TRIBUNAL SUPERIOR DE DISTRITO JUDICIAL DE CALI SALA CIVIL DE DECISIÓN Santiago de Cali, dieciséis de mayo de dos mil veintitrés. Magistrado Ponente Dr. César Evaristo León Vergara Radicación: 001-2018-00243-01 Aprobado en acta N°. 072 Decídese a continuación el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia escrita proferida el seis de octubre de 2022, por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Cali, dentro del proceso verbal de responsabilidad civil médica adelantado por Ernesto Valencia Zúñiga y otros, contra Hospital San Juan de Dios y otros.
I.
ANTECEDENTES 1. Pretende la parte actora que se declare civilmente responsables al Hospital San Juan de Dios, así como a los señores Diego Fernando Sinisterra Hoyos, Ana Milena Viviescas Pineda, Gustavo Adolfo Bettin Diago, Alden Pool Gómez Alférez, Victoria Eugenia Ospina Alzate y la aseguradora la Previsora S.A. Compañía de Seguros, por todos los perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la “mala praxis” en la atención medica del paciente José Ernesto González Valencia quien lamentablemente falleció, “por haber adquirido una batería multirresistente”.
Como fundamentos de hecho expresa la apoderada judicial de los demandantes que el día 26 de noviembre de 2013, el señor JOSÉ ERNESTO GONZÁLEZ VALENCIA, ingresó al Hospital San Juan de Dios, por sus propios medios, “en pleno uso de sus facultades” y presentaba signos de “presión arterial alta”, por ello, esa noche permaneció “en urgencias para observación”.
Comenta que el 27 de noviembre de 2013, fue ingresado el paciente a la unidad de cuidados intensivos porque padecía una “trombosis”, y se anotó en la historia clínica que “el paciente ingresa sin déficit neurológico, con cifras tensionales elevadas 200/110” por lo cual se procedió a “supuestamente, restaurarle la presión arterial”, al mismo tiempo, que el personal médico ordenó la realización de un TAC y medicamentos para bajar la presión. Añade que al día siguiente -28/11/13-, la hija del paciente lo visitó y observó que su padre tenía “la mano derecha vendada”, debido a que se le había realizado un procedimiento quirúrgico “para quitarle una verruga o algo similar que tenía en parte de su mano derecha” -sin previa autorización-; anota que la víctima en su juventud había sufrido la amputación de su mano derecha, pero que, cuando ingresó a las instalaciones del hospital demandado no presentaba inflamación alguna en el muñón; y adiciona que después de que el paciente estuvo dos días en la unidad de cuidados intensivos, fue reubicado y tuvo episodios de convulsión. Relata que en los días posteriores el Sr. José Ernesto Q.E.P.D., comenzó a “presentar fiebres altísimas”, sin que el personal médico informara a la familia sobre su estado, pues solo “cuando estaba a punto de fallecer, en estado crítico” les comentaron que había adquirido una infección, que ocasionó que su mano quedara en “estado de putrefacción”.
Considera que desde el momento en que se descubrió que el Sr. José padecía “una bacteria multirresistente a todo” -con el hemocultivo “sensible a meropenem y doripenem”- y hasta el 2 de febrero de 2014, fecha en que fue remitido a DUMIAN, MEDICAL, en Palmira, Valle, las condiciones de la atención al paciente en el hospital, fueron “infrahumanas”.
Manifiesta que conforme obra en la historia clínica de DUMIAN, MEDICAL, “el paciente fue tratado en el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, con antibiótico en forma irregular”, además, que fue remitido con diagnóstico de “bacteriemia por pseudomona resistente”, con “deterioro séptico en sangre” y como foco de infección el muñón de la mano derecha.
Insiste en que la mano amputada no fue el motivo por el cual el paciente ingresó al hospital demandado, no obstante, que el personal médico decidió “quitarle una verruga que tenía”, sin que hayan solicitado la autorización de sus familiares, lo que llevó a que adquiriera la bacteria que acabó con su vida, la cual no fue debidamente tratada, ya que “el personal médico lo abandonó tanto que no le hicieron un tratamiento inmediato”, y aún habiéndose determinado un diagnóstico, “le proporcionaron los medicamentos irregularmente”.
Finaliza diciendo, que todo lo anterior llevó a que el causante presentara un deterioro orgánico “al punto de presentar problemas urinarios, fiebre, disfunción respiratoria, inestabilidad hemodinámica, con pronóstico reservado por parte del personal médico” y que lamentablemente falleciera el día 5 de febrero de 2014. 2. Trabada en forma regular la litis, compareció al proceso el apoderado de la demandada Hospital San Juan de Dios, quien propuso las excepciones denominadas: “inexistencia de obligación y responsabilidad”;
“causal de inculpabilidad”; “exoneración por cumplimiento de la obligación de medio”; “Exoneración por estar probado que el cuerpo médico asistencial y quirúrgico, (…) que brindaron los servicios de salud al hoy extinto paciente (…) obro con la debida idoneidad, diligencia, prudencia, celeridad y oportunidad, con sujeción a los PROTOCOLOS MEDICOS Y GUIAS DE MANEJO INSTITUCIONAL y lineamientos que la técnica establecida o LES ARTIX, exige con ocasión de las diversas y complejas patologías de ingreso (…)”; y la innominada.
Por su parte la Previsora S.A. Compañía de Seguros., a través de apoderada judicial, contestó la demanda, mediante las siguientes excepciones: “exoneración por cumplimiento de la obligación de diligencia y cuidado por parte del equipo médico del Hospital San Juan de Dios”; “falta de relación de causalidad entre la atención medica brindada al paciente en el Hospital San Juan de Dios de Cali y el fallecimiento del mismo”;
“inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley”; “inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad”; “caso fortuito”; “cobro excesivo de perjuicios”; “falta de cobertura del seguro de responsabilidad civil clínicas y hospitales contenido en la póliza nro. 1002916 con vigencia desde el día 7/01/2011 a 7/01/2017, por cuanto el fallecimiento del paciente José Ernesto González Valencia no fue consecuencia de un acto médico derivado de la prestación de los servicios de salud en el Hospital San Juan de Dios”;
“límite del valor asegurado y deducible”; y “sublímite de valor asegurado para el amparo de danos extrapatrimoniales”. Por otro lado, el demandado Diego Fernando Sinisterra Hoyos, a través de su apoderado judicial alegó como excepciones de mérito: “cobro de lo no debido”; “mala fe de la parte demandante”; “falta de legitimación por pasiva”; y la innominada o genérica.
A su turno la demandada Ana Milena Viviescas Pineda mediante apoderado judicial contestó la demanda, oponiéndose a sus pretensiones, formulando las excepciones que ha bien tuvo por denominar: “ausencia de culpa en el actuar del galeno”; “ausencia de daño atribuible al actuar médico, ausencia de nexo causal”; “excepción por el cumplimiento de la obligación de medio”;
“incumplimiento de las cargas del demandante”; “falta de legitimación en la causa respecto de las demandantes Nayibe Valencia Zúñiga y Nanci Valencia Zúñiga”; y la innominada. El demandado Gustavo Adolfo Bettin Diago contestó la demanda y en su defensa propuso las siguientes excepciones de fondo: “ausencia de culpa”; “inexistencia de nexo causal”; y la innominada.
Mediante proveído fechado el 19 de agosto de 2021, se terminó el proceso en contra del demandado Alden Pool Gómez Alférez, al haber prosperado la excepción previa por inepta demanda propuesta por su apoderado judicial (dto.34AutoDecideExcepcionesPrevias. Exp. Primera Instancia). Y a través de providencia del 9 de marzo de 2020, se aceptó el desistimiento de la demanda frente a la Dra. Victoria Eugenia Ospina Alzate (dto.17AutoDesistimiento.
Exp. Primera Instancia). 3. El a-quo accedió a las pretensiones de la demanda. Para decidir en este sentido, el fallador de primer grado de entrada encontró configurado un error alejado de la lex artis atribuible solo al hospital demandando, en lo que corresponde a “la existencia de falencias en el tratamiento o suministro continuo del antibiótico al paciente para la infección que adquiere al interior del hospital accionado, error no justificado, y atribuible solamente a fallas administrativas de la entidad en comento”, y descartó que dicho actuar sea imputable al actuar de los médicos demandados.
De esta manera, en cuanto a la comprobación del daño, cita la historia clínica tanto de la atención prestada al causante en el hospital como en el centro de salud DUMIAN MEDICAL, concluyendo que “el deterioro de la salud del paciente, se genera, fundamentalmente, por el avance de la infección pues aquel llega a un estado de sepsis y/o shock séptico, el cual se asocia igualmente con la causa de su muerte, al ser relacionada en el diagnóstico clínico del paciente en la HC de DUMIAN MEDICAL, centro hospitalario al cual es remitido para continuar con su atención médica, debido a aquel agravamiento de su estado de salud”, haciendo alusión también a lo dicho por los testigos técnicos de los galenos, y el interrogatorio absuelto por la demandada ANA MILENA VIVIESCAS PINEDA.
En ese orden, cita algunos apartes de literatura médica para explicar que el shock séptico que finalmente sufrió el paciente “es una inflamación generalizada que se genera como respuesta a una infección”; del mismo modo define a las “infecciones nosocomiales”, como “las adquiridas durante la asistencia en un hospital y que no estaban presentes ni en estado de incubación en el momento de ingreso del paciente”.
Aduce que no hay otra prueba que indique que la muerte del paciente estuvo asociada a otro factor que no fuera la infección, por el contario que sí se acreditó que el proceso infeccioso padecido por el paciente, “fue adquirido en el curso de la hospitalización en el centro accionado HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CALI, cuya bacteria detectada que la generó, denominada pseudomona aeruginosa, se encuentra asociada claramente al ambiente hospitalario, y como posible origen del foco de esa infección, el muñón de la amputación de una de las extremidades superiores” y que “el agravamiento del proceso infeccioso, se erige como causa principal de su fallecimiento, hecho último que comporta además el daño deprecado en la demanda”.
En lo que corresponde a la culpa, consideró que no se demostró ninguna conducta atribuible a los galenos tratantes. No obstante, encontró probada la culpa respecto al Hospital San Juan de Dios, en razón a que “el paciente recibió un tratamiento irregular de la infección adquirida en el hospital, concretado en el no suministro efectivo del antibiótico para detener aquel cuadro infeccioso”, haciendo referencia a que en la historia clínica quedó constancia “del no suministro en los tiempos prescritos del antibiótico recetado al paciente, o pérdida de dosis programadas del denominado Meropenem, anomalía que allí se atribuye a la falta de existencia en el hospital de aquel fármaco”.
Define que lo anterior, se puede evidenciar en las anotaciones de la historia clínica de los días 28/01/2014:16:35, 28/01/2014:08:58, 29/01/2014:08:02:38, 29/01/2014:08:47:38, 30/01/2014:09:20:19, 31/01/2014:08:47:21, y el 01/02/2014, de las cuales dedujo que “existió una evidente interrupción en el suministro del antibiótico al paciente, que se insiste ocurrió durante un tiempo considerable de 4 días (28/01/2014 al 01/02/2014), e influyó considerablemente en la necesidad del traslado de este a otro centro hospitalario”, lo cual indica esta corroborado con la declaración de la médica ANA MILENA VIVIESCAS PINEDA; resaltando que de acuerdo a la literatura médica para tratar este tipo de infecciones resultaba de vital importancia el adecuado tratamiento con antibióticos.
Así entonces, sostuvo que “existen medios probatorios que arrojan indicios claros, respecto a la ocurrencia de deficiencias en la prestación del servicio de salud a cargo de la entidad accionada, concerniente a interrupciones injustificadas en el suministro al paciente del antibiótico recetado meropenem, que se erige además como posible causa que pudo desencadenar el agravamiento y complicación del proceso infeccioso, asociado ello además en gran medida como causa del fallecimiento del paciente; a su vez, constituye dicha irregularidad en el tratamiento antibiótico, una de las razones principales para su remisión a otra institución clínica de mayor nivel”, resalta la Sala, donde se le continuó recetando y suministrando, el mismo antibiótico.
Ahora respecto a la relación de causalidad, manifiesta que de acuerdo a las pruebas obrantes, se comprobó que la muerte del paciente es imputable a una falla culposa del Hospital San Juan de Dios, “representada en la negligencia presentada en la atención del tratamiento de la infección padecida por aquel, por el no suministro adecuado de los antibióticos prescritos para el manejo del cuadro infeccioso de origen nosocomial, y debido ello a falencias netamente administrativas”, pues “el agravamiento del cuadro infeccioso, (…) llego hasta el estado de shock séptico, el que conforme el conocimiento científico afianzado, involucra una alta tasa de probabilidad de muerte en quien lo padece, incluso, estando internado en una unidad de cuidado intensivo (UCI)”, resalta la Sala; aduciendo también que las comorbilidades del paciente, no están comprometidas con el agravamiento de su salud.
En definitiva, advierte que la causa de la muerte del paciente, está asociada indiscutiblemente “al padecimiento de un cuadro de SIRS y SHOCK SÉPTICO, originados ambos para el caso por la complicación de la infección tipo bacteremia por pseudomona aeruginosa que afectó al paciente” y que, el “manejo inadecuado del antibiótico por fallas administrativas del hospital demandado, se asocia a ese estado de agravamiento de la infección y su ingreso al shock séptico”; por ello determinó que se configuraban todos los elementos de la responsabilidad médica demandada en contra del hospital.
En ese sentido, procedió a realizar el estudio frente a la aseguradora demandada y llamada en garantía, determinando que resultó probado el siniestro y la responsabilidad del asegurado, por ello la aseguradora estaba llamada a responder a la parte actora “en virtud de la acción directa ejercitada”, de acuerdo a las condiciones y limitaciones del contrato de seguro; y declaró no probadas las excepciones propuestas frente al llamado en garantía; finalmente, en cuanto a los perjuicios concedió solo lo concerniente a daños morales, por la suma de $50.000.000 para cada uno de los demandantes y negó los daños a la vida de relación pretendidos.
El numeral séptimo de la anterior decisión, fue corregido mediante proveído de 12 de octubre del 2022, con el fin de excluir del resuelve el nombre de una persona que no tenía calidad de parte en el proceso. resolutiva de la Sentencia Escrita N°020 del 06 de octubre del 2022, proferida en el proc 4. El apoderado de la parte demandada Hospital San Juan de Dios en contra de la anterior determinación impetró recurso de apelación proponiendo sus reparos concretos de la siguiente manera: Alude que dicha institución tenía un contrato para la fecha de los hechos con la Secretaría de Salud Pública Municipal de la ciudad de Santiago de Cali, a través del SISBEN, por lo cual ninguno de los familiares del causante tuvo que pagar por dicho servicio, y que según información del Departamento de Facturación y Cartera aduce que “la onerosa cuenta de cobro generada, por la prestación del servicio médico asistencial, aún permanece y permanecerá, sin abono y/o copago alguno, acreditado por su E.P.S. de vinculación, o por sus beneficiarios, hoy indemnizados”.
Simultáneamente, pone de presente la historia clínica del paciente, destacando que en todo momento se le brindó al paciente una atención idónea, permanente, diligente, prudente y responsable, esto es desde su ingreso al servicio de urgencias -26 de noviembre de 2.013-, cuando el Sr. José tenía los diagnósticos de "HTA (hipertensión arterial) no controlada ECV (enfermedad cerebral vascular) Isquémica Talamica — ERC (enfermedad renal crónica) — ITU (infección trato urinario) — ERA (enfermedad respiratoria aguda)", lo que incluso desmiente el hecho 1 de la demanda, que se señala que el paciente ingresa de manera normal.
Resalta también, que el procedimiento de “LAVADO + DESBRIDAMIENTO POR LESIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS MAS DEL 5% - MUÑON ANTEBRAZO DER", se efectuó el día 22 de enero de 2014 y no al día siguiente de su ingreso como se señaló en la demanda, cumpliendo con los requisitos de los consentimientos informados tanto del paciente como de su hijo.
Luego establece que para garantizar manejo con antibiótico continuo, curaciones, entre otros, se remitió al causante a un nivel superior de mayor complejidad como es la UCI (unidad de cuidados intensivos), a la IPS DUMIAN MEDICAL de la ciudad de Palmira Valle, donde lamentablemente falleció el paciente una semana después de su llegada -y no a los tres (3) días remisión, como indican los actores-, esto para concluir que no se le negó la prestación de los servicios médicos asistenciales al causante.
