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Aprobado en Sala de 4 de Agosto de 2006. Acta de la misma fecha. Magistrado Ponente: RODOLFO ARCINIEGAS CUADROS. Ref. Acci�n de tutela (impugnaci�n) de �LVARO ORJUELA SANABRIA contra INSTITUTO DEL SEGURO SOCIAL EPS. Se decide la impugnaci�n interpuesta por el accionante, contra la sentencia proferida por el Juzgado S�ptimo Civil del Circuito de Bogot�, D.C., el veintiocho de Junio de dos mil seis.
ANTECEDENTES �lvaro Orjuela Sanabria instaur�, por medio de apoderado judicial, acci�n de tutela para que se amparen sus derechos constitucionales fundamentales a la vida y a la salud, mediante orden dirigida al Instituto del Seguro Social para que le suministre el medicamento denominado Ketosteril cuyo nombre gen�rico es Alfacetoan�logos.
Indic� para ello, el accionante, que cuenta con 75 a�os de edad, es pensionado y se encuentra vinculado a la entidad accionada, la cual le ha prestado atenci�n en salud desde hace 53 a�os, donde se le diagnostic� que padece de deficiencia renal, por lo que le formularon el medicamento denominado Ketosteril cuyo nombre gen�rico es Alfacetoan�logos.
Sin embargo, el Instituto del Seguro Social se ha negado a suministr�rselo, por no estar incluido en el POS, indic�ndole que debe solicitar autorizaci�n al Comit� M�dico, el cual tarda 3 meses aproximadamente en tomar una decisi�n. Tal situaci�n, agreg� el peticionario, puede generarle la muerte, pues de no tratar su enfermedad se ver� agravado su estado de salud, al punto que puede verse sometido a la pr�ctica de di�lisis, las cuales son m�s costosas que el medicamento que le fue formulado, el cual tampoco est� en posibilidad de comprar por carencia de recursos econ�micos, pues su costo es de $267.000 y se le orden�, por el m�dico tratante, consumir 360 pastillas mensuales.
La acci�n correspondi�, previo reparto, al Juzgado S�ptimo Civil del Circuito de esta capital, el que, despu�s de asumir su conocimiento, enter� a la entidad encartada para que ejerciera su derecho de defensa. Oportunamente, el Instituto del Seguro Social solicit� la negaci�n de la petici�n de amparo, aduciendo que el accionante no cuenta con una f�rmula m�dica en donde se le prescriba el medicamento citado, proveniente de un galeno adscrito a la entidad, a m�s de que est� excluido del POS por lo que, de accederse a su entrega por v�a de tutela, solicita se le autorice para repetir contra el Fosyga por los costos que no est� obligado a asumir.
Seguidamente, el Juzgado de primera instancia, neg� la petici�n de amparo, acogiendo el primero de los argumentos esbozados por la entidad encausada, esto es, que no obra en el expediente la f�rmula medica entregada al accionante por un galeno adscrito a la accionada, en donde se le prescriba el medicamento de marras. Con lo resuelto se mostr� inconforme el accionante, por lo que interpuso la impugnaci�n de que se trata, aportando la f�rmula medica a �l entregada por su m�dico tratante, el 15 de Junio del a�o en curso.
CONSIDERACIONES Toda persona tiene acci�n de tutela para reclamar ante los Jueces de la Rep�blica en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, la protecci�n inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que estos se encuentren vulnerados o amenazados por la acci�n u omisi�n de cualquier autoridad p�blica y, excepcionalmente, de particulares.
Es una acci�n residual que �nicamente procede cuando el ciudadano afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, a menos que se presente como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. (Art. 86 C.N.). Y pese a que los derechos a la salud y a la seguridad social no fueron consagrados en la Carta Pol�tica como fundamentales, su amparo puede lograrse para proteger uno que tenga ese rango, como por ejemplo el derecho a la vida, el cual, por lo dem�s, �puede tener niveles de gravedad diversos, puede ir desde la realizaci�n de actos que determinen un peligro adicional m�nimo para alguien, hasta la realizaci�n de actos de los cuales se derive la inminencia de un atentado�.
