TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL SALA TERCERA DE DECISIÓN PENAL Magistrado Ponente Dr. HERNANDO QUINTERO DELGADO Neiva, ocho (08) de septiembre de dos mil veintitrés (2023) Aprobación Acta N.° 1099 I.- ASUNTO La Sala resuelve la impugnación presentada por la Nueva EPS, contra la sentencia proferida el pasado 31 de julio, por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Neiva que tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida digna invocados por William Ayonel Gamba Ramírez, a través de agente oficioso.
II.-HECHOS RELEVANTES El agente oficioso manifiesta que su hermano desde el nacimiento fue diagnosticado con síndrome de Down – retraso mental profundo, deterioro del comportamiento de grado no especificado, insuficiencia renal, escoliosis y está postrado en cama con un índice de Barthel de 5/100, entre otras, sometido a múltiples exámenes, controles con especialistas, tratamiento con medicamentos y terapias.
Refiere que su agenciado vive con su madre de 77 años en Neiva y que los galenos tratantes ordenaron los siguientes servicios de salud: Transporte ambulatorio diferente a ambulancia no PBS UPC desde su domicilio hasta clínica Belo Horizonte y desde clínica hasta su residencia. Silla de ruedas a la medida con espaldar y asiento firme con abatibles, cinturón pélvico, pechera mariposa, plegables N° 1, cuidador 12 horas por día de lunes a viernes, terapia ocupacional domiciliaria, atención visita RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS domiciliaria por fisioterapia y terapia fonoaudiología, órdenes que fueron tramitadas en debida forma.
Señaló que de los requerimientos de servicios recibido respuestas negativas de la Nueva EPS y de la Supersalud por no estar incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS-. Aducen que son injustificadas, que ponen en riesgo la vida y salud de su hermano, pues de ellos depende su recuperación y le garantiza una vida digna. Afirma que su consanguíneo está en una situación de indefensión y debilidad manifiesta y es sujeto de especial protección constitucional que requiere atención en salud de manera oportuna y continua.
El agente oficioso refiere que devenga un salario mínimo y responde por la subsistencia de su mamá y hermano, por ello carece de recursos económicos para asumir los costos del tratamiento de su agenciado de manera particular, por cuanto los servicios ordenados por el galeno tratante son de alto costo, por ello solicita: “Tutelar a WILLIAM AYONEL GAMBA RAMIREZ, los Derechos Fundamentales de Orden Constitucional consagrados en los artículos 11, 44, 48 y 49, de la Carta Política, los cuales están siendo vulnerados en las circunstancias de modo, tiempo y lugar, precisados en esta demanda, por parte de NUEVA EPSS.
Como consecuencia de lo anterior, ORDENAR a NUEVA EPSS, que en el menor tiempo que el Despacho a su cargo disponga, AUTORICE y PRESTE SIN MÁS DEMORA el servicio de salud TRANSPORTE AMBULATORIO DIFERENTE A AMBULACIA NO PBS UPC DESDE SU DOMICILIO HASTA CLINICA BELLO (sic) HORIZONTE Y DESDE CLINICA HASTA SU DOMICILIO – SILLA DE RUEDAS A LA MEDIDA, CON ESPALDAR Y ASIENTO FIRME, CON ABATIBLES, CON CINTURON PELVICO Y PECHERA MARIPOSA, PLEGABLES no. 1 – CUIDADOR 12 HORAS POR DIA DE LUNES A VIERNES – TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIARIA – ATENCIÓN VISITA DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA – TERAPIA FONOAUDIOLOGIA y las demás ordenadas por los especialistas, que requiere mi hermano para mejorar sus condiciones de salud, así como el TRATAMIENTO INTEGRAL con cubrimiento del 100% exonerándolo de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, valga decir exámenes, terapias, medicamentos, controles, hospitalizaciones, procedimientos, cirugías, insumos y demás servicios que requiera mi hermano de acuerdo a sus patologías y conforme al concepto médico científico de los especialistas, se encuentren fuera del POS, en fin los que sean necesarios para que le sea tratada en su integridad las enfermedades que padece, a fin de conservar su vida en condiciones dignas”.
RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS III.- TRÁMITE IMPARTIDO El 18 de julio hogaño fue dispuesto la admisión de la demanda y su traslado para pronunciarse sobre los hechos y pretensiones del quejoso. De igual modo, vinculó a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, la Secretaría de Salud Departamental del Huila y la clínica Belo Horizonte.
VI.- CONTESTACIÓN ACCIONADAS La Nueva EPS aduce que prestó todos y cada uno de los servicios médicos solicitados y requeridos por el accionante, cuya prestación están en la órbita prestacional establecida por el Sistema de Seguridad Social en Salud. Además, el accionante está activo como afiliado. Respecto a la solicitud de cuidador, aludió que el área técnica de salud lo está validando y una vez concluya ese proceso informará lo pertinente.
Por otro lado, Negó que cumpla con los presupuestos para trasladar los gastos de transporte con cargo al Sistema de Seguridad Social de Salud, más aún, si tiene en cuenta que el usuario tiene como domicilio un municipio que carece de UPC diferencial, lo que la obliga a oponerse a las pretensiones. La Administración de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRESS- aduce que a la EPS le corresponde prestar los servicios de salud, sin dejar de garantizar la atención ni retrasarla de tal forma que ponga en riesgo su vida o salud.
Niega que tenga funciones de inspección, vigilancia y control para sancionar a una EPS, alega falta de legitimación en la causa por pasiva. La Secretaría de Salud Departamental del Huila descarta que exista solicitud del accionante, de su familia o de la EPS, para autorizar servicios de salud al actor. Por esto, ninguna trasgresión a las garantías del actor evidencia y pide exonerarlo de cualquier responsabilidad.
Exige obligar a la Nueva EPS a cumplir con las obligaciones de acompañamiento, como de prestación de servicios de salud, de manera integral, oportuna y eficiente que el usuario activo requiera. La Clínica Belo Horizonte manifiesta que la responsabilidad recaía sobre la EPS del accionante, quien debe emitir autorizaciones de los servicios, por ende, pide declarar improcedente la acción impetrada.
RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS IV.- LA PROVIDENCIA IMPUGNADA Sostiene que el accionante solicita la autorización y suministro de los servicios de “TRANSPORTE BASICO TERRESTRE DESDE SU DOMICILIO HASTA CLINICA BELO HORIZONTE Y VICEVERSA, SILLA DE RUEDAS, CUIDADOR 12 HORAS POR DIA DE LUNES A VIERNES POR 6 MESES, TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIARIA, ATENCIÓN VISITA DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA y TERAPIA DE FONOAUDIOLOGIA”.
Así mismo, si es dable ordenar por esta vía el suministro de tratamiento integral y exonerar copagos y/o cuotas moderadoras. Indica que la Nueva EPS soslaya los criterios de la Corte Constitucional al momento de decidir la solicitud de prestación del servicio de cuidador en favor del accionante, de acuerdo a la situación particular que éste presenta, toda vez que es un paciente con 39 años con diagnóstico congénito de “SINDROME DE DOWN”, con dependencia total en actividades básicas de la vida diaria, entre ellas, para trasladarse, cambios de pañal, cuyos cuidados han sido prestados por su progenitora de 77 años de edad, razón por la cual colige que el actor requiere de acompañamiento permanente y tiene la necesidad de recibir cuidados especiales, según acredita la historia clínica.
Aunado a ello, destaca que está un afiliado al régimen subsidiado, que tiene incapacidad para laborar y que su núcleo familiar está en imposibilidad material y económica de garantizarle sus cuidados o de asumir el costo de la prestación de ese servicio, afirmación que nunca fue desvirtuada. Considera satisfechos los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para ordenar la prestación del servicio de cuidador en favor del actor, conforme lo ordenado por su médico tratante, a cargo de la Nueva EPS, dadas sus condiciones particulares.
