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REF: Ordinario de SWANNY ESTRADA JURI contra LINA VALERO DE PEDROZA. Proyecto discutido y aprobado en sesi�n de 2-XI-2005. Radicaci�n 1997 04504 01 Procede el Tribunal a desatar el recurso de apelaci�n interpuesto por la parte demandada contra la sentencia de quince de diciembre de dos mil cuatro, proferida por la se�ora Juez Civil del Circuito de La Mesa (Cundinamarca), en virtud a que el tr�mite que corresponde a la instancia se ha agotado.
I. EL LITIGIO A. Las pretensiones Por conducto de gestor judicial debidamente constituido, la se�ora Swanny Estrada Juri demand� de la jurisdicci�n que se declarara que celebr� un contrato de prestaci�n de servicios m�dicos con Lina Valero Camacho de Pedroza, el 8 de septiembre de 1994, habiendo incurrido la demandada en falta m�dica por haber obrado con impericia, o en subsidio, con negligencia, o en su defecto, con imprudencia. En consecuencia, reclam� que se declare que la demandada cumpli� defectuosamente el contrato de prestaci�n de servicios m�dicos y en virtud de �ste, la actora sufri� perjuicios morales, f�sicos y econ�micos, por lo que requiri� se condene a la demandada al pago de la cantidad de dinero equivalente a mil gramos oro al momento del pago, y a t�tulo de perjuicios materiales, se le condene al pago de $44.168.000, m�s la desvalorizaci�n monetaria desde la fecha en que se ocasionaron los perjuicios, esto es, desde el 8 de septiembre de 1994 hasta el pago.
B. Los hechos S�ntesis de la causa petendi y que prestara apoyo al petitum son los antecedentes que, con respeto por los que enuncia el libelo, pueden presentarse as�: a. La actora en el a�o 1994 decidi� someterse a una intervenci�n quir�rgica de mamoplastia de aumento con el prop�sito est�tico �nico de incrementar el tama�o de sus gl�ndulas mamarias y escuch� referencias de la cirujana Lina Valero de Pedroza, como la mejor en la utilizaci�n de la t�cnica axilar en el pa�s. b. En la primera consulta m�dica, la cirujana manifest� asegurar el resultado final de la cirug�a y coloc� a disposici�n de la demandante, varios modelos para escoger la forma deseada, y ante la cantidad de pacientes que asegur� la m�dico haber atendido de manera satisfactoria, celebraron contrato de pago de servicios profesionales el 8 de septiembre de 1994 adem�s del formato titulado �Consentimiento informado para la pr�ctica de intervenciones quir�rgicas y/o procedimientos especiales�.
La actora solicit� la implantaci�n de pr�tesis inflables de soluci�n salina y no de gel de silicota, dados los riesgos cancer�genos de las �ltimas. c. El d�a 9 de septiembre de 1994 a las 7:00 a.m., la doctora Valero le practic� �mamoplastia de aumento�, pero ello trajo como resultado la asimetr�a en las gl�ndulas mamarias, porque la pr�tesis del seno izquierdo qued� en nivel superior a la del derecho, y el primero result� m�s grande que el segundo y en general las pr�tesis fueron m�s grandes de lo solicitado.
Adem�s, la gl�ndula derecha qued� con retracci�n en el pliegue mamario que tornaba irregular su nacimiento. d. La inconformidad con el resultado fue puesta de presente a la profesional de la medicina, que recomend� la utilizaci�n de vendajes durante un mes, lo que no ofreci� ninguna mejor�a y por el contrario, ocasion� molestias que fueron reportadas en la consulta m�dica del 25 de octubre de 1994, en la que la m�dico insisti� en el vendaje, el que se emple� por dos meses hasta consultar la situaci�n con otros cirujanos, quienes le colocaron de presente la inutilidad de aquel procedimiento. e. En noviembre de 1994, la cirujana expres� la necesidad de intervenir nuevamente a fin de corregir la deformidad, operaci�n que se realizar�a de forma gratuita y que se llev� a t�rmino el 25 de noviembre de la indicada anualidad sin recurrir a la t�cnica axilar.
Como resultado de la cirug�a, los senos se llenaron de hematomas y las areolas quedaron disparejas, lo que trat� de corregirse por la galeno con el uso de tatuajes sin el consentimiento de la paciente. Al correrse uno de los tatuajes, quedaron deformidades en el contorno del seno, que intentaron enmedarse con infiltraciones de grasa, procedimiento que seg�n otros especialistas, est� contraindicado, dej�ndose una mancha en el sitio donde se introdujo la grasa, y las pr�tesis se dejaron con una implantaci�n muy baja, por lo que su aspecto es anormal y luego se enter� la actora, que sin su aprobaci�n, los implantes colocados eran de gel de silicona y no inflables de soluci�n salina. f. El aspecto deforme de sus gl�ndulas le ocasion� transtornos emocionales, por lo que debi� someterse a tratamiento psicol�gico y como la correcci�n de su estado f�sico se convirti� en una necesidad inmediata, promovi� la actuaci�n de prueba anticipada de dictamen pericial que curs� ante el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de Bogot�, con citaci�n de la doctora Valero, y rendida la prueba por dos expertos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
C. El tr�mite de la primera instancia Admitida la demanda por el juez del conocimiento en auto de 13 de agosto de 1997, orden� darla en traslado al sujeto pasivo de la acci�n, quien la recibiera en diligencia de 25 de noviembre del mismo a�o (f. 292 c. 1). A trav�s de gestor para el juicio compareci� al proceso con oposici�n a las pretensiones.
Adujo, en torno a los hechos, ser cierto �nicamente el especificado como once de la demanda en cuanto la actora sufre de �dismorfofobia�, por lo que despu�s de cada cirug�a se somete a nuevos conceptos y tratamientos en contrav�a de las prescripciones de la m�dico tratante. De los dem�s sostuvo que no eran ciertos la mayor�a y los restantes no tener la calidad de hechos de la demandada.
Como excepciones de m�rito propuso las de �falta de causa� y �cobro de lo no debido� en raz�n de la inexistencia de derecho a reclamar y de cobrarse conceptos que no se adeudan por la demandada, lo que habr�a de constituir un enriquecimiento sin causa, como lo explic� el gestor judicial al sustentar los ataques. Tambi�n formul� las defensas previas de �inepta demanda� y de no poder ser considerados como hechos los presentados en la demanda, por contener la valoraci�n y comentarios del apoderado por activa, pero a la postre, desisti� de ellas (f. 302 c. 1).
La demanda de reconvenci�n De manera simult�nea a la contestaci�n al libelo incoativo, el gestor judicial de la parte convocada al juicio, impetr� demanda de reconvenci�n en la que requiri� declarar que la se�ora Swanni Estrada Juri, es la �nica responsable de las irregularidades org�nicas que le hubieren podido suceder a su cuerpo o a su salud, despu�s de la primera cirug�a de mamoplastia de aumento que orden� se le practicara por v�a axilar el 9 de septiembre de 1994, por obrar de manera negligente e imprudente en su condici�n de paciente al dejar de observar las instrucciones de cuidado post-operatorio prescritas por la demandante, habiendo omitido adem�s cumplir con las citas y controles m�dicos ordenados para su recuperaci�n. En consecuencia, solicit� se le condenara a pagar el valor de los perjuicios materiales y morales en raz�n de haberse afectado su buen nombre, fama, reputaci�n, idoneidad, buena pr�ctica m�dica y prestigio profesional, los que estim� en cuant�a de $10.000.000 como da�o emergente y 4.000 gramos oro o su equivalente en moneda nacional, y la correcci�n monetaria desde el 9 de septiembre de 1994, sobre las sumas objeto de condena.
Como sustento de sus peticiones, afirm� la actora que para la cirug�a de mamoplastia de aumento por v�a axilar del 9 de septiembre de 1994 que la paciente contrat�, aqu�lla firm� un documento de consentimiento luego de inform�rsele sobre todos los riegos inherentes a toda intervenci�n y acept� cumplir sus obligaciones de observar las �rdenes e instrucciones de la cirujana sobre el cuidado post-operatorio, pero ella sufre de �dismorfofobia� o reacci�n anormal a la pr�ctica de una cirug�a est�tica, consistente en que nunca halla satisfacci�n con un resultado, porque siempre encontrar� deformidades, aunque la intervenci�n haya sido exitosa.
Admitida la demanda, se dispuso su traslado a la reconvenida, quien se opuso a las pretensiones y acus� que las afirmaciones de la demandante de mutua petici�n eran apreciaciones personales sin soporte alguno. Celebrada la audiencia de conciliaci�n en presencia de las partes y sus apoderados, el juez la dio por terminada en vista que no se logr� llegar a un acuerdo.
Finalizado este tr�mite, se abri� a pruebas el proceso por el t�rmino legal, dentro del cual fueron practicadas las solicitadas por ambas partes. De esta forma, se libraron oficios, recepcionaron testimonios, los interrogatorios de las partes y se recibieron las traducciones de los documentos aportados por los extremos del litigio. Despu�s de clausurada la etapa probatoria y de alegaciones, la se�ora Juez Civil del Circuito de La Mesa, dict� el fallo que ahora ocupa la atenci�n de la Sala, en la que neg� las pretensiones de la demanda de reconvenci�n, declar� infundadas las excepciones de m�rito formuladas por la demandada, declar� que �sta es civilmente responsable de los da�os materiales y morales causados a la demandante Swanny Estrada Juri, con ocasi�n del incumplimiento del contrato de prestaci�n de servicios m�dicos y la conden� al pago de $3.500.000 y US$1.600 como perjuicios materiales discriminados en los costos de cirug�a y tratamiento psicol�gico, cantidades que deben actualizarse desde la fecha en que se realiz� la erogaci�n a la ejecutoria de la sentencia y 50 salarios m�nimos mensuales legales vigentes por concepto de perjuicios morales.