As� lo ha expresado la H. Corte Constitucional al se�alar lo siguiente: "[�]El derecho a la seguridad social no est� consagrado expresamente en la Constituci�n como un derecho fundamental. Sin embargo, este derecho establecido en forma gen�rica en el art�culo 48 de la Constituci�n, y de manera espec�fica respecto de las personas de la tercera edad (C.P. Art. 46 inc. 2) adquiere el car�cter fundamental cuando, seg�n las circunstancias del caso, su no reconocimiento tiene la potencialidad de poner en peligro otros derechos y principios fundamentales como la vida (C.P. art. 11), la dignidad humana (C.P. art. 1), la integridad f�sica o moral (C.P. art. 12) o el libre desarrollo de la personalidad (C.P. art. 16), de las personas de la tercera edad (C.P. art. 46)� En el sub judice vale recordar que la H. Corte Constitucional sostuvo, en sentencia SU-819 de 1999, la necesidad de probar la falta de capacidad de pago para acceder a los beneficios que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
" i) El usuario debe acreditar su falta de capacidad de pago total o parcial para financiar el procedimiento o medicamento. Para este efecto, por falta de capacidad de pago se debe entender no s�lo la ausencia de recursos personales, sino la de mecanismos alternativos de protecci�n, como las p�lizas de seguro o los contratos de medicina prepagada, cuando el usuario posea tales beneficios y est� en capacidad legal de exigir las correspondientes prestaciones asistenciales y econ�micas derivadas de la incapacidad.� As� mismo, respecto de los requisitos a tener en cuenta en materia de condiciones probatorias cuando se trata de demostrar la incapacidad econ�mica del solicitante que reclama la autorizaci�n de procedimientos, intervenciones, diagn�sticos, medicamentos excluidos del POS, la H. Corte Constitucional se ha pronunciado de la siguiente manera: �(i) sin perjuicio de las dem�s reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, seg�n la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jur�dica que persigue;
(ii) ante la afirmaci�n de ausencia de recursos econ�micos por parte del actor (negaci�n indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos econ�micos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliaci�n al sistema, extractos bancarios, declaraci�n de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba;
(iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la correcci�n del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos econ�micos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS;
(v) en el caso de la afirmaci�n indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos econ�micos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los t�rminos del art�culo 83 de la Constituci�n, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmaci�n es falsa o contraria a la realidad� (Subrayado fuera del texto).
Con base en tal �ptica, concluye la Sala que en el tr�mite est� probada la falta de capacidad econ�mica del demandante, si en cuenta se tiene que as� fue afirmado indefinidamente en la demanda, lo que no fue desvirtuado por la entidad encartada, como quiera que no aport� probanza alguna en tal sentido, conforme a lo expresado por la jurisprudencia constitucional previamente citada.
Por el contrario, n�tese que en el expediente obra (folio 13, cuaderno 1), certificaci�n acerca de los ingresos mensuales del demandante, documento del que se desprende que el se�or �lvaro Orjuela Sanabria recibe netamente la suma de $360.883 por concepto de su mesada pensional, lo que evidencia la veracidad de las afirmaciones plasmadas en el libelo, en cuanto ata�e a su situaci�n econ�mica.
Ahora bien, en cuanto a la necesidad del medicamento denominado Ketosteril cuyo nombre gen�rico es Alfacetoan�logos, observa de la Sala, de una juiciosa revisi�n del expediente, que como anexo a la demanda de tutela el accionante aport� la f�rmula m�dica extra�ada no s�lo por la entidad accionada sino por el Juzgado de primera instancia (folios 13, cuaderno 1), la cual data del 9 de Mayo de 2006, proviene de un galeno adscrito al Instituto del Seguro Social (�Dr (a) RODR�GUEZ PAB�N RAFAEL EDUA) y, por �ltimo, fue expedida por la Empresa Social del Estado Luis Carlos Gal�n Sarmiento.
De dicho documento se desprende, tal cual lo alega el peticionario, que le fue formulado el medicamento de marras, en cantidad de 360 tabletas debiendo ingerir 4 con cada comida. Pero como si lo anterior fuera poco, tambi�n encuentra el Tribunal que el accionante alleg�, con su escrito de impugnaci�n (folio 77, cuaderno 1), otra f�rmula en condiciones iguales a la precedente, que data del 15 de Junio de 2006.
