a inmediatamente se advirtieron esos s�ntomas t�picos espec�ficos para la apendicitis, expres�: �(�) que uno como m�dico, y en estos casos como especialista, se debe tener un enfoque claro de que es un dolor abdominal, pero ah� viene una cosa importante que yo quiero explicar, cual es la pericia o cual es la experiencia que tiene cada uno para practicar la medicina, si usted me lo pregunta a m�, yo hubiera optado por lo que estamos hablando, pedir una ecograf�a, pero la ecograf�a tambi�n tiene unos sesgos que se llaman operadores dependientes, y los operadores dependen de la experticia y de la calidad con la que la hacen, entonces yo no podr�a enfatizar en dar una respuesta en que no la pidieron, pero tampoco podr�a juzgar el por qu� no lo hicieron, porque veo una historia cl�nica totalmente confusa desde su ingreso, entonces la pregunta que usted me hace, respetuosamente la contesto, porque yo tambi�n lo viv� en alguna oportunidad, y muchas veces desde que empec� el ejercicio de ser cirujano solicitaba las ecograf�as y las ecograf�as en muchas oportunidades no me aportaban absolutamente nada, lo digo a manera de la pr�ctica m�dica.� Ante la pregunta de si el TAC, como ayuda diagn�stica, es id�neo para revelar la existencia de una apendicitis aguda o de una peritonitis, contest�: �La tomograf�a en estos casos es como el goal standard, tiene una sensibilidad alta, una especificidad alta, que los que tienen la enfermedad se la diagnostica y a los que no la pedimos y la tuvieron, y les apareci� tambi�n se la detecta, en ese caso la tomograf�a es mucho m�s �til en este tipo de casos, en eso tiene toda la raz�n.� Para resolver la inc�gnita consistente en que una vez realizado un TAC, en cuanto puede hacerse su lectura, indic�: �Esa es una repuesta dif�cil de contestar, porque, digamos que, los servicios de radiolog�a, de hecho, no me competer�a contestarlo, pero le voy a contestar dado que no tenemos un experto en radiolog�a ac�, pero resulta que las tomograf�as que uno puede llegar a pedir en un hospital por servicio oscilan casi entre 30 y 40 si no son m�s, al d�a. Entonces estamos hablando de un radi�logo que est� leyendo placas, radiograf�as, est� leyendo ecograf�as, est� leyendo tomograf�as, est� leyendo v�as digestivas, est� leyendo colon por enema, o sea, es una respuesta que no sabr�a d�rsela, pero en teor�a ese reporte debe salir el mismo d�a que se lo toman.� Y en relaci�n con la cuesti�n de cu�nto tiempo requerir�a la lectura de ese TAC, ante las condiciones de la paciente, precis�: �Le voy a contestar de acuerdo a la experticia m�dica.

Usted pide un TAC a las 8 de la ma�ana, y el TAC no se lo toman a la paciente antes de que el radi�logo eval�e c�mo est� su funci�n renal, si el radi�logo considera que su funci�n renal no est� bien. De hecho, hay varias variables, de hecho, no deber�a ser yo quien de esta respuesta. El mirar� (�) si le protege o no le protege el ri��n ante un medio de contraste.

Digamos que si le tuvo que proteger el ri��n y ante la adversidad de una alergia, como estuvo en este caso, por decir algo, esa tomograf�a podr�a demorarse entre 24 y 48 horas despu�s, hasta no tener un optimizar la funci�n renal de un paciente, pero si tuvi�ramos un paciente totalmente sano, que ese es el otro escenario, usted se la pide por la ma�ana y usted aspira a que esa lectura, por lo menos, est�, ya, por la tarde, de acuerdo a todo lo que le expuse anteriormente de toda la carga de trabajo que tiene el radi�logo, estamos hablando no s�, de cuantos radi�logos habr�a esa noche, cuantos radi�logos trabajar�an ah�, pero en las cl�nicas donde yo trabajo m�ximo hay dos radi�logos, por ejemplo, y en la noche uno, entonces, obviamente, eso tambi�n son fallas del sistema que conllevan a este tipo de retrasos o de sesgos.� Al preguntarle que si, de acuerdo con lo manifestado en el dictamen, el TAC fue solicitado el 29 de diciembre de 2009, y su lectura fue realizada el d�a 5 de enero de 2010, consideraba que fue tard�a esta lectura, sostuvo: �Observando lo que tenemos en la historia cl�nica, por las fechas, hay un retraso en la lectura, y por lo que observamos en la historia cl�nica, pero no tenemos un informe de radiolog�a que nos lo sustente.