Neg� las dem�s peticiones del libelo y conden� en costas a la pasiva. En las motivaciones, la juzgadora dirigi� su atenci�n al tema central de la responsabilidad contractual, espec�ficamente aquella que se deriva de la actividad m�dica, y con apoyo en los elementos de juicio aportados al proceso, encontr� probados los elementos del hecho, da�o y nexo causal entre �stos, necesarios para configurar la responsabilidad endilgada, contrario a la que se acusara en la demanda de reconvenci�n, de la que dijo adem�s, carec�a de la prueba de los perjuicios irrogados en raz�n de la presunta afectaci�n del buen nombre.
Inconforme con lo resuelto, el apoderado por pasiva impugn� la decisi�n, lo que justifica la presencia del proceso en esta sede. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Ninguna duda se tiene respecto a la demostraci�n de la relaci�n jur�dico-procesal que demanda la ley para sustentar una decisi�n de m�rito, tal como lo estimara la se�ora juez que pronunci� la sentencia. 2.
La demandada fund� el recurso de alzada en la central consideraci�n de no haber sido su conducta, la causa determinante del perjuicio supuestamente padecido por la actora, porque en el proceso se cuenta con medios de prueba que indican que fue la paciente, con su negligencia la seguir las recomendaciones pos-operatorias, con lo que se crearon nuevas circunstancias que causaron o que por lo menos, contribuyeron eficientemente al deterioro de su estado m�dico y est�tico, incurri�ndose en error por parte de la juzgadora, que dio un alcance que no ten�a a la prueba pericial incorporada como prueba anticipada, sin valorarla en conjunto con los otros medios probatorios, ni indicar siquiera el m�rito que deb�a asignarse a cada uno de ellos.
En particular, afirm� el recurrente que ninguna valoraci�n se efectu� respecto del documento de �consentimiento informado� en la que la demandante acept� la existencia de riesgos de imposible o dif�cil previsi�n que asum�a bajo el entendido que el buen resultado del procedimiento no depend�a �nicamente del galeno, y por ello, no pod�a ser garantizado y se dej� la constancia de haberse informado que la cicatrizaci�n y los cambios ordinarios de apariencia, tomar�an alrededor de un a�o para curarse.
Aleg� que la intervenci�n quir�rgica realizada fue exitosa tanto desde el punto de vista m�dico como desde el punto de vista est�tico y la insatisfacci�n de la paciente con la nueva forma y tama�o de su busto s�lo es atribuible a su baja autoestima y no a negligencia suya como profesional de la medicina. El trabajo encomendado no pod�a garantizarse cuando la demandante desatendi� las instrucciones para el cuidado post-operatorio. 3.
Ha sido ya legendaria y tradicional la distinci�n entre obligaciones de medio y de resultado en el contrato de mandato, como tambi�n las cr�ticas que la doctrina y parte de la jurisprudencia han formulado trat�ndose de aquellos servicios de profesiones y carreras que suponen largos estudios a los que se aplica la regla del mandato. El vac�o de la legislaci�n civil respecto a la reglamentaci�n espec�fica de este tipo de contratos es la causa para la controversia, sin que pueda afirmarse que al momento actual se haya logrado un consenso que unifique los diversos criterios.
En realidad la ley sustantiva civil no calific� la naturaleza jur�dica de esta especie de contratos, limit�ndose a se�alar que �stos se sujetar�an a las normas del mandato, como igualmente a las reglas relativas al arrendamiento de servicios inmateriales en lo que no fuere contrario a aquella reglamentaci�n. Y esto ha aparejado la afirmaci�n de que no es posible, en derecho estricto, calificar como un mandato esa clase de convenciones, as� se apliquen a �sta las t�picas reglas de ese contrato.
Habr�a que aceptar, con ALESSANDRI RODR�GUEZ, que si la ley asimil� estos servicios al mandato, �fue porque crey� desdoroso reglamentarlos en el arrendamiento, sin que ello signifique en manera alguna que tales servicios sean mandatos, sino �que simplemente ha determinado las reglas que se aplicar�n en cuanto a los efectos de una obligaci�n de esa clase, sin modificarles su car�cter esencial� (Derecho Civil.
Contratos. p. 189). 3.1. El art�culo 2144 del C�digo Civil, al que se ha venido haciendo alusi�n, y conforme al cual los servicios de las profesiones y carreras que suponen largos estudios, a que est� �unida la facultad de representar y obligar a otra persona respecto de terceros, se sujetan a las reglas del mandato�, no encuentra, sin embargo, cabal aplicaci�n cuando de la prestaci�n de un servicio profesional se trata, porque, como lo comprendiera la Corte Suprema desde antiguo, si el mandato supone un acto jur�dico de obligatoriedad para el mandante, �resulta a todas luces inaceptable la sola posibilidad de que llegue a estructurarlo el simple servicio del m�dico que ejecuta una operaci�n quir�rgica, o el del abogado que se encarga de la confecci�n de una minuta, no obstante suponer tales servicios los dilatados estudios que supone el texto� (Sentencia 25 de febrero de 1952.
G. J. T. LXXI, p. 120). Y ello porque la sola prestaci�n de un servicio de esa naturaleza no apareja la representaci�n que requiere la disposici�n dado que, como igualmente se ha entendido, el mandatario precisamente ejecuta o ha de ejecutar actos jur�dicos y no meros actos materiales, propios del arrendamiento de servicios. 3.2. Sin que, parafraseando al autor citado, se modifique el car�cter esencial del contrato de prestaci�n de servicios m�dicos, es inocultable que debiendo regirse por las disposiciones relativas al mandato, al mismo ha de aplicarse el art�culo 2184 de la ley civil cuando establece, in fine, que no podr� �el mandante disculparse de cumplir� las obligaciones a que el mismo se contrae, �alegando que el negocio encomendado no ha tenido buen �xito o que pudo desempe�arse a menos costo; salvo que le pruebe culpa�.
Parte el legislador de una realidad: la ejecuci�n del contrato. Se discute s�lo la insatisfacci�n por la defectuosa ejecuci�n del mandato, a lo que equivale la expresi�n de alegar el mandante no �haber tenido buen �xito� el encargo o haberse podido desempe�ar �a menos costo�. En otras palabras, se admite la realizaci�n del negocio as� como el cumplimiento de la obligaci�n pactada dentro de la forma y t�rminos convenidos.
De donde se sigue que si el mandante acusa al mandatario de falta de diligencia y cuidado en la gesti�n, la carga de la prueba le corresponde tal como lo dispone la norma que se analiza. Con relaci�n a las obligaciones que el m�dico asume frente a su cliente, agrega la Corte que �hoy no se discute que el contrato de servicios profesionales implica para el galeno el compromiso si no exactamente de curar al enfermo, si al menos de suministrarle los cuidados concienzudos, sol�citos y conformes con los datos adquiridos por la ciencia, seg�n expresiones con que la jurisprudencia francesa describe su comportamiento.
Por tanto, el m�dico tan solo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; de suerte que en caso de reclamaci�n, �ste deber� probar la culpa del m�dico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curaci�n�. El fundamento de la responsabilidad en esta clase de obligaciones encuentra su n�cleo esencial en el concepto de culpa probada, lo que de suyo descarta su presunci�n dado que, de admitirse, ser�a suficiente con establecer el da�o ocasionado al demandante sin que existiera necesidad de demostrar los hechos que lo causaron.
En concreto, demostrado aqu�l se presumir�a la culpa del demandado. 3.3. Paralelamente al principio general de la culpa probada, se ha abierto camino la tesis de la denominada �culpa virtual� y la teor�a de la �probabilidad suficiente� que han encontrado campo abonado en alguna parte de la jurisprudencia, para paliar el rigor probatorio que pesa sobre el demandante y encaminada, m�s espec�ficamente a�n, a satisfacer los da�os producidos por un error m�dico durante una intervenci�n o las consecuencias colaterales de la misma.
El aforismo romano res ipsa loquitor o �las cosas hablan por s� solas�, ha sido la fuente de estas construcciones te�ricas. Al igual que en la culpa probada, se parte de la base que al demandante le corresponde la carga de la prueba, m�s soportada en una cadena de hechos y circunstancias que lleven al juez la certeza o la convicci�n �ntima de que el demandado se comport� culposamente y el da�o por tanto no encuentra una explicaci�n distinta a la comisi�n de la conducta culposa.
Y frente a la responsabilidad civil extracontractual, por este sendero se busca, igualmente y dentro del campo probatorio, obligar a las partes en el conflicto a aportar los medios que estimen conducentes para lograr el conocimiento de la verdad de los hechos, sin que la teor�a implique invertir la carga de la prueba. Es la consideraci�n de la regla de distribuci�n de la carga probatoria la que orienta la teor�a, para que la asuma quien est� en mejores condiciones para producirla, dependiendo de las circunstancias de cada caso concreto.
Se ha advertido por la doctrina y la jurisprudencia, en efecto, que si bien por norma general al actor le corresponde la demostraci�n de los hechos y cargos fundamento de sus pretensiones, con frecuencia se advierte situaciones que torna extremadamente dif�cil, si no imposible, aquellas comprobaciones de lo que son ejemplo las intervenciones m�dico-quir�rgicas ya que, por su naturaleza, exclusividad y privacidad se constituyen, en determinado momento, en una infranqueable barrera para el demandante obligado a establecer aspectos cient�ficos o t�cnicos profesionales que son soporte de los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula al demandado.
De all� que ser�a inocultable beneficio para la administraci�n de justicia en general que, en lugar de requerir los medios de prueba de esa conducta exclusivamente del actor, se procurara que los m�dicos fueran los que, por encontrarse en condiciones de conocimiento t�cnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan.