Si ello es as�, como en efecto lo es, ninguna duda queda de la necesidad del medicamento referido en la demanda de tutela, el cual fue formulado al se�or �lvaro Orjuela Sanabria por un m�dico de la propia entidad demandada, por lo que era procedente la tutela, contrariamente a lo alegado por �sta y lo considerado por el a-quo. Por tanto, resulta intrascendente el que el medicamento y procedimiento citado no est� incluido en el Plan Obligatorio de Salud, porque la vida constituye, sin duda, el derecho fundamental de mayor alcance y autonom�a, siendo la acci�n de tutela el medio id�neo por excelencia para hacer efectiva su protecci�n, cada vez que en forma actual e inminente resulte puesta en peligro o amenazada por actos u omisiones de autoridad p�blica o de los particulares.
En armon�a con ello, en aquellos casos en que el servicio de salud requerido por una persona determinada sea necesario e indispensable para salvaguardar su derecho a la vida, existe la obligaci�n de prest�rselo en los t�rminos del art�culo 13 de la Constituci�n Pol�tica. Por su parte, el derecho a la salud encuentra igualmente protecci�n en la Constituci�n Nacional as� como tambi�n en distintos tratados internacionales; su protecci�n lleva impl�cita la idea de conservaci�n, restablecimiento y mejoramiento del estado de salud en aras de una mejor calidad de vida, determinando claro est�, en cada caso, sea ya que se trate de una situaci�n general o de una situaci�n particular.
En lo que hace con la situaci�n general de salud, si bien es cierto que el Estado se encuentra obligado por mandato constitucional, a proveer y adoptar pol�ticas, planes y programas en materia de salud general y a crear las entidades encargadas de la prestaci�n del servicio, las deficiencias que en esta materia puedan presentarse, no son, per se, argumentos suficientes para que la acci�n de tutela tenga cabida.
Mas si se trata de situaciones concretas, esto es, aquellas que implican una relaci�n individual como la de afiliaci�n de un particular con una entidad de salud, la cuesti�n toma otra dimensi�n pues que en este evento el afiliado persigue, como es natural, que la entidad afiliadora preste un servicio m�dico que, de una parte, se sujete a las leyes de la ciencia m�dica moderna en materia de enfermedades, de diagn�sticos, de recomendaciones o tratamientos a seguir, de previsiones, etc., y de otro, que se emplee la habilidad, experiencia o pericia ordinaria o especializada de acuerdo con las particularidades que amerite cada caso.
Siendo as� las cosas debe colegirse, entonces, la necesaria revocatoria del fallo de primera instancia para, en su lugar, amparar los derechos constitucionales del demandante en la forma que ha expuesto la jurisprudencia constitucional. No obstante, a esta altura acota el Tribunal que, como el Instituto del Seguro Social presta los servicios m�dicos integrales en los t�rminos del Plan Obligatorio de Salud, y no est� obligado a asumir costos por fuera de los previstos en la ley, se le autorizar� para que repita contra el Fosyga por los costos que no est� obligado a asumir.
Sobre el tema ha dicho la H. Corte Constitucional. �(6) La fuente de recursos. �De conformidad con la ley las prestaciones por fuera del Plan Obligatorio deben ser financiadas con cargo a las fuentes que alimentan los correspondientes reg�menes contributivo, subsidiado o de vinculados. Por esa raz�n, debe guardarse especial cuidado en el otorgamiento de estos beneficios, en la medida en que su costo puede comprometer la viabilidad del sistema dadas las altas sumas comprometidas.
Es as� que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud debe examinar si se presentan o no excedentes que permitan financiar esta clase de prestaciones, cumplida la funci�n primaria de financiar en forma correcta tanto la Unidad Per C�pita -U.P.C.- en los diferentes reg�menes, como las prestaciones econ�micas frente a la poblaci�n con derecho a ella.
