TRIBUNAL SUPERIOR DEL DISTRITO JUDICIAL DE NEIVA SALA PRIMERA DE DECISIÓN PENAL Neiva, martes dieciocho (18) de julio de dos mil veintitrés (2023) Aprobado Acta No. 912 Magistrado Ponente: CAMILO VILLARREAL HERRERA 2023 00053 01 I. ASUNTO Resuelve la Sala la impugnación de NUEVA EPS contra el fallo proferido el pasado 6 de junio por el Juzgado 1° Penal del Circuito de Pitalito, mediante el cual se tuteló el derecho a la Salud y Vida en condiciones dignas de David Perdomo.
II. LA TUTELA Según el accionante, tiene 72 años de edad1, se encuentra afiliado a la Nueva EPS a través del régimen contributivo, y padece de “Mieloma múltiple2” por lo que, el 12 de octubre de 2022, su médico tratante le ordenó “consulta de control o de 1 Nació el 3 de abril de 1951 2 “cáncer de células plasmáticas”. Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal seguimiento por especialista en dolor y cuidados paliativos y consulta de control o de seguimiento por especialista en hematología dentro de 3 meses3”, que fueron igualmente autorizados por NUEVA EPS en la referida fecha.
No obstante, a la data de presentación de la tutela, la IPS “Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo”, omitió acatar la orden médica. Destacó que, no cuenta con los recursos económicos necesarios para costear los insumos necesarios para asistir al tratamiento de cuidados paliativos. En consecuencia, reclamó la protección a sus derechos fundamentales, y pidió se ordene a Nueva EPS autorizar el servicio de transporte para él y un acompañante y brindar tratamiento integral, específicamente con las órdenes médicas de “consulta de control o de seguimiento por especialista en dolor y cuidados paliativos y consulta de control o de seguimiento por especialista en hematología” III.
EL FALLO El a quo tuteló el derecho a la Salud y Vida en condiciones dignas de David Perdomo y ordenó a la Nueva EPS sufragar los gastos de transporte del paciente y un acompañante para asistir a sus citas médicas y brindarle el tratamiento 3 Ver orden medica del 12 de octubre de 2022, expedida por el médico especialista en cuidados paliativos;
Miguel Antonio Pérez Gonzales. Adjunto a la demanda de tutela – Expediente electrónico del Tribunal, archivo No. 01 Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal integral, toda vez que cumple las condiciones de un sujeto de especial protección Constitucional, al ser parte de la población adulta mayor y padecer de una patología ruinosa.
Destacó que el accionante cumplió los requisitos exigidos jurisprudencialmente para obtener los servicios reclamados a través de esta acción, pues los mismos fueron ordenados por el médico tratante, es probable que dependa totalmente de un tercero para su desplazamiento, y, adicionalmente, el y su familia carece de los recursos para sufragar los costos que devienen de su enfermedad, aspectos no desvirtuados por la EPS accionada.
IV. LA IMPUGNACIÓN La Nueva EPS expresó desacuerdo con el fallo de primera instancia y pidió su revocatoria, específicamente la orden de tratamiento integral, pues el requerimiento de la parte accionante, sus razones y las explicaciones, giraron en torno a la dificultad de sufragar el costo de sus desplazamientos, y no en una ausencia de tratamiento, por lo que, no resulta procedente tutelar hechos futuros e inciertos, anticipándose el juez de esta manera a intuir su incumplimiento, lo que equivale a presumir la mala fe en la prestación de los servicios que llegase a requerir la paciente.
Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal Destacó que ha garantizado desde la fecha de la afiliación del usuario, todas las prestaciones asistenciales que ha requerido para el tratamiento de su patología, razón por la cual es totalmente improcedente ordenar el Tratamiento Integral.
Adicionalmente, como peticiones subsidiarias, pidió se adicione el fallo indicando que en virtud de la Resolución 205 de 2020, se ordene al ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios; así como también, se especifique la patología por la cual se está ordenando el tratamiento integral, con el objeto de determinar el alcance y cobertura de la acción constitucional.
V. CONSIDERACIONES Atendiendo la situación planteada en el escrito de tutela y los argumentos del impugnante, la Sala resolverá los siguientes problemas jurídicos: i) ¿Erró el a quo al ordenarle a la Nueva EPS se sirviera prestar tratamiento integral al paciente David Perdomo y asumir el costo del transporte junto a un acompañante para asistir a las citas médicas? En caso negativo, ii) ¿Debe ordenarse el reembolso de los gastos que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para cobrar los anteriores servicios? A. Con miras a absolver el inicial interrogante, manifiéstese que el principio de Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal integralidad en materia de salud se entiende como la garantía del paciente a obtener la totalidad de prestaciones requeridas para el tratamiento y mejoría de sus condiciones de salud y calidad de vida.