De esta suerte �y en el sentir del Consejo de Estado de donde se han tomado estas consideraciones � podr�n los m�dicos exonerarse de responsabilidad demostrando que actuaron con la eficacia, prudencia e idoneidad requeridas por las circunstancias propias al caso concreto, y llevando al sentenciador, de forma tal, un mejor conocimiento de las causas, procedimientos, t�cnicas y motivos que condujeron al profesional a asumir determinada conducta o tratamiento. 3.4.
Es inocultable que esa tesis, calificada dentro del marco probatorio como la �carga din�mica de la prueba� y aplicada esencialmente en presencia de una falla del servicio por el derecho administrativo, podr�a ser un instrumento id�neo al servicio del sentenciador para apoyar sus decisiones en aquellos supuestos en que la demanda tuviera como sustento una responsabilidad civil extracontractual, en donde es evidente que se parte de una presunci�n de culpa.
Mas cuando �sta proviene de una relaci�n ajustada entre las partes, ser�a admisible la teor�a pero atendiendo al valladar impuesto por las normas que regulan el mandato. 3.5. La otra tesis que en materia de responsabilidad m�dica se ha ventilado recientemente en la jurisprudencia nacional es la que se ha denominado como teor�a de la �probabilidad suficiente�; conforme a la cual, dada la dificultad que representa para el demandante la demostraci�n de la relaci�n de causalidad entre el comportamiento del profesional y el da�o irrogado, se autoriza al sentenciador para estos eventos una excepci�n a la regla de que la finalidad de la prueba, es la convicci�n, la certeza del juez; permiti�ndose su aceptaci�n con la alta probabilidad de su existencia. As� lo ha manifestado la secci�n Tercera del Consejo de Estado en sentencia de 3 de mayo de 1999 con ponencia del Dr. Ricardo Hoyos Duque, en la que en lo pertinente, se�al�: � El Juez puede fundar su decisi�n sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los m�s veros�miles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante.
No basta que un hecho pueda ser considerado s�lo como una hip�tesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen m�s probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fund�ndose en la relaci�n de causalidad natural entre un suceso y un da�o, no est� obligado a demostrar esa relaci�n con exactitud cient�fica.
Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa llegue a la convicci�n de que existe una �probabilidad� determinante � ��. En conclusi�n, no existe certeza en el sentido de que la paraplej�a sufrida por Marianella Sierra Jim�nez haya tenido por causa la pr�ctica de la biopsia. No obstante, debe tenerse en cuenta que aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto Nacional de Cancerolog�a, se movilizaba por s� misma y que despu�s de dicha intervenci�n no volvi� a caminar.
Esto significa que existe una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor sea la falla de la entidad demandada � � En consideraci�n al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relaci�n de causalidad entre la acci�n del agente y el da�o en los casos en que est� comprometida la responsabilidad profesional, no s�lo por la complejidad de los conocimientos cient�ficos y tecnol�gicos en ella involucrados sino tambi�n por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relaci�n causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esta materia �el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia � 3.6.
Con todo, se consider� en un primer momento por la Corte Suprema de Justicia, que en el preciso campo de la responsabilidad m�dica, lo determinante era establecer la presencia o no de la culpa del galeno, independientemente de que la causa de la misma fuera de estirpe contractual o extracontractual. Posteriormente, en reciente jurisprudencia, se precis� por la alta Corporaci�n que el n�cleo del problema radicaba, �antes que en la demostraci�n de la culpa, en la relaci�n de causalidad entre el comportamiento del m�dico y el da�o sufrido por el paciente�.
En dicho pronunciamiento la Corte, adem�s de concretar el punto de an�lisis en estos supuestos, puso de presente la necesidad de apelar al memorado principio de la �carga din�mica de la prueba�, dicha doctrina se sintetiz� en los siguientes t�rminos: �Aunque para la Corte es claro que los presupuestos de la responsabilidad civil del m�dico no son extra�os al r�gimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violaci�n del deber de asistencia y cuidado propios de la profesi�n, que el obrar antijur�dico sea imputable subjetivamente al m�dico, a t�tulo de dolo o culpa, el da�o patrimonial o extrapatrimonial y la relaci�n de causalidad adecuada entre el da�o sufrido y el comportamiento m�dico primeramente se�alado), y que en torno a ese panorama axiol�gico debe operar el principio de la carga de la prueba (art�culo 177 del C�digo de Procedimiento Civil), visto con un sentido din�mico, socializante y moralizador, esto es, distribuy�ndola entre las partes para demandar de cada una la prueba de los hechos que est�n en posibilidad de demostrar y constituyen fundamento de sus alegaciones, pues �ste es el principio impl�cito en la norma cuando exonera de prueba las afirmaciones o negaciones indefinidas, precisamente por la dificultad de concretarlas en el tiempo o en el espacio, y por ende de probarlas, resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en la demostraci�n de la culpa, est� es en la relaci�n de causalidad entre el comportamiento del m�dico y el da�o sufrido por el paciente, porque como desde 1940 lo afirm� la Corte en la sentencia de 5 de marzo, que es ciertamente importante, �el m�dico no ser� responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando �stas hayan sido determinantes del perjuicio causado�.
Y, seguidamente agreg�: �En conclusi�n y para ser coherentes en el estudio del tema, se pudiera afirmar que en este tipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el �xito de la pretensi�n, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que es carga del paciente, puesto que es esta relaci�n jur�dica la que lo hace acreedor de la prestaci�n del servicio m�dico, de la atenci�n y el cuidado.
Igualmente, corresponde al paciente, probar el da�o padecido (lesi�n f�sica o ps�quica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este �ltimo elemento, sin duda alguna, como antes se explic�, que lo nuclear del problema est� en la relaci�n de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el da�o padecido por el acreedor, pues es aqu� donde entran en juego los deberes jur�dicos de atenci�n y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el m�dico y el fen�meno de la imputabilidad, es decir, la atribuci�n subjetiva, a t�tulo de dolo o culpa.
Pero es precisamente en este sector del comportamiento en relaci�n con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habr� donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero tambi�n aquellos donde cobre vigencia ese car�cter din�mico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de un marco de lealtad y colaboraci�n, y dadas las circunstancias de hecho, la prueba de los supuestos configurantes del tema de decisi�n. Todo, se reitera, teniendo en cuenta las caracter�sticas particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la t�cnica, complejidad de la intervenci�n, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias ex�genas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la correcci�n del acto m�dico (lex artix)�.
(Corte Suprema de Justicia., Sala de Casaci�n Civil. M. P. Dr. Jos� Fernando Ram�rez G�mez. Sentencia del 30 de enero de 2001, Expediente No. 5507.). En este orden, el m�dico responder� cuando cometa un error cient�fico objetivamente injustificable para un profesional de su categor�a o clase; es decir, cuando el comportamiento a �l exigido fue determinante en el perjuicio causado, o lo que es lo mismo, que el da�o haya sido consecuencia directa del incumplimiento de la obligaci�n. 4.
Prueba de la Responsabilidad M�dica Contractual de la Demandada: Un esquema de las pretensiones permitir� en la instancia a que se llega reducir el problema planteado a sus precisos t�rminos. Y es, en este sentido, la segunda de las invocadas la que fundamenta el fondo de esa problem�tica, dado que no existe duda respecto a la celebraci�n del contrato de las partes en litigio.
A los t�rminos de la memorada petici�n, deb�a declararse que la demandada �incurri� en falta m�dica por haber obrado con impericia, esto es, falta de conocimiento, de habilidad o de capacidad profesional para efectuar adecuadamente la intervenci�n; o en subsidio, con negligencia, o sea que actu� descuidadamente por no aplicar las t�cnicas y procedimientos adecuados para la intervenci�n quir�rgica; o subsidiariamente con imprudencia, o sea que intervino sin la diligencia o cuidado que exige la pr�ctica m�dica, en el cumplimiento de sus obligaciones contractuales con mi mandante� (f. 275 c. 1). 5.
Resulta incuestionable, en virtud a la actitud de las partes, la necesidad de analizar con detenimiento el acervo probatorio reunido en las p�ginas del proceso, espec�ficamente en lo relacionado con los antecedentes tanto preexistentes como concomitantes y posteriores al hecho de donde se hace derivar la responsabilidad por culpa m�dica de la demandada. 6.
De esta manera, de la historia cl�nica llevada por la demandada, y seg�n lo han aceptado los sujetos del proceso, se extraen como hechos preexistentes: que la se�ora Swanny Estrada Juri asisti� a consulta por primera vez con la m�dico cirujano Lina Valero de Pedroza, el d�a 8 de septiembre de 1994, con los ex�menes prequir�rgicos que se le formularon v�a telef�nica, para efectos de llevar a cabo la cirug�a de mamoplastia de aumento axilar, rinoplastia revisional, liposucci�n en abdomen, cintura y cadera y lipoinyecci�n en gl�teos y cara. 6.1.
Como hechos concomitantes, se tiene que en la intervenci�n que se llev� a t�rmino el 9 de septiembre de 1994, se le colocaron implantes de silicona con relleno de soluci�n salina para el procedimiento de mamoplastia de aumento por v�a axilar, adem�s se le realiz� transfusi�n de sangre (fs. 30, 30 vto. c. 1) La segunda cirug�a se practic� el 25 de noviembre de 1994 como se refiere en la historia cl�nica, en la que adem�s se indica que se emplearon �pr�tesis gel�, se practic� liposucci�n abdomen, espalda y lipoinyecci�n gl�teos y en pliegue antiguo submamario. 6.2.
Fue en la fase post-operatoria en donde encontr� la actora los motivos para calificar el acto quir�rgico como un error, porque advirti� la asimetr�a de sus senos as� como la baja implantaci�n de los mismos y el tama�o y orientaci�n no deseados por ella respecto de los pezones. De la segunda cirug�a tampoco se reportaron resultados satisfactorios, lo que se hace palpable en todas las constancias dejadas en el registro m�dico del procedimiento y el control de su evoluci�n (f. 32 vto. c. 1). 6.3.