Esto, por cuanto si llegare a faltar financiaci�n, ser�a necesario lograr la m�xima racionalizaci�n en las prestaciones y el aumento de recursos de origen fiscal, considerando que el deber primario en esta materia es del Estado, como garante del servicio P�blico. �(7) Derecho al reembolso y poblaci�n beneficiada. �De conformidad con lo dispuesto en el art�culo 162 de la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, los servicios de salud incluidos en el POS que deben prestar las EPS ser�n actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con la tecnolog�a apropiada disponible en el pa�s y las condiciones financieras del sistema. �Dicho Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ha fijado un Plan Obligatorio en Salud en el cual ha se�alado limitaciones en el listado de medicamentos y de procedimientos, en armon�a con los recursos asignados a cada r�gimen de salud. �Entonces, resulta claro e indiscutible que por mandato legal, por la naturaleza del contrato, por las limitaciones de los recursos destinados a la salud, por la prevalencia del inter�s general y por la efectividad del principio constitucional de la solidaridad, la prestaci�n de los servicios de salud es limitada en cuanto a las condiciones financieras del sistema y a la tecnolog�a existente en el pa�s. �Sin embargo, cuando se trata de la prestaci�n de algunas actividades, intervenciones, procedimientos y tratamientos que en virtud de lo dispuesto en los art�culos 13, 18 y 88 del Decreto 806 de 1998, est�n excluidos del Plan Obligatorio de Salud, surge el interrogante sobre qui�n est� llamado a asumirlas. �De acuerdo con las normas citadas, en particular las establecidas en el T�tulo III de la Ley 100 de 1993, las EPS est�n obligadas a garantizar s�lo los servicios de salud en los t�rminos de la ley y sus decretos reglamentarios. en la relaci�n Estado-EPS, el co-contratante (EPS) busca que aquello que est� abiertamente m�s all� de lo establecido y estipulado implique el derecho al mantenimiento del equilibrio econ�mico-financiero del contrato o el restablecimiento de la ecuaci�n financiera si �sta se altera.
Esta ecuaci�n, equivalencia o igualdad de la relaci�n, no puede ser alterada en el momento de la ejecuci�n, y de all� nace el deber de la administraci�n de colocar al co-contratante, concesionario, en condiciones de cumplir el servicio, obra, prestaci�n, amenazados por hechos ajenos a la voluntad de las partes. No constituye un �seguro del co-contratante� contra d�ficits de la explotaci�n y negligente administraci�n, sino una razonable equivalencia entre cargas y ventajas de las partes. �No obstante, seg�n la jurisprudencia que ven�a sosteniendo esta Corporaci�n hasta antes de la expedici�n de la Ley 508 de 1999, trat�ndose de servicios de salud excluidos del POS, las normas legales son inaplicables cuando est� de por medio el derecho fundamental a la vida.
En estos eventos, seg�n la Corte, las EPS deben repetir contra el Estado-Fosyga el valor de los procedimientos y medicamentos que deban ser suministrados por fuera del POS, con el correlativo derecho a exigir el reembolso de tales sumas. As� lo expres� la Corte en sentencia T-796 de 1998, MP. Dr. Hernando Herrera Vergara, al se�alar: � �En efecto, la jurisprudencia de la Corte Constitucional, con la finalidad de proteger los derechos fundamentales de las personas, ha llevado a una situaci�n en virtud de la cual, por dar cumplimiento al objetivo fijado por el constituyente en relaci�n con el derecho a la salud y su conexidad con derechos como la vida y la dignidad humana, y su garant�a a todas las personas a trav�s del plan de atenci�n b�sico en salud -POS-, las Empresas Promotoras de Salud se han visto en la obligaci�n de garantizar la realizaci�n de intervenciones, el otorgamiento de medicamentos y otras prestaciones, a pesar de estar expresamente excluidas de dicho plan, todo ello, como indic�, por dar cabal aplicaci�n a la garant�a constitucional de los derechos fundamentales.
