TEMA: EXONERACIÓN DE LOS COPAGOS - procede cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores. / PRUEBA DE IMPOSIBILIDAD ECONÓMICA PARA SOLVENTAR COSTOS MÉDICOS - cuando en la demanda de tutela se afirma esta imposibilidad, se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario.
HECHOS: la tutelante manifestó tener 58 años, estar afiliada a la Nueva EPS en su régimen contributivo como beneficiaria y padecer del «síndrome del túnel carpiano». Con ocasión de dicha patología, su médico le ordenó un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, la accionada supeditó la prestación del servicio médico a un “copago” que la accionante no puede sufragar debido a que carece de recursos económicos.
Por tal motivo, pide la salvaguarda de sus derechos fundamentales a la salud, en conexidad con la vida, a la dignidad humana y seguridad social. TESIS: si bien la Nueva EPS en su contestación manifestó que la tutelante «Se encuentra afiliado en el régimen contributivo en calidad de beneficiario», lo cierto es que esa situación per se no acredita una capacidad económica de suficiencia tal como para sostener la tratativa ordenada.
Lo anterior, porque tal condición corresponde a la situación en que se encuentra todo beneficiario del sistema de salud, y de ninguna manera pueden entenderse como prueba en contrario de las afirmaciones hechas por la demandada. (…) cuando en la demanda de tutela se afirma la imposibilidad económica para solventar los costos médicos, se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario (…).
(…) la prueba de la accionante sigue siendo su afirmación inicial y contra ella no se allegó medio de conocimiento alguno que la desvirtúe. (…) la sola existencia de la mesada pensional que recibe el compañero de la tutelante, no es suficiente como para acreditar una capacidad de pago, pues para ello, resulta necesario establecer una relación de ingresos y egresos dentro del hogar que ambos componen (balance contable).
Y lo cierto es que, la mentada relación o balance contable brilla por su ausencia en este asunto. (…) hay lugar a la exoneración de los copagos –se reitera- “(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores”. Así la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente ofreciendo 100% del valor del servicio de salud».
(…) el Primer Grado obvió por completo que para el caso de la accionante se acreditó con suficiencia el primero de los supuestos atrás citados, esto es, que el servicio médico se requiere con “prioridad”. Además, se afirmó una incapacidad económica de asumir el costo compartido. Suficiente ello entonces para pensar que, ante una afirmada incapacidad económica, no le queda al Juez Constitucional más que salvaguardar los derechos fundamentales sobre cualquier trámite administrativo previo o posterior a la intervención del sistema de salud.
M.P. PIEDAD CECILIA VÉLEZ GAVIRIA FECHA: 08/09/2023 PROVIDENCIA: SENTENCIA 1 DISTRITO JUDICIAL DE MEDELLÍN TRIBUNAL SUPERIOR. SALA CUARTA DE DECISIÓN CIVIL MAGISTRADO PONENTE: PIEDAD CECILIA VÉLEZ GAVIRIA “Al servicio de la justicia y de la paz social” ST - 130 Procedimiento: Acción de tutela. Accionante: Martha Ligia Duque González.
Accionada: Nueva EPS. Derechos invocados: Salud, vida digna. Radicado Único Nacional: 05360 31 03 002 2023 00187 01. Asunto: Revoca decisión impugnada. Medellín, ocho (8) de septiembre de dos mil veintitrés (2023) Procede la Sala Cuarta de Decisión Civil a resolver la impugnación formulada por la accionante contra la sentencia proferida en primer grado por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Oralidad de Itagüí, dentro del trámite de la referencia.