Ahora bien, respecto a la pretensión del suministro de “SILLA DE RUEDAS A LA MEDIDA, CON ESPALDAR Y ASIENTO FIRME, CON APOYABRAZOS Y APOYAPIES ABATIBLES, CON CINTURON PELVICO Y PECHERA MARIPOSA, PLEGABLE No. 1”, la consideró procedente, por satisfacer los presupuestos jurisprudenciales porque el insumo lo ordenó por el médico tratante, especialista en “medicina física y rehabilitación”, el tres de febrero de 2023, bajo la justificación de RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS que el actor presenta dependencia en actividades básicas de la vida diaria, entre ellas, para trasladarse, sin evidenciarse que dicho insumo pueda ser suplido por otro que esté dentro del denominado PBS y acreditar la falta de capacidad económica del actor para costear tal gasto, que es elevado.
En razón al suministro de “TERAPIAS OCUPACIONAL DOMICILIARIA, ATENCIÓN VISITA DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA y TERAPIA FONOAUDIOLOGIA”, estima que de acuerdo a las órdenes médicas e historia clínica, ninguna justificación existe para que la Nueva EPS omita autorizar o suministrar lo ordenado por los médicos tratantes. Esto es, “TERAPIA FISICA DOMICILIARIA” prescrito desde el pasado 11 de enero por el especialista en “MEDICINA FAMILIAR, TERAPIA OCUPACIONAL” en una cantidad de 30 (3 sesiones cada semana por 3 meses).
De igual modo, lo dispuesto el 20 de enero y siete de febrero hogaño por la especialidad de “TERAPIA OCUPACIONAL y CONTROL O SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN FONOAUDIOLOGIA”. Respecto al suministro del “SERVICIO DE TRASLADO TERRESTRE BASICO DE PACIENTES – TRANSPORTE AMBULATORIO DIFERENTE A AMBULANCIA NO PBS – UPC” ordenado el 13 de mayo de este calendario por medicina general, estima el a quo que de ningún modo procede ordenarlo, toda vez que revisada la orden médica vislumbra que aquella era para acudir el “24/05/2023 a las 4:30 PM a cita médica para CONSULTA SOCIAL (TRABAJADORA SOCIAL) en la CLINICA BELO HORIZONTE”, que fue cumplida y que nunca fue objeto de reclamo en este trámite constitucional.
Aunado a lo anterior, destaca que tampoco hay evidencia de que el accionante haya perdido alguna cita por falta de capacidad económica para sufragar los gastos de transporte dentro de esta ciudad, ni que requiera de manera constante dirigirse a una IPS para recibir atención médica. Además, las terapias ordenadas al accionante son domiciliarias, y contará con servicio de cuidador domiciliario por un término de 6 meses, de acuerdo a la disposición del médico tratante y a la orden que proferida en el fallo.
De igual manera, negó la pretensión de exoneración de copagos o cuotas moderadoras, como quiera que el actor es afiliado al régimen subsidiado y de ningún modo evidenció que presentara cobros por dicho concepto. RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS Concede el tratamiento integral, habida cuenta que las barreras impuestas por Nueva EPS para suministrar los servicios de salud constituyen un actuar negligente en la prestación de ese servicio, máxime si el accionante es un sujeto de especial protección constitucional, con síndrome congénito, por ende, requiere de constante tratamiento y de una atención médica oportuna, eficiente y de calidad.
Lo anterior, en aras de salvaguardar el menoscabo a sus derechos fundamentales a la salud y vida digna, y en procura de evitar que aquel deba recurrir cada nada a este mecanismo constitucional para obtener una efectiva prestación del servicio de salud según su diagnóstico. Niega que proceda ordenar el pago del 100% del costo de los servicios y tecnologías de salud que no estén financiados con recursos de la UPC.
Con base en lo expuesto, resuelve: “PRIMERO: TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y vida digna WILLIAM AYONEL GAMBA RAMIREZ (…).