Ahora bien, como prueba anticipada, la demandante provoc� la rendici�n de un dictamen pericial, actuaci�n que curs� ante el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil del Circuito de Bogot� con citaci�n de la demandada Doctora Lina Valero de Pedroza, quien en dicho tr�mite actu� por conducto de apoderado judicial. En la experticia rendida por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el ac�pite correspondiente a la revisi�n de conceptos m�dicos, se explica que para la mamoplastia de aumento, procedimiento en el que centr� su inconformidad la demandante para acudir a la jurisdicci�n, existen varias t�cnicas de ejecuci�n �mediante material alopl�stico (pr�tesis de silic�n, soluci�n salina, etc) o material aut�geno como tejido adiposo, muscular, etc, pero se tiene la tendencia a realizarla con pr�tesis por producir menor morbilidad y cicatrices m�s inaparentes.
Los abordajes quir�rgicos para colocar o implantar las pr�tesis se hacen por v�a axilar, v�a areolar (utilizando unos 180 Grados de la misma) o submamaria, las pr�tesis se pueden colocar subd�rmicas o retromusculares� (f. 44 c. 1). Refiere el peritaje que el procedimiento descrito seg�n la Lex Artis es realizado por cirujanos pl�sticos est�ticos.
Al examen m�dico-legal practicado el 17 de julio de 1995 se encontr�: �mamas con cicatrices areolares en su contorno, con distancia horquilla esternal- complejo ar�ola pez�n 20 (derecha) y 21 (izquierda), distancia l�nea medio clavicular complejo ar�ola pez�n 18,5 (Derecha), 19 (Izquierda), di�metro areolar 5 cmts. (Derecho) y 5.5 cmts. (izquierdo).
Con doble surco mamario el superior m�s evidente en los dos tercios externos, el surco mamario inferior ubicado en una posici�n no natural� (f. 45 c. 1). El estado de los senos luego de las dos intervenciones, la primera con pr�tesis inflables de soluci�n salina y la segunda con cambio de pr�tesis por Gel de Silicon, seg�n se afirm� por el experto, se deb�a �a los procedimientos quir�rgicos realizados, con una posici�n de las pr�tesis inferior a la ubicaci�n natural de los senos� (f. 45).
Respecto de los signos de impericia, negligencia o imprudencia en las operaciones de parte de quien las realiz�, se sostuvo: �No nos es posible hacer precisiones sobre detalles de la t�cnica quir�rgica, si esta fue la indicada, especialmente en lo que hace referencia a la creaci�n o disecci�n del bolsillo para implantar la pr�tesis, puesto que �stas est�n ubicadas desde una posici�n inferior a la que corresponder�a para este procedimiento� y agreg�: �Tampoco existe una adecuada descripci�n del examen cl�nico prequir�rgico, postquir�rgico, para justificar los procedimientos realizados como son la incisi�n alrededor del per�metro interno de toda la areola y el tatuaje de la misma� (f. 46 c. 1).
Se dijo entonces que en el caso estudiado �el resultado dependi� esencialmente de la aplicaci�n de la t�cnica quir�rgica, m�s que de los cuidados personales de la paciente�, habi�ndose afectado �el contorno corporal y la est�tica, situaci�n que puede influir en Psiquis� (f. 46). Adem�s, se advirti� que la norma de atenci�n indica con relaci�n a la historia cl�nica �la cual trae unos objetivos y usos indicados por la ley, y que no fueron seguidos en el documento aportado como historia cl�nica puesto que ella carece de un seguimiento cl�nico, descripciones quir�rgicas, records anest�sicos, con ex�menes cl�nicos a cabalidad, prequir�rgicos, postquir�rgicos, etc� (f. 47), concluy�ndose que a la paciente se le hab�an realizado dos procedimientos, �el segundo para revisi�n del primero, con resultado insatisfactorio, por la aplicaci�n de la t�cnica en la elaboraci�n del bolsillo para implantar las pr�tesis� (f. 47).
Requerida la aclaraci�n del dictamen por el apoderado de la m�dico Lina Valero de Pedroza, se le practic� nuevo examen f�sico a la demandante el 23 de enero de 1996, en el que se encontr�: �1- Cicatrices per-areolares que comprometen los 360 grados de su circunferencia. 2- Di�metros del complejo areola pez�n discretamente asim�tricos: 5.0 cms.
El derecho y 5.5. izquierdo. 3- Distancias horquilla esternal-complejo areola pez�n discretamente asim�tricos: 20 cms. (Derecha), 21 cms. (Izquierda). 4-Distancia complejo areola pez�n-surco submamario sim�tricos: Derecha 9.5 cms. Izquierda 9.5 cms. 5-Polos mamarios laterales e inferiores discretamente desocupados. 6-Pr�tesis ubicadas en una posici�n baja, no natural, que trasgred� el l�mite anat�mico normal del pliegue inframamario creando el doble efecto denominado �doble burbuja� o doble pliegue submamario. 7- Cicatrices axilares de 5 cms.
Bilaterales�. En cuanto a la t�cnica empleada para las intervenciones, se dijo que la primera tuvo abordaje transaxilar y la segunda por v�a transareolar y se estableci� que �la cicatriz encontrada sobre los 360� de la areola se aparta del abordaje convencional descrito en diferentes textos (ver bibliograf�a) que indican una incisi�n de 180�.
No hay en la historia cl�nica, ninguna explicaci�n para esta incisi�n circunferencial� (f. 68 c. 1) y se dijo que �los hallazgos cl�nicos encontrados en esta paciente, nos muestran el mencionado efecto de �doble burbuja� por una migraci�n inferior de las pr�tesis lo que s�lo es posible cuando los ligamentos de anclaje del pliegue submamario fueron transgredidos; en otras palabras, por una realizaci�n defectuosa del bolsillo que no respet� los l�mites anat�micos naturales mencionados� (f. 69).
La cirujano hab�a reclamado aclarar si para el aumento del tama�o de los senos era justificable implantar las pr�tesis en posici�n baja para evitar que los pezones de orienten hacia abajo, cuando los pezones est�n ca�dos y el pliegue submamario se halla a corta distancia del complejo areola pez�n, a lo que la experticia indic�: �No es justificable colocar las pr�tesis en una posici�n baja, para manejar una pr�tesis mamaria.
Si �sta es leve o grado I, la sola ubicaci�n de la pr�tesis mejorara este defecto. Si la pr�tesis es mayor deber� realizarse al margen del procedimiento denominado �mamoplastia de aumento�, otro destinado a reacomodar o ascender la gl�ndula mamaria y su complejo areola-pez�n, este procedimiento se conoce como Mastopexia. En ning�n caso los l�mites del pliegue submamario deben ser violados.� (f. 69 c. 1).
La conclusi�n de la experticia fue la siguiente: �se trata de una paciente en quien se practicar�a dos cirug�as (la segunda para mejorar los resultados insatisfactorios de la primera) en pos de una mamoplastia de aumento. Los estigmas derivados del segundo procedimiento muestras (sic) que hubo fallas en el abordaje (al practicar una incisi�n de 360� sobre el complejo areola-pez�n), y en la elaboraci�n del bolsillo para educar las pr�tesis, por cuanto se transpedieron (sic) estructuras de l�mites anat�micas normales que permitieron una ubicaci�n no natural de las pr�tesis creando un efecto conocido como �doble burbuja� que distorsiona la est�tica del seno� (f. 70 c. 1).
En el examen practicado por psquiatr�a forense se encontr� que la demandante �presenta a partir de los hechos �y de acuerdo a lo conocido de los mismos- depresi�n reactiva, de la cual ha venido recuper�ndose, persistiendo dificultades en relaci�n con su autoimagen corporal� (f. 60 c. 1). 6.4. Durante el proceso, la parte demandada acus� la nulidad de la prueba pericial que de manera anticipada se practicara, arguy�ndose la imposibilidad de objetar el concepto experto y ejercer su derecho de defensa, lo que es f�cilmente desvirtuado si se atiende que la actuaci�n adelantada por el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil del Circuito de Bogot� a petici�n de la demandante, se cumpli� con citaci�n de la cirujano Lina Valero de Pedroza, quien design� apoderado judicial para su representaci�n en dicho tr�mite, y a trav�s del cual requiri� �nicamente la aclaraci�n del dictamen rendido, lo que se cumpli� de manera cabal, sin haberlo objetado, a�n cuando contaba con la oportunidad para ello, conforme a lo normado por el art�culo 301 del C�digo de Procedimiento Civil.
Luego, agotado el objeto de la actuaci�n preliminar y surtida �sta con garant�a del debido proceso, como se verifica en el expediente (fs. 1-72 c. 1), no es oportuno denunciar la nulidad del medio probatorio, el que guarda plena validez y est� llamado a producir efectos en la acci�n que se siguiera. El valor de la probanza no puede verse afectado siquiera por la circunstancia de hallarse investigado penalmente el experto que se encargara de rendir la aclaraci�n solicitada por la demandada, no s�lo porque no se acredit� que la responsabilidad penal hubiere sido determinada de manera definitiva por el juzgador competente, sino por la concurrencia de otros criterios de diferenciaci�n que hacen imposible que la resoluci�n de acusaci�n proferida (fs. 377-413 c. 2) pueda ser tenida en cuenta para desvirtuar el dictamen anticipado.