ANTECEDENTES La Sra. Martha Ligia Duque González presentó acción de tutela contra la Nueva EPS, con el propósito de que se concedieran las siguientes pretensiones: «1. Tutelar el derecho fundamental a la salud, en conexidad con la vida, a la Dignidad Humana y seguridad social. 2. Solcito se me exonere del copago que generó Nueva EPS por valor de TRESCIENTOS CUATRO MIL QUINIENTOS OCHENTA Y TRES PESOS M/CTE ($304.583) y de esta manera, se me pueda realizar el procedimiento quirúrgico DESCOMPRESION DE NERVIO EN TUNEL DEL CARPO CON NEUROLISIS VIA ABIERTA PRIORITARIO, programado para el día 18 de julio de 2023 a la 1:30 p.m., en la Clínica las Vegas. 3.
Que se Exima en adelante de los COPAGOS y CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION Y OTROS de acuerdo con el diagnóstico SINDROME DEL TUNEL CARPIANO, que actualmente padezco y se me exonere de dichos pagos, copagos según los tratamientos derivados del mismo, asumidos en un CIEN POR CIENTO, por parte de la Entidad Accionada». La tutelante manifestó tener 58 años de edad, estar afiliada a la Nueva EPS en su régimen contributivo como beneficiaria y padecer del «síndrome del túnel 2 carpiano».
Con ocasión de dicha patología, su médico le ordenó el siguiente procedimiento quirúrgico: «descompresión de nervio en túnel del carpo con neurolisis vía abierta (prioritario)». Sin embargo, señala que la accionada, supeditó la prestación de tal servicio médico a un “copago” valorado en la suma de $304.583, lo cual atenta contra sus garantías constitucionales porque carece de recursos económicos para sufragarlo.
Por tal motivo, pide la salvaguarda de sus derechos fundamentales. ACTUACIÓN DE PRIMERA INSTANCIA Correspondió el conocimiento del trámite al Juzgado Segundo Civil del Circuito de Oralidad de Itagüí, quien lo admitió en auto del 13 de julio de 2023. Surtidos los traslados de rigor, la Nueva EPS, por conducto de apoderado judicial, solicitó denegar el amparo constitucional porque a su parecer, la accionante cuenta con capacidad económica para solventar los copagos exigidos.
Lo anterior, porque: «1. Se encuentra afiliado en el régimen contributivo en calidad de beneficiario, 2. Se identifica como cotizante, su compañero OSCAR DE JESUS PEREZ LEON C.C 8344582, 3. EL cotizante se encuentra PENSIONADO POR LA AFP COLPENSIONES y 4. Reporta un ingreso base de cotización de 1.988.868». Así mismo, señaló: «el afiliado no tiene diagnostico definido de enfermedad catastrófica».
A través del fallo impugnado, proferido el 27 de julio de 2023, el señor juez a- quo negó el amparo deprecado porque «No, se está en presencia de vulneración de derechos fundamentales por cuanto la accionante no acredita su falta de capacidad económica, pues se pudo evidenciar que es beneficiaria de su compañero, tal como lo reporta en su afiliación al igual que se puedo evidenciar que su compañero ostenta una pensión superior al salario mínimo, por lo cual no se puede evidenciar por si solo la incapacidad económico, además la accionante no presenta un diagnóstico catastrófico o ruinoso que amerite por si solo la exoneración de copagos y/o cuotas de recuperación».
IMPUGNACIÓN La accionante inconforme con la sentencia de tutela, presentó impugnación manifestando: «Actualmente tengo 58 años de edad; padezco de SINDROME DEL TUNEL CARPIANO, en consideración al diagnóstico que padezco, el médico tratante ha ordenado el procedimiento quirúrgico DESCOMPRESION DE NERVIO EN TUNEL DEL CARPO CON NEUROLISIS VIA ABIERTA PRIORITARIO, el cual 3 estaba programado para el día 18 de julio de 2023 a la 1:30 p.m., en la Clínica las Vegas y debido a la falta de recursos económicos para realizar el pago del copago por valor de TRESCIENTOS CUATRO MIL QUINIENTOS OCHENTA Y TRES PESOS M/CTE ($304.583), debí cancelar la cita y volver a solicitarla de nuevo».