Sobre el concepto y alcance del referido principio, la jurisprudencia constitucional enseña que, el servicio de salud “…debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”4.
La Corte Suprema de Justicia permite extender los efectos del fallo de tutela al tratamiento integral, cuando la salud del paciente así lo amerita y a fin de brindarle una atención global y dirigida a mejorar rápidamente su salud. Al respecto sentenció: “En tal sentido, esta Corporación ha reiterado que la tutela debe hacerse extensiva al: tratamiento integral que surja como consecuencia del grave estado de salud (…), si se tiene en cuenta… la patología que aqueja a la paciente, según consta en los documentos allegados a la actuación… y la falta de capacidad 4 Corte Constitucional, Sentencia T-322 de 2012, criterio confirmado en Sentencia T – 148 de 2016, MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal económica para sufragar el costo del tratamiento, circunstancia que no fue desvirtuada por la… demandada, es más que razonable concluir que resulta necesario suministrarle el tratamiento integral, incluyendo procedimientos, exámenes médicos e intervenciones no enlistados dentro de las coberturas del POS…”5 En este orden de ideas, si bien la atención integral en salud es un deber de las EPS, su reconocimiento solo procede cuando “se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental”.
Además, la orden de prestación integral del servicio de salud “debe estar acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas”6. Sobre los criterios a ser valorados al momento de definir en cada caso particular si procede o no la prestación integral del servicio de salud, la Corte Constitucional manifestó: “Por lo general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del 5 Sentencias radicado Nº STC 15503-2014 del 13 de noviembre de 2014 y Nº STC 1408-2014 del 12 de febrero de 2014.
M.P. Ariel Salazar Ramírez 6 Corte Constitucional, Sentencia T – 209 de 2013, MP Jorge Iván Palacio Palacio. Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal paciente7.
Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”8.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior.”9 (Destaca la Sala) Ubicados ya en el caso materia de estudio, obsérvese que David Perdomo reclamó la protección a su derecho fundamental a la salud presuntamente desconocido por la Nueva EPS a raíz de no haber acatado las órdenes medicas emitidas por el galeno tratante el 12 de octubre de 2022, tales como: “consulta de control o de seguimiento por especialista en dolor y cuidados paliativos y consulta de control o 7 Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018. 8 Ver Sentencias T-062 y T-178 de 2017. 9 Corte Constitucional, sentencia T- 259 de 2019 Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal de seguimiento por especialista en hematología” con ocasión a la enfermedad que padece – “Mieloma múltiple10”, Durante el trámite tutelar de primera instancia, la IPS “E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA”, acreditó haber programado consulta en la especialidad de “DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS” para el día 14 de junio de 2023, a las 03:00 pm, y de “HEMATOLOGÍA”, a la 01:30 p.m.11.
No obstante, según orden impartida por el médico tratante fechada del 12 de octubre de 2022, éstas debieron ser asignadas para el mes de enero de 2023, data en la que se cumplirían los 3 meses establecidos por el galeno para realizar el control de seguimiento en cuidados paliativos y en la especialidad de hematología. Frente a este particular reclamo, el a quo tuteló el derecho fundamental a la salud de David Perdomo y ordenó el tratamiento integral, decisión impugnada por NUEVA EPS solo en referencia a la asistencia global medica concedida.
En este orden de ideas, declárese de entrada satisfechos los requisitos para conceder el tratamiento integral a David Perdomo, porque se trata de un adulto 10 “cáncer de células plasmáticas”. 11 Ver respuesta a la tutela del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo del 26 de mayo de 2023. Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal mayor12 de -72 años13 -, quien padece “Mieloma múltiple14”, circunstancias que tornan necesario que todas los tratamientos médicos ordenados se realicen de manera completa, con celeridad y eficiencia, máxime si el objetivo perseguido con suministro de los cuidados paliativos no es otro distinto a procurar mejorar la calidad de vida de los pacientes que tienen una enfermedad grave, como el cáncer.
En este orden de ideas, evidente resulta la necesidad de ordenar el tratamiento integral a favor de la paciente, como acertadamente lo ordenó el juez de primera instancia, pues pese a que la NUEVA EPS autorizó la orden emitida por el galeno tratante, estás no fueron realizadas y acatadas por la IPS convenida sino hasta 7 meses después, siendo necesaria la interposición de la tutela, provocando un riesgo en la salud y vida del paciente.
Bajo este panorama, encauzadas estarían las conductas desplegadas por la demandada frente a la primera exigencia establecida por la alta corte constitucional para ordenar el tratamiento integral, 12 12 Corte Constitucional en sentencia T-013 de 2020 recordó que “El concepto “adulto mayor” fue definido en la Ley 1276 de 200912. En ella se apela a la noción de “vejez” propia del sistema de seguridad social en pensiones, con el fin de identificar la población destinataria de la atención integral en los centros vida.