En primer lugar, la experticia se encomend� rendirla al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y no a un perito o auxiliar en particular y de esta manera se present� el trabajo (fs. 14, 23-60, 64-70 c. 1), de otro lado la actuaci�n del perito cuestionado se limit� a la aclaraci�n de la pericia y no al primer estudio realizado en el que ya se hab�an sentado las conclusiones sobre los yerros verificados en el procedimiento quir�rgico que realiz� la demandada (fs. 23-47, 64-70 c. 1) y por �ltimo la investigaci�n penal se suscit� en relaci�n con un diferente sujeto examinado por el experto y en tiempo posterior del trabajo pericial aqu� aportado (fs. 62-70 c. 1, 378 c. 2), pero a�n en el supuesto de que no fuera posible apreciar la aclaraci�n rendida, la conclusi�n respecto a las cirug�as practicadas ser�a la misma que de ella se desprende, porque fue en el inicial trabajo que se determin� que hab�a presencia de �doble surco mamario el superior m�s evidente en los dos tercios externos, el surco mamario inferior ubicado en una posici�n no natural� (f. 45 c. 1) y que el resultado insatisfactorio obtenido hab�a tenido como causa �la aplicaci�n de la t�cnica en la elaboraci�n del bolsillo para implantar las pr�tesis� (f. 47) adem�s de la falta de justificaci�n en el registro cl�nico para �los procedimientos realizados como son la incisi�n alrededor del per�metro interno de toda la areola y el tatuaje de la misma� (f. 46). 6.5.
Los hallazgos de la experticia m�dico legal fueron corroborados por el cirujano Sumer A. Slavin, quien refiri� haber atendido a la se�ora Swanny Estrada para corregir en procedimiento quir�rgico las deformidades observadas tanto en los senos como en las areolas, lo que tuvo lugar el 7 de mayo de 1996, seg�n indica el profesional (fs. 121-122 c. 1), aport�ndose para acreditarlo un informe del hospital Beth Israel de Boston (EE.
UU.) de 5 de junio de 1996. El doctor Slavin explic� que al examen f�sico de 19 de enero de 1996, �pude confirmar que los senos, en efecto, mostraban una grave deformaci�n de �burbuja doble�, con una franja de tejido blando que se extend�a a trav�s del tercio inferior de los senos, dividiendo cada uno en dos zonas separadas. Adem�s de este aspecto anormal, se observaron tambi�n anormalidades de cada complejo areolar�, indic� tambi�n que �los dos ligamentos del pliegue submamario estaban completamente alterados y fue necesario reconstruirlos por entero� (fs. 121-122 c. 1). 6.6.
Obra en el proceso el documento denominado �Consentimiento informado para la pr�ctica de intervenciones quir�rgicas y/o procedimientos especiales (otorgado en cumplimiento de la Ley 23 de 1981)� suscrito por la demandante el 24 de noviembre de 1994, en la que acept� haber recibido instrucciones para su cuidado pre y post operatorio, habi�ndosele explicado la secuela de cicatrices y que el proceso de cambios ordinarios de apariencia y proceso de cicatrizaci�n toma alrededor de un a�o para sanar, entre otras previsiones (fs. 205-207 c. 1).
En particular, al numeral 6� de las manifestaciones que se efect�an en el indicado documento, se indica: �Que se me ha explicado que existen riesgos de imposible o dif�cil previsi�n, los cuales, por esta raz�n, no pueden ser advertidos y, en consecuencia, declaro expresamente que los asumo por haber entendido bien que la medicina no es una ciencia exacta y que con la intervenci�n autorizada se buscar� para el paciente, dentro de lo posible, un buen resultado, el cual no depende exclusivamente del m�dico y, por ello, no puede ser garantizado� (f. 206).
Aunque pretende la demandada eximirse de la responsabilidad que pudiera deducirse de los procedimientos practicados con el documento que se comenta, para la Sala es claro que la manifestaci�n de la actora all� contenida, alude a los riesgos que son imposible o dif�cil preverlos y que precisamente por esa raz�n no pueden ser advertidos, los que asume la paciente y no el m�dico, y tales riesgos no se hicieron presentes en ninguna de las intervenciones, lo que corrobor� la propia demandada al explicar que ninguna complicaci�n se report� en las cirug�as, de ah� que los riesgos a que se hace referencia ninguna incidencia tuvieron en los resultados observados por los expertos m�dicos y de hecho, aqu�llos no ocurrieron.
Adem�s, no puede pasar desapercibido que el consentimiento informado dado por la demandante tiene fecha de 24 de noviembre de 1994, vale decir anterior a la segunda intervenci�n, pero para la primera cirug�a no se acredit� que se hubiere otorgado el consentimiento de la misma especie del que se hizo constar en el documento aportado. 6.7.
Varios textos de literatura m�dica se arrimaron al plenario, relacionados con la historia del procedimiento de mamoplastia de aumento, las complicaciones que pueden presentarse en el mismo y las caracter�sticas anat�micas y fisiol�gicas de los senos y con ellos se adjuntaron tambi�n las fotograf�as tomadas a la paciente previo a las cirug�as, dentro de ellas y luego de colocados los implantes mamarios, los que dan cuenta de la t�cnica empleada y el aspecto de las gl�ndulas antes y luego de los procedimientos. 6.8.
Para explicaci�n de la t�cnica para el implante, la demandada aclar� en el interrogatorio de parte que absolviera, que el abordaje axilar para la cirug�a, lo sugiri� ella y no la paciente, pero manifest� que en el segundo procedimiento se vio obligada a �colocar implantes rellenos en su interior de gel de silicona por las siguientes razones: 1-Los implantes iniciales de soluci�n salina por solicitud expresa de la paciente previa a su segunda cirug�a deseaba que fueran desinflados de manera arbitraria refiri�ndose a que quer�a diez cent�metros menos en un seno, veinte cent�metros menos en el otro y de manera confusa solicitaba que en el de diez cent�metros que fueran quince menos y en el de veinte cent�metros que fueran diez menos. 2-Al hacer el acto quir�rgico y tratar de darle gusto a la paciente los implantes se desinflaban e inflaban repetidas veces y se colocaba la paciente en posici�n sentada en la mesa quir�rgica para observar la forma y desafortunadamente los implantes vaciados de su volumen m�ximo tolerable formaban arrugas que se notar�an a trav�s de la piel, y posiblemente tendr�an la oportunidad de contaminarse por estar muy manipulados y para prevenir una infecci�n m�s severa se pusieron implantes en cuyo interior hab�a gel de silicona. 3- Los implantes mamarios al igual que cualquier cuerpo extra�o dentro del organismo se deterioran con el tiempo por efecto de microorganismos llamados macr�fagos y que tienen la funci�n de deteriorar todo cuerpo extra�o, as� pues si la se�ora Swanny se somet�a a su segunda cirug�a de senos tendr�a una muy posible y r�pida posibilidad de sufrir un desinflamiento de sus implantes lo cual acarrear�a muy pronto una tercera cirug�a que quer�a ahorr�rsele y adem�s prevenirle una infecci�n severa que atentar�a contra la vida de la paciente y que es una complicaci�n muy com�n cuando los implantes se manipulan excesivamente en el exterior o interior del cuerpo humano� (f. 93 c. 3).
Se�al� igualmente que la segunda cirug�a la realiz� ante la solicitud insistente de la paciente y porque �las quejas que ella tra�a en la visita previa a la segunda cirug�a s�lo se resolv�an quir�rgicamente como eran el tama�o de las areolas, el volumen de los senos y la direcci�n hacia arriba del complejo areola-pez�n que la paciente aquejaba que miraban hacia abajo falsamente pues se dirig�an hacia delante como es lo correcto� (f. 94 c. 3).
Sobre la realizaci�n de un tatuaje sobre la areola, expres�: �A la se�ora Swanni se le realiz� un tatuaje o inclusi�n de pigmento de color de la areola porque la se�ora Swanni deseaba achicar o empeque�ecer el di�metro de sus areolas sin que se le notaran las incisiones quir�rgicas. Como tal pretensi�n no es posible dentro de la l�gica puesto que toda cirug�a conlleva una incisi�n o varias se le sugiri� cubrirla con pigmento del color de la areola para que esta no se notara� (f. 95 c. 1). 6.9.
Los conceptos de la cirujana fueron avalados en el proceso por su c�nyuge el tambi�n cirujano Fernando Pedroza Campo, quien explic� que: �Al colocar la pr�tesis mamarias (sic) por v�a axilar �stas van colocadas debajo del m�sculo pectoral y se deben levantar las inserciones de dicho m�sculo a nivel del pliegue submamario para que la pr�tesis quede exactamente detr�s de la dicha gl�ndula en el caso de la paciente es muy peque�a. Como es f�cil entender se logra una mejor�a importante, pero la peque�a diferencia de posici�n del pez�n y la areola como en este caso m�s inferior en el seno izquierdo (que era preexistente en concepto del cirujano) contin�a presente ya que de otra manera requerir�a una incisi�n circular de 360 grados para ubicar dicho pez�n en una posici�n m�s superior� (f. 63 c. 5) Manifest� que ante la presi�n ejercida por la paciente, la doctora Valero realiz� una segunda cirug�a el 25 de noviembre de 1994 en la que se le colocaron �unas pr�tesis de 260 cent�metros en reemplazo de las que ten�a. Esto lo hizo por v�a periareolar y la incisi�n que realiz� fue de 360 grados precisamente para poder disminuir el tama�o de la areola (�nica forma de poder realizarla) y aprovechar por esa misma v�a el cambio y recolocaci�n de las pr�tesis mamarias� (f. 65 c. 5).
Cuestion� el m�dico las conclusiones del dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal y que se practicara como prueba anticipada, principalmente en lo relacionado con las fallas en el abordaje del complejo areola-pez�n y en la elaboraci�n del bolsillo para educar las pr�tesis creando el efecto de �doble burbuja�, de lo que afirm�: �es completamente falsa y muestra como dicho perito h�bilmente utiliza la terminolog�a m�dica para distorsionar la verdad, confundir y sacar conclusiones lejanas de la verdad para perjudicar directamente a la doctora Lina: primeramente la incisi�n de 360 grados sobre el complejo areola pez�n ten�a como objeto de acuerdo a la historia cl�nica disminuir el tama�o de la areola, t�cnica quir�rgica que es la �nica posible para lograr el objeto deseado.