CONSIDERACIONES De los copagos, cuotas moderadoras y/o de recuperación En cuanto al asunto de los copagos, cuotas moderadoras y/o de recuperación se ha expresado que «El Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece la diferencia entre las cuotas moderadoras y los copagos.
Las primeras se aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios para regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Los segundos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema; se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del régimen contributivo.
En el mencionado acuerdo se regulan los montos que se deben cancelar por concepto de cuotas moderadoras y copagos, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. Se establecen los principios que deben respetarse para la aplicación de los mismos. Así, de conformidad con el Artículo 5º del Acuerdo, para ese efecto deben respetarse los siguientes principios básicos: equidad, información al usuario, aplicación general y no simultaneidad.
El artículo 4º del Acuerdo aclara que las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado. Específicamente en relación con los copagos, que son los que tienen relevancia en el presente caso, en el artículo 9º se establece que el valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de acuerdo con los parámetros que, para cada evento, se fijan en la misma disposición. El artículo 7° de dicho Acuerdo establece que los copagos se aplicarán a todos los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud -Plan de Beneficios en Salud- con excepción de las siguientes prestaciones - Servicios de promoción y prevención - Programas de control en atención materno infantil - Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles - Enfermedades catastróficas o de alto costo - La atención inicial en urgencias1».
Además, de lo anterior, se ha aceptado jurisprudencial que, también «hay lugar a la exención de dicho pago cuando se comprueba que el usuario del servicio de salud o su familia no cuentan con recursos económicos suficientes para asumir las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según al régimen que se encuentre afiliado.
En aras de no vulnerar los derechos del beneficiario la Corte ha fijado dos reglas jurisprudenciales para determinar los casos en que sea necesario eximir al afiliado del pago de las cuotas moderadoras, copagos o según el régimen al 1 Corte Constitucional, sentencia T-266 de 2020, MP Dr. Alberto Rojas Ríos. 4 que se encuentre afiliado.
Al respecto dispuso que procederá esa exoneración (i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores. Así la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente ofreciendo 100% del valor del servicio de salud.
Y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado. En este caso, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio.
En la Sentencia T-984 de 2006 esta Corporación reiteró que cuando una persona no cuenta con los recursos económicos para sufragar los costos de las cuotas correspondientes y requiera de un tratamiento con urgencia, en razón a su estado de salud, este deberá prestársele sin sujeción a lo estipulado en la norma que contempla la exigibilidad de los pagos.
En este sentido, la Corte señaló expresamente que “cuando una persona requiera de un tratamiento médico con urgencia, y no pueda acceder a éste por no tener la capacidad económica suficiente para pagar los copagos, las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperación o el porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes, se deberá inaplicar la normatividad y la entidad territorial, la ARS, o la EPS, según sea el caso, deberá prestarle oportunamente el servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la vida, en conexidad con el derecho a la salud.” En este orden de ideas y de conformidad con lo indicado se concluye que la exigencia reglamentaria de reclamar el pago de cuotas moderadoras y/o copagos no es contraria a la Constitución pues, a través de ellos se busca obtener una contribución económica al Sistema en razón a los servicios prestados.
Sin embargo, aquél no podrá exigirse cuando de su aplicación surja la vulneración a un derecho fundamental. En todo caso, será el juez constitucional el encargado de verificar si el pago de las cuotas de recuperación exigidas por la ley obstaculiza el acceso al servicio de salud y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneración de los derechos fundamentales2».
En tal mérito, cuando en la demanda de tutela se afirma la imposibilidad económica para solventar los costos médicos, «se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba;
(iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS;
(v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad3». 2 Ibídem. 3 Ibídem. 5 De suerte que, si bien la Nueva EPS en su contestación manifestó que la tutelante «Se encuentra afiliado en el régimen contributivo en calidad de beneficiario», lo cierto es que esa situación per se no acredita una capacidad económica de suficiencia tal como para sostener la tratativa ordenada.