Claro est�, la Corporaci�n siguiendo las normas superiores y legales, ha reconocido en estos casos el derecho que las EPS tienen a que el Estado, por intermedio del Fosyga, les reembolse oportunamente las sumas que deban cancelar para atender el tratamiento, intervenci�n o medicamentos cuando est�n excluidos del plan �. �Sin embargo, la situaci�n cambia sustancialmente a partir de la promulgaci�n de la Ley 508 de 1999, cuyo art�culo precept�a que en casos excepcionales cuando est� de por medio el derecho a la vida, se autorizar� mediante tr�mite especial, la prestaci�n del servicio de salud por fuera del Plan Obligatorio de Salud definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y de imperioso cumplimiento para todas las EPS, cualquiera sea su naturaleza y lugar de realizaci�n, en Colombia o en el exterior. �Por consiguiente, a partir de esta ley y mientras el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Art�culo 37 inciso 3� de la Ley 508 de 1999) no defina el tr�mite a seguir para la prestaci�n de servicios de salud por fuera del POS en el exterior, la persona que reclama la prestaci�n del servicio una vez acredite la certificaci�n m�dica profesional tratante adscrito a la EPS a la que se encuentra afiliada, sobre la circunstancia de que la actividad, procedimiento o la intervenci�n que requiere se encuentra por fuera del POS y que est� de por medio su derecho a la vida; que no se trata en su caso de un tratamiento experimental y que la atenci�n en el pa�s no es posible, deber� acudir ante el Ministerio de Salud para que �ste, atendiendo a los criterios y reglas que fije el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, imparta la orden para que con los recursos del Estado-Fosyga se ordene la prestaci�n del servicio por entidades acreditadas y debidamente adscritas al Sistema de Seguridad Social en Salud del respectivo pa�s. Corresponde al citado Ministerio o en caso a la EPS, la responsabilidad de escoger la entidad en el exterior que se atendr� al procedimiento, con cargo a los recursos del Fondo. ��Finalmente, debe reiterarse que la acci�n de tutela es un medio de defensa judicial de los derechos constitucionales fundamentales, establecido por el art�culo 86 de la Carta Pol�tica, cuando estos son vulnerados o amenazados por las autoridades p�blicas o por los particulares, que ostenta una naturaleza eminentemente subsidiaria y residual, por lo que solamente procede cuando no existe otro mecanismo de protecci�n judicial, o para evitar un perjuicio irremediable, en cuyo caso es viable la tutela como mecanismo transitorio.
Para el caso de derechos como la salud o la seguridad social, que pretende el actor le sean amparados a trav�s de este medio de amparo judicial, ser� procedente la tutela cuando est�n en conexidad con un derecho fundamental, como el de la vida o la integridad f�sica, y siempre y cuando no se trate de resolver cuestiones contractuales, pues para ello existen otros mecanismos de protecci�n�. DECISI�N Por m�rito de lo expuesto, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogot�, en Sala Civil de Decisi�n, administrando justicia en nombre de la Rep�blica y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO. Revocar la sentencia proferida por el Juzgado S�ptimo Civil del Circuito de Bogot�, D.C., el veintiocho de Junio del a�o en curso y, en su lugar, conceder el amparo que por v�a de tutela impetr� �lvaro Orjuela Sanabria contra el Instituto del Seguro Social EPS, tutel�ndole el derecho fundamental a la vida.
SEGUNDO. Disponer, en consecuencia, que el Instituto del Seguro Social EPS, en el t�rmino de dos (2) d�as, suministre al se�or �lvaro Orjuela Sanabria los medicamentos a �l formulados por su m�dico tratante, as� como para ordenarle que le brinde un tratamiento integral.
TERCERO. Autor�zase al Instituto del Seguro Social EPS, para que repita contra el Fosyga por los costos del tratamiento que suministre al accionante y que no est� obligado a asumir.
CUARTO. Comun�quese telegr�ficamente esta decisi�n al accionante. A la entidad demandada y al Juzgado de primera instancia, mediante oficio al que deber� anexarse copia aut�ntica de esta providencia.
QUINTO. Env�ense las diligencias a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi�n (Art. 31 del Decreto 2591 de 1991). Notif�quese y c�mplase. RODOLFO ARCINIEGAS CUADROS Magistrado JOS� DAVID CORREDOR ESPITIA Magistrado CONSTANCIA SECRETARIAL: La providencia precedente aparece suscrita por dos magistrados porque el tercer despacho se encuentra vacante.
MAR�A IN�S RODR�GUEZ Secretaria. H. Corte Constitucional. Sentencia T-525 del 18 de 1992, M.P. Ciro Angarita Bar�n. H. Corte Constitucional. Sentencia T- 426 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes Mu�oz. H. Corte Constitucional. Sentencia SU-819 de 1999, MP �lvaro Taf�r G�lvis H. Corte Constitucional. Sentencia T-683 de 2003, MP Eduardo Montealegre Lynett Sentencia SU-819 de 1999.
Expediente T-217.495. Acci�n de tutela (impugnaci�n) de �lvaro Orjuela Sanabria contra I.S.S. 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