Es lo que est� en la historia cl�nica y es lo que tenemos, deber�amos tener un informe del radi�logo formal de cuando fue que �l lo ley� y deber�a estar dentro del expediente, pero no est�.� Dado que en el dictamen se puntualiz� que el enfoque cl�nico, a pesar de las adversidades para la paciente que cursaba con dolor abdominal inespec�fico, se realiz� de forma adecuada, y, ante la duda, se pudo haber llevado a cabo una laparoscopia diagn�stica, al perito se le pidi� precisar el momento en el que debi� haberse practicado, dicho examen, a lo que contest�: �(�) la laparoscopia diagn�stica es una intervenci�n quir�rgica que nos conlleva, como muy bien lo dice, a un diagn�stico.

De acuerdo a la experticia m�a, y a mi pericia, cuando yo tengo dudas diagn�sticas y tengo, por ejemplo, pacientes con alteraciones renales que no pueden ser llevados a tomograf�a, tomo esa decisi�n de llevarlo, pero tenemos que tener en cuenta algo con la laparoscopia diagn�stica, para el manejo de la laparoscopia diagn�stica tiene uno que tener un entrenamiento en cirug�a laparosc�pica y tiene que tener totalmente avalados esos entrenamientos, uno no puede estar haciendo laparoscopias sin tener un poco de experticia. Entonces a m� me cabe la pregunta, por eso lo coloqu� ah�, �Qu� tanta experticia podr�a tener este cirujano, o revisando su hoja de vida, porque no la tengo, por eso no me atrev� a poner otro t�rmino diferente �estaba en capacidad de hacerlo? (�) entonces, la cirug�a laparosc�pica cabe en este caso, (�) lo que no se es, si este cirujano ten�a la experticia para hacerlo? No lo s�, pero si cabe la laparoscopia.� Atinente a cu�les ser�an los protocolos que se deben seguir en el manejo inicial de la enfermedad que padec�a la paciente y cu�l ser�a la idoneidad o formaci�n que se le podr�a exigir al personal que la atendi� en ese preciso momento, manifest�: �Los protocolos de atenci�n est�n basado en revisiones bibliogr�ficas y, de acuerdo a esa revisiones, se toman unos par�metros; lo mismo que las gu�as, hay unas gu�as que se fundamentan para mejorar la atenci�n en la calidad de la atenci�n de los pacientes, no soy experto en calidad ni en ese tipo de temas, pero los protocolos y las gu�as, se dise�an con una reuni�n de expertos para sacar unos par�metros, y de acuerdos a esos par�metros establecer unos pasos, todas la instituciones tienen que tener protocolos y gu�as para el manejo y la atenci�n de las diferentes enfermedades, debe haber una gu�a en la cl�nica Saludcoop (�)� Frente a la pregunta de si el comportamiento desarrollado para la atenci�n de la paciente podr�a dar lugar a entender que hubo un tratamiento acorde o, por el contrario, que hubo errores u omisiones que pudieran haber gestado un indebido tratamiento, asever�: �(�) creo que es el peritaje m�s dif�cil al que me he enfrentado, lo que veo es que hubo unos signos bizarros, unos s�ntomas no claros, hubo alteraci�n en la pericia, confusi�n, un m�dico evalu� una cosa, el otro evalu� otra;

(�) Entonces, atreverme a decir que hubo una mala praxis m�dica donde todos sus m�dicos estuvieron aportando hasta que solo pudieron llegar al diagn�stico final, desafortunadamente en un procedimiento como es una cirug�a tan amplia en un paciente con una patolog�a como la diabetes y con un foco de infecci�n, lleva a un desenlace como el que estamos debatiendo aqu�, pero ponerme a decir que a esta paciente no se le dio una atenci�n medica como oportuna, no lo veo desde ese punto de vista, porque veo que ellos intentaron buscar un diagn�stico y solo lo lograron hasta que la llevaron a cirug�a.� Tambi�n, fue indagado acerca de la virtualidad de la buscapina tomada por la paciente, previo a su ingreso hospitalario, y los antibi�ticos a ella suministrados por el personal m�dico antes de hacerle el TAC, para enmascarar uno de los s�ntomas como lo es la fiebre, a lo cual se�al�: �Total, la fiebre, la taquicardia, todo.