A su vez precisa que no comparte el numeral 2.1.2 de la sentencia recurrida, que habla acerca de que la conducta culposa es atribuible a su organización por el “no suministro efectivo del antibiótico para detener aquel cuadro infeccioso”. Añade que si bien el juzgado de primera instancia manifiesta que “las anotaciones del personal médico”, dan cuenta del “no suministro en los tiempos previstos del antibiótico recetado al señalado paciente, o pérdida de dosis programada del denominado meropenem”, no se revisó con la misma objetividad, las "NOTAS DE ENFERMERIA", que hacen parte integral de la historia clínica del paciente, más aun cuando, “es el personal de enfermería, quien se encarga de suministrarlo, dosificarlo y asentar en la historia clínica, su colocación (vía oral, intravenosa o muscular)”, y en esas notas refiere que se registró “la administración del medicamento AT B (antibiótico), en algunos turnos del día 31 de enero y 1° de febrero de 2.014 (12:17 — 18:00)”, lo que quiere decir que el antibiótico si bien no se suministró en “algunos turnos”, más no durante 4 días como dijo el a quo.
Que a lo anterior se debe agregar, que el Dr. DIEGO FERNANDO MORENO SANCHEZ, Médico Especialista en Medicina Interna y Cuidado Critico, declaró que se le prescribió al paciente como suplemento, otro antibiótico “de alto espectro” llamado “Colistina, el cual tenía el mismo cubrimiento” ante la falta del medicamento “meropenem”, lo cual se puede confirmar con las declaraciones de los galenos EDGAR ALFONSO SALAZAR BORESSOF y GILBERTO LARA BOLAÑOS, quienes incluso coincidieron en que el paciente tenía un antecedente patológico de "HERPES ZOSTER".
Por otro lado resalta que todos los profesionales de la salud en sus versiones, ante la pregunta de si el paciente había adquirido la bacteria, “Pseudomona Aeruginosa intrahospitalariamente”, dentro del hospital, respondieron “posiblemente, tal vez, no lo puedo afirmar”, (declaraciones de los doctores GERMAN ALBERTO LEON ESCOBAR y ALEJANDRO ARANGO PEREA), sin que hayan afirmado que la bacteria fue contraída por el paciente al interior del hospital; al igual que la infección pudo ser causada por la práctica de un procedimiento, denominado "Venodiseccion" (realizado por el Dr. ALDEN POOL GOMEZ ALFEREZ).
En definitiva considera que “no se pudo establecer, cuál fue el origen del foco infeccioso, dadas sus múltiples y complejas patologías de base, sin tratamiento médico previo, aunado a su avanzada edad (74) años, donde del mismo modo, se puso en consideración su ERC (enfermedad renal crónica) como factor de riesgo presuntivo de su SEPSIS., toda vez, que esta pueda generar algún tipo de sangrado interno”, advirtiendo que los factores de riesgo del paciente, sin tratamiento médico previo, “lo convierten en un paciente en estado de INMUNOSUPRESION”.
A continuación hace referencia a que la excepción propuesta de "INEXISTENC/A DE OBLIGACION Y RESPONSABILIDAD", tiene su fundamento en el artículo 13 del Decreto 3380 de 1.981, y que a pesar de las limitaciones de infraestructura, medios, insumos y tecnología que tenía el hospital para la época del insuceso, brindó en debida forma sus servicios de salud al paciente, “de acuerdo a los PROTOCOLOS MÉDICOS y GUIAS DE MANEJO INSTITUCIONAL, y lineamientos que la técnica establecida LEX ARTIS, exigía en el escenario clínico puesto de presente” en todo momento.
Igualmente cita jurisprudencia del Consejo de Estado, referente a la responsabilidad del Estado (Exp. No. 1564 segundo semestre 1.977, pàg.605) (C E. Sec. Tercera octubre 1 1 de 1.990), sentencia de fecha 7 de diciembre de 1.977, (Exp. No. 1564 segundo semestre 1.977, página 605) (C.E. Sec.Tercera — Octubre 1 1 de 1.990), así como unos apartes del tratadista, Dr. Horacio Gómez Aristizábal.
Argumenta, que se logró demostrar que el paciente “no fue intervenido quirúrgicamente de una verruga en su muñón del brazo derecho, al día siguiente de su hospitalización en el servicio de urgencias” y tampoco que haya contraído la bacteria en el hospital, más bien considera que “todo parte de especulaciones, supuestos y presunciones” sin fundamento científico ni de un perito.
Insiste en que se pasó por alto revisar las notas de enfermería y el suministro de medicamentos; que, si bien no se aplicó el antibiótico en algunos turnos, se registró "sin reacción adversa alguna", “tal como lo manifestó la Dra. ANA MILENA VIVIESCAS PINEDA, en su interrogatorio, donde incluso, ella misma, lo mando a comprar a una farmacia de la calle, porque en el momento no había existencia en el dispensario”; que frente a la afirmación del trato inhumano que se dice en la demanda que recibió el paciente, no se puede pasar por alto que el paciente se encontraba sin acompañantes, por ende, eran los “Auxiliares” los encargados de realizar “las labores diarias de baño, aseo y limpieza personal, cambio de pañal”.
Que en todo caso no se logró probar que “con ocasión de la interrupción temporal en el suministro del señalado” el paciente hubiera fallecido en la UCI de la Clínica DUMIAN MEDICAL de la ciudad de Palmira Valle; en este punto, cita apartes de la historia clínica de Dumian, haciendo énfasis en que no se dejó anotación alguna que diga que “el deceso del mismo, se originó con ocasión de una "mala praxis médica", en el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CALI”, o con ocasión de la "interrupción temporal” del antibiótico “meropenem", es más, que si bien se determina paciente crítico con "Choque Séptico", se anota en seguida que “el mismo, está asociado a una "DISFUNCION RENAL", tal como lo establecieron en sus declaraciones, los doctores, EDGAR ALFONSO SALAZAR BORESOFF y DIEGO FERNANDO MORENO SANCHEZ”, lo cual desestima los razonamientos del a quo.
Agrega que la rendición del dictamen pericial no fue objeto de impulso procesal, por parte de los demandantes -a quienes les correspondía probar-, pues detalla el apoderado apelante que días antes de la audiencia, se comunicó con la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, para confirmar si habían recibido alguna comunicación del juzgado de primer grado, ante lo cual respondieron que no, aunado a que el a quo, pese a que se solicitó de común acuerdo la necesidad de dicha prueba, prescindió de la misma, prueba que sin duda “hubiera dado una mayor claridad”, así como tampoco se solicitó por la parte actora el testimonio del personal médico de la UCI de la Clínica DUMIAN MEDICAL de la ciudad de Palmira Valle.
Luego muestra su inconformidad frente al amparo de pobreza del que gozan los demandantes y el hecho de que los demandantes hijos de la víctima no convivían con él; todo eso para decir que no se aplicó lo dispuesto en el artículo 176 del C.G.P., acerca de la apreciación de las pruebas, ni el artículo 281 del C.G.P., que habla acerca del principio de congruencia de la sentencia. 5.
En su oportunidad, también interpuso recurso de alzada la parte demandada LA PREVISORA S.A., proponiendo como reparos los siguientes: 5.1. Puntualiza que el a quo no respetó el principio de congruencia al emitir la sentencia recurrida, por cuanto “la irregularidad en el suministro del antibiótico meropenem no fue la falla médica establecida por la parte actora en las pretensiones de la demanda, sino la de haber contraído una bacteria multirresistente, que lo llevó a la muerte”, para ejemplificar su dicho, cita la pretensión No.1 de la demanda y hace un recuento de los hechos de la demanda.
Después manifiesta que del interrogatorio de parte absuelto por el Dr. DIEGO SINISTERRA, se tiene que era “muy difícil saber si el señor ya traía la infección o la adquirió en el hospital”, que al paciente “se le instauró manejo antibiótico y se le adicionó la vancomicina ante la no mejoría del paciente” pero que la bacteria multirresistente era “resistente al antibiótico”, aparte de que aclaró que el paciente no ingresó en estado normal, ya que era una persona con 74 años de edad, con hipertensión, que venía padeciendo “debilidad en el miembro superior, desviación de la comisura labial, cursaba con accedente cerebro vascular”; igualmente desconoció que al día siguiente del ingreso se le haya practicado una cirugía al paciente.
A su vez relata que en la declaración de la dra. ANA MILENA VIVIESCAS, coincide con lo dicho anteriormente acerca de que el paciente venia con “dificultad para la marcha, para hablar, presión muy alta, crisis hipertensiva y acv isquémica”; que al causante se le aplicó el antibiótico de manera temprana y que “solo para el mes de enero de 2014 no había meropenem”, aunado a que el paciente era proclive a adquirir infecciones y que el lavado que se le realizó era necesario para que no se propagara la infección. Luego hace alusión al interrogatorio del Dr. BETTIN, quien realizó el “lavado quirúrgico” el cual enlistó todos los antecedentes del paciente y comorbilidades que resultan relevantes en el presente proceso (citando cada uno), los cuales “catalogaban al paciente como un paciente en estado de inmunosupresión”, además confirmó que era muy difícil determinar el origen la bacteria.
A continuación, pone de presente el testimonio del galeno GILBERTO LARA, quien hizo un recuento de la historia clínica del Sr. Ernesto Valencia determinando que “todo paciente con inmunosupresión tiene riesgo de infectarse, tiene una inmunidad baja, cualquier bacteria se puede volver agresiva”. Igualmente el testimonio del Dr. SALAZAR BORESOFF, quien atendió al paciente, y explicó que el paciente tenía un “compromiso previo de herpes zoster, era hipertenso, tenía infección renal crónica e inmunosupresión, era proclive infecciones, tenía poca defensa frente a los virus”, que el antibiótico MEROPENEM que se aplicó desde el 6 de diciembre de 2013, “es para gérmenes multirresistentes, y es de alta potencia”, que el virus pudo haber sido adquirido en el hospital o afuera del hospital, entre otros aspectos.
Que el Dr. DIEGO FERNANDO MORENO habló sobre el estado del paciente al ingresar al Hospital San Juan de Dios hasta su remisión a otro centro de salud; que en cuanto a la causa de la muerte respondió que “la causa de muerte pudo haber sido secundaria a accidente cerebro vascular, tuvo dos trombosis, infecciones propias u hospitalarias, factores de riesgo, infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar, es difícil establecer cuál fue la causa”; y ante el interrogante de si era probable que el paciente haya muerto por la bacteria, adujo que “es una posibilidad, debe tenerse en cuenta que la embolia pulmonar genera una inflamación sistémica”.
Resalta que el testigo Dr. GERMAN ALFONSO LEON ESCOBAR, dijo que “el paciente tenía proceso infeccioso con germen resistente, se trató con antibióticos (…) se le dio el tratamiento MEROPONENEN” y que finalmente “se supo que la bacteria era a una pseudomona resistente a antibióticos, se asoció con otro tratamiento de colistina”; que el foco de infección pudo ser el muñón o el catéter venoso central; que la “pseudomona es de medio hospitalario” y que el “herpes zoster” no creía que pudo influir pero que en pacientes como el señor José Ernesto “con heridas viejas, tienen otras bacterias pueden estar allí y manifestarse”.
Trae a colación el testimonio del Dr. ALEJANDRO ARANGO PEREA, quien manifestó que el causante “era un paciente con mala adherencia a los farmacológicos, es el factor por el cual ingreso, tenía un mal estilo de vida”; que “se inicia cubrimiento antibiótico de manera empírica, lo que se hace es cubrir con amplio espectro, en un segundo momento existía el reporte de los cultivos que hacía referencia a un germen en sangre PSEUDONOMA AUROGINOSA, con grado de resistencia a ciertos antibióticos, que era el meropenem”, que no puede determinar si la batería se dio en la hospitalización, porque también se pudo haber contagiado en la calle o en la casa, entre otros..
Así, considera que no se acreditó que la batería se hubiera contraído al interior del hospital demandado, y que no hay prueba científica de ello, ni “la falta de diligencia y cuidado en el suministro regular del antibiótico, no se sabe si esta situación, haya sido la causa del fallecimiento del paciente”; por el contrario, se acreditó que al causante sí se le dio el antibiótico requerido “pero la bacteria hizo resistencia al antibiótico”.
Señala que era carga de la parte demandante probar su dicho; así mismo, que la obligación de los prestadores del servicio de salud es de medios, y que no se acreditó que el hospital hubiera incumplido una obligación de seguridad, lo cual fue reconocido en la misma sentencia de primera instancia, citando unos apartes de la misma. Que se logró probar, que al paciente no se le practicó una “cirugía de extracción de verruga, al día siguiente de haber sido hospitalizado el paciente y que esta cirugía inexistente no pudo causar la bacteria que argumenta la parte actora, contrajo el paciente”, advirtiendo que en la demanda se parte de una premisa falsa al relatar los hechos; y que la bacteria reprochada, no fue contraída en el procedimiento de lavado quirúrgico, “pues los cuadros febriles venían manifestándose desde el día 6 de diciembre de 2013”; y que no se acreditó el trato inhumano, en tanto “quedó demostrado que el paciente recibió la atención médica requerida, por grupo interdisciplinario, médicos generales, internista y ortopedista”. 5.2.
No comparte que el a quo determine como única “causa de remisión y del fallecimiento del paciente, la del shock séptico, según su criterio por suspensión del tratamiento antibiótico”, ya que se olvida que en la historia clínica de DUMIAN MEDICAL se anotó: “Paciente con sepsis severa de presunto origen urinario, con cubrimiento atb con meropenem de acuerdo a hemocultivos y antibiograma de periferia, requiriendo soporte vasopresor con leucocitosis marcada y disfunción renal, posiblemente crónica reagudizada, en el momento sin criterios de terapia de reemplazo renal.”, con lo cual queda desvirtuada la tesis del juez primigenio, de que “la bacteria pseudonoma aeruginosa, adquirida según su criterio en el hospital, está asociada a la causa de muerte”.
Que “no se puede descartar la sepsis de origen urinario, por disfunción renal crónica reagudizada”, pues el paciente tenía “múltiples comorbilidades” entre ellas la “insuficiencia renal crónica y el foco posible de infección del tracto urinario”. En suma, que paciente padecía “neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, sepsis de tejidos blandos y falla renal crónica con componente agudo” (adiciona que no hubo necropsia ni dictamen pericial, que confirme la causa de la muerte). 5.3.
Que el juez de primer grado dio tuvo pro probado -sin estarlo- “que el paciente falleció por shock séptico por infección intrahospitalaria pseudomona aeruginosa y tratamiento irregular del antibiótico”. Insiste en que no existe prueba científica de lo planteado por el a quo en especial el análisis subjetivo de que “el no suministro del MEROPENEM al paciente, entre el 28 de enero de 2014 a 1 de febrero de 2014, determina que esta irregularidad, constituye la causa de muerte del paciente y la falla en la prestación del servicio médico”, dejando a un lado que “desde el 6 de diciembre de 2013, se inició el cubrimiento antibiótico al paciente ante los cuadros febriles que presentó con el antibiótico MEROPENEM y cuando se pudo determinar la bacteria que era PSEUDONOMA AURIGINOSA, esta resulto multiresistente (sic) a este antibiótico”.
Es por ello que considera que el a quo no indagó “cuanta dosis de MEROPENEM se le dio al paciente a partir del 6 de diciembre de 2013 a 28 de enero de 2014 y a pesar de ello la infección seguía”. En este punto trae a colación algunas de las conclusiones a las que llegó el juez de primer grado, específicamente las que obran a folio 20 de la sentencia, las cuales considera alejadas de la realidad, dado que la prueba testimonial dejó claridad acerca de las condiciones médicas del paciente y sus comorbilidades, que era un paciente inmunosuprimido, proclive a contraer infecciones, y demás. Que no comparte la apreciación del despacho de primera instancia acerca de que “los diagnósticos de SHOCK SEPTICO Y SIRS no encuentran respaldo probatorio, con otras patologías o comorbilidades presentadas por el paciente”, ya que el Dr. DIEGO FERNANDO MORENO reveló que la embolia pulmonar también podía causar una inflamación sistémica, esto para indicar que todos los galenos coincidieron en que había varias posibles causas del fallecimiento del paciente. 5.4.
Que no se demostró el nexo de causalidad, elemento sustancial de la responsabilidad medica alegada, del cual debe existir certeza, y no puede ser “una conclusión subjetiva” como la que realizó el despacho judicial, ya que todas las pruebas apuntan a que hay múltiples causas “que pudieron influir en el fallecimiento del paciente”, y que el a quo no “valoró que el cubrimiento antibiótico del paciente se dio de forma diligente y temprana desde el día 6 de diciembre de 2013”, ni los factores de riesgo y comorbilidades del paciente, “su estado de inmunosupresión”, “falla renal crónica”, la inflamación del muñón, ni “el carácter de multi resistencia de la bacteria, la cual no era exclusivamente intra hospitalaria”. 6.