De cara a lo dispuesto por el Legislador en esa norma, será adulto mayor quien supere los 60 años o aquel que sin superar esa edad, pero con más de 55 años, tenga condiciones de “desgaste físico, vital y psicológico [que] así lo determinen”. Dicha definición opera para los efectos de esa norma, a saber, para la “atención integral del adulto mayor en los centros vida” y según lo ha precisado esta Corporación, solo es aplicable en ese ámbito y no de forma genérica12.” 13 Nacido el 3 de abril de 1951 según cedula de ciudadanía. 14 “cáncer de células plasmáticas”.
Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal esto es, que “la entidad encargada de la prestación del servicio haya sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente”.
Respóndase a la entidad accionada, no ser cierta su afirmación de estarse amparando “un suceso futuro e incierto”, pues el juzgado precisó que el tratamiento integral recaía sobre citado diagnóstico de la paciente, esto es “Mieloma múltiple”, actualmente sufrido por David Perdomo. es decir, hizo una concreción sobre la patología respecto de la cual se debía garantizar la prestación de servicios a ser luego prescritos u ordenados por los galenos tratantes, conforme lo enseña la jurisprudencia constitucional.
Adiciónese que, con esta orden de tratamiento integral solo se busca una eficiente prestación de todos los servicios de salud relacionados con la enfermedad hoy sufre la paciente a fin de preservarle en lo posible su salud y vida digna. Lo antes motivado y concluido conduce inexorablemente a mantener incólume la orden impartida en el fallo de primera instancia sobre el tratamiento integral a favor de la accionante.
B. Pasando al estudio de la petición subsidiaria de Nueva EPS de ordenarse el recobro de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de salud; respóndase que, en desarrollo de los principios rectores de la seguridad social en salud de Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal continuidad, integralidad y dignidad humana15 y con miras a desincentivar la práctica de algunas entidades e instituciones prestadoras de servicios de salud, consistente en obligar al usuario a acudir a la acción de tutela para acceder a los servicios no incluidos en su cobertura asistencial, se ha reconocido la facultad del recobro de las EPS ante el ADRES - antiguamente FOSYGA – o el ente territorial encargado de la atención médica, según fuere el caso, pues la misma opera por mandato legal y basta con que estas últimas entidades verifiquen la prestación de un servicio que la EPS no estaba llamada a asumir.
Por consiguiente, no siendo imperativo para viabilizar el recobro16, la orden expresa en tal sentido del juez constitucional, sumado a que este asunto carece de la naturaleza ius fundamental, la Sala confirmará la negativa de primera instancia, porque esa opción opera por expreso mandato legal, debiendo la EPS accionada agotar el trámite administrativo para el efecto.
Obsecuente a la antes motivado y concluido, resueltos estarían en su integridad los problemas jurídicos previamente planteados, en sentido adverso a las 15 T – 122 de 2021. “Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente”. 16 Corte Suprema de Justicia, Sentencia t-60467 del 31 de mayo de 2012, “En ese sentido la Sala aclara que la posibilidad de acudir en recobro ante el FOSYGA para efectos de recuperar los recursos económicos invertidos en atender un procedimiento no POS, está supeditada a lo que legalmente sobre tal aspecto se establezca y no a lo que disponga el juez de tutela, que sobre ese punto no debe entrometerse dado su carácter eminentemente patrimonial y desligado con la discusión del asunto constitucional propuesto en la demanda, que es al que debe limitarse.” Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal aspiraciones de la impugnante, imponiéndose la plena confirmación al fallo confutado.
En razón y mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión Penal del Tribunal Superior de Neiva, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO. CONFIRMAR íntegramente la sentencia de tutela de fecha y procedencia arriba señaladas.
SEGUNDO. DISPONER se envíe por Secretaría el expediente a la Honorable Corte Constitucional para la eventual revisión del fallo.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE CAMILO VILLARREAL HERRERA (Providencia virtual) 17 17 La presente decisión se suscribe de forma virtual de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 1° y 2° de la Ley 2213 de 2022 que autorizó el uso de las tecnologías de la información y de las comunicaciones en la administración de justicia, así como en el Acuerdo PCSJA22-11972 del 30 de septiembre de 2022 del Radicación: 41551 3104 001 2023 00053 01 Accionante: David Perdomo Accionada: Nueva Eps D. Fundamentales: Salud en conexión con la vida Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Primera de Decisión Penal (CON PERMISO) INGRID KAROLA PALACIOS ORTEGA (Providencia virtual) HERNANDO QUINTERO DELGADO (Providencia virtual) LUISA FERNANDA TOVAR HERNÁNDEZ Secretaria (Providencia virtual) Consejo Superior de la Judicatura sobre la prestación del servicio de administración de justicia preferentemente a través de medios digitales y virtuales.