En dolores abdominales por eso es mejor observar y no suministrar analgesias, y de hecho ac� en una parte de la historia cl�nica le suspenden los analg�sicos a la paciente.� En esa direcci�n, adem�s, le fue preguntado el significado de la expresi�n �enfriar el cuadro�, sobre lo que dijo: �Esos t�rminos depende mucho de, por ejemplo, una apendicitis aguda que esta emplastronada, (�), es hacer que con antibi�ticos y analg�sicos se forme una conexi�n en el plastr�n y si el paciente no tiene manifestaciones cl�nicas, se le da manejo m�dico con drenajes y eso es lo que se llama enfriar el cuadro cl�nico.

Y esta descrito en la literatura que los plastones tienen manejo quir�rgico y manejo m�dico.� A esto se agreg� la pregunta de si al darse analg�sico y antibi�tico, por manejo m�dico, se genera enfriamiento del cuadro, y el perito sostuvo: �Eso se puede presentar, pero cuando no se tiene un diagn�stico claro se presenta m�s, pero en mi pr�ctica m�dica yo a los pacientes que ingresan, que yo tengo dudas de mis diagn�sticos, no les doy antibi�ticos ni analg�sicos.� 3.3.

Del material probatorio delanteramente rese�ado emergen, de modo palmario, las omisiones que dan origen a la responsabilidad endilgada a las llamadas a juicio, en la medida en que el personal m�dico de la Cl�nica Bucaramanga no acert� tempranamente en determinar la verdadera diagnosis del padecimiento que aquejaba a Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar -paciente diab�tica e hipertensa de 58 a�os-, no empece estar presentes s�ntomas que describ�an un cuadro avanzado de apendicitis, tales como dolor abdominal hipog�strico difuso de varios d�as de evoluci�n, distenci�n abdominal, v�mito, n�useas, deposiciones diarreicas liquidas, signos que, en su mayor�a, coinciden con los expuestos en Gu�a para el Manejo de Urgencias del Ministerio de la Protecci�n Social (2009), en la que se dice que �[a]l comienzo de la enfermedad, el paciente refiere dolor abdominal difuso, usualmente de tipo c�lico, de ubicaci�n periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho, acompa�ado de n�usea, v�mito y fiebre.

Cuando hay v�mito, se presenta luego del dolor y se reduce a uno o dos episodios.� (�) En pacientes con morbilidad asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal cr�nica (IRC), en ni�os, en ancianos, en obesos y en mujeres embarazadas o en edad f�rtil, el diagn�stico cl�nico es m�s dif�cil. Por ejemplo, los pacientes diab�ticos y los que cursan con IRC presentan dolor abdominal inespec�fico y generalmente de manera tard�a. (�).� Para esta Sala de Decisi�n no pasa desapercibido que la sintomatolog�a graficada no es exclusiva de apendicitis y que es susceptible de ser confundida con la de otras alteraciones gastrointestinales, como la colitis inicialmente diagnosticada a la se�ora Hern�ndez Villamizar.

No obstante, se echa de menos la realizaci�n, en tiempo, de todos los ex�menes cl�nicos indispensables para corroborar o descartar el pron�stico al que se arrib� primeramente, frente a patolog�as que suelen presentar signos similares a los de la inflamaci�n del ap�ndice, semejanza que, en palabras de la Sala de Casaci�n Civil, exig�a a los facultativos, �(�) seg�n los est�ndares aceptados en procedimientos y pr�ctica profesional, adoptar todas las medidas que estaban a su alcance para establecer un diagn�stico diferencial que hubiera permitido identificar con un alto grado de probabilidad la grave enfermedad que aquejaba a la paciente, que adem�s era altamente previsible y cuyas consecuencias deb�an ser absolutamente esperables seg�n la literatura m�dica (�)� Sin embargo, la dolencia que afectaba a la se�ora Hern�ndez Villamizar solo fue diagnosticada, en t�rmino reales, el 8 de enero de 2010, es decir, 14 d�as despu�s de su ingreso a la cl�nica demandada, tardanza f�cilmente corroborable al acudir a la historia cl�nica y al dictamen pericial (fls. 91 a 137, cdno. 1 y 152 a 156, 214 a 216, cdno 3), lapso durante el cual, a pesar de practicarse ex�menes de laboratorio, no se tomaron im�genes mediante ecograf�a, ni oportunamente se dio lectura al TAC, lo que sucedi� el 5 enero de 2010 -no obstante solicitarse el 29 de diciembre anterior- retraso reconocido por el perito, quien destac� la utilidad de la tomograf�a en este tipo de casos, examen considerado: �(�) el �patr�n oro� como examen diagn�stico no invasor en la apendicitis aguda.

Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares (plastrones), abscesos (algo similar como en la diverticulitis) y, con gran precisi�n, la apendicitis aguda. La TAC es m�s precisa en el diagn�stico que la ultrasonograf�a en los adultos y los adolescentes, es la mejor imaginolog�a diagn�stica de la apendicitis aguda (Terasawa et al, 2004) en caso en que el diagn�stico es dudoso.� Y es que, sin duda, la condici�n diab�tica de la enferma impon�a celeridad en su atenci�n hospitalaria, en raz�n a que �[l]a mayor�a de las publicaciones relacionadas con los abscesos de la pared abdominal y con la fascitis necrotizante secundarios a apendicitis han sido reportadas en pacientes diab�ticos. La perforaci�n es el mejor pronosticador aislado de mortalidad en la apendicitis. Sin embargo, el diagn�stico de apendicitis aguda a menudo es obstaculizado por s�ntomas inexpresivos oscurecidos por una enfermedad cr�nica intercurrente, como la diabetes mellitus (DM).�� Ciertamente, el quebrantado estado de salud de Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar exig�a agotar todas las posibilidades para detectar un ver�dico diagn�stico, el que, en palabras de la Corte Suprema de Justicia, �(�) est� constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de dise�ar el plan de tratamiento correspondiente, de cuya ejecuci�n depender� la recuperaci�n de la salud, seg�n las particulares condiciones de aquel.

Esta fase de la intervenci�n del profesional suele comprender la exploraci�n y la auscultaci�n del enfermo y, en general la labor de elaborar cuidadosamente la �anamnesia�, vale decir, la recopilaci�n de datos cl�nicos del paciente que sean relevantes�, tarea compleja de la que puede resultar comprometida la responsabilidad de los profesionales m�dicos, por �(�) yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos [que] dar�n lugar a imponerles la obligaci�n de reparar los da�os que con una equivocada diagnosis ocasionen.

As� ocurrir�, y esto se dice a manera simplemente ejemplificativa, cuando su parecer u opini�n errada obedeci� a defectos de actualizaci�n respecto del estado del arte de la profesi�n o la especializaci�n, o porque no auscultaron correctamente al paciente, o porque se abstuvieron de ordenar los ex�menes o monitoreos recomendables, teniendo en consideraci�n las circunstancias del caso, entre otras hip�tesis.

En fin, comprometen su responsabilidad cuando, por ejemplo, emitan una impresi�n diagn�stica que otro profesional de su misma especialidad no habr�a acogido, o cuando no se apoyaron, estando en la posibilidad de hacerlo, en los ex�menes que ordinariamente deben practicarse para auscultar la causa del cuadro cl�nico, o si trat�ndose de un caso que demanda el conocimiento de otros especialistas omiten interconsultarlo, o cuando, sin justificaci�n valedera, dejan de acudir al uso de todos los recursos brindados por la ciencia.� A lo anterior se suma el probable enmascaramiento de algunos s�ntomas de la dolencia sufrida por la se�ora Hern�ndez Villamizar, con los antibi�ticos que le fueron suministrados, medicamentos que, a voces del cirujano Ricardo Adolfo Villareal Viana, conducen a que la apendicitis aguda quede �emplastronada�, que �es hacer que con antibi�ticos y analg�sicos se forme una conexi�n en el plastr�n y as� el paciente no tiene manifestaciones cl�nicas.� Por eso recalc� que no da a sus pacientes antibi�ticos ni analg�sicos, en caso de dudas diagn�sticas; aserciones que se compaginan con lo plasmado en su �concepto t�cnico cient�fico�, labor�o en el que advirti� que en la cirug�a practicada a la doliente, se �(�) encontr� (�) un plastr�n apendicular hago ��nfasis en este hallazgo� porque explica el por qu� la paciente no desarroll� los s�ntomas t�picos o esperados para este tipo de patolog�a o enfermedad.