SEGUNDO: ORDENAR a NUEVA EPS, que a través de su representante legal o quienes hagan sus veces, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de este fallo, proceda a realizar lo pertinente para autorizar y suministrar al accionante los siguientes servicios: 1) SERVICIO DE CUIDADOR 12 HORAS POR DIA DE LUNES A VIERNES POR PERÍODO DE 6 MESES, 2) SILLA DE RUEDAS A LA MEDIDA, CON ESPALDAR Y ASIENTO FIRME, CON APOYABRAZOS Y APOYAPIES ABATIBLES, CON CINTURON PELVICO Y PECHERA MARIPOSA, PLEGABLE No. 1, 3) TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIARIA, 4) TERAPIA FISICA DOMICILIARIA y 4) CONSULTA O SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN FONOAUDIOLOGIA, conforme lo ordenado por sus médicos tratantes.
TERCERO: ORDENAR a NUEVA EPS, que le brinde a WILLIAM AYONEL GAMBA RAMIREZ, tratamiento integral para la atención del diagnóstico que presenta de SINDROME DE DOWN, lo cual comprende todos los medicamentos, citas, tratamientos, procedimientos e insumos que le sean estrictamente prescritos por sus médicos tratantes, según lo dicho en la parte motiva de esta providencia”.
VI.- LA IMPUGNACIÓN Confuta que le corresponda asumir la cobertura del servicio de cuidador y el tratamiento integral. Del primero aduce que en absoluto está regulada en el Plan de Beneficios en Salud ni en la lista de procedimientos excluidos de financiación con los RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS recursos del sistema de salud1.
Por tanto, infiere que existe un vacío normativo que de ningún modo permite especificar los alcances de la figura del cuidador, que entendida como un “servicio o tecnología complementaria”. Esto dificulta su formulación y posterior autorización de las encargadas de prestar servicios en salud. Refiere que la figura del cuidador escapa de la órbita del derecho a la salud, ya que busca “hacer más llevadera la existencia a las personas dependientes en sus necesidades básicas y, además de la ayuda y colaboración que les prestan, les sirven también en algún sentido como soporte emocional y apoyo en la difícil situación en que se encuentran”.
En consecuencia, ese deber de cuidado y asistencia le corresponde a su entorno cercano, siempre que sus miembros estén en capacidad física y económica para garantizar la asistencia. Solicita “se tenga en cuenta la capacidad económica de la familia del accionante toda vez que se encuentran en el Régimen Contributivo y tienen capacidad de pago”, por consiguiente, considera improcedente su reconocimiento.
Del tratamiento integral, explica que el amparo de ningún puede ir más allá de la amenaza o vulneración actual e inminente de los derechos y protegerlos a futuro, para evitar desbordar su alcance. Además, una condena en estos términos incurre en el error de obligar por prestaciones que aún no existen. La obligación de un servicio solo inicia una vez la dolencia en salud ocurre; por ello, un fallo concreto de ningún modo genera violación de derecho fundamental alguno. Rechaza la tutela de hechos futuros e inciertos porque intuye anticipadamente el incumplimiento de funciones legales y estatutarias, que equivale a presumir la mala fe en la prestación de los servicios, situación que atentata contra el principio de la buena fe.
Así, la vulneración o amenaza debe ser acctual e inminente, es decir que en el momento que el fallador toma la decisión de protección debe existir la acción u omisión, para que produzca una orden judicial que ponga fin a la amenaza. 1 según lo dispuesto en las Resoluciones 5267 y 5269 RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS Afirma que la Nueva EPS ha garantizado desde la fecha de la afiliación del usuario, todas las prestaciones asistenciales para el tratamiento de su patología. Esto impide ordenar “tratamiento integral” dado que siempre ha garantizado su atención. Por lo expuesto, indica que de proceder esta pretensión debe individualizar cada patología padecida en cuanto a los tratamientos, los medicamentos y sus cantidades, así como su vigencia (Decreto 2200 de 2005); es necesario que el Juez lo especifique, previo estudio médico, por ser competencia exclusiva del galeno. Es por lo expuesto inviable ordenar un tratamiento integral, por ende solicita: “PRIMERO: Se REVOQUE la orden dada en el numeral SEGUNDO, respecto a la cobertura de servicios de cuidador, por improcedente.