Esta incisi�n no fue el abordaje escogido para colocar la pr�tesis, porque si ese fuera el �nico objeto no se har�a una incisi�n de 360 grados sino solamente 180 grados, pero se aprovech� el que se resecara parte del areola para disminuir si di�metro para colocar una incisi�n ya de los tejidos subd�rmicos de 180 grados para colocar por esa v�a dicha pr�tesis.
Es falso tambi�n que se produjo al colocar la pr�tesis un efecto conocido como doble burbuja ya que como puede observarse en las fotos post-quir�rgicas aportadas al expediente en ning�n momento la paciente present� este efecto. Tambi�n el doctor G�mez D�az se contradice al decir que se transgredieron estructuras de l�mites anat�micos normales refiri�ndose al pliegue sub-mamario cuando precisamente al realizar una mamoplastia de aumento debe cambiarse el pliegue submamario a un nivel m�s inferior para lograr la adecuada colocaci�n de la pr�tesis y obtener una apariencia del seno completamente natural.
Es precisamente al contrario cuando permanece si modificar el pliegue sub-mamario original del paciente y se coloca la pr�tesis m�s inferior a �ste cuando puede presentarse el efecto doble burbuja que en el caso de la paciente SWANNI ESTRADA no se present�. (f. 1 c. 5). El concepto m�dico emitido por el galeno Pedroza Campo en su declaraci�n, no lo puede tomar el Tribunal con total aceptaci�n, porque existen lazos no �nicamente afectivos sino tambi�n de actividad laboral y comercial conjunta con la demandada, en cuanto adem�s de esposos los cirujanos Pedroza y Valero trabajan juntos, pero es de destacar que a�n de admitir, como lo asegura el deponente, que la t�cnica empleada y los procedimientos adicionales as� como la sustituci�n de los implantes pedidos sin autorizaci�n de la paciente, se encontraban completamente indicados en su criterio profesional, lo cierto es que si advirtieron que dado el temperamento de la demandante y sus exigencias, hab�an de realizarse procedimientos no autorizados inicialmente y era necesario emplear el material que ella no quer�a en raz�n de considerar que podr�a ocasionar c�ncer, era su obligaci�n informarlo a la paciente, pues en consideraci�n al extenso conocimiento m�dico y experiencia que se atribuye la cirujana, no se trataba de una situaci�n imprevista o que se advirti� apenas en el curso de la mamoplastia. 6.10.
No s�lo la actora advirti� el resultado negativo de las operaciones efectuadas en su cuerpo, sino que otras personas notaron la deformidad de sus senos. As�, la se�ora Venus Juri Nader, manifest� que la doctora Valero revis� a Swanny Estrada al cuarto d�a de la intervenci�n. En la consulta, �le cambi� unos vendajes que ten�a puestos y le dijo que era normal lo que ella ve�a que estaba tan arriba los senos que las pr�tesis despu�s bajaban cuando ya se desinflamaran, Swanny insist�a en que las ve�a muy arriba adem�s de muy grandes, fueron dos semanas que le orden� de cuidado y quietud la doctora Valero aqu� en Bogot� y en la �ltima cita que fuimos le dijo que efectivamente no le hab�an bajado las pr�tesis, le coloc� una venda en la parte de arriba para tratar de bajarlas y le orden� comprarse unos brazieres que usan para usar gimnasia (sic) que son sin varilla�.
Refiere que en una cita de control fue atendida por Fernando Pedroza y ella �le expres� nuevamente su inquietud de que ten�a los senos muy arriba y los pezones quedaban como mirando para el piso, el mismo doctor le dijo que no le hab�an bajado los implantes y le dio una nueva cita para que la revisara la doctora Valero� (f. 98 c. 3). A�adi� que: �Cuando ella vino a la segunda cita con la doctora Valero le expres� que deber�a hacerle una nueva cirug�a para acomodarle los implantes disque porque no hab�an bajado, segunda cirug�a que se hizo en el mes de noviembre cuando fuimos a recogerla estabamos preocupados pues fue una cirug�a muy larga dur� cinco horas y Swanny ten�a los senos muy llenos de hematomas y huecos en la parte de abajo del seno, le preguntamos a la doctora Valero por qu� ten�a los senos en esa forma, nos expres� que le hab�a tocado inflar y desinflar las pr�tesis d�ndole el tama�o adecuado y que esos huecos eran normales porque hab�a tenido que como inyectarle grasa para poderle emparejar pero que los senos le quedar�an parejos despu�s de que se desinflamara porque adem�s hab�an tenido que hacer tatuajes en los pezones para poderle emparejar la forma del pez�n� (f. 99 c. 3). 6.11.
La situaci�n irregular de las gl�ndulas mamarias de la demandante, tras la cirug�a practicada en septiembre de 1994, tambi�n la advirti� la m�dico cirujano Olga Cecilia V�lez de Nasser, quien rindi� testimonio. En su declaraci�n refiri�ndose a la actora indic�: �no puedo dar datos quir�rgicos porque no s�, no v� historia cl�nica. Ella regres� de Bogot�, yo la v� como a la semana de hab�rsele practicado la cirug�a a la vista sin practicarle ni ning�n examen se pod�a apreciar que la pr�tesis izquierda estaba m�s alta que la derecha y las areolas y pezones desiguales, eso es lo que puedo decir desde el punto de vista como m�dico general� (fs. 32-33 c. 4) y agreg�: �Con la segunda cirug�a a la vista se ve�an unos senos de implantaci�n baja y con unas areolas desiguales que mostraban zonas que hab�an tatuadas, un tatuaje es la utilizaci�n de un colorante para restaurar una zona que se quiera que vuelva a quedar igual a como era antes� (f. 34 c. 4). 6.12.
El cirujano pl�stico Marco Aurelio Zambrano Caicedo, sostuvo haber recibido en consulta a la demandante Swanny Estrada Juri aproximadamente dos semanas despu�s de la segunda intervenci�n quir�rgica, en la que verific� que �las mamas estaban edematizadas con equimosis por lo cual se le dijo que deb�a seguir las instrucciones y que deb�a esperar el proceso de cicatrizaci�n para poder ver un resultado final definitivo� (f. 47 c. 4) y respecto del hecho 15 de la demanda, en que se aludi� a los hallazgos del cirujano Sumner A. Slavin en la ciudad de Boston, EE: UU. al examen f�sico de la demandante del 19 de enero de 1996, en cuanto a la presencia de la deformaci�n denominada �doble burbuja� y las anormalidades de los complejos areolares, el m�dico afirm�: �yo conozco esa parte de la historia cl�nica, porque la Doctora Suany me hizo llegar una copia de ella, y le doy plena fe a lo que dice la historia cl�nica�.
Frente al hecho 16 de la demanda relacionado con la tercera intervenci�n practicada el 7 de mayo de 1996, en presencia de los resultados �sumamente� desfavorables de la segunda cirug�a, las deformidades de los senos y la alteraci�n de los dos ligamentos del pliegue submamario, lo que hizo necesaria su reconstrucci�n, sostuvo el profesional colombiano que �es otra parte de la historia cl�nica a la cual tambi�n le doy entera credibilidad.
Indudablemente la Doctora tuvo una gran mejor�a en su aspecto est�tico despu�s de esta intervernci�n quir�rgica� (f. 47 c. 4). En lo relativo al procedimiento de infiltraci�n de grasa, expres�: �Solamente como �ltimo recurso har�a una infiltraci�n de grasa, es decir, un lipoinjerto explic�ndole al paciente que esta grasa puede absorberse en un porcentaje alto, y adem�s puede dar microcalcificaciones muy parecidas en una mamograf�a a las calcificaciones que se encuentran en el c�ncer de seno, dificultando el diagn�stico por el radiologo� (f. 50 c. 4). 6.13.
El esposo de la demandante, Diego Fernando Castro afirm� que su esposa luego de la primera cirug�a, �qued� con un seno m�s grande que el otro y m�s arriba uno que el otro� (f. 56 c. 4) y como de la segunda intervenci�n se obtuvo un resultado que calific� de �desalentador�, ello repercuti� en los aspectos laborales, sociales y familiares de su vida. 6.14.
La se�ora Stella Mart�nez Taylor refiere que se encontr� con la demandante aproximadamente quince d�as despu�s de la cirug�a realizada en septiembre de 1994, momento en el que ella �se cruzaba de brazos tap�ndose el busto, entonces le preguntamos que como le hab�a ido, ella dijo que sent�a que le hab�a quedado muy grande, entonces le dijimos dest�pese y mu�strenos y nos pareci� que le hab�a quedado muy bonito y que si no lo quer�a grande porque se hab�a hecho la cirug�a� (f. 7 c. 5), pero al pregunt�rsele si la demandante en ese momento se hallaba vestida o sin vestimenta y si se trata de una exhibici�n p�blica o privada, sostuvo que: �Est�bamos en la piscina del Club Campestre de Cali, ella estaba vestida con una camisa pegada y un poco escotada y eso fue lo que pudimos ver, ella no se desvisti� (fs. 8-9 c. 5) y al indagarse si ella hab�a visto los senos de la se�ora Swanny Estrada desnudos o desprovistos de cualquier atuendo, ella respondi�: �No� (f. 9 c. 5), y ello supone que si la testigo no tuvo la oportunidad de apreciar los senos de la demandante sin que mediara la ropa de �sta, no puede dar cuenta ni de su aspecto est�tico ni de los efectos o resultados de las cirug�as, de ah� que nada pueda aportar su dicho en favor de la demandada. 6.15.