(es un hallazgo quir�rgico que dificulta el diagn�stico cl�nico y quir�rgico al inicio de una enfermedad, y act�a como un mecanismo protector por parte de las reacciones de defensa del cuerpo ante un proceso infeccioso, rode�ndolo, encapsul�ndolo, o conteni�ndolo hasta un l�mite que posteriormente no aguanta el contenido infeccioso que est� [en] su interior y estalla hacia el resto de la cavidad abdominal, ocasionando una respuesta inflamatoria que se desencadena procesos infecciosos (peritonitis ) que se manifiesta despu�s de muchos d�as en un paciente sin s�ntomas en una urgencia vital.� (fl. 154, cdno. 3).

Pero la dilaci�n censurada no solo es advertida en torno al TAC, sino a otros procedimientos como la colonoscopia que fue solicitada el 31 de diciembre de 2009 y le�da el 5 de enero de 2010, y si bien su resultado fue normal, no mostr� diverticulosis, s� patentiz� la demora del personal hospitalario, que en ese mismo d�a conoci� que el TAC report� �DERRAME PLEURAL BASAL DERECHO SOSPECHA DE PERITONITIS�. �POSIBLE PELVIPERITONITIS�, y sin embargo la laparotom�a exploratoria se realiz� el 8 de enero siguiente, encontr�ndose �ABSCESO APENDICULAR + PELVIPERITONITIS + NECROSIS DEL CIEGO.

CX: DRENAJE DE ABSCESO PELVICO + LAVADO DE CAVIDAD PEROTONEAL�, complicaci�n que, al agudizarse, condujo a una peritonitis generalizada, septicemia, falla org�nica multisist�mica, para finalmente, luego de varios d�as en UCI, con r�pido deterioro cl�nico, hipotensi�n sostenida y severa hipoperfusi�n, la paciente, al presentar bradicardia extrema, asistolia, fallece.

Por �ltimo, no se puede pasar por alto que la irregular asistencia cl�nica reprochada, tambi�n encuentra sustento probativo en la no realizaci�n de una laparoscopia diagn�stica, a efecto de determinar la naturaleza del dolor abdominal inespec�fico, comoquiera que en la historia cl�nica, los d�as 5 y 6 de enero de 2010, se dej� registrada la posibilidad de llevar a cabo tal intervenci�n quir�rgica, que nunca se efectu�; facticidad que pone de presente que el centro hospitalario demandado deb�a contar con personal entrenado en cirug�a laparosc�pica, realidad que contradice lo manifestado por el perito, quien pese a exponer la pertinencia de tal procedimiento ante la existencia de dudas diagn�sticas, rest� certidumbre a la pr�ctica del mismo en el presente caso, por desconocer si los cirujanos de la cl�nica Bucaramanga tendr�an la experticia requerida para ese cometido. 4.

En esas condiciones aflora la responsabilidad del extremo convocado por la falta atenci�n oportuna para determinar el padecimiento cierto de Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar, omisi�n que de no haber tendido ocurrencia, habr�a dado la posibilidad de brindarle un pronto y pertinente tratamiento a la enferma, tendiente a buscar la cura de su malestar, probabilidad objetiva que se vio definitivamente frustrada con su deceso, circunstancias que, en verdad, abren paso a la reclamaci�n formulada por los parientes de la paciente, aqu� demandantes, quienes, como se dej� establecido en p�rrafos preliminares, act�an jure proprio, puesto que peticionan por su cuenta el resarcimiento del perjuicio moral experimentado con dichas eventualidades.