Lo anterior, porque tal condición corresponde a la situación en que se encuentra todo beneficiario del sistema de salud, y de ninguna manera pueden entenderse como prueba en contrario de las afirmaciones hechas por la demandada. Si fuere así, se estaría tolerando que la accionada pueda fabricarse su propia prueba a través de la información que todo cotizante confía al sistema de salud, y cuyo mérito no determina con acierto la verdadera condición económica actual del paciente que requiere la atención de una determinada patología debidamente diagnosticada.
Por el contrario, la prueba de la accionante sigue siendo su afirmación inicial y contra ella no se allegó medio de conocimiento alguno que la desvirtúe. Al respecto, téngase en cuenta que, la sola existencia de la mesada pensional que recibe el compañero de la tutelante, no es suficiente como para acreditar una capacidad de pago, pues para ello, resulta necesario establecer una relación de ingresos y egresos dentro del hogar que ambos componen (balance contable).
Y lo cierto es que, la mentada relación o balance contable brilla por su ausencia en este asunto. Ahora bien, como la impugnación se orientó en esencia a la revocatoria de la decisión que negaba la exención de copagos, cuotas moderadoras o de recuperación por el servicio médico requerido por la actora, siendo aquel pospuesto por una reiterada afirmación de escases de recursos económicos, es meritorio resaltar que el señor juez a quo olvidó la regla jurisprudencial –antes transcirta- según la cual hay lugar a la exoneración de los copagos –se reitera- «(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores.
Así la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente ofreciendo 100% del valor del servicio de salud4». Es que el Primer Grado obvió por completo que para el caso de la accionante se acreditó con suficiencia el primero de los supuestos atrás citados, esto es, que el servicio médico se requiere con “prioridad” (archivo 003 pág. 4 C-1).
Además, se afirmó una incapacidad económica de asumir el costo compartido. Suficiente ello entonces para pensar que, ante una afirmada 4 Ibídem. 6 incapacidad económica, no le queda al Juez Constitucional más que salvaguardar los derechos fundamentales sobre cualquier trámite administrativo previo o posterior a la intervención del sistema de salud.
Por todo lo anterior, se revocará el fallo de primera instancia para en su lugar, otorgar el amparo deprecado. En consecuencia, se ordenará a la Nueva EPS a que realice a la accionante el procedimiento «descompresión de nervio en túnel del carpo con neurolisis vía abierta (prioritario)» absteniéndose de efectuar cobro alguno por concepto de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de manejo, cuotas de recuperación o cualquier otra suma de dinero.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Superior de Medellín, Sala Cuarta de Decisión Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, PRIMERO: REVOCAR el proveído de origen, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de esta providencia. Por consiguiente, se CONCEDE el amparo constitucional deprecado, para efectos de ordenar a la NUEVA EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta decisión, se sirva autorizar a la Sra. Martha Ligia Duque González la práctica de la intervención quirúrgica «descompresión de nervio en túnel del carpo con neurolisis vía abierta (prioritario)», absteniéndose de efectuar cobro alguno por concepto de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de manejo, cuotas de recuperación o cualquier otra suma de dinero para materializar el procedimiento aludido y los servicios médicos que requiera para el tratamiento de su patología denominada «síndrome del túnel carpiano».
SEGUNDO
COMUNÍQUESE esta decisión a las partes, por el medio más expedito de que disponga la Secretaría de la Sala Civil.
TERCERO: Dentro de los 10 días siguientes a la ejecutoria formal de esta providencia. REMÍTASE a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE PIEDAD CECILIA VÉLEZ GAVIRIA MAGISTRADA 7 JUAN CARLOS SOSA LONDOÑO MAGISTRADO (ausencia justificada) JULIÁN VALENCIA CASTAÑO MAGISTRADO (Viene con firmas originales de Radicado Único Nacional 05360 31 03 002 2023 00187 01)