Micelio

SENTENCIA — Tribunal Superior de Bogotá

Radicado: 2005-00174

Sala: SALA CIVIL

Ponente: Edgar Carlos Sanabria Melo.

Fecha: 2005-05-11

Sujetos procesales: CARLOS AVENDAÑO / INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

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REFERENCIA: ACCI�N DE TUTELA DE CARLOS AVENDA�O CONTRA EL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES. MAGISTRADO PONENTE: EDGAR CARLOS SANABRIA MELO. Procede el Tribunal a decidir la impugnaci�n interpuesta por la accionada, contra la sentencia de 25 de abril de 2005, proferida por el Juez Noveno Civil del Circuito de esta ciudad.

ANTECEDENTES 1. CARLOS AVENDA�O solicit� la protecci�n de sus derechos fundamentales a la vida, salud y seguridad social, y pide que se ordene al instituto accionado autorice la cirug�a ordenada por el m�dico tratante incluyendo el tratamiento integral y prestaci�n de los servicios m�dicos, incluyendo medicamentos no P.O.S., ex�menes y dem�s procedimientos que se requieran.

Como hechos invoc� los que a continuaci�n se resumen: Que es beneficiario de su esposa GRACIELA RODRIGUEZ, quien es cotizante del Instituto del Seguro Social desde 1965. Que hace muchos a�os se encuentra enfermo de una OBESIDAD MORBIDA y como consecuencia de ello se le afect� el sue�o y los pulmones. Que el cirujano que lo revis� le indic� que por su obesidad severa es candidato para un bypass g�strico, pero el procedimiento no se encuentre en el POS y no se le puede autorizar.

Admitida a tr�mite la acci�n y enterado debidamente el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, solicit� desestimar la presente acci�n en raz�n a que su actuaci�n ha estado ce�ida a los t�rminos establecidos en la legislaci�n vigente, ya que el procedimiento denominado BYPASS GASTRICO est� excluido de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud. EL FALLO IMPUGNADO.

El a-quo mediante el fallo censurado tutel� los derechos cuya protecci�n se invocan; orden� al instituto accionado autorizar y realizar el tratamiento que requiere el accionante, con fundamento en que �la falta de procedimiento prescrito por el endocrin�logo tratante de CARLOS AVENDA�O, para el tratamiento de la OBESIDAD MORIBIDA que padece, pone en inminente riesgo su salud y su calidad de vida�.

LA IMPUGNACI�N. La accionada solicit� que se revocar� el fallo y subsidiariamente se adicione el fallo vinculando al FOSYGA � MINISTERIO DE PROTECCI�N SOCIAL al proceso, y se autorice el derecho al recobro que tiene contra �ste la accionada con fundamento en que tal conducta menoscaba el equilibrio financiero de la entidad y desconoce la jurisprudencia de la Corte Constitucional.

CONSIDERACIONES 1. La Corte Constitucional respecto del tema en discusi�n tiene sentado que: �Ahora bien, como lo ha dicho esta Corporaci�n en m�ltiples oportunidades, las normas que regulan la exclusi�n de medicamentos del POS deben aplicarse, siempre y cuando no vulneren derechos fundamentales consagrados en la Constituci�n. En efecto, la supremac�a constitucional impone a todos los operadores jur�dicos la aplicaci�n preferente de las normas superiores y exige que �siempre que la vida humana se vea afectada, en su n�cleo esencial, mediante lesi�n o amenaza inminente y grave, el Estado social deber� proteger de inmediato al afectado, a quien le reconoce su dimensi�n inviolable.

As� el orden jur�dico total se encuentra al servicio de la persona, que es el fin del derecho�. 3. Por esta raz�n, eventualmente, es posible inaplicar las normas que facultan a la EPS a no suministrar un medicamento o a no autorizar un examen excluido del POS y, en consecuencia, en determinadas circunstancias se debe entregar la medicina o se debe autorizar el tratamiento al paciente, aun cuando no figure en los listados oficiales.

Sin embargo, lo anterior no significa que la inaplicabilidad de las disposiciones sobre la materia proceda de manera autom�tica, pues es obvio que ello s�lo es posible cuando exista una incompatibilidad manifiesta entre esas normas y la Carta. De ah� pues, que la jurisprudencia constitucional ha se�alado la necesidad de inaplicar las normas que excluyen del POS un medicamento cuando: a) La falta del medicamento amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o a la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no s�lo cuando existe inminente riesgo de muerte sino tambi�n cuando la ausencia de la droga alteran condiciones de existencia digna.