As� las cosas, las excepciones denominadas: �CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES POR PARTE DE SALUDCOOP EPS PARA CON SU AFILIADA�; �ADECUADA PRACTICA M�DICA-CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS-AUSENCIA DE CULPA�; �CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES POR PARTE DE LA CORPORACI�N IPS SALUDCOOP-CL�NICA SALUDCOOP BUCARAMANGA�, y �AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD�, est�s llamadas a su desestimaci�n. En lo que tiene que ver con las defensas rotuladas: �INEXISTENCIA DE SOLIDARIDAD ENTRE EPS E IPS�; �DISCRECIONALIDAD CIENT�FICA QUE NO RESPONSABILIZA A LA IPS POR LOS ACTOS REALIZADOS POR EL EQUIPO DE SALUD ADSCRITO�, e �INEXISTENCIA DE OBLIGACI�N DE RESULTADO, EXIGENCIA DE OBLIGACI�N DE MEDIOS EN EL ACTO M�DICO DESPLEGADO POR LA IPS� es suficiente con anotar que, a la luz de la jurisprudencia vern�cula, �(�) la prestaci�n de los servicios de salud garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), no excluye la responsabilidad legal que les corresponde cuando los prestan a trav�s de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o de profesionales mediante contratos reguladores s�lo de su relaci�n jur�dica con aqu�llas y �stos.

Por lo tanto, a no dudarlo, la prestaci�n del servicio de salud deficiente, irregular, inoportuna, lesiva de la calidad exigible y de la lex artis, compromete la responsabilidad civil de las Entidades Prestadoras de Salud y prest�ndolos mediante contrataci�n con Instituciones Prestadoras de Salud u otros profesionales, son todas solidariamente responsables por los da�os causados, especialmente, en caso de muerte o lesiones a la salud de las personas�; de ah� que tampoco sirva de excusa alegar discrecionalidad del cuerpo m�dico que presta sus servicios para eximirse de una responsabilidad que recae solidariamente en las personas profesionales y las entidades dedicadas a la salud. 5.

Encontr�ndose demostrados los requisitos que estructuran la responsabilidad civil solicitada, es pertinente adentrarse en el an�lisis del reconocimiento de los perjuicios deprecados por los promotores de esta contienda judicial. Ata�edero al menoscabo cuya reparaci�n se depreca, importa descollar que ��(�) los perjuicios morales subjetivos est�n sujetos a prueba, prueba que, cuando la indemnizaci�n es reclamada por los parientes cercanos del muerto, las m�s de las veces, puede residir en una presunci�n judicial.

Y que nada obsta para que �sta se desvirt�e por el llamado a indemnizar poni�ndole de presente al fallador aquellos datos que, en su sentir, evidencian una falta o una menor inclinaci�n entre los parientes� (G.J. T. CC, p�g. 85) (�) para efectos de la indemnizaci�n de perjuicios no patrimoniales por la p�rdida de una persona allegada, al demostrar el cercano parentesco entre el actor y esta �ltima, se acredita sin duda la existencia de una relaci�n que en guarda del postulado de razonabilidad en las inferencias jurisdiccionales, permite construir la presunci�n del da�o moral o afectivo, que por lo mismo puede ser desvirtuada por la parte interesada, invirti�ndose de ese modo la carga de la prueba para pasar a pesar sobre quien le corresponde, en concepto de responsable, este tipo de perjuicios.�  Asimismo, recu�rdese que, como tambi�n lo ha dicho la Alta Colegiatura �(�) esta especie de da�o se ubica en lo m�s �ntimo del ser humano, por ende, como medida de relativa satisfacci�n, que no de compensaci�n econ�mica, desde luego que los sentimientos personal�simos son inconmensurables y jam�s pueden ser �ntegramente resarcidos, es dable establecer su quantum a trav�s del llamado arbitrium judicis�. Tomando como referencia estas disertaciones, centrando el estudio en el detrimento moral peticionado por Aida Jeanette Rojas Hern�ndez, al encontrarse acreditado su grado de parentesco con la interfecta con su registro de nacimiento, del cual se desprende una presunci�n del memorado nocimiento que no aparece desvirtuada por el extremo opositor, y con estribo en la declaraci�n de Ra�l Fernando Murillo Silva, quien manifest� que �(�) el impacto que sufri� mi esposa por la muerte de su madre fue muy grande (�) fue algo bastante dif�cil ver[la] llorar por el trauma pos mortus (�) cay� en un estado depresivo (�)�, no asoma duda alguna frente a la probanza de la congoja y aflicci�n padecida ante el deceso de su progenitora, evidencias que habilitan el resarcimiento por dicha afectaci�n, en una cuant�a de 80 S.M.L.M.V. Respecto del agravio moral pretendido por Ra�l Fernando Murillo Silva, en virtud de sus propias atestaciones con las que inform� al funcionario de instancia el sufrimiento padecido al tener que ver el dolor de su hijo y de su esposa por la muerte de su suegra, al punto de tener que soportar el nacimiento de su hija prematuramente, con el consecuente riesgo que conllev� esta situaci�n a la vida de su descendiente reci�n nacida y de su consorte, viendo que su �familia se estaba destruyendo por esa situaci�n�, lo que puede corroborarse con la declaraci�n de Aida Jeanette Rojas cuando asever� que su ni�a naci� prematura, debido al padecimiento de diabetes gestacional, ocasionado por el estr�s sufrido por el estado de salud de su madre, a lo que se suma al dolor por la p�rdida de su ascendiente, a escasos dos d�as de su alumbramiento, as� como los antecedentes de haber tenido cuatro embarazos complejos y la p�rdida de sus bebes, es viable acceder al reconocimiento de 10 S.M.L.M.V. por dicho concepto.