Ruby Moreno Munevar, intervino en los procedimientos quir�rgicos como anestesi�loga de la demandante, y sobre los resultados de �stos, indic� en su declaraci�n: �El resultado de esta primera cirug�a fue satisfactorio para todos los que estaban reunidos en la sala de cirug�a�, porque �reun�a todos los requisitos que quer�a la paciente y los cuales se ver�an despu�s de la cirug�a� y frente a la segunda intervenci�n dijo: �Este resultado tambi�n fue satisfactorio en relaci�n al cambio que la paciente quer�a que le realizaran de su cirug�a anterior� (f. 12 c. 5).
No obstante, la declaraci�n de �sta aparece contrastada por otros medios de prueba y a�n de llegarse a admitir que su dicho no se halla afectado por trabajar en forma habitual con la demandada, debe tenerse en cuenta que ella apreci� los resultados de la cirug�a en la misma sala en que se llev� a t�rmino la intervenci�n y no de manera posterior cuando ninguna reversi�n o modificaci�n pod�a tener lugar y por ello se hac�a posible una mejor valoraci�n de los resultados. 6.16.
Al proceso se alleg� igualmente el concepto de la m�dica Cecilia Guadalupe Santamar�a Salvador como especialista en cirug�a pl�stica, en respuesta a los interrogantes formulados por el apoderado de la demandada. As�, a la pregunta de si debe desplazarse el pliegue submamario en la mamoplastia de aumento, asegur� que: �muy especialmente en aquellas pacientes con distancia menor a los 5 cms. desde el borde inferior de las areolas hasta el pliegue submamario, �ste debe descenderse a nivel�is inferiores con tal de obtener un llenado mayor del polo inferior de los senos, una mayor distancia desde el complejo areola-pez�n al pliegue submaamrio.
El respetar en estos casos el pliegue submamario conllevar�a a obtener un seno muy lleno en el polo superior y pezones dirigi�ndose hacia abajo en forma oblicua, lo cual crea asimetr�as que s�lo se corrigen reposicionando el implante en una posici�n m�s hacia abajo formando un nuevo pliegue� (f. 136 c. 5). No obstante, la prueba as� expuesta no arroja luz sobre la espec�fica situaci�n de la demandante, porque los conceptos que emite en su ciencia dan cuenta de aspectos generales del procedimiento, que no atienden las caracter�sticas particulares de la persona que fue operada, cuya valoraci�n es la que resulta primordial en el proceso en cuanto el da�o inflingido es individual y no se acusa s�lo una de las t�cnicas utilizadas, sino la conjunci�n de �stas, los procedimientos y material empleados. 7.
Evaluadas en conjunto las probanzas de que se sirviera la actuaci�n conforme a lo reglado por los art�culos 187 y 304 del C�digo de Procedimiento Civil, para el Tribunal resalta en la profesional demandada, un obrar antijur�dico como consecuencia del incumplimiento de los deberes que hab�a de observar en las intervenciones quir�rgicas de mamoplastia de aumento que practic� en el cuerpo de la actora, pues no se ajust� a las m�s r�gidas normas de precauci�n aconsejables por la ciencia para practicar aqu�llas. 8.
La doctora Valero de Pedroza adquiri� con la demandante una obligaci�n clara: la de mejorar la apariencia est�tica de los senos, y en la relaci�n cirujano-paciente que se trab�, hab�a de garantizar que el resultado esperado se obtendr�a con la utilizaci�n de la t�cnica y el material autorizados. Al fallar en la aplicaci�n de la primera y con la realizaci�n de los procedimientos de tatuaje sobre la areola e infiltraci�n de grasa, el aspecto y contorno de los senos se afect� de manera notoria con lo que el resultado no fue obtenido.
Existi�, por consiguiente, la culpa m�dica que le fue imputada. 9. La conducta de la demandada no se ajust� a la que se reclama de un cirujano pl�stico como lo muestran los medios de convicci�n reunidos en el proceso, que llevan a la Sala a reconocer que la decisi�n de primer grado debe confirmarse. 9.1. Como se estableci� en la primera instancia, los resultados de las cirug�as dependieron esencialmente de la aplicaci�n de la t�cnica quir�rgica, m�s que de los cuidados personales de la paciente, como lo concluy� la experticia de medicina legal, habi�ndose encontrado una deformidad bilateral de sus gl�ndulas mamarias, no s�lo por la afectaci�n de las areolas, sino por la presencia del efecto de �doble burbuja� y la ruptura de los ligamentos de anclaje del pliegue submamario, que encontraron tanto los peritos m�dicos como el cirujano extranjero que oper� por tercera vez, lo que denota fallas en el abordaje de la segunda cirug�a y en la elaboraci�n del bolsillo para colocar las pr�tesis. 9.2.
No es de desconocer la precisi�n, firmeza y calidad de los fundamentos de la experticia rendida por el Instituto de Medicina Legal, m�s a�n cuando el inicial concepto contenido en el dictamen que present� el perito designado por la instituci�n derivado del examen f�sico de la paciente del 17 de julio de 1995 (fs. 23-27 c. 1) coincide con la conclusi�n y concepto de la aclaraci�n presentada por el otro perito asignado que se derivaron del nuevo examen f�sico practicado en cirug�a pl�stica forense el 23 de enero de 1996 (fs. 62-70 c. 1), vale decir de los dos ex�menes m�dicos resultaron los mismos hallazgos que concuerdan con los resaltados por el m�dico cirujano Sumner A. Slavin.
En todo caso, como atr�s se precis�, a�n de aceptarse alg�n impedimento para valorar la aclaraci�n del dictamen de Medicina Legal, el trabajo inicial es lo bastante concluyente para efectos de la culpa m�dica que se endilga a la demandada. 9.3. Para redundar en argumentos dirigidos a confirmar la validez de la prueba pericial que se comenta, debe decirse que la fuerza del dictamen no es decisiva sino m�s bien ilustrativa, habida cuenta que �el cometido a cargo de dichos expertos es el de guiar con competencia y lealtad el criterio de la justicia�.
En otras palabras, cuando de por medio obran cuestiones que siendo inherentes a un determinado proceso e influyentes as� mismo en la respectiva decisi�n por adoptarse, exigen especial conocimiento en alguna ciencia, t�cnica o arte, - como ocurre en el presente asunto - la misi�n del perito es la de ayudar al juez sin pretender sustituirlo, y esa ayuda puede darse de distintas maneras pues obedece a un objetivo de notable amplitud, cual es de permitirle agudizar el alcance de sus propios sentidos ante realidades concretas para cuya correcta apreciaci�n se requiere mayores conocimientos que los que entran en el caudal de una cultura general media que, por supuesto, es el que corresponde a la preparaci�n judicial ordinaria, predic�ndose entonces de la pericia que su funci�n es semejante a la de un cristal de aumento que agranda los objetos, para que al juez le sea posible examinar con propiedad las que son verdaderas pruebas, o por mejor decirlo los hechos a trav�s de ellos acreditados, cuando vali�ndose de su personal saber no pueda percibirlos o comprenderlos a cabalidad. 9.4.
Adem�s, no ser�a posible poner en tela de juicio, porque ello chocar�a con el absurdo, la competencia de los peritos; sus conocimientos en medicina, as� como las espec�ficas consideraciones que de la historia cl�nica y con estudios de apoyo realizaron en el presente asunto, de ah� que el dictamen, tanto el inicial como su aclaraci�n, se ajust� con estrictez a los requerimientos del art�culo 241 de la codificaci�n procesal civil. 9.5.
Retornando a la valoraci�n de las pruebas recaudadas, no puede entreverse en la autorizaci�n de la paciente para ejecutar o solicitar la pr�ctica de conductas o procedimientos m�dicos adicionales a los autorizados (manifestaci�n cuarta del documento de consentimiento) una justificaci�n de los procedimientos de abordaje periareolar con una incisi�n de 360� y no 180� como es lo usual, ni para el tatuaje realizado en la zona areolar, menos a�n para la implantaci�n de pr�tesis con contenido de gel de silicona en reemplazo de pr�tesis cuyo contenido fuera de soluci�n salina, los que tuvieron lugar en la segunda intervenci�n. La raz�n de lo anterior, como se explicara, reside en que si los resultados que deseaba obtener la demandante fueron previamente discutidos con ella, la necesidad de efectuar los procedimientos m�dicos adicionales que se mencionan debi� evaluarla la profesional de la medicina con anterioridad a la cirug�a para as� obtener la autorizaci�n de la paciente, porque la situaci�n presentada en las condiciones que explican la doctora Valero de Pedroza y su c�nyuge el cirujano Fernando Pedroza, a cuyo testimonio no puede otorg�rsele plena credibilidad en virtud del v�nculo manifiesto, no tiene las notas caracter�sticas para ser imprevista o que fuera advertida en el curso de la operaci�n, sino que hab�a sido observada con anterioridad a la segunda intervenci�n, pues, en concepto de la pareja de m�dicos, de estos procedimientos adicionales que se practicaron, depend�a el resultado querido por su cliente, de ah� que si hubiera obrado la demandada con la suficiente diligencia, habr�a informado a la demandante los procedimientos que resultaba necesarios efectuar para obtener el resultado que se quer�a. Lo cierto es que la demandante en la relaci�n m�dico-paciente no autoriz� la realizaci�n de los procedimientos descritos ni del material de implante utilizado, y �stos no resultaron apenas colocados en evidencia en el curso de la cirug�a sino que la profesional de la medicina en su amplia experiencia y conocimiento se hallaba en posibilidad de observar su necesidad con anterioridad a la segunda cirug�a y es que en la relaci�n jur�dica indicada tiene un papel fundamental el consentimiento del paciente, principio que por dem�s se consagra en el art�culo 8� de la Ley 23 de 1981 al preceptuar que �la asistencia m�dica se fundamentar� en la libre elecci�n del m�dico por parte del paciente� y en el art�culo 15 al establecer que el galeno deber� pedir el consentimiento del paciente para aplicar los tratamientos m�dicos y quir�rgicos indispensables que lo puedan afecta f�sica o s�quicamente, con la �nica salvedad de los casos en que no sea posible.