SEGUNDO: Se REVOQUE la orden dada en el numeral TERCERO, respecto a la cobertura de integralidad, pues se constituye en una mera expectativa que en modo alguno NO puede resultar ser objeto de protección”. VII.- CONSIDERACIONES Esta Sala es competente para conocer la alzada de la presente acción Constitucional, toda vez que el fallo de primera instancia fue proferido por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Neiva, de quien es su superior funcional.
Entra esta Corporación a determinar si fue procedente ordenar a la Nueva EPS asumir la cobertura del servicio de cuidador y el de tratamiento integral de William Ayonel Gamba Ramírez, quien padece de Síndrome de Down no especificado, insuficiencia renal, esclerosis, entre otros. Vistas las reglas constitucionales aplicables, de acuerdo a los hechos narrados y a las pruebas allegadas en el expediente, destaca la Sala que la atención domiciliaria es una “modalidad extramural de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de salud y la participación de la familia”2 y se encuentra contemplada en la última actualización 2 Resolución 3512 de 2019 artículo 8 numeral 6.
Última actualización del Plan de Beneficios en Salud. RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS del Plan de Beneficios en Salud (PBS) como un servicio que debe ser garantizado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).3 En lo que respecta al servicio del cuidador que aplica al caso por estar ordenado por el galeno tratante, la jurisprudencia destaca que: i) su función es ayudar en el cuidado del paciente en la atención de sus necesidades básicas, sin requerir instrucción especializada en temas médicos.4 ii) Se refiere a la persona que brinda apoyo físico y emocional en el cuidado de otra persona que sufre una enfermedad grave, congénita, accidental o como consecuencia de su avanzada edad, que depende en forma total de un tercero, sin que ello implique la sustitución del servicio de atención paliativa o atención domiciliaria a cargo de las EPS.5 iii) Se trata de un servicio que debe ser brindado en forma principal por los familiares del paciente, en atención a un primer nivel de solidaridad que corresponde a los parientes de un enfermo.
Sin embargo, en forma excepcional una EPS podría estar obligada a prestar el servicio de cuidadores con fundamento en el segundo nivel de solidaridad para con los enfermos en caso de que falle el primer nivel por ausencia o incapacidad de los familiares como en el caso a tratar donde el actor solo vive con su progenitora de avanzada edad y uno de sus hermanos que reside por fuera de Neiva ayuda a la subsistencia de estos, por otro lado en absoluto puede ignorarse la existencia de la orden del médico tratante,6 como se explica a continuación. De acuerdo con la interpretación y el alcance que la Corte atribuye al artículo 15 de la Ley estatutaria 1751 de 2015, esta norma dispone que todo servicio o tecnología que de ningún modo esté excluido del Plan Básico de Salud, se entiende incluido en éste y debe ser prestado.7 En relación con el servicio de cuidador, el tema es que la posibilidad de que una EPS preste el servicio de cuidadores puesto que de ningún 3 La ley 2297 de 2023 y el artículo 26 Resolución 3512 de 2019 contempla esta modalidad de atención como alternativa a la atención hospitalaria institucional y establece que será cubierta por el PBS con cargo a la UPC, en los casos en que el profesional tratante estime pertinente para cuestiones relacionadas con el ámbito de la salud. 4 Sentencia T-471 de 2018.
M.P. Alberto Rojas Ríos. 5 Numeral 3 del artículo 3 de la Resolución 1885 de 2018 “Por la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones.” 6 Sentencias T-423 de 2019.