En lo tocante al perjuicio moral de Brayan Danilo Murillo, a partir de las manifestaciones de su se�or padre frente a la estrecha cercan�a que aqu�l ten�a con Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar, al punto de llegar a ser su �consentido�, y del estado de depresi�n que, en general, entr� la familia Murillo Rojas, es posible inferir los considerables sentimientos de dolor y aflicci�n que afectaron al petente; por tanto, este Tribunal proceder� a reconocerle el equivalente de 20 S.M.L.M.V., por tal motivo.

Para concluir este cap�tulo, debe decirse que el pedimento moral elevado en favor de Eliana Murillo Rojas no corre la misma suerte, habida consideraci�n que, tomando como punto de referencia su fecha de nacimiento, esto es, 4 de febrero de 2010 �data corroborable en el registro civil militante a folio 28 del cuaderno principal-, y la fecha de defunci�n de Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar, 6 de febrero de 2010, -folio 80, �dem-, este breve interregno deja en entredicho la causaci�n del referido quebranto extra-patrimonial, pues, dada la nimia edad de la bebe, no es posible determinar, ni llegar distinguir su grado de dolor o de tristeza por el �bito de su familiar.

Sobre los perjuicios extra-patrimoniales decretados se empezar�n a generar intereses moratorios legales civiles, sino fueren cancelados dentro de los seis (6) d�as siguientes a la ejecutoria de la presente providencia. Acorde con lo antes se�alado, se acoger� parcialmente el medio de enervaci�n nombrado �EXCESIVA TASACI�N DE PRETENSIONES� y en consecuencia se dispondr�, en el ac�pite resolutivo de este pronunciamiento, el reconocimiento del perjuicio moral a los demandantes en los t�rminos arriba descritos.

V. CONCLUSI�N 6. De todo lo esgrimido en precedencia, se colige que el fallo dictado en primera instancia merece ser revocado parcialmente, para en su lugar, declarar impr�speras las excepciones elevadas por los entes intimados, y, como corolario, declarar civil y solidariamente responsables a Saludcoop EPS y a la Corporaci�n IPS Saludcoop Cl�nica Saludcoop Bucaramanga por el dolor y sufrimiento que caus� a los demandantes la muerte de su familiar Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar.

En consecuencia, se ordenar� el pago del reconocimiento moral en los montos aludidos ut supra, los cuales empezar�n a generar intereses moratorios legales civiles, si no fueren cancelados dentro de los seis (6) d�as siguientes a la ejecutoria de la presente providencia. Ante las resultas de la alzada, no habr� lugar a condenar en costas en esta segunda instancia; empero, ante la prosperidad de la mayor�a de las aspiraciones demandatorias la parte demandada se le impondr� el pago de costas de primera instancia en un porcentaje del 90%, y el restante 10% a los aqu� promotores, (regla 5� del art�culo 365 del C�digo General del Proceso). 7.