En efecto, la protecci�n constitucional del derecho fundamental a la vida �no significa la simple posibilidad de existir sin tener en cuenta las condiciones en que ello se haga, sino que, por el contrario, supone la garant�a de una existencia digna, que implica para el individuo la mayor posibilidad de despliegue de sus facultades corporales y espirituales�. b) El medicamento excluido no pueda ser sustituido por otro de los contemplados en el POS, o que no tiene la misma efectividad. c) El paciente no pueda sufragar los costos del medicamento, puesto que, en principio �cuando el afiliado al r�gimen contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deber� financiarlos directamente� (par�grafo del art�culo 28 del Decreto 806 de 1998). d) El medicamento haya sido prescrito por un m�dico adscrito a la EPS.� (T-1166 de 2.000).

En el presente asunto, el accionante padece de una obesidad severa, seg�n dictamen del m�dico endocrin�logo (fl. 2). El procedimiento ordenado y autorizado por el m�dico tratante como se deduce de la historia cl�nica (fls. 1 y 2) fue el BYPASS GASTRICO que se encuentra fuera del POS, luego de agotadas otras alternativas de tratamiento. De las pruebas practicadas por el juez a-quo no se advierte que tenga recursos para sufragarla (fls. 21 y 22).

De suerte que si el accionante requiere del BYPASS GASTRICO, para poder tener una vida digna, como quiera que en raz�n del sobrepeso, seg�n la historia cl�nica tiene 120 kilos (fl. 2 vto), padece de trastornos del sue�o y edema en la rodilla, lo que implica que no puede desarrollar de una manera digna todas sus facultades, de lo que se concluye la procedencia del amparo otorgado.

En lo tocante a la petici�n subsidiaria, esto es, sobre la procedencia de la adici�n tendiente a obtener el reembolso de los gastos sufragados por el procedimiento ordenado mediante esta acci�n y que se encuentra por fuera del P.O.S. Sobre el particular, la Corte Constitucional en la sentencia SU 819 de 1999, expres�: �De conformidad con lo dispuesto en el art�culo 162 de la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, los servicios de salud incluidos en el POS que deben prestar las EPS ser�n actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con la tecnolog�a apropiada disponible en el pa�s y las condiciones financieras del sistema.

Dicho Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ha fijado un Plan Obligatorio de Salud en el cual ha se�alado limitaciones en el listado de medicamentos y de procedimientos, en armon�a con los recursos asignados a cada r�gimen de salud. Entonces, resulta claro e indiscutible que por mandato legal, por la naturaleza del contrato, por las limitaciones de los recursos destinados a la salud, por la prevalencia del inter�s general y por la efectividad del principio constitucional de la solidaridad, la prestaci�n de los servicios de salud es limitada en cuanto a las condiciones financieras del sistema y a la tecnolog�a existente en el pa�s. Sin embargo, cuando se trata de la prestaci�n de algunas actividades, intervenciones, procedimientos y tratamientos que en virtud de lo dispuesto en los art�culos 13, 18 y 88 del Decreto 806 de 1998, est�n excluidos del Plan Obligatorio de Salud, surge el interrogante sobre qui�n est� llamado a asumirlas.

De acuerdo con las normas citadas, en particular las establecidas en el T�tulo III de la Ley 100 de 1993, las EPS est�n obligadas a garantizar s�lo los servicios de salud en los t�rminos de la ley y sus decretos reglamentarios. En la relaci�n Estado-EPS, el co-contratante (EPS) busca que aquello que est� abiertamente m�s all� de lo establecido y estipulado implique el derecho al mantenimiento del equilibrio econ�mico-financiero del contrato o el restablecimiento de la ecuaci�n financiera si �sta se altera.

Esta ecuaci�n, equivalencia o igualdad de la relaci�n, no puede ser alterada en el momento de la ejecuci�n, y de all� nace el deber de la administraci�n de colocar al co-contratante, concesionario, en condiciones de cumplir el servicio, obra, prestaci�n, amenazados por hechos ajenos a la voluntad de las partes. No constituye un �seguro del co-contratante� contra d�ficits de la explotaci�n y negligente administraci�n, sino una razonable equivalencia entre cargas y ventajas de las partes.