M.P. Gloria Stella Ortiz; T-458 de 2018. M.P. José Fernando Reyes Cuartas, y T- 414 de 2016. M.P. Alberto Rojas Ríos. 7 Sentencias T-364 de 2019. M.P. Alejandro Linares Cantillo y T-458 de 2018. M.P. José Fernando Reyes Cuartas. RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS modo está excluido del listado que prevé la Resolución 244 de 2019,8 ni está reconocido en el Plan Básico de Salud, cuya última actualización es la Resolución 3512 de 2019.
Frente a este contexto, la jurisprudencia constitucional sostiene que, como una medida de carácter excepcional, la EPS deberá prestar el servicio de cuidador si cumple dos condiciones: (1) que exista certeza médica sobre la necesidad del paciente de recibir este servicio; y (2) que la ayuda como cuidador en absoluto pueda ser asumida por el núcleo familiar del paciente, por ser materialmente imposible.
Esta se entiende por la dificultad material de que el núcleo familiar del paciente: (i) al carecer de capacidad física de prestar las atenciones requeridas, por falta de aptitud en razón a la edad o a una enfermedad, o porque debe suplir otras obligaciones básicas, como proveer los recursos económicos básicos de subsistencia. (ii) Resulta imposible brindar el entrenamiento adecuado a los parientes encargados del paciente.
Y (iii) carece de los recursos económicos necesarios para asumir el costo de contratar la prestación del servicio.9 Destáquese que William Ayonel Gamba Ramírez es un paciente de 39 años que fue diagnosticado con Síndrome de Down, esclerosis, insuficiencia renal, con dependencia total en actividades básicas de la vida diaria, quien está bajo el cuidado de su progenitora, adulta mayor de 77 años, de acuerdo a la información suministrada por el agente oficioso, por ende, el agenciado requiere de acompañamiento permanente que su progenitora de ningún modo está en condiciones de proveer.
De igual modo, el demandante afirmó de manera expresa que carece de capacidad económica, sin contar con más familia que pueda asumir el servicio de cuidador del agenciado. Esto significa que la carga de la prueba se invirtió y que le correspondía a la Nueva EPS demostrar lo contrario, hecho que en el presente asunto brilla por su ausencia. En consecuencia, concluye que William Ayonel Gamba Ramírez es sujeto de especial protección constitucional y que la demandada omitió acreditar la 8 “Por la cual se adopta el listado de servicios y tecnologías que serán excluidas de la financiación con recursos públicos asignados a la salud”. 9 Sentencias T-423 de 2019.
M.P. Gloria Stella Ortiz; T-065 de 2018. M.P. Alberto Rojas Ríos, y T-458 de 2018. M.P. José Fernando Reyes Cuartas. RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS capacidad de pago para laborar y que su núcleo familiar es apto para garantizar dichos cuidados del actor. Es claro que en este escenario estamos en presencia de uno de los eventos excepcionales que obligan al Estado a concurrir al suministro de un cuidador, en los términos requeridos por el paciente, por lo que la impugnación en tal sentido de ningún modo presenta vocación de prosperidad10, de allí que resultaba procedente tutelar los derechos conculcados.
Destáquese que el principio de integralidad en materia de salud puede entenderse como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones que requiera para el tratamiento y mejoría de sus condiciones de salud y calidad de vida. La jurisprudencia enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”11.
En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento debe darse cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental”. Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”12.
Sobre el particular, vale la pena traer a colación los criterios señalados por la Corte Constitucional a ser tenidos en cuenta a fin de definir en cada caso particular si amerita la prestación integral del servicio de salud, a saber: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente13.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección 10 Sentencia Tutela 2ª. Instancia núm. 15759318400320200013201 11 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. 12 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio. 13 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posiciones reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018.
RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”14.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”15 (Destaca la Sala) En el presente asunto, William Ayonel Gamba Ramírez fue diagnosticado con síndrome de Down – retraso mental profundo, deterioro del comportamiento de grado no especificado, insuficiencia renal, escoliosis y está postrado en cama con un índice de Barthel de 5/100, hecho que está por fuera de discusión. Aunado a lo anterior, recálquese que frente a las personas que padecen una enfermedad catastrófica como la esclerosis y la insuficiente renal diagnosticadas al accionante, las Resoluciones 2565 de 2007 y 3974 de 2009, establecen con fines de ajuste por la Cuenta de Alto Costo, una lista de patologías consideradas de esa estirpe, entre las cuales está la de la accionante.
Además, la Ley 1733 de 2014 reconoció a enfermedad como de interés en salud pública y prioridad nacional y estableció acciones para su manejo integral, con el fin que el Estado y los actores que intervienen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSS – garanticen de manera efectiva a quienes la padecen, la atención en cuidados paliativos que pretende mejorar la calidad de vida, tanto de los pacientes que afrontan estas enfermedades, como de sus familias, mediante un tratamiento integral del dolor, el alivio del sufrimiento y otros síntomas, teniendo en cuenta sus aspectos psicopatológicos, físicos, emocionales, sociales y espirituales, de acuerdo con las guías de práctica clínica que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social para cada patología.16 A pesar de dicho marco normativo que consagra el derecho al tratamiento integral oportuno para este tipo de pacientes, la Corte Constitucional explica que17: 14 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 15 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019 16 Artículo 1 de la Ley 1733 de 2014. 17 Sentencia T- 984 de 2004 M.P Humberto Sierra Porto.
RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS “(…) la jurisprudencia constitucional ha incluido a las personas que padecen enfermedades catastróficas o ruinosas. Por esta razón, ha dispuesto que esta población tiene derecho a protección reforzada por parte del Estado, la cual se traduce en el deber de brindarles acceso sin obstáculos y al oportuno tratamiento integral para la atención de su patología”.
En punto del principio de integralidad aludido, expone reiteradamente18 que: “(…) este principio de integralidad tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio y evitar al paciente interponer una acción de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por el médico tratante. Por ello, en desarrollo del mismo, el juez de tutela tiene la facultad de ordenar que se garantice el acceso a todos los servicios “que el médico tratante valore como necesario[s] para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente”.
Esta continuidad se materializa en que el tratamiento integral debe ser brindado “de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad. Conforme a lo expuesto, la Sala estima satisfechas las exigencias para que el a quo concediera el tratamiento integral a William Ayonel Gamba Ramírez, debido a que sufre esclerosis e insuficiente renal, requiriendo un seguimiento y control permanente porque tiene dificultades para el suministro de los medicamentos prescritos por su médico tratante de manera ágil a interrumpida para tratar el padecimiento que lo agobia, razón por la cual en absoluto es de recibo el argumento del impugnante en el sentido que el tratamiento integral ordenado sería como emitir un reconocimiento sobre prestaciones futuras e inciertas, postura alejada de la realidad, pues desconoce a un sujeto de especial protección constitucional, debido a que la orden de un tratamiento integral sólo busca una eficiente prestación de los servicios de salud relacionados con las dolencias padecidas por la paciente para preservarle su salud y vida digna.
De esta forma, habrá de confirmarse la decisión frente a este tópico. En merito a lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA HUILA, en Sala Tercera de Decisión Penal, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley. R E S U E L V E: 18 Sentencia T- 387 de 2018 M.P Gloria Stella Ortiz Delgado.
RAD.: 41-001-31-09-004-2023-00077-01 Accionante: William Ayonel Gamba Ramirez Accionado: Nueva EPS Primero. - Confirmar el fallo de tutela de fecha y origen conocidos, por las razones aquí expresadas. Segundo. - Notificar por el medio más expedito a todas las partes. Cópiese, notifíquese y envíese a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión. HERNANDO QUINTERO DELGADO Magistrado (En comisión de servicios) JUANA ALEXANDRA TOBAR MANZANO Magistrada CAMILO VILLAREAL HERRERA Magistrado LUISA FERNANDA TOVAR HERNÁNDEZ Secretaria