DECISION: En m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot� D.C., en Sala Civil de Decisi�n, administrando justicia en nombre de la Rep�blica de Colombia y por autoridad de la Ley,

RESUELVE

PRIMERO. - REVOCAR PARCIALMENTE el fallo emitido por el Juzgado Diecis�is (16) Civil del Circuito de Bogot� el d�a 17 de octubre de 2017, para en su lugar disponer: 1.- DECLARAR IMPR�SPERAS las excepciones denominadas: �CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES POR PARTE DE SALUDCOOP EPS PARA CON SU AFILIADA�; �ADECUADA PRACTICA M�DICA-CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS-AUSENCIA DE CULPA�; �CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES POR PARTE DE LA CORPORACI�N IPS SALUDCOOP-CL�NICA SALUDCOOP BUCARAMANGA�; �AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD�; �INEXISTENCIA DE SOLIDARIDAD ENTRE EPS E IPS�; �DISCRECIONALIDAD CIENT�FICA QUE NO RESPONSABILIZA A LA IPS POR LOS ACTOS REALIZADOS POR EL EQUIPO DE SALUD ADSCRITO�, e �INEXISTENCIA DE OBLIGACI�N DE RESULTADO, EXIGENCIA DE OBLIGACI�N DE MEDIOS EN EL ACTO M�DICO DESPLEGADO POR LA IPS�, conformidad con lo esbozado en el cuerpo motivo de esta sentencia. 2.- DECLARAR civil y solidariamente responsables a SALUDCOOP EPS Y A LA CORPORACI�N IPS SALUDCOOP CL�NICA SALUDCOOP BUCARAMANGA por el dolor y sufrimiento que caus� a los demandantes la muerte de su familiar Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar.

En consecuencia, 2.1.- RECONOCER en favor de Aida Jeanette Rojas Hern�ndez, a t�tulo de perjuicio moral, el equivalente a 80 S.M.L.M.V. 2.2.- RECONOCER en beneficio de Ra�l Fernando Murillo Silva, el equivalente a 10 S.M.L.M.V. por dicho concepto. 2.3. RECONOCER por menoscabo moral en favor de Brayan Danilo Murillo Fern�ndez, el equivalente a 20 S.M.L.M.V., por tal motivo.

Sobre los perjuicios extra-patrimoniales decretados empezar�n a generar intereses legales civiles, sino fueren cancelados dentro de los seis (6) d�as siguientes a la ejecutoria de la presente providencia. 2.4.- DENEGAR el detrimento moral peticionado por la demandante Eliana Murillo Rojas. 3. CONFIRMAR la falta de legitimaci�n de los gestores de esta contienda para deprecar los da�os generados a la hoy difunta Flor Mar�a Hern�ndez Villamizar. 4.

CONDENAR en costas de primera instancia, en un porcentaje del 90%, a la parte demandada, y el restante 10% a los aqu� promotores. T�cense y liqu�dense en los t�rminos del art�culo 366 del C. G. del P. SEGUNDO.- SIN CONDENA en costas en esta instancia. TERCERO.- DEVOLVER, en oportunidad, el expediente al Estrado Judicial de origen. NOTIF�QUESE JUAN PABLO SU�REZ OROZCO Magistrado (09-2012-00623-01) NUBIA ESPERANZA SABOGAL VAR�N Magistrada (09-2012-00623-01) LUIS ROBERTO SU�REZ GONZ�LEZ Magistrado (09-2012-00623-01)  Asunto tambi�n llevado a sala en sesiones del veintiuno de febrero y diecisiete de octubre de 2018.  C.S.J, Cas.

Civil, 27 de julio de 2015. Exp. 05001-31-03-017-2002-00566-01  C.S.J. Cas. Civil. 2 sep. 2014. Exp. 15746.  Cas. Civ. Sentencia de 10 de marzo de 1994. G.J. Tomo CXIX, p�g. 259, reiterada en sentencias SC-084-2005 de 18 de mayo de 2005, exp. 14415 y de 17 de noviembre de 2011. Exp. 11001-3103-018-1999-00533-01  Idem.  Tomo I. Tercera Edici�n. P�gs. 212 y 213.  CSJ.

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Tsai SH, Hsu CW, Chen SC, Lin YY, Chu SJ� HYPERLINK "http://www.mdconsult.com/das/article/body/97446013-3/jorg=journal&source=&sp=20766159&sid=716750378/N/648834/1.html?issn=0002-9610" \t "_blank" Am J Surg 2008; 196(1): 34-39. �Apendicitis aguda complicada en pacientes diab�ticos. Riesgo de perforaci�n.� 20 agosto de 2008  CSJ SC 26 de noviembre de 2010, rad. 1999 08667-01, reiterada en sentencias de 8 de agosto de 2011, exp. 2001 00778 01 y SC7835-2015 de 19 de junio de 2015.

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