En esta instancia y en la oportunidad dispuesta para el efecto, el apelante Hospital san Juan de Dios, reiteró sus primigenias argumentaciones. 7. Por su parte la aseguradora apelante sustentó sus reparos de la siguiente manera: 7.1. Frente al primer reparo, reitera sus motivos de inconformidad, recabando en la idea de que la sentencia recurrida no tuvo en cuenta el principio de congruencia acerca de que el juez sólo debe pronunciarse respecto de lo discutido y no puede fallar ni extra patita, ni ultra petita, sino de acuerdo a las pretensiones y excepciones probadas a lo largo del desarrollo del proceso, lo que garantiza el derecho de contradicción de la contraparte; que la carga probatoria estaba en manos de la parte actora, sin embargo, que no probó sus supuestos de hecho; que la obligación de los prestadores del servicio de salud es de medios.
Reitera que dentro del proceso no hay prueba que acredite que “la falta de diligencia y cuidado en el suministro regular del antibiótico” haya causado la muerte del paciente luego cita textualmente una parte de la sentencia donde se hace mención a que existió una evidente interrupción del antibiótico, ante lo cual afirma que no le asiste razón al juez, al establecer que el paciente estuvo sin tratamiento antibiótico desde el día 28/01/2014 al 1/02/2014, pues, porque en “la hoja de medicamentos suministrados al paciente, durante dicho periodo, el área de enfermería, le proporcionó al señor JOSÉ ERNESTO GONZALEZ, algunas dosis de antibiótico”, poniendo de presente los documentos, por lo que concluye que “el paciente no estuvo sin cubrimiento antibiótico”.
Además de que el a quo no valoró que el señor Ernesto, estaba siendo tratado “con antibioticoterapia, de forma empírica, desde antes de tener certeza de la bacteria que estaba atacando el organismo del señor JOSE ERNESTO VALENCIA” lo que demuestra una vez más el actuar diligente del hospital demandado. 7.2. En lo que respecta a los reparos concretos No.2,3,4 y 5, la aseguradora los sustentó, bajo los mismos argumentos explicitados en primera instancia. II.
CONSIDERACIONES 1. Reunidos los supuestos de orden procesal y ante la ausencia de irregularidades que comprometan lo actuado, se decidirá de fondo el presente asunto. 2. También se encuentra presente la legitimación en la causa de los demandantes (dto. 01Cuaderno #1_202011240812.pdf, págs. 46-54), y los demandados, las cuales no han sido objeto de controversia en el recurso de alzada, y no se advierte ninguna deficiencia en la calidad invocada por la parte actora. 3.
La acción ejercitada es la de responsabilidad civil extracontractual, que se endilgó al Hospital San Juan de Dios de la ciudad -y algunos de los galenos que atendieron al paciente, tema que no es materia de discusión en esta instancia-, por haberle realizado un procedimiento quirúrgico de “extracción de verruga” en el muñón de su extremidad superior derecha -sin consentimiento previo-, en el cual contrajo una infección por la bacteria multirresistente, llamada pseudomona aeruginosa, diagnóstico que según la parte actora, no fue tratado de manera adecuada, por cuanto consideran que el tratamiento no fue oportuno, aunado a que el suministro de medicamentos fue irregular, desembocando lo anterior en el deterioro orgánico del Sr. José Ernesto y su posterior fallecimiento. 4.
Los preceptos del Código Civil son los llamados a gobernar la solución de los conflictos de responsabilidad médica, pues son los que habilitan la reparación de los daños que una persona infiere a otra por la comisión de un delito o culpa. Así lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia, al decir que los "presupuestos de la responsabilidad civil del médica no son extraños al régimen general de la responsabilidad (un comportamiento activo o pasivo, violación del deber de asistencia y cuidado propios de la profesión, que el obrar antijurídico sea imputable subjetivamente al médico, a título de dolo o culpa, el daño patrimonial o extrapatrimonial y la relación de causalidad adecuada entre el daño sufrido y el comportamiento médico primeramente señalado)" C.S.J. Sala Civil., Sentencia 001 de 30 de enero de 2001, expediente 5507 reiterada en SC3348-2020.
Estos requisitos son concurrentes, es decir, se deben encontrar presentes para que proceda la declaración de responsabilidad, la ausencia de uno solo de ellos impide la prosperidad de pretensiones indemnizatorias. 5. Por lo anterior, no basta con acreditar la culpa en el acto médico, sino que además es menester demostrar que existe una relación causal entre la culpa que se le endilga al actuar médico y los daños que se atribuyen, así ha dicho la Corte Suprema de Justicia: “…resulta pertinente hacer ver que el meollo del problema antes que en la demostración de la culpa, está es en la relación de causalidad entre el comportamiento del médico y el daño sufrido por el paciente, porque como desde 1940 lo afirmó la Corte en la sentencia de 5 de marzo, que es ciertamente importante, el médico no será responsable de la culpa o falta que se le imputan, sino cuando éstas hayan sido determinantes del perjuicio causado” (C.S.J. Sala Civil.
Sentencia de 30 de enero de 2001, Exp. No. 5507). (Subrayado fuera de texto). 5.1. Para identificar dentro del proceso la relación causal entre la culpa y el daño reclamado la Jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia ha dicho la Corte que: “no puede la Corte desconocer que la relación causal que correspondía acreditar al demandante en forma principal no quedó despejada, porque con la lectura de las piezas clínicas resumidas, sin ayuda de pericia que las interprete y valore científicamente anda el juez a tientas, en caso que como éste, en el que para determinar si la tardanza en la remisión fue o no causa del daño cuyo resarcimiento se pide, debe antes valorarse si lo que se estaba haciendo en la clínica era o no un tratamiento adecuado y pertinente según las reglas del arte, según la práctica médica aceptada por ser la norma de excelencia del momento, esto es, según la “lex artis ad hoc”.
C.S.J. Sent. 26 de septiembre de 2002. (Negrillas y subrayado fuera de texto). Sentencia que destaca la fundamental importancia del auxilio de una prueba técnica, pues en casos como el debatido, el juez, ajeno a la ciencia médica está en incapacidad de determinar si un comportamiento omisivo o activo de un galeno o de una entidad prestadora del servicio de salud es o no la causa adecuada de los padecimientos sufridos por el paciente.
La misma Corporación ha dicho que “un dictamen pericial, un documento técnico científico o un testimonio de la misma índole, entre otras pruebas, podrán ilustrar al juez sobre las reglas técnicas que la ciencia de que se trate tenga decantadas en relación con la causa probable o cierta de la producción del daño que se investiga. Así, con base en la información suministrada, podrá el juez, ahora sí aplicando las reglas de la experiencia común y las propias de la ciencia, dilucidar con mayor margen de certeza si uno o varios antecedentes son causas o, como decían los escolásticos, meras condiciones que coadyuvan pero no ocasionan…”.
C.S.J. Sala Civil. septiembre 26 de 2002. M.P. Jorge Santos Ballesteros. Así que no existe ninguna duda de que en estos casos de responsabilidad médica, como en cualquier otro en que se encuentran involucrados aspectos técnicos o de ciencia, resulta indispensable la prueba pericial, un documento técnico científico, o un testimonio técnico como basamento para adoptar decisiones. 6.
Con relación a los medios probatorios que usualmente suelen recaudarse dentro de este linaje de procesos la historia clínica es parte fundamental del acervo probatorio gracias a su idoneidad para que los facultativos y en general los centros de atención médica demuestren su actuación, puesto que este es el documento en el que por exigencia legal debe dejarse constancia de los distintos acontecimientos relacionados con las condiciones de salud del paciente y con el acto médico al que es sometido (Sentencia Sala Civil, 28 de junio de 2011, Exp.
No. 05001 3103 002 1998 00869 00 MP. Pedro Octavio Munar Cadena). Por otro lado, se entiende que las declaraciones de los médicos son útiles y pertinentes para aclarar algunos de los conceptos y anotaciones que aparecen en la historia clínica y otros aspectos de carácter científico que revisten interés en el presente caso. De ahí, que se les dé a estos testimonios plena credibilidad, y relevancia probatoria a la hora de ser apreciados en conjunto con los demás medios de convicción obrantes dentro del proceso.
(Consejo de Estado, sent. de 31 de mayo de 2.013, M.P. Danilo Rojas Betancourth). 7. Ahora, dado que uno de los principales temas materia de reproche en ambos recursos de alzada se centraron en aseverar que no hubo una relación de causalidad entre el daño y la culpa del Hospital San Juan de Dios, así como la indebida valoración probatoria por parte del a quo, la Sala empezará por abordar el estudio de dicho elemento, por lo que, revisado el asunto sometido a nuestra consideración, se encuentran presentes los siguientes medios probatorios: 7.1.
De la historia clínica allegada por el Hospital San Juan de Dios, se puede establecer que el señor José Ernesto Valencia González Q.E.P.D. ingresó a dicho centro de salud el 26 de noviembre de 2013, y fue valorado por la Dra. Ana Milena Vivescas Pineda -demandada- con un estado de salud inestable, y en su motivo de consulta registró: “PACIENTE DE 74 AÑOS CON ANTECEDERNTE (SIC) DE HTA [hipertensión arterial] HACE UNA SEMANA NO SE TOMA LOS MEDICAMENTOS AHORA LO TRE LA HIJA POR PRESENTAR DEBILIDAD EN EL MIEMBRO SUPERIOR [IZQUIERDO] EL DIA DE HOY A LAS 16 HORAS SUFRE DESVIACIÓN DE COMISURA LABIAL IZQUIERDA SIN DEFICIT NEUROLOGICO AHORA CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS 200/110”.
Como antecedentes se definió los siguientes: “PATOLOGICOS: HTA, ECV HACE 11 AÑOS/QX: AMPUTACIÓN DE MANO IZQUIERDA EN LA NIÑEZ/ FALMACOLOGICOS: ENALAPRIL/ALEGICOS (SIC): NO REFIERE/TX: NO REFIERE”; el examen físico se registró como normal, y en la conducta se especificó, “PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS CON DESVIACIÓN DE LA COMISURA LABIAL CON ANTECEDENTE DE ACV [accidente cerebrovascular] SIN DEFICIT NEUROLOGICO PACIENTE QUE TAC CERBRAL URGENTE SE INICIA REMISIÓN A NIVEL SUPERIOR SE DECIDE INICIAR ANTIHIPERTENSIVOS LEV Y MONITORIO (SIC) CONTINUA”; determinándose como diagnóstico de ingreso “HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA)”.
En la historia clínica traída por la parte demandante se puede ver que, el 27 de noviembre de 2013, se le realizó el señor José Ernesto un “tac de cráneo simple”, que tuvo como resultado el diagnóstico de “lesiones isquémicas la de mayor tamaño en lado izquierdo/ hipodensidad difusa de la sustancia blanca signo de microangiopatía/ cambios involutivos acorde con la edad del paciente/no se observa áreas de sangrado/ correlacionar con la clínica”.
Así, en las notas de evolución del 30 de noviembre del 2013 dejadas por el médico internista Gilberto Lara (según HC aportada por el HSJD), se anotó: “se encuentra paciente en cama tranquilo paciente que no logra comunicarse de forma adecuada no puede hablar, pero entiende lo que se le dice (…) mano derecha amputada sin signos de infección diminución de la sensibilidad periférica en las piernas”, paraclínicos “(…)
4. ENFERMEDAD RANAL (SIC) CRONICA. AP:NPACIENTE (SIC) DE 74 AÑOS CON ANTEDEDENTE DE HTA NO CONTROLADA. ACV HACE II S. CON SECUELAS QUIEN AHORA ES DIAGNOSTICADO CON ACV ISQUEMICO. HTA NO CONTROLADA, ERC.” (lo anterior fue cotejado con la historia clínica transcrita solicitada y allegada en esta instancia). El 1° de diciembre de 2013, deja la anotación el Dr. Diego Fernando Sinisterra -demandado-, de que el paciente se encontraba estable; al día siguiente describe que el Sr. José estaba acompañado con su hija, que se encuentra tranquilo, “mano derecha amputada sin signos de infección”, que el diagnóstico sigue siendo “ACV isquémico, HTA no controlada, ERC, se encuentra estable hemodinámicamente (…)” y el 2 de diciembre del mismo año el medico internista Dr. Harold Cabrera describe que el paciente se siente bien y cita los mismos diagnósticos de “HTA HC”, “secuelas de ACN hace 11 años”, “ACV isquémico” y “ERC” y continua con igual manejo (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 20, Exp.
Primera Instancia, cotejado con dto.017, pág.7.Exp. Tribunal). Entre el 4 y 6 de diciembre fue cuando el paciente presentó “picos febriles”, para lo cual se realizaron varios exámenes para buscar el foco de infección, entre ellos, “parcial de orina, pcr, rx de torax, hemocultivo urocultivo (…) - 5/12/13-; el 6 de diciembre tuvo temperatura elevada, así como, dificultad respiratorias y para contrarrestar una infección pulmonar o de las vías urinarias se inició “TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO, CON CARBAPENEMS, APESAR DE FUNCION RENAL VARIABLE, ADEMAS REPOSISICON CON LIQUIDOS MEDIO ISOTONICOS CON POSIBILIDAD DE AJUSTE ANTIBIOTICO DEPENDIENDO DE REPORTE DE CULTIVOS”.
Y en las ordenes médicas se prescribe “meropenem igr EV C/8 hras” (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 36, Exp. Primera Instancia). Ya en el día 7 de la misma data, es cuando se empieza a notar cambios en el muñón de la extremidad superior derecha del Sr. José Ernesto, pues el Dr. Edgar Salazar -médico interista- registró lo siguiente: “refiere que ayer en horas de la tarde el paciente tuvo episodio febril, acompañado de dificultad piratoria (sic), la enfermera refiere fasciculaciones, también refieren que le han notado cambios en el muñón de la mano. (…) extremidades: muñón sangrante, eritematoso. con signos de inflamación, (…) ap: paciente con picos febriles, hemociltivos (sic) con cocobacilos gram (-), pendiente tipificación, con parcial de orina patológico, se considera itu nosocomial, se vuelve a solicitar urocultivo(…)” y se ordenó nuevamente el antibiótico “MEROPENEM I GR EV CADA 8 HORAS” (Resalta la Sala) (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 25, Exp.
Primera Instancia, cotejado con dto.017, pág.5.Exp. Tribunal). El señor José Ernesto Valencia continúa hospitalizado los días 8, 9, 10 y 11 de diciembre de 2013, en esta última fecha, según anotación del médico internista Edgar Salazar, describe que el paciente no ha presentado fiebre, “continiua (sic) con su tratamiento antibiótico, hoy en su día 5 de meropenem … y traslado a medicina 5 cama 11 por su aislamiento de contacto AP: paciente con buen evolucion clinica. hemodinamicamente estable. en espera del ecocardiograma y reporte definitivo de hemocultivo, el cual fue enviado a la secretaria de salud, por ser al parecer un germen multirresistente… por ahora continua con igual manejo” y se siguió ordenando el antibiótico en mención. (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 28 y 40, Exp.
Primera Instancia, cotejado con dto.03, pág.5.Exp. Tribunal). Según la Historia clínica transcrita allegada por el Hospital San Juan de Dios en esta instancia, el 12 de diciembre de 2013, el Dr. Luis Eduardo Rodríguez Flórez y el Dr. German Alberto León Escobar (testigo), registraron que el paciente tenía como diagnósticos los siguientes: “1.
ACV ISQUEMICO CON LESIONES TALAMICAS 2. HTA 3. ERC
4. HEMOCULTIVO POSITIVO GERMEN MULTIRESISTENTE TTO MEROPENEM DIA 6 PACIENTE CON DX ANOTADOS EN REGULARES CONDUICONES GENERALES EN MANEJO ANTIBIOTICO POR HEMOCULTIVO POSITIVO EL CUAL FUE ENVIADO A LA SECRETARIA POR GERMEN AL PARECER MULTIRESISTENTE, SE [AISLÓ] POR CONTACTO. (…)”, “CON PROBABILIDAD DE INFECCIÓN POR ESTAFILOCOCO AUREUS, E IMPLANTE RECIENTE DE CATETER VENOSO CENTRAL, Y PCR ELEVADA SE DECIDE INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON VANCOMICINA EN ESPERA DE REPORTE FINAL DE HEMOCULTIVO…”, en ese sentido, se tiene que aun no se determinaba ni el foco de infección ni el tipo de bacteria.
Los días 13 de diciembre de 2013 a 4 de enero de 2014 -en horas de la mañana- se deja nuevamente constancia de que no llegan los resultados de la Secretaria de Salud acerca de la tipificación de la bacteria y que se sigue con el mismo manejo de antibiótico de “MEROPENEM” y “VANCOMICINA D4”, (dto.03, desde pág.37.Exp. Tribunal). El 4 de enero de 2014, a las 3:42 p.m., se anota “RECIBO LLAMADO DE JEFE DE TURNO ANGELA QUIEN ME COMUNICA QUE EN SERVICIO 24 HORAS DE FARMACIA NO HAY VANCOMICINA, PACIENTE PRESENTE [BACTEREMIA] MULTIRRESISTENTE Y REQUIERE DICHO ANTIBIOTICO POR LO QUE REALIZO FORMULA MEDICA PARA PEDIR A ADMINISTRACIÓN” (médica rural, Ana Milena Vivescas Pineda -demandada-) (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 65).