Se ha dicho que el m�dico tiene la obligaci�n de colocar en conocimiento del paciente no s�lo los riegos y complicaciones que pueden presentarse en un procedimiento o intervenci�n, sino que la informaci�n suministrada debe ser veraz, prudente y fidedigna tambi�n sobre el diagn�stico de la enfermedad, el pron�stico sobre la intervenci�n, previsiones normales y anormales del curso de la enfermedad y del tratamiento o procedimiento, riesgos y efectos secundarios y medios disponibles para el fin buscado, pero en el caso de la se�ora Swanny Estrada, si es verdad que el defecto o asimetr�a presentada en sus senos antes de las cirug�as en cuanto a la posici�n de los complejos areola-pez�n y el tama�o de las gl�ndulas mamarias hab�a de permanecer luego de la intervenci�n quir�rgica de mamoplastia como lo asegurara el m�dico cirujano Fernando Pedroza, c�nyuge de la demandada, entonces la cirujana debi� obrar con diligencia e informar tal situaci�n como tambi�n advertirle que al utilizar los implantes iniciales de soluci�n salina, probablemente hab�a de inflarlos y desinflarlos en m�s de una oportunidad para lograr el tama�o deseado, de all� que pudieran presentarse al finalizar el procedimiento los hematomas que advirti� la actora y la testigo Venus Juri Nader.
Tambi�n debi� advertir que podr�a ser necesario infiltrar grasa para emparejar la zona baja y por ello podr�a presentarse la apariencia de huecos en la parte inferior de las gl�ndulas, eso s�, con la explicaci�n suficiente del procedimiento y de su aceptaci�n en este tipo de intervenci�n. Es tal la importancia del consentimiento ilustrado e informado del paciente que la Corte Constitucional en la sentencia SU-337 de 12 de mayo de 1999, indic� que �ha sido doctrina constante de esta Corporaci�n que toda intervenci�n m�dica debe contar con el consentimiento informado del paciente, quien puede entonces rehusarse incluso a determinados tratamientos que objetivamente podr�an prolongar la duraci�n de su existencia biol�gica pero que �l considera incompatibles con sus m�s importantes proyectos y convicciones personales� y agreg�: �el derecho constitucional contempor�neo ha hecho suya la vieja idea del derecho civil continental, as� como del Common Law, seg�n la cual el individuo es titular de un derecho exclusivo sobre el propio cuerpo, por lo cual cualquier manipulaci�n del mismo sin su consentimiento constituye una de las m�s t�picas y primordiales formas de lo il�cito�. 9.6.
Ahora bien, si la cirujana consideraba innecesaria la segunda intervenci�n quir�rgica, no hay lugar a pregonar que emple� sus conocimientos de manera �tica, con el cuidado y la diligencia requeridos, porque de obrar as� se hubiera abstenido de realizar el procedimiento. 9.7. No puede pasar desapercibido adem�s que la demandada para el momento en que practic� las intervenciones que aqu� se cuestionan no ten�a autorizaci�n para realizarlas, porque si bien la Universidad Javeriana le confiri� el t�tulo de m�dico cirujano y cuenta con registro m�dico ante el Ministerio de Salud (f. 108 c. 4), la especialidad de cirug�a pl�stica si la realiz� en el exterior, no hab�a cumplido con el requisito de homologaci�n del t�tulo que exige la ley colombiana, como lo certifica el ICFES (f. 109 c. 4). 10.
Se colige de todo lo que ha sido expuesto en esta motiva, que se encuentran acreditados los elementos del hecho da�oso, el da�o y la relaci�n de causalidad entre el comportamiento asumido por la demandada y el da�o sufrido por la paciente para declarar la correlativa responsabilidad de aqu�lla. En efecto, - se itera � fue la falla en la t�cnica empleada y la realizaci�n de los procedimientos adicionales por parte de la m�dico demandada en la segunda intervenci�n quir�rgica, la causa determinante en la deformaci�n f�sica de los senos de la actora.
Obr� entonces la cirujana demandada con desconocimiento de las reglas t�cnicas requeridas a m�s de omitir la diligencia necesaria. Muestra de ello es lo relatado en la valoraci�n que se efect�a de los medios de prueba, de donde debe destacarse que no prob� la demandada que el embellecimiento f�sico que se buscaba con la mamoplastia de aumento no se logr� por culpa o negligencia de la intervenida en la atenci�n de las indicaciones profesionales o en el cuidado postoperatorio, como tampoco que el resultado lo ocasionaran circunstancias externas a su pericia como el caso fortuito o la fuerza mayor, porque la liberaci�n de garant�a del resultado contenida en el documento de consentimiento informado suscrito por la paciente, �nicamente se produjo respecto de las situaciones inesperadas o complicaciones que no se presentaron, pero de las que eran previstas en el �rea de la medicina que se trabajaba, vale decir, del efecto de mejoramiento est�tico querido con la cirug�a, lo cierto es que se prometi� un resultado en donde lo importante es la efectividad del trabajo. 11.
Los se�alados presupuestos no hacen presencia en relaci�n con la demanda de mutua petici�n, porque no se halla acreditado que el prestigio y reconocimiento p�blico de la doctora Valero hubiere experimentado afectaci�n alguna o que la se�ora Swanny Estrada hubiere ejecutado actos que de manera eficiente hubieren producido ese efecto, y en ausencia de esos dos pilares, inane ser�a estudiar la relaci�n de conexidad entre ellos. 12.
Establecida la responsabilidad m�dica de la demandada, cumple el Tribunal detenerse en lo que dice relaci�n con los perjuicios reclamados en el libelo incoativo, y en este t�pico ning�n reparo merece la decisi�n del a-quo, porque los �nicos acreditados son aqu�llos de los cuales da m�rito la sentencia. En efecto, de los documentos allegados no puede tenerse como prueba de los perjuicios materiales, los que demuestran el recorrido de la demandante v�a �rea y en diferentes oportunidades entre las ciudades de Cali y Bogot�, porque los viajes no muestran una relaci�n directa con los procedimientos quir�rgicos (fs. 215-218 c. 1).
Lo propio sucede con los tiquetes que demuestran el viaje de la actora a Estados Unidos, que no puede imputarse como perjuicio en cuanto de acuerdo con las explicaciones de testigos, el objeto de �ste era adelantar estudios de especializaci�n. Los perjuicios materiales entonces se circunscriben a los costos asumidos por la actora con ocasi�n de la primera cirug�a y de su posterior tratamiento psicol�gico, el que debi� recibir ante la depresi�n sufrida por los resultados negativos de los procedimientos, que refieren al pago de $3.000.000 por la operaci�n y U$1.600 como valor de los implantes mamarios, cantidades que fueron pagadas el 8 de septiembre de 1994 (f. 214 c. 1) adem�s de la suma de $500.000 que se cancel� por el tratamiento psicol�gico recibido (f. 222 c. 1).
En el rubro de lucro cesante, no acredit� la demandante su imposibilidad para ejercer su profesi�n de odont�loga, ni siquiera la merma de su actividad laboral, vale decir, la disminuci�n de los ingresos que reportara en relaci�n con los que hubiera recibido de no resultar insatisfactorias las intervenciones de mamoplastia practicadas en su cuerpo. 13.
En la forma que se expone, la conclusi�n queda expuesta: la sentencia de la primera instancia ser� confirmada en su integridad, conden�ndose en las costas de esta sede al extremo recurrente al fracasar su censura. III. DECISI�N En virtud a lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot� D. C., en Sala Civil de Decisi�n, administrando justicia en nombre de la Rep�blica y por autoridad de la ley, CONFIRMA la sentencia que por v�a de apelaci�n ha revisado.
Costas de esta instancia a cargo de la apelante. T�sense. C�PIESE, NOTIF�QUESE Y DEVU�LVASE Los Magistrados, ARIEL SALAZAR RAM�REZ 1997 04504 01 EDGAR CARLOS SANABRIA MELO 1997 04504 01 LUIS ROBERTO SU�REZ GONZ�LEZ 1997 04504 01 PAGE 23 PAGE 16 1997 04504 01 (Oh������� "hm��� � � � � � 5 8 o r ������}�V\�� � r'+�-�-�-�-�-�-�.�.@5C5�9;.;/;2;4;9;P=x>�?�?�?�?A A�A�A�����������������������������������������������������ۺ۲>*@���mH sH 5�@���\�mH sH 5�6�@���\�]�mH sH 6�@���]�mH sH @���mH sH @�^JmH sH 5�]�\�]�5� 5�6�\�]�5�6�F(8OPQ�������Ohijm������������������������������$dha$��^�� ��p�|�^�p`�|�$a$$a$v4�4���VW� � � � � 5 6 n o ������|}UVZ��abF��������������������������� $��dh`��a$$dha$FG� � � � � � l o ""#"�$�$�%q'r'++)-*-�-�-�-�-������������������������� �0�*$7$8$H$ $��dh`��a$$dha$�-�.�.�1�1�3�3;5>5�7�71;2;�?�A�AGG�H�H�J�JWLXLyN{N�R�������������������������� $ �0�dh*$a$$ �0��dh*$a$�A�D G G G�H�H II-IGI�J�J�J�J�J}N�T�T�T�TU[W\W`WXXhX�XUZVZ�Z�Z�]�]�]�^�^|_�a�a�a�aTc�c�d�d������������������������߷��������}���w�w 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