No obstante, seg�n la jurisprudencia que ven�a sosteniendo esta Corporaci�n hasta antes de la expedici�n de la Ley 508 de 1999, trat�ndose de servicios de salud excluidos del POS, las normas legales son inaplicables cuando est� de por medio el derecho fundamental a la vida. En estos eventos, seg�n la Corte, las EPS deben repetir contra el Estado-Fosyga el valor de los procedimientos y medicamentos que deban ser suministrados por fuera del POS, con el correlativo derecho a exigir el reembolso de tales sumas.

As� lo expres� la Corte en sentencia T-796 de 1998, MP. Dr. Hernando Herrera Vergara, al se�alar: �En efecto, la jurisprudencia de la Corte Constitucional, con la finalidad de proteger los derechos fundamentales de las personas, ha llevado a una situaci�n en virtud de la cual, por dar cumplimiento al objetivo fijado por el constituyente en relaci�n con el derecho a la salud y su conexidad con derechos como la vida y la dignidad humana, y su garant�a a todas las personas a trav�s del plan de atenci�n b�sico en salud -POS-, las Empresas Promotoras de Salud se han visto en la obligaci�n de garantizar la realizaci�n de intervenciones, el otorgamiento de medicamentos y otras prestaciones, a pesar de estar expresamente exclu�das de dicho plan, todo ello, como se indic�, por dar cabal aplicaci�n a la garant�a constitucional de los derechos fundamentales.

Claro est�, la Corporaci�n siguiendo las normas superiores y legales, ha reconocido en estos casos el derecho que las EPS tienen a que el Estado, por intermedio del Fosyga, les reembolse oportunamente las sumas que deban cancelar para atender el tratamiento, intervenci�n o medicamentos cuando est�n excluidos del plan�. En el caso sub-lite, solicita la accionada que se adicione el fallo ordenando al FOSYGA que cubra los gastos que deba cubrir el instituto por medicamentos o tratamientos que se encuentran por fuera del POS, y como quiera que tal derecho le asiste conforme la normatividad vigente en la materia, se adicionar� el fallo impugnado autorizando dicho reembolso, para el efecto, el FOSYGA cuenta con un t�rmino de diez (10) d�as contados a partir de la presentaci�n y formalizaci�n de las cuentas respectivas.

DECISI�N: En m�rito de lo expuesto, el TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE BOGOTA D. C., administrando justicia en nombre de la Rep�blica y por autoridad de la ley: R E S U E L V E:

PRIMERO: REFORMAR el fallo proferido el 25 de abril de 2.005 por el Juzgado Noveno Civil del Circuito de la ciudad, para adicionarlo en lo siguiente: AUTORIZAR al Instituto de Seguros Sociales para que repita contra el Ministerio de Salud-Fondo de Solidaridad y Garant�a, respecto de los valores de los medicamentos ordenados en tutela, que no se encuentren incluidos dentro del P.O.S., disponiendo el FOSYGA de un t�rmino de diez (10) d�as contados a partir de la presentaci�n y formalizaci�n de las cuentas respectivas para resolver lo que le corresponda.

SEGUNDO. CONFIRMAR en lo restante el fallo.

TERCERO: NOTIF�QUESE inmediatamente por telegrama esta decisi�n a todos los interesados. Por secretar�a l�brense las comunicaciones pertinentes.

CUARTO: REMITIR el expediente dentro del termino legal a la H. Corte Constitucional para su eventual revisi�n. NOTIF�QUESE Y C�MPLASE Los Magistrados, EDGAR CARLOS SANABRIA MELO 05-00174 LUIS ROBERTO SU�REZ GONZ�LEZ 05-00174 GERM�N VALENZUELA VALBUENA 05-00174 Discutido y aprobado en Sala de Decisi�n de 11 de mayo de 2005.  Al respecto, entre muchas otras sentencias, pueden consultarse: SU-480 de 1997, T-230 de 1999, T-503 y T-557 de 1998.  Sentencia T-165 de 1995 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa  Sentencia T-329 de 1998 M.P. Fabio Mor�n D�az.  En este sentido, pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-329 de 1998, T-171 de 1999, T-667 de 1997, T-108 de 1999, SU-480 de 1997, T-236 de 1998, T-283 de 1998, T-975 de 1999.  Sentencia T-975 de 1999 M.P. Alvaro Tafur Galvis  Ver entre otras, las sentencias T-307/97, SU-039/98, T-080/98, T-699/98 y T-118/99.  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