El 6 de enero de 2014, la Dra. Isabel Galván, registró “DIAGNOSTICOS: I. ACV ISQUEMICO CON LESTONES TALAMICAS, CON ANTECEDENTE PREVIO DE ECV HCE I1 AÑOS
2. BACTEREMIA POR GERMEN MULTIRRESISTENTE PENDIENTE TIPIFICACION POR SECRETARIA DE SALUD
3. HEMOCULTIVOS POSITIVOS A. CANDIDA ALBICANS.
4. HTA ESTADIO I.
5. ERC TTO VANCOMICINA DIA 24 MEROPENEM DIA 31 PIE EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON EVOLUCION CLINICA ESTACIONARIA, SIN SIGNSO DE SIRS”, y similares anotaciones se realizaron en los días 7 y 8; pero para el día 9 de enero, la galena que revisa al paciente expone: “YA VALORADO POR MEDICINA INTERNA QUIEN CONSIDERA SUSPENDER ANTIBIOTICO E INICIAR FLUCONAZOL, PENDIENTE REPORTE DE HEMOCULTIVOS PARA DEFINIR CONDUCTA”.
El 11 de enero de 2014, la médica Ana Vivescas -demandada-, anotó: “SE SOLICITA NUEVAMENTE HEMOCULTIVO PUESTO QUE SE SOLICITO EL 09/01/14 Y NO APARECE EN PROCESO. INICIO NUEVAMENTE MEROPENEM POR MEDICINA INTERNA PARA DEFINIR CONDUCTA”; al día siguiente, se hace deja constancia que el paciente presentó fiebre y que fue valorado por medicina interna, que decidió suspender antibiótico y solo tratar con “FLUCONAZOL”, sin embargo que por el “pico febril” se reinicia el antibiótico meropenem “SESOLICITA PRUEBAS DE FUNCION RENAL” por haberse suministrado por varios días antibióticos (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 60), y cabe anotar que en la mayoría de las consultas se deja la anotación que el paciente se encuentra acompañado de un familiar.
El 15 de enero de 2014 (9:12 a.m.), la médica general Jessica Cañón, anota que según el resultado del hemocultivo la bacteria es “SENSIBLE A MEROPENEM POR LO CUAL SE CONTINUA IGUAL MANEJO PENDIENTE VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA” y en cuanto al muñón detalla que tiene “SALIDA DE SECRESION SEROSANGUINOLENTA FETIDO POR LO CUAL SOLICITO VALORACIÓN POR ORTOPEDIA” (ib, pág.60); en horas de la tarde el Dr. Alejandro Perea ya hace a lución a que la bacteria se cataloga como una “FSEUDOMONA AURIGINOSA SENSIBLE A MEROPENEX Y DORIPENEM”, adicionando “PACIENTE CURSANDO CON ESTADO DE BACTEREVIA ASOCIADO A PSEUDOMONA MULTIRRESISTENTE CON SENSIBILIDAD A CARBAPENICOS, SE HA MANEJO CON PAUTA ANTIBIOTICA CON MEROPENEM Y POR EL MOMENTO CONSIDERO [DEJAR]”, especificando como diagnósticos “accidente vascular encefálico agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico/ hipertensión esencial (primaria)/ septicemia, no especificada”.
El 16 de enero de 2014, aproximadamente dos meses después del ingreso el paciente y mucho antes de que presentara signos de infección en el muñón, el Dr. Gustavo Adolfo Bettin (médico traumatologo, cirujano) -demandado-, encontró “material purulento” en el muñón, solicitando valoración por “anestesiología” y “lavado prequirúrgico del muñón” dejando constancia de que “se explica al paciente en el momento sin acompañante”, quedando el paciente en espera para practicarle un procedimiento quirúrgico llamado “LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE MUÑON MSD”.
El 19 de enero de 2014 (11:19 a.m) se registró como diagnósticos “1. SEPTICEMIA POR PSEUDOMONA AERUGINOSA NULTIRESISTENTE (sic)
2. INFECCION DE TEIDOS BLANDOS - MUÑON MSD
3. SECUELAS DE ACV ISQLEMICO CON LESIONES TALAMICAS, CON ANTECEDENTE PREVIO DE ECV HICE 11 AÑOS A ETA ESTADIO I S ERC CKD EPI 53S TTO MEROPENE DIA S DOSIS MODIFICADA EL 17CI/14 PTE EN EL ESTABLE. CON EVOLUCION CLINICA TORPIDA, AUN TIENE HEMOCULTIVO CON ALARMAS (…) POR AHORA SIN REQUEIRIMEINTO DE UCI AUN PENDIENTE VALORACION POR ANESTESIOLOGLA PARA LLEVAR A LA VADO Y DESBRIDAMIENTO DE MUÑON MSD.
POR ORDEN DE MEDICINA INTERVA SE MODIFICO DOSIS DE ANTIBIOTERAPIA_ SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO”. El 20 de enero de la misma anualidad, se puede observar que al paciente aún se le estaba ordenando el medicamento de meropenem -según dosis modificada 17/01/14”, además de que había presentado múltiples picos febriles. El 22 de enero, se le realizó la cirugía de “desbridamiento por lesión de tejidos profundos más del 5% a” por el médico traumatólogo y cirujano, Gustavo Beettin, quien anotó como resumen clínico, “HERIDA DE MUÑON DE BRAZO DERECHO, [SECRECIÓN] CRONICA POR INFECCIÓN CRONICA SE TOMA GRAM Y CULTIVO”; diagnóstico previo y posterior “DIEBETES MELLITUS.
NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFERICAS”; tuvo como hallazgos operatorios “necrosisi (sic), infección de muñón de miembro superior derecho secreción purulenta crónica” (dto.01Cuaderno#1…, pag.149. Exp. Primera Instancia). El mismo día se suscribió un documento de autorización de procedimientos tanto de la práctica de exámenes de laboratorio como de procedimientos médico quirúrgicos, donde obran las firmas del Dr. Bettini como testigo, el señor Ernesto Valencia como familiar del paciente, un funcionario del hospital y la huella del Sr. José Ernesto Valencia q.e.p.d; así como el consentimiento para el procedimiento anestésico y sus riesgos (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 142, 143, 144).
De lo hasta aquí expuesto, se puede decir que la parte demandante no demostró que se le haya realizado al Sr. José Ernesto otro procedimiento quirúrgico que no fuera el lavado del muñón, en ese sentido, no se puede afirmar que la infección haya sido causada por este acto quirúrgico de lavado y desbridamiento realizado por el Dr. Gustavo Bettin, puesto que los signos de infección por la bacteria pseudomona aeruginosa se comenzaron a evidenciar en el paciente aproximadamente dos meses antes de que se le efectuara este procedimiento como ya se dijo.
Para el 26 de enero, de acuerdo a lo expuesto por el médico general Diego Fernando Sinisterra -demandado- el paciente completaba 9 días con el antibiótico meropenem; por otra parte el Dr.Mateo Alzate, puntualizó: “llega reporte de cultivo tomado en la sala de cirugía el cual reporta crecimiento escaso de pseoudomona aeruginosa, paarestsietente (sic) según antibiograma sin sensibilidad para antibioticos, por lo prono (sic) pte con día 9 de meronepem y 6 de colistina, por lo cual se decide finalizar esquema completo 10 y 7 respectivamente posterior a las cuales suspender curva terminca estricato cada 2hrs por 48 hrs (…)” y sin complicaciones en la herida. 7.2.
El 28 de enero de 2014, la Dra. Jessica Tatiana a las 8:58 a.m., anota que el paciente “PERDIO UNA DOSIS DE MEROPENEM PORQUE NO HABIA EX (sic) EL HOSPITAL”; el mismo día a las 4:36 la médica rural Giovanna Albán registra: “PERSONAL DE ENFERMERIA REFIERE QUE EN 24 HRS NO HAY POR EL MOMENTO MEROPENEM, COLICISTINA, LOSARTAN, FLUCONAZOL, PACIENTE QUIEN ESTA SIENDO MANEJADO CON DICHOS MEDICAMENTOS, SE HACE NOTA DEBIDO A QUE NO SE PUEDE GARANTIZAR CONTINUIDAD DE TRATAMIENTO”.
A su vez el 29 de enero de 2014 (8:02 a.m.), se presenta nuevamente la misma problemática, ya que según el médico general Mateo Alzate, “EN EL MOMENTO COMENTA PERSONAL DE ENFERMERIA QUE EL PAICENTE (SIC) NO TIENE DOSIS DE ATB DEL DIA DE HOY, SE COMETA CASO CON DIRECTORA DE HOSPITALIZACIÓN PARA DEFINIR EL ADQUIRI (SIC) DICHOS MEDICAMENTOS”; a las 8:47 a.m., se indicó “NO SE HA PODIDO CONTINUAR CON MANEJO ANTIBIOTICO PORQUE NO HAY EN EL HOSPITAL”; lo mismo se anotó hasta las 9:20 de la mañana del 30 de enero, ante la falta del antibiótico.
El 30 de enero de 2023 en horas de la tarde -5:24 p.m.-, el médico internista Germán Alberto León Escobar, prevé la necesidad de continuar con tratamiento, pues aduce “TRATAMIENTO MEROPENEM DIA 15 DOSIS MODIFICADA EL 17/0174 (10 DIAS CON MEROPENEM CON LA DOSIS QUE SE AUMENTO) COLISTINA D7, SE REVISA REPORTE DE HEMOCULTIVO DEL 6 DE ENERO POSITIVO PARA PSEUDOMONA CONO SENSIBLIDAD A CARBAPENEX CONO MIC DE 4 PRA MEROPINEM Y 2 PARA DORIPENEMI.
CLINICAMENTE HOY CON PICO FEBRIL Y HERIDA EN MEJOR CONDICION. SE RECOMIENDA CONINUAR TTO ANTIBIOTICO INSTAURADO HASTA COMPLETAR 21 DIAS DE MEROPENEM”. En este punto cabe mencionar que de acuerdo a los documentos de las hojas de medicamentos realizadas por enfermería, se tiene que del 29 al 30 de enero de 2014, el medicamento de meropenem x 500mg 2 gr vía endovenosa “No se administra porque no había medicamento en el hospital”, lo mismo ocurrió con los medicamentos “colistina 1 ampolla 1¼ via endovenosa”, en el mismo periodo de tiempo y “losartan x 50mg i tableta via oral”, entre los días 29 de enero al 1 de febrero (dto. 07Cuaderno #3 parte 3, pág. 1, 2, Exp.
Primera Instancia, cotejado con dto.03, pág.178-179. Exp. Tribunal). Encontrándose el paciente en observación, el 31 de enero, la médica general de turno, dejó constancia en la historia clínica de los siguiente: “MEROPENEM DIA I5 DOSIS MODIFICADA EL 17/01/14 (10 DIAS CON MEROPENEM CON LA DOSIS QUE SE AUMENTO) CHOSTINA D7 PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA REALIZO EL DOS PICOS FEBRILES EL ULTIVO EL DIA ANTERIOR PRESENTABA HEMOGRAMA DEL 28-01 (…) EL DIA ANTERIOR TAMPOCO RECIBIO ANTIBIOITCO PORQUE NO HABIA EN EL HOSPITAL.”.
El 1° de febrero el Dr. José comienza a tener mayores complicaciones, pues en la historia clínica se anotó que la Dra. Jessica Cañón, encuentra al paciente “EN MUY REGUALRES, CONDICIONES HIPOTENSO SOMNOLIENTO HEMOGRAMA DE CONTROL CON LEUCOCITOSISS 29.170 NEUTROFILIA, CON CRITERIOR PARA UCI (…)”, en el trascurso del día se continua con la busca de cama en una UCI (dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 45).
Después del medio día el medico internista Jorge Enrique Medina, considera los siguiente “paciente en mala condición general debe ser remitido a otra institución donde se GARANTICE el manejo sin interrupción de su infección, dado que es muy resistente necesita uci. (…) Traslado prioritario a unidad de cuidados intensivos”; registrándose como diagnósticos “SEPTICEMIA NO ESPECIFICADA”, “CHOQUE NO ESPECIFICADO” Y “ENCEFALOPATIA NO ESPECIFICADA”.
Luego en las atenciones de las 2:52 y las 5:20 p.m, el médico general Diego Fernando Sinisterra -demandado-, se comunica con la UCI de DUMIAN Palmira dado que el paciente “REQUIERE GARANTZAR MANEJO ANTIBIOTICO CONTINUO CURACIONES ACTUALMENTE CURSANDO CON SEPSIS POSIBLEMETE ORIGEN [TEJIDOS] BLANDOS, SE COMENTA CULTIVO DE SECRESION DE MOMENTO MULTIRRESISTENTE A TODO, PERO HEMOCULTIVO SENSIBLE A MEROPENEM Y DORIPENEM, SE ACEPTA PACIENTE, SE EMPIEZA TRAMATE DE REMISION (…)”.
(dto. 05Cuaderno #3_202011241027.pdf, pág. 42) Con esto, resulta evidente que el Hospital demandado sí incumplió con su deber de prestar el servicio de salud de manera adecuada, pues se dejó constancia, tanto por el personal médico como el de enfermería de que NO se había aplicado el antibiótico meropenem -sensible a la bacteria- de manera regular al paciente, en razón a que la institución no tenía dicho medicamento, y que por eso se realizó la remisión a UCI, para la continuidad del tratamiento, es más, el hecho de que se dejó de suministrar al paciente “algunas” dosis del medicamento en mención, fue aceptado por la parte apelante.
Hasta aquí se registra la atención del Hospital San Juan de Dios, ya que como viene de verse el paciente tuvo que ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos, de este modo, se tiene que el ingreso a la UCI de DUMIAN MEDICAL Palmira, fue el día 1° de febrero de 2014, a las 9:22 p.m (dto.01Cuaderno#1, pág.71-92. Exp. Primera Instancia). 7.3.
De esta manera, siendo las 9:59 p.m., se registró en la historia clínica de Dumian como motivo de consulta “REMITIDO CON DX DE [BACTEREMIA] POR PSEUDOMONA RESISTENTE”; en enfermedad actual se señaló “PACIENTE MASCULINO DE 74 AÑOS. CON HISTORIA DE INGRESO A HSJD DESDE NOV/2013, CON HISTORIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. SIGNOS CLINICOS SUGESTIVOS DE ECV.
REQUIERE MANEJO EN UCI. SOPORTE MÉDICO, CON ADECUADA EVOLUCIÓN. REALIZAN TAC CEREBRAL CON HALLAZGOS DE ECV PREVIO. DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA PRESENTA DETERIORO SEPTICO EN SANGRE Y DOCUMENTANDOSE FOCO EN MUÑON DE MSD. (POR ANTECEDENTE DE AMPUTACIÓN EN LA ADOLESCENCIA POR TRAUMA. CON FOCO SEPTICO CRONICO). REALIZAN LAVADOS + DESBRIDAMIENTO POR ORTOPEDIA: HOY ENCUENTRAN PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES BAJAS.
DETERIORO SEPTICO MARCADO, CON LEUCOITOSIS, NEUTROFILIA. ACIDOSIS METABOLICA. REQUIERE SOPORTE CON NOREPINEFRINA Y RECIBE ATB DE FORMA IRREGULAR, POR LO QUE REMITEN.” Al día siguiente (02/02/14) el galeno Mauricio Cabanillas -cirujano general- encuentra como diagnósticos “SHOCK SEPTICO”, “BACTEREMIA POR P. AERUGINOSA”, “IVU?”, “HTA”, y “SECUELAS DE ACV” y anota “PACIENTE CRITICO, CON SEPSIS SEVERA DE PRESUNTO ORIGEN URINARIO, CON CUBRIMIENTO ATB CON MEROPENEM DE ACUERDO A HEMOCULTIVOS Y ANTIBIOGRAMA DE PERIFERIA”, “SE AJUSTA DOSIS DE MEROPENEM A FUNCION RENAL”.
A las 8:32 p.m., de la misma fecha surge un nuevo diagnóstico de “valvulopatía aortica y tricuspidea” y el médico anota: “PACIENTE CRITICO, CON SEPSIS SEVERA, REQUIRIENDO SOPORTE VASOACTIVO. A LA AUSCULTACION CARDIOPULMONAR PRESENTA SOPLO SISTOLICO EN FOCOS AORTICO Y TRICUSPIDEO. EN EL CONTEXTO DE SHOCK SEPTICO E HISTORIA DE BACTEREMIA POR PSEUDOMONA CONSIDERO PERTINENTE REALIZAR ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO CON EL OBJETIVO DE DESCARTAR UNA ENDCARDITIS BACTERIANA”.
El 3 de febrero de 2014, el médico cirujano Jesús Egidio Solís, añade como diagnóstico “insuficiencia renal crónica”, señalando “PACIENTE EN ESTADO CRITICO CON SEPSIS POR PSEUDONOMA CON SHOCK ASOCIADO. POR LO QUE SE INCIA ESTEROIDE Y SE AGREGA LINEZOLIDA AL PLAN TERAPEUTICO PACIENTE CON CAIDA DE HOB Y HEMATOCRITO POR LO QUE SE DECIDE TRASFUNDIR 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS COMPATIBLES (…)” sin que se observe signos de mejoría durante ese día. El 4 de febrero de 2014, el mismo galeno, describe “PACIENTE EN ESTADO CRITICO (…) SE EREALIZA (sic) ENTUBACION OROTARQUEAL MODULANDO SIRS DISFUNCION RENAL OLIGOAURICO …”, y el causante presentaba los siguientes problemas “TRBAJO (sic) RESPIRATORIO DIAFORESIS, SIRS ACTIVO.
SECUELAS DEACV. DETERIOR DEL ESTADO DE CONCIENCIA, ALZAS TERMICAS. ANEMIA MICROCITICA. HIPOCROMICA DISFUNCION RENAL SIGNOS VITALES (…) PTE QUE S EENCUNETRA (sic) CON TRABAJO RESPIRATORIO DIAFORETICO POR LO QUE SE DECIDE ENTUBAR (…)”. En seguida cada vez va desmejorando más el estado de salud del Sr. José Ernesto Valencia, ya que en horas de la noche (10:16) del 4 de febrero, el galeno de turno anotó “PACIENTE CRITICO, CON CHOQUE SEPTICO PERSISTENTE.
REQUIRIENDO AUMENTO DE VASOACTIVO. AHORA VENTILACIÓN MECANICA, ASOCIADO EESTO (sic) A DISFUNCIÓN RENAL, SE INDICA AUMENTO DE APORTE HIDRICO POR pvc LIMITROFE, DIURETICO EN INFUSIÓN Y VIGILANCIA ESTRICTA. PRONOSTICO RESERVADO” y se enlista como problemas “RESPUESTA INFLAMATORIA”, “NECESIDAD DE VMI”, “DISFUNCION RENAL -ANURICA”, “SECUELAS DE ACV”, “ANEMIA MICROCITICA.
HIPOCROMICA”, en general “PACIENTE CRITICO. CON SOPORTE VASOACTIVO, QUIEN REQUIRIÓ HOY INTUBACIÓN OROTRAQUEAL POR DETERIORO RESPIRATORIO” (ib., pág.78). El 5 de febrero de 2014 (11:10 A.M.), el médico internista José Holger Garay Garay, especifica como diagnósticos “SHOCK SEPTICO”, “INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA”, “BACTEREMIA POR 2 AERUGINOSA”, “NEUMONIA”, “SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS”, ”FALLA RENAL CRONICA CON COMPONENTE AGUDO”, “HTA”, “SECUELAS DE ACV”; y en cuanto a la evolución del paciente adujo “PRNOSTICO MEDICO RESERVADO sic”, antibióticos “MEROPENEM, LONEZOLID CATETER VENOSO CENTRAL”.
Y en la tarde se deja anotado que la paciente estaba en malas condiciones “CON VENTILACION MECANICA INVASIVA. ANURICO QUE NO RESPONDIO A INFUSION DE FUROSEMIDAA DOSIS ALTAS. CON REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO ESTE PENDIENTE VALORACION POR NEFROLOGIA PARA INICAR TERAPIA DIALITICA. PACIENTE QUIEN CONTINUA EN CON PICOS FEBRILES. POR LO QUE SE CULTIVO MUÑON DE MSD” y los problemas estaban asociados a “DISFUNCION RESPIRATORIA, INESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIRS.
VENTILACION MECANICA INVASIVA (…) MUÑON EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON SIGNOS DE INFECCION, MIEMBROS INFERIORES CON EDEMA GRADO
11. SIN FOCALIZACION NEUROLOGICA.” En horas de la noche, el Dr. Garay deja constancia del lamentable fallecimiento del Sr. José Valencia así: “HALLAZGO SUBJETIVO: PRESENTAQ (sic) MUERTE SUBITA. RITMO DE ASISTOLIA. SE REALIZA MANIOBRAS DE REANIMACION SIN RESPUESTA. HORA DE FALLECIMIENTO 23:25 HORAS/ CERTIFICADO DE DEFUNCION 70586145-4”; asimismo dejó constancia de los diagnósticos de ingreso y de egreso.
En los primeros anotó “SINDROME DE CHOQUE TOXICO”, “HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)”, “SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS”, “OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS”, “SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS”, y como diagnósticos de egreso “SEPTICEMIA DEBIDA A OTROS ORGANISMOS GRAMNEGATIVOS”, “SINDROME DE CHOQUE TOXICO”, “NEUMONIA, NO ESPECIFICADA”, “INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA”, “INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
NO ESPECIFICADA” (dto.01Cuaderno#1, pág.81. Exp. Primera Instancia); sin que se pueda establecer con claridad la causa del fallecimiento del paciente. 8. Aquí es importante traer a colación cada uno de los testimonios de los médicos que participaron en la atención del Sr. José Ernesto cuando se encontraba en el Hospital San Juan de Dios, quienes, con sus declaraciones espontáneas, armoniosas, contestes y verosímiles, ayudan a comprender mejor la historia clínica. 8.1.
Así, la Sala comenzara con el testimonio del Dr. Rodrigo Lara Bolaños (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min. 2:34:27, Exp. Primera Instancia), médico especialista en medicina interna desde el año 1998, quien desde la época de los hechos de la demanda y hasta la actualidad se desempeña como docente asistencial de la Universidad Santiago de Cali y ocasionalmente va al Hospital San Juan de Dios a nivel académico, indicó que conocía la situación que se debatía en el proceso y relató la edad del paciente (74 años), los antecedentes con los que venía, como el accidente cerebrovascular, la hipertensión, la amputación, entre otros, también el estado de ingreso.
Aunado a ello puntualiza que al paciente “le hicieron un tratamiento adecuado, con líquidos, antihipertensivos, para bajarle la presión y le mandaron una tomografía un, tac cerebral”, el 27 de diciembre de 2013 dice que un colega decidió trasladarlo a la UCIM, unidad de cuidados intermedios, que el 27, 28 y 29 el paciente estuvo estable …”.
Comenta el Dr. Rodrigo Lara, que el 30 de noviembre de 2013, debido a la mejoría del paciente, una vez lo trasladan a la “sala 2”, atendió al paciente que estaba estable; igual acontece el 2 de diciembre, “no tuvo fiebre”, “el muñón estaba limpio”, no había ningún signo de infección, la tensión arterial normal; el 5 de diciembre, refiere que fue atendido por un colega quien registra que el Sr. José tenía un poco de temperatura y ordena una curva térmica para controlarle la temperatura, un cuadro hemático, un pcr para ver si había infección, parcial de orina, urocultivos, radiografía de tórax, hemocultivos para descartar si había un foco infeccioso.
Que el 6 de diciembre que fue el último día que valoró al paciente, encontró inicialmente al paciente estable, la temperatura controlada, no tenía fiebre, “el hemograma normal”; que tenía pendiente el resultado de los otros exámenes, y le suspendió algunos medicamentos como el acetaminofén para que la curva fuera real con la temperatura; horas más tarde (6:00 p.m), según las notas que pudo observar, el paciente tenía temperatura, “lo que se vio en el hemocultivo es que estaba creciendo una bacteria, entonces inmediatamente ellos le colocaron un antibiótico el mejor que se llama el meropenem, eso le cubre cualquier bacteria de esas más agresivas”, “lo que yo puedo ver desde el ingreso es que al paciente se le brindaron todos los medios que se le pueden brindar a un paciente, a partir del 6 ya no lo volví a ver más…” (min.2:52:50).
Ante las preguntas del Juez de si era posible determinar desde el inicio algún signo de que tuviera lesión o herida en el muñón, dice que NO, que los mismos familiares decían que estaba bien, que el muñón tampoco presentaba ninguna irregularidad, que todos los exámenes que se realizaron desde el 5 de diciembre eran necesarios para definir el foco de la fiebre, y que hasta la última atención del Dr. Rodrigo Lara (06/01/14), no se había determinado aún, de donde provenía el foco de infección (min.2:59:24).
Al responder los interrogantes del apoderado judicial del Hospital San Juan de Dios (min.3:02:09), el testigo hace referencia a dónde pudo haber contraído la bacteria el paciente si afuera o adentro del hospital, así como la desventaja que puede tener la edad del paciente y sus antecedentes en el desarrollo de la bacteria, pues reseñó: “Todo paciente de edad más que todo con los antecedentes que tiene y con las secuelas que tiene, eso es un paciente inmunosuprimido, entonces todo paciente inmunosuprimido tiene riesgo de infectarse, entonces a partir de eso incluso en las UCI… uno siempre tiene pacientes inmunosuprimidos con patologías de base, ya por la edad, ellos tiene una inmunidad, siempre afecta a la inmunidad… entonces cualquier bacteria en ellos puede volverse agresiva, entonces pues ya lo demás yo decir eso fue así, porque eso generalmente puede ocurrir en cualquier lado, en un paciente inmunosuprimido y ya de edad puede infectarse y en ellos una infección no puede ser como para el señor que tiene 20 años que no tiene ningún síntoma… ellos tienen más dificultad para defenderse, entonces eso para mí eso pudo haber ocurrido allí como pudo haber ocurrido en otro sitio…” (min.3:07:27).
La apoderada de la parte demandante le pregunta si se hubiera remitido antes al paciente se hubiera evitado su muerte, y el doctor Rodrigo Lara manifiesta que la medicina es de medios, por ello, no puede decir si se hubiera salvado o no, ya que, se debe ver la evolución del paciente, por ejemplo, “si el paciente tiene una falla respiratoria inmediatamente toca llevarlo para entubarlo… el segundo… es que el paciente este shokceado, que requiera medicamentos vasoactivos”, y que según la HC “para el último día, fue que se requirió soportarlo con medicamentos vasoactivos” (min.3:12:16).
La abogada que representa judicialmente a la aseguradora demandada, (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min. 3:24:35, Exp. Primera Instancia), le preguntó acerca de cómo se debe dar el tratamiento antibiótico, y el testigo técnico, manifiesta que “en medicina uno como en el caso de él que presentó fiebre queda mejor empezar con un antibiótico de alto espectro y de acuerdo a los hemocultivos uno lo empieza a desescalonar, a bajar uno menos fuerte, pero pues el paciente desde el comienzo se le dio un tratamiento adecuado… se le brindaron todos los medios…”; frente a la bacteria señaló “hay pacientes que pueden traer pseudomona de afuera, entonces eso se puede dar… vienen con su pseudomona de ambiente extrahospitalario, de pronto se reactive y se vuelva agresiva ya en un medio hospitalario, eso es posible”. 8.2.
El testigo Dr. Edgar Alfonso Salazar Boresoff médico especialista en medicina interna desde enero de 2002 (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte. Exp. Primera Instancia min.8:46), médico internista del Hospital San Juan de Dios, desde el 2010 aproximadamente, en cuanto a la atención del paciente José Ernesto Valencia, manifiesta “se trata de un paciente de 74 años, hipertenso con abandono de tratamiento, es un paciente que tiene una evolución de dos días de compromiso neurológico con debilidad de una de las extremidades en el cuerpo y posterior a esos dos días es traído al centro donde es atendido, en el servicio de urgencias y se le inicia manejo, (…)una explicación corta es que cuando los pacientes tienen este tipo de compromiso cerebrovascular tienen aproximadamente 4.5 horas para hacer tratamiento de repercusión un tratamiento que nosotros llamamos trombolisista para romper el coagulo y salvar la mayor cantidad de cerebro, el paciente llega fuera de ese periodo de ventana terapéutica y se hace lo que se hace en ese tipo de paciente, colocarle líquidos endovenosos, disminuir la presión arterial y solicitar TAC de cráneo para verificar que tipo de compromisos cerebrovasculares estaba teniendo el paciente”.
Continúa hablando sobre los días de su valoración al paciente, que fue cuando se comenzó a evidenciar los signos de infección, explicando: “el paciente evoluciona su enfermedad cerebrovascular va evolucionando satisfactoriamente, se sube a la unidad de cuidado intermedio, yo lo reviso el 4, el 7 y el 11 de diciembre de 2013, …lo veo el 7, entre el 4 y el 7 de diciembre el paciente comienza a presentar unos picos febriles y el 6 de diciembre ya hace la fiebre en forma ya establecida y se decide inicio de antibiótico(…) yo lo veo el 7 el paciente está evolucionando bien, el antibiótico que se instauró corresponde para el germen que inicialmente está creciendo(…) y el antibiótico que se escoge para ese tipo de gérmenes es el adecuado, el que yo había escogido (…) ese mismo día el 7 el paciente tiene dos compromisos, hay una lesión con inflamación del … donde tiene el muñón, el paciente tiene una amputación de la mano…y describo unos signos inflamatorios, el paciente tiene eritema o sea esta enrojecida la piel, está caliente, con una secreción, …adicionalmente describo que el paciente tiene un uroanálisis que consideramos comprometido… también se considera la posibilidad de una infección urinaria, eso lo describo el 7, posteriormente en las evoluciones siguientes las características de la lesión las decido llevar en mejoría”.
Manifiesta, que el 11 de diciembre valora nuevamente al paciente, que lo encuentra en mejores condiciones, que la lesión de la extremidad había mejorado y estaba pensando en darle salida, añade que “revisando la historia clínica en septiembre de 2012 [un año antes aproximadamente del nuevo ingreso], el paciente había sido hospitalizado porque le dio un herpes zoster en esa extremidad, es decir el paciente ya venía con un compromiso y se le adiciona que el paciente era un paciente hipertenso, que tiene una insuficiencia renal crónica que condiciona un estado de inmunosupresión, es un paciente que tiene facilidad para adquirir procesos infecciosos y que tiene poca defensa contra los mismos, hasta ahí llega mi intervención, voy hasta el 11 de diciembre y en ese momento estaba en mejoría.” (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte.
Exp. Primera Instancia min.18:23). A la pregunta del juez acerca del origen o la acusa de esa fiebre que se reportó el 6 de diciembre de 2013, responde que en la evolución dejó dos posibilidades “proceso inflamatorio de la extremidad” y “parcial de orina patológico que se debe considerar una infección urinaria”, adicionando que el antibiótico que se propuso “al parecer estaba funcionando pero hay que tener en cuenta la condición de inmunosupresión del paciente que a pesar de tener el antibiótico adecuado existe la posibilidad de que la respuesta no sea la apropiada”; también advirtió que para el 4 de diciembre de 2013, le revisó la extremidad del muñón pero no se notaba ningún proceso inflamatorio (min.21:40).
Sobre el antibiótico que comienza a suministrarse al paciente, indica el Dr. Edgar Salazar, que es el meropenem, “pertenece al grupo de los carbapenem es un antibiótico que utilizamos en situaciones con gérmenes resistentes multirresistentes y en la evolución reporto que del laboratorio habían informado que está creciendo un bacilo gram negativo, cuando vemos un paciente que esta… con germen de esas características nosotros nos vamos por un antibiótico de alta potencia y esperamos el resultado del cultivo y el cultivo nos va a definir, sigan con el antibiótico o desecalonese la potencia del antibiótico” (min.23:40), coincidiendo con lo dicho por el testigo Dr. Rodrigo Lara.
En ese orden manifiesta también que “el meropenem es uno de los antibióticos” que se utilizan para “infecciones severas de gérmenes multirresistentes y de ahí en adelante quedan muy pocas opciones…”; por otra parte detalla que las razones para recetar ese antibiótico se debían a un conjunto de aspectos, como “la inmunosupresión del paciente, el antecedente de herpes que el paciente presentó, la insuficiencia renal crónica, el estar hospitalizado”; y ante el interrogante del Juez de si por el aspecto infeccioso que afecto al paciente era necesario remitir al paciente a un nivel superior, indicó que en ese momento no, ya que venía con buena evolución. En seguida el apoderado del Hospital San Juan de Dios, le pregunta al testigo técnico Dr. Edgar Alfonso Salazar, qué incidencia pudo haber tenido el hecho de que el paciente tuvo un antecedente de herpes zoster en el muñón del miembro superior derecho, respondiendo el testigo (min.28:48), “el herpes zoster es una condición producida por un virus que requiere un grado de inmunosupresión para que se presente… y es un factor desencadenante o predisponente a procesos infecciosos secundarios, ósea siempre que haya algún tipo de lesión en la piel, la piel es una barrera la que nos protege contra agentes externos… cuando se produce alguna lesión en esa barrera las bacterias con facilidad pueden producir procesos infecciosos es decir se pueden sobre infectar es decir es un proceso vital de base puede desencadenar un proceso bacteriano asociado, el paciente tenía la condición que les hablaba de la falla renal crónica con este diagnóstico previo de herpes zoster, confirma más la inmunodepresión que el paciente pudo llegar a haber tenido durante muchos años que estuvo sufriendo de la presión arterial y que tuvo como efectos secundario el compromiso renal, la principal causa del compromiso renal del paciente en el mundo, es la hipertensión y la diabetes… ese compromiso renal indica una hipertensión que no ha sido controlada durante meses, no creo que meses sino años en este caso…”.
El apoderado de la galena Ana Milena Vivescas Pineda -demandada-, le preguntó al médico internista Edgar Salazar, si el procedimiento quirúrgico realizado por el Dr. Bettin el 22 de enero de 2013, fue lo que generó la infección, responde que no, y explica “repito nuevamente, cuando yo lo veo el 4 no tenía ningún proceso infeccioso evidente, lo veo posteriormente el 7, el 6 ya comenzaba a haber fiebre o sea que ya había un proceso infeccioso inicial, el 7 cuando lo veo ya describo que tiene inflamación del muñón… ya tiene un proceso infeccioso ahí … a pesar de que sea el antibiótico adecuado, obviamente si el Dr. Bettin interviene pienso yo que el paciente ameritaba el desbridamiento y una limpieza, [porque no se va a realizar] de una extremidad sana, eso es ilógico” (min.36:20).
Luego adiciona, que las condiciones del paciente al ingresar al hospital no eran normales, por el abandono del tratamiento para la hipertensión, la afectación renal crónica y venia dos días de un ”déficit neurológico” con pérdida de fuerza de un lado del cuerpo; después el mismo apoderado judicial, le pregunta al médico internista, si hay manera de garantizarle a un paciente inmunosuprimido que no adquiera ninguna enfermedad, ante lo cual responde que se hace todos los esfuerzos posibles pero que las infecciones pueden ocurrir sobre todo por la inmunosupresión ante la cual no puede defenderse el paciente; también indicó que existe la posibilidad de que haya adquirido el virus tanto afuera como en las instalaciones del hospital, que están las dos opciones (min. 43:30).
La apoderada de la aseguradora demandada (min. 43:56), le insinúa al testigo Dr. Edgar Salazar, que dado que existía un debate, consistente en que no se suministró de forma continua el antibiótico prescrito, si consideraba que hay opciones para dejar al paciente sin cobertura, ante lo cual respondió “aparte del meropenem hay otro pero, seguramente si no hay… demeropenem, doripenem y el inipenem, pero ya esa parte no se”; sobre los protocolos para prevenir estas infecciones, puntualiza que son todos los protocolos de asepsia y antisepsia, como lavado de manos antes de atender al paciente, después de atender el paciente, técnicas séptica de estar cambiando los catéteres cada 48 horas, y que todo eso esta protocolizado para todo paciente, por ende, considera que aunque no haya estado presente todo el tiempo con el paciente, estos protocolos debieron haberse cumplido (min.47:50).
El apoderado del Hospital San Juan de Dios le comenta que en la hoja de registro de medicamentos aparece el suministro del medicamento, donde se hace referencia que en algunos momentos no se suministró el antibiótico meropenem, pero que se le aplicó un medicamento llamado “doripenem”, entonces le pregunta al Dr. Salazar si ese medicamento puede tener una similitud al tratamiento que se le estaba subintrando al paciente, ante lo cual responde: “hay tres medicamentos que tienen una acción similar”, el meropenem, el doripenem e inipenem, “indistintamente cualquiera de los tres se puede utilizar cualquiera de los tres puede ser” (min.51:25).
No obstante, cabe mencionar que al menos, en los días 28 a 30 de enero, donde aparecen anotaciones que no había meropenem en el hospital, según las hojas de medicamentos realizadas por enfermería (dto. 07Cuaderno #3 parte 3_202011241054.pdf, págs. 1-2), no se observa que se haya suministrado el medicamento doripenem en reemplazo del meropenem. 8.3.
Por su parte, el testigo Dr. Diego Fernando Moreno Sánchez (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte. Exp. Primera Instancia min.54:37), médico internista desde el año 2004, especialista en medicina crítica y cuidados intensivos, y magíster en epidemiologia, manifestó que trabaja en el Hospital San Juan de Dios hace 22 años; así mismo, que tenía conocimiento de la atención del causante, relató al igual que el anterior testigo que “es un paciente que ingresó en noviembre de 2013, en relación a un evento cerebrovascular, una trombosis cerebral relacionado con factores de riesgo que tenía el paciente como era una hipertensión arterial, según las anotaciones de la historia por algunas razones habían suspendido el tratamiento para la hipertensión, tenía otras complicaciones como una enfermedad crónica y tenía también un antecedente de un herpes lo cual lo predispone o lo coloca digamos como un paciente inmunosuprimido, el paciente llega en ese contexto…”.
En cuanto a las veces que valoró al paciente, especifica que fueron tres ocasiones, el 27 de noviembre de 2013, el 8 y 17 de enero de 2014. Que para el 27 de noviembre de 2013, no había signos de infección sino que predominaba básicamente el episodio cerebrovascular, que fue la razón por la cual acudió el paciente al hospital, de donde se pudo establecer que tenía una trombosis cerebral; también rememora que cuando atendió el 8 de enero de 2014 al paciente, ya estaba con el antibiótico instaurado por unos gérmenes, y lo que debía definir era por cuanto tiempo se tenía que suministrar el antibiótico, que los antibióticos según recordaba era meropenem y colistina, que son “antibióticos para gérmenes gram negativos”, y que para esa fecha (8/01/2014) la evolución del paciente era favorable.
En cuanto a la infección relata se había definido que la infección provenía del muñón; que para el 17 de enero el paciente se encontraba descompensado y que su evaluación que debía hacer en ese momento era para definir si era prudente continuar el tratamiento en esa institución o en otra, para lo cual en su concepto era necesario remitir al paciente a otro centro hospitalario a UCI, unidad con la que no cuenta el Hospital San Juan de Dios.
Y ante la pregunta del juez, aclaró que para el momento en que atendió al paciente no tenía conocimiento de que se hubiera suspendido el antibiótico. El apoderado judicial del Hospital San Juan de Dios (min.1:12:00), preguntó al testigo técnico Dr. Diego Moreno acerca de la incidencia que pudo tener el antecedente de herpes zoster del paciente, ante la cual dijo que, “las infecciones por herpes zoster como tal se consideran un factor de riesgo para considerar que por alguna razón es un paciente que lo consideramos nosotros como un inmunosuprimido, digamos que no es frecuente que el herpes zoster se genere en pacientes con defensas normales y usualmente obligan a descartar si el paciente tiene algún tipo de alteración como tal de defensas ante infecciones que se pueden presentar en cualquier momento, entonces indudablemente es un factor de riesgo que le hace pensar que el paciente no está bien de defensas y que el paciente puede presentar un proceso infeccioso en cualquier momento, sea dentro del hospital o fuera del hospital” (min. 1:13:21).
En seguida el apoderado demandado, le hace una pregunta muy relevante para resolver el caso puesto a consideración de la Sala, sobre todo lo que tiene que ver con el nexo de causalidad, pues lo interroga acerca de si es posible determinar el motivo de fallecimiento del paciente, sin que se le haya practicado al paciente una necropsia, ante lo cual responde el galeno: “…desafortunadamente no, digamos que todo estaría basado en las suposiciones de la evolución que el paciente tuvo pero indudablemente digamos que en 7 días después de que el paciente ingresó a la institución [DUMINAN MEDICAL] la muerte pudo haber sido secundaria a diferentes causas, una que haya presentado un nuevo accidente cerebrovascular, porque el paciente tenía antecedentes, no solamente en esta última hospitalización que fue en el 2013, sino que previamente había tenido otra trombosis, que puede ser una causa de muerte, segundo que haya tenido un proceso infeccioso previo o que lo haya adquirido posteriormente que lo haya llevado a la muerte, tercero, al tener esos factores de riesgo como edad, trombosis cerebral, hipertensión arterial, pudo haber presentado un infarto agudo de miocardio, cuarto, los pacientes que llevan mucho tiempo hospitalizados, pueden presentar una cosa que se llama embolia pulmonar, entonces es muy difícil establecer hasta donde lo conocimos en el San Juan de Dios, cuál de esas es la que uno pensaría, embolia pulmonar, infarto de miocardio, trombosis cerebral o infección los que finalmente llevaron a la muerte del paciente, cualquiera de esos pudo darse con los antecedentes del paciente, por la evolución del paciente y por las complicaciones que se presentaron”.
La apoderada de la parte demandante (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte. Exp. Primera Instancia min.1:17:27), con base en la respuesta anterior, comenta que el paciente según la entidad DUMIAL, venia del Hospital Sana Juan de Dios, con un shock séptico originado por una bacteria, entonces le pregunta al testigo que si es “muy probable que el haya fallecido por la bacteria o definitivamente no”, y el medico contesta: “es una de las posibilidades, no la podríamos confirmar ni tampoco descartar, digamos que si para cuando se remitió se hablaba de que el paciente tenía … un cuadro infeccioso, es una de las posibilidades”.
El apoderado del demandado Dr. Gustavo Bettin, hace un recuento de la historia clínica específicamente del día 16 de enero de 2014, indicando que su poderdante realizó una anotación, que describía que cuando le hizo presión al muñón, segrega un líquido purulento, y la decisión del dr. Bettin fue que se practique la cirugía de lavado y desbridamiento, y pregunta al testigo en que puede favorecer esto, y el Dr. Diego Fernando Moreno, expreso: “si hay un proceso infeccioso, en principio si usted tiene …un absceso, aparte del antibiótico siempre es muy importante tratar de drenar ese foco que se esté generando, entonces el lavado y el desbridamiento es un procedimiento muy importante porque si el foco esta allí en el muñón en este caso y no se drena puede que el antibiótico sea insuficiente para tratar la infección” (min.1:25:00).
La apoderada de la Previsora S.A. le pregunta (min.1:26:03), por qué si la aplicación del antibiótico aplicado al paciente fue temprana, tuvo un desenlace fatal como lo fue la muerte, y responde: “…se incluyen varios factores (…)a veces a pesar de que usted dé el antibiótico adecuado, hay unas bacterias que a pesar de que usted se lo dé, tiene la probabilidad de que de todos modos falle… desafortunadamente la edad no ayuda, porque ya las defensas digamos que para controlar una infección uno no se lo puede dejar todo al antibiótico (…) este paciente puede que haya tenido algún factor de inmunosupresión que también pudo haber afectado el desenlace posterior y cuando un paciente desafortunadamente tiene tanto tiempo hospitalizado ese es otro factor que por muchas razones también lleva a que los desenlaces no sean los mejores, el paciente que está hospitalizado está expuesto no solo a infecciones nuevas sino que por su estado de postración está expuesto a que el pulmón se quiera recoger, a que haga atelectasias que eso lleva un peor desenlace, a que el paciente no se alimente bien, a pesar de que esta en la institución no va a ser lo mismo que este en la casa, hasta afectivamente ya está demostrado que la parte emocional influye (…)”.
Lo anterior para concluir que “se juntan muchos factores y cuando a uno le dicen que un paciente lleva 2 meses hospitalizado, que tiene 75 años, que tiene una trombosis y que además de eso se le junto una infección y que además de eso tiene problemas del riñón y que además de eso pensamos que tiene defensas bajas por alguna razón, todos esos factores uno generalmente se los transmite a la familia, y se le dice el pronóstico independientemente de todo lo que hagamos vamos a hacer lo mejor posible, pero hay que tener en cuenta que el pronóstico puede que no sea el mejor y que el desenlace aparte de que puede quedar con secuelas importantes, pueda ser que el paciente a pesar de todo no salga adelante” (min. 1:32:22); igualmente advirtió que la remisión a UCI fue oportuna. 8.4.
El testigo Dr. German Alberto León Escobar, (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte. Exp. Primera Instancia min.1:43:25), médico internista desde 1998, que estaba vinculado con el Hospital San Juan de Dios, por sus actividades como docente de los estudiantes de pregrado de la Universidad Santiago de Cali, describiendo que tuvo la oportunidad de revisar al paciente en tres ocasiones, según la historia clínica; el galeno adicionó, “en esas tres oportunidades, de acuerdo a lo que revise en la historia clínica encontramos un paciente que estaba estable, un paciente que ya se conocía que venía haciendo un proceso infeccioso por unos hemocultivos que habían sido positivos …para un germen que parecía ser resistente…; el paciente venía recibiendo antibióticos, se conoció de un foco infeccioso que el tenia a nivel del muñón, por antecedente de una amputación (min.1:49:27)”.
Manifiesta que en ese momento, estaba comenzando a crecer una bacteria pero que la misma no estaba tipificada, que ya el paciente venía siendo tratado con el antibiótico meropenem, pero que como el paciente tenía un catéter venoso central y en presencia de infección, debía cubrir otro tipo de gérmenes llamados “gram positivos” como el “staphylococcus aureus”, por eso se le formulo la “vancomicina” pero aún no había el reporte final de la bacteria, por ello, se aisló al paciente; también precisó que de lo que pudo observar finalmente la bacteria era una pseudomona aeruginosa “que mostraba un espectro de resistencia a los antibióticos comunes y por esa razón, es lo que llamamos una bacteria resistente, y por ese motivo pues el paciente fue necesario aparte del meropenem, le asocio otro tratamiento, colistina, y pues eso es acorde para manejar eso” (min.1:55:18).
El juez le pregunta que si pudo establecer cuál era el foco de la infección, y respondió que, el muñón y cuando lo atiende al paciente, se abrió la posibilidad de que pudiera tener una infección con relación al catéter venosos central, pero que no tiene conocimiento finalmente cuál fue el foco de infección, además de que, es difícil determinarlo, ya que “hay infecciones cruzadas, llegar a establecer el mecanismo por el cual se llegó a infectar, quedaría muy difícil, pero siempre que haya una herida, una exposición y uno esta en un medio hospitalario donde hay presencia de bacterias que suelen ser más agresivas a las que hay por fuera del hospital existe la posibilidad de que se infecte, hay mas posibilidad de uno infectarse” (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte.
Exp. Primera Instancia 1:59:50). Ante la pregunta del a quo al testigo de si el origen de la bacteria pseudomona aeruginosa, es de origen hospitalario indica, “es lo más probable, … ese paciente ya llevaba el tiempo suficiente dentro del hospital como para que esa bacteria es nosocomial”; y también dijo: “uno puede considerar esa posibilidad de que esa infección no sea nosocomial o sea adquirida en la comunidad, y si existe la posibilidad también de que uno puede adquirir enfermedades por bacterias resistentes que no sean en el hospital, pero pues para el caso y por el tiempo de hospitalización hablamos de una infección nosocomial o adquirida en el hospital”.
(min. 21:01:23). El apoderado del Hospital San Juan de Dios, le pregunta la incidencia que puede tener en el desarrollo de la bacteria el hecho de que el paciente en el mes de septiembre de 2012 hubiera presentando un antecedente en su muñón de un herpes zoster, “no no creo, puntualmente refiriéndose a herpes zoster creo que es bastante improbable, lo que si puede influir en el hecho de que ya pudiera tener una infección extra hospitalaria es cuando se han tenido heridas viejas y si se pueden colonizar por bacterias resistentes, esas bacteria pueden estar allí latentes, y en algunas circunstancias que genere digamos estrés o posibilidad de inmunosupresión como cuando se hospitaliza, si pueden hacerse manifiesta o evidentes”.
Continua preguntando el abogado, si es posible determinar que el deceso del paciente haya sido producto de la infección aun sin que se le haya realizado al paciente una necropsia, ante lo cual responde El Dr. German Alberto León que NO, pues afirma “puede haber otros factores, es muy difícil determinar eso, yo desconozco las situaciones finales que pasó, pero eso no es posible determinarlo, lo más probable es que haya influido otros factores por compromiso de otros órganos …. a nivel cardiaco, a nivel pulmonar, o a nivel renal, pero eso no es posible determinar a ciencia cierta”, respuesta que se acompasa con lo dicho por médico internista Fernando Moreno. Según la respuesta anterior, la apoderada de la parte demandante, le pregunta, si la infección ocasionó el choque séptico, y el galeno explicó: “claro, las infecciones, una infección pues es la causa primaria o puntual de un punto de origen a partir de la cual se puede dar origen a un choque séptico y una disfunción orgánica y eso es posible claro, pero pues como yo no sé, no tengo elementos, ni información de lo que ocurrió digamos en su manejo en cuidado intensivo para saber que más ocurrió, lo que le quiero decir es que esto sí es probable, pero pues esto no descarta que un paciente no pueda hacer otro tipo de complicaciones por ejemplo, un paciente hospitalizado puede ser un infarto, puede ser un evento cerebrovascular hemorrágica, puede ser una arritmia, más paciente mayor que tenga comorbilidades previas, pero la infección si es una causa del choque séptico, de hecho esa es la causa, y es la causa que lleva a que se pueda presentar una disfunción orgánica y que pueda terminar en el deceso del paciente” (min. 2:08:24); de lo anterior se puede decir que, hasta aquí, ninguno de los testigos ha afirmado cuál fue el motivo del fallecimiento del Sr. José Ernesto Valencia. En este punto interviene la apoderada de la aseguradora y le pregunta al Dr. German Alberto León, acerca de la comorbilidades del paciente, entonces precisa al igual que los otros médicos, que era un paciente hipertenso, que tenía secuelas de enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica y el de la amputación, aseverando que “estas son patologías en un paciente de 74 años pueden ser causas suficientes para que presente complicaciones en las cuales llegue a fallecer, sin necesidad de que haya un proceso infeccioso… eso puede ser suficiente para que haga arritmias, para que haga infartos, ya de entrada es un paciente que tiene riesgo cardiovascular elevado, de hecho ya tuvo un evento cerebrovascular por esa misma razón pudiera tener un evento cardiaco o repetir un evento cerebrovascular, esas cosas son perfectamente posibles, sin necesidad de que hayan tenido que ser o todo haya tenido que ver con el proceso infeccioso…” (min. 2:10:50).
Añade que se requiere de un concepto de un especialista acerca de si existió algún problema en el suministro del antibiótico, pues la bacteria al ser resistente “existe la posibilidad de que a pesar de hacerle el ajuste antibiótico no haya sido suficiente, eso es un posible, sería muy interesante escuchar el concepto del infectologo como experto en el tema, pero el problema de estas bacterias es ese, que a pesar de hacer los cubrimientos adecuados existe la posibilidad de que no sea suficiente como para eliminar toda esa carga o de virulencia que tiene el germen, y erradicarlo de manera completa, y a eso se suma que se presentan las complicaciones de la disfusión orgánica, pues eso es como una cadena de eventos que se va sumando y puede terminar en mortalidad para el paciente” (min. 2:17:10).
Por otro lado, manifestó que no le constaba si hubo una interrupción del antibiótico; y el juez le pregunta qué consecuencias trae frente a la infección, el hecho de que exista una interrupción del antibiótico en uno o dos días, ante lo cual responde: “implicaría tener un desenlace desfavorable, porque hay que garantizarle niveles permanentes del antibiótico en concentraciones terapéuticas adecuadas para erradicar la infección, de manera que si seria, si traería consecuencias desfavorables haber dejado de recibir el antibiótico” (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte.
Exp. Primera Instancia min.2:18:35), sin que hiciera referencia puntualmente a la causa de la muerte del paciente en la UCI de DUMIAN MEDICAL. 8.5. Del testimonio del Dr. Alejandro Arango Perea, se puede extraer que, es médico general desde el año 2005, especialista en medicina familiar y en medicina crítica y cuidados intensivos, estuvo vinculado aproximadamente en el año 2012 con el hospital demandado a través de la universidad como profesor, relata que atendió al paciente en dos oportunidades, el 18 de diciembre de 2013 y el 15 de enero de 2014, que en la primera valoración “fue en interconsulta, se analizó a un paciente que ya venía un tiempo hospitalizado en el San Juan de Dios aproximadamente desde noviembre a finales de noviembre, y es un paciente que venía por un contexto de un evento cerebrovascular de características isquémicas para el análisis integral desde el punto de vista clínico (…) ya tenía un antecedente previo 11 años atrás… tenía como factores de riesgo ser hipertenso arterial crónico y tenía una enfermedad crónica relacionado posiblemente con la hipertensión, desde el ingreso…” Indica que cuando lo revisó ya se le había realizado al paciente varios exámenes, que en la primera consulta “…apenas se estaba orientado hacia la sospecha de un cuadro infeccioso que se tenía que estudiar …al parecer era un germen que tenía un grado de resistencia a ciertos antibióticos, entonces desde ese momento se venía considerando el cubrimiento antibiótico de una forma empírica…”.
Describe que para el 15 de enero de 2014, “se hacía referencia de que el germen el cual tenía el paciente que estaba en la sangre, porque estaba en los hemocultivos, se conocía con el nombre de una pseudomona aeruginosa, con un grado de resistencia a ciertos antibióticos pero con una sensibilidad a un antibiótico que él tenía que era meropenem, que es un antibiótico carbapenico utilizado generalmente para este tipo de bacterias que tienen un grado de resistencia… estábamos en el día 4 del manejo de antibiótico” (dto.054AudienciaUnstruccionJuzgamiento1Parte.
Exp. Primera Instancia min.2:38:06). Revela el Dr. Alejandro Arango Perea que el origen de la bacteria puede variar y que para el momento de su atención no se había definido el foco de infección, aparte, que era complejo responder si la infección se debía a la hospitalización o no, dado que, “en las instituciones… las bacterias están y en cualquier situación haya un grado de mutación porque obviamente están expuestas a medios de medicamentos y eso que eso pueden generar alguna mutación ene se tipo de bacterias… pero no es el único factor…puede uno adquirir una bacteria o puede uno tenerla, eso se le conoce como colonización y uno puede traer esa bacteria desde el lugar de su casa, de la calle, pero ya por factores internos, intrínsecos como por ejemplo, el estado inmunológico de un paciente”.
Y ante el interrogante del juez de si durante el tiempo que valoró al paciente pudo establecer o no, una falla en el suministro del antibiótico al paciente, afirmó que no (min.2:44:51). El abogado del hospital intervino y le dice al testigo, que teniendo en cuenta sus conocimientos en la especialidad de UCI, pone de presente las notas de la historia clínica de DUMIAL así: “análisis, paciente en condición crítica con sirs, inestabilidad hemodinámica con soporte ventilatorio y vasopresor, con fiebre en las últimas 12 horas, pronostico medico reservado, presenta muerte súbita, ritmo de asistolia, se realizan maniobras de reanimación sin respuesta, hora de fallecimiento”, entonces pregunta “el hecho de que al paciente no se le hubiera realizado un protocolo de necropsia… se puede afirmar a ciencia cierta que el paciente con ocasión de la infección bacteriana que tenía o pudieron haberse presentado otros factores”, desafortunadamente, la respuesta no es clara puesto que por problemas tecnológicos no era posible escuchar bien al testigo, pero de la respuesta se puede extraer lo siguiente: “como especialista de cuidados intensivos un proceso infeccioso por más pequeño que sea se puede convertir en un proceso infeccioso severo que compromete la vida del paciente, (inaudible) porque pasa esto esos son factores que están relacionados con muchas variables, la primera variable… la capacidad inteligente del germen de producir cambios… que pueden llevar a generar resistencia hacia los antibióticos (inaudible) … obviamente … una proliferación bacteriana puede llevar a un daño micro orgánico y a una muerte por lo que se conoce como una sepsis, el estado epidemiológico del del paciente … cuando un paciente se compromete epidemiológicamente la capacidad de respuesta del sistema de defensa del organismo es muy escaso frente a una (inaudible)… el sistema de defensa termina acabando con el paciente … nuestro sistema de defensas así como ayuda a calmar o acabar con el proceso infeccioso también puede empeorar…”(min: 3:17:50) Sigue explicando “nuestro sistema de defensas actúa a través de un proceso de generación de sustancias inflamatorias que acaban (min.3:19:38) con las bacterias, pero esas sustancias inflamatorias son tan agresivas que lo que hacen es que estas sustancias no van directamente contra la bacteria, sino que van contra otros órganos y pueden generar daños muy graves, porque uno puede hacer un paro cardiaco por el proceso inflamatorio que se genera por la respuesta… bacteriana, puede generar daño cardiaco y puede genera muerte… puede generar daño en el pulmón, puede generar daño a nivel del hígado… puede generar daño cerebral o renal… la respuesta es que uno no necesita una necropsia para determinar lo que ocurrió, (inaudible)… porque con una historia clínica adecuada y unos paraclínicos (inaudible), lo segundo hay una posibilidad de que este germen haya mutado, la cuestión es hallar una forma de verificar que el germen haya mutado, como se pudo haber hecho eso, con los cultivos de control, esos cultivos de control, van a volver a tipificar el germen … para determinar lo que hay de la bacteria que existe y se convirtió en resistente, esa es la respuesta…”. 8.6.
Como se puede observar los testigos se refirieron principalmente a los hechos que se derivaban de la historia clínica de la atención recibida por la paciente en el Hospital San Juan de Dios, sin hacer precisión a la historia clínica de DUMIAL de la ciudad de Palmira, recibida por el Sr. José Ernesto q.e.p.d, donde finalmente fallece, además de que la parte demandante no solicitó ninguna prueba testimonial de los galenos que atendieron al paciente en esta institución -DUMIAL-, quienes pudieron dar cuenta del estado en que llegó el paciente a la UCI y posiblemente, la causa de su deceso. 9.
Así las cosas, se pasará a analizar los interrogatorios de parte de los galenos demandados y el representante legal del Hospital San Juan de Dios, que también es médico, quienes, en sus declaraciones espontáneas, armoniosas, contestes y verosímiles, coincidieron en varios aspectos con los testigos ya mencionados. 9.1. De la declaración del representante legal del HSJD, (Dto.50AudienciaVirtualOralRcmPrimeraParte.mp4.
Minuto 2:57:49), se destaca que es médico especialista en gerencia y salud, con una maestría en administración de empresas con énfasis en finanzas, gerente del hospital demandado, quien describe, el motivo de ingreso del Sr. José Ernesto, como lo hicieron los anteriores médicos, adujo, “que era un paciente con unos diagnósticos de base, mal tratado, descompensado, con unos antecedentes importantes”; que al revisar la historia clínica no encontró “ningún tipo de interrupción de terapia antibiótica” Advierte que el paciente “tenía una infección que no podría yo decir que la adquirió al interior del hospital o llegó con un proceso infeccioso en progresión, siempre estuvo con su tratamiento, porque digamos que el uso de antibióticos tiene una escala de uso normalmente para un paciente y más él un paciente con un diagnóstico de una falla renal crónica, con un riñón comprometido digamos por su hipertensión mal controlada y mal tratada pues lo que se hizo fue un escalonamiento desde el inicio hasta el medicamento de mayor cubrimiento para el tratamiento de procesos infecciosos …”.
En cuanto a la remisión a UCI precisa que “cuando se hace el diagnóstico se ve la necesidad de remitirlo pues inicia un proceso de remisión pues lamentablemente estamos sujetos a cupos de unidades de cuidados intensivos… yo la verdad que no podría decirle por qué se demoraron …yo quiero decirles que no es sujeto directamente al hospital sino también de la EPS de la cobertura que tenga, de la capacidad que tenga de respuesta, del relacionamiento que tenga con algunas unidades de cuidados intensivos.
Pienso yo esto no me consta que estábamos muy llenos Cali porque pues imagínese que tocó remitir al paciente hacia Palmira”. 9.2. El galeno demandado Diego Fernando Sinisterra (dto.51AudienciaVirtualOralRcmSegundaParte.mp4. Minuto 3:55), al absolver su interrogatorio, expuso que se desempeñaba como médico asistencial, que básicamente se encargaba de visitar al paciente y registrar las ordenes del médico internista o especialista, en cuanto a la pregunta de si tenía conocimiento de dónde pudo haber contraído la infección el paciente, aseguró: “como decía el representante del San Juan de Dios es muy difícil saber realmente cuando una persona ingresa con una infección proveniente del exterior o la adquiere en el hospital”.
Sobre sus funciones para la época de los hechos, comenta, “nosotros los médicos asistenciales formulamos el medicamento que el especialista indica, ejemplo, tiene una bacteria multirresistente el paciente vamos a iniciarle el manejo con meropenem, esa decisión ya la tomó el internista como tal nosotros lo que hacemos es una especie de secretariado”, en suma, dijo no tener conocimiento si se interrumpió o no el antibiótico al paciente En cuanto a la remisión del paciente a la clínica de 3 nivel, precisa lo siguiente “el paciente por lo que noto en la historia clínica de ingreso siempre fue catalogado un paciente para otro nivel se inició el trámite de remisión, lastimosamente las remisiones no suelen ser un poco oportunas, pero eso no es dado por el tema del hospital, sino que eso es nivel de salud en general, eso es más un tema de salud pública en el Valle.
Según lo que veo en la historia clínica había comentarios varios días de proceso de remisión hasta que finalmente por ausencia al parecer de cupos en la ciudad de Cali el paciente fue trasladado a Dumian en Palmira.” Ante la pregunta de la apoderada demandante, de si tenía conocimiento de quien realizó el procedimiento quirúrgico de “retiro de verruga”, el galeno sostuvo que no tenía conocimiento de ese procedimiento y que lo único que observó de la historia clínica es la realización de “un procedimiento desbridamiento”, el cual no fue realizado por él sino por “los especialistas en una sala de quirófano”; lo anterior confirma lo dicho en el acápite del análisis de la historia clínica, pues no se observa que se haya realizado otro procedimiento quirúrgico al paciente.
En el interrogatorio realizado por el apoderado del Hospital San Juan de Dios, al Dr. Sinisterra, el abogado le solicita que aclare una de las notas dentro de la epicrisis cuando se va a remitir al paciente cuando dice “cultivo de secreción de momento multirresistente a todo pero hemocultivo sensible a meropenem y doripenem”, a lo cual responde “en ese caso se tomó muestra en la sangre del paciente, se tomo muestra del muñón, según lo que reporta la historia clínica el hemocultivo marcaba resistente a todo… pero la secreción si mostraba que era sensible a algún tipo de antibiótico para el cual el paciente estaba cubierto” (min.34:13).
El apoderado del Dr. Bettin (min.37:41), le manifiesta al interrogado, que de acuerdo al hecho segundo de la demanda, manifiesta la parte actora que al día siguiente del ingreso se le realizó al paciente una cirugía consistente en quitarle una verruga, por esa razón, le pregunta al galeno si de acuerdo a la historia clínica encuentra registrado esos datos, ante lo cual responde “no basado en supuestos sino en hechos de la historia clínica, esta consignado que el paciente fue llevado a cirugía el 20 de enero de 2014 [en realidad es el 22 de enero] y no al otro día como aseveran los familiares, revisando la historia clínica, previamente el paciente había presentado picos febriles, … existe un consentimiento informado por parte de los familiares para que realicen el procedimiento, en la historia clínica no se evidencia que haya sido operado como tal al siguiente día y lastimosamente no se funciona con esa celeridad en ninguna institución hasta el momento..” (min.39:10).
En seguida el mismo abogado, le pregunta si la cirugía de lavado del muñón fue la causante de la infección, y a ello responde el interrogado que NO; en este punto le pone de presente una anotación del Dr. Sinisterra, del 18 de diciembre de 2013 a las 7:32 a.m., pagina 250 de la historia clínica, y se concluye que mucho antes del procedimiento quirúrgico de lavado y desbridamiento realizado el 22 de enero de 2014, el paciente ya presentaba infección, la cual, ya estaba con tratamiento. 9.3.
Pasando al interrogatorio de la demandada Ana Milena Vivescas (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min.52:20, Exp. Primera Instancia), especificó, que es médica general sin ninguna especialización, que hizo su año rural en el Hospital San Juan de Dios, da cuenta de que atendió al paciente al ingreso (26/11/2013), que asistió con la hija, y caminaba con dificultad, con “desviación de la comisura labial”, con dificultad para hablar, que en el examen físico, encontró cifras tensionales altas que demostraban una crisis hipertensiva, con sospecha de un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, que no presentaba ningún signo de infección en el muñón y tampoco tenía fiebre.
Que posteriormente valora al paciente a finales de enero, en la unidad de medicina, “donde están los infectados aislados, en compañía del Dr. Moreno que es médico interista”, que lo valoro una o dos veces cuando estaba en la parte de aislados, en el año 2014, estaba hemodinámicamente estable, sin picos febriles y se estaba con antibióticos.
Pregunta que el Juez si para el momento en que atendió al paciente había alguna situación que hubiera interrumpido el antibiótico y responde “en dos o tres ocasiones creo que hay unas notas mías donde me llama enfermería a comentarme que no hay disponibilidad de meropenem, por lo tanto para que lo pueda conseguir el hospital hay que hacer una formula médica para llevarlo directamente a dirección y que lo puedan conseguir, si señor en una o dos ocasiones me informan que no hay el medicamento, que hay que solicitarlo pues en formula hecha a mano para llevarla a la parte administrativa de la dirección médica para que puedan conseguir el antibiótico, porque en ese momento el hospital no lo tenía, solo lo tenían en farmacia 24 horas que se le llama” (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min.1:02:19, Exp.
Primera Instancia); en todo caso refirió que no tenía conocimiento de “cuántos días habrá durado para consiguieran el antibiótico” (min.1:03:14). El apoderado del Dr. Gustavo Bettin, (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min.1:12:26, Exp. Primera Instancia), interrogó a la médica demandada, acerca de si el paciente ingresó en condiciones normales, ante lo cual fue clara en afirmar que no; igualmente, el abogado, pone en contexto que el Sr. José Ernesto presentó una infección en el muñón previo a la realización de la cirugía de lavado y desbridamiento, y le pregunta a la demandada si en realidad ese procedimiento quirúrgico era para contrarrestar la infección, ante lo cual responde que sí, que es precisamente para ayudar a que la infección no se propague. 9.4.
El demandado Dr. Gustavo Betinn, (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min.1:14:54, Exp. Primera Instancia), dijo ser médico desde 1989, especialista en ortopedia y traumatología desde 1999, medico ortopedista en el Hospital San Juan de Dios desde hace 15 años, e ingresó en el 2006, y describe lo correspondiente a su atención así: “a él lo ingresan el 26 de octubre, después yo lo veo 52 días de haber entrado al hospital, la consulta por parte de ortopedia se solicita el 15 de enero de 2014, 50 días después de haber ingresado al hospital San Juan de Dios en compañía de su hija, entonces se valora por ortopedia, … donde se encuentra una secreción serosanguinolenta fétida en muñón de amputación por una nota de medicina general, y al día siguiente el 16 de enero de 2014, 51 días después del ingreso, en la pagina 228 de la HC, esta consignado en la historia por una evolución… mía en ortopedia, se evidencia que al hacer presión de ese muñón hay un drenaje de un material seropurulento por lo cual se solicitan los exámenes pre quirúrgicos para llevarlo a un lavado, un simple lavado, no se llevó ni a amputar ni a quitarle hueso ni nada de eso, simplemente un lavadito nada mas en sala de operaciones, esto se le explica al paciente y el paciente oye, se le explica al paciente esta conducta el 16 de enero esta sin acompañante pero el paciente pone una huella en la historia clínica, esa huella esta en pagina 199 de la historia clínica, … ya 7 días antes del lavado se estaba hablando de esa secreción en el muñón, entonces, el 22 de enero de 2014 es decir 57 días, casi dos meses después de haberlo llevado al hospital… lo llevamos a cirugía como sale en la pagina 190 de la historia clínica la firma del hijo Ernesto Valencia Zúñiga, con la cedula de ciudadanía en la misma página, sale allí que ese es el consentimiento para ser llevado a cirugía, y ese 22 de enero de 2014… yo le hago un drenaje del muñón … entonces se cierra la herida parcialmente se le coloca vendaje…” (min.1:22:35).
Entonces, el Juez le pregunta si no pudo establecer la causa de porqué el Sr. José presentaba esa secreción, y comentó “es un paciente que tiene una herida traumática 50 años antes y así como lo describe la familia que tiene una verruguita, generalmente esas verruguitas pueden ser unos granulomas, granulomas como granos ahí en el extremos distal de la amputación, asociado a eso tiene una hipertensión arterial tiene una insuficiencia renal crónica, tiene antecedentes de encefalopatía por herpes y tiene antecedentes de insuficiencia renal y de infecciones urinarias, entonces, realmente la causa de la infección sistémica exacta no se puede sacar, un paciente con tantas condiciones clínicas las cuales lo mantienen en un estado de inmunosupresión” (min.12:25:00).
Advierte que después de la cirugía no vuelve a valorar al paciente, y que solo se hizo un lavado, porque el causante estaba siendo valorado por médicos internistas que se encargan de las infecciones, quienes venían tratando al paciente con antibiótico de un gram negativo, como una pseudomona; precisa que el cultivo realizado a la secreción, da como resultado una “pseudomona multirresistente”, así mismo explica.
Adujo también, que era muy difícil determinar de donde era el origen de la bacteria que tenia el Sr. José. La apoderada de la parte demandante le pregunta, si esa batería puede infectar cualquier tipo de órgano del cuerpo, y el médico responde: “la pseudomona según el comportamiento de cada bacteria la pueden describir en los pulmones, o en los riñones o también en las extremidades, pero todas tienen un comportamiento distinto según la bacteriología pero no podemos saber si llegó del pulmón, del riñón, del muñón, eso es una situación difícil sobre todo de un paciente que tiene tantas patologías asociadas, y un estado de inmunosupresión por sus diagnósticos previos, como, la hipertensión crónica, la glicemia elevada, la encefalopatía herpética, la insuficiencia renal y las infecciones urinarias crónicas” (min.1:33:17).
El apoderado del Hospital San Juan de Dios (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min.1:35:01, Exp. Primera Instancia), le solicita que explique qué significa que el paciente tenia un estado de inmunosupresión crónica, y manifiesta el declarante “cuando un paciente de avanzada edad como el caso de 74 años, con una hipertensión arterial crónica, con antecedentes de acv hemorrágico 11 años antes, y que esta consultando con un cuadro que me parece de desviación de la comisura labial, además con un antecedente de encefalopatía por herpes zoster en el 2012 y una insuficiencia renal crónica, cifras de glicemia elevadas e infecciones urinarias, es un paciente que esta en una condiciones clínicas desfavorables sobre su estado inmunológico”. 9.5.
En este orden, vale precisar que dentro del presente asunto no se allegó dictamen pericial a fin de demostrar la responsabilidad endilgada al Hospital San Juan de Dios; al paso que de las demás pruebas como son los interrogatorios de parte de los demandantes y de la representante legal de la aseguradora (Dto.51AudienciaVirtualOralRcnSegundaParte. min.1:45:43, Exp.
Primera Instancia), no sirven de base para acreditar el requerido elemento de causalidad. 10. Del recuento de medios probatorios recaudados en el proceso emerge: 10.1. Revisado con detenimiento principalmente las declaraciones de los médicos tratantes, se puede observar que no se probó que la causa determinante del fatal desenlace de la paciente, tuviera relación con la falta de suministro de algunas dosis del antibiótico de meropenem.
Lo anterior es así, ya que por las comorbilidades que tenía el señor José Valencia, a su avanzada edad, eran patologías suficientes para que tuviera complicaciones que podían llevarlo a la muerte, lo que quiere decir que aún con la correcta aplicación de antibióticos, no se podía determinar el buen suceso del paciente. Es más, los especialistas en medicina interna Diego Fernando Moreno Sánchez y German Alberto León, fueron claros en precisar que la muerte del Sr. Valencia, pudo haber sido producto de diferentes causas, entre ellas, un nuevo accidente cerebrovascular, un infarto debido a los factores de riesgo como edad, trombosis cerebral, hipertensión arterial, una embolia pulmonar por el hecho de haber estado hospitalizado por mucho tiempo, así como el proceso infeccioso que venía padeciendo el señor José Ernesto Valencia, siendo esta última, solo una de las posibilidades del deceso.
En este caso, era necesario que la negligencia de la institución demanda tuviera directa relación con el daño ocasionado, véase como, en un proceso desarrollado por el Consejo de Estado, donde se debatía si la amputación del miembro inferior derecho del demandante, fue consecuencia del tardío suministro de los antibióticos necesarios para atacar la infección del pie diabético, el Alto Tribunal, para resolver el asunto, empezó por preguntarse “¿cuál fue el factor determinante que conllevó a la infección y posterior amputación?”, y de acuerdo al dictamen pericial aportado consideró, que la amputación no se derivó directamente de la omisión demandada, pese a que pudo influir, sino de una enfermedad de base que tenía el paciente, así: “(…) si bien la tardanza en la administración del antibiótico "pudo" influir en la aparición de las complicaciones, el mismo dictamen señala que la atención en salud brindada a Ismael Arturo Serrano fue adecuada a la esperada y conforme a la norma de atención para el caso específico”, aunado a que “…La falta de observación de los cuidados primarios que debe cumplir el paciente también puede conducir a la aparición de complicaciones como el pie diabético complicado y por ende a las amputaciones", a lo cual debe agregarse los antecedentes de tabaquismo, higiene deficiente y la consulta tardía que del servicio médico hizo Ismael Arturo Serrano.”… Y sin embargo frente al deteriorado estado de pre sanidad del paciente, la experticia es contundente en señalar que la amputación, sus complicaciones y efectos, derivaron en su mayor parte de la grave enfermedad que padecía Ismael Arturo Serrano. (Sentencia de 22 de noviembre de 2017.
Consejero Ponente, Jaime Orlando Santofimio Gamboa, rad. No.2005-02402-01) Resalta la Sala. Por otra parte, no es posible colegir de la historia clínica DUMIAN MEDICAL- Palmira, si la causa atribuible al Hospital San Juan de Dios, acerca de la interrupción del medicamento meropenem fue lo que agravó la situación del paciente, es más, dichas piezas clínicas no fueron objeto de desarrollo en los testimonios técnicos -a excepción del testigo Dr. Alejandro Arango Perea, a quien desafortunadamente, no se pudo escuchar por problemas técnicos-, ni se observa que la parte demandante haya solicitado siquiera con el escrito de demanda, el decreto de los testimonios de los médicos que atendieron al paciente en la institución DUMIAN, que fue donde falleció. A esto se debe agregar, que la apoderada de la parte demandante pese a que tuvo la oportunidad de interrogar a los médicos llamados a declarar en el proceso, asumió una actitud muy pasiva, y no preguntó aspectos importantes que se debían resolver, para determinar la relación causal de la responsabilidad demandada, por lo que mal haría el juez al entrar a interpretar la historia clínica donde se registró el deceso del Sr. Valencia, sin ayuda de pericia que la interprete y valore científicamente, por el hecho de no ser un profesional en medicina.
Dicho con otras palabras, las alegaciones planteadas por el extremo activo de la litis carecen de total respaldo probatorio, ya que no se abona dentro del plenario prueba alguna que acredite los argumentos en los cuales sustentó sus peticiones -que el personal médico realizó un procedimiento quirúrgico, de extracción de verruga, en el que adquirió una infección por la bacteria pseudomona aeruginosa, la cual no fue debidamente tratada, por abandono del personal médico y la interrupción de medicamentos, lo que desencadenó en la muerte del paciente-, situación que contrario a lo expuesto por el a quo indiscutiblemente llevaba a desechar las pretensiones de la demanda, por cuanto no se corrió con la carga probatoria que estaban obligados los demandantes a cumplir (art. 167 C.G.P.).
Es preciso advertir, que no se desconoce que con la prueba documental allegada a la actuación, los testimonios técnicos y los interrogatorios de los médicos, sin duda se demostró la culpa en cabeza del hospital demandado, por la interrupción del medicamento de meropenem para tratar la bacteria pseudomona aeruginosa que aquejaba al paciente, sin una causa justificable, sin embargo, NO fue posible acreditar en el proceso el detonante de la muerte del paciente y menos aún la coexistencia con el actuar culposo del Hospital San Juan de Dios en la prestación del servicio de salud, por lo cual, el supuesto en que la parte demandante edificó sus pretensiones se queda sin fundamento alguno frente a la relación del daño con la conducta negligente endilgada a la contraparte.
Debe entenderse, que para que se produzca la declaración de responsabilidad de la institución demandada no basta que haya incurrido en culpa -que quedó demostrada-, sino que además es menester que se compruebe que la misma fue determinante para la consumación del daño. Por lo que los argumentos del a quo, consistentes en que el estado de shock séptico y posterior muerte del paciente, obedeció, a la negligencia por el no suministro adecuado de los antibióticos prescritos al Sr. José Ernesto, y no a las comorbilidades del paciente, no se comparten por esta Sala, porque itérese que no se acreditó que ese factor haya sido determinante en la muerte de la demandada que es finalmente el daño objeto de reproche.
Sobre el particular, se tiene por establecido, según Jurisprudencia del Consejo de Estado, que pueden presentarse casos en los cuales, es posible que el profesional o institución demandada, a pesar de haber incurrido en culpa, ésta no haya sido la causa determinante de la situación negativa finalmente presentada, así dijo el Consejo de Estado: “Las pruebas testimonial y documental relacionadas ponen en evidencia irregularidades en la prestación del servicio médico en la cuales incurrió la entidad, como las de que el menor sólo fue valorado por el cardiólogo cinco días después de haber sido internado en el Hospital, a pesar de que el diagnóstico inicial estuvo asociado a insuficiencia cardiaca, secundaria a miopericarditis viral o pericarditis viral y, además, que la periocardiocentesis sólo se le practicó de urgencias ocho días después de que el cardiólogo ordenó programarla, justificando esa omisión, según la historia clínica, “ por problemas de disponibilidad del cirujano”.
Pero a pesar de tales irregularidades, no existe ninguna prueba en el expediente que permita construir ningún indicio sobre la existencia de nexo causal entre el paro cardiorrespiratorio que sufrió el menor en el postoperatorio y la atención que se le brindó desde su llegada al Hospital y en el actor quirúrgico propiamente dicho. Por el contrario, obran pruebas en el expediente que confirman que el daño constituye una secuela natural de la propia enfermedad, que no pudo ser evitada por los médicos que lo asistieron, a pesar de que el tratamiento que se le brindó resultó exitoso para salvarle la vida.
No hay indicios de que la causa del daño fuera diferente a los efectos de la propia enfermedad.” (Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 31 de agosto de 2.006. C.P. Ruth Estela Correa. Exp. 15772) (subrayado fuera de texto). Bajo estos derroteros, en el caso que se estudia, para establecer la causa determinante de la muerte del señor José Ernesto Valencia se requería un análisis técnico, propio del campo de la medicina, el cual no puede abordar el Juez sin el auxilio o cooperación de peritos técnicos, pues éste no puede invadir una ciencia ajena a su labor, carga probatoria no se satisfizo por la parte demandante, ya que revisado con detenimiento la totalidad del acervo probatorio, incluida la prueba indiciaria, en momento alguno se podría decir que haya sido el actuar de la institución demandada, el causante del daño padecido por el demandante, de tal forma que se reafirma la inexistencia del nexo causal entre el deterioro de su salud y la causa de su deceso o al menos no se probó. 10.2.
Ahora, lo anterior no sería suficiente sin decir que en esta instancia no se decretó de oficio una prueba pericial que ayudara a definir esa relación causal, porque teniendo en cuenta que el paciente tenía unas enfermedades de base, pese a que se hubiera aplicado el antibiótico de manera correcta, esto no aseguraba que el paciente hubiera sobrevivido - o al menos no se probó- por ende, lo que correspondía demandar era la perdida de oportunidad, escenario en el cual era posible estudiar, de conformidad a los porcentajes de supervivencia, y de acuerdo a casos análogos, cuál era el porcentaje de sobrevida que hubiera tenido el paciente, si se le suministraba de manera ininterrumpida el antibiótico meropenem para combatir la bacteria pseudomona aeruginosa.
No obstante, tal pedimento no se elevó por el demandante en las suplicas del libelo demandatorio, ni siquiera como pretensión subsidiaria, por esa razón, no es posible entrar a estudiar dicha figura, porque eso lesionaría sin duda alguna los límites del respeto al derecho de contradicción y al principio de congruencia. 10.3. En consecuencia, al no encontrarse acreditado el nexo causal entre el daño y la culpa, corresponde revocar la sentencia de primer grado, pues no se reúnen los elementos configurativos de la responsabilidad civil médica.
Cumple precisar, que esta Sala no se pronunciará frente a los demás reparos ante la prosperidad de uno de ellos como lo es la falta de nexo causal, requisito indispensable para la prosperidad de la presente demanda, de este modo, inane resulta el estudio de los demás motivos de impugnación de los apelantes. En mérito de lo expuesto, El Tribunal Superior de Cali, en su Sala Civil de Decisión, administrando justicia en nombre de la república y por autoridad de la ley, III.
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR la decisión de primera instancia calendada el día 6 de octubre de 2022, proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Cali.
SEGUNDO: DENEGAR las pretensiones incoadas en la demanda.
TERCERO: Sin condena en costas, en razón a que la parte demandante goza de amparo de pobreza CUARTO: DEVUÉLVASE el expediente al Juez de conocimiento para lo de su cargo. Notifíquese y cúmplase. Los magistrados, ANA LUZ ESCOBAR LOZANO. JORGE JARAMILLO VILLAREAL. Esta decisión fue enviada por medios virtuales por el Magistrado Ponente a los demás integrantes de la Sala y aprobada por ellos